Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày sớm

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ quốc phòng

học viện quân y


lê minh sơn


nghiên cứu
chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
ung th dạ dày sớm


Chuyên ngành : ngoại - tiêu hoá
Mã số : 62.72.07.01








Tóm tắt luận án tiến sĩ y học


Hà nội - 2008

Công trình đợc hoàn thành tại : học viện quân y


Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. hà văn quyết
TS. hoàng mạnh an


Phản biện 1 : GS. TS. Đỗ Đức Vân
Phản biện 2 : PGS. TS. Lê Đình Roanh
Phản biện 3 : PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu


Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
họp tại Học viện Quân Y.
Vào hồi: 14 giờ, ngày 30 tháng 12 năm 2008


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân Y
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội


Danh mục các công trình nghiên cứu

của tác giả đã đăng in có liên quan đến luận án

1. Lê Minh Sơn (2003), Ung th dạ dày và helicobacter Pylory,
Y học thực hành, (3), tr. 68-69.
2. Hà Văn Quyết, Lê Minh Sơn (2006), "Nhận xét về chẩn đoán
và thơng tổn ung th dạ dày sớm (Early gastric cancer) nhân 70
trờng hợp", Ngoại khoa, (6), tr. 71-79.
3. Lê Minh Sơn, Nguyễn Ngọc Khánh (2008), "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng và nội soi ung th dạ dày sớm ở Hà nội", Y học
Thực hành, 3(599+600), tr. 51-53.
4. Lê Minh Sơn, Nguyễn Ngọc Khánh (2008), "Phân tích các yếu
tố liên quan đến di căn hạch trong ung th dạ dày sớm", Y học
Thực hành, 3(599+600), tr. 66-68.


1

đặt vấn đề
UTDD sớm hay còn gọi là UTDD giai đoạn đầu để chỉ các tổn
thơng ung th phát triển tại lớp niêm mạc và dới niêm mạc cha xâm
lấn lớp cơ, có thể có hoặc không có di căn hạch. UTDD sớm có tiên
lợng rất tốt với thời gian sống sau 5 năm sau phẫu thuật tới hơn 90%.
Chẩn đoán sớm UTDD là một bớc quyết định trong chiến lợc
điều trị UTDD, thông qua chiến lợc sàng lọc khám định kỳ phối hợp
giữa khám lâm sàng, xét nghiệm và chụp Xquang phổi. ở Nhật Bản,
UTDD phát hiện qua sàng lọc ở tỷ lệ 1/1000 và 1/2 số này là UTDD
sớm.
Tại Châu Âu và Bắc Mỹ, chiến thuật sàng lọc UTDD trớc tiên
nhằm vào những ngời có hội chứng UTDD. Triệu chứng lâm sàng
đáng quan tâm là đầy bụng, khó tiêu và tuổi.

ở Việt Nam, UTDD chỉ đợc phát hiện rải rác qua bệnh nhân tự
đến, khám lâm sàng nội soi, sinh thiết ở một số bệnh viện lớn có đủ
trang thiết bị.
Thống kê của một số tác giả ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ UTDD
sớm đi từ 0,65% đến 4,7%. Tuy nhiên, cho tới nay, cha có một công
trình nào đề cập đầy đủ toàn diện về UTDD sớm.
Mục tiêu của đề tài:
1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng ung th dạ dày sớm.
2. Mô tả thơng tổn của ung th dạ dày sớm về nội soi và
giải phẫu bệnh lý.
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung th dạ dày sớm.
Những đóng góp mới của luận án
- Mô tả mức độ biểu hiện triệu chứng lâm sàng trong UTDD
sớm ở Việt Nam từ tập hợp 110 bệnh nhân UTDD sớm
- Xác định hình ảnh tổn thơng qua nội soi trong UTDD sớm
- Chỉ ra 4 yếu tố liên quan đén di căn hạch trong ung th dạ
dày sớm ở Việt Nam, đó là:


2

Yếu tố tuổi: Khi tuổi của bệnh nhân tăng thêm 1 tuổi, thì
khả năng UTDD sớm có di căn giảm đi 13% (P<0,01)
Tổn thơng theo phân loại mô bệnh học của WHO: Tổn
thơng tế bào ung th thuộc loại ống hoặc nhẫn có nguy
cơ di căn hạch tăng gấp nhiều lần so với ung th biểu mô
tuyến nhú (P<0.001)
Số hạch vét tăng lên thêm 1 hạch, thì khả năng phát hiện
có di căn hạch tăng thêm 30% (P<0,02).
Vị trí tổn thơng qua nội soi: tổn thơng phát hiện trên

nội soi ở vị trí 1/3 giữa hoặc 1/3 dới có nguy cơ gây di
căn cao hơn rất có ý nghĩa thống kê (OR >100; p < 0,001).
- Khẳng định phẫu thuật ngoại khoa đa lại tiên lợng tốt cho
điều tri UTDD sớm: tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ đạt 91%.
Bố cục của luận án:
Luận án gồm 116 trang, ngoài phần Đặt vấn đề : 3 trang, Kết
luận và Kiến nghị : 2 trang, luận án có 4 chơng : Chơng 1: Tổng
quan: 37 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu : 11
trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu : 37 trang; Chơng 4: Bàn luận:
26 trang; Để nghiên cứu, luận án có Luận án có 46 bảng, 4 hình, 2
ảnh và 13 biểu đồ, 178 tài liệu tham khảo gồm 29 tiếng Việt, 142
tiếng Anh, 7 tiếng Pháp.

Chơng 1
TổNG QUAN
1.1. Tổng quan về ung th dạ dày sớm
1.1.1. Dịch tễ học
UTDD là một trong những bệnh ung th thờng gặp nhất trên
thế giới và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ung th
phổi. Nhật Bản là nớc có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới (77,9/100.000
dân ở nam giới và 33,3/100.000 dân ở nữ giới). Trái lại, UTDD mắc
thấp ở Đông Bắc Phi, Nam á, Châu úc, Bắc Mỹ. ở Việt Nam, tỷ lệ

3

mắc UTDD đang đứng hàng thứ hai ở cả hai giới qua ghi nhận ung
th ở nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004.
1.1.2. Phân loại ung th dạ dày sớm
Phân loại của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Nhật Bản, UTDD sớm
đợc chia thành 3 kiểu chính và những kiểu phụ:

- Kiểu 1: Kiểu lồi (protruded )
- Kiểu 2: Kiểu bề mặt (superficial)
IIa: Kiểu nhô nông (Elevated)
IIb: Kiểu phẳng (Flat)
IIc: Kiểu lõm nông (Depressed)
- Kiểu 3: Kiểu lõm sâu (Excavated)
Kiểu phối hợp: Kiểu III và IIc.
1.2. Chẩn đoán ung th dạ dày sớm
1.2.1. Sàng lọc ung th dạ dày sớm
Sàng lọc UTDD chỉ đợc tiến hành ở Nhật Bản với phơng pháp
chụp XQ hàng loạt, tất cả những ngời trên 40 tuổi ở Việt Nam,
cha thể thực hiện sàng lọc UTDD tại cộng đồng.
1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán ban đầu của UTDD thờng rất khó vì có tới trên 80%
BN UTDD sớm hầu nh không có triệu chứng.
1.2.3. Chẩn đoán cận lâm sàng
Chẩn đoán X-Quang và nội soi là hai phơng pháp chính
thờng đợc sử dụng để phát hiện tổn thơng dạ dày. Những kỹ thuật
mới đa ra gần đây nh X-quang chụp đối quang kép, nội soi phóng
đại, siêu âm nội soi, nội soi nhuộm màu và quang phổ quang học cho
phép phát hiện những thơng tổn ở giai đoạn sớm mà các phơng
pháp cổ điển không phát hiện đợc. Tuy nhiên, vẫn phải cần thêm
chẩn đoán tế bào học mới khẳng định đợc UTDD sớm.
1.3. Điều trị ngoại khoa ung th dạ dày và ung th dạ dày sớm
Ngoại khoa là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị UTDD sớm với


4

chỉ định cắt cực trên dạ dày, cực dới dạ dày hoặc cắt dạ dày toàn bộ

với vét hạch triệt để ở mức D2.
Theo phân loại của Nhật Bản, phẫu thuật cắt dạ dày đợc chia
thành 4 nhóm:
- D
0
: Cắt dạ dày với nạo vét hạch không hoàn toàn chặng 1.
- D
1
: Cắt dạ dày với vét hạch hoàn toàn ở chặng 1.
- D
2
: Cắt dạ dày toàn bộ với vét hạch chặng 1 và 2.
- D
3
: Cắt dạ dày với vét hạch ở chặng 1, 2, 3.
1.4. Chẩn đoán và điều trị ung th dạ dày sớm ở Việt Nam
UTDD sớm ở Việt Nam ít đợc phát hiện, tỷ lệ chẩn đoán xác
định trớc mổ rất thấp, chủ yếu chẩn đoán hồi cứu sau mổ nhờ kết
quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Một số tác giả ở Việt Nam đã bắt đầu đi vào tìm hiểu UTDD sớm
nh nội soi trong UTDD sớm (Hà Văn Mạo, 1978), điều trị phẫu
thuật UTDD sớm (Hà Văn Quyết, 1992), nạo vét hạch trong UTDD
(Trịnh Hồng Sơn, 2001), một số nhận xét về UTDD sớm (Bùi Văn
Lạc, 2002; Vũ Hải 2004), nạo vét hạch UTDD sớm với định hớng
của cacsbon hoạt tính (Nguyễn Xuân Kiên, 2005), và sử dụng nhuộm
màu Indigocarmin trong nội soi chẩn đoán sớm UTDD (Nguyễn Thị
Quỹ, 2008). Tuy nhiên, cho đến nay cha có một công trình nào
nghiên cứu riêng về UTDD sớm một cách đầy đủ.

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Gồm những BN UTDD sớm có kết quả mô bệnh học sau mổ
đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội Nghiên cứu Ung th
Nhật Bản.

5

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- UTDD muộn
- Không đợc xét nghiệm mô bệnh học
- BN không theo dõi đợc sau mổ
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu mô tả sử dụng kết hợp các kỹ thuật
phân tích mô tả, hồi quy logistic, hồi quy Cox, và phân tích thời gian
sống sau mổ theo kỹ thuật Kaplan-Mayer. Bảng dới đây tóm tắt
phơng pháp nghiên cứu và tiến trình phân tích.

2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu cho toàn bộ nghiên cứu đợc xác định theo công thức:
2
2
)2/1(
)1(*
*
d
pp
zn





Trong đó:
n: Số BN UTDD sớm cần có.
p: tỷ lệ sống sót sau mổ 5 năm; chọn p = 0,80.
d: Độ chính xác tơng đối, chọn d = 10% hay 0,10.
u vo
(Inputs)

Tiến trình phân tích
(Analytical Process)
Kt qu mong i
(Expected outputs/outcomes)
110 BN
UTDD sm
KQ 1: Triệu chứng lâm sng

UTDD sớm
KQ 2: Hình nh tn thng d
dy sm qua ni soi
KQ3: c im tn thng
GPB, di cn hch
KQ4: Thi gian sng sau m
UTDD sm
Hồi Quy
Logistic
Phõn tớch mụ t

Kaplan
-
Meier
& hồi quy Cox



6


2
)2/1(


z
: Hệ số tin cậy thống kê (z=1,96) ứng với ngỡng
xác suất tin cậy 95% (hay = 0,05).
cỡ mẫu tối thiểu n=62.
2.2.2. Số lợng đối tợng nghiên cứu trên thực tế

Tổng cộng 110 BN và bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn đối
tợng nêu trên đợc thu thập ở 4 bệnh viện Việt Đức, Xanh Pôn, bệnh
viện K, và bệnh viện TWQĐ 108 trong khoảng thời gian từ 1997 đến
12/2007.
2.2.3. Phơng pháp phân tích thống kê
Thống kê mô tả và phân tích nhị biến (bi-variate annalysis)
đợc sử dụng để mô tả tần suất các triệu chứng lâm sàng, các hình
ảnh tổn thơng qua nội soi, tế bào học và phân bố của chúng theo các
đặc điểm cụ thể về giới, tuổi, tiền sử bệnh.
Mô hình phân tích đa biến (multi-variate analysis) hồi quy
logistics với kỹ thuật chọn biến step-wise forward áp dụng trong
lợng hóa vai trò của các yếu tố khác nhau (tuổi, giới, kích thớc tổn
thơng, hình ảnh tỏn thơng, mức độ biệt hóa của tế bào, mức độ xâm
lấn, vị trí của tổn thơng xét với chiều cao của dạ dày) giải thích tình
trạng di căn hạch.
Kỹ thuật phân tích Survival Analysis (phân tích sống còn)
theo phơng pháp Kaplan-Mayer đợc sử dụng để tính xác suất sống
sau mổ.
Mô hình phân tích đa biến hồi quy Cox xác định các yếu tố
liên quan (gồm tình trạng phản ứng lympho bào, ung th mô đệm,
mức độ biệt hóa tế bào, týp Lauren, TMN sau mổ, tình trạng di căn,
mức độ cắt dạ dày, và tình trạng nạo vét hạch) đến thời gian sống sau
mổ của BN.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng: Bao gồm các chỉ tiêu mô tả sau:
o Đặc điểm dịch tễ học: Tuổi, giới, nghề nghiệp, khu vực sống
o Thời gian xuất hiện bệnh

7

o Triệu chứng cơ năng (chủ quan): Đau bụng, ợ hơi, ợ chua,
chán ăn, gầy sút, nôn ra máu, đi ngoài phân đen.
o Triệu chứng thực thể: Phù, hạch ngoại biên, thiếu máu.
2.3.2. Cận lâm sàng
Nội soi: Hình ảnh nội soi và phân loại tổn thơng theo tiêu
chuẩn của Hội Nội soi UTDD Nhật Bản JEGCA.
Mô bệnh học: Phân loại mô bệnh học theo phân loại WHO 2000.
2.3.3. Các chỉ tiêu mô tả can thiệp phẫu thuật
Vị trí, kích thớc, mức độ xâm lấn của tổn thơng, hạch di căn.
Chỉ định cắt dạ dày, phơng pháp cắt dạ dày
Các kỹ thuật vét hạch kèm theo đợc mô tả theo phân loại
về UTDD của Hiệp hội Nghiên cứu Ung th dạ dày Nhật
Bản (JRSGC).
Đánh giá kết quả phẫu thuật: Kết quả sớm: hậu phẫu, tai
biến, biến chứng, tử vong; Kết quả xa: thời gian sống sau
một thời gian theo dõi xác định (tính bằng năm).
2.3.4. Nghiên cứu giải phẫu bệnh
2.3.4.1. Giải phẫu bệnh đại thể
* Trong mổ: Quan sát đại thể xác định vị trí u, độ sâu xâm lấn
ở thành dạ dày và xâm lấn các cơ quan lân cận, vị trí của các hạch
lympho.
* Sau mổ: Nghiên cứu trên mảnh dạ dày đợc cắt bỏ.
- Quan sát mặt ngoài, mặt trong; ghi nhận mức độ thay đổi thanh
mạc.
- Xác định số lợng, vị trí, kích thớc, hình thái đại thể của
thơng tổn.
2.3.4.2. Nghiên cứu mô bệnh học
Theo kỹ thuật hớng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu UTDD
Nhật Bản.
2.3.5. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê Stata phiên bản 9.0.

8

Chơng 3
kết quả nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi đối tợng
Độ tuổi n %
< 30 tuổi 2 1,8
31 - 40 tuổi 9 8,2
41 - 50 tuổi 31 28,2
51 - 60 tuổi 29 26,4
61 - 70 tuổi 30 27,3
> 70 tuổi 9 8,2
Tổng 110 100,0
Trên 110 BN có chẩn đoán chắc chắn bằng mô bệnh học, phân
bố trên cho thấy có tới 90% UTDD sớm gặp ở nhóm BN >40 tuổi. Tuổi
cao nhất 82 tuổi, thấp nhất 20 tuổi, tuổi trung bình 55,1 tuổi. Tỷ suất
nam/nữ = 1,55.
Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng thờng gặp của UTDD sớm
Triệu chứng n %
Đau thợng vị 102 92,7
Gầy sút 75 68,2
Đầy bụng khó tiêu 53 48,2
Chán ăn 42 38,2
ợ hi
31 28,2
Nôn 30 27,3
ợ chua

28 25,5
Bỏng rát sau xơng ức 20 18,2
Phân đen 14 12,7
Sốt 4 3,6
Nôn ra máu 4 3,6
Phân lỏng 2 1,8
Các triệu chứng chủ yếu trong UTDD sớm là: Đau trên rốn
(92,7%), gầy sút (68%) và đầy bụng khó tiêu (48,2%).


9

Bảng 3.3. Hình ảnh nội soi UTDD sớm
Loại tổn thơng n %
Loại I 5 4,6
Loại Iia 9 8,2
Loại Iib 15 13,6
Loại Iic 40 36,4
Loại IIa - III 2 1,8
Loại IIc - III 3 2,7
Loại III 36 32,7

73,6%
Tổng 110 100,0
Loại tổn thơng hay gặp nhất là loại IIC (36,4%) và III (32,7%).
Các dạng tổn thơng phẳng ít gặp hơn. Tổn thơng dạng lõm & loét
(có hoặc không phối hợp với các dạng khác) chiếm tới 73,6%.
Bảng 3.4. Các phơng pháp điều trị

1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dới

Cắt dạ dày
* Toàn bộ 5 (29,4%) 7 (41,2%) 5 (29,4%)
* 2/3 0 (0,0%) 2 (33,3%) 4 (66,7%)
* 3/4 0 (0,0%) 19 (50,0%) 19 (50,0%)
* 4/5 2 (4,1%) 22 (44,9%) 25 (51,0%)
Thiết lập tiêu hoá
* Polya 2 (16,7%) 3 (25,0%) 7 (58,3%)
* Finster 0 (0,0%) 35 (49,93%) 36 (50,7%)
* Pean 0 (0,0%) 6 (42,9%) 8 (57,1%)
* Roux-en-Y

5 (38,46%) 6 (46,15%) 2 (15,38%)
Vét hạch
* D
0
0 (0,0%) 3 (27,3%) 8 (72,7%)
* D
1
3 (6,8%) 22 (50,0%) 19 (43,2%)
* D
2
2 (5,3%) 18 (47,4%) 18 (47,4%)
* D
3
2 (11,8%) 7 (41,2%) 8 (47,0%)
Phẫu thuật chủ yếu áp dụng là cắt bán phần dạ dày (79%). Cắt
toàn bộ dạ dày chiếm tỷ lệ nhỏ (15,5%).


10

Bảng 3.5. Tỷ lệ giữa vét hạch và có di căn hạch
Không di căn Có di căn Tổng

n % n % n %
D0 10 90,9 1 9,1 11 100,0
D1 40 90,9 4 9,1 44 100,0
D2 33 86,8 5 13,2 38 100,0
D3 14 82,3 3 17,7 17 100,0
Mối liên quan giữa mức độ vét hạch và tình trạng di căn hạch
cha đủ ý nghĩa thống kê (p>0,05). Số hạch vét trung bình là 6,5
5,8. Trong đó, gặp phổ biến là 4 hạch, BN có số hạch đợc vét nhiều
nhất là 28, ít nhất là 0.
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thơng
Đặc điểm tổn thơng n %
Vị trí theo chiều cao: 1/3 trên
7 6,0
1/3 giữa 50 45,0
1/3 dới 53 49,0
Vị trí theo chu vi : Bờ cong nhỏ
68 62,0
Mặt sau 8 7,0
Bờ cong lớn 9 8,0
Mặt trớc 23 21,0
Mặt sau + mặt trớc

1 1,0
Hết chu vi 1 1,0
Kích thớc: < 1 cm
12 10,9

1 - 2 cm 50 45,5
>2 - 3 cm 22 20,0
>3 - 4 cm 15 13,6
> 4 cm 11 10,0
Tổn thơng gặp chủ yếu ở 1/3 giữa và 1/3 dới, và theo chu vi,
chủ yếu gặp ở bờ cong nhỏ, và mặt trớc. Kích thớc tổn thơng gặp
nhiều nhất dạng 1-2 cm.

11

Bảng 3.7. Tỷ lệ thay đổi thanh mạc trong UTDD sớm
Thay đổi thanh mạc n %
Cha thay đổi thanh mạc 84 76,4
Có thay đổi thanh mac 26 23,6
Tổng 110 100,0
Tỷ lệ có thay đổi thanh mạc trong tổn thơng UTDD sớm
chiếm 23,6%.
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thơng giải phẫu bệnh lý

n %
Phân loại theo WHO 2000
UT biểu mô tuyến nhú 3 2,7
UT biểu mô tuyến ống 70 63,26
UT biểu mô tế bào nhẫn 28 25,5
UT biểu mô tuyến vẩy 0 0
UT biểu mô tế bào vẩy 0 0
UT biểu mô tuyến nhầy 0 0
Loại khác 9 8,2
Tổng 110 100,0
Phân loại theo Lauren

Týp ruột 62 56,4
Týp lan toả 48 43,6
Tổng 110 100,0
Tổn thơng ung th chủ yếu gặp ở dạng ung th biểu mô tuyến
(66%), trong đó tuyến ống là chủ yếu (63,3%).


12

Bảng 3.9. Liên quan giữa các yếu tố với tình trạng thay đổi
thanh mạc
Yếu tố xét
Nhóm cha thay
đổi thanh mạc
(n=84)
Nhóm có thay
đổi thanh mạc
(n=26)
Xác suất
(P)
Thời gian đau
< 3 tháng
40 (48%) 15 (58%)
4-6 tháng
26 (31%) 7 (27%)
>6 tháng
18(21%) 4 (15%)

P>0,05
Có tiền sử dạ dày 43 (51%) 17 (65%) P>0,05

Hình ảnh tổn thơng qua nội soi
Dạng phẳng
(I, Iia, IIb)
24 (29%) 5 (19%)
Dạng loét
(IIc, III, III+IIc)
60 (71%) 21 (81%)

P>0,05
Tuổi <56 55 9 P>0,05
Giới tính
Nam 58 (69%) 9 (35%) P>0,05
Phản ứng lympho bào
Yếu 37 21
Mạnh 47 5
P=0,001
Các yếu tố nh thời gian đau, hình ảnh tổn thơng nội soi, tuổi,
giới đều cha tìm thấy mối liên quan với sự thay đổi thanh mạc.
Riêng yếu tó phản ứng lympho bào có sự liên quan rất có ý nghĩa
thống kê (P=0,01).

13

Bảng 3.10. Các yếu tố liên quan đến di căn hạch
Hạch (-) Hạch (+)
Xác xuất (



)

Tuổi:
< 56 42 (82,4%) 9 (17,6%)
> 56 55(93%) 4 (6,8%)

2
= 3,1
p = 0,078
Giới:
Nam 58 (86,6%) 9 (13,4%)
Nữ 39 (90,7%) 4 (9,3%)

2
= 0,4
p = 0,513
Kích thớc ổ loét:
2 cm
58 (87,9%) 8 (12,1%)
> 2 cm 39 (88,6%) 5 (11,4%)

2
= 0,01
p = 0,9
Hình ảnh tổn thơng:
Dạng phẳng
(I, Iia, Iib)
26 (89,7%) 3(10,3%)
Dạng loét (IIc,
III, IIc-III)
7 (87,6%) 10 (12,4%)

2
= 0,08
p = 0,8
Độ biệt hoá:
Có biệt hoá 88 (87,1%) 13 (12,9%)
Không biệt hoá

9 (100%) 0 (0%)

2
= 1,31
p = 0,252
Mức độ xâm lấn:
Niêm mạc 82 (96,5%) 3 (3,5%)
Dới niêm mạc

15 (60%) 10 (40%)

2
= 24,66
p = 0,00001
Tổn thơng theo chiều cao:
1/3 trên 7 (100%) 0 (0%)
1/3 giữa 42 (84%) 8 (16%)
1/3 dới 48 (90,6%) 5 (9,4%)

2
= 2,066
p = 0,3

Chỉ tìm thấy một yếu tố liên quan đến di căn hạch đó là mức độ
tổn thơng ở niêm mạc và dới niêm mạc.


14

Bảng 3.11. Đặc điểm của các bệnh nhân bị di căn hạch
STT

Tuổi
Giới
tính
Vị trí tổn
thơng
Týp đại
thể
Nhóm
hạch di
căn
Mức
độ vét
hạch

Phơng pháp
phẫu thuật
Tình
trạng
hiện tại

1.

67 Nam 1/3 trên 0-I 4,5 D
2
Cắt 4/5 Chết
2.

41 Nữ 1/3 dới 0-IIb 5 D
2
Cắt 4/5 Sống
3.

38 Nữ 1/3 dới 0-III 4 D
3
Cắt 4/5 Sống
4.

44 Nam 1/3 giữa 0-III 3 D
2
Cắt toàn bộ Sống
5.

26 Nam 1/3 dới 0-III 3, 5 D
3
Cắt 2/3 Sống
6.

67 Nam 1/3 dới 0-III 4 D
0
Cắt 4/5 Sống
7.

45 Nam 1/3 giữa 0-III 6 D
2
Cắt 4/5 Sống
8.

65 Nam 1/3 giữa 0-IIc 4 D
1
Cắt toàn bộ Sống
9.

36 Nữ 1/3 giữa 0-III 3, 7 D
3
Cắt toàn bộ Sống
10.

65 Nữ 1/3 giữa 0-III 3 D
1
Cắt 4/5 Sống
11.

68 Nam 1/3 giữa 0-IIc 3 D
3
Cắt 4/5 Sống
12.

45 Nam 1/3 dới 0-IIc 3, 4, 8 D
2
Cắt 4/5 Sống
13.

48 Nam 1/3 dới 0-IIc 5 D
1
Cắt 4/5 Sống
Di căn hạch chủ yếu gặp ở các tổn thơng ở 1/3 giữa và 1/3
dới với các nhóm hạch chủ yếu ở chặng thứ nhất.
Bảng 3.12. Tỷ suất chênh (Odds Ratio) xác định yếu tố liên quan
với tình trạng di căn trong ung th dạ dày sớm
Mô hình đơn biến Mô hình đa biến đầy đủ
Yếu tố

OR 95% CI OR 95% CI
Tuổi (số năm) 0,95 0,90-0,996 0,87 0,78-0,97
Tế bào học theo phân loại WHO 2000:
Nhú (so sánh)
1,0 1,0
ống
111 10 - 150 246 35 - 312
Nhẫn
125 35 - 445 375 39 - 450
Số lợng hạch vét 1,16 1,06 - 1,27 1,3 1,10-1,54
Vị trí tổn thơng:
1/3 trên (so sánh)
1,0 1,0
1/3 giữa
154 100 - 200 124 100 - 200
1/3 dới
84 25 - 278 117 47 - 288
Bảng trên cho thấy, trong một loạt các yếu tố đợc xét, có 4 yếu
tố chính liên quan đến tình trạng di căn UTDD sớm, đó là: tuổi của

BN, loại tế bào học theo phân loại của WHO, số lợng hạch đợc vét
trong phẫu thuật, và vị trí tổn thơng.

15

3.7. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ
110 BN UTDD đợc mổ từ tháng 7/1997-6/2007, theo dõi đến
28/12/2007. Thời gian theo dõi ngắn nhất: 171 ngày, dài nhất: 3803 ngày.
Kết quả sớm :
- Tử vong: 0
- Bục mỏm tá tràng: 0
- Chảy máu sau mổ: 1
Có 105 BN còn sống, 5 BN đã chết. Tỷ lệ theo dõi đợc là 100%.
34 BN có thời gian theo dõi đủ 1825 ngày (5 năm), trong đó 33
BN còn sống, 1 BN đã chết. Tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ là 91%.
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân sống theo các năm
Số BN chết Tổng số BN TLTV TL sống cộng dồn

Sống < 1 năm 1 110 0,9 99,1
Sống < 2 năm 1 78 1,3 97,8
Sống < 3 năm 0 62 0,0 97,8
Sống < 4 năm 2 51 3,9 93,9
Sống < 5 năm 1 34 2,9 91,0
Sống > 5 năm 0 33 0,0 91,0
Bảng 3.14. Phân tích đặc điểm lâm sàng bệnh học liên quan đến
tỷ lệ sống sót sau mổ
Yếu tố Tổng số BN Số BN sống Tỷ lệ sống %

p
Tuổi < 55 55 51 92,7

> 55 55 54 98,1
> 0,05
Vét hạch Triệt để 52 50 96,2
Không triệt để 58 55 94,8
> 0,05
Kích thớc u < 2 cm 44 42 95,5
> 2 cm 66 63 95,5
> 0,05
Cắt dạ dày Toàn bộ 17 17 100,0
Cắt bán phần 93 88 94,5
> 0,05
Vị trí tổn thơng 1/3 trên 7 7 100,00
1/3 dới 50 48 96,0
1/3 dới 53 50 94,3
> 0,05


16

Cha thấy mối liên quan giữa các yếu tố trênvới thời gian sống
sau mổ.
3.9. Đa phân tích-tính tỷ suất nguy cơ theo phơng pháp hồi quy Cox
Bảng 3.15. Đa phân tích - Tính tỷ suất nguy cơ theo phơng pháp
hồi quy Cox
Các yếu tố

Tỷ suất nguy cơ

Khoảng tin cậy 95% p
Phản ứng

lympho bào

1,976 0,298 - 13,107 0,480
UT mô đệm

0,267 0,049 - 1,436 0,124
Độ biệt hóa

2,069 0,419 - 10,217 0,372
Týp Lauren

0,207 0,009 - 4,854 0,328
TMN sau
mổ
11228,314 0,000 - 4,057E+236

0,973
Di căn 0,000 0,000 - 5,854E+228

0,975
Cắt dạ dày

1,801 0,605 - 5,356 0,290
Nạo vét
hạch
1,059 0,378 - 2,965 0,914
Các yếu tố phản ứng lympho bào, ung th mô đệm, độ biệt hóa,
týp Lauren, TMN sau mổ, di căn, cắt dạ dày, nạo vét hạch không ảnh
hởng tới tiên lợng sống của BN UTDD sớm.

Chơng 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân ung th dạ dày sớm
4.1.1. Tuổi và giới
- Tuổi: Tuổi trung bình là 55,111,8 tuổi (thấp nhất là 20 tuổi và cao
nhất là 82 tuổi), Độ tuổi thờng gặp: 41-70 tuổi chiếm tỷ lệ 81,9%, <30
tuổi chỉ gặp 2 trờng hợp (1,8%) và >70 tuổi cũng gặp rất ít.
- Giới: Tỷ lệ nam/nữ: 67/43 = 1,55;

17

Các kết quả này.tơng tự với báo cáo của các tác giả khác.
4.1.2. Đặc điểm vùng dân c
- BN đến từ 18 tỉnh. Hà Nội chiếm tỷ lệ cao nhất 33/110 BN
(33%). Đa số là nông dân và CBVC nhà nớc (18,2% và 48,2%).
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Tiền sử
Bệnh nhân có tiền sử bệnh dạ dày chiếm 54,5%. Phần lớn bệnh
nhân đến khám với thời gian đau t 1-6 tháng (76,4%).
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng nổi bật ở các đối tợng UTDD sớm
xuất hiện nh sau: đau thợng vị (92,7%), đầy bụng khó tiêu
(48,2%), gầy sút (68,2%), chán ăn (38,2%). Đây cũng là những triệu
chứng đã đợc báo cáo tơng tự với kết quả báo cáo của Đỗ Đức Vân
trong UTDD.
Thờng chẩn đoán ban đầu UTDD rất khó vì có tới >80% UTDD
không có triệu chứng. Các triệu chứng trên không đặc hiệu, có thể
gặp trong nhiều bệnh nội và ngoại khoa khác nhau.
Gutmann cũng cho rằng không có một triệu chứng nào điển hình
trong UTDD sớm.

Fransen sử dụng phơng pháp nghiên cứu Meta-Analysis trên tập
hợp 17 nghiên cứu bệnh chứng (case-control studies) và 9 nghiên cứu
thuần tập (cohort studies) tính độ nhạy và độ đặc hiệu cho từng triệu
chứng. Cuối cùng ông kết luận rằng Mặc dầu các triệu chứng lâm
sàng thờng giúp gợi ý cho chỉ định nôi soi của ngời thầy thuốc, kết
quả phân tích cho thấy giá trị chẩn đoán đích thực của các triệu
chứng lâm sàng là không cao.
4.3. Tổn thơng giải phẫu bệnh
4.3.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung th dạ dày sớm
UTBM tuyến chiếm 98%.
Theo phân loại của WHO: UTBM tuyến nhú chiếm 2,7%, UTBM
tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất 63,26%, ung th tế bào nhẫn là


18

25,5%, các loại khác chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ 8,2%.
Theo phân loại của Lauren: týp ruột chiếm 56,4% và týp lan toả
chiếm 43,6%.
Nghiên cứu của các tác giả Việt Nam và thế giới đều cho thấy
rằng UTDD rất đa dạng và phong phú trong đó có 95% là ung th
biểu mô tuyến, tỷ lệ các týp cũng rất khác nhau do có sự đan xen về
đặc điểm mô bệnh học giữa các vùng của cùng một khối u.
* Mức độ xâm lấn:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thơng ở niêm mạc chiếm
77,3% và dới niêm mạc là 27,2%.
Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan rõ rệt nào giữa kích
thớc tổn thơng và độ xâm lấn ở niêm mạc, dới niêm mạc. Chỉ duy
nhất có một sự liên quan chặt chẽ giữa tổn thơng trên và dới niêm
mạc với tình trạng di căn hạch.

Nguyễn Xuân Kiên báo cáo không có di căn hạch khi tổn thơng
còn khu trú ở niêm mạc. Theo Franco Roviello, tỷ lệ di căn hạch ở
nhóm xâm lấn dới niêm mạc là 23,6%, và ở nhóm tổn thơng khu
trú ở niêm mạc là 4,8%.
Đặc điểm di căn hạch trong UTDD sớm: chủ yếu ở 1/3 dới và
1/3 giữa dạ dày chiếm tới 12/13 trờng hợp (92,3%), trong đó týp đại
thể là thể loét IIc và III chiếm tỷ lệ cao nhất (84,61%). Không thấy
hiện tợng di căn hạch nhảy cóc trong UTDD sớm. Hạch nhóm III là
nhóm hạch dọc theo bờ cong nhỏ thờng bị di căn nhiều nhất 6/16
hạch di căn (37,5%), tiếp theo đó là hạch nhóm 4 (31,25%). Di căn
hạch ở chặng 2 ít gặp hơn (12,5%).
* Đánh giá các yếu tố liên quan của di căn hạch trong UTDD
sớm:
Kết quả phân tích trên cả mô hình đơn biến và đa biến cho thấy:
Yếu tố tuổi có liên quan ngợc chiều với tình trạng có di căn
hạch. Khi tuổi của BN tăng thêm 1 tuổi, thì khả năng UTDD sớm có
di căn giảm đi 13% (OR = 0,87; 95% CI: 0,78-0,97; p < 0,01).
Tổn thơng theo phân loại mô bệnh học của WHO cho thấy,

19

nếu lấy loại UTBM tuyến nhú làm nền để so sánh, thì BN có tổn
thơng UTDD sớm thuộc loại ống hoặc tế bào nhẫn, đều có nguy cơ
gây tăng di căn hạch tăng gấp hàng trăm lần.
Yếu tố vét hạch có mối tơng quan thống kê với di căn hạch.
Khi số hạch vét tăng lên thêm 1 hạch, thì khả năng phát hiện có di
căn hạch tăng thêm 30% (OR = 1,3; khoảng tin cậy 95% của OR =
1,1-1,54; p = 0,003).
Vị trí tổn thơng qua nội soi liên quan chặt chẽ với khả năng
di căn hạch. Nếu lấy vị trí tổn thơng UTDD sớm ở 1/3 trên làm nền

(so sánh), thì tổn thơng phát hiện trên nội soi ở vào vị trí 1/3 giữa
hoặc 1/3 dới đều có nguy cơ gây di căn cao hơn rất nhiều lần, và sự
khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (OR >100; p < 0,001).
Còn các yếu tố khác đều không thấy có sự khác biệt rõ rệt.
* Thay đổi thanh mạc trong ung th dạ dày sớm:
Thay đổi bất thờng thanh mạc tại vùng tổn thơng của dạ dày
biểu hiện bằng thanh mạc trở nên sù sì, viêm dính, tổ chức thanh mạc
và lớp cơ dới phần thay đổi thanh mạc dày đặc bạch cầu, mà không
tìm thấy tế bào ung th ở vùng này. Chúng tôi cho rằng, đây là phản
ứng viêm tích cực đối với tổ chức ung th.
Tỷ lệ thay đổi thanh mạc thấy ở 26/110 BN (23,6%). Các nghiên
cứu trên thế giới về vấn đề thay đổi thanh mạc trong UTDD sớm còn
rất ít đợc đề cập. Takaki Yoshikawa và cộng sự báo cáo biến đổi
thanh mạc chiếm 9,3%, thấp hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi
(23,6% so với 9,3%).
Trong số các yếu tố đợc xét (tiền sử dạ dày, thời gian đau, hình
ảnh tổn thơng qua nội soi), chỉ có một yếu tố đợc tìm thấy có liên
quan với thay đổi thanh mạc, đó là phản ứng lympho tơng bào. Khi
cha có thay đổi thanh mạc, phản ứng lympho bào ở mức độ mạnh
chiếm đến 56%, còn khi đã có thay đổi thanh mạc, mức độ phản ứng
lympho bào mức độ mạnh giảm xuống chỉ còn 19,2%. Điêu này phù
hợp với nguyên ly trong miễn dịch học, là xâm lấn của khối u phát
triển khi khả năng miễn dịch suy giảm (tức phản ứng lympho bào yếu
đi).


20

4.4. Chẩn đoán ung th dạ dày bằng phơng pháp nội soi
Tổn thơng gặp nhiều nhất là những tổn thơng loét 0-IIc chiếm

tỷ lệ 40/110 BN (36,4%). Tổn thơng 0-III chiếm tỷ lệ 32,7%, cuối
cùng là những tổn thơng phối hợp loại 0-IIa-III hoặc 0-IIc-III chiếm
tỷ lệ nhỏ.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hitoshi Katai và
Takeshi Sano ở Nhật Bản, và. Smeverett và Atraxon thống kê ở các
nớc châu Âu (tỷ lệ týp 0-IIc & týp 0-III chiếm tới 60%).
* Đặc điểm tổn thơng UTDD sớm xác định qua nội soi:
- Vị trí tổn thơng: Tổn thơng ở vùng bờ cong nhỏ chiếm
61,8%; ở mặt trớc dạ dày chiếm 20,9%; ở mặt sau dạ dày và bờ cong
lớn chiếm tỷ lệ 7,2% và 8,1%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với các nghiên
cứu của các tác giả Việt Nam và thế giới.
- Số lợng và kích thớc tổn thơng: Trong nghiên cứu của
chúng tôi, kích thớc tổn thơng nhỏ nhất là 0,5 cm và lớn nhất là tổn
thơng vòng quanh hang vị dạ dày. Số lợng tổn thơng đi từ 1-3 ổ,
trong đó số lợng từ 2 ổ trở lên là dới 13%.
* Kết quả sinh thiết qua nội soi:
Chúng tôi cha tìm thấy mối liên quan giữa số mảnh sinh thiết
và kết quả sinh thiết. Đỗ Đức Vân cũng báo cáo két quả tơng tự.
Theo Nguyễn Thị Quỹ, số mảnh sinh thiết càng tăng thì tỷ lệ phát
hiện ung th càng cao. Đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh sinh mổ,
két quả sinh thiết qua nội soi của chúng tôi có tỷ lệ âm tính là 7%,
tơng tự với báo cáo của Đỗ Đức Vân (tỷ lệ âm tính giả là 8,8% tỷ lệ
nghi ngờ là 4,4%).
* Khả năng chẩn đoán UTDD qua nội soi:
Nội soi đơn thuần cho chẩn đoán chắc chắn đúng UTDD 27,3%,
và nghi ngờ UTDD là 41%, đa lại khả năng chẩn đoán của nội soi
thông thờng là 68,18%.
Kết hợp giữa nội soi và sinh thiết, tỷ lệ chẩn đoán chính xác
UTDD đạt 79,2%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỹ
(83,3%). ở Nhật Bản, độ nhạy của nội soi thay đổi từ 71,9% - 73%.

21

4.5. Thời gian sống sau mổ
Chúng tôi cha t:ìm thấy các yếu tố nh tuổi mức độ vét hạch,
kích thớc khối u, mức độ cắt dạ dày và vị trí tổn thơng liên quan
đến thời gian sống sau mổ.
Trong tổng số 110 BN UTDD sớm, chỉ có 5 trờng hợp tử vong
với những lý do sau:
2 BN chết do tắc ruột sau mổ phải mổ lại sau 6 tháng và 18
tháng.
1 BN chết vì mổ u xơ bàng quang.
2 BN chết vì bệnh tái phát.
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 91%. Số liệu này cũng đồng nhất với
các nghiên cứu của Nhật Bản và Châu Âu.
Shiro Kikuchi nhận thấy chỉ có một yếu tố di căn hạch đợc phát
hiện có liên quan đến thời gian sống sau mổ. Norihiro Yuasa và Yuji
Nimura báo cáo tỷ lệ chết liên quan đến phẫu thuật UTDD sớm là 5,9%,
thời gian sống sau mổ sau 5 năm thay đổi từ 72-95,8%. Yếu tố quan
trọng nhất ảnh hởng đến thời gian sống sau mổ là di căn hạch. Tuy
nhiên yếu tố này ảnh hởng đến đâu thì còn nhiều ý kiến khác nhau.
Mặc dù không tìm thấy sự liên quan giữa vét hạch và thời gian
sống sau mổ, chúng tôi vẫn cho rằng cần phải vét hạch ở BN cắt dạ
dày vì UTDD sớm.
Trong tổng số 110 BN của chúng tôi, có 2 BN tái phát và chết ở
thời điểm 38 tháng và 58 tháng sau mổ. Takeshi Sano báo cáo tỷ lệ tái
phát ở mức ít nhất là từ 1,9% trở lên. Trong đó, dạng ung th dới
niêm mạc có tỷ lệ tái phát cao hơn một chút (3,6%), và cao hơn cả là
dạng ung th có di căn hạch, tỷ lệ tái phát lên tới 10,7%. Thời gian
sống trung bình của những BN tái phát là 40 tháng, và 23% BN chết

sau mổ ngoài thời gian 5 năm. Nh vậy, xét về tỷ lệ tái phát sau mổ
và thời gian sống trung bình khi có tái phát, nghiên cứu của chúng tôi
có tỷ lệ tái phát tơng tự ở giới hạn thấp (2/110 ~ 1,8%) và thời gian
sống trung bình sau mổ dài hơn một chút: 48 tháng [(38+58)/2] so với
40 tháng theo Takeshi Sano.


22

4.6. Điều trị ngoại khoa trong ung th dạ dày sớm
Tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bao gồm
110 BN đều đợc điều trị phẫu thuật cắt dạ dày. Trong điều kiện của
chúng ta hiện nay, việc chẩn đoán UTDD sớm trớc mổ là rất khó
khăn, lựa chọn phẫu thuật cắt dạ dày để điều trị UTDD sớm là hợp lý.
Tuy nhiên, việc lựa chọn phơng pháp điều trị phẫu thuật khác
nhau tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và cơ sở điều trị.
ở châu Âu ,phẫu thuật triệt để cắt dạ dày với vét hạch vẫn là sự lựa
chọn hàng đầu cho điều trị UTDD sớm. ở Nhật Bản, UTDD sớm
đợc chẩn đoán chính xác trớc khi tiến hành điều trị, có khoảng
80% UTDD sớm đợc điều trị bằng ngoại khoa và có 20% đợc điều
trị bằng phẫu thuật nội soi.
Các nhà ngoại khoa Nhật Bản cho rằng di căn hạch là 1 yếu tố
tiên lợng trong UTDD sớm, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng
tôi cha tìm thấy mối liên quan nào giữa di căn hạch và thời gian
sống sau mổ
.
Vấn đề liệu phẫu thuật viên trong quá trình mổ có thể đánh giá
đúng đợc tình trạng di căn hạch hay không đợc Takaki Yoshikawa
và cộng sự thực hiện qua so sánh kết quả chẩn đoán của phẫu thuật
viên và chẩn đoán mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng), nhóm tác giả kết

luận: Phẫu thuật viên có thể đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của
khối u, nhng khó đánh giá đúng về di căn hạch, nếu chỉ căn cứ vào
độ lớn hoặc mức độ cứng của hạch. Do vậy, mức độ vét hạch thờng
đợc chỉ định rộng rãi trên thực tế.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi cha thấy sự khác nhau về thời
gian sống sau mổ giữa 2 nhóm vét hạch ở mức độ D
1
và vét hạch ở
mức độ D
2
.
Vì hình thái tổn thơng đại thể của UTDD sớm rất đa dạng, từ
những ổ loét nông trên bề mặt phải mở dạ dày để xác định tổn thơng,
đến những ổ loét sâu có thay đổi thanh mạc dễ nhầm với UTDD muộn.
Việc chẩn đoán UTDD sớm trớc mổ là rất khó khăn vì siêu âm nội soi
cha phổ biến ở Việt Nam cho nên phần lớn BN ở nhóm nghiên cứu này
đợc xử lý phẫu thuật theo nguyên tắc UTDD tiến triển.

23

- ở 1/3 trên, căn cứ vào vị trí của tổn thơng, phẫu thuật viên
quyết định cắt dạ dày toàn bộ hoặc bán phần. Thiết lập lại đờng tiêu
hoá thờng sử dụng nối hỗng tràng với thực quản theo phơng pháp
Roux en Y (5/7 BN). Vét hạch tuỳ theo đánh giá của phẫu thuật viên
ở thơng tổn trong mổ.
- Với tổn thơng 1/3 giữa, phẫu thuật chủ yếu là cắt 3/4 dạ dày.
Tuy nhiên, đối với những khối u nằm ở vùng bờ cong nhỏ phải vét
hạch dọc theo động mạch dạ dày trái.
- Với 1/3 dới, phẫu thuật chủ yếu là cắt dạ dày bán phần, và có
5/53 trờng hợp (9,4%) phải cắt dạ dày toàn bộ vì tổn thơng lan toả

phía trên.
Đánh giá ở mức độ di căn hạch giữa các vùng chúng tôi nhận
thấy ở 1/3 trên ít bị di căn hạch. Di căn hạch chủ yếu ở 1/3 giữa và
1/3 dới, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác tác giả
Nhật Bản và châu Âu. Chúng tôi cho rằng trong điều kiện phẫu thuật
UTDD sớm nếu chẩn đoán đợc trớc mổ thì không nên chỉ định vét
hạch ở mức D
2
chỉ cần vét hạch ở mức D
1
kèm theo nhóm 7 và 8 là
đủ, vì vét hạch ở mức D
2
khó thực hiện và biến chứng nhiều hơn vét
hạch ở mức D
1
.

Kết luận

Nghiên cứu 110 trờng hợp UTDD sớm chúng tôi thu đợc một
số kết quả nghiên cứu và các kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng UTDD sớm
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu của UTDD sớm gặp ở bệnh viện
là: đau trên rốn 92,7%, gầy sút 68,2%, đầy bụng khó tiêu 48,2%,
chán ăn 38,2%.
2. Đặc điểm tổn thơng UTDD sớm qua nội soi và tổn thơng giải
phẫu bệnh
- Hình ảnh tổn thơng qua nội soi của UTDD sớm gặp nhiều
nhất là dạng loét, trong đó loét nông loại IIc chiếm 36,4% và loét

24

sâu loại III chiếm 32,7%.
- Không tìm thấy mối liên quan giữa hình ảnh nội soi và mức độ
xâm lấn của tổn thơng cũng nh không tìm thấy mối liên quan giữa
hình ảnh tổn thơng qua nội soi và di căn hạch.
- Không tìm thấy mối liên quan giữa số mảnh sinh thiết và kết
quả sinh thiết.
- Tổn thơng mô bệnh học của UTDD sớm chủ yếu gặp dạng
ung th biểu mô tuyến trong đó dạng tuyến ống chiếm 63,3%.
- Có 4 yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch trong UTDD
sớm đó là tuổi, týp mô bệnh học theo phân loại WHO, số lợng hạch
vét trong phẫu thuật và vị trí tổn thơng.
3. Kết quả điều trị ngoại khoa UTDD sớm
- Tỷ lệ BN sống sau 5 năm là 91%.
- Cha tìm thấy mối liên quan giữa các loại vét hạch trong mổ
với thời gian sống của BN sau mổ.
- Cha tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố: Các dạng tổn
thơng qua nội soi, phân loại mô bệnh học theo WHO, mức độ xâm
lấn của tổn thơng, tình trạng di căn hạch với thời gian sống.


Kiến nghị

- Nghiên cứu mô hình sàng lọc ung th dạ dày ở Việt Nam.