Khảo sát tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện nhi đồng đồng nai theo nta từ tháng 1 2018 đến tháng 12 2018

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN HỒNG LÊ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI THEO NTA
TỪ THÁNG 1/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN HỒNG LÊ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI THEO NTA
TỪ THÁNG 1/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã số : 8720205
Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN NGỌC KHÔI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Trần Hồng Lê

.


.

Luận văn thạc sĩ – Khóa 2017 – 2019
Ngành: Dược lý – dược lâm sàng. Mã số : 8720205
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI
THEO NTA TỪ THÁNG 1/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018
Trần Hồng Lê
Thầy hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Ngọc Khôi
Đặt vấn đề: Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ
sơ sinh. Điều trị kháng sinh dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc kết hợp
với các kết quả xét nghiệm là cần thiết. Hiện nay đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
gây bệnh là một vấn đề quan trọng. Nghiên cứu này nhằm mục đích tìm hiểu đặc
điểm, sự nhạy cảm của vi khuẩn và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS
nhằm đảm bảo an toàn và nâng cao hiệu quả điều trị.
Phương pháp: Mô tả cắt ngang (mô tả loạt ca).
Kết quả: VPSS muộn chiếm tỉ lệ nhiều hơn VPSS sớm. Tỉ lệ NTA dương tính 70,1%.
Nguyên nhân chủ yếu là vi khuẩn Gram (-): Enterobacter spp., Klebsiella spp.,
Acinetobacter spp..., có tỉ lệ đề kháng cao với cefotaxim, nhưng vẫn còn nhạy với
amikacin, imipenem, meropenem. Sử dụng 2 kháng sinh chiếm 36,4%. Có 94,6%
bệnh nhân khỏi và đỡ - giảm, tỉ lệ tử vong chiếm 1,7%. Việc điều trị VPSS theo kết
quả KSĐ hay hoàn toàn theo kinh nghiệm đều đạt hiệu quả cao, khỏi và đỡ - giảm
của hai nhóm chiếm tỉ lệ lần lượt là 93,5% và 95,1%.
Kết luận: Nguyên nhân gây VPSS chủ yếu do Gram (-), vẫn còn nhạy với amikacin,
imipenem, meropenem. Việc điều trị VPSS tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai đạt
hiệu quả cao (94,6% khỏi, đỡ - giảm).
Từ khóa: viêm phổi sơ sinh, đề kháng kháng sinh, vi khuẩn.

.


.

Master's thesis – Academic course: 2017 - 2019
Speciality: Pharmacology - Clinical Pharmacology. Speciality code: 8720205
INVESTIGATING THE USAGE AND ANTIBIOTIC RESISTANCE IN
TREATMENT NEONATAL PNEUMONIA AT DONG NAI CHILDREN'S
HOSPITAL BASED ON NTA FROM JANUARY 2018 TO DECEMBER 2018
Tran Hong Le
Supervisor: Assoc. Prof. Nguyen Ngoc Khoi, PhD.

Background: Pneumonia is one of the leading causes of infant mortality. Antibiotic
treatment based on the clinical experience of a physician combined with the test
results is necessary. Today, antibiotic resistance is an important problem. The
purpose of this study is to understand the characteristics, sensitivity of bacteria and
the situation of antibiotic use in the treatment of neonatal pneumonia to ensure safety
and improve the effectiveness of treatment.
Materials and methods: Cross-sectional description (case series report).
Result: Late neonatal pneumonia ratio is higher than early neonatal pneumonia ratio.
NTA ratio positive was 70.1%. Gram-negative bacteria were the predominant
isolates: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp .., have high resistance
ratio to cefotaxim, but still sensitive to amikacin, imipenem, meropenem. Using 2
antibiotics accounted for 36.4%. There were 94.6% of patients recovered and helped
- decreased, the mortality rate accounted for 1.7%. The treatment of neonatal
pneumonia according to the results of antibiotic susceptibility test or completely
empirical achieved high efficiency, recovery and support - reduction of the two
groups accounted for 93.5% and 95.1%.
Conclusion: The cause of neonatal pneumonia is mainly due to Gram-negative, still
sensitive to amikacin, imipenem, meropenem. The treatment of neonatal pneumonia
at Dong Nai Children's Hospital is highly effective (94.6% from, support - reduce).
Key words: neonatal pneumonia, antibiotic resistance, bacteria.

.


.

MỤC LỤC
MỤC LỤC .................................................................................................................. i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT..................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC HÌNH ..................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3

1.1.

Giai đoạn sơ sinh .............................................................................................3

1.2.

Viêm phổi .........................................................................................................3

1.2.1.

Định nghĩa ..................................................................................................... 3

1.2.2.

Phân loại ........................................................................................................ 3

1.3.

Viêm phổi sơ sinh ............................................................................................3

1.3.1.

Định nghĩa ..................................................................................................... 3

1.3.2.

Dịch tễ học viêm phổi sơ sinh ....................................................................... 4

1.3.3.

Những yếu tố làm tăng nguy cơ VPSS .......................................................... 4

1.3.4.

Các vi khuẩn gây bệnh VPSS thường gặp ..................................................... 4

1.3.5.

Đặc điểm một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp .......................................... 7

1.3.6.

