Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN SỸ CAM

CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
UNG THƯ VÚ LIÊN QUAN THAI KỲ

LUẬN V N TỐT NGHI P BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP.HỒ CHÍ MINH – Năm 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN SỸ CAM

CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

UNG THƯ VÚ LIÊN QUAN THAI KỲ
C
M

U
NT

LUẬN V N T T NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG

TP.HỒ CHÍ MINH – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình khoa học nào khác.

Ký tên

Nguyễn Sỹ Cam

.

.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt, danh mục đối chiếu Việt – Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 5
1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 5
1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 5
1.3. Sinh lý thai kỳ và cơ chế bệnh sinh.......................................................... 7
1.4. Chẩn đoán ............................................................................................. 10
1.5. Điều trị .................................................................................................. 17
1.6. Tái phát, sống còn ................................................................................. 25
1.7. Tổng kết ................................................................................................ 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 34
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................................. 34
3.2. Các mô thức điều trị .............................................................................. 40
3.3. Đặc điểm liên quan thai kỳ .................................................................... 42
3.4. Kết quả điều trị ...................................................................................... 44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 63
KẾT LUẬN .................................................................................................. 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.

.

.


.

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BVUB

Bệnh viện Ung bướu

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

cs

cộng sự

PNSH

Phân nhóm sinh học

SCKB

Sống cịn khơng bệnh

SCTB

Sống cịn tồn bộ

TCN

Tam cá nguyệt

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

Tiếng Anh
AJCC

American Joint Committee on Cancer

BI – RADS

Breast imaging – reporting and data system

CT

Computed tomography

BRCA

Breast cancer

CK

Cytokeratin

ER

Estrogen receptor

FDA

Food and Drug Administration

FISH

Fluorescence in situ hybridization

FNA

Fine needle aspiration

G – CSF

Granulocyte colony – stimulating factor

HER2

Human epidermal growth factor receptor 2

HR

Hazard ratio

IGF – 1

Insulin – like growth factor 1

.


.

ii

M

Metastases

MRI

Magnetic resonance imaging

N

Nodes

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

NOS

Not otherwise specified

PR

Progesterone receptor

SEER

Surveillance, Epidemiology, and End Results

T

Tumour

Tc – 99m

Technetium – 99m

Các phác đồ hóa trị
AC

doxorubicin, cyclophosphamide

AC – T

doxorubicin, cyclophosphamide, paclitaxel/docetaxel

AT

doxorubicin, docetaxel

ET

epirubicin, paclitaxel

FEC

5 – fluorouracil, epirubicin, cyclophosphamide

FEC – T

TAC

5

–

fluorouracil,

epirubicin,

cyclophosphamide,

docetaxel
docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide

.

.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH
Carcinôm

Carcinoma

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Fine needle aspiration

Đáp ứng hoàn toàn trên giải phẫu Pathologic complete response
bệnh
Grad

Grade

Đoạn nhũ

Mastectomy

Dữ kiện biểu hiện gen

Gene expression profiling

Hóa mơ miễn dịch

Immunohistochemistry

Hóa trị tân hỗ trợ

Neoadjuvant chemotherapy

Liệu pháp nhắm trúng đích

Targeted therapy

Lịng ống

Luminal

Phân nhóm sinh học

Instrinsic subtype

Phẫu thuật bảo tồn

Breast conserving surgery

Sống cịn khơng bệnh

Overall survival

Sống cịn tồn bộ

Desease free survival

Tái tạo vú sau đoạn nhũ

Breast reconstruction after mastectomy

Tam âm

Tripple negative

Thụ thể estrogen

Estrogen receptor

.


