KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một trong những bệnh viêm khớp mạn
tính thường gặp ở nước ta[6]. Nguyên nhân bệnh chưa rõ tuy nhiên có mối liên quan
chặt chẽ với yếu tố HLA – B27, với tỷ lệ dương tính 80 – 90% [4][10].
Bệnh thường gặp ở nam giới chiếm 80 – 90%, trẻ tuổi (dưới 30 tuổi chiếm 80%).
Tỷ lệ này tại Việt Nam khoảng 20% tổng số bệnh nhân (BN) điều trị tại bệnh viện,
khoảng 1,5% dân số ở người lớn. Bệnh thường tiến triển kéo dài. Nếu bệnh nhân
khơng được chẩn đốn và điều trị sớm sẽ dấn đến những di chứng nặng nề về mặt chức
năng vận động của khớp và cột sống, ảnh hưởng đến khả năng lao động và sinh hoạt
của người bệnh. VCSK cũng là một trong những nguyên nhân gây tàn phế nặng nề
nhất cho người bệnh và là gánh nặng cho gia đình và cho xã hội.
Chăm sóc người bệnh viêm cột sống dính khớp với mục đích hạn chế tối đa
những tiến triển xấu của bệnh, là một phần quan trọng trong quá trình điều trị. Chuyên
đề này mong muốn cung cấp những kiến thức cơ bản về chăm sóc và phục hồi cho
người bệnh viêm cột sống dính khớp nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh.

1


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

GIẢI PHẪU CỘT SỐNG VÀ KHỚP THƯỜNG GẶP VCSDK

1.1.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống là cột trụ chính
của cơ thể đi từ mặt dưới
xương

chẩm

đến

đỉnh

xương cụt. Cột sống gồm
33 -35 đốt sống chồng lên
nhau, được chia thành 4
đoạn có một chiều cong và
các đặc điểm riêng thích
ứng với chức năng của
đoạn đó. Từ trên xuống
dưới, đoạn cổ có 7 đốt,
cong lồi ra trước, đoạn
ngực có 12 đốt – cong lồi
ra sau, đoạn thắt lưng có 5
đốt – cong lồi ra trước,
đoạn cùng có 5 đốt dính
liền với nhau tạo thành

Hình 1: Giải phẫu cột sống thắt lưng

xương cùng – cong lồi ra
sau, đoạn cụt gồm 4 -6 đốt
sống cuối cùng dính với
nhau tạo thành xương cụt.
Chiều dài của tồn bộ cột
sống xấp xỉ bằng 40%
chiều cao cơ thể.
1.1.2.iải phẫu các khớp thường gặp trong VCSDK

* Các khớp của cột sống: Ngoại trừ những khớp đặc biệt là khớp đội và khớp trụ, các
khớp đốt sống thắt lưng, ngực và cổ khác liên kết với nhau bằng những loại khớp


giống nhau ở tất cả các vùng. Đó là những khớp có màng hoạt dịch giữa các mỏn liên
mấu, khớp sợi giữa các cung đốt sống và khớp sụn (sụn – sợi) giữa các thân đốt sống
* Giải phẫu khớp háng.
- Giải phẫu định khu khớp háng:
Khớp háng là khớp lớn nhất trong cơ thể nối giữa xương đùi và chậu hông. Khớp háng
ở giữa bẹn và mông, nằm sâu có nhiều lớp cơ che phủ [2].

Hình 2: Giải phẫu định khu khớp háng
Các mặt khớp bao gồm chỏm xương đùi và ổ cối xương chậu
+ Chỏm xương đùi: chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố chỏm đùi để dây
chằng chỏm đùi bám vào. Chỏm dính vào đầu trên xương đùi bở cổ xương đùi, còn gọi
là cổ khớp.
+ Ổ cối: do ba phần của xương chậu tạo thành, phần chậu, phần mu và phần ngồi. Lúc
phơi thai ba phần sụn có hình chữ Y. Phần tiếp khớp với chỏm xương đùi gọi là mặt

3


nguyệt, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ. Quanh ổ cối xương nhô lên thành
viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối.
- Cấu trúc nối khớp: Bao khớp và dây chằng
+ Bao khớp: Một đầu bám vào quanh ổ cối và mặt ngoài sụn viền, đầu cịn lại dính vào
xương đùi, phía trước bám vào đường gian mấu chuyển, phía sau bám vào chỗ nối 2/3
trong và 1/3 ngoài cổ xương đùi.
+ Dây chằng: Gồm dây chằng ngoài bao khớp và dây chằng trong bao khớp
1.2.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Viêm cột sống dính khớp lần đầu được Galen ghi nhận là bệnh khớp viêm phân

