Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do acinetobacter baumannii điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới từ tháng 01 2015 đến tháng 12 2017

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN PHƯỚC AN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
TỪ THÁNG 01/2015 ĐẾN THÁNG 12/2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN PHƯỚC AN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
TỪ THÁNG 01/2015 ĐẾN THÁNG 12/2017

Chuyên ngành: TRUYỀN NHIỄM
Mã số: 87 20 10 9

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGUYỄN TRẦN CHÍNH

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Phước An

.


.

MỤC LỤC

Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... i
DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ iii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .....................................................................................v
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .........................................................................................v
DANH MỤC CÁC HÌNH ......................................................................................... vi
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3
1.1. Viêm phổi do Acinetobacter baumannii ..........................................................3
1.2. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii .................................................................9
1.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ......................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................29
2.2. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................30
2.3. Biến số và định nghĩa biến số ........................................................................30
2.4. Quá trình thu thập mẫu đàm và cấy đàm tìm vi trùng ...................................35
2.5. Quy trình nghiên cứu .....................................................................................36
2.6. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu ..........................................................38

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................39
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.........................................................39
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................................41
3.3. Kết quả điều trị...............................................................................................47
3.4. Đặc điểm về đề kháng kháng sinh .................................................................49
3.5. Các yếu tố liên quan đến tử vong...................................................................54

.


.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................57
4.1. Đặc điểm chung của dân số ...........................................................................57
4.2. Đặc điểm lâm sàng .........................................................................................60
4.3. Kết quả điều trị...............................................................................................73
4.4. Đặc điểm đề kháng kháng sinh ......................................................................76
4.5. Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ......................78
4.6. Hạn chế của đề tài ..........................................................................................86
KẾT LUẬN ...............................................................................................................87
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 2: Phiếu đồng thuận
Phụ lục 3: Thang điểm CURB-65, SMART COP
Phụ lục 4: Quyết định cho phép thực hiện đề tài
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT
TẮT

TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

95% CI

95% Confidence Interval

Khoảng tin cậy 95%

ARDS

Acute Respiratory Distress Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp
Syndrome

ATS

American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ

AUC

Area Under Curve

CAP

Community
Pneumonia

CFU

Colony Forming Units

CLSI

Clinical and Laboratory Viện các tiêu chuẩn lâm sàng và xét
Standards Institute
nghiệm

COPD

Chronic
Obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Pulmonary Disease

CPIS

Clinical
Pulmonary Điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng
Infection Score

Diện tích dưới đường cong

Acquired Viêm phổi cộng đồng

cs

Đơn vị khuẩn lạc

cộng sự

HAP

Hospital-Acquired
Pneumonia

IDSA

Infectious Diseases Society Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ
of America

IQR

Interquartile Range

Tứ phân vị

MDR

Multi-Drug Resistance

Đa kháng thuốc

MIC

Mininum
Concentration

.

Viêm phổi bệnh viện

Inhibitory Nồng độ ức chế tối thiểu


.

ii

MRSA

Methicillin
Resistant Staphylococcus
Staphylococcus aureus
Methicillin

aureus

kháng

MSSA

Methicillin
Sensitive Staphylococcus
Staphylococcus aureus
Methicillin

aureus

nhạy

OR

Odds Ratio

Tỉ số chênh

PD

Pharmacodynamics

Dược lực học

PDR

Pan-Drug Resistance

Kháng thuốc toàn bộ

PEEP

Positive
Pressure

PK

Pharmacokinetics

Dược động học

VAP

Ventilator-Associated
Pneumonia

Viêm phổi thở máy

XDR

Extensive Drug Resistance

Kháng thuốc diện rộng

.

End-Expiratory Áp lực dương cuối thì thở ra


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu ..................................................39
Bảng 3.2: Các yếu tố liên quan đến điều trị ..............................................................41
Bảng 3.3: Triệu chứng lúc chẩn đoán viêm phổi ......................................................43
Bảng 3.4: Đặc điểm về cận lâm sàng khi chẩn đoán viêm phổi ...............................44
Bảng 3.5: Đặc điểm trên X-quang phổi lúc chẩn đoán viêm phổi ............................45
Bảng 3.6: Đánh giá độ nặng viêm phổi cộng đồng ...................................................45
Bảng 3.7: Đặc điểm cấy dịch rửa phế quản định lượng ............................................46
Bảng 3.8: Kết quả điều trị chung ..............................................................................47
Bảng 3.9: Tỉ lệ tử vong theo từng loại viêm phổi .....................................................48
Bảng 3.10: Thời gian điều trị ....................................................................................48
Bảng 3.11: Thay đổi kháng sinh sau khi có kháng sinh đồ.......................................51
Bảng 3.12: Kiểu hình của A. baumannii theo từng loại viêm phổi ...........................53
Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong điều trị kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn .....................54
Bảng 3.14: Tỉ lệ tử vong theo nhóm tuổi ..................................................................54
Bảng 3.15: Tỉ lệ tử vong ở nhóm nhiễm trùng huyết do A. baumannii ....................54
Bảng 3.16: Tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có sốc nhiễm trùng .............................55
Bảng 3.17: Tỉ lệ tử vong điều trị kháng sinh ban đầu ...............................................55
Bảng 3.18: Tỉ lệ tử vong với thời gian điều trị viêm phổi ........................................56
Bảng 4.19: So sánh tỉ lệ giới tính qua các nghiên cứu ..............................................58
Bảng 4.20: So sánh tuổi trung bình qua các nghiên cứu ...........................................58
Bảng 4.21: So sánh thời gian khởi phát viêm phổi qua các nghiên cứu ...................66
Bảng 4.22: So sánh triệu chứng lâm sàng qua các nghiên cứu .................................67
Bảng 4.23: So sánh số lượng bạch cầu máu qua các nghiên cứu.............................70
Bảng 4.24: So sánh hình ảnh X-quang phổi qua các nghiên cứu..............................71
Bảng 4.25: So sánh kết quả điều trị qua các nghiên cứu ..........................................73
Bảng 4.26: So sánh thời gian điều trị viêm phổi qua các nghiên cứu .......................75

