KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại bệnh viện e

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa luận này,
em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cơ và bạn bè. Với lịng biết
ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo, cung cấp cho em
kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học.
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Chẩn Đốn Hình Ảnh, Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Chẩn
Đốn Hình Ảnh bệnh viện E.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Văn
Sơn, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong
gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ mơn, em đã
ln cố gắng nỗ lực hết sức mình để hồn thành khóa luận này. Tuy nhiên
khóa luận của em khơng tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận được
sự góp ý của các thầy cơ để bản khóa luận của em được hoàn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng năm 2020
Sinh viên


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp

vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh Viện E”
là đề tài do bản thân em thực hiện.
Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
cơng bố ở bất kì nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Sinh viên


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................ 1
1. CHƯƠNG 1..................................................................................... 3
TỔNG QUAN.........................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU NÃO BỘ................................................................. 3
1.1.1. Cấu trúc................................................................................ 3
1.1.2. Hệ thống mạch máu não chính............................................. 4
1.2. CƠ CHẾ BẾNH SINH................................................................ 4
1.2.1. Tổn thương não nguyên phát................................................ 4
1.2.2. Tổn thương não thứ phát.......................................................5
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG......................................................5
1.3.1. Khoảng tỉnh.......................................................................... 5
1.3.2. Tri giác..................................................................................6
1.3.3. Kích thước và phản xạ của đồng tử...................................... 6
1.3.4. Dấu hiệu liệt vận động..........................................................7
1.3.5. Dấu hiệu vỡ nền sọ............................................................... 7
1.3.6. Dấu hiệu thần kinh thực vật..................................................8
1.3.7. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.................................................. 8
1.4. CẮT LỚP VI TÍNH..................................................................... 9

1.4.1. Tổng quan về chụp CLVT.................................................... 9
1.4.2. Vai trò của CLVT trong chấn thương sọ não......................10
2. CHƯƠNG 2................................................................................... 18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................18


Thiết kế nghiên cứu.......................................................................18
Các bước tiến hành nghiên cứu....................................................19
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU......................................................19
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng...........................................19
2.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não lúc vào viện.......................20
2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU............................................21
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..........................21
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.............................................................21
3. CHƯƠNG 3................................................................................... 22
KẾT QUẢ.............................................................................................22
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NGHIÊN CỨU.......................................22
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...........................................................24
3.3. TỔN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN PHIM CLVT..........................26
3.4. MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.......31
4. CHƯƠNG 4................................................................................... 33
BÀN LUẬN..........................................................................................33
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG................................................................ 33
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.................................................................33
4.1.2. Đặc điểm về giới tính......................................................... 33
4.1.3. Đặc điểm hồn cảnh xảy ra tai nạn.....................................34

4.1.4. Đặc điểm về tình trạng cấp cứu trước khi vào viện............35
4.1.5. Tình trạng uống rượu khi tai nạn........................................36
4.1.6. Phẫu thuật...........................................................................36
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...........................................................37
4.2.1. Điểm glasgow khi nhập viện.............................................. 37
4.2.2. Dấu hiệu PXAS đồng tử.....................................................38
4.2.3. Dấu hiệu vỡ nền sọ.............................................................38
4.3. ĐẶC ĐIỂM CLVT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.........................38
4.3.1. Hình ảnh vỡ xương............................................................. 39


4.3.2. Vị trí hình, hình thái tổn thương trong sọ...........................40
4.3.3. Mức độ đè đẩy đường giữa.................................................40
4.3.4. Mức độ chèn ép bể đáy.......................................................41
5. CHƯƠNG 5................................................................................... 42
KẾT LUẬN..........................................................................................42
5.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...........................................................42
5.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH........................................................... 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


TỪ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

ALNS

Áp lực nội sọ

2
3
4
5
6
7

CLVT
CS
CTSN
DMC
DNT
HAĐMTB

Cắt lớp vi tính
Cộng sự
Chấn thương sọ não
Dưới màng cứng
Dịch não tủy
Huyết áp động mạch trung bình

8
9

NMC
PXAS

Ngồi màng cứng
Phản xạ ánh sáng


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1: Nguyên nhân TNGT................................................................23
Bảng 3. 2: Phương tiện vận chuyển cấp cứu.............................................23
Bảng 3. 3: Cơ sở cấp cứu ban đầu............................................................ 23
Bảng 3. 4: Sử dụng rượu bia trước khi tai nạn..........................................24
Bảng 3. 5: Mối quan hệ giữa thăng điểm glasgow-độ tuổi bệnh nhân......24
Bảng 3. 6: Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước
mổ(N = 78)................................................................................................25
Bảng 3. 7: Mối liên quan giữa kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng
tử với thang điểm glasgow........................................................................25
Bảng 3. 8: . Chẩn đoán vỡ nền sọ (N = 78)...............................................26
Bảng 3. 9: Vỡ nền sọ và mức độ nặng theo thang điểm glasgow.............26
Bảng 3. 10: Vị trí tổn thương xương trên phim chụp CLVT.....................27
Bảng 3. 11: Vị trí tổn thương nhu mơ não................................................ 27
Bảng 3. 12: Hình thái tổn thương sọ não CLVT....................................... 28
Bảng 3. 13: Chảy máu màng nhện............................................................ 28
Bảng 3. 14: Mức độ di lệch đường giữa................................................... 28
Bảng 3. 15: Thời điểm phẫu thuật từ khi chấn thương..............................29
Bảng 3. 16: Thời điểm phẫu thuật từ khi nhập viện..................................29
Bảng 3. 17: Bảng chỉ định phẫu thuật........................................................29
Bảng 3. 18: Glasgow và thời gian nằm viện............................................. 30
Bảng 3. 19: Glasgow và tình trạng bệnh nhân ra viện.............................. 30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2. 1: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu......................................21
Biểu đồ 3. 1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N = 78).....22
Biểu đồ 3. 2: Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 78).................22
Biểu đồ 3. 3: Tình trạng tri giác bệnh nhân khi nhập viện (n=78).............24


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1: Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ............................................9
Hình 1. 2: A. vỡ ngang xương chẩm trên của sổ xương............................11
Hình 1. 3: vỡ nền sọ trước trần ổ mắt........................................................11
Hình 1. 4: Hình ảnh vỡ thân xương bướm.................................................12
Hình 1. 5: Máu tụ ngồi màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm..............12
Hình 1. 6: tụ máu dưới màng cứng............................................................13
Hình 1. 7: Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn
thương........................................................................................................14
Hình 1. 8: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo
có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện............................................... 14
Hình 1. 9: Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái........................15
Hình 1. 10: Chảy máu dưới màng cứng, di lệch đường giữa.....................16
Hình 1. 11: Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não............................... 16
Hình 1. 12: Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất........................ 17
Hình 3. 1: vỡ thành xoang trán P, đụng dập nhu mô não trán phải
.31
Hình 3. 2:Hình ảnh máu tụ DMC bán cầu phải, máu tụ trong não thái
dương trái đè đẩy đường giữa sang T, chèn ép não thất P.........................31
Hình 3. 3: Hình ảnh tụ máu MNC vùng hố thái dương T.........................32
Hình 3. 4: Hình ảnh đụng dập nhu mơ não trán T...................................... 32
Hình 3. 5:Hình ảnh xuất huyết dưới nhện vùng đỉnh P.............................32

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh rất hay gặp trong thực hành lâm
sàng, điều trị tốn kém, di chứng và tử vong cao. Chấn thương sọ não do rất
nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như tai nạn giao thông, tai nạn bạo lực,
tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Nguyên nhân đó thay đổi tùy thuộc vào
nhiều yếu tố như thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện giao
thông….Tại các nước phát triển, tai nạn giao thông là nguyên nhân của 4050% trường hợp CTSN, trong khi tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu,
thống kê đều ghi nhận 75- 90% CTSN là do tai nạn giao thông [4],[18]. Hơn
70% vụ tai nạn giao thông gây chấn thương sọ não, hơn 70% bệnh nhân tử
vong sau tai nạn giao thông là do chấn thương sọ não.
Khám lâm sàng luôn là đánh giá quan trọng nhất trong chẩn đoán và
theo dõi tiến triển của chấn thương sọ não mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong
chẩn đốn hình ảnh như chụp CLVT. Trong chỉ định mổ cấp cứu để lấy khối
máu tụ trong sọ, dâu hiệu lâm sàng là một trong hai yếu tố quyết định. Khám
lâm sàng còn đánh giá được những tổn thương nặng khác như chấn thương
hàm mặt, chấn thương ngực- bụng, cột sống… và tình trạng chung của bệnh
nhân. Những tổn thương này đòi hỏi phải xử lý cấp cứu, nếu khơng sẽ nguy
hiểm tới tính mạng bệnh nhân hay làm xấu kết quả điều trị CTSN.
Cùng với những nghiên cứu mới về sinh lý bệnh CTSN và tiến bộ trong
công nghệ, người ta đã áp dụng nhiều phương pháp mới trong chẩn đoán và
điều trị chấn thương sọ não và đã giảm bớt di chứng cũng như tỉ lệ tử vong
sau chấn thương sọ não [3],[14].Sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đốn
hình ảnh đóng vai trị quan trong nhất trong việc cải thiện kết quả chấn
thương sọ não hơn 3 thập kỉ qua, đặc biệt sự phá minh ra máy chụp căt lớp
vi tính và cộng hưởng từ. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá
những tổn thương trong sọ chính xác và nhanh chóng, cách tiến hành rất
nhanh,chính xác, dễ chụp,ít độc hại và khơng có chống chỉ định là những ưu
điểm nổi bật. Trong khi chụp cắt lớp vi tính dược sử dụng thăm dò trong

1


thời điểm cấp cứu thì chụp cộng hưởng từ được sử dụng muộn hơn và để
đánh giá những tổn thương khơng chảy máu [2]. Ngồi cắt lớp vi tính và
cộng hưởng từ, chụp Xquang quy ước, siêu âm và chụp mạch máu não cũng
được sử dụng trong một số trường hợp.
Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam,em thực hiện
đề tài: “Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương
sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh viện E ” với 2 mục tiêu:
1. Mơ tả hồn cảnh tai nạn và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
chấn thương sọ não.
2. Hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân chấn thương sọ não.


1. CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

GIẢI PHẪU NÃO BỘ

1.1.1. Cấu trúc
1.1.1.1

Đại não

Đại não(hay còn gọi là đoan não) là phần lớn nhất của não, dài 16 cm, rộng
14 cm và cao 12 cm. Đại não nằm trong hộp sọ, chiếm toàn bộ tầng sọ trước
và tầng sọ giữa, ở tầng sọ sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não.
1.1.1.2

Vỏ não

Là một chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày nhất khoảng 3
– 4cm ăn sâu vào tất cả các khe, rãnh của các hồi, thùy. Vỏ não có chức năng
là trung khu cao cấp của hệ thống thần kinh vận động, cảm giác, giác quan
và chức năng điều hịa phối hợp, kiểm sốt các hoạt động của các tầng phía
dưới của hệ thần kinh, ngồi ra nó cịn có hoạt động về ý thức.
1.1.1.3

Tổ chức dưới vỏ

Ngồi đuờng dẫn truyền thần kinh cịn có các nhân xám dưới vỏ như nhân
đuôi, nhân bèo và nhân trước tường, chức năng củacác nhân này là trung
khu của đường vận động dưới vỏ, điều hòa trương lực cơ, là trung khu của
vận động không tự chủ, khi tổn thương bệnh nhân có những vận động
khơng tự chủ và rối loạn trương lực.
1.1.1.4

Gian não (hay não trung gian)

Gian não bao gồm: đồi thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III. Chức năng
chủ yếu là: điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật, thân nhiệt, chuyển
hóa và nội tiết.


1.1.1.5

Thân não

Thân não bao gồm: hành não, cầu não, trung não, là trục trung tâm của
não nối với tủy sống. Chứa các nhân nguyên ủy của các dây thần kinh sọ III,
IV, V, VI, VII, VIII, VII, IX, X, XI, XII, trung tâm thị giác dưới vỏ, trung
tâm thính giác dưới vỏ.Trung não cịn có một số nhân đặc biệt như chất đen
kiểm soát c ác hoạt động tiềm thức của cơ, nhân đỏ là trạm synap của các
sợi từ tiểu não và đại não góp phần vào việc phối hợp các cử động.
1.1.2. Hệ thống mạch máu não chính
1.1.2.1

Hệ thống động mạch não

Não được cấp máu bởi 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt
sống,các động mạch này tạo nên một vòng tiếp nối phức tạp (đa giác Willis)
ở nền não. Nhìn chung, động mạch cảnh trong và các nhánh của nó cung cấp
máu cho não trước, trong khi động mạch đốt sống và các nhánh của nó cung
cấp máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não.
1.1.2.2

Hệ thống tĩnh mạch não

Các tĩnh mạch của não bao gồm: Các tĩnh mạch của đại não, các tĩnh
mạch của tiểu não và các tĩnh mạch của thân não.Chúng xuyên qua màng
nhện và lớp trong của màng cứng để đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng
1.2.

CƠ CHẾ BẾNH SINH

1.2.1. Tổn thương não nguyên phát
Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm:
 Chấn thương hộp sọ

o Vỡ xương vòm sọ (vỡ, lún).
o Vỡ xương nền sọ.
 Chấn thương khu trú
o Tụ máu ngoài màng cứng
o Tụ máu dưới màng cứng


Dập não và tụ máu trong sọ
Chấn thương lan toả
Chấn động não
Chấn động não nặng gây phù não và hôn mê kéo dài
Chấn thương trục lan toả
Tổn thương não có thể xảy ra ngay tại nơi va đập do chấn thương, đạn
bắn... gây nên chảy máu và tụ máu. Tổn thương não cũng có thể xảy ra đối
bên (khác phía với bên va đập) là do một tác động mạnh của va chạm xảy ra
đột ngột gây nên sự chuyển động nhanh của tổ chức não và màng não làm
xuất hiện lực xé của các tổ chức này gây nên chảy máu và đụng dập tổ chức
não.Tỷ lệ tử vong của các loại tổn thương này là rất cao. Đây cũng là cơ chế
của tổn thương trục lan toả, thường gây tổn thương lan rộng và phù não nặng
rất khó hồi phục. Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương sẽ giúp ích rất
nhiều cho chẩn đốn và tiên lượng trong quá trình điều trị [36].
o
o
o
o
o

1.2.2. Tổn thương não thứ phát
Các tổn thương khu trú và lan toả đều có thể gây nên tổn thương thứ
phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu và thiếu oxy não, tăng

áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt hoặc kẹt các tổ
chức não[5],[6].
1.3.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.3.1. Khoảng tỉnh
Khoảng dưới 50% số bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình, sau tai nạn
mất tri giác sau đó tỉnh lại là sau một quãng thời gian lại mê đi, khoảng tỉnh
càng dài thì càng tốt và ngược lại lại khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ nguồn
chảy máu lớn nếu khơng xử trí kịp thời thì tình trạng xấu đi càng nhanh.
Khoảng trên 50% bệnh nhân khơng có khoảng tỉnh mà biểu hiện bằng tri
giác giảm dần [2].


1.3.2. Tri giác
Năm 1974, hai giáo sư khoa thần kinh là Teasdale G và Jennett B ở đại
học Glasgow, vương quốc Anh đã đưa ra một bảng theo dõi và đánh giá tình
trạng hơn mê dựa trên sự tiến triển xấu dần về 3 thái độ đáp ứng của bệnh
nhân: mở mắt, lời nói và vận động. Vì có nhiều ưu điểm nên hiện nay bảng
glasgow đã và đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới và đã
được áp dụng đầy đủ ở Việt Nam.
Điểm GCS cao nhất là 15 điểm, thấp nhất là 3 điểm. Số điểm giảm dần
theo thời gian là tri giác xấu đi, số điểm tăng lên theo thời gian là tri giác tốt
hơn [10].
Roberson C và Scotti G đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3
mức độ:
CTSN nặng: 3 - 8 điểm
CTSN vừa: 9 – 12điểm
CTSN nhẹ: 13 - 15 điểm

Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, nếu bệnh nhân có Glasgow từ 3- 4
điểm thì tỉ lệ tử vong là 85%, nếu Glasgow > 11 điểm thì tỉ lệ chết là 5% 10%. Một số tác giả cho rằng nếu bệnh nhân có Glasgow > 8 điểm thì tiên
lượng tốt, Glasgow ≤ 8 điểm thì tiên lượng xấu.
1.3.3. Kích thước và phản xạ của đồng tử
Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây
thần kinh III chi phối. Đồng tử bình thường có hình trịn, đường kính nhỏ
nhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh
sáng, bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm,
đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ
do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc
morphine, phốt pho hữu cơ, pilocarpine [32].


1.3.4. Dấu hiệu liệt vận động
Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn
giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi CTSN có máu tụ ngồi
màng cứng (MNC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua lều
tiểu não, liệt hồn tồn nửa người bên đối diện. Khi có giập não ở vỏ não sẽ
gây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt
chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận
động gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay. Khi có giập não sâu vùng
bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệt
hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở phần thân não,
nếu trên chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, cịn thương tổn dưới chỗ bắt
chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên. Khi bệnh nhân mê sâu đã có dấu hiệu co
cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc khơng đáp ứng với mọi kích thích,
coi như tổn thương vận động hồn tồn cả hai chân và hai tay [32].
1.3.5. Dấu hiệu vỡ nền sọ
1.3.5.1

Vỡ nền sọ trước

Chảy máu mũi,miệng, tai hay tụ máu ổ mắt (hình ảnh đeo kính râm) là
dấu hiệu điển hình của vỡ nền sọ. Có thể sờ thấy xương lún , biến dạng ngay
dưới da trán. Cung mày không cân xứng cũng là dấu hiệu vỡ tầng trước.
Ngạt mũi, mất ngửi ngay sau ngửi ngay sau chấn thương có thể có thể do vỡ
nền sọ trước gây dụng dập dây I.
1.3.5.2

Vỡ nền sọ giữa

Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngồi, máu lỗng, khơng đơng. Một
số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành
tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệu
Charles - Bell (+) [10]. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngồi gặp ít hơn chảy DNT
ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.


1.3.5.3

Vỡ nền sọ sau

Vỡ tầng sọ sau có dấu hiệu bầm tím xương chũm ( dấu hiệu battle sign)
nhưng dấu hiệu này xuất hiện muôn 2-3 ngày sau chấn thương. Vỡ nền sọ
sau thường xuất hiện ở bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm
[32].
1.3.6. Dấu hiệu thần kinh thực vật
Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim
mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không
nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 100 lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30

lần/phút. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn
thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng
ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co
cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn
thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp
và không đo được, bệnh nhân thường tử vong [32].
1.3.7. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
1.3.7.1

Chèn ép gây hiện tượng thoát vị não

Tùy vị trí thốt vị của não mà triệu chứng biểu hiện khác nhau như: liệt
nửa người,giãn đồng tử, mất não do chèn ép thùy thái dương vào thân não
hoặc tử vong sớm khi hành não bị chèn ép do thoát vị hạnh nhân tiểu não
qua lỗ chẩm. Các hình thái thốt vị não
 Thốt vị hồi hải mã.
 Thoát vị dưới liềm.
 Thoát vị trung tâm
 Thoát vị qua lỗ chẩm


1.3.7.2

Phù gai thị

Hầu hết bệnh nhân CTSN nặng có tăng áp lực nội sọ (ALNS) đều gây
phù gai thị, tuy nhiên phù gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăng
ALNS. Phù gai thị là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau. Nếu tăng
ALNS nặng nề và tồn tại lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực, teo gai thứ
phát [6], [11].

Hình 1. 1: Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ
1.4.

CẮT LỚP VI TÍNH

1.4.1. Tổng quan về chụp CLVT


CT là gì?

Cắt lớp vi tính là một phương tiện chẩn đốn hình ảnh được giới thiệu
vào những năm đầu tiên của thập niên 1970 và nhanh chóng trở thành
phương tiện thiết yếu trong y khoa. Chụp cắt lớp vi tính có thể định nghĩa
như một phương pháp đo tỷ trọng X Quang của các đơn vị thể tích của một
lát cắt. Phương pháp này cho ra những hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự
phân tích tỷ trọng chính xác hơn trên X quang thường quy, cho phép phân
biệt được sự khác biệt rất nhỏ của những tổ chức có tỷ trọng khác nhau. Tùy
theo khu vực muốn thăm khám, ta phải chọn các mốc giải phẫu thích hợp
cho các lớp cắt ví dụ ở sọ thông thường là các mặt cắt song song với đường
khóe mắt lỗ tai ngồi. Máy chụp cắt lớp vi tính gồm 4 bộ phận chính: hệ
thống đo lường, hệ thống xử lí dữ liệu, hệ thống điều khiển, hệ thống lưu trữ.


Hệ thống đo lường bao gồm bóng phát tia X và bộ cảm biến liên kết chặt chẽ
với nhau và chuyển động xoay quanh bệnh nhân. Hệ thống xử lý các dữ liệu
là máy vi tính tính tỷ trọng quang tuyến của các voxel tiến hành ngay trong
thời gian đo, tạo nên ảnh ở thời gian thực tại. hệ thống điều khiển gồm nhiều
phím bấm để đưa vào máy các yêu cầu như chụp khu vực muốn nghiên cứu,
số lượng độ dày khoảng cách giữa các lớp cắt, độ mở cửa sổ, đo tỷ trọng, ...

Cuối cùng là hệ thống lưu trữ các hình ảnh được ghi lại và lưu trữ trong các
băng hay đĩa từ, khi cần có thể cung cấp lại cho thầy thuốc bất cứ lúc nào.
1.4.2. Vai trò của CLVT trong chấn thương sọ não
Cắt lớp vi tính là cuộc cách mạng trong chẩn đốn và điều trị chấn
thương sọ não nói riêng và bệnh lý thần kinh nói chung. Hình ảnh trên
CLVT cho phép đánh giá tổn thương chính xác và nhanh nhất. CLVT có ưu
điểm là: thời gian chụp nhanh, chính xác, dễ chụp lại, ít độc hại và khơng có
chống chỉ định. Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổn
xương như: vỡ xương nền sọ, lún sọ, toác khớp sọ, dị vật trong sọ. Các tổn
thương chảy máu trong hộp sọ: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng
(DMC), máu tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giập
não, mức độ phù não, sự đè đẩy đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy. Ngồi
ra trên hình ảnh CLVT sọ nào cịn có thể đánh giá mức độ di lệch đường
giữa, chèn ép bể đáy và phù não, đây là những yếu tố quan trọng trong tiên
lượng bệnh
1.4.2.1

Vỡ xương vòm sọ

Tổn thương xương trên phim CLVT thấy được trên cửa sổ nhu mô và
cửa sổ xương, nhưng thấy rõ nhất trên cửa sổ xương. Hình ảnh thấy rõ là
hình ảnh mất tính liên tục của xương, giảm tỉ trọng tại đường vỡ, hình ảnh
lún sọ phát hiện dễ dàng và đánh giá chính xác mức độ lún sọ. Một số trường
hợp không thấy được đường vỡ xương trên phim chụp nếu đường vỡ xương
song song với diện cắt khi chụp.

10


Hình 1. 2: A. vỡ ngang xương chẩm trên của sổ xương.

B. đường vỡ xương trên phim dựng 3D
Nguồn: William G Heegaard, MD,MPH ( 2020)
1.4.2.2

Vỡ xương nền sọ

Vỡ xương nền sọ thấy rất rõ trên CLVT nhưng trên X quang quy ước
hiếm khi gặp. Vỡ nền sọ trước, giữa, sau thấy trên cửa sổ xương, hình ảnh
tràn khí trong sọ, tràn khí trong não thất, ngay cả các bọt khí nhỏ rải rác khắp
bán cầu cũng dễ dàng chẩn đốn..

Hình 1. 3: vỡ nền sọ trước trần ổ mắt
11


Hình 1. 4: Hình ảnh vỡ thân xương bướm
Nguồn: Theo Matthew Bobinski và CS (2016) [29].
1.4.2.3

Tụ máu ngoài màng cứng

Máu tụ NMC là khối tăng tỷ trọng từ 50 - 80 đơn vị Hounsfield nằm sát
xương có hình thấu kính 2 mặt lồi, thường do chảy máu của động mạch
màng não giữa hay từ đường vỡ xương sọ, màng cứng bị tách ra khỏi xương
sọ, máu tụ lại giữa xương và màng cứng. Vị trí máu tụ hay gặp ở vùng thái
dương

Hình 1. 5: Máu tụ ngồi màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm
*Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011)[25]

1.4.2.4

Tụ máu dưới màng cứng

Máu tụ DMC cấp tính có hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng hình liềm, mặt
lõm hướng vào trong hoặc hình một mặt phẳng, một mặt lồi, mặt trong có
thể có hình lượn sóng hoặc răng cưa. Vị trí có thể gặp ở mọi nơi, hay gặp
nhất ở trên lều vùng thái dương, trán, đỉnh[10].

Hình 1. 6: Tụ máu dưới màng cứng
Nguồn: theo Flint A.C. và cs (2008 )
[21]
1.4.2.5

Tụ máu trong nhu mô

Máu tụ trong não có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trong nhu mơ não,
bờ khơng đều xung quanh thường có vùng giảm tỷ trọng do phù não. Máu tụ
phối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu tụ DMC, giập
não, máu tụ trong não hay chảy máu màng não.
Giập não, giập não kèm chảy máu gặp nhiều trong chấn thương sọ não.
Giập não ở vùng trán thái dương là hay gặp nhất. Giập não phần lớn kèm
theo chảy máu não, phù não xung quanh. Giập não chảy máu là hình ảnh
tăng giảm tỉ trọng hồn hợp vùng thương tổn. Hiệu ứng chèn ép đè đẩy các
cấu trúc đường giữa, não thất và rãnh cuộn não khá lớn do phù não và chảy
máu. Chụp CLVT có khi bỏ sót những ổ giập não nhỏ vùng đỉnh do không


cắt tới hoặc bề dày các lớp cắt không đủ mỏng nên không cắt qua tổn

thương.
Chảy máu não thất: trên CLVT có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trong
não thất, có nguy cơ gây giãn não thất

Hình 1. 7: Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương
trái
*Nguồn: theo Kim J. và Gean A (2011) [25]
Máu tụ phối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu tụ DMC,
giập não, máu tụ trong não hay chảy máu màng não

Hình 1. 8: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo
có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện
*Nguồn: theo Marshall L.F. và cs (1991)[28]


1.4.2.6

Chảy máu màng nhện

Chảy máu màng nhện do chấn thương là loại tổn thương hay gặp nhất
trong chấn thương sọ não, gặp khoảng 26 - 53% trong CTSN, trên CLVT có
hình ảnh tăng tỷ trọng ở các bể DNT hay rãnh cuộn não. Chảy máu màng
nhện là yếu tố có giá trị tiên lượng, khi có chảy máu màng nhện, tỷ lệ tử
vong tăng cao [25]. Chảy máu màng nhện được phân làm 7 vị trí: hai bên
bán cầu trái và phải, rãnh Sylvius trái và phải, nền sọ trái và phải và khe liên
bán cầu. Ví trí chảy máu màng nhện có liên quan tới tiên lượng, chảy máu
màng nhện ở nền sọ tiên lượng bệnh nhân nặng hơn ở bán cầu.

Hình 1. 9: Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái
*Nguồn: theo Stiver S.I. (2009)[27]

1.4.2.7

Mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất

Mức độ di lệch đường giữa có giá tri tiên lượng bệnh, khi đè đẩy đường
giữa nhiều, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng cao. Đường giữa đè đẩy nhiều
đồng thời với đè đẩy não thất, não thất cùng bên bị xẹp, não thất bên đối diện
giãn rộng.


Hình 1. 10: Chảy máu dưới màng cứng, di lệch đường giữa
1.4.2.8

Dấu hiệu xóa bể đáy

Xóa bể đáy thường gặp trong CTSN nặng có phù não nhiều và tăng
ALNS là dấu hiệu có giá trị tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao[25].

Hình 1. 11: Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não
*nguồn: theo Pieter E.V. và Ramon D.A. (2015)[31]