biệt với viêm khớp dạng thấp. Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý học đầu tiên
ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. Tucker
phát hiện dấu hiệu đặc trưng của bệnh viêm cột sống dính khớp là biến dạng cột sống,
vì lý do đó mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ.
Viêm cột sống dính khớp gặp ở các nơi trên thế giới nhưng có nơi ít, nơi nhiều.
Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy có khoảng 0,1 – 2% dân số có yếu tố HLA – B27
dương tính mắc bệnh VCSDK. Ở Việt Nam, bệnh rất thường gặp, chiếm 20% tổng số
bệnh nhân khớp điều trị ở bệnh viện, khoảng 1,5% dân số ở người lớn tuổi. Tuổi mắc
bệnh rất trẻ nhưng thường bị bỏ qua hay chẩn đốn nhầm. Do vậy bệnh tiến triển
nhanh chóng dẫn đến dính và biến dạng khớp háng và cột sống gây nên tàn phế.
Nguyên nhân của bệnh VCSDK chưa rõ hồn tồn, nhưng bệnh có hai đặc điểm
chính đó là viêm và Canxi hóa, đặc biệt tại cột sống thắt lưng (CSTL)[9]
1.2.1. Tác nhân gây bệnh: có thể do một trong các loài:Yerinia, Chlamydia,
Salmonella, Shigella… những tác nhân này chỉ đóng vai trị kích thích ban đầu.
1.2.2. Yếu tố cơ địa
Giới tính và nhất là yếu tố kháng nguyên HLA B27 mà theo các giả thuyết gần
đây người ta coi yếu tố này là tiến đề của bệnh VSCDK qua các giải thích sau:
- HLA B27 đóng vai trị như một receptor (thụ thể) đối với tác nhân
gây bệnh
- Bản thân tác nhân này gây bệnh có cấu trúc kháng nguyên giống với HLA B27
- HLA B27 nằm ngay cạnh một gen đáp ứng miễn dịch mà nó chỉ đóng vai trị đại
diện, chính gen này đáp ứng với tác nhân gây bệnh và sinh ra bệnh VCSDK


. Cơ chế bệnh sinh: VCSDK được cho là diễn biến qua 4 giai đoạn sau: [8] Cơ địa di truyền +
tác nhân nhiễm khuẩn

Phản ứng miễn dich có sự tham gia của TNFα

Phản ứng viêm do men Cytlo – oxygenase (COX)

Tổn thương khớp
(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân, xơ hóa, Canxi hóa)

Phá hủy sụn khớp
Hạn chế vận động (Cứng cột sống và khớp)
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH:
Tổn thương cơ bản của bệnh là quá trình viêm mạn tính với sự xâm nhiễm cỉa các
tế bào lympho, tương bào, đại thực bào vào các tổ chức xương sưới sụn, các điểm bám
tận cùng của gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa và canxi hóa mà biểu hiện sớm
nhất và điển hình nhất là tổn thương ở dưới khớp cùng chậu. Quá trình viêm tiến triển
mạnh tính dẫn đến bao khớp, màng hoạt dịch, sụn khớp xơ teo, vơi hóa và dính khớp.
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.4.1. Thời kỳ khởi phát
Theo các nghiên cứu ở nước ngoài gần 70% mắc bệnh trước 30 tuổi, ở nước ta
gần 90% mắc bệnh trước 30 tuổi và gần 60% mắc bệnh trước 20 tuổi.
Thường khó xác định cụ thể thời gian bị bệnh, các dấu hiệu xuất hiện từ từ với các
triệu chứng đau mỏi vùng cột sống thắt lưng, cột sống lưng, có thể có dấu hiệu cứng và
hạn chế vận động cột sống buổi sáng. Tình trạng này được cải thiện sau vận động và
tập thể dục. Theo một số thống kê ở ngước ngoài, 2/3 số bệnh nhân bắt đầu bằng đau
5


vùng mông, thắt lưng hay đau dây thần kinh hông to. Ở nước ta dấu hiệu sớm thường
là viêm các khớp ở chi dưới và đau cốt sống thắt lưng, 26% viêm khớp háng, 20%
viêm khớp gối, 20% hạn chế vận động do đau. Biểu hiện ở giai đoạn này là viêm các

khớp lớn ở gốc chi (nhất là khớp háng và khớp gối), viêm cột sống.
Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm
khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân...), hoặc viêm các điểm bám
gân như viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn...
Thời kỳ khởi phát bệnh kéo dài đến vài năm đa số bệnh nhân vẫn sinh hoạt và
làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua và khơng được chẩn đốn.
1.4.2. Thời kỳ tồn phát
Biểu hiện chính của thời kỳ này là tổn thương cột sống thể cột sống và tổn thương
các khớp ngoại biên(thể ngoại biên) có thể xuất hiện riêng rẽ (thể cột sống), (thể ngoại
biên) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Đặc điểm chung là sưng, đau và hạn chế
vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, đau nhiều về đêm và gần sáng, khớp
gối có thể tràn dịch. Khác với các nước Tây âu, ở Việt Nam bệnh VCSDK chủ yếu là
thể phối hợp vởi tổn thương cột sống và khớp ngoại biên trầm trọng. Bệnh nhân
thường chẩn đóan muộn điều trị khơng đúng nên tỷ lệ tàn phế cao.
1.4.2.1.Viêm khớp ngoại biên
- Khớp tổn thương: Viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới (khớp háng, khớp gối,
khớp cổ bàn chân…) với biểu hiện lâm sàng như đau khớp, sưng khớp, hạn chế vận
động. Tổn thương khớp háng và các khớp khác có hủy sụn tiến triển làm giảm hoặc
mất khả năng vận động.
- Khớp háng: chiếm 90% trường hợp, bắt đầu bằng một bên, sau đó sang cả hai bên.
Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mơng, hạn chế vận động, ngồi xổm khó, đi đứng đau nhiều.
Các cơ vùng mông và đùi teo nhanh.
- Khớp gối: chiếm 80% trường hợp, sưng nhiều, có thể có tràn dịch, thường bị viêm cả
hai bên, cơ cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khi không đi được.
- Khớp cổ chân: Khoảng 40% trường hợp, sưng đau rõ rệt, thường cả hai bên, hạn chế
vận động, có thể khỏi khơng để lại di chứng.
- Khớp vai: khoảng 30% BN có viêm khớp vai, đau, hạn chế vận động và teo các cơ
cánh tay, tổn thương thường ít khơng để lại di chứng.

- Các khớp khác: hiếm gặp hơn như khuỷu, ức địn, cổ tay. hầu như khơng bao giờ
thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay.
1.4.2.2.Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân gan chân với
biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu, viêm mấu chuyển lớn,
viêm lồi củ trước xương chày…
1.4.2.3. Tổn thương cột sống
- Các vị trí thường gặp khi tổn thương cột sống có thể bị viêm các vị trí: đĩa liên đốt
sống, dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏn gai sau.
- Dấu hiệu cơ năng: Đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40, thường khởi
phát âm ỉ, triệu chứng này thường kéo dài trên 3 tháng, được cải thiện sau khi tập
luyện thường xuyên, đau giảm đi sau khi điều trị với thuốc chống viêm không Steroid.
Đau thường xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống về sáng.
- Dấu hiệu thực thể, các dấu hiệu dính khớp và biến dạng cột sống:
• Cột sống cổ: Bị hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngữa, nghiêng,
quay). Lúc đầu cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy tăng
khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn muộn, cột sống
cổ bị cứng ở tư thế cúi bệnh nhân không ngửa được và nói là “khơng bao giờ
nhìn thấy mặt trời” và mất khả năng xoay cột sống cổ.
• Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm.
• Cột sống thắt lưng: hạn chế vận dộng biểu hiện bằng chỉ số Schober giảm,
khoảng cách tay đất tăng.
1.4.2.4.

4.Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm và đặc hiệu của bệnh
VCSDK nhưng chủ yếu là những thay đổi trên X quang. Biểu hiện lâm sàng khá sơ
sài và kín đáo nên khó phát hiện. BN tăng cảm giác đau khi ấn vào khớp cùng chậu
hay có dấu hiệu đau thần kinh tọa.
1.4.2.5.

5.Tổn thương lồng ngực

Tổn thương khớp sườn – đốt sống, thường khơng có triệu chứng và có thể dẫn đến suy
hơ hấp. Đau phía trước của thành ngực có giá trị trong chẩn đóan bệnh.
1.4.2.6.

6.Các triệu chứng ngồi khớp

- Tồn thân: có thể có triệu chứng mệt mỏi, sốt nhẹ trong đợt tiến triển, ăn uống kém,
giảm cân do teo cơ nhanh.
7


- Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm màng bồ đào có
thể đẻ lại di chứng dính và mất điều tiết… Ở Việt Nam, tổn thương mắt ít gặp (2 -4%).
Trong khi, ở các nước Tây Âu tỷ lệ này là 20 -35% (cho nên được coi là triệu chứng
đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh).
- Tổn thương tim (5%): rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (khơng có tổn thương
van).
Các biểu hiện khác: Rất ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng.
• Xơ teo da, thốt vị bẹn hoặc rốn
• Xơ phổi: dễ nhầm với lao phổi
• Nhiễm bột thận
• Chèn ép rễ thần kinh, tủy sống.
1.4.2.7.

Hậu quả của bệnh: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống

và đôi khi gãy xương.
• Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm này
dẫn đến canxi hóa. Sự canxi hóa dây chằng làm mất khả năng hoạt động của

cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schöller. Ở cột sống lưng, dính khớp liên quan
đến dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn. Dính khớp ở vùng
này làm giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hơ hấp.
• Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của người bệnh
khi có tình trạng viêm. Các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu làm mất ưỡn
thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với đầu cúi xuống
dưới và cuối cùng mất khả năng xoay cột sống cổ.
• Gãy xương đốt sống: gãy lún đốt sống, dãy lõm hai mặt thân đốt sống, gãy
cung sau đốt sống.
1.5. CẬN LÂM SÀNG
1.5.1. Xét nghiệm máu:
- Các chỉ số: máu lắng tăng, protein phản ứng C (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân
VCSDK.
- Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waaler – Rose, Latex, kháng thể
kháng nhân định lượng bổ thể, tế bào Hargrave.
- Kháng ngun hịa hợp mơ HLA – B27 dương tính trong khoảng 90% trường hợp.


1.5.2. Dịch khớp: thường chọc hút dịch ở khớp gối, biểu hiện dịch khớp có tình trạng viêm
khơng đặc hiệu.
1.5.3. Chụp X Quang: có giá trị chẩn đốn cao, có thể áp dụng ở mọi cơ sở y tế.
- Khớp cùng chậu: là dấu hiệu quan trọng nhất, một tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đốn
sớm, vì dấu hiệu này ln có trọng bệnh VCSDK và xuất hiện ngay từ đầu[8], thường
tổn thương cả hai bên, có 4 giai đoạn tổn thương.
+ Giai đoạn 1: Khe khớp rộng ra do mất canxi dưới sụn.
+ Giai đoạn 2: khe khớp mờ, có hình răng cưa ở khe khớp (tem hư).
+ Giai đoạn 3: xơ hóa khớp, có thể dính khớp.
+ Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hồn tồn (mất khe khớp).
Tổn thương hai bên từ giai đoạn 2, tổn thương một bên từ giai đoạn 3, 4 mới có giá trị
chẩn đoán xác định bệnh.

Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X Quang thường quy có thể chưa rõ ràng, trong
trường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn khớp cùng chậu
hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề xương dưới sụn.
- Hình ảnh X quang cột sống: Có những dấu hiệu rất đặc trưng giúp cho chẩn đoán
xác định bệnh nhưng thường xuất hiện muộn, khi các triệu chứng lâm sàng đã khá rõ.
Các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng:
• Mất đường cong sinh lý.
• Xơ hóa và canxi hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray) nếu canci
hóa ở dây chằng trước cột sống.
• Giai đoạn muộn, trên X quang cột sống thấy hình ảnh các cầu xương, đó là
những hình ảnh cản quang mỏng như một nét bút chì nối liền bờ ngồi của
thân đốt sống trên và dưới. Lúc đầu cầu xương xuất hiện ở vùng thắt lưng, sau
tiến triển lên vùng cột sống lưng và sau cùng là cột sống cổ.
Khi toàn bộ cột sống có cầu xương cả hai bên tạo nên hình ảnh thân cây tre. Cần phân
biệt hình ảnh cầu xương với nối liền hai đốt sống.

9


Hình 3: Hình ảnh phim X quang của BN VCSDK
- X quang khớp ngoại vi:
Viêm khớp háng: xuất hiện sớm và thường thấy nhưng khơng có tính chất đặc
hiệu, khơng khác với tổn thương do các nguyên nhân khác nên ít có giá trị để chẩn
đốn xác định.
Lúc đầu có tổn thương chỉ thấy giảm mật độ khoáng ở chỏm xương đùi. Sau đó,
khe khớp hẹp, diện mờ, ranh giới khơng rõ, có thể hình ảnh khuyết xương nhỏ ở đầu
xương và ổ khớp. Cuối cùng khớp háng dính và có nhiều xơ đậm đặc chạy qua nối liền
đầu xương và ổ khớp.
1.6. CHẨN ĐỐN
Tiêu chuẩn chẩn đốn được đề xuất đầu tiên vào năm 1962, dựa vào các triệu

chứng lâm sàng, song có tiêu chuẩn X quang. Cuối năm 1970, hội Thấp khớp học Mỹ
họp ở New York đã đề xuất ra tiêu chuẩn, tiêu chuẩn X quang được bổ xung gọi là tiêu
chuẩn New York và đã được sửa đổi cuối cùng năm 1984. Ngồi ra, có một số tiêu
chuẩn khác như tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống ở Châu Âu. Tiêu
chuẩn Amor chẩn đoán bệnh lý cột sống, ngày nay vẫn được áp dụng vì có độ nhạy và
độ đặc hiệu rất cao và có các triệu chứng biểu hiện ngồi khớp.
Hiện nay áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi năm 1984.


1.6.1.

1.Tiêu chuẩn lâm sàng:
- Đau và cứng cột sống thắt lưng kéo dài trên 3 tháng, tăng khi vận động, không giảm
khi nghỉ ngơi.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở ba tư thế cúi, ngửa, nghiêng.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng (giảm độ giãn CSTL dưới hoặc bằng 4 cm).
Đánh giá mức độ vận động của cột sống:
- Đánh giá đau theo thang điểm VAS.
- Khoảng cách chẩm tường: là khoảng cách đo từ chẩm tới tường khi bệnh nhân đứng
sát chân, mông, lưng vào tường.
+ khoảng cách tay đất: là khoảng cách đo được từ tay đến mặt đất khi bệnh nhân đứng
thẳng, từ từ cúi xống phía trước, khớp gối giữ thẳng. Bình thường khoảng cách tay đất
< 20cm.
+ Độ giãn thắt lưng hay chỉ số Schober: Bệnh nhân đứng thẳng, vạch một đường
ngang qua đốt sống thắt lưng 5 (ngang 2 mào chậu) đo ngược lên 10 cm vạch một
đường ngang thứ 2, bệnh nhân cúi xuống, chân vẫn giữ thẳng, cúi xống mức tối đa, đo
lại khoảng cách trên. Hiệu số khoảng cách này là chỉ số Schober (4 -6 cm).
+ Độ giãn lồng ngực: Dùng một thức dây đo vòng ngực ở liên sườn 4 ở hai trạng thái
lúc thở ra và cố hít vào. Hiệu số khoảng cách này là độ giãn lồng ngực. Bình thường 4
-6 cm.

-Chỉ số đánh giá chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp theo thang điểm
BASFI (Bath Ankylosing spongdylitis Functional Index).

1.6.2. Tiêu chuẩn X quang: Viêm khớp cùng chậu hai bên giai đoạn 2 - 4 hoặc một bên ở
giai đoạn 3 – 4.
* Chẩn đoán xác định VCSDK khi có tiêu chuẩn X quang và ít nhất một tiêu chuẩn
lâm sàng.

11


Hình 4: Hình ảnh bệnh nhân gù vẹo do viêm cột sống dính khớp.
Các bệnh nhân Việt Nam thường có bệnh cảnh tổn thương gốc chi là chính. Cần
nghĩ đến VCSDK khi:
Bệnh nhân nam giới , trẻ tuổi.
Viêm khớp háng, khớp gối 2 bên.
Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng.
X Quang: viêm khớp cùng chậu hai bên, giai đoạn 3 -4 mới có giá trị chẩn
đốn.
1.6.3. Chẩn đốn theo giai đoạn:
1.6.3.1. Giai đoạn sớm
Thường khó phát hiện vì triệu chứng nghèo và khơng đặc hiệu. Các triệu chứng sau có
thể gợi ý chẩn đốn sớm VCSDK:
- Đau kiểu viêm cột sống thắt lưng kéo dài
-Đau cột sống thắt lưng khi khám
- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng vùng cột sống thắt lưng.


- Viêm một khớp hay vài khớp chi dưới hay tái phát.
- Viêm khớp cùng-chậu hai bên (có hình ảnh X quang viêm khớp cùng-chậu hai bên). HLA

B27(+).
Các triệu chứng trên xảy ra ở nam giới, trẻ tuổi.
+ Nếu có thêm các triệu chứng sau thì có giá trị lớn trong chẩn đốn sớm:
- Đau-viêm khớp ức-địn, ức-sườn một hoặc hai bên.
- Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi.
- Đau gót, đau gân gót.
- Tăng trương lực khối cơ chung thắt lưng cả hai bên.
1.6.3.1. Chẩn đoán ở giai đoạn muộn:
Thường dễ chẩn đoán. Dựa theo các tiêu chuẩn quốc tế.
+ Tiêu chuẩn Rome (1961):
- Đau, cứng vùng cột sống thắt lưng, cùng-chậu kéo dài trên 3 tháng không giảm đau khi
nghỉ.
- Đau cứng vùng cột sống thắt lưng.
- Hạn chế cử động cột sống thắt lưng.
- Hạn chế độ giãn nở lồng ngực.
- Tiền sử hoặc hiện tại có viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi.
- X quang: viêm khớp cùng-chậu hai bên.
Tiêu chuẩn phụ: teo cơ mơng, viêm màng hoạt dịch khớp gối.
Chẩn đốn xác định khi có: 4 tiêu chuẩn lâm sàng hoặc một tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu
chuẩn X quang.
+ Tiêu chuẩn New-York (1966):
- Đau vùng cột sống thắt lưng hay vùng lưng trong tiền sử hoặc hiện tại.
- Hạn chế cử động cột sống thắt lưng ở cả 3 thư thế cúi, ngửa, nghiêng.
- Hạn chế độ giãn lồng ngực < 2,5 cm đo ở khoang gian sườn 4.
- Viêm khớp cùng-chậu (phim X quang:viêm khớp cùng-chậu hai bên độ 2, độ 3 hoặc
viêm khớp cùng-chậu một bên độ 4).
Chẩn đoán xác định khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn X quang.

13

1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Nguyên tắc điều trị:
Cần nắm vững thông tin về bệnh nhân, lối sống của họ, cũng như các phương pháp
điều trị, điều trị chỉnh hình.
1.7.2. Các phương pháp điều trị
1.7.2.1. Điều trị triệu chứng:
- Thuốc chống viêm không steroid (CVKS): được sử dụng ngắt quãng hoặc liên tục phụ
thuộc vào tình trạng nặng của bệnh. Bệnh đáp ứng rất tốt đối với thuốc CVKS là một
trong các yếu tố trong tiêu chuẩn chẩn loan bệnh lý cột sống của Amlor.
- Thuốc giảm đau: Theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới (WHO)
• Bậc 1: giảm đau đơn thuần: Paracetamol 2 – 3 g/ ngày
• Bậc 2: giảm đau kết hợp với chế phẩm của opiod yếu.
• Effelralgan Codein (Paracetamol + Codein): 2 -6 viên/ ngày
• Bậc 3: Morphin
Trong bệnh lý cơ xương khớp thường dùng đến giảm đau bậc 2.
- Thuốc giãn cơ: Trong bệnh VCSDK thường có co các cơ kèm theo, nên các thuốc
giãn cơ vân có tác dụng tốt. Có thể chia 3 lần, uống sau bữa ăn.
Myonal 50mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần, uống sau ăn.
Mydocalm 50mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần uống sau ăn.
- Thuốc điều trị cơ bản: Điều trị theo cơ chế bệnh sinh. Nhóm thuốc này cịn có
những tên đồng nghĩa.
’

Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tiến triển bệnh: DMARD s – Disease
Modifying Anti Rheumatic Drugs.
’

Thuốc chống khớp tác dụng chậm: SAARD s – Slow Acting Anti Rheumatis Druds.
Đây là nhóm thuốc có vai trị hết sức quan trọng, được chỉ định ngay từ đầu, dù

bệnh ở giai đoạn nào.
Có thể kết hợp với thuốc giảm đau chống viêm. Khi các thuốc này đạt hiệu quả
sau 1 – 2 tháng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn các thuốc điều trị triệu chứng.
+ Salazopyrine :Một cơng trình nghiên cứu cũng đã kết luận rằng Salazopyrine có
hiệu quả rõ rệt hơn ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể ngoại biên hoặc tổn


thương khớp ngoại vi chiếm ưu thế. Ngoài ra thuốc có thể phịng được các đợt viêm
cấp của viêm màng bồ đào trước kết hợp với các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống.
+ Methotrexat (MTX) liều nhỏ :
Chỉ định : Viêm cột sống dính khớp thể ngoại vi khơng đáp ứng với
Salazopyrine.
MTX hiệu quả không rõ ràng trong tiến triển của bệnh mặc dù có hiệu quả
trong viêm khớp mạn tính khác (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến…)
+ Các tác nhân sinh học :
Là các thuốc kháng TNF – α : Entanercept, Infliximab. Thuốc hiệu quả tốt
nhưng giá thành cao nên ít áp dụng tại Việt Nam.
Chỉ định :
Thể cột sống chỉ định ngay từ đầu
Thể ngoại biên : dùng Anti TNF α nếu thất bại với cả sử dụng NSAID và các
thuốc điều trị cơ bản.
- Điều trị tiêm corticoid tại chỗ: được chỉ định với viêm khớp cùng chậu, khớp liên
mỏm sau, khớp sườn cột sống, khớp ức đòn, khớp sườn ức, khớp ngoại vi, điểm bám
tận [7], [3].
1.7.1.2. Điều trị ngoại khoa
Thay khớp háng, khớp gối chỉnh sửa cột sống và điều trị biến chứng của gãy đốt sống.

15

CHƯƠNG 2
CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
2.1. NHẬN ĐỊNH
VCSDK là một bệnh mạn tính, tiến triển ngày càng nặng dần, nhiều biến chứng
rất nguy hiểm có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu khơng điều trị và chăm sóc chu
đáo. Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, ân cần
và biết thông cảm.
2.1.1. Các thông tin chung về người bệnh
- Tuổi.
- Giới.
- Nghề nghiệp (có thường xuyên phải lao động nặng, khuân vác…)
- Thể trạng bệnh nhân (chiều cao, cân nặng).
2.1.2. Hỏi bệnh:
Khi hỏi bệnh cần chú ý tới các thông tin sau:
- Khai thác bệnh sử:
+ Lý do bệnh nhân đến viện thăm khám.
+ Thời gian vào viện.
+ Bệnh nhân đã được điều trị những gì, ở đâu và điều trị trong bao lâu.
- Khai thác tiền sử:
+ Bản thân:
Trước đây có bị bệnh gì khơng, có bị viêm khớp (tuổi thiếu niên) bao giờ chưa?
Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chưa?
Có hay bị viêm nhiễm như: viêm nhiễm đường sinh dục, đường tiêu hóa…?
Gần đây nhất có dùng thuốc gì khơng?
Có bị bệnh thận trước đây khơng?
Có bị sang chấn về thể chất hay tinh thần khơng?
+ Gia đình: Trong gia đình bệnh nhân có ai bị mắc bệnh này khơng?
- Tình trạng hiện tại của người bệnh:

+ Dấu hiệu đau:
Đau, cứng vùng cột sống thắt lưng, cùng, giảm đau khi nghỉ.
Đau cứng vùng cột sống thắt lưng.

Sơ đồ 1: Thang điểm đau (VAS)
Đánh giá theo thang điểm VAS được thực hiện như sau: Bệnh nhân nhìn vào một
thước có biểu diễn các mức độ đau (sơ đồ) và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm
nhận được tại thời điểm đánh giá. Phần mặt sau của thước chia thành 10 vạch mỗi
vạch cách nhau 1cm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa
chỉ ở mặt trước của thước.
Cường độ đau được đánh giá theo 4 mức độ:
Không đau: 0 điểm,

Đau ít: 1 -3 điểm

Đau vừa: 4 – 6 điểm

Đau nhiều: 7 – 10 điểm.

Mức độ đau: Nếu chia 10 điểm thì BN đau ở khoảng nào
Tính chất: Đau tại chỗ hay lan tới vị trí khác.
Cường độ cơn đau: Thời gian xuất hiện cơn đau? Khoảng bao nhiêu lâu?
Vị trí đau?
+ Chế độ luyện tập hàng ngày.
+ Chế độ ăn uống hàng ngày.
+ Cách người bệnh tự sinh hoạt, vệ sinh cá nhân.
+ Các dấu hiệu khác: Hoa mắt, đau đầu, gầy sút cân…
17

2.1.3. Quan sát:
-

Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: mệt mỏi, tỉnh táo hay hơn mê.

- Dáng người: Có gù vẹo, cổ vươn về trước, hệ thống khớp, hệ thống cơ, xác định vị trí
tổn thương, có sưng khớp khơng? Cơ có bị teo cơ khơng, có co kéo cơ hô hấp không?
- Da, niêm mạc: Da khô hay ẩm ướt, lưỡi có bẩn khơng, niêm mạc nhợt nhạt hay hồng
hào…
- Tình trạng vận động của bệnh nhân: Tự đi lại được hay phải giúp đỡ.
- Thể trạng: trung bình, gầy hay béo?
- Các dấu hiệu khác.
+ Kiểu thở, có bị co kéo cơ hô hấp không?
+ Hạn chế vận động khơng?

Hình 5: Thăm khám bệnh nhân


2.1.4. Thăm khám:
- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau. Tính chất cơn đau.
- Mức độ vận động: Theo chỉ số đánh giá.
1

Đi tất hoặc vớ không cần giúp đỡ
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Không
thể

2

Cúi lưng xuống nhặt một cái bút trên sàn nhưng không cần sự giúp đỡ
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Không
thể

3

Với lên một cái giá cao không cần sự giúp đỡ
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Không
thể

4

Đứng dậy từ một cái ghế bành káchông cần sử dụng tay hoặc sự giúp đỡ
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Không
thể

5

Ngồi dậy khi đang nằm
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Không
thể

6

Đứng khơng có chỗ dựa trong 10 phút có thấy thoải mái
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Không
thể

7

Leo cầu thang 12 – 15 bước mà không cần sử dụng tay vịn hoặc sự giúp đỡ khác
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Khơng
thể

8

Quay cổ lại phía sau mà khơng phải quay cả người
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Không
thể

9

Hoạt động thể dục
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Không
thể

10

Làm suốt cả ngày: ở nhà hoặc nơi công sở
Dễ dàng

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Không
thể

Bảng 1: Thang điểm đánh giá mức độ vận động

Bước 1: Tính từng điểm cho từng câu 1

Bước 2: Tổng điểm của 10 câu/10.

19

+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở cả 3 thư thế cúi, ngửa, nghiêng.
+ Giảm độ giãn lồng ngực < 4 cm đo ở khoang gian sườn 4.
+ Các khớp khác: Cổ tay, cổ chân…
-

Khám mắt: có tình trạng viêm mống mắt khơng?

- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở phát hiện các bất
thường, đo 2 lần trong ngày.
- Ngoài ra cần chú ý các dấu hiệu triệu chứng khác như:
+ Tình trạng khó thở.
+ Số lượng, màu sắc nước tiểu.
+ Tình trạng nhiễm trùng.
2.1.5. Thu thập thông tin:
- Tham khảo hồ sơ bệnh án: Chẩn đoán của bác sỹ, các xét nghiệm cận lâm sàng, các
thuốc đã dùng, tình trạng luyện tập…..
- Thu thập thơng tin qua gia đình.
2.2. CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG
- Hạn chế vận động liên quan đến đau do tổn thương các khớp.
- Nguy cơ mất cân bằng điện giải liên quan đến sốt, nhiễm trùng.
- Nguy cơ teo cơ liên quan đến hạn chế vận động.
- Mất ngủ liên quan đến đau và lo lắng về bệnh tật.
2.3. Lập kế hoạch chăm sóc:
2.3.1. Giảm đau cho người bệnh.
- Chườm ấm bằng túi chườm vào vị trí đau.
- Chiếu tia laser năng lượng thấp với bước sóng 820-920
- Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm trên giường cứng, không gối đầu cao.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc. [3, tr37]
Kết quả mong đợi:

+ Người bệnh giảm được cơn đau.
+ Người bệnh biết cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.


2.3.2. Giảm sốt, giảm nhiễm trùng, giảm nguy cơ teo cơ.
- Chườm mát.
- Bù nước và điện giải hàng ngày bằng uống ORS và nước hoa quả, ăn bổ xung hoa
quả hàng ngày.
- Giữ vệ sinh cá nhân sạch.
- Hướng dẫn các bài tập vận động thích hợp.
Kết quả mong đợi:
- Người bệnh hết sốt
- Giảm tình trạng nhiễm trùng
- Giảm nguy cơ teo cơ
2.3.3. Thực hiện y lệnh:
- Thực hiện thuốc theo y lệnh.
- Làm các xét nghiệm cơ bản.
Kết quả mong đợi:
+ Thực hiện y lệnh thuốc an tồn, khơng xảy ra tai biến.
+ Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cơ bản theo chỉ định của bác sỹ.
2.3.4. Theo dõi:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2lần/ ngày.
- Theo dõi các dấu hiệu bất thường khác có thể xảy ra.
Kết quả mong đợi:
+ Dấu hiệu sinh tồn ổn định.
+ Khơng có các dấu hiệu bất thường xảy ra.
2.3.5. Vật lý trị liệu
+ Tập luyện thường xuyên các động tác có tác động lên cột sống 2 lần/ ngày.
+ Các biện pháp điều trị vật lí: xoa bóp, bấm huyệt, thể dục liệu pháp. Bơi là biện pháp
tập luyện có ích nhất cho bệnh nhân VCSDK 1 lần/ ngày.

+ Chiếu tia laser năng lượng thấp theo liệu trình điều trị của bác sỹ.
Mong đợi:
- Làm chậm quá trình cứng, dính khớp và tránh dính khớp ở tư thế xấu.
- Giảm đau.
2.3.6. Giáo dục sức khỏe
- Cung cấp thông tin và kiến thức cho người bệnh và gia đình người bệnh về bệnh
VCSDK:
21


nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi, cách phát hiện cách phát hiện, cách phòng và điều trị.
- Hướng dẫn cách phòng tránh teo cơ, cứng khớp.
- Hướng dẫn chế độ tập luyện các khớp, liệu trình điều trị ở bệnh viện cũng như ở nhà.
- Hướng dẫn người bệnh và gia đình về cách chăm sóc và chế độ dinh
dưỡng hợp lý.
- Hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi điều trị lại bệnh viện và cách tự theo dõi
khi ra viện.
Kết quả mong đợi:
+ Bệnh nhân và gia đình thực hiện đúng các bài tập hướng dẫn.
+ Bệnh nhân và gia đình biết cách chăm sóc và chế độ dinh dưỡng hợp lý.
+ Bệnh nhân và gia đình hiểu biết hơn về bệnh.
2.4. THỰC HIỆN KẾ HOẠCH
2.4.1. Giảm đau cho người bệnh:
- Chườm ấm bằng túi chườm vào những vị trí đau (tránh những khớp có dấu hiệu
viêm), chườm qua lớp vải mỏng để tránh bị bỏng cho bệnh nhân.
- Điều trị bằng laser bước sóng ngắn theo chỉ định của bác sỹ. Thường 20 – 30 phút/
ngày x 2 – 3 liệu trình điều trị [7].
- Thuốc giảm đau theo y lệnh
2.4.2. Giảm sốt, giảm viêm, giảm teo cơ, cứng khớp.
- Chườm mát: chườm ở các vị trí trán, hố nách…

- Uống ORS (1 gói pha với 1 lít nước) trong ngày, uống nước cam 2 lần/ ngày.
- Xoa bóp các vùng cơ hạn chế vận động, tập xoay, duỗi các khớp.



Hình 6: Các phương pháp vận động
- Vệ sinh răng miệng 2 lần/ ngày, vệ sinh thân thể 1 lần/ ngày. Vệ sinh cá nhân hàng
ngày
- Tập thụ động (Khi người bệnh chưa tự tập được thì nhân viên y tế và/hoặc người
thân tập cho người bệnh)
- Tập chủ động (Người bệnh tự tập). Tập chủ động có tác dụng tốt hơn hẳn tập thụ
động vì vậy cần khuyến khích người bệnh tập chủ động càng sớm càng tốt.
- Tập bơi, tắm nước khống hàng ngày vì VCSDK các cơ thường bị co cứng, các dây
chằng thường bị xơ hoá làm hạn chế sự giãn của cột sống và lồng ngực nên cần cho
bệnh nhân vận động ở dưới nước (bơi, tắm nước khoáng…).
2.4.3. Can thiệp điều dưỡng:
2.4.3.1. Chế độ ăn cho người bệnh:
Viêm cột sống dính khớp là một bệnh mãn tính do đó cần một chế độ ăn giảm muối,
tránh dùng rượu, tránh dùng các chất kích thích thần kinh, tăng cường Protid (từ nguồn
động vật và thực vật), tăng cường calcium, tăng cường các vitamin nhóm B, vitamin
C, vitamin D, vitamin E, tăng cường rau xanh và các chất xơ, uống nhiều nước…,
tránh suy dinh dưỡng, tránh béo phì.
• Đa số các thuốc kháng viêm giảm đau dùng để điều trị triệu chứng các bệnh
xương, khớp đều có tác dụng giữ muối (ít hoặc nhiều), đều tăng tác dụng phụ
nếu người bệnh sử dụng rượu. Các thuốc kích thích thần kinh thường có thể
gây co cứng các cơ gây đau và hạn chế vận động.

24

• Rau xanh là nguồn cung cấp vitamin tự nhiên, ăn đủ các chất xơ, uống nhiều
nước giúp cho tiêu hố, tăng cường trao đổi chất và tránh táo bón.

Hình 7: Rau,
quả
Bệnh nhân bệnh khớp thường bị loãng xương (rất cần Calcium, vitamin D và Protid) vì
khi bị các bệnh về khớp, người bệnh ít hoặc khơng dám vận động do đau, vì tuổi tác và
vì sử dụng một số thuốc trong điều trị (đặc biệt các thuốc nhóm corticosteroid)… Nên
sử dụng sữa và các chế phẩm của sữa (sữa chua, sữa tách bơ…), Protid từ cá (dễ tiêu
hố, ít Cholesterol, có acid béo nhóm Omega3) (Một hũ sữa chua cung cấp 20% lượng
canxi mà cơ thể cần mỗi ngày. Cá hồi được biết là chứa nhiều axít béo omega 3 tốt cho
tim mạch. Không chỉ vậy, trong 3 ounce (tương đương với 85 gram) cá hồi đỏ
(sockeye salmon) có chứa đến hơn 100% lượng vitamin D có thể cần trong ngày. Vì
vậy, ăn cá hồi có tác dụng tốt với hệ tim mạch và cơ xương khớp.