Bảng 4.27: So sánh tỉ lệ % đề kháng nhóm β-lactam qua các nghiên cứu ...............78

.


.

iv

Bảng 4.28: So sánh tỉ lệ % đề kháng nhóm carbapenem qua các nghiên cứu ..........79
Bảng 4.29: So sánh tỉ lệ % đề kháng nhóm fluoroquinolone qua các nghiên cứu....81
Bảng 4.30: So sánh tỉ lệ % đề kháng nhóm aminoglycosides qua các nghiên cứu ..82
Bảng 4.31: So sánh tỉ lệ % đề kháng TMP/SMX qua các nghiên cứu......................83
Bảng 4.32: So sánh tỉ lệ % đề kháng colistin qua các nghiên cứu ............................83

.


.

v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh lý nền của bệnh nhân ...................................................40
Biểu đồ 3.2: Các chẩn đoán khi nhập khoa ...............................................................41
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ từng loại viêm phổi ......................................................................42
Biểu đồ 3.4: Các tác nhân đồng nhiễm thường gặp ..................................................46
Biểu đồ 3.5: Các kháng sinh được sử dụng ở tuyến trước ........................................49
Biểu đồ 3.6: Các kháng sinh được điều trị ban đầu khi chẩn đoán viêm phổi..........50

Biểu đồ 3.7: Các kháng sinh được sử dụng sau khi có kháng sinh đồ ......................51
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii ........................................52

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1: Quy trình cấy dịch rửa phế quản định lượng tại khoa Vi sinh ................36
Sơ đồ 2.2: Lưu đồ quy trình nghiên cứu ...................................................................37

.


.

vi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Khúm A. baumannii mọc trên thạch máu cừu ..........................................11
Hình 1.2: A. baumannii dưới kính hiển vi điện tử ....................................................11
Hình 1.3: Các cơ chế đề kháng kháng sinh của A. baumannii ..................................16
Hình 1.4: Mơ hình tiên đoán nồng độ colistin ở một bệnh nhân sau khi dùng các
phác đồ điều trị khác nhau. .......................................................................22
Hình 1.5: Các đặc điểm nguyên lý pK-pD của các thuốc kháng sinh ......................23
Hình 2.6: Phổ protein của các chủng Acinetobacter trên máy MALDI TOF ...........36

.


.

1

MỞ ĐẦU
Viêm phổi do Acinetobacter baumannii trong nhiễm trùng bệnh viện là một
trong những vấn đề thường gặp, được quan tâm và là một thách thức lớn đối với
ngành y tế. Tại Việt Nam, nghiên cứu ở 36 bệnh viện các tỉnh phía Bắc Việt Nam
trong năm 2006-2007 bao gồm 2 bệnh viện trung ương, 17 bệnh viện tuyến tỉnh và
17 bệnh viện tuyến huyện cho thấy 553/7571 bệnh nhân mắc nhiễm trùng bệnh viện
chiếm 7,8%, trong đó viêm phổi chiếm 41,9% [11]. Vi khuẩn Acinetobacter
baumannii là một trong những tác nhân thường gặp chiếm 23,3%, chỉ đứng sau
Pseudomonas aeruginosa chiếm 31,5% [11]. Tỉ lệ tử vong của viêm phổi gây do
các vi khuẩn này từ 24 đến 50%, thậm chí lên đến 76% [49].
Tại phía Nam, một nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện năm 2010 của
tác giả Nguyễn Thanh Bảo và Cao Minh Nga tại các bệnh viện lớn trong thành phố
Hồ Chí Minh như Chợ Rẫy, Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175, Đại
học Y dược TP Hồ Chí Minh trên tổng số 785 trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cho
thấy tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm đa số (87,4%), trong đó
tác nhân Acinetobacter spp. chiếm một tỉ lệ khá cao (26%), chỉ sau Klebsiella spp. (
33%) [16]. Một nghiên cứu tương tự tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch trên 274 trường hợp viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến
thở máy phân lập được chủ yếu là vi khuẩn gram âm chiếm 94,5%, trong đó A.
baumannii chiếm tỉ lệ cao nhất (41,6%), kế đến là P. aeruginosa (26,6%) [14].
Tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, khi khảo sát trên 694
trường hợp viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy, có 206 ca được ghi nhận do
tác nhân A. baumannii, chiếm tỉ lệ cao nhất 30,4% [115]. Ngoài ra, những trường
hợp viêm phổi cộng đồng do A. baumannii cũng được ghi nhận, chiếm 9,1% [12].
Về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn A. baumannii, đã có nhiều
nghiên cứu cho thấy A. baumannii đã kháng với hầu hết tất cả các loại kháng sinh
thường dùng, kể cả carbapenem. Một nghiên cứu tại châu Á cho thấy tỉ lệ kháng

.


.

2

carbapenem của A. baumannii tại Việt Nam lên tới 89,5% [90]. Riêng tại bệnh viện
Bệnh nhiệt đới, tỉ lệ đề kháng đối với imipenem là 88,6% [115].
Trong bối cảnh đề kháng kháng sinh của A. baumannii ngày càng gia tăng,
việc chọn lựa kháng sinh điều trị viêm phổi đã trở nên phức tạp. Vào giữa năm
2016, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) đã có những đồng thuận mới về
điều trị kháng sinh ban đầu cho viêm phổi. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh
điều trị theo kinh nghiệm ban đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như bệnh nền của
bệnh nhân, mức độ nặng của bệnh hay đặc điểm vi sinh tại địa phương. Ngoài ra,
thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị cũng sẽ gia tăng nếu chỉ định điều
trị ban đầu không phù hợp.
Cho đến hiện tại, viêm phổi do A. baumannii tuy đã được báo cáo tại bệnh
viện Bệnh nhiệt đới nhưng vẫn chưa có cơng trình nghiên cứu có tính cách hệ
thống. Khảo sát của chúng tơi có nội dung tìm hiểu rõ hơn về đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng và tình trạng đề kháng kháng sinh của bệnh cảnh viêm phổi do A. baumannii.
Từ đó, chúng tơi hy vọng đưa ra những hiểu biết có thể ứng dụng trong việc chẩn
đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng nguy hiểm này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm cơ địa, lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân viêm
phổi do A.baumannii.
2. Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn A.baumannii.

.

.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm phổi do Acinetobacter baumannii
1.1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi
Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính hay mạn tính nhu mô phổi do
các tác nhân vi sinh, loại trừ những trường hợp viêm phổi do nguyên nhân dị ứngmiễn dịch hoặc do tác nhân vật lý hay hóa học [20]. Viêm phổi đươc phân loại như
sau:
• Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (gọi tắt là viêm phổi cộng đồng) là
tình trạng viêm phổi xảy ra ngồi bệnh viện hoặc trong 48 giờ đầu sau
khi nhập viện [105].
• Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (gọi tắt là viêm phổi bệnh viện)
được định nghĩa là viêm phổi khởi phát ≥ 48 giờ sau khi nhập viện, và
không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [84].
• Viêm phổi liên quan thở máy (gọi tắt là viêm phổi thở máy) được định
nghĩa là viêm phổi khởi phát sau khi đặt nội khí quản 48-72 giờ. Và
không bao gồm trong định nghĩa này, những bệnh nhân viêm phổi bệnh
viện nặng cần được đặt nội khí quản nên được điều trị như những bệnh
nhân viêm phổi thở máy [32],[84].
• Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế được định nghĩa là viêm phổi ở
những bệnh nhân nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước, sống tại các
trung tâm điều dưỡng hay chăm sóc dài ngày; dùng kháng sinh đường
tĩnh mạch trong thời gian gần đây, hóa trị, được chăm sóc vết thương
trong 30 ngày trước khi có nhiễm khuẩn hiện tại; nhập viện hay trung
tâm lọc máu [32].
Tuy nhiên, sự xuất hiện nhiều cơng trình nghiên cứu xác định rằng những
bệnh nhân có viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế khơng phải là một yếu tố nguy

cơ cao cho việc nhiễm những tác nhân đa kháng thuốc [84]. Một số nghiên cứu đa

.


.

4

trung tâm khác cũng chứng minh rằng khơng có mối liên quan giữa sự có mặt của
những tác nhân đa kháng thuốc với viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế [45].
Mặc dù nguy cơ nhiễm những tác nhân như Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella pneumoniae,
MRSA ở nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (9,8%) cao hơn nhóm
bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (3,3%), nhưng tỉ lệ tử vong giữa nhóm viêm phổi
cộng đồng và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế khác nhau khơng có ý nghĩa
khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm song song với điều trị kháng sinh theo
hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của IDSA/ATS. Việc này cho thấy điều trị
kháng sinh kinh nghiệm cho những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có thể phù hợp
90% cho những bệnh nhân viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế do dân số chung,
tùy thuộc vào tình hình vi sinh tại địa phương [145].
Vì vậy, theo khuyến cáo mới của IDSA/ATS 2016, định nghĩa viêm phổi liên
quan đến chăm sóc y tế đã được rút bỏ, và những trường hợp này được khuyến cáo
điều trị như viêm phổi cộng đồng [84],[94], mặt khác IDSA/ATS 2016 cũng khuyến
cáo phân loại viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy thành hai nhóm riêng biệt,
so với ATS 2005 thì phân loại viêm phổi thở máy là một phần của viêm phổi bệnh
viện.

1.1.2. Đặc điểm dịch tễ
Năm 2011, tác giả Chung và cs đã công bố kết quả nghiên cứu trên 10 nước

ở khu vực châu Á cho thấy trong những tác nhân gây viêm phổi thở máy,
Acinetobacter spp. là một trong những tác nhân thường gặp nhiều nhất chiếm tỉ lệ
36,5%, kế đến là P. aeruginosa 25,9% và K. pneumoniae 16,8% [53]. Tương tự như
vậy, trong viêm phổi bệnh viện, Acinetobacter spp. cũng là một trong những tác
nhân thường gặp chiếm tỉ lệ khoảng 13,6% chỉ sau P. aeruginosa 15,6% và S.
aureus 15,5%. Tuy nhiên, khi so sánh trong nhóm bệnh nhân viêm phổi bệnh viện,
tỉ lệ phân lập Acinetobacter spp. ở bệnh nhân có nằm đơn vị hồi sức tích cao hơn so
với bệnh nhân khơng nằm đơn vị hồi sức tích cực (19,1% và 11,2%) [53]. Kết quả

.


.

5

nghiên cứu của Werarak và cs cũng cho kết quả tương tự Chung khi khảo sát trên
651 bệnh nhân viêm phổi thở máy và viêm phổi bệnh viện, có 30,4% trường hợp là
do A. baumannii; của Chaari và cs cũng ghi nhận tỉ lệ viêm phổi do A. baumannii
cũng chiếm tỉ lệ cao nhất với 29,4% [44],[149]. Tại Việt Nam, tỉ lệ A. baumannii
gây viêm phổi bệnh viện khoảng 37,0% đến 41,3% và viêm phổi thở máy khá cao
từ 61,0% đến 78,8% [2],[8],[9],[14],[18]. Tỉ lệ viêm phổi bệnh viện và viêm phổi
thở máy do A. baumannii có xu hướng ngày càng cao từ 30,0% đến gần 80% so với
những thập kỉ trước đây, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện liên quan đến Acinetobacter spp.
chiếm khoảng 7% vào năm 2003 hoặc chỉ có 4% vào năm 1986 [72]. Vấn đề này
đáng báo động trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam.
Đối với viêm phổi cộng đồng, A. baumannii là một trong những tác nhân ít
gặp, chiếm tỉ lệ dao động từ 1,3% đến 25,9% [65]. Tại Việt Nam, những trường hợp
viêm phổi cộng đồng do A. baumannii cũng được ghi nhận từ 9,1% đến 10,7% [25].
Trái ngược với viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy, viêm phổi cộng đồng do

A. baumannii thường xảy ra ở những vùng nhiệt đới hay cận nhiệt đới, chủ yếu tập
trong ở các tháng nóng, ẩm trong năm. Bệnh thường xảy ra trên những người có yếu
tố nguy cơ như hút thuốc lá, uống rượu nhiều hoặc có những bệnh nền kèm theo
như bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường. Tuy nhiên cũng có vài trường hợp được
báo cáo bệnh xảy ra trên bệnh nhân khơng có yếu tố nguy cơ nào [60].

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh sinh của viêm phổi bệnh viện là đa yếu tố. Các yếu tố nguy cơ viêm
phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy có thể chia thành 3 nhóm: các yếu tố thuộc ký
chủ, các yếu tố liên quan đến can thiệp điều trị và thuốc [88],[130].
1.1.3.1. Các yếu tố thuộc ký chủ
Tình trạng bệnh lý hiện tại của bệnh nhân nằm viện tự nó là yếu tố nguy cơ
cho nhiễm khuẩn bệnh viện.

.


.

6

Tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh nền nặng, rối loạn huyết động có liên quan
tới tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện.
Hít phải dịch tiết vùng họng miệng đóng vai trò quan trọng trong phát triển
viêm phổi bệnh viện. Khoảng 45% người trưởng thành khỏe mạnh hít chất tiết vùng
họng miệng trong khi ngủ. Chỉ cần một lượng rất nhỏ chất tiết từ đường hơ hấp trên
cũng có khả năng gây viêm phổi, nhưng sự hình thành viêm phổi cịn phụ thuộc vào
bản chất tự nhiên của vi khuẩn và sức đề kháng của phổi [88].Chỉ khi khi kết hợp
với chức năng miễn dịch bị ức chế, tổn thương cơ chế làm sạch của lơng chuyển
đường hơ hấp, và có mặt nhiều tác nhân gây bệnh, khi đó hít trở thành yếu tố góp

phần gây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy.
Tư thế nằm ngửa cũng là yếu tố nguy cơ hít và góp phần vào tăng tỉ lệ viêm
phổi bệnh viện ở những bệnh nhân nằm viện.
Các vi khuẩn gram âm đường ruột cư trú ở vùng họng miệng của bệnh nhân
nằm viện. Các yếu tố nguy cơ mắc phải những tác nhân này là nằm viện dài ngày,
hút thuốc lá, tuổi cao, tăng ure máu, tiếp xúc kháng sinh trước đó, nghiện rượu, đặt
nội khí quản, hơn mê, đại phẫu, suy dinh dưỡng, suy đa cơ quan và giảm bạch cầu
hạt.
1.1.3.2. Các yếu tố liên quan can thiệp điều trị
Các dị vật như nội khí quản, thơng mũi dạ dày tạo ra nguồn cư trú lâu dài và
hoạt động như một ống dẫn cơ học giúp cho các vi khuẩn đi vào đường hô hấp dưới.
Đặt nội khí quản và thở máy tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện gấp 6-21 lần
và nên tránh bất cứ khi nào được [88]. Đặt lại nội khí quản nên tránh, nếu được, vì
nó làm tăng nguy cơ viêm phổi thở máy.
Viêm phổi thở máy cũng có thể liên quan tới sự cư trú của vi khuẩn trong
chu trình máy thở. Bẫy nước trong chu trình máy thở có thể bị nhiễm khuẩn do chất
tiết từ bệnh nhân.

.


.

7

Do đó, cần cẩn trọng ngừa trào ngược dịch trong bẫy nước vào trong đường
hô hấp dưới hay vào trong đường dụng cụ phun khí dung khi bệnh nhân xoay trở
hoặc là nâng giường.
Hút đàm kín so với hút đàm mở và tần số thay đổi máy thở đã không thay đổi
được nguy cơ viêm phổi thở máy ở bệnh nhân thở máy.

1.1.3.3. Thuốc
Dùng các thuốc phòng ngừa loét, xuất huyết dạ dày do stress như ức chế
bơm proton, kháng thụ thể histamin cũng làm gia tăng sự cư trú vi khuẩn Gram âm
ái khí đường tiêu hóa, tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện do những tác nhân này.
Tuy nhiên, vấn đề sử dụng thuốc ức chế bơm proton và kháng thụ thể H2 vẫn còn
đang được bàn cãi, và tỉ lệ viêm phổi do nhóm tác nhân được tìm thấy ở dạ dày
cũng thay đổi từ 0% đến 55% [88].
Dùng các thuốc gây liệt cơ ở bệnh nhân thở máy cũng đã được đề cập như là
một yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy.
Kháng sinh phòng ngừa ở bệnh nhân nằm ICU làm tăng nguy cơ đồng nhiễm
các vi khuẩn đa kháng thuốc nhưng làm trì hoãn nhiễm khuẩn bệnh viện.

1.1.4. Bệnh cảnh lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng điển hình của viêm phổi nói chung như khởi phát đột
ngột là ớn lạnh (khoảng 40%-70%), sau đó bắt đầu sốt, đau ngực kiểu màng phổi
(khoảng 35%-48%), ho (khoảng 80%-90%), ho khạc đàm mủ (khoảng trên 60%), ít
gặp hơn như ho ra máu (khoảng 15%). Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực
thể có thể khác nhau tùy độ tuổi của bệnh nhân, tình trạng điều trị kháng sinh trước
đó, và mức độ nặng của bệnh. Nhóm các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi
(khoảng 91%), chán ăn (khoảng 71%), đổ mồ hôi (khoảng 69%) và buồn nơn
(khoảng 41%). Tuy nhiên, nhóm triệu chứng đặc hiệu và khơng đặc hiệu đều ít thấy
trên những người lớn tuổi và bị che lấp bởi các than phiền không đặc hiệu. Khi
khám lâm sàng, sốt chỉ chiếm khoảng 68%-78% bệnh nhân, ít phổ biến hơn đối với

.


.

8

những người lớn tuổi; thở nhanh từ 24-30 lần/phút chiếm khoảng 45-69% bệnh
nhân, thường thấy rõ ở những người lớn tuổi; ran ở phổi ghi nhận được khoảng 70%
bệnh nhân; và nhóm có tất cả các triệu chứng trên chỉ chiếm khoảng 20% [130].
Trong y văn cũng đã đề cập về khơng có triệu chứng lâm sàng nào đủ độ nhạy và
đặc hiệu để tiên đoán tác nhân gây bệnh.
Về cận lâm sàng, bạch cầu máu thường tăng trong khoảng từ 15000 đến
35000/mm3 và ghi nhận sự gia tăng bạch cầu non chưa trưởng thành, giảm bạch cầu
cũng được ghi nhận nhưng nó là chỉ điểm cho tiên lượng nặng. Đàm có thể thay đổi
tính chất như sệt, có mủ hoặc đổi màu, nhuộm Gram đàm có thể tìm thấy được tác
nhân ưu thế. X-quang phổi thẳng có thể gợi ý vị trí nhu mơ phổi bị tổn thương,
thường với hình ảnh đơng đặc. Có thể giảm oxy máu nhẹ đến trung bình do q
trình thơng khí-trao đổi khí bị ảnh hưởng [130].
Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy nói chung
có thể thay đổi từ khơng có triệu chứng đến hội chứng nhiễm khuẩn huyết với suy
đa cơ quan. Đôi khi, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy chỉ được nhận ra
khi xem phim X-quang. Tuy nhiên, trường hợp khơng có biểu hiện lâm sàng không
phải là thường gặp, những biểu hiện như tụt huyết áp, rối loạn điện giải, toan axít
lactic, suy gan, suy thận và bao gồm cả các dấu hiệu và triệu chứng chính của hội
chứng nhiễm khuẩn huyết có thể là biến chứng của viêm phổi bệnh viện và viêm
phổi thở máy. Như vậy, biểu hiện lâm sàng của viêm phổi bệnh viện và viêm phổi
thở máy có thể khơng đặc hiệu và gây nhầm lẫn với các bệnh cảnh lâm sàng khác,
có thể âm thầm nhưng cũng có thể là đột ngột, dự báo hội chứng nhiễm khuẩn
huyết. Nhận ra sớm viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy là bắt buộc để điều
trị kháng sinh thích hợp, ngăn đến nhiễm khuẩn [133].

1.1.5. Chẩn đốn
Theo Trung Tâm kiểm sốt và Phịng dịch bệnh Hoa Kỳ, tiêu chuẩn chẩn
đoán viêm phổi gồm các tiêu chuẩn về lâm sàng, X-quang và vi sinh:

.


.

9

Đối với người lớn, X-quang phổi có 1 trong các dấu hiệu sau: tổn thương
thâm nhiễm mới hay tiến triển, đơng đặc hay tạo hang. Và bệnh nhân có 1 trong các
triệu chứng sau: sốt (>38oC hoặc 100,4oF); tăng hoặc giảm bạch cầu trong máu (≥
12000/mm3 hoặc ≤ 4000/mm3); sự thay đổi tri giác ở những người trên 70 tuổi mà
đã loại trừ những nguyên nhân khác. Và kèm theo ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đàm, tăng nhu cầu hút
đàm; mới khởi phát hay nặng hơn các triệu chứng ho, khó thở hay thở nhanh; ran
phổi hoặc thở phế quản mới xuất hiện; biến đổi xấu hơn trong việc trao đổi khí như
PaO2/FiO2 ≤ 240, tăng nhu cầu ô-xy, tăng thông số máy thở (PEEP giảm hoặc ổn
định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng PEEP ≥ 3 cmH2O, duy trì ≥ 2 ngày; hoặc FiO2 giảm
hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng FiO2 ≥ 0,15%, duy trì ≥ 2 ngày).
Theo khuyến cáo của IDSA/ATS 2016, để chẩn đốn viêm phổi thì chủ yếu
dựa vào lâm sàng hơn là lâm sàng và thang điểm CPIS, hay lâm sàng và
procalcitonin (độ nhạy 67% [95% CI, 53%-79%], độ đặc hiệu 83% [95% CI, 43%97%]), lâm sàng và CRP. Hơn nữa phân tích gộp cũng cho thấy rằng dùng thang
điểm CPIS để xác định hay loại trừ viêm phổi thở máy còn thấp, với độ nhạy 65%
(95% CI, 61%-69%) và độ đặc hiệu 64% (95% CI, 60%-67%)[84].
Cấy định lượng có thể thực hiện bằng hút đàm qua nội khí quản hay mẫu lấy
từ nội soi phế quản hay không nội soi phế quản, và mỗi kỹ thuật có ngưỡng chẩn
đốn riêng và những hạn chế về phương pháp. Đối với mẫu đàm khạc, ngưỡng để
phân biệt tác nhân gây bệnh hay thường trú là 106 CFU/mL; đàm hút qua nội khí
quản là 106 CFU/mL, dịch chải rửa phế quản phế nang là 104-105 CFU/mL, dịch
chải rửa phế quản phế nang có bảo vệ là 103 CFU/mL. Việc chọn lựa phụ thuộc vào
thực hành tại chỗ, kinh nghiệm và giá thành [84].

1.2. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii
1.2.1. Lịch sử phát hiện
Chủng Acinetobacter, với tên gọi trước đó là Micrococcus calcoaceticus,
được phát hiện đầu tiên vào những năm đầu của thế kỉ XX, vào năm 1911, được

.


.

10

một nhà vi sinh người Hà Lan là Beijerinck phân lập được từ đất bởi môi trường
nuôi cấy calcium acetate trung tính. Trước đó vài thập kỉ, những tác nhân tương tự
như Acinetobacter đã được mô tả và ghi nhận với những tên gọi khác như
Diplococcus mucosus, Micrococcus calcoaceticus, Moraxella lwoffi, Neisseria
winogradskyi, Achromobacter anitratus [123].
Vào năm 1954, Brisou và Prévot đề nghị đặt tên là Acinetobacter, bắt nguồn
từ tiếng Hy Lạp là akinetos (ακιυετοσ) nghĩa là không di dộng, để phân biệt với các
chủng di động trong họ Achromobacter, tuy nhiên đến năm 1968, tên gọi
Acinetobacter mới được chấp nhận rộng rãi.

1.2.2. Đặc tính vi sinh
Acinetobacter là cầu trực trùng gram âm, hiếu khí tuyệt đối, khơng sinh men,
sinh catalase, khơng sinh oxidase, khơng di động, dễ sống, hình que, ngắn, trịn, khó
tẩy màu nên có thể dễ bị xác định nhầm với cầu trùng Gram âm hoặc Gram dương.
Các chủng Acinetobacter có nguồn gốc từ người sinh trưởng tốt trên môi trường
nuôi cấy đặc như thạch máu cừu hay thạch đâu nành trypsin ở 37oC. Trên đĩa thạch
mọc với hình ảnh khúm mịn, thỉnh thoảng khúm nhầy, màu sáng đều đến đục [123].

Hiện nay, các nhà vi sinh đã tìm được hơn 20 lồi thuộc chủng
Acinetobacter. Trong đó, A. baumannii có mối liên quan gần gũi, kiểu hình khó
phân biệt với A. pittii và A. nosocomialis – đều là những tác nhân liên quan đến
chăm sóc y tế, A. lwoffi và A. radioresistans là những tác nhân thường trú trên da
người và gây nhiễm trùng ở những người có suy giảm miễn dịch, A. calcoaceticus
hay A. johnsonii tập trung chủ yếu ở vùng đất trồng, nước hay A. baylyi thường
được tìm thấy nhiều ở chỗ cống rãnh [125]. Tuy nhiên, tác nhân mà được mọi người
quan tâm nhất hiện nay là A. baumannii cùng với vấn đề đề kháng kháng sinh ngày
càng gia tăng trong nhiễm trùng bệnh viện.

.


.

11

Hình 1.1: Khúm A. baumannii mọc trên thạch máu cừu
“Nguồn: Public Health Image Library (PHIL), 2014” [122]

Hình 1.2: A. baumannii dưới kính hiển vi điện tử
“Nguồn: Public Health Image Library (PHIL), 2014” [43]

1.2.3. Nguồn bệnh và lây truyền
Vi khuẩn A. baumannii có mặt khắp nơi trong mơi trường, thường thấy trong
đất, bề mặt nước, thực phẩm và dụng cụ y khoa. Vi khuẩn này có thể sống hàng

.

.

12

tuần trên các bề mặt trong môi trường bệnh viện, và việc bệnh nhân và nhân viên y
tế di chuyển giữa các khoa có thể là nguồn lây truyền vi khuẩn. Về cơ bản, trên
bệnh nhân hay trong môi trường chăm sóc sức khỏe, dù mơi trường ẩm hay khơ thì
cũng như một nguồn lây bệnh như bồn rửa tay, vịi nước, bình làm ẩm, màn che,
gối, thành giường và các dụng cụ hỗ trợ như xe đẩy tiêm thuốc, bơm tiêm
điện,…Những bệnh nhân vừa mới nhiễm hay đã nhiễm đều có nguy cơ lây nhiễm
cho mơi trường xung quanh. Ngồi ra, việc chăm sóc điều dưỡng tại nhà, nằm lâu
ngày tại đơn vị hồi sức tích cực, từng đã điều trị kháng sinh phổ rộng như
cephalosporin thế hệ 3, nhóm fluoroquinolones hay carbapenems đều là yếu tố nguy
cơ cho vi khuẩn A. baumannii thường trú. Tỉ lệ tử vong do nhiễm A. baumannii tùy
thuộc vào ngõ nhiễm trùng hay cơ địa suy giảm miễn dịch, đặc biệt cao ở những
bệnh nhân ghép tạng. Hoặc những trường hợp thực hiện những thủ thuật như rửa,
chăm sóc vết thương, hút dịch dẫn lưu bị nhiễm vi khuẩn này đều có khả năng lây
nhiễm xung quang qua bề mặt tiếp xúc hoặc đường khơng khí [125]. Khả năng sống
sót trong các điều kiện môi trường khác nhau và tồn tại lâu dài trên các bề mặt làm
cho A.baumannii là nguyên nhân thường gặp trong các đợt bùng phát nhiễm khuẩn
trong bệnh viện.

1.2.4. Sinh bệnh học
Cho đến nay, rất ít nghiên cứu đề cấp về yếu tố độc lực của A. baumannii.
Trong những yếu tố độc lực đã xác định được, có những yếu tố đáng lưu ý liên quan
đến đặc tính gây bệnh của vi khuẩn như lớp lipopolysaccharide (LPS), lớp vỏ
polysaccharides (CPS), protein A ở lớp màng ngoài của A. baumannii (AbOmpA),
túi ở lớp màng ngoài (OMV), phospholipase D (PLD), hệ thống tiếp nhận sắt trung
gian qua acinetobactin và biofilm [108].
Vi khuẩn A. baumannii có khả năng kết dính với các vật liệu và không sinh

học, tồn tại lâu dài trong mơi trường nhờ chiên mao bám dính trên bề mặt, quan
trọng hơn là tạo thành lớp màng sinh học (biofilm) – nên có khả năng đề kháng cao
với các chất tẩy rửa, diệt khuẩn thông thường so với các vi khuẩn sống trong môi

.


.

13

trường lỏng. Biofilm - hơn 90% được cấu tạo từ exopolymeric (EPS), bọc vi khuẩn
bên trong và dính bề mặt các vật bên ngoài; và lớp màng sinh học này bảo vệ các
tác nhân vi sinh khỏi môi trường ngoại cảnh, hơn nữa lớp màng sinh học này rất
khó loại bỏ bởi các chất tẩy rửa. Những vi khuẩn có lớp màng sinh học này có khả
năng đề kháng với chất sát khuẩn đến 1500 lần (trung bình 100-250 lần) hơn so với
những vi khuẩn sống trong môi trường chất lỏng. Khả năng tồn tại cùng với biofilm
của A. baumannii trên những vật liệu không sinh học như thủy tinh, nhựa plastic
(như thông tiểu, catheter tĩnh mạch trung tâm, ống nội khí quản…) đóng một vai trị
chính trong những ngun nhân gây nhiễm trùng bệnh viện [103],[146].
Các protein ở lớp màng ngoài (Omps – Outer menbrane proteins) của những
vi khuẩn Gram âm đóng một vai trị quan trọng trong sinh bệnh học của chính vi
khuẩn đó như OmpA của E. coli, OspC của Borrelia burgdorferi, Opa và OpcA của
Neisseria meningitidis đều liên quan đến cơ chế bám dính và xâm nhập tế bào kí
chủ. Protein OmpA của A. baumannii cũng khơng ngoại lệ, nó đó một vai trị rất
quan trọng, như một yếu tố độc lực đặc trưng gây bệnh. OmpA đóng vai trị kết
dính và xâm nhập tế bào biểu mơ, góp phần vào việc gây nhiễm trùng lan tỏa, nó
cịn có vai trị giúp cho A. baumannii có khả năng tồn tại và phát triển trong huyết
tương của người qua việc trung hòa các bổ thể, tồn tại lâu dài trong mơi trường
bằng cách hình thành lớp màng sinh học [52],[108].

Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng góp phần vào độc lực của vi khuẩn như
lớp lipopolysaccharides (LPS) gây đáp ứng viêm khi xâm nhập kí chủ, lớp
polysaccharides (CPS) gây phản ứng xâm nhập kí chủ và tăng trưởng trong huyết
tương, phospholipase D giúp vi khuẩn kháng và tồn tại trong huyết tương, nhiễm
lan tỏa, túi ở lớp màng ngoài cung cấp các yếu tố độc lực ở bào tương của kí chủ và
chuyển vật liệu di truyền giữa kí chủ và vi khuẩn, hệ thống tiếp nhận sắt trung gian
qua acinetobactin cung cấp sắt giúp vi trùng tồn tại trong kí chủ và là nguyên nhân
gây chết tế bào theo chương trình (apotosis) [108].

.


.

14

Trước đây, người ta coi A. baumannii là tác nhân gây nhiễm khuẩn cơ hội
khi các hàng rào đề kháng của ký chủ bị phá vỡ như thở máy xâm lấn [107], nhưng
hiện nay A. baumannii có khả năng gây nhiễm khuẩn rộng, nhiều cơ quan như viêm
phổi chiếm khoảng khoảng 26%; nhiễm trùng huyết chiếm khoảng 1%-2% liên
quan đến các catheter nội mạch; nhiễm trùng vết thương và mô mềm thường do
chấn thương và bỏng, liên quan đến chăm sóc y tế; nhiễm trùng tiểu khoảng 1% liên
quan đến đặt thông tiểu; hiếm hơn là những trường hợp viêm màng não sau phẫu
thuật thần kinh. Mặc dù là tác nhân được báo cáo mắc phải trong các trung tâm
chăm sóc y tế, bệnh viện, nhưng giờ đây, A. baumannii còn được báo cáo mắc phải
trong cộng đồng, hầu hết là ở các nước có khí hậu nhiệt đới, hầu hết các tháng có
nhiệt độ nóng, ẩm [125]. Tuy nhiên, những chủng A. baumannii mắc phải ngồi
cộng đồng vẫn cịn nhạy cảm với đa số các kháng sinh [135].
Nhiễm khuẩn do A. baumannii đa kháng thuốc được báo cáo ở rất nhiều nơi
trên thế giới từ châu Âu, Bắc Mỹ, Nam Mỹ tới châu Á. Những chủng đa kháng

thuốc này là nguyên nhân gây ra sự bùng nổ khắp các thành phố, các quốc gia và
các châu lục. Những lính Mỹ và Anh bị thương trong quân đội trở về từ chiến
trường Iraq và Afghanistan cũng đã được báo cáo là mắc các chủng A.baumannii đa
kháng thuốc [124].
Tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn do A. baumannii cũng rất thay
đổi, tùy theo ngõ nhiễm trùng. Đối với những trường hợp viêm phổi bệnh viện do A.
baumannii, tỉ lệ tử vong từ 8%-40% [123]; đối với viêm phổi cộng đồng, bệnh nhân
thường nhập viện với bệnh cảnh tối cấp, nhiễm trùng huyết thứ phát, tỉ lệ tử vong
cao từ 40%-60% [96]; còn đối với viêm phổi thở máy trong ICU, tỉ lệ tử vong cao
hơn so với viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện, từ 45,6%-60,9%, thậm chí
có thể lên tới 84,3% [44],[119]. Nhiễm trùng huyết do A. baumannii thường gặp ở
những bệnh nhân trong ICU hơn các bệnh nhân ngoài ICU, tỉ lệ tử vong cũng cao
hơn so với bệnh nhân nằm ngoài ICU (34,0%-43,4% so với 16,3%). Riêng đối với
viêm màng não, tỉ lệ tử vong gần đến 70% [123].

.