Đặc điểm lâm sàng VPSS .............................................................................. 9

1.3.7.

Đặc điểm cận lâm sàng VPSS ....................................................................... 9

1.3.8.

Chẩn đoán .................................................................................................... 10

1.4.

Kháng sinh trong điều trị VPSS ..................................................................10

1.4.1.

Định nghĩa kháng sinh ................................................................................. 10

1.4.2.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị ............................................. 11

1.4.3.

Những lưu ý khi sứ dụng kháng sinh ở trẻ sơ sinh ...................................... 11

1.4.4.

Đặc điểm các nhóm kháng sinh hay sử dụng .............................................. 12

1.4.5.

Sự đề kháng kháng sinh ............................................................................... 15

1.4.6.

Điều trị VPSS .............................................................................................. 18

1.4.7.

Phác đồ điều trị VPSS tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai .......................... 19

1.5.

Các nghiên cứu tương tự ..............................................................................20

i
.


.

1.5.1.

Các nghiên cứu về vi sinh vật gây bệnh và đề kháng kháng sinh trong điều

trị

…………………………………………………………………………….20

1.5.2.

Nghiên cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị ......................... 24

Chương 2:
2.1.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25

Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................25

2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu 1 ............................................................................... 25

2.1.2.

Đối tượng nghiên cứu 2 ............................................................................... 25

2.2.

Phương pháp nghiên cứu .............................................................................25

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 25

2.2.2.

Cỡ mẫu......................................................................................................... 25

2.2.3.

Nội dung nghiên cứu ................................................................................... 26

2.2.4.

Định nghĩa các biến số................................................................................. 29

2.2.5.

Phương pháp thống kê ................................................................................. 33

2.2.6.

Vấn đề y đức ................................................................................................ 33

Chương 3:
3.1.

KẾT QUẢ .........................................................................................34

Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS.............................................34

3.1.1.

Một số đặc điểm về dịch tễ .......................................................................... 34

3.1.2.

Một số đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS .................................. 37

3.1.3.

Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ và điều trị .................................... 43

3.2.

Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của các vi khuẩn

thường gặp trong VPSS ..........................................................................................44
3.2.1.

Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh VPSS ........................................................ 45

3.2.2.

Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong VPSS ....... 49

3.3.

Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS ............................52

3.3.1.

Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS nhóm 1 ................. 52

3.3.2.

Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS nhóm 2 ................. 60

3.3.3.

Đánh giá q trình điều trị VPSS giữa nhóm 1 và nhóm 2 ......................... 68

Chương 4:
4.1.
4.1.1.

BÀN LUẬN ......................................................................................71

Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS.............................................71
Một số đặc điểm về dịch tễ .......................................................................... 71
ii
.


.

4.1.2.

Một số đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS .................................. 72

4.1.3.

Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ và điều trị .................................... 75

4.2.

Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của vi khuẩn thường

gặp trong VPSS .......................................................................................................75
4.2.1.

Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh VPSS ........................................................ 75

4.2.2.

Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong VPSS ....... 78

4.3.

Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS ............................81

4.3.1.

Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS nhóm 1 ................. 81

4.3.2.

Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS nhóm 2 ................. 83

4.3.3.

Đánh giá q trình điều trị VPSS giữa nhóm 1 và nhóm 2 ......................... 83

Chương 5:
5.1.

KẾT LUẬN ......................................................................................86

Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS.............................................86

5.1.1.

Một số đặc điểm về dịch tễ .......................................................................... 86

5.1.2.

Một số đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS .................................. 86

5.2.

Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của vi khuẩn thường

gặp trong VPSS .......................................................................................................86
5.3.

Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS ............................87

Chương 6:

KIẾN NGHỊ .....................................................................................88

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... ix
PHỤ LỤC 1: Phiếu điều tra VPSS
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân
PHỤ LỤC 3: Xác nhận đồng ý của bệnh viện cho phép thực hiện đề tài

iii
.

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Từ gốc tiếng Anh

BV

Nghĩa tiếng Việt
Bệnh viện

CMV

Cytomegalo virus

CRP

C – reactive protein

E. coli

Escherichia coli

ESBL

Extended - spectrum β-

Men β - lactamase phổ

lactamase

rộng

I

Intermediate

Trung gian

H. influenzae

Haemophylus influenzae

Protein phản ứng C

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

MIC

MRSA

Minimal inhibitory

Nồng độ ức chế tối

concentration

thiểu

Methicillin-

Staphylococcus aureus

resistant Staphylococcus

kháng methicillin

aureus
NCPAP

NTA

Nasal Continuous Positive

Thở áp lực dương liên

Airway Pressure

tục qua mũi

Naso – Tracheal – Aspirate

Đàm trên khí quản qua

đường mũi
Nhiễm trùng sơ sinh

NTSS
GARP - VN

Global antibiotic resistance

Hợp tác toàn cầu về

partnership in Viet Nam

kháng kháng sinh tại
Việt Nam

R

Resistance

Kháng

RSV

Respiratory syncytial virus

Virus hợp bào hô hấp

S

Sensitive

Nhạy

iv
.


.

SaO2

arterial oxygen saturation

Độ bão hòa oxy động
mạch

S. aureus

Staphylococcus aureus

SCN

Staphylococcus coagulase-

Staphylococcus

negative

coagulase âm tính

Study for Monitoring

Nghiên cứu theo dõi

Antimicrobial Resistance

xu hướng kháng thuốc

SMART

Trends
Streptococci AG

Streptococci A Group

Streptococci nhóm A

Streptococcus BG

Streptococcus B Group

Streptococcus nhóm B

Streptococcus GG

Streptococcus G Group

Streptococcus nhóm G

S. epidermidis

Staphylococcus epidermidis

S. intermedius

Staphylococcus intermedius

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

VP

Viêm phổi

VPN

Viêm phổi nặng

VPRN

Viêm phổi rất nặng

VPSS

Viêm phổi sơ sinh

VS

Vitesse de Sédimentation

Tốc độ máu lắng

(tiếng Pháp)
VSV

Vi sinh vật

WHO

World Health Organization

v
.

Tổ chức y tế thế giới


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây VPSS ở các nước đang phát triển .................................5
Bảng 1.2. Nguyên nhân gây VPSS sớm ở các nước đang phát triển ..........................6
Bảng 1.3. Nguyên nhân gây VPSS muộn ở các nước đang phát triển ........................6
Bảng 1.4. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh.....................................11
Bảng 1.5. Tóm tắt tác dụng các penicillin.................................................................12
Bảng 1.6. Tóm tắt tác dụng các cephalosporin .........................................................13
Bảng 1.7. Kháng sinh carbapenem và phổ tác dụng .................................................14
Bảng 1.8. Tỉ lệ (%) đề kháng của vi khuẩn gây VPSS ở các nước đang phát triển ..15
Bảng 1.9. Tỉ lệ (%) kháng của S. aureus tại Việt Nam .............................................16

Bảng 1.10. Tỉ lệ (%) kháng của vi khuẩn Gram (-) gây VPSS tại Việt Nam ...........16
Bảng 1.11. Tỉ lệ (%) đề kháng của vi khuẩn phân lập được tại Bệnh viện Nhi đồng
Đồng Nai ..................................................................................................................17
Bảng 1.12. Các nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh .............20
Bảng 1.13. Nghiên cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh ..........................................24
Bảng 2.14. Nội dung đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS ..........28
Bảng 2.15. Định nghĩa các biến số ............................................................................29
Bảng 3.16. Phân bố tuổi (dưới 1 ngày) của mẫu khảo sát ........................................34
Bảng 3.17. Tần suất và tỉ lệ đặc điểm sản khoa ........................................................35
Bảng 3.18. Tỉ lệ bệnh nhiễm trùng kèm theo ............................................................36
Bảng 3.19. Tỉ lệ VPSS sớm và muộn........................................................................37
Bảng 3.20. Tỉ lệ xét nghiệm vi sinh vật ....................................................................38
Bảng 3.21. Điều trị kháng sinh trước đó ...................................................................39
Bảng 3.22. Tỉ lệ phác đồ điều trị ban đầu .................................................................39
Bảng 3.23. Kết quả điều trị chung.............................................................................42
Bảng 3.24. Bảng phân tích tương quan giữa các đặc điểm dịch tễ học và đặc điểm
điều trị .......................................................................................................................43
Bảng 3.25. Bảng phân tích hồi quy các đặc điểm dịch tễ với thời gian sử dụng kháng
sinh. ...........................................................................................................................44
Bảng 3.26. Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu ..............................46
vi
.


.

Bảng 3.27. Sự phân bố vi khuẩn gây bệnh trong VPSS sớm và muộn .....................47
Bảng 3.28. Liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh và VPSS sớm và muộn....................48
Bảng 3.29. Sự phù hợp và đáp ứng của phác đồ ban đầu so với kết quả KSĐ .........54
Bảng 3.30. Thời gian sử dụng kháng sinh theo từng loại vi khuẩn ..........................59

Bảng 3.31. Kết quả điều trị chung nhóm 1 ...............................................................60
Bảng 3.32. Số lần thay đổi kháng sinh nhóm 2.........................................................60
Bảng 3.33. Thay đổi kháng sinh 1 lần.......................................................................61
Bảng 3.34. Thay đổi kháng sinh 2 lần.......................................................................63
Bảng 3.35. Thay đổi kháng sinh 3 lần.......................................................................64
Bảng 3.36. Thay đổi kháng sinh 4 lần.......................................................................65
Bảng 3.37. Kết quả điều trị của nhóm 2....................................................................67
Bảng 3.38. Mức độ viêm phổi của nhóm 1 và 2 .......................................................68
Bảng 3.39. Thời gian sử dụng kháng sinh của nhóm 1 và nhóm 2 ...........................68
Bảng 3.40. Số lần thay đổi kháng sinh giữa nhóm 1 và nhóm 2...............................69
Bảng 3.41. Tổng số kháng sinh sử dụng giữa nhóm 1 và 2 ......................................69
Bảng 3.42. Hiệu quả điều trị chung của nhóm 1 và nhóm 2 .....................................70
Bảng 4.43. Đặc điểm dịch tễ của một số nghiên cứu ................................................71
Bảng 4.44. Tỉ lệ làm xét nghiệm VSV dương tính trong một số nghiên cứu ...........73
Bảng 4.45. Kết quả điều trị của mẫu nghiên cứu ......................................................74
Bảng 4.46. Tỉ lệ tử vong trong một số nghiên cứu ...................................................74
Bảng 4.47. Kết quả vi khuẩn học trong một số nghiên cứu .....................................76
Bảng 4.48. Sự phân bố VPSS sớm và muộn trong một số nghiên cứu .....................77
Bảng 4.49. Tình hình kháng thuốc của S. aureus trong một số nghiên cứu .............78
Bảng 4.50.Tình hình kháng của một số vi khuẩn Gram (-) gây VPSS .....................79
Bảng 4.51. Tỉ lệ kháng carbapenem của vi khuẩn Gram (-) trong một số nghiên cứu
...................................................................................................................................81

vii
.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1. Phân bố tuổi của mẫu khảo sát ..................................................................34
Hình 3.2. Phân bố nơi chuyển đến ............................................................................36
Hình 3.3. Tỉ lệ phân loại viêm phổi ..........................................................................36
Hình 3.4. Thời gian nằm viện ...................................................................................37
Hình 3.5. Tỉ lệ số lần thay đổi kháng sinh ................................................................41
Hình 3.6. Tỉ lệ số kháng sinh sử dụng.......................................................................41
Hình 3.7. Thời gian sử dụng kháng sinh ...................................................................42
Hình 3.8. Số vi khuẩn phân lập trên 1 bệnh nhân .....................................................45
Hình 3.9. Tỉ lệ nhạy, kháng kháng sinh của S. aureus ..............................................49
Hình 3.10. Tỉ lệ nhạy, kháng kháng sinh của Enterobacter spp. ..............................50
Hình 3.11. Tỉ lệ nhạy, kháng kháng sinh của Klebsiella spp. ...................................51
Hình 3.12. Tỉ lệ nhạy, kháng kháng sinh của Acinetobacter spp..............................52
Hình 3.13. Số kháng sinh điều trị trong phác đồ ban đầu khi nhập viện ..................53
Hình 3.14. Độ nhạy của kháng sinh ban đầu so với kết quả KSĐ ............................54
Hình 3.15. Đánh giá sự thay đổi kháng sinh ngay sau khi có kết quả KSĐ .............55
Hình 3.16. Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng sau kết quả KSĐ ................................................56
Hình 3.17. Số lần thay đổi kháng sinh nhóm 1 .........................................................57
Hình 3.18. Tổng số loại kháng sinh đã dùng nhóm 1 ...............................................58
Hình 3.19. Tỉ lệ thời gian sử dụng kháng sinh nhóm 1 .............................................59
Hình 3.20. Số loại kháng sinh đã dùng của nhóm 2..................................................66
Hình 3.21. Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm 2 ....................................................67

viii
.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh nhiễm trùng có tiên lượng xấu gặp ở giai đoạn sơ sinh, một

trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh. Đây là một bệnh phổ biến,
đứng hàng thứ hai sau bệnh tiêu hóa [29]. Ở các nước đang phát triển ước tính có
khoảng 3,9 triệu trong số 10,8 triệu ca tử vong trên thế giới xảy ra trong 28 ngày đầu
đời, trong đó viêm phổi chiếm một tỉ lệ đáng kể. Ở các nước châu Á hơn một nửa trẻ
tử vong do viêm phổi xảy ra ở trẻ sơ sinh [29], [34]. Tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng
Nai năm 2017 viêm phổi sơ sinh chiếm 24,5% số trẻ sơ sinh nhập viện [6].
Viêm phổi sơ sinh có thể diễn biến nặng nhanh chóng nếu khơng được điều trị kịp
thời. Vì vậy, điều trị kháng sinh dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc kết
hợp với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng như cấy dịch hút phế quản, cấy máu…là
cần thiết. Hiện nay, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa vào kinh nghiệm
của thầy thuốc về các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp và sự nhạy cảm đối với
kháng sinh [3].
Trong điều trị viêm phổi, đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh là một vấn đề
quan trọng. Sự đề kháng kháng sinh sẽ mang đến nhiều khó khăn trong điều trị như
tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [11]. Theo nghiên
cứu của nhiều tác giả tác nhân chủ yếu gây viêm phổi sơ sinh là Streptococcus BG,
Klebsiella

spp.,

Escherichia

coli,

Staphylococcus

coagulase-negative,

Staphylococcus aureus…[3], [29]. Các vi khuẩn này đã có tỉ lệ đề kháng cao với các
kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị viêm phổi sơ sinh như ampicillin,

gentamicin, cefotaxim…[3].
Trong thời gian qua đã có nhiều nghiên cứu về viêm phổi sơ sinh trên thế giới [29],
[34], [38], [42], [60] và ở Việt Nam [10], [19], [40], tuy nhiên chưa có đề tài nghiên
cứu nào về viêm phổi sơ sinh được thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, nơi
có số ca nhiễm trùng sơ sinh nói chung và viêm phổi sơ sinh khá nhiều [6]. Để nâng
cao chất lượng điều trị, bệnh viện đã xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi sơ sinh. Do
đó, vấn đề đánh giá tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm

1
.


.

phổi sơ sinh để đảm bảo an toàn và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh là cần thiết.
Vì thế, chúng tơi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng và đề kháng kháng
sinh trong điều trị viêm phổi sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai theo NTA
từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2018” với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Xác định tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của các vi khuẩn thường gặp
trong viêm phổi sơ sinh
2. Xác định đặc điểm và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai.

2
.


.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giai đoạn sơ sinh
Giai đoạn sơ sinh được tính trong 4 tuần đầu, khi trẻ dưới 1 tháng tuổi. Đây là thời
gian trẻ bắt đầu làm quen và thích nghi với mơi trường bên ngoài. Giai đoạn sơ sinh
là giai đoạn quan trọng trong cuộc đời con người, đánh dấu sự bắt đầu của cuộc sống
bên ngoài cơ thể người mẹ, đồng thời đứa trẻ khơng cịn được sự che chở của người
mẹ mà phải bắt đầu đối diện với những thử thách đầu tiên [11].
1.2. Viêm phổi
1.2.1.

Định nghĩa

Viêm phổi là viêm nhu mô phổi. Tổn thương lan tỏa các phế quản, tiểu phế quản, phế
nang. Niêm mạc hô hấp bị viêm, phù nề và xuất tiết nhiều, lòng phế quản chứa đầy
chất xuất tiết và tế bào viêm, cản trở thơng khí [5].
1.2.2.

Phân loại

Dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm phổi ở trẻ em được chia làm 3 loại:
- Viêm phổi rất nặng
- Viêm phổi nặng
- Viêm phổi [5]
1.3. Viêm phổi sơ sinh
1.3.1.

Định nghĩa

Viêm phổi sơ sinh (VPSS) được xem là viêm phổi nặng, đây là tình trạng viêm hoặc
nhiễm trùng ở nhu mô phổi, thường gặp ở giai đoạn sơ sinh, có thể xảy ra trước, trong
hoặc sau khi sinh [5].

VPSS được chia làm hai loại: viêm phổi khởi phát sớm (≤ 3 ngày sau khi sinh) và
viêm phổi khởi phát trễ (lớn hơn 3 ngày sau sinh) [5].
VPSS khởi phát sớm gồm viêm phổi bẩm sinh xảy ra do tác nhân truyền qua nhau
thai trong quá trình mang thai và viêm phổi xảy ra trong lúc sinh do nhiễm trùng đi
lên từ đường sinh dục hay mẹ bị nhiễm trùng đường sinh dục [5].
VPSS khởi phát trễ xảy ra sau khi sinh do lây nhiễm từ môi trường xung quanh [5].

3
.


.

1.3.2.

Dịch tễ học viêm phổi sơ sinh

Trên thế giới ở các nước đang phát triển, ước tính có khoảng 3,9 triệu trong số 10,8
triệu ca tử vong xảy ra trong 28 ngày đầu đời, trong đó VPSS chiếm một tỉ lệ đáng
kể. Ở các nước châu Á hơn một nửa trẻ tử vong do viêm phổi xảy ra ở trẻ sơ sinh
[29], [34]. Tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, năm 2017 VPSS chiếm 24,5%
(680/2772) số trẻ sơ sinh nhập viện do nhiễm trùng sơ sinh [6].
1.3.3.

Những yếu tố làm tăng nguy cơ VPSS

Yếu tố nguy cơ từ mẹ [5]:
-

Mẹ bị sốt hơn 38 0C trước, trong và sau sinh

-

Mẹ bị viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục

-

Vỡ ối sớm

-

Chuyển dạ kéo dài trên 18 giờ, nước ối tẩm phân su

-

Mẹ mắc bệnh nhiễm trùng trong thời kì mang thai như: Rubella,
Toxoplasmosis…

Yếu tố nguy cơ từ con [5]:
-

Trẻ sinh non tháng

-

Thai nhi có bệnh lý đi kèm phát hiện lúc mang thai

-

Trẻ có tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch

-

Trẻ sinh mổ

-

Trẻ sinh ra bị ngạt, điểm apgar (điểm đánh giá tình trạng sức khỏe trẻ sơ sinh
ngay sau sinh) dưới 6 điểm

-

Yếu tố tác động từ bên ngoài

-

Trẻ sinh ra phải đặt nội khí quản, thở máy

-

Nằm viện lâu ngày

-

Phịng bệnh đơng, chật chội

1.3.4.

Các vi khuẩn gây bệnh VPSS thường gặp

Viêm phổi khởi phát sớm do: Streptococcus BG, Klebsiella spp., Enterobacter spp.,
Streptococci AG, Staphylococci, Listeria monocytogenes, Herpes simplex,
Adenovirus, Enterovirus, quai bị, Rubella,… ngồi ra cịn do nấm như Candida [3],
[5], [51].
4
.


.

Viêm phổi khởi phát muộn do: Staphylococcus coagulase-negative, S. aureus, S.
pneumoniae, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas, RSV, Influenza virus,
Chlamydia…[3], [5], [51].
Nghiên cứu về VPSS ở các nước đang phát triển cho thấy VPSS thường do các vi
khuẩn Gram (-) là chủ yếu, trong khi đó Gram (+) chiếm ưu thế tại các nước phát
triển [29]. VPSS sớm thường do E. coli, Streptococcus BG, Klebsiella spp., S. aureus,
S. pneumonia [29]. Trong một nghiên cứu khác, nguyên nhân gây VPSS sớm:
Streptococcus BG (37%) và E. coli (25%) [60]. VPSS muộn thường do vi khuẩn
Gram (+): S. pneumoniae (14/50) và S. aureus (14/50) [29], [58]. Một nghiên cứu
khác có tỉ lệ nhiễm S. pneumoniae là 22% [43].
Trong một nghiên cứu khác, ở các nước phát triển, nguyên nhân gây NTSS sớm
thường là Streptococcus BG, E. coli, S. aureus, Listeria monocytogenes và một số vi
khuẩn Gram (-) khác [53], NTSS muộn Staphylococcus coagulase-negative, E. coli,
Klebsiella spp., Candida spp., nguyên nhân ít phổ biến hơn là S. aureus, Enterococcus
spp. và Pseudomonas aeruginosa [53], [56].
Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác khơng có sự khác nhau giữa VPSS sớm và
muộn về tác nhân nhiễm khuẩn [42]. Ngồi ra cịn một số tác nhân gây bệnh khác
khơng điển hình: Chlamydia trachomatic [54], [57], [59].
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây VPSS ở các nước đang phát triển [29]
Vi khuẩn

Shakunthala và cộng sự

50
31 (62%)
14
14
0
0
2
1
0
0
0
0

Tổng
Mẫu dương tính
S. pneumoniae
S. aureus
Klebsiella
S. epidermidis
Streptococcus
Pseudomonas
E. coli
Salmonella
Morganella
Enterobacter

5

.

Misra và cộng sự

44
27 (61%)
10
0
5
4
2
2
1
1
1
1


.

Bảng 1.2. Nguyên nhân gây VPSS sớm ở các nước đang phát triển
Vi khuẩn

WHO
English M và
Mussi-Pinhata
[35]
cộng sự [30]
Và cộng sự [46]
Tổng số bệnh nhân

360
432
261
Tổng mẫu dương tính
26(7,2%)
40 (9,3%)
25 (9,6%)
E. coli
6
8
4
Streptococcus BG
1
6
6
Klebsiella spp.
0
10
0
S. aureus
5
1
3
S. pneumoniae
2
3
3
Pseudomonas spp.
2
5

0
Proteus mirabilis
0
4
2
Enterobacter
4
0
0
S. epidermidis
0
0
4
Streptomyces pyogenes
3
0
0
Enterococcus spp.
0
3
0
H. influenzae
0
0
2
Streptococcus GG
1
0
0
Salmonella spp.

1
0
0
Acinetobacter
1
0
0
Neisseria meningitidis
0
0
1
Bảng 1.3. Nguyên nhân gây VPSS muộn ở các nước đang phát triển
Vi khuẩn
Tổng
Mẫu dương tính
S. aureus
S. pneumoniae
E. coli
Salmonella spp.
Streptococcus BG
K. pneumoniae
Enterobacter
H. influenzae
Streptococcus GG
Acinetobacter
Pseudomonas
Enterococcus spp.

WHO [35]

English M và cộng sự [30]

1313
64 (4,9%)
15
8
10
8
2
2
2
1
1
1
0
0

6
.

260
22 (8,5)
3
4
1
0
6
0
0
1

0
0
1
1


.

1.3.5.

Đặc điểm một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp

1.3.5.1 Staphylococci
S. aureus (tụ cầu vàng) là một trong những vi khuẩn gây nhiễm trùng ở người thuộc
nhóm Staphylococci. R. Knock đã phát hiện ra S. aureus từ mủ mụn nhọt vào năm
1878 [27], [36].
Tụ cầu vàng có dạng hình cầu, kích thước 0,8-1 µm, thường sắp xếp thành từng đám
như chùm nho, cũng có khi đứng riêng lẻ từng đơi hay bốn. Tụ cầu vàng bắt màu
Gram (+) khi nhuộm Gram [27].
S. aureus thường kí sinh ở da và niêm mạc, nên chúng có thể xâm nhập qua các vết
thương hoặc lỗ chân lông gây nhiễm khuẩn sinh mủ. Khi sức đề kháng của người bị
suy giảm và khi tụ cầu vàng có nhiều độc tố thì vi khuẩn sẽ gây bệnh. Chính ngoại
độc tố và tính xâm lấn của vi khuẩn đóng vai trị sinh bệnh của tụ cầu vàng. Từ sang
thương ban đầu, tụ cầu vàng xâm nhập vào nang lông làm da bị hoại tử, coagulase
được tiết ra làm đông sợi huyết thanh quanh sang thương, tạo một vách bao quanh,
làm giới hạn quá trình tiến triển. Vách được củng cố bằng tế bào viêm và cuối cùng
là mơ sợi, phần giữa hoại tử thành mủ. Vì lý do nào đó vách bị phá vỡ sẽ tạo điều
kiện cho vi khuẩn lan nhanh hơn, qua đường bạch huyết hay đường máu để đến các
cơ quan khác gây viêm phổi, viêm não - màng não, viêm cơ tim, nhiễm trùng huyết…
[27].

Trong một số nghiên cứu S. aureus có tỉ lệ gây VPSS khá cao (VPSS muộn 14/58,
VPSS sớm 9/91) [29].
Kháng sinh tác động lên S. aureus: oxacillin, gentamicin, kanamycin,
vancomycin…Hiện nay sự kháng thuốc của tụ cầu vàng là một đặc điểm rất đáng
quan tâm. Đa số các chủng kháng lại penicillin G, một số chủng kháng lại methicillin
và cephalosporin các thế hệ [9].
Một nhóm vi khuẩn thứ hai thuộc dạng cầu khuẩn là Staphylococci coagulasenegative (SCN), SCN cũng có hình thái tương tự S. aureus tuy nhiên ít nguy hiểm
hơn. Loại vi khuẩn này thường liên quan đến các nhiễm khuẩn do đặt catheter, lắp
van tim, lắp khớp [9].

7
.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.3.5.2 Họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae là một họ lớn trong nhóm trực khuẩn Gram (-). Một số vi khuẩn
thuộc họ Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. …[27], [36].
Các vi khuẩn này đứng rải rác, đơi khi xếp thành cặp, kích thước thay đổi theo từng
loại vi khuẩn, trung bình dài từ 2-4 µm, đường kính 0,8-1 µm. Vi khuẩn đường ruột
khơng sinh bào tử, một số có nang (Klebsiella spp., một số lồi Enterobacter spp.),
phần lớn di động nhờ lông, một số khác không di động (Klebsiella spp.) [27], [36].
Họ vi khuẩn đường ruột có khả năng gây bệnh đường tiêu hóa và các cơ quan khác
như hô hấp, tiết niệu, thần kinh, nhiễm trùng huyết. Có thể nói các vi khuẩn đường
ruột là nguyên nhân hàng đầu gây viêm đường tiết niệu và nhiễm trùng huyết [27].
Trong nhóm vi khuẩn Gram (-), tác nhân chủ yếu gây VPSS là Klebsiella spp. (10/91),
E. coli (18/91) [9], [11].
Các vi khuẩn đường ruột có thể sản xuất men β- lactamase để chống lại các kháng
sinh nhóm β- lactam. Vì vậy, để chọn lựa được phác đồ phù hợp điều trị nhiễm trùng

loại vi khuẩn này cần có kiến thức về loại β- lactamase nào vi khuẩn sản xuất cũng
như những kháng sinh β- lactam nào mà chúng có thể phân hủy. Một trong những βlactamase mà họ vi khuẩn này sản xuất là ESBL (extended- spectrum β- lactamase)
[27], [36].
Hầu hết các men ESBL có nguồn gốc từ E. coli và Klebsiella spp. Những vi khuẩn
có thể sản sinh ESBL có khả năng đề kháng với tất cả kháng sinh nhóm β- lactam
ngoại trừ carbapenem và một số β- lactam + các chất ức chế β- lactamase. Nguy hiểm
hơn nữa, các chủng vi khuẩn này thường cũng kháng ln với những kháng sinh
khơng phải là nhóm β- lactam như fluoroquinolon, aminoglycosid [50].
Kháng sinh tác dụng lên Enterobacteriaceae gồm cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4,
carbapenem trừ các chủng tiết carbapenemase, fluoroquinolon thế hệ 2 trở lên [8].
1.3.5.3 Streptococcus nhóm B
Streptococcus nhóm B là một loại vi khuẩn liên cầu Gram (+) còn được gọi là
Streptococcus agalactiae. Đây là loại vi khuẩn thường trú ở đường sinh dục nữ, bình
thường khơng gây bệnh [27]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có thể là một

8
.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

nguyên nhân nguy hiểm của các nhiễm trùng khác nhau có thể ảnh hưởng đến phụ nữ
mang thai và trẻ sơ sinh.
Kháng sinh có tác dụng trên Streptococcus BG được lựa chọn để dự phòng hoặc điều
trị: một số kháng sinh họ β- lactam (penicillin G, ampicillin, cefazolin), vancomycin,
macrolid (erythromycin) [16], [34], [44].
1.3.5.4 Acinetobacter
Acinetobacter spp. là những vi khuẩn Gram (-), đa hình, khơng lên men thường gặp
trong phịng thí nghiệm vi sinh lâm sàng. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây
Acinetobacter spp. là một trong những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hàng đầu ở người,

thường gặp là Acinetobacter baumannii, Acinetobacter calcoaceticus và
Acinetobacter lwoffi [9].
Vi khuẩn Acinetobacter spp. thường trú trên da người với tỉ lệ cao (25%), ngồi ra có
thể cấy được vi khuẩn này từ màng nhầy và dịch tiết. Vi khuẩn Acinetobacter có thể
gây nhiễm khuẩn bệnh viện với các bệnh nặng như viêm màng não, viêm phổi, nhiễm
khuẩn huyết, xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp và da là chủ yếu [9].
Kháng sinh tác dụng tốt lên Acinetobacter gồm: gentamicin, amikacin,
ampicillin/sulbactam, các cephalosporin (ceftazidim, cefepim), carbapenem
(imipenem, meropenem, doripenem) [39].
1.3.6.
-

Đặc điểm lâm sàng VPSS
Dấu hiệu nhiễm trùng: bú kém, bỏ bú, nơn ói, chướng bụng, sốt hoặc hạ thân
nhiệt, giảm phản xạ, lừ đừ...

-

Dấu hiệu hơ hấp: ho, khị khè, ran phổi, khó thở, nhịp thở ≥ 60 lần/phút, thở
co lõm ngực, thở rên, tím tái, cơn ngưng thở > 20 giây, SaO2 giảm < 90% [3],
[5].

1.3.7.

Đặc điểm cận lâm sàng VPSS

Xét nghiệm tình trạng nhiễm trùng:
-

Cơng thức máu: số lượng bạch cầu tăng, thiếu máu, giảm tiểu cầu

-

CRP, VS có thể tăng

-

Khí máu động mạch khi có suy hơ hấp [3], [5].

9
.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

X- quang phổi: hình ảnh của viêm phổi sơ sinh đa dạng gồm: thâm nhiễm nhu mơ
phổi, hình ảnh lưới hạt, phế quản đồ, mờ tồn bộ thùy hay phân thùy [3], [5].
Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
-

Soi cấy đàm, dịch dạ dày

-

Cấy máu

-

Huyết thanh chẩn đoán: giang mai, Herpes, CMV [3], [5].

1.3.8.

Chẩn đoán

1.3.8.1 Chẩn đoán xác định:
-

Chẩn đốn VPSS khi trẻ có triệu chứng hơ hấp và/hoặc triệu chứng nhiễm
trùng và X- quang phổi có tổn thương [3], [5].

1.3.8.2 Chẩn đốn phân biệt:
-

Bệnh màng trong

-

Cơn khó thở nhanh thống qua

-

Tắc mũi sau

-

Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi

-

Tim bẩm sinh

-

Thốt vị hồnh

-

Teo thực quản có rị khí thực quản [3], [5].

1.4. Kháng sinh trong điều trị VPSS
Trong điều trị VPSS nhóm kháng sinh thường được khuyến cáo sử dụng là β- lactam
và aminoglycosid [3], [5], [29]. Ở một trung tâm châu Phi, 70% chủng Gram (+)
kháng penicillin và 90% các chủng Gram (-) phân lập kháng với gentamicin và
ampicillin [34].
1.4.1.

Định nghĩa kháng sinh

Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc tổng hợp
hóa học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh [8],
[16].

10
.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.4.2.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị

Theo Bộ Y tế, nguyên tắc sử dụng kháng sinh được trình bày trong bảng 1.4:
Bảng 1.4. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh [8]
M
I
N
D
M
E
1.4.3.

Microbiology guides wherever
possible
Indication should be evidencebased
Narrowest spectrum required
Dosage appropriate to the site and
type of infection
Minimum duration of therapy
Ensure monotherapy in most
situation

Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào
có thể
Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng
Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết
Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn
và vị trí nhiễm khuẩn
Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả
Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các

trường hợp

Những lưu ý khi sứ dụng kháng sinh ở trẻ sơ sinh

Ở thời kỳ sơ sinh, nguy cơ ngộ độc thuốc tăng lên nhiều do thận lọc kém hiệu quả,
các enzym chưa hồn thiện, tính nhạy cảm của thuốc với cơ quan đích khác nhau và
đặc biệt các cơ quan khử độc chưa hoàn chỉnh nên thuốc thải trừ chậm. Dùng kháng
sinh ở trẻ sơ sinh cần lưu ý các yếu tố sau:
-

Phải dùng kháng sinh sớm, ngay sau khi nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh và sau
khi có kết quả cấy bệnh phẩm

-

Dùng kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh

-

Liều kháng sinh phù hợp với cân nặng, ngày tuổi và bệnh lý

-

Không dùng đơn độc một kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng sơ sinh

-

Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch [1].

11

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.4.4.

Đặc điểm các nhóm kháng sinh hay sử dụng

1.4.4.1 Nhóm β- lactam
• Các penicillin [8], [11], [16]
Bảng 1.5. Tóm tắt tác dụng các penicillin
Kháng sinh

Đặc điểm

Tác dụng

Penicillin phổ hẹp
Penicillin G

Cầu khuẩn Gram (+) trừ cầu khuẩn
tiết penicillinase.
S. epidermidis không sinh β-

Penicillin V

lactamase
Aminopenicillin
Ampicillin

Cầu khuẩn Gram (+) và Listeria

Bị phân hủy bởi β-

Amoxicillin

monocytogenes,

lactamase,

Gram (-): E. coli, Proteus mirabilis,

kết hợp với các chất

Shigella, Salmonella, H. influenzae

ức

chế

thường
được

β-

lactamase như acid
clavulanic
Penicillin kháng Pseudomonas
Piperacillin

Ticarcillin

Cầu khuẩn Gram (+): S. aureus,

Kết

Listeria monocytogenes.

clavulanic

Gram (-): Pseudomonas, Klebsiella

rộng

Trực khuẩn Gram (-): Pseudomonas,

khuẩn đến S. aureus

Enterobacter, Proteus spp.

và một số vi khuẩn

Cầu khuẩn Gram (+) và Listeria

Gram

monocytogenes

lactamase

Penicillin kháng tụ cầu
Cloxacillin

S. aureus, S. epidermidis sinh β-

Oxacillin

lactamase chưa kháng methicilin

12
.

hợp

phổ

(-)

acid
để

mở

kháng

tiết

β-