.

iv

Thụ thể progesterone

Progesterone receptor

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Liều bức xạ tác động lên thai từ một số xét nghiệm CĐHA ...... 13
Bảng 1.2: Mức độ khuyến cáo FDA trong thai kỳ .................................... 21
Bảng 2.1: Xếp hạng TNM theo đánh giá lâm sàng .................................. 30
Bảng 2.2: Xếp hạng hạch nách theo giải phẫu bệnh .................................. 31
Bảng 2.3: Xếp hạng giai đoạn................................................................... 32

Bảng 3.1: Một số đặc điểm tuổi khác........................................................ 35
Bảng 3.2: Các đặc điểm lâm sàng của bướu vú......................................... 36
Bảng 3.3: Tình trạng hạch nách trên lâm sàng .......................................... 37
Bảng 3.4: Tình trạng di căn hạch nách sau mổ ......................................... 37
Bảng 3.5: Xếp giai đoạn theo TNM .......................................................... 38
Bảng 3.6: Đặc điểm giải phẫu bệnh .......................................................... 38
Bảng 3.7: Phân bố grad mô học ................................................................ 39
Bảng 3.8: Thụ thể nội tiết, HER2 ............................................................. 39
Bảng 3.9: Phân nhóm sinh học ................................................................. 39
Bảng 3.10: Tình hình phẫu thuật .............................................................. 40
Bảng 3.11: Phân bố các loại phẫu thuật .................................................... 40
Bảng 3.12: Tình hình hóa trị ..................................................................... 40
Bảng 3.13: Các phác đồ hóa trị ................................................................. 41

.


.

v

Bảng 3.14: Phân bố tình hình điều trị nội tiết ........................................... 41
Bảng 3.15: Phân bố tình hình xạ trị .......................................................... 42
Bảng 3.16: Đặc điểm thai kỳ .................................................................... 42
Bảng 3.17: Can thiệp trong thai kỳ ........................................................... 42
Bảng 3.18: Mối tương quan giữa can thiệp trong thai kỳ và tuổi thai........ 43
Bảng 3.19: Đặc điểm vị trí tái phát ........................................................... 46
Bảng 3.20: Phân bố vị trí di căn đầu tiên theo giai đoạn bướu .................. 46
Bảng 3.21: Sống cịn khơng bệnh theo độ tuổi .......................................... 47
Bảng 3.22: Sống cịn khơng bệnh theo mức độ bướu nguyên phát ............ 48

Bảng 3.23: Sống còn khơng bệnh theo tình trạng di căn hạch nách .......... 49
Bảng 3.24: Sống cịn khơng bệnh theo số lượng hạch nách di căn ............ 50
Bảng 3.25: Sống cịn khơng bệnh theo giai đoạn TNM............................. 51
Bảng 3.26: Sống cịn khơng bệnh theo độ mơ học, thụ thể nội tiết, HER2,
phân nhóm sinh học...................................................................................... 52
Bảng 3.27: Sống cịn khơng bệnh theo tình trạng mang thai ..................... 53
Bảng 3.28: Sống cịn khơng bệnh theo can thiệp điều trị lúc mang thai .... 53
Bảng 3.29: Sống cịn khơng bệnh theo tuổi thai ........................................ 53
Bảng 3.30: Sống cịn tồn bộ theo độ tuổi ................................................ 54
Bảng 3.31: Sống cịn tồn bộ theo mức độ bướu ngun phát .................. 55
Bảng 3.32: Sống cịn tồn bộ theo tình trạng di căn hạch nách ................. 56
Bảng 3.33: Sống còn toàn bộ theo số lượng hạch nách di căn ................... 57
Bảng 3.34: Sống cịn tồn bộ theo giai đoạn TNM ................................... 58

.


.

vi

Bảng 3.35: Sống cịn tồn bộ theo phân độ mơ học, thụ thể nội tiết, HER2,
phân nhóm sinh học...................................................................................... 59
Bảng 3.36: Sống cịn tồn bộ theo tình trạng mang thai ............................ 60
Bảng 3.37: Sống cịn tồn bộ theo can thiệp điều trị lúc mang thai ........... 60
Bảng 3.38: Sống còn tồn bộ theo tuổi thai .............................................. 60
Bảng 3.39: Phân tích đa biến liên quan đến sống cịn khơng bệnh ............ 61
Bảng 3.40: Phân tích đa biến liên quan đến sống cịn tồn bộ ................... 61
Bảng 4.1: Phân bố xếp hạng bướu T trong các nghiên cứu ....................... 65
Bảng 4.2: Phân bố giai đoạn TNM trong các nghiên cứu .......................... 68

Bảng 4.4: Tỉ lệ thụ thể nội tiết và HER2 trong các nghiên cứu ................. 70
Bảng 4.5: Tỉ lệ sống còn khơng bệnh và sống cịn tồn bộ ở các nghiên cứu
..................................................................................................................... 77

.


.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi ................................................ 35
Biểu đồ 3.2: Xếp giai đoạn theo TNM ...................................................... 38
Biểu đồ 3.3: Thời gian và tỉ lệ tái phát tích lũy ......................................... 44
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ bệnh tái phát, di căn ..................................................... 45
Biểu đồ 3.5: Số trường hợp tái phát hằng năm .......................................... 45
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ các cơ quan tái phát ...................................................... 46
Biểu đồ 3.7: Sống cịn khơng bệnh 5 năm................................................. 47
Biểu đồ 3.8: Sống cịn khơng bệnh theo mức độ bướu ngun phát .......... 48
Biểu đồ 3.9: Sống cịn khơng bệnh theo tình trạng di căn hạch nách ........ 49
Biểu đồ 3.10: Sống cịn khơng bệnh theo số lượng hạch nách di căn ........ 50
Biểu đồ 3.11: Sống cịn khơng bệnh theo giai đoạn TNM......................... 51
Biểu đồ 3.12: Sống cịn tồn bộ 5 năm ..................................................... 54
Biểu đồ 3.13: Sống cịn tồn bộ theo mức độ bướu nguyên phát .............. 55
Biểu đồ 3.14: Sống cịn tồn bộ theo tình trạng di căn hạch nách ............. 56
Biểu đồ 3.15: Sống cịn tồn bộ theo số lượng hạch nách di căn ............... 57
Biểu đồ 3.16: Sống cịn tồn bộ theo giai đoạn TNM ............................... 58

.

.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phát triển tuyến vú ở phụ nữ mang thai....................................... 7
Hình 1.2: Nội tiết tố và sự phát triển tuyến vú ............................................ 9
Hình 1.3: Nhũ ảnh trên bệnh nhân đang cho con bú ................................. 12
Hình 1.4: Các giai đoạn phát triển phôi thai và nguy cơ dị tật thai nhi ...... 20
Hình 1.5: Điều trị ung thư vú trong thai kỳ ............................................... 24

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh ung thư thường gặp, đứng hàng đầu trong các ung thư ở
phụ nữ. Hiện nay, ngày càng có nhiều nghiên cứu và ứng dụng các tiến bộ về
sinh học phân tử trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Điều này giúp cải
thiện sống còn và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư vú. Tuy nhiên,
ung thư vú liên quan thai kỳ vẫn ít được nghiên cứu.
Ung thư vú liên quan thai kỳ là ung thư vú ở phụ nữ mang thai hoặc cho
con bú. Đây là một bệnh cảnh hiếm gặp, chiếm chưa đến 4% tổng số các
trường hợp ung thư vú ở phụ nữ dưới 50 tuổi [103]. Bên cạnh đó, tỉ lệ thai kỳ
mắc ung thư vú cũng rất hiếm, khoảng 15 – 35/100.000 ca, [12],[98],[99]. Vì

vậy, các nghiên cứu về ung thư vú thai kỳ đa số là hồi cứu báo cáo loạt ca
hoặc báo cáo ca lâm sàng [104].
Ngoài ra, thay đổi sinh lý của tuyến vú trên phụ nữ mang thai và cho con
bú gây khó khăn cho chẩn đốn cũng như điều trị. Trong giai đoạn này, mô vú
tăng hoạt động, phát triển nhanh về kích thước, mật độ cũng như xảy ra hoạt
động tiết sữa [51]. Việc phát hiện bướu vú trong một tuyến vú to, dày trở nên
khó khăn hơn và làm giới hạn khả năng phát hiện của nhũ ảnh [12]. Hậu quả
là phát hiện ung thư giai đoạn trễ hơn, ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như
điều trị cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu của tác giả Nettleton và cộng sự (cs)
[79], mỗi một tháng chậm trễ phát hiện bướu vú có thể tăng khả năng di căn
hạch thêm 1 – 2%.
Ung thư vú trên phụ nữ mang thai hoặc cho con bú cũng có các đặc điểm
mơ học riêng. Một số nghiên cứu ghi nhận sự thay đổi về tỉ lệ các loại giải
phẫu bệnh trên bệnh nhân thai kỳ. Theo ghi nhận của Reed và cs [87], bệnh
nhân ung thư vú liên quan thai kỳ có kết quả giải phẫu bệnh đa số là biệt hóa

.


.

2

kém, đặc biệt là trong thời kỳ cho con bú. Thêm vào đó, theo một nghiên cứu
của Bonnier và cs [28], gồm 152 bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ, tỉ lệ
ung thư vú dạng viêm cao hơn so với bệnh nhân ung thư vú ngoài thai kỳ.
Những khác biệt về giải phẫu bệnh cũng như đặc điểm lâm sàng cho thấy
sự khác biệt giữa ung thư vú thai kỳ so với ngồi thai kỳ, vì vậy cần có những
nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân này để có cơ sở đưa ra các hướng dẫn về chẩn
đoán và điều trị cho bệnh nhân.

Như vậy, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ung thư vú thai kỳ là đề tài rất
thiết yếu và cần được quan tâm. Đây là bệnh cảnh hiếm gặp trong ung thư vú
nên số lượng bệnh khơng nhiều, việc chẩn đốn và điều trị chưa có nhiều kinh
nghiệm. Ngồi ra, ảnh hưởng bất lợi của thai kỳ lên tái phát và sống còn của
bệnh nhân ung thư vú vẫn là câu hỏi còn nhiều tranh cãi. Vì vậy, chúng tơi
thực hiện đề tài này, nhằm trả lời câu hỏi:
Câu hỏi nghiên cứu: Bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kì được điều trị
tại Bệnh viện Ung bướu Thành Phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2012 –
2015 có đặc điểm bệnh học và kết quả điều trị như thế nào?
Để trả lời câu hỏi trên, chúng tơi thực hiện nghiên cứu: “Chẩn đốn và
điều trị bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ” để tổng kết kết quả điều
trị và từ đó rút ra những kinh nghiệm trong thực hành lâm sàng thực tế tại
Việt Nam. Để thực hiện đề tài này, chúng tơi có các mục tiêu sau:

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân ung thư vú
liên quan thai kỳ.
2. Xác định tỉ lệ sống cịn khơng bệnh và sống cịn tồn bộ 5 năm của
bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ.
3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn của bệnh nhân ung thư
vú liên quan thai kỳ.

.

.

4

.


.

5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Ung thư vú liên quan thai kỳ là bệnh ung thư vú xảy ra trong giai đoạn có
liên quan đến những thay đổi trong thai kỳ của phụ nữ, xuất hiện trên phụ nữ
trong độ tuổi sinh sản. Tuy chưa có tiêu chuẩn thống nhất về định nghĩa ung
thư vú thai kỳ nhưng hiện nay, đa số các nghiên cứu trên thế giới sử dụng tiêu
chuẩn: ung thư vú liên quan thai kỳ là bệnh ung thư vú được chẩn đoán ở phụ
nữ trong thời kỳ mang thai, đang cho con bú hoặc trong thời gian một năm
sau sinh [99],[103],[104].
Ảnh hưởng của thai kỳ lên ung thư vú chủ yếu trong vòng một năm sau
sinh, tuy nhiên, nhiều nhà nghiên cứu cho rằng, tác dụng bất lợi nhất thời của
ung thư vú có thể kéo dài 2 năm, thậm chí 5 – 10 năm sau sinh [14]. Vì vậy,
một số tác giả mở rộng định nghĩa ung thư vú thai kỳ đến 2 năm sau sinh.
1.2. Dịch tễ học
Ung thư vú là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ bất kể tình trạng thai
kỳ [29]. Tỉ lệ ung thư vú liên quan thai kỳ có thể lên đến 10% ở phụ nữ dưới
30 tuổi [11], nhưng chỉ khoảng 1 – 2% số bệnh nhân ung thư vú được chẩn

đoán trong lúc mang thai hoặc cho con bú [103].
Ung thư vú là bệnh hiếm gặp trên phụ nữ mang thai. Ước tính có khoảng
15 – 35 ca ung thư vú trên mỗi 100.000 lần sinh [12],[98],[103]. Tỉ lệ này gia
tăng theo thời gian, đặc biệt ở các nước phương tây, có thể lý giải một phần là
do xu hướng phụ nữ sinh con trễ hơn cùng với tỉ lệ ung thư vú gia tăng theo
tuổi [104]. Tuy vậy, trong những bệnh ung thư liên quan đến thai kỳ ung thư
vú vẫn là bệnh thường gặp nhất, chiếm 18% các trường hợp ung thư được ghi

.


.

6

nhận [13]. Bên cạnh đó, ung thư vú được chẩn đốn trong vịng một năm sau
sinh nhiều hơn so với trong thời gian mang thai [13].
Tuổi trung vị của bệnh nhân ung thư vú thai kỳ là 33 tuổi, dao động từ 22
đến 51 tuổi [67].
Đột biến gen BRCA1, BRCA2 chiếm khoảng 20% ung thư vú di truyền,
trong đó 9 – 9,4% trường hợp dưới 35 tuổi [46],[71]. Đột biến gen BRCA1
chủ yếu làm tăng nguy cơ ung thư vú (ở cả nam và nữ), ung thư buồng trứng,
ung thư đại tràng và tiền liệt tuyến. Đột biến gen BRCA2 làm tăng nguy cơ
melanôm và ung thư vú. Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy những người
mang đột biến BRCA1 – BRCA2 có thể bị ung thư vú sớm hơn người khơng
mang đột biến, do đó họ có thể được chẩn đoán ung thư vú trong độ tuổi sinh
sản [71]. Vậy đột biến gen BRCA1 – BRCA2 có liên quan đến ung thư vú
thai kỳ hay không? Vấn đề này cịn đang nghiên cứu và chưa có kết luận
chính xác.
Ngồi ra số lần mang thai và tuổi mang thai lần đầu có ảnh hưởng đáng kể

đối với người mang đột biến gen BRCA1 – BRCA2, những người mang đột
biến gen BRCA2 sinh con lần đầu càng trễ thì nguy cơ ung thư vú càng tăng.
Mang thai lần đầu sớm không phải là yếu tố bảo vệ ở những người mang đột
biến BRCA2 trước nguy cơ ung thư vú giống như người khơng có đột biến.
Thực tế, nguy cơ phát triển ung thư vú tăng đáng kể khi có đột biến gen
BRCA2 [71]. Tuy nhiên, những phụ nữ mắc bệnh về gen hoặc di truyền có
nguy cơ cao bị sẩy thai tự nhiên hoặc có khả năng sinh sản thấp hơn, điều này
làm giảm vai trò của bệnh lý di truyền trong các nghiên cứu về nguy cơ ung
thư vú liên quan đến thai kỳ. Các yếu tố nguy cơ phát triển ung thư vú có thể
ít hơn ở phụ nữ mang thai, điều này có thể được cho là do “hiệu ứng của
người mẹ khỏe mạnh”. Vì vậy, khuyến cáo tư vấn di truyền trên bệnh nhân

.


.

7

ung thư vú thai kỳ tùy thuộc từng quốc gia dựa trên xuất độ đột biến gen cũng
như cá thể hóa trong từng trường hợp cụ thể.
1.3. Sinh lý thai kỳ và cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Sinh lý và điều hịa nội tiết tố của mơ vú
Tuyến vú là cơ quan sinh dục nữ, bao gồm biểu mô tuyến vú, mô mỡ và mô
đệm hay mô liên kết, trải qua một số giai đoạn phát triển tạo thành một tuyến
ngoại tiết có nhiệm vụ tiết sữa. Tế bào biểu mơ được tìm thấy trong các ống
dẫn sữa và tiểu thùy vú. Khoảng hơn 80% ung thư vú xâm lấn là loại ung thư
biểu mô ống tuyến vú và khoảng 10% là tiểu thùy, trong khi các ung thư còn
lại như sarcôm, melanôm, bướu diệp thể ác xảy ra ở các phần khác của vú
[37].

Hình 1.1: Phát triển tuyến vú ở phụ nữ mang thai
Nguồn: Nature Reviews Molecular Cell Biology (2005)[52]

.


.

8

Sự phát triển của mơ vú được điều hịa bởi nội tiết tố, chủ yếu là estrogen,
progesterone, prolactin và các hormone tăng trưởng khác tác động qua lại lẫn
nhau [52]. Nồng độ estrogen tăng trong giai đoạn dậy thì có nguồn gốc từ
buồng trứng (chu kỳ kinh nguyệt), kích hoạt các tế bào gốc và ảnh hưởng đến
sự tăng trưởng và phân nhánh của các ống dẫn sữa và tiểu thùy vú. Các mô
đệm cũng chịu ảnh hưởng, chủ yếu là thông qua progesterone [51]. Tuy
nhiên, phải đến khi mang thai, sự phát triển của nang vú tận và sự trưởng
thành của tế bào mới xảy ra để chuẩn bị cho quá trình cho con bú [52].
Dưới ảnh hưởng của nội tiết tố được tạo ra bởi nhau thai, thể tích tuyến vú
tăng lên đáng kể khi mang thai trong quá trình tái cấu trúc tuyến vú thành cơ
quan ngoại tiết trưởng thành [51],[52]. Trong tam cá nguyệt thứ hai, sự trưởng
thành của tế bào (sự biệt hóa) xảy ra trong nang tuyến vú và ống dẫn sữa.
Những phát triển này ít rõ rệt hơn ở những phụ nữ sinh non. Vào cuối thai kỳ,
nồng độ estrogen tăng gấp 100 lần so với mức trong chu kỳ kinh, và nồng độ
progesterone cao gấp 20 lần [51].
Sau khi sinh, nồng độ estrogen và progesterone, có vai trị ngăn chặn sự tiết
sữa, giảm nhanh sau khi nhau thai được lấy ra. Nồng độ prolactin trong máu
tăng lên và quá trình tiết sữa bắt đầu. Prolactin có vai trị phức tạp, có thể kích
thích tăng sinh tế bào và lặp lại q trình này trong giai đoạn tiết sữa

[52],[69]. Prolactin giảm dần theo thời gian cho con bú. Đồng thời trong giai
đoạn này, nồng độ oxytocin cũng tăng lên [51].
Sau khi cho con bú, vú trải qua sự thối triển, là q trình chết tế bào giống
như lành vết thương, sau đó trở lại trạng thái bất hoạt như trước khi mang thai
(Hình 1. 2). Q trình biến đổi mơ tuyến này được cho là có vai trị để thúc
đẩy hình thành khối bướu [92],[69]. Sự biến đổi tế bào này có nguy cơ gây ra
và tích lũy các đột biến gây ra ung thư vú.

.


.

9

Mật độ vú, tức là số lượng mô tuyến sau khi cho con bú thấp hơn so với
phụ nữ chưa từng sinh con [65]. Đó là do sự thối triển mô vú và làm giảm số
lượng tế bào gốc tuyến vú. Thêm vào đó, sau mỗi lần mang thai mật độ mô
tuyến vú lại giảm dần [32]. Những thay đổi này được cho là cơ chế bảo vệ
người phụ nữ chống lại bệnh ung thư vú, và sinh con có tác dụng làm giảm
nguy cơ ung thư vú về lâu dài. Một lý giải cho hiện tượng này là do những
thay đổi vĩnh viễn sau thai kỳ ở vú bao gồm các tế bào biểu mơ biệt hóa hơn,
ít tế bào gốc hơn và biểu mô tuyến vú thay đổi đáp ứng với estrogen làm giảm
khả năng hình thành và phát triển ung thư vú [31],[89].

Hình 1.2: Nội tiết tố và sự phát triển tuyến vú
Nguồn: Wiley Interdisciplinary Reviews: Developmental Biology [69]
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Thay đổi sinh lý trong thời gian mang thai và cho con bú có thể là yếu tố
khởi phát hoặc kích thích khối bướu phát triển. Những thay đổi về tình trạng

nội tiết tố và miễn dịch trong giai đoạn này ảnh hưởng đến việc thúc đẩy hoặc
ức chế một số loại bướu khác nhau. Phụ nữ có đột biến gen trước đó (những

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

10

người có xác suất cao mang các tế bào tiền ung ở lứa tuổi trẻ) có thể chịu ảnh
hưởng nhiều hơn với các thay đổi sinh lý liên quan đến thai kỳ.
Một giả thuyết gần đây cho rằng sự thối triển của mơ vú sau khi cho con
bú bao gồm một quá trình giống như viêm xảy ra trong vi môi trường xung
quanh lớp biểu mô có thể thúc đẩy sự tăng trưởng của các tế bào tiền ung
[92]. Tuy nhiên, khoảng thời gian giữa phơi nhiễm và biểu hiện lâm sàng phải
được xem xét; ví dụ, phải mất bao lâu từ khi vú thoái triển để hình thành một
khối bướu có thể phát hiện được? Điều này vẫn chưa được lý giải.
Các thay đổi sinh lý do tác động của thai kỳ ảnh hưởng đến mật độ mơ
tuyến vú, từ đó có thể che lấp các triệu chứng của khối bướu, dẫn đến phát
hiện trễ. Ngồi ra, các phương tiện chẩn đốn có độ nhạy thấp trong thai kỳ
cũng ảnh hưởng đến thời gian chẩn đốn. Khối bướu có thể bị nhầm lẫn với
những thay đổi bình thường của mơ tuyến liên quan đến thai kỳ [92].
Một yếu tố thúc đẩy sẽ dẫn đến các khối bướu phát triển mạnh hơn, trong
khi chẩn đoán chậm cũng sẽ dẫn đến việc phát hiện các khối bướu ở giai đoạn
trễ hơn. Ung thư vú thai kỳ có sự ảnh hưởng của cả hai yếu tố này gây khó
khăn cho chẩn đốn bệnh cũng như phát hiện bướu. Tuy nhiên, thai kỳ chỉ là
một yếu tố làm tăng nguy cơ ung thư vú tạm thời, còn về lâu dài đây là yếu tố
bảo vệ phụ nữ đối với ung thư vú [92].
1.4. Chẩn đoán

Tiếp cận chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư vú liên quan đến thai kỳ trở
nên khó khăn hơn do những thay đổi về sinh lý tuyến vú trong giai đoạn mang
thai và cho con bú. Ngoài ra, việc sử dụng một số phương tiện chẩn đốn hình
ảnh cũng hạn chế do nguy cơ phơi nhiễm bức xạ lên thai nhi.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

11

1.4.1. Lâm sàng
Bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ, đặc biệt là trong giai đoạn cho con
bú thường phát hiện bệnh trễ và được chẩn đoán ung thư vú khi bệnh đã tiến
triển [53],[61],[63]. Ngun nhân có thể vì thay đổi sinh lý trong thời kỳ
mang thai làm tuyến vú căng to, mật độ mô tuyến vú dày, ứ sữa làm che lấp
các triệu chứng, gây khó khăn trong chẩn đốn .
Ung thư vú xuất hiện trên phụ nữ đang mang thai hoặc sau sinh thường
biểu hiện tương tự như các trường hợp khác với một khối trong vú hoặc dày
lên của mô vú. Hiếm gặp hơn, khi trẻ đột ngột bỏ bú có thể gợi ý một ung thư
vú tiềm ẩn, có thể dẫn đến phát hiện sớm ung thư vú. Ngoài ra, có thể sử dụng
thuốc ức chế tiết sữa để giảm mức độ ứ sữa và căng tức vú. Hiện nay,
Bromocriptine (một dẫn xuất ergot) đã được sử dụng liều thấp 2 lần/ngày để
ức chế tiết sữa làm mô tuyến vú mềm mại tạo thuận lợi hơn cho q trình
chẩn đốn.
Nguy cơ ung thư của một khối sờ thấy trong tuyến vú ghi nhận trong thai
kỳ là khá cao. Một khối ở vú hiện diện kéo dài hơn hai tuần cần được kiểm
tra, mặc dầu phần lớn, khoảng 80% ghi nhận là lành tính [79]. Những tổn
thương lành tính ở vú có thể nhiễm trùng gây viêm vú thường xảy ra trong

tháng đầu tiên cho con bú hoặc lúc cai sữa.
Cần chẩn đoán phân biệt ung thư vú với các loại bướu khác có thể gặp trên
phụ nữ mang thai và cho con bú như: bướu tuyến tiết sữa, bướu sợi tuyến, bọc
sữa, tăng sản tiểu thùy, áp xe, bướu mỡ, mô thừa dạng bướu hay hiếm hơn là
bệnh bạch cầu cấp, lymphôm, sarcôm, bướu diệp thể, bướu thần kinh hoặc lao
vú [104].

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

12

1.4.2. Hình ảnh học trong chẩn đoán
1.4.2.1. Chụp nhũ ảnh

Bệnh nhân nữ, 33
tuổi, đang cho con
bú. Ung thư vú (T)
T4N0M0. Nhũ ảnh
BIRADS 0.
Hình 1.3: Nhũ ảnh trên bệnh nhân đang cho con bú
Chụp nhũ ảnh không chống chỉ định khi mang thai vì liều phóng xạ khi
chụp nhũ ảnh hai bên ảnh hưởng không đáng kể cho thai nhi, đặc biệt là khi
người mẹ được che chắn vùng bụng [57]. Mặc dù khơng có dữ liệu lâm sàng
so sánh phơi nhiễm bức xạ của thai nhi có hoặc khơng có bảo vệ, che chắn
vùng bụng vẫn được khuyến cáo. Khi chụp nhũ ảnh có che chắn vùng bụng
với một tấm chắn chì, liều bức xạ lên thai nhi là 0,004 Gy [38]. Trong khi đó,
các biến chứng của phóng xạ lên thai nhi như chậm phát triển tâm thần hay dị

tật bẩm sinh chỉ tăng khi phơi nhiễm phóng xạ trên liều 0,1 – 0,2 Gy [57].
Trên phụ nữ mang thai hoặc cho con bú, độ nhạy của nhũ ảnh giảm đi bởi
hàm lượng nước tăng, mật độ mô vú dày và mất đi lớp mỡ tương phản ở
tuyến vú. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho rằng có thể sử dụng nhũ ảnh để
chẩn đốn ung thư vú trong thời kỳ mang thai và cho con bú [53],[63].

.