Ảnh hưởng của suy yếu đến kết cục lâm sàng trên bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tiên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------------

NGUYỄN THẾ QUYỀN

ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU ĐẾN KẾT CỤC LÂM SÀNG
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP MẠCH VÀNH
QUA DA TIÊN PHÁT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Lão Khoa
Mã số: NT 62 72 20 30

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì cơng trình nào
khác.

Nguyễn Thế Quyền

.


MỤC LỤC

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................4

1.1.

Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp ................................................................4

1.2.

Tử vong của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ......................................9

1.3.

Yếu tố tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ............................13

1.4.

Các thang điểm đánh giá nguy cơ ...............................................................21

1.5.

Suy yếu và mối liên quan với bệnh mạch vành ...........................................28

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................35

2.1.

Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................35

2.2.

Phương pháp nghiên cứu .............................................................................35

Chương 3:

KẾT QUẢ ..........................................................................................50

3.1.

Đặc điểm dân số nghiên cứu........................................................................50

3.2.

Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch 1 năm trên BN cao

tuổi NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát ................................................52
3.3.

Ảnh hưởng của suy yếu đến tử vong nội viện trên BN cao tuổi NMCTC có

STCL được CTMVQD tiên phát ...........................................................................54

.


3.4.

Ảnh hưởng của suy yếu đến kết cục lâm sàng 1 năm trên BN cao tuổi

NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát .......................................................55
Chương 4:

BÀN LUẬN ......................................................................................62

4.1.

Đặc điểm dân số nghiên cứu........................................................................62

4.2.

Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch 1 năm trên BN cao

tuổi NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát ................................................69

4.3.

Ảnh hưởng của suy yếu đến tử vong nội viện trên BN cao tuổi NMCTC có

STCL được CTMVQD tiên phát ...........................................................................72
4.4.

Ảnh hưởng của suy yếu đến kết cục lâm sàng 1 năm trên BN cao tuổi

NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát .......................................................76
KẾT LUẬN ...............................................................................................................82
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ..............................................................................84
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BADL

Basic Activities of Daily Living
Hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày

BMI

Body mass index
Chỉ số khối cơ thể

BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

BNP

B-type natriuretic peptid

CK-MB

Creatine kinase MB

ClCr

Clearance creatinine
Độ thanh thải creatinine

CSHA

Canadian Study of Health and Aging

CTMVQD

Can thiệp mạch vành qua da

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

EF

Ejection Fraction
Phân suất tống máu

GFR

Glomerular filtration rate
Độ lọc cầu thận

HATT

Huyết áp tâm thu

Hb

Hemoglobin

hs-CRP

High-sensitivity C reactive protein
Protein C phản ứng độ nhạy cao

hs-Troponin

High-sensitivity Troponin
Troponin độ nhạy cao

IADL

Instrumental Activities of Daily Living
Hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày

JNC

.

Joint National Committee


Liên ủy ban quốc gia
LI

Laboratory index
Chỉ số xét nghiệm

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NMCTC

Nhồi máu cơ tim cấp

NT-proBNP

N-terminal fragment pro B-type natriuretic peptid

SGOT

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

STCL

ST chênh lên

THA

Tăng huyết áp

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Định nghĩa NMCTC được sửa đổi .............................................................5
Bảng 1.2: Các phương pháp chẩn đoán NMCT trên các kỹ thuật khác nhau .............5
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCTC khi có blốc nhánh trái ..............................6
Bảng 1.4: Các biểu hiện lâm sàng NMCTC ở BN cao tuổi ........................................8
Bảng 1.5: Tử vong sau NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát trên người cao
tuổi .............................................................................................................................12
Bảng 1.6: Một số các nghiên cứu nồng độ Troponin và tử vong ..............................15
Bảng 1.7: Phân độ Killip và tử vong .........................................................................19
Bảng 1.8: Thang điểm TIMI đối với NMCTC có STCL ..........................................21
Bảng 1.9: Nguy cơ tử vong theo chỉ số nguy cơ TIMI .............................................23

Bảng 1.10: Chỉ số nguy cơ Zwolle ............................................................................24
Bảng 1.11: Thang điểm nguy cơ CADILLAC ..........................................................26
Bảng 1.12: Thang điểm PAMI ..................................................................................26
Bảng 1.13: So sánh các thang điểm đánh giá nguy cơ ..............................................27
Bảng 1.14: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy yếu lâm sàng của Fried ................................30
Bảng 1.15: Hoạt động chức năng cơ bản và sinh hoạt hàng ngày ............................32
Bảng 1.16. Nghiên cứu chứng minh liên quan suy yếu và bệnh mạch vành ............33
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu.....................................................................50
Bảng 3.2: Mối liên quan đơn biến giữa suy yếu trước nhập viện, các yếu tố trong
thang điểm tiên lượng CADILLAC và tử vong nội viện ..........................................54
Bảng 3.3: Mối liên quan đa biến giữa suy yếu trước nhập viện, các yếu tố trong thang
điểm tiên lượng CADILLAC và tử vong nội viện ....................................................54
Bảng 3.4: So sánh sự khác biệt về điểm CSHA qua một vài đặc điểm ....................55
Bảng 3.5: Mối liên quan đa biến giữa suy yếu, các yếu tố trong thang điểm tiên lượng
CADILLAC và kết cục lâm sàng 1 năm ...................................................................60

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Triệu chứng lâm sàng của BN cao tuổi bị NMCTC ...............................8
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch ...................52
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nguyên nhân tử vong nội viện ..............................................52
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân tái nhập viện 1 năm .........................................53
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các nguyên nhân tử vong 1 năm..................................................53
Biểu đồ 3.5: Ảnh hưởng của suy yếu đến kết cục lâm sàng theo thời gian ..............56
Biểu đồ 3.6: Ảnh hưởng của suy tim đến kết cục lâm sàng theo thời gian...............57
Biểu đồ 3.7: Ảnh hưởng của BMV 3 nhánh đến kết cục lâm sàng theo thời gian....57
Biểu đồ 3.8: Ảnh hưởng của dòng chảy TIMI sau CTMVQD đến kết cục lâm sàng
theo thời gian .............................................................................................................58

Biểu đồ 3.9: Ảnh hưởng của Killip đến kết cục lâm sàng theo thời gian .................58
Biểu đồ 3.10: Ảnh hưởng của thiếu máu đến kết cục lâm sàng theo thời gian.........59
Biểu đồ 3.11: Ảnh hưởng của tuổi đến kết cục lâm sàng theo thời gian ..................59
Biểu đồ 3.12: Ảnh hưởng của suy thận đến kết cục lâm sàng theo thời gian ...........60
Biểu đồ 3.13: Ảnh hưởng của suy yếu đến các kết cục lâm sàng chính và phụ .......61

.


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: So sánh tử vong ngắn hạn giữa CTMVQD tiên phát và tiêu sợi huyết ....10
Hình 1.2: So sánh tử vong dài hạn giữa CTMVQD tiên phát và tiêu sợi huyết .......11
Hình 1.3: Ảnh hưởng của tuổi lên tử vong dài hạn sau CTMVQD tiên phát ...........12
Hình 1.4: Mối liên hệ giữa nồng độ CK huyết thanh và tử vong hoặc NMCT tái phát
trong 6 tháng .............................................................................................................13
Hình 1.5: Nồng độ CK-MB huyết thanh và tử vong .................................................14
Hình 1.6: Tỷ lệ tử vong 30 ngày theo nồng độ Troponin T ......................................16
Hình 1.7: Nguy cơ tử vong và độ lọc cầu thận .........................................................17
Hình 1.8: Tỷ lệ tử vong theo điểm GRACE và thiếu máu ........................................18
Hình 1.9: Phân suất tống máu thất trái và tử vong ....................................................19
Hình 1.10: Tình trạng sốc tim và tử vong .................................................................20
Hình 1.11: Tỷ lệ tử vong theo điểm TIMI ở NMCTC có STCL ..............................22
Hình 1.12: Tỷ lệ tử vong theo chỉ số nguy cơ Zwolle ..............................................24
Hình 1.13: Tỷ lệ tử vong theo thang điểm CADILLAC ...........................................25
Hình 1.14: Thang điểm nguy cơ PAMI và tỷ lệ tử vong ở BN NMCTC có STCL ..27
Hình 1.15: Thang điểm suy yếu lâm sàng CHSA .....................................................31

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là một trong những nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu. Theo báo cáo năm 2016 của Hội Tim Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc NMCT hằng
năm là 660.000 trường hợp và có 305.000 trường hợp NMCT tái phát [45]. Một báo
cáo tại Hàn Quốc ghi nhận số lượng bệnh nhân (BN) NMCTC tăng từ 188.493 người
vào năm 2007 lên đến 236.339 người vào năm 2012. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong sau 5
năm trong báo cáo này thay đổi không đáng kể – 22,63% năm 2007 so với 20,71%
năm 2012 [62].
Bên cạnh những mất mát về con người, NMCT còn mang lại một gánh nặng
rất lớn về mặt kinh tế. Chi phí điều trị trung bình cho một BN NMCTC có CTMVQD
tại Mỹ tăng từ 15.889 đô la trong năm 2001 lên 19.349 đô la vào năm 2009 [5]. Báo
cáo tại Hàn Quốc năm 2012 cho thấy tổng chi phí điều trị cho BN NMCT trong một
năm lên đến 1,18 tỷ đô la [62].
Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng số người mắc bệnh
tim mạch đặc biệt là số BN NMCTC ngày càng gia tăng nhanh chóng. Nếu như trước
năm 1960 chỉ có 2 trường hợp NMCTC được báo cáo thì số liệu của tác giả Ngơ Xn
Sinh cho thấy từ 1961 – 1997 có 626 ca NMCT nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị
[1-3], [60]. Khảo sát tại 1 bệnh viện tỉnh năm 2015 ghi nhận một BN NMCT trung
bình phải tiêu tốn 2503 đơ la cho một lần nhập viện trong đó với BN có CTMVQD
thì con số này lên đến 5962 đơ la [47].
Trong kỷ nguyên CTMVQD tiên phát, mặc dù tỷ lệ tử vong của NMCTC có
STCL đã giảm đáng kể nhưng những khảo sát trên thế giới trong nhiều năm qua cho
thấy tỷ lệ tử vong nội viện hay dài hạn trên những đối tượng BN này vẫn chưa giảm
rõ rệt. Cụ thể, một khảo sát tại Mỹ ghi nhận tỷ lệ tử vong nội viện của BN NMCTC
có STCL được CTMVQD tiên phát khơng có sự thay đổi sau 10 năm (3,4% năm 2001
so với 3,52% 2011) [69]. Một báo cáo trên BN ≥ 60 tuổi tại Đông Nam Á năm 2016
cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện của nhóm BN này là 11,9% [73]. Một nghiên cứu tại
Trung Quốc năm 2016 so sánh giữa BN ≥ 60 tuổi và BN trẻ tuổi cho thấy tỷ lệ tử

.


2

vong nội viện ở nhóm trẻ tuổi là 1,47%, trong khi đó nhóm cao tuổi lên đến 8,62%.
Nghiên cứu tại Anh năm 2015 trên BN ≥ 80 tuổi cho kết quả tỷ lệ tử vong 1 năm là
18,8% [6]. Tại Việt Nam, chúng tơi chưa ghi nhận có nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ
tử vong cũng như tỷ lệ tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch 1 năm trên đối tượng
BN cao tuổi NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát.
Suy yếu là một hội chứng Lão khoa quan trọng, xảy ra trong 7,0 – 10,0% cộng
đồng người cao tuổi và sự hiện diện của suy yếu là một yếu tố dự báo xấu độc lập cho
nằm viện, tàn phế và tử vong trên hầu hết mọi bệnh tật [39]. Tuy chưa có ghi nhận
nghiên cứu nào trên thế giới về liên quan giữa suy yếu và kết cục ngắn hạn lẫn dài
hạn của NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát nhưng theo một báo cáo tại
Nhật Bản trên BN NMCTC có STCL ≥ 75 tuổi ghi nhận, mỗi khi tốc độ di chuyển
giảm 0,1 m/giây thì biến cố tim mạch tăng lên 29% [38]. Một khảo sát trên 307 BN
≥ 75 tuổi NMCTC không STCL ghi nhận suy yếu là yếu tố tiên lượng độc lập đối với
tử vong 30 ngày, làm tăng nguy cơ tử vong lên 4,6 lần [19]. Một nghiên cứu tại Anh
năm 2015 trên BN cao tuổi được CTMVQD cấp cứu hay chương trình cũng cho thấy
suy yếu là một yếu tố dự báo tử vong độc lập, làm gia tăng nguy cơ tử vong 30 ngày
lên 4,8 lần và nguy cơ tử vong 1 năm lên 5,9 lần [46].
Vậy liệu rằng BN cao tuổi NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát khơng
biểu hiện suy yếu sẽ có tiên lượng tốt hơn BN có suy yếu hay khơng? Nếu có câu trả
lời cụ thể cho vấn đề này thì việc dự phịng hoặc làm chậm quá trình suy yếu trên
người cao tuổi sẽ mang lại rất nhiều ý nghĩa thực tiễn trong cải thiện tiên lượng bệnh.
Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời 2 câu hỏi sau:
Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch 1 năm trên BN

-

cao tuổi NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát là bao nhiêu?
-

Có mối liên quan nào giữa suy yếu và tử vong nội viện trên BN cao tuổi

NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát hay khơng?
Có mối liên quan nào giữa suy yếu và kết cục lâm sàng 1 năm trên BN

-

cao tuổi NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát hay không?

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định mối liên quan giữa suy yếu và kết cục lâm sàng trên BN cao tuổi
NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát

Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch 1 năm trên
BN cao tuổi NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát
2. Xác định mối liên quan giữa suy yếu và tử vong nội viện trên BN cao tuổi
NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát
3. Xác định mối liên quan giữa suy yếu và kết cục lâm sàng 1 năm trên BN cao

tuổi NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát

.


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp

1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp [7]
NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ
cơ tim.
NMCT được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn của một hoặc nhiều nhánh
ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh
ĐMV đó.
1.1.2. Nguyên nhân [9], [22], [23]
Nguyên nhân thường gặp nhất là do huyết khối xảy ra ở vùng ĐMV đã bị xơ
vữa, làm giảm tưới máu mạch vành đột ngột. Mảng xơ vữa động mạch bị rách, nứt,
bào mòn kèm theo cơ đại có yếu tố tăng đơng dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc
nghẽn ĐMV. Huyết khối trong ĐMV thượng tâm mạc xi dịng gây thun tắc hệ
thống vi tuần hồn cũng có thể góp phần gây hoại tử cơ tim, đặc biệt ở những BN có
tình trạng bán tắc lòng ĐMV.
Một số nguyên nhân hiếm gặp của NMCT: tắc ĐMV do thuyên tắc, bất thường
bẩm sinh ĐMV, viêm ĐMV, co thắt ĐMV, chấn thương ĐMV, bệnh lý về máu (đa
hồng cầu, đa tiểu cầu, …), bóc tách ĐM chủ lan rộng đến ĐMV, hẹp van ĐM chủ vơi
hóa và lạm dụng cocaine.
Có một tỷ lệ nhỏ NMCT mà ĐMV khơng bị tổn thương, có thể do co thắt kéo

dài hoặc huyết khối tự ly giải, thường gặp ở người trẻ, nghiện hút thuốc lá hoặc có
bệnh lý về đơng máu.
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp [9], [72]
Đầu thập niên 70, Tổ Chức Y Tế Thế Giới đã đưa ra tiêu chuẩn đầu tiên chẩn
đốn xác định NMCTC có STCL khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
• Cơn đau thắt ngực điểm hình kéo dài trên 30 phút.

.


5

• Động học điện tâm đồ: STCL ≥ 1 mm ở 2 chuyển đạo ngoại biên hoặc ≥ 2 mm
ở ít nhất 2 chuyển đạo trước ngực liên tiếp và/hoặc blốc nhánh trái mới xuất
hiện.
• Động học men tim.
Năm 2000, Hội Tim Châu Âu và Trường môn Tim Hoa Kỳ đã đề nghị một
định nghĩa mới về NMCTC kết hợp các triệu chứng thiếu máu cơ tim, thay đổi điện
tâm đồ và sự gia tăng của các chất đánh dấu sinh học hoại tur cơ tim, đặc biệt là các
Troponin tim. Sự thay đổi này đã đưa đến sự đồng thuận giữa các hiệp hội trên toàn
thế giới để đưa ra định nghĩa thứ 3 về nhồi máu cơ tim cấp vào năm 2013 (Bảng 1.1
và 1.2).
Bảng 1.1: Định nghĩa NMCTC được sửa đổi
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCTC tiến triển hay gần đây
Chẩn đoán NMCTC tiến triển hay gần đây nếu thỏa 1 trong các tiêu chuẩn sau:
1. Tăng và/hoặc giảm điển hình các chất đánh dấu sinh hóa của hoại tử tế bào cơ
tim kèm ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim
b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ
c. Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục bộ (đoạn

ST chênh lên hay chênh xuống)
d. Có bằng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối loạn vận
động vùng mới
2. Nhứng phát hiện về bệnh học của NMCTC.
“Nguồn: Thygesen K, 2012” [72]
Bảng 1.2: Các phương pháp chẩn đoán NMCT trên các kỹ thuật khác nhau
Bệnh học
Sinh hóa
Điện tâm đồ
Hình ảnh

Hoại tử tế bào cơ tim
Các chất đánh dấu hoại tử tế bào cơ tim được phát hiện trong các mẫu
xét nghiệm
Bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim (bất thường đoạn ST và sóng T)
Bằng chứng của mất mơ cơ tim có chức năng điện học (sóng Q)
Giảm hay mất tưới máu mơ cơ tim
Rối loạn vận động thành cơ tim
“Nguồn: Thygesen K, 2012” [72]

.


6

1.1.4. Điện tâm đồ [63], [71]
Hình ảnh điện tâm đồ kinh điển của nhồi máu cơ tim cấp bao gồm đoạn STCL
ít nhất 1 – 2 mm ở ≥ 2 chuyển đạo kề nhau tương ứng với vùng phân bố của nhánh
ĐMV thủ phạm kết hợp với sóng T cao, nhọn, đối xứng (giai đoạn tối cấp, trong
những giờ đầu) hoặc sóng T âm, sâu, nhọn, đối xứng (giai đoạn cấp, trong những

ngày đầu).
Sóng Q điển hình có thời gian > 40 mili giây hoặc biên độ cao > ¼ sóng R
tương ứng. Sóng Q có thể xuất hiện muộn, vài ngày sau.
Biến đổi điển hình trên điện tâm đồ là thay đổi của ST – T theo thời gian. Do
đó việc đo điện tâm đồ nhiều lần trong vài giờ đầu khi BN nhập viện vì đau ngực nghĩ
nhiều hội chứng vành cấp hoặc loạn nhịp là điều thực sự cần thiết.
Các biến đổi của ST và sóng Q có thể xuất hiện trong hội chứng kích thích
sớm, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,
thuyên tắc phổi.
Ở BN NMCTC thành dưới nên đo thêm các chuyển đạo V3R, V4R để phát
hiện NMCT thất phải, STCL ≥ 0,5 mm ở V4R gợi ý có NMCT thất phải.
Blốc nhánh trái mới xuất hiện trên những BN có triệu chứng NMCTC thường
là chỉ điểm của NMCTC vùng trước rộng. Do đó những BN này cần được điều trị
giống như NMCT thông thường. Trong trường hợp blốc nhánh trái cũ hay đặt máy
tạo nhịp vào thất phải, các dấu hiệu trên điện tâm đồ để chẩn đoán NMCTC được áp
dụng theo tiêu chuẩn Sgabossa và được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCTC khi có blốc nhánh trái
Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCTC khi có blốc nhánh trái cũ
Tiêu chuẩn
Điểm
STCL ≥ 1 mm cùng chiều với QRS
5
ST chênh xuống ≥ 1 mm ở chuyển đạo V1, V2 hay V3
3
STCL ≥ 5 mm ngược chiều với QRS
2
Nếu ≥ 3 điểm thì chẩn đoán với độ đặc hiệu ≥ 90% và giá trị tiên đốn dương tính 88%
“Nguồn: Sgabossa EB, 1996” [63]

.

7

1.1.5. Các chất đánh dấu tim
Cơ tim bị hoại tử sẽ phóng thích các men vào máu. Troponin I và T tim nhạy
và đặc hiệu đối với tổn thương cơ tim hơn là CK-MB. Troponin tăng trong vòng 3 –
12 giờ sau khi bắt đầu NMCT, đạt trị số cực đại 24 – 48 giờ sau và trở về bình thường
sau 5 – 14 ngày. Độ thanh thải Troponin chậm giúp phát hiện những BN NMCT đến
muộn còn đau ngực sau vài ngày. Gần đây, sự xuất hiện của các Troponin có độ nhạy
cao (hs-Troponin) đã giúp tăng độ nhạy cũng như độ đặc hiệu trong chẩn đoán
NMCTC.
Creatinine kinase: CK-MB tăng có độ nhạy và đặc hiệu > 95% khi đo trong
vòng 24 – 36 giờ kể từ lúc đau ngực. Trong NMCTC, CK-MB tăng trong vòng 3 –
12 giờ, đạt đỉnh cực đại trong vòng 24 giờ và trở về bình thường trong vịng 48 – 72
giờ.
CK-MB và các Troponin tim có thể tăng do nguồn gốc ngồi tim, do giảm thải
trên BN suy thận hoặc do phản ứng chéo với CK-BB trong một số kĩ thuật định lượng.
Trong những trường hợp này, men tim thường tăng kéo dài và khơng thay đổi nhanh
như trong NMCT. Do đó, động học men tim đóng vai trị quan trọng.
1.1.6. Biểu hiện lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân cao tuổi [12],
[27], [33]
Biểu hiện lâm sàng của NMCTC trên BN cao tuổi có thể khơng điển hình nên
thường dẫn đến chẩn đốn chậm trễ và qua đó ảnh hưởng đáng kể đến điều trị tái tưới
máu và tiên lượng bệnh. Có ít nhất 25% tất cả trường hợp NMCTC khơng được chẩn
đốn (Framingham cohort) và tăng lên 60% ở người trên 85 tuổi. Nguyên nhân hoặc
là do BN không có triệu chứng hoặc là triệu chứng này khơng được ghi nhận.
Tỷ lệ BN NMCT có đau ngực giảm theo tuổi, chưa đến một nửa BN trên 80
tuổi bị NMCTC có đau ngực. Mặt khác, vã mồ hơi cũng thường ít thấy ở BN cao tuổi,
có lẽ liên quan đến giảm đám ứng với kích thích giao cảm khi tuổi cao. Ngược lại,

khó thở là triệu chứng thường gặp và là biểu hiện đầu tiên thường nhất của những
người trên 80 tuổi bị NMCTC.

.


8

Tần suất các triệu chứng khơng điển hình (rối loạn tiêu hóa, mệt, chống váng,
ngất, lú lẫn và đột quỵ) cũng gia tăng theo tuổi và tới 20% BN trên 85 tuổi bị NMCTC
có các dấu hiệu về thần kinh (Bảng 1.4).
Bảng 1.4: Các biểu hiện lâm sàng NMCTC ở BN cao tuổi
Triệu chứng

Tuổi
< 70

70-74

75-79

80-84

≥ 85

76

79,4

67,9

50,7

37,5

32,6

42,8

40,9

47,1

43,2

Vã mồ hơi

36

32,5

27,1

17,1

13,6

Lú lẫn

3,2

2,5

8,3

7,9

19,3

Đau ngực
Khó thở

“Nguồn: Michael WR, 2006” [56]
Triệu chứng khác
Khó thở, suy tim sung huyết
11%
Hồi hộp, đánh trống ngực
19%
4%
Tắc mạch 5%
Chóng mặt 9%
Đau thắt ngực
sau xương ức
18%

Đột quỵ 7%

Ngất 7%
Đột tử 8%

Lú lẫn 12%

Biểu đồ 1.1: Triệu chứng lâm sàng của BN cao tuổi bị NMCTC
Nguồn: Limacher MC, 1992 [37]; Yoshikawa TT, 2002 [84]
Cùng với các thay đổi về triệu chứng học trong NMCT theo tuổi, tỷ lệ NMCT
“yên lặng” hoặc không ghi nhận trên lâm sàng cũng gia tăng theo tuổi, đặc biệt ở nữ
giới. Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ NMCT không ghi nhận được tăng từ 25%
ở nam, 31% ở nữ trong độ tuổi 55 – 64 lên đến 32% và 46% ở những người trên 85
tuổi. Một điều quan trọng là dữ liệu từ nghiên cứu Framingham và các nguồn khác

.


9

đều cho thấy tỷ lệ sống còn lâu dài sau NMCT không ghi nhận được là tương đương
trường hợp NMCT ghi nhận được.
Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến NMCTC thì khơng đặc hiệu nhưng có
thể bao gồm gallop T3 hoặc T4, âm thổi mới của hở van hai lá hoặc các dấu hiệu của
sung huyết phổi hoặc ứ trệ tuần hoàn như ran ở phổi hoặc tĩnh mạch cổ nổi. Ở những
BN NMCT thất phải, có thể gặp dấu hiệu Kussmaul. Ngoài ra, khám thực thể trong
NMCTC chủ yếu là để loại trừ những nguyên nhân khác gây ra đau ngực như thuyên
tắc phổi, bóc tách ĐM chủ, tràn khí màng phổi tự phát, viêm màng ngồi tim, viêm
túi mật, … và để đánh giá, phân tầng nguy cơ, phát hiện sớm các biến chứng của
NMCTC.
1.2.

Tử vong của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
Với sự phát triển của CTMVQD tiên phát, tỷ lệ tử vong của NMCTC có STCL

lại được giảm đáng kể hơn nữa so với thời đại tiêu sợi huyết. Đã có rất nhiều nghiên
cứu chứng minh lợi ích rõ ràng của CTMVQD tiên phát và một phân tích tổng hợp
của tất cả các thử nghiệm đó đã đưa ra cái nhìn tổng quan nhất. Cụ thể, trong phân
tích tổng hợp tất cả các thử nghiệm lâm sàng so sánh đối đầu, phân tích này đã cho
thấy CTMVQD tiên phát làm giảm đến 34% tử vong ngắn hạn (≤ 6 tuần) (OR 0,66;
95% CI 0,62 – 0,95), giảm 24% tử vong dài hạn (≥ 1 năm) (OR 0,76; 95% CI 0,58 –
0,95) và 51% tái nhồi máu (OR 0,49; 95% CI 0,32 – 0,66) (Hình 1.1 và 1.2) [31].
Vài nghiên cứu quan sát đã thực hiện theo dõi tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài
hạn của BN NMCTC có STCL. Thống kê tại Mỹ ghi nhận tỷ lệ tử vong nội viện của
NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát khơng thay đổi nhiều trong vòng 10
năm (3,4% – 2001 so với 3,52% – 2011) [69]. Một nghiên cứu quan sát năm 2013
theo dõi 1313 BN ghi nhận có 3,4% tử vong trong 7 ngày đầu, 7,2% tử vong sau 1
năm và 13,7% tử vong sau 5 năm. Quan sát cũng cho thấy tử vong do nguyên nhân
tim mạch chiếm tỷ lệ cao trong 7 ngày đầu (98%) tuy nhiên giảm dần trong nhiều
năm sau đó (58% sau 1 năm và 36% sau 5 năm) [17]. Một khảo sát khác năm 2014
theo dõi trên 2804 BN cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 30 ngày,
1 năm và 5 năm lần lượt là 7,9%, 11,4% và 23,3% với tỉ suất tử vong hàng năm là

.


10

1,5% [54]. Từ các nghiên cứu trên, có thể thấy, dự hậu của NMCTC có STCL mặc
dù đã được cải thiện ngoạn mục trong nhiều thập kỷ vừa qua bởi CTMVQD tiên phát
nhưng tỷ lệ tử vong cả ngắn hạn và dài hạn nhìn chung vẫn cịn cao. Do đó, việc phát
hiện và kiểm soát các yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong sau CTMVQD tiên phát là hết
sức cần thiết, qua đó giúp giảm thiểu tối đa tử vong lâu dài cho BN.

Hình 1.1: So sánh tử vong ngắn hạn giữa CTMVQD tiên phát và tiêu sợi huyết

Nguồn: Huynh T, 2009 [31]

.


11

Hình 1.2: So sánh tử vong dài hạn giữa CTMVQD tiên phát và tiêu sợi huyết
Nguồn: Huynh T, 2009 [31]
Ngoài ra, trên BN cao tuổi sau CTMVQD tiên phát, dự hậu sống còn lâu dài
cho thấy còn kém hơn nhiều so với người trẻ. Cao tuổi là một yếu tố dự báo tử vong
lâu dài trên BN NCMTC có STCL được CTMVQD tiên phát. Một phân tích tại Châu
Âu năm 2016 trên 16.685 BN ghi nhận tỉ suất tử vong hàng năm của nhóm người trẻ
0,8% so với của người cao tuổi là 3,8% [76]. Cả tử vong 30 ngày và sau đó đều cho
kết quả tốt hơn trên nhóm trẻ tuổi (p < 0,001). Sau 8 năm theo dõi, tử vong do mọi
nguyên nhân của nhóm trẻ tuổi là 6,3% trong khi đó nhóm cao tuổi lên đến 28,5%
(Hình 1.3). Kết quả này vẫn đúng đối với BN rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) khi mà một quan

.


12

sát đã cho thấy tỷ lệ tử vong 30 ngày và 1 năm sau CTMVQD tiên phát của lứa tuổi
này lần lượt là 20,9% và 28,1% [14].

Hình 1.3: Ảnh hưởng của tuổi lên tử vong dài hạn sau CTMVQD tiên phát
Nguồn: Waziri H, 2016 [76]
Tử vong ngắn hạn và dài hạn sau NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát
trên người cao tuổi đã được ghi nhận qua nhiều quan sát tại châu Á cũng như tại các

nước phương Tây. Bảng 1.5 tổng kết một vài nghiên cứu ghi nhận tử vong trên các
đối tượng người cao tuổi khác nhau.
Bảng 1.5: Tử vong sau NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát
trên người cao tuổi
Tác giả
Ya-Min Su (2015) [68]
Vinoda Sharma (2015) [64]
Torre Hernandez (2017) [85]

Abdullah Alkhushail (2015) [6]

.

Mẫu
≥ 60 tuổi
N = 184
≥ 60 tuổi
N = 268
≥ 75 tuổi
N = 3576
≥ 80 tuổi
N = 186

Kết quả
Tử vong nội viện 8,6%
Tử vong nội viện 8,6%
Tử vong 1 năm 11,9%
Tử vong 30 ngày 10,1%
Tử vong 30 ngày 14%
Tử vong 6 tháng 16,1%

Tử vong 1 năm 18,8%


13

1.3.

Yếu tố tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

1.3.1. CK, CK-MB
Trong thử nghiệm GUSTO-IIb ở 12.142 BN NMCTC, nồng độ CK (hoặc CKMB) có tương quan thuận với tử vong và NMCT tái phát trong 6 tháng (Hình 1.4)
[61]. Giá trị của nồng độ CK huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng ở BN NMCTC
có STCL được CTMVQD tiên phát [29].

Hình 1.4: Mối liên hệ giữa nồng độ CK huyết thanh và tử
vong hoặc NMCT tái phát trong 6 tháng
Nguồn: Savonitto S, 2002 [61]
Nghiên cứu 4670 BN NMCTC có STCL được điều trị CTMVQD tiên phát,
nồng độ CK và CK-MB là yếu tố tiên lượng độc lập của rối loạn chức năng thất trái
và tử vong 1 năm, với tỷ số nguy cơ là 2,28 và 1,91 [48].
CK-MB là chất chỉ điểm của sự hoại tử tế bào cơ tim và có giá trị tiên lượng
tử vong. Kết quả nghiên cứu trên 4 thử nghiệm lớn GUSTO IIb, PARAGON A-B và
PURSUIT trên 25.960 BN, được phân thành 4 nhóm: (1) CK bình thường + CK-MB
bình thường, (2) CK bình thường + CK-MB tăng, (3) CK tăng + CK- MB bình thường
và (4) CK tăng + CM-MB tăng, thì nhóm thứ 2 có biến cố NMCT và tử vong trong
180 ngày cao nhất, chiếm 20,8%, trong khi các nhóm cịn lại lần lượt là 14,9%, 14,5%
và 18,2% (Hình 1.5). Và bất kì nồng độ CK, tăng nồng độ CK-MB liên quan từ 25%
đến 49% sự gia tăng các nguy cơ biến cố [24].

.

14

Hình 1.5: Nồng độ CK-MB huyết thanh và tử vong
Nguồn: Galla JM, 2006 [24]
1.3.2. Troponin I, Troponin T
Năm 1991, Hugo và cộng sự đã mô tả mối liên hệ giữa Troponin T tim với
diện tích tổn thương. Sau đó có rất nhiều cơng trình nghiên cứu về mối liên quan này
và đã có một kết luận chung là Troponin T tim có mối quan hệ chặt chẽ với diện tích
nhồi máu, tỷ lệ tử vong sau NMCT tăng dần theo nồng độ Troponin máu, đặc biệt ở
những trường hợp NMCTC có STCL (Bảng 1.6) [30], [50-52].

.


15

Bảng 1.6: Một số các nghiên cứu nồng độ Troponin và tử vong
trong 30 ngày đầu
Nghiên

Phương pháp

cứu

Troponin T

Tử vong
(%)

GUSTO-IIa
n = 855
Ohman

Đau ngực trong 12 giờ

EM [50]

NMCTC có STCL hoặc xuống ít nhất 0,05 mV,
blốc nhánh trái hay T đảo ngược ít nhất 0,1 mV

> 0,1 ng/ml

11,8

≤ 0,1 ng/ml

3,9

(+)

15,7

(-)

6,2

(+)

17,9

(-)

9,1

Tử vong 30 ngày
GUSTO-III
n = 12.666

Ohman

Đau ngực từ 30 phút – 6 giờ

EM [51]

NMCTC có STCL và blốc nhánh trái
Tử vong 30 ngày
n = 18.982

Ottani
[52]

F

Phân tích gộp từ 21 nghiên cứu từ năm 1990 –
2000
Đã được chẩn đốn NMCTC có STCL
Tử vong 30 ngày

“Nguồn: Ohman EM, 1996; Ohman EM, 1999; Ottani F, 2000” [50-52]
Trong thử nghiệm GUSTO-III Ở 12.666 BN NMCTC có STCL: 8,9% BN có
Troponin lúc nhập viện tăng (> 0,2 µg/l) có tỷ lệ tử vong cao trong 30 ngày so với
Troponin âm tính (15,7% so với 6,2%). Troponin T là một yếu tố tiên lượng tử vong
độc lập trong vòng 30 ngày [51].
Nghiên cứu GUSTO-IIa chứng minh tầm quan trọng của Troponin tăng sớm
và nhẹ ở những BN hội chứng vành cấp với đau thắt ngực và biến đổi điện tại đồ.
Trong 801 BN NMCT gồm 289 BN có tăng nồng độ TnT (>0,1 µg/l). Tỷ lệ tử vong
trong 30 ngày tăng cao có ý nghĩa so với nồng độ TnT thấp (11,8% so với 3,9%, p <

.


16

0,001). Đặc biệt, có tương quan tuyến tính giữa nồng độ TnT với tử vong. Nồng độ
Troponin T có giá trị tiên lượng cao hơn so với thay đổi điện tâm đồ và CK-MB (Hình
1.6) [50].

Hình 1.6: Tỷ lệ tử vong 30 ngày theo nồng độ Troponin T
Nguồn: Ohman EM, 1996 [50]
Trong phân tích gộp 21 nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu Medline từ 1990 – 2000
gồm 18.982 BN hội chứng vành cấp cho thấy nồng độ Troponin T và Troponin I có
liên quan với tăng nguy cơ tử vong tim mạch hoặc NMCT tái phát trong 30 ngày
(4,4% so với 8%, OR= 3,44). Nồng độ Troponin T là yếu tố tiên lượng 30 ngày và
dự hậu lâu dài (5 tháng đến 3 năm) ở những BN NMCTC có STCL (OR 2,86 và 3,11)
[52].
1.3.3. Chức năng thận
BN nhồi máu cơ tim có suy thận mạn hoặc bệnh thận giai đoạn cuối sẽ có dự
hậu xấu. Tầm quan trọng của chức năng thận được khảo sát qua nhiều nghiên cứu [8],

[65], [82].
Phân tích dữ liệu trong thử nghiệm VALIANT ở 14.527 BN NMCTC có kèm
suy tim, rối loạn chức năng thất trái hoặc cả hai. Khảo sát tỷ lệ tử vong trong 3 năm
ở những BN có ước lượng độ lọc cầu thận ≥ 75, 60 – 74,9; 45 – 59,9 và < 45

.