Đặc điểm của siêu âm bụng và ngực nhiều thời điểm ở trẻ sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.17 MB, 101 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------
NGUYỄN HỮU BẢO HÂN
ĐẶC ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM BỤNG VÀ NGỰC
NHIỀU THỜI ĐIỂM Ở TRẺ SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: NT 62 72 16 55
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN HUY LUÂN
TP. HỒ CHÍ MINH – 2018
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Hữu Bảo Hân
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1.1 Lịch sử và dịch tễ học ........................................................................... 4
1.2 Phân loại ............................................................................................... 5
1.3 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 7
1.4 Chẩn đoán cận lâm sàng ..................................................................... 13
1.5 Điều trị ................................................................................................ 17
1.6 Nguyên lý siêu âm và vai trò của siêu âm trong SXH ....................... 18
1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về siêu âm trong SXH ............. 28
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 32
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 32
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 32
2.2.1
Dân số mục tiêu......................................................................... 32
2.2.2
Dân số chọn mẫu ....................................................................... 32
2.2.3
Tiêu chí chọn mẫu ..................................................................... 32
2.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn ......................................................................... 33
2.3.1
Chẩn đoán và phân loại SXH .................................................... 33
2.3.2
Tiêu chuẩn chẩn đoán thất thoát huyết tƣơng trên siêu âm ...... 34
.
2.4 Thu thập dữ liệu .................................................................................. 36
2.4.1
Các bƣớc thu thập dữ liệu ......................................................... 37
2.4.2
Định nghĩa biến số .................................................................... 38
2.5 Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................. 41
2.6 Vấn đề y đức ....................................................................................... 41
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ ............................................................................. 42
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu . 42
3.2 Đặc điểm siêu âm bụng và ngực của dân số nghiên cứu.................... 46
3.3 Mối tƣơng quan giữa Hct và bề dày thành túi mật ............................. 51
CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN .......................................................................... 52
4.1 Đặc điểm dịch tễ ................................................................................. 53
4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................... 55
4.3 Đặc điểm về siêu âm đánh giá thất thoát dịch huyết tƣơng ............... 59
4.3.1
Bề dày thành túi mật ................................................................. 62
4.3.2
Dịch tự do trong ổ bụng ............................................................ 67
4.3.3
Dịch màng phổi ......................................................................... 71
4.4 Mối liên quan giữa siêu âm và Hct ..................................................... 74
4.5 Ƣu và khuyết điểm của nghiên cứu .................................................... 75
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 – PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2 – PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Nghĩa tiếng Anh
Nghĩa tiếng Việt
Advanced Trauma Life Support
Chƣơng trình hồi sức chấn
program
thƣơng nâng cao
BMI
Body mass index
Chỉ số cơ thể
CRT
Capillary refill time
Thời gian đổ đầy mao mạch
ELISA
Enzyme-linked Immunosorbent
Chữ viết tắt
ATLS
Assay
FAST
Focused
Assessment
with
Sonography in Trauma
Hct
Hematocrit
Dung tích hồng cầu
NA
Neutralizing antibody
Kháng thể trung hịa
NS1Ag
Non-structural 1 antigen
Kháng ngun khơng cấu trúc 1
PLT
Platelet
Tiểu cầu
RT-PCR
Reverse
Transcriptase-
Polymerase Chain Reaction
RNA
Ribonucleic Acid
Axit ribonucleic
SEARO
South-East Asia Regional Office Văn phịng khu vực Đơng Nam
Á của Tổ chức Y Tế Thế Giới
of WHO
TDR
Special Programme for Research Chƣơng trình đặc biệt cho nghiên
and
VBI
Training
in
Tropical cứu và huấn luyện các bệnh nhiệt
Diseases
đới
Virion-binding IgG
Kháng thể IgG liên kết với virion
của virus Dengue
WBC
White Blood Cell
Bạch cầu máu
WHO
World Health Organization
Tổ chức Y Tế Thế Giới
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt
Viết đầy đủ
BN
Bệnh nhân
BDTM
Bề dày túi mật
CĐTD
Chỉ định truyền dịch
DHCB
Dấu hiệu cảnh báo
D
Dịch túi cùng Douglas
GT
Dịch rãnh gan thận
KTD
Không truyền dịch
LT
Dịch rãnh lách thận
SXH
Sốt xuất huyết
TD
Truyền dịch
TDMP
Tràn dịch màng phổi
1/4 P
1/4 bụng trên phải
1/4 T
1/4 bụng trên trái
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Số thứ tự
Tên bảng
Trang
Bảng 1-1. So sánh phân loại SXH của 2 tiêu chuẩn WHO ............................... 6
Bảng 1-2. Sự tƣơng quan giữa tần số, độ phân giải, độ xuyên thấu .............. 19
Bảng 3-1. Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu .............................................. 44
Bảng 3-2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm truyền dịch và
không truyền dịch ............................................................................................ 45
Bảng 3-3. Đặc điểm bề dày thành túi mật giữa 2 nhóm ................................. 46
Bảng 3-4. Tần suất có dày thành túi mật giữa 2 nhóm ................................... 47
Bảng 3-5. Đặc điểm dịch ở 1/4 bụng trên phải giữa 2 nhóm .......................... 48
Bảng 3-6. Đặc điểm dịch màng phổi giữa 2 nhóm ......................................... 49
Bảng 3-7. Đặc điểm siêu âm của nhóm truyền dịch ....................................... 50
Bảng 3-8. Mối tƣơng quan giữa giá trị tuyệt đối của bề dày thành túi mật với
giá trị tuyệt đối của Hct ................................................................................... 51
Bảng 3-9. Mối tƣơng quan giữa ngƣỡng tăng Hct với dày thành túi mật....... 51
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Số thứ tự
Tên hình
Trang
Hình 1-1. So sánh các phƣơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng SXH ............... 15
Hình 1-2. Đáp ứng miễn dịch nguyên phát và thứ phát, thời điểm thực hiện
các phƣơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng ...................................................... 17
Hình 1-3. Vị trí đặt đầu dị để khảo sát túi mật ............................................... 21
Hình 1-4. Mặt cắt qua trục dọc của túi mật ..................................................... 22
Hình 1-5. Vị trí đặt đầu dị để tiếp cận rãnh gan thận ..................................... 23
Hình 1-6. Dịch tự do ở rãnh gan thận ............................................................. 24
Hình 1-7. Dịch tự do ở rãnh lách thận ............................................................ 25
Hình 1-8. Vị trí đặt đầu dị ở phía trên xƣơng mu .......................................... 26
Hình 1-9. Dịch tự do ở túi cùng Douglas ........................................................ 27
Hình 1-10. Đặt đầu dị để khảo sát dịch màng phổi ........................................ 27
Hình 1-11. Tràn dịch màng phổi phải ............................................................. 28
Hình 1-12. Tràn dịch màng phổi trái............................................................... 29
Hình 3-1. Diễn tiến bề dày thành túi mật giữa 2 nhóm................................... 47
Hình 3-2. Diễn tiến tần suất hiện diện dịch ở 1/4 bụng trên phải giữa 2 nhóm48
Hình 3-3. Diễn tiến tần suất hiện diện dịch màng phổi ở 2 nhóm ................. 49
Hình 4-1. Dày thành túi mật với thành túi mật nhiều lớp do hiện tƣợng tụ dịch
dƣới thanh mạc ................................................................................................ 66
Hình 4-2. Dày thành túi mật với thành túi mật có lớp echo trống ở trung tâm.
Hình trích từ kết quả nghiên cứu..................................................................... 66
Hình 4-3. Dịch ở rãnh gan thận. Hình trích từ kết quả nghiên cứu ................ 70
Hình 4-4. Tràn dịch màng phổi. Hình trích từ kết quả nghiên cứ................... 72
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Tên sơ đồ
Số thứ tự
Trang
Sơ đồ 2-1. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ..................................................... 36
Sơ đồ 3-1. Trình tự theo dõi siêu âm nhiều thời điểm của dân số nghiên cứu 43
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết (SXH) là một trong những bệnh truyền nhiễm thƣờng gặp
nhất trên thế giới. Hằng năm ƣớc tính có khoảng 50 triệu ngƣời mắc SXH [83].
Trong đó Việt Nam có khoảng 100 000 ca SXH một năm [29]. Theo chƣơng trình
đặc biệt cho nghiên cứu và huấn luyện các bệnh nhiệt đới của Tổ chức Y Tế Thế
Giới (viết tắt là WHO TDR 2009 [83]), SXH đƣợc chia thành 3 loại: SXH Dengue
khơng có dấu hiệu cảnh báo (DHCB), SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo và SXH
Dengue nặng.
Với sự tiến bộ của y học trong điều trị SXH hiện nay xuất huyết nặng và suy
cơ quan nặng tƣơng đối ít gặp trên lâm sàng, chủ yếu SXH Dengue nặng thƣờng
gặp là sốc SXH [29]. Thất thốt huyết tƣơng đƣợc cho là ngun nhân chính gây
sốc SXH [29]. Việc phát hiện và theo dõi tình trạng thất thoát huyết tƣơng giúp bác
sĩ phân loại và theo dõi sát những bệnh nhân (BN) có khả năng tiến triển đến SXH
Dengue nặng. Hiện tại khơng có 1 chỉ điểm sinh học nào chính xác để theo dõi thất
thốt huyết tƣơng và việc dự đoán những trƣờng hợp thất thốt huyết tƣơng nặng là
rất khó trên lâm sàng. Hematocrit (Hct) là xét nghiệm đơn giản, có giá trị trong theo
dõi tình trạng cơ đặc máu, 1 dấu hiệu của thất thốt huyết tƣơng [83]. Tuy nhiên Hct
khơng phải là 1 chỉ số nhạy để phát hiện thất thoát huyết tƣơng [51],[58] và khoảng
giá trị của Hct thay đổi theo từng BN, cần biết Hct cơ bản của ngƣời bệnh, ngồi ra
Hct cịn bị ảnh hƣởng bởi truyền dịch và xuất huyết. Vì vậy siêu âm bụng và ngực
đang đƣợc sử dụng gần đây nhƣ một phƣơng tiện hỗ trợ cho lâm sàng và Hct để
theo dõi thất thoát huyết tƣơng trong SXH [51],[58].
Các biểu hiện của thất thoát huyết tƣơng trên siêu âm bụng và ngực thƣờng
đƣợc sử dụng là dày thành túi mật, dịch tự do trong ổ bụng, tràn dịch màng phổi. Vì
siêu âm 1 thời điểm khơng giúp theo dõi diễn tiến của thất thốt huyết tƣơng qua
các ngày bệnh nên những nghiên cứu gần đây bắt đầu khảo sát động học của thất
thoát huyết tƣơng trên siêu âm bằng cách thực hiện siêu âm bụng và ngực mỗi ngày
ở BN SXH, gọi là siêu âm tại giƣờng nhiều thời điểm (serial bedside ultrasounds).
Một nghiên cứu ở 158 trẻ em SXH từ năm 2004 đến năm 2005 ở Thái Lan [70] cho
.
thấy mức độ tràn dịch trên siêu âm có tƣơng quan với độ nặng của SXH trên lâm
sàng. Cùng với sự trang bị các máy siêu âm nhiều hơn ở các đơn vị chăm sóc sức
khỏe gần đầy ngƣời ta bắt đầu thực hiện những nghiên cứu siêu âm trên trẻ SXH do
bác sĩ lâm sàng thực hiện, giúp bác sĩ lâm sàng theo dõi BN thuận tiện và dễ dàng
hơn. Một nghiên cứu ở Indonesia năm 2011 - 2012 thực hiện siêu âm bụng và ngực
bằng máy siêu âm cầm tay thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng đƣợc huấn luyện 4 tuần về
siêu âm cho thấy kết quả siêu âm do bác sĩ lâm sàng thực hiện có giá trị trong theo
dõi thất thoát huyết tƣơng [51]. Ở Việt Nam tác giả Nguyễn Ngọc Rạng năm 2001
theo dõi diễn tiến của siêu âm mỗi ngày ở trẻ SXH cũng ghi nhận những kết quả
tƣơng tự [4]. Ngƣời làm siêu âm trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Rạng là
do bác sĩ chẩn đốn hình ảnh thực hiện. Hiện nay chƣa có nghiên cứu nào theo dõi
siêu âm bụng và ngực nhiều thời điểm trên BN SXH ở Việt Nam do bác sĩ lâm sàng
thực hiện.
Xuất phát từ nhu cầu thực tế cần tìm 1 xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ bên
cạnh Hct và khám lâm sàng trong theo dõi bệnh nhân SXH, đặc biệt là những
trƣờng hợp Hct khơng phản ánh đúng tình trạng thất thốt huyết tƣơng, nghiên cứu
này thực hiện siêu âm bụng và ngực mỗi ngày do bác sĩ lâm sàng thực hiện trên BN
SXH Dengue tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 2 để tìm đặc điểm của thất thốt
huyết tƣơng trên siêu âm ở những bệnh nhân này.
Câu hỏi nghiên cứu: Đặc điểm siêu âm bụng và ngực nhiều thời điểm ở trẻ
SXH có DHCB là nhƣ thế nào?
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định đặc điểm siêu âm bụng và ngực nhiều thời điểm ở trẻ sốt xuất huyết
Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Mục tiêu chuyên biệt
Trên những trẻ sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo tại khoa Nhiễm bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ tháng 4/2018 đến tháng 7/2018:
1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng
2. Xác định đặc điểm của siêu âm bụng và ngực ở mỗi ngày bệnh
3. Xác định mối tƣơng quan giữa bề dày thành túi mật trên siêu âm bụng và Hct
cùng thời điểm
.
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lịch sử và dịch tễ học
SXH Dengue là bệnh do virus Dengue gây ra và là bệnh lây truyền qua động
vật chân khớp (arthropods) thƣờng gặp nhất trên thế giới. Virus Dengue thuộc chi
(genus) Flavivirus, họ (family) Flaviviridae. Có 4 nhóm huyết thanh (serotypes) của
virus Dengue là DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4. Trong y văn thế giới đã
ghi nhận một số trận dịch sốt gần giống SXH, bắt đầu từ năm 992 ở Trung Quốc,
Panama [29]… Sau đó, trận dịch lớn đầu tiên về một bệnh lý có bệnh cảnh gần
giống với SXH Dengue mới đƣợc ghi nhận trên thế giới một cách chi tiết vào năm
1779 và 1780, xảy ra tại Cairo – Ai Cập, Jakarta – Indonesia. Tuy nhiên phải đến
năm 1943 lần đầu tiên con ngƣời mới phân lập đƣợc virus Dengue [29].
Trong giai đoạn chiến tranh thế giới thứ hai, SXH Dengue là nguyên nhân
bệnh tật chính của các binh lính Nhật và đồng minh ở khu vực châu Á – Thái Bình
Dƣơng. Hotta và Kimura lần đầu tiên phân lập đƣợc virus Dengue nhờ phƣơng pháp
nuôi cấy mẫu huyết thanh của ngƣời bệnh trong não chuột. Sau đó Sabin và đồng
nghiệp đã tiếp tục phân lập đƣợc virus từ những bệnh nhân là lính Mỹ đóng tại Ấn
Độ, New Guinea, Hawai vào năm 1944. Sabin và cộng sự còn phát triển kỹ thuật
huyết thanh học gọi là ức chế ngƣng tụ hồng cầu (Hemagglutination-inhibition test),
có thể phân loại serotypes của virus. Từ đó ngƣời ta phân lập đƣợc 4 serotypes là
DENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4.
Virus Dengue đƣợc truyền bệnh qua trung gian muỗi Aedes nhƣ Aedes
aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, Aedes scutellaris. SXH Dengue
nặng và gây tử vong đƣợc ghi nhận từ năm 1780 với số ca lẻ tẻ. Tuy nhiên số ca
SXH nặng và tử vong đƣợc ghi nhận ngày càng tăng dần qua các trận dịch, với
khoảng cách thời gian giữa các trận dịch ngày càng gần hơn. Từ nửa sau thế kỷ 20
đến nay SXH Dengue đƣợc tổ chức Y tế thế giới xem nhƣ mối đe dọa cấp thiết đến
sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu với những trận dịch diễn biến nhanh và
phạm vi đa quốc gia. Hằng năm ƣớc tính có khoảng 50 triệu ngƣời mắc SXH và 2,5
.
tỉ ngƣời sống trong vùng dịch tễ [83]. Trong đó Việt Nam có khoảng 100 000 ca
SXH một năm [29].
1.2 Phân loại
Theo phân loại trƣớc đây của Văn phòng khu vực Đông Nam Á của Tổ chức
Y Tế Thế Giới (viết tắt là WHO SEARO [82]), nhiễm virus Dengue đƣợc chia làm
3 nhóm: sốt khơng chun biệt (undifferentiated fever), sốt Dengue (Dengue fever),
và SXH Dengue (Dengue hemorrhagic fever). SXH Dengue lại đƣợc chia thành 4
độ với SXH Dengue độ 3 và độ 4 đƣợc định nghĩa là hội chứng sốc Dengue
(Dengue shock syndrome).
Hiện nay bảng phân loại này vẫn đƣợc sử dụng ở nhiều nơi trên thế giới nhƣ
Thái Lan. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy có những khó khăn trong sử dụng
bảng phân loại trên, đã đƣợc tổng hợp thành bài nghiên cứu tổng quan hệ thống
(systematic review). Bảng phân loại trên khó áp dụng trên lâm sàng, ngồi ra có
nhiều ca nặng nhƣng khơng thỏa đủ các tiêu chuẩn của SXH Dengue. Vì vậy việc
phân loại nhiễm virus Denuge cần đƣợc xem xét lại.
Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu đa trung tâm của WHO TDR ở những vùng
dịch tễ của SXH cho thấy cần phân loại nhiễm virus Dengue theo độ nặng của bệnh
[83]. Trong đó chia bệnh cảnh nhiễm virus Dengue thành 2 nhóm chính là SXH
Dengue nặng (severe Dengue) và SXH Dengue không nặng (non-severe Dengue).
Nhóm SXH Dengue khơng nặng đƣợc chia thành 2 nhóm nhỏ là SXH Dengue
khơng có dấu hiệu cảnh báo (Dengue without warning signs) và SXH Dengue có
dấu hiệu cảnh báo (Dengue with warning signs). Trong đó SXH Dengue khơng có
dấu hiệu cảnh báo có thể tiến triển thành SXH Dengue nặng.
Hiện tại bộ Y Tế Việt Nam ban hành hƣớng dẫn chẩn đoán, điều trị SXH
năm 2011 [1] dựa trên hƣớng dẫn của WHO TDR 2009 nhƣ chúng tôi đã đề cập ở
trên.
.
Bảng 1-1. So sánh phân loại SXH của 2 tiêu chuẩn WHO
WHO TDR 2009
WHO SEARO 1999
Sốt Dengue (Dengue fever)
Lâm sàng
Sốt kèm với ít nhất 2
SXH khơng có DHCB (Dengue fever
without warning signs)
trong số: nhức đầu,
đau sau hốc mắt, đau
cơ, đau khớp, ban da,
xuất huyết, khơng có
biểu hiện của thất
thốt huyết tƣơng
Cận lâm sàng
Giảm bạch cầu
(≤5000/uL), giảm
tiểu cầu (<
150k/uL), Hct tăng
từ 5%-10%, khơng
có bằng chứng
thất thốt huyết
tƣơng
SXH có DHCB (Dengue fever with
Sốt xuất huyết Dengue (Dengue
warning signs)
hemorrhage fever)
Độ 1: sốt và xuất
Lâm sàng:
Đau bụng, nơn ói
kéo dài, tích tụ
dịch trên lâm
huyết (dấu tourniquet
Tiểu cầu <
Cận lâm sàng:
dƣơng tính) và bằng
100k/uL, Hct tăng
Tăng nhanh Hct
chứng thất thoát huyết ≥ 20%
cùng lúc với giảm tƣơng
sàng, xuất huyết
niêm, ngủ gà, bứt
nhanh tiểu cầu
rứt, gan to > 2 cm
Sốt SXH Dengue nặng:
+ Sốc SXH
+ Xuất huyết nặng
+ Suy cơ quan
.
Độ 2: giống độ 1 +
xuất huyết tự nhiên
Tiểu cầu <
100k/uL, Hct tăng
≥ 20%
Độ 3: giống độ 1 hoặc
Tiểu cầu <
độ 2 + suy tuần hoàn
100k/uL, Hct tăng
(mạch nhẹ, HA kẹp)
≥ 20%
Độ 4: độ 3 + sốc nặng
Tiểu cầu <
(Mạch, HA không đo
100k/uL, Hct tăng
đƣợc)
≥ 20%
1.3 Đặc điểm lâm sàng
Sau khi bị muỗi đốt, thời gian ủ bệnh có thể lên đến 2 tuần (trung bình từ 5-7
ngày). Sau đó bệnh nhân biểu hiện triệu chứng đột ngột và đƣợc chia thành 3 giai
đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Mỗi giai đoạn có
những đặc điểm khác nhau và bác sĩ lâm sàng cần lƣu ý để có thái độ và xử trí phù
hợp trong từng thời điểm [29].
A. Giai đoạn sốt
Bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục (39-40oC) kèm những triệu chứng không
đặc hiệu nhƣ nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau cơ, đau khớp. Khám
lâm sàng có thể thấy đỏ da, sung huyết kết mạc, hạch to nhẹ rải rác. Gan to nhẹ,
mềm, ấn đau. Gan to nhiều và vàng da thƣờng ít gặp. Chấm xuất huyết ở da hoặc
bầm da chỗ chích. Xuất huyết niêm lƣợng ít nhƣ chảy máu mũi, nƣớu răng, xuất
huyết tiêu hóa, đƣờng tiết niệu nhƣng thƣờng nhẹ. Xét nghiệm nƣớc tiểu có thể thấy
tiểu máu vi thể. Trẻ nữ đã dậy thì có thể có kinh nguyệt nhiều hơn bình thƣờng.
Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, tăng nhẹ men gan. Sốt kéo dài từ 3-7 ngày. Khi hết
sốt bệnh nhân thƣờng hồi phục tự nhiên, không biến chứng. Tuy nhiên một tỉ lệ nhỏ
bệnh nhân diễn tiến nặng khi giảm sốt.
B. Giai đoạn nguy hiểm
Khơng có dấu hiệu nào cho biết chính xác thời điểm khởi phát giai đoạn nguy
hiểm nhƣng thƣờng thất thoát huyết tƣơng xảy ra vào khoảng ngày 3-4 của bệnh,
nếu có biến chứng sốc sẽ xảy ra trong vòng 24 giờ từ khi hạ sốt. Biểu hiện suy cơ
quan có thể là biến chứng thứ phát sau tình trạng sốc gây giảm tƣới máu mơ và cơ
quan. Tuy nhiên virus cũng có thể tấn công trực tiếp vào các cơ quan gây suy cơ
quan.
Bình thƣờng thể tích tuần hồn đƣợc duy trì bằng hệ thống điều hịa nội mơi
Trong SXH, tăng tính thấm thành mạch gây thất thoát huyết tƣơng dẫn đến suy tuần
hoàn trong vài giờ. Tuy nhiên hậu quả này đƣợc cơ thể bù trừ một phần bằng cách
.
tăng dẫn lƣu dịch mô kẽ theo hệ bạch huyết về tim, cùng với cơ chế bù trừ của hệ
tim mạch và thận giúp duy trì thể tích huyết tƣơng và tƣới máu cho các cơ quan
quan trọng ở mức gần nhƣ bình thƣờng. Tuy nhiên khi thất thốt huyết tƣơng tiếp
tục xảy ra, cùng với tình trạng giảm protein trong máu, thất thoát huyết tƣơng vƣợt
quá khả năng bù trừ của cơ thể, sự thất thoát huyết tƣơng này đƣợc phát hiện qua
siêu âm hoặc gây ra tình trạng sốc trên lâm sàng.
Tăng tính thấm thành mạch xảy ra ở một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân SXH có triệu
chứng [29], hầu hết xảy ra ở trẻ em và ngƣời trẻ nhƣng có thể dẫn đến thất thốt
huyết tƣơng lƣợng lớn trong giai đoạn nguy hiểm và có thể gây tử vong do sốc giảm
thể tích. Các nghiên cứu về sinh học phân tử đang từng bƣớc mở ra sự hiểu biết về
bệnh sinh của SXH. Ngƣời ta giải thích sự thất thoát huyết tƣơng trong sốt xuất
huyết là do tăng tính thấm thành mạch thống qua trong giai đoạn nguy hiểm và sau
đó hồi phục tự nhiên [71]. Các thành phần cấu tạo nên thành mạch máu bao gồm tế
bào nội mô, tế bào cơ trơn, chất nền ngoại bào và màng đáy đều có góp phần làm
thay đổi tính thấm thành mạch trong SXH [21],[23]. Tế bào nội mơ mạch máu bị
hoạt hóa bởi các chất nhƣ soluble vascular cell adhesion molecules (sVCAM-1) and
soluble intercellular adhesion molecule 1 (sICAM-1) [40],[43]. Hoạt hóa tế bào nội
mơ làm rối loạn tình trạng đơng máu, ly giải fibrin và hiếm hơn có thể gây đơng
máu nội mạch lan tỏa [17],[69],[71].
Một nghiên cứu trên BN SXH năm 2015 cho thấy mối liên quan giữa nồng
độ của Sphingosine-1-phosphate trong máu với tình trạng thất thốt huyết tƣơng.
Sphingosine-1-phosphate là một chất duy trì sự nguyên vẹn của thành mạch [52].
Ngƣời ta nhận thấy ở những bệnh nhân SXH Dengue nặng có nồng độ Sphingosine1-phosphate trong máu thấp hơn so với nhóm khơng nặng [52].
Thời gian xảy ra thất thoát huyết tƣơng thƣờng bắt đầu từ ngày 3 của bệnh,
kéo dài 24 đến 48 giờ [83]. Tuy thất thoát huyết tƣơng đƣợc xem là cơ chế gây
nhiều biến chứng ở bệnh nhân SXH, ngƣời ta vẫn chƣa có phƣơng pháp nào để phát
hiện thất thốt huyết tƣơng sớm trên lâm sàng. Thời điểm bắt đầu thất thoát huyết
tƣơng, diễn tiến và thời gian thất thoát huyết tƣơng vẫn chƣa đƣợc hiểu biết đầy đủ.
.
Sốc SXH thƣờng xảy ra ở trẻ em hơn so với ngƣời lớn. Tỉ lệ sốc SXH trên
những trẻ SXH nhập viện là < 10% [29]. Tuy nhiên theo Katherine L Anders và
cộng sự [8], tỉ lệ sốc SXH ở trẻ SXH nhập viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2 và bệnh
viện Nhiệt Đới TPHCM cịn cao hơn, trung bình là 14,3% (từ 9,2% - 28,5%). Sự
chênh lệch này có lẽ do đây là những trung tâm lớn, nhận bệnh nặng từ nhiều địa
phƣơng nên tỉ lệ sốc cao hơn.
Để đánh giá thất thoát huyết tƣơng trên những trẻ SXH, ngƣời ta dựa vào
triệu chứng lâm sàng nhƣ ói nhiều, đau bụng, gan to, tiểu ít, cận lâm sàng nhƣ cô
đặc máu dựa vào tăng nhanh Hct so với Hct nền của bệnh nhân. Tuy nhiên Hct
không nhạy trong phát hiện thất thoát huyết tƣơng [51], [58], bị ảnh hƣởng khi BN
có xuất huyết, truyền dịch và Hct thay đổi tùy theo lứa tuổi.
Siêu âm có thể giúp phát hiện sớm tràn dịch màng phổi, dịch tự do trong ổ
bụng, dày thành túi mật từ giai đoạn sốt, và mức độ nặng trên siêu âm có tƣơng
quan với mức độ nặng trên lâm sàng. Tƣơng tự, trên những thử nghiệm gây nhiễm
virus Dengue cho ngƣời khỏe mạnh cũng cho thấy nhóm này có biểu hiện thất thốt
dịch trên siêu âm lớn hơn so với nhóm ngƣời khỏe mạnh đƣợc gây bệnh bằng giả
dƣợc [73]. Đánh giá thất thoát huyết tƣơng để theo dõi diễn tiến và can thiệp kịp
thời là đặc điểm điều trị quan trọng trong sốt xuất huyết. Hiện nay các nghiên cứu
về theo dõi diễn tiến của thất thoát huyết tƣơng là một mũi nhọn nghiên cứu khác về
SXH, đặc biệt là theo dõi thất thoát huyết tƣơng bằng siêu âm.
Sốc SXH thƣờng xảy ra vào thời điểm ngày 4 đến ngày 6 của bệnh, xung
quanh thời điểm bệnh nhân giảm sốt. Tuy nhiên có những trƣờng hợp trẻ vào sốc
sớm vào cuối ngày 2 đầu ngày 3 hoặc sốc trễ vào cuối ngày 6 đầu ngày 7. Trong
những trƣờng hợp sốc sớm này thất thoát huyết tƣơng thƣờng rất nặng và xử trí
thƣờng khó khăn. Huyết áp kẹp là khi huyết áp tâm thu bình thƣờng nhƣng huyết áp
tâm trƣơng bắt đầu tăng dần, độ chênh áp ≤ 20 mmHg. Sốc SXH đƣợc định nghĩa
khi độ chênh áp ≤ 20 mmHg và có biểu hiện của giảm tƣới máu ngoại biên. Huyết
áp tâm trƣơng tăng đƣợc cho là do hoạt hóa cơ chế bảo vệ của cơ thể để đảm bảo
tƣới máu cho những cơ quan quan trọng trong tình trạng thể tích nội mạch giảm
.
0
dần. Huyết áp kẹp báo hiệu thể tích huyết tƣơng đã giảm thấp và sốc mất bù sẽ xảy
ra nếu khơng đƣợc can thiệp.
Bệnh nhân SXH thất thốt huyết tƣơng nặng có thể có biểu hiện bình thƣờng,
khám khơng thấy nhịp tim nhanh, mạch bắt rõ, không thấy dấu hiệu thất thoát huyết
tƣơng trên lâm sàng. Tuy nhiên bệnh nhân có thể vào sốc rất nhanh với mạch nhanh
nhẹ, lạnh đầu chi, bứt rứt, ngủ gà. Vì vậy cần theo dõi sát sinh hiệu, huyết áp, tƣới
máu mô, Hct của bệnh nhân trong giai đoạn nguy hiểm. Nếu sốc SXH đƣợc phát
hiện sớm khi sốc còn bù và hồi sức bằng bù dịch kịp thời, hầu hết bệnh nhân hồi
phục hoàn toàn. Tuy nhiên, quá tải dịch do truyền quá nhiều dịch cũng gây hậu quả
suy hô hấp cho bệnh nhân. Nếu sốc SXH không đƣợc hồi sức bằng truyền dịch kịp
thời, thất thoát huyết tƣơng tiếp tục xảy ra nhanh, huyết áp tâm thu tụt, bệnh nhân sẽ
vào sốc không hồi phục và tử vong. Sốc kéo dài sẽ gây giảm tƣới máu mơ, toan
chuyển hóa, đơng máu mạch nội mạch lan tỏa, xuất huyết ồ ạt, nhất là xuất huyết
tiêu hóa. Các biến chứng nặng khác ít gặp hơn có liên quan tới sốc nhƣ suy gan, suy
thận, bệnh não (encephalophathy).
Bất thƣờng huyết học
Tiểu cầu giảm dần từ trung bình đến nặng, có thể giảm thấp đến 20.000/uL
vào ngày 5-6 của bệnh. Một vài cơ chế đƣợc đƣa ra để lý giải cho hiện tƣợng này.
Những nghiên cứu về tủy đồ của những bệnh nhân mắc SXH tự nhiên cho thấy tình
trạng giảm tế bào trong tủy (hypocellularity) trong 5 ngày đầu của sốt. Sau đó thì
cho thấy tình trạng tăng tế bào tủy (hypercellularity) trở lại. Một số nghiên cứu cho
thấy giảm đời sống tiểu cầu do cơ chế miễn dịch. Diễn tiến của giảm tiểu cầu trong
SXH có thể đƣợc giải thích do tình trạng ức chế tủy của dịng mẫu tiểu cầu
(megakaryocytopoiesis), sau đó là tình trạng phá hủy tiểu cầu ở ngoại biên do cơ
chế miễn dịch trong cuối giai đoạn sốt và giai đoạn nguy hiểm, và tiểu cầu tăng trở
lại do tủy tăng sinh tế bào trong giai đoạn hồi phục.
Số lƣợng bạch cầu giảm dần từ giai đoạn sốt. Giảm tổng số lƣợng bạch cầu
và bạch cầu đa nhân trung tính cùng với sự tăng tƣơng đối của tế bào lympho. Số
.
1
lƣợng bạch cầu cũng tiến triển tƣơng tự nhƣ tiểu cầu, giảm nặng trong giai đoạn
nguy hiểm và tăng trở về bình thƣờng trong giai đoạn hồi phục.
Rối loạn đơng máu thƣờng gặp trong SXH là kéo dài aPTT, giảm
Fibrinogen, PT bình thƣờng hoặc tăng nhẹ và khơng có sự hiện diện của những sản
phẩm phân giải Fibrin. Có thể nói rối loạn đơng máu ban đầu trong SXH ít khi là
đông máu nội mạch lan tỏa mặc dù trong một số trƣờng hợp nặng nhƣ sốc kéo dài
có thể gặp đông máu nội mạch lan tỏa.
Xuất huyết
Xuất huyết thƣờng gặp ở giai đoạn nguy hiểm hơn so với giai đoạn sốt.
Chấm xuất huyết da và bầm da dạng mảng là biểu hiện thƣờng gặp nhất. Tuy nhiên
xuất huyết niêm và xuất huyết nội tạng có thể xảy ra và gây nguy hiểm cho bệnh
nhân. Xuất huyết niêm có thể gặp ở trẻ SXH không sốc nhƣ xuất huyết mũi, nƣớu,
xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ. Xuất huyết nặng thƣờng hiếm gặp ở trẻ em, thƣờng
là xuất huyết đƣờng tiêu hóa, gặp ở bệnh nhân sốc kéo dài, toan chuyển hóa, đơng
máu nội mạch lan tỏa. Ở ngƣời lớn thƣờng gặp xuất huyết tiêu hóa rất nặng gây sốc
mất máu nhƣng lại khơng có biểu hiện rõ của bệnh cảnh thất thốt huyết tƣơng, gặp
ở bệnh nhân có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng. Trẻ nữ lớn có thể bị cƣờng kinh.
Xuất huyết não thƣờng rất hiếm và tỉ lệ tử vong cao.
Suy cơ quan
-Gan: Vàng da và suy gan cấp gặp ở một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân SXH, thƣờng
xảy ra muộn, từ tuần thứ hai của bệnh trở đi. Hầu hết các trƣờng hợp bệnh nhân
khơng có vàng da, với bilirubin bình thƣờng. Suy gan tối cấp có thể gây bệnh não
do gan, rối loạn đông máu nặng, xuất huyết nặng. Phục hồi thƣờng chậm và tỉ lệ tử
vong cao. Aspirin là chống chỉ định trên bệnh nhân SXH vì có thể gây hội chứng
giống Reye (Reye-like syndrome) và gây giảm kết tập tiểu cầu. Cơ chế bệnh học
gây tổn thƣơng gan trong SXH vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ. Một số cơ chế đƣợc đƣa ra là
do virus tấn công trực tiếp vào tế bào gan hoặc do cơ chế miễn dịch của cơ thể, do
sốc làm giảm tƣới máu gan, do thuốc.
.
2
-Thận: Tiểu máu vi thể gặp ở 20-30% bệnh nhân SXH Dengue trong giai
đoạn cấp. Tiểu máu đại thể hiếm gặp. Suy thận cấp là một biến chứng hiếm gặp,
thƣờng thấy ở bệnh nhân sốc SXH nặng, kéo dài, suy đa cơ quan. Chẩn đốn sớm
sốc cịn bù và hồi sức tích cực phục hồi thể tích tuần hồn giúp ngăn ngừa biến
chứng suy thận cấp. Suy thận cấp cũng có thể do cơ chế tổn thƣơng trực tiếp. Một
số trƣờng hợp suy thận cấp ở bệnh nhân SXH do ly giải cơ, tán huyết nội mạch, hội
chứng tán huyết tăng urê huyết, thiếu men G6PD, do thuốc độc thận…Tỉ lệ tử vong
cao khi có biến chứng suy thận cấp.
-Tim: Biểu hiện thƣờng gặp nhất của tổn thƣơng tim liên quan đến SXH là
tình trạng rối loạn nhịp. Rối loạn nhịp gặp trong giai đoạn nguy hiểm có thể gồm rối
loạn nhịp chậm, block xoang nhĩ với phân ly nhĩ thất, rung nhĩ. Trong giai đoạn hồi
phục, có thể gặp ngƣng xoang, block AV độ 1, block AV độ 2 Mobitz 1, ectopic
nhĩ, thất. Trong giai đoạn hồi phục này bệnh nhân thƣờng khơng có triệu chứng và
các rối loạn nhịp thƣờng tự giới hạn [39],[78]. Cơ chế gây ra những rối loạn nhịp
này chƣa rõ. Viêm màng ngoài tim cũng đƣợc ghi nhận ở bệnh nhân SXH [74].
-Hệ hô hấp: Trong giai đoạn tăng tính thấm thành mạch, tràn dịch thanh mạc
nhƣ tràn dịch màng phổi, màng bụng có thể xảy ra. Tràn dịch thanh mạc thƣờng ít
và khơng gây ảnh hƣởng trên lâm sàng, trừ những trƣờng hợp thất thốt huyết tƣơng
nặng có thể gây tràn dịch lƣợng nhiều và suy hơ hấp. Phù phổi có thể xảy ra ở bệnh
nhân sốc SXH Dengue cần hồi sức dịch nhiều hoặc ở bệnh nhân viêm cơ tim có liên
quan đến SXH hoặc do nguyên nhân tim mạch khác.
Điều trị SXH trong giai đoạn thất thoát huyết tƣơng quan trọng nhất là việc
lựa chọn loại dịch và thể tích dịch cần truyền cho bệnh nhân. Dịch truyền cần đƣợc
duy trì ở mức tối thiểu đủ để tƣới máu các cơ quan quan trọng. Dịch truyền cần
đƣợc ngƣng càng sớm càng tốt, nhất là khi bƣớc vào giai đoạn tái hấp thu vì truyền
dịch ở giai đoạn này dễ gây phù phổi. Điều trị trong giai đoạn này cần hỗ trợ thơng
khí, cân nhắc dùng lợi tiểu, thuốc tăng sức co bóp cơ tim. Xuất huyết phổi cũng có
thể xảy ra trong bệnh cảnh rối loạn đơng máu. Vì vậy thủ thuật chọc hút dịch màng
.
3
phổi, màng bụng chỉ cân nhắc thực hiện khi bệnh nhân suy hô hấp. Hội chứng nguy
kịch hô hấp ARDS cũng có thể gặp trong sốc SXH kéo dài nhƣng hiếm [38].
C. Giai đoạn hồi phục
Tăng tính thấm thành mạch và bất thƣờng đông máu thƣờng xảy ra ngắn và hồi
phục trong vịng 48-72 giờ. Tình trạng tái hấp thu dịch bắt đầu từ ngày 6-8 của
bệnh, cùng lúc với triệu chứng lâm sàng bệnh nhân cải thiện. Nếu bệnh nhân đƣợc
theo dõi và xử trí tốt trong gian đoạn nguy hiểm, giai đoạn hồi phục thƣờng ngắn và
tiên lƣợng tốt.
Rối loạn chức năng cơ quan thƣờng kéo dài vài tuần sau khi tính thấm thành
mạch trở về bình thƣờng. Hiếm hơn bệnh nhân có thể bị hội chứng thực bào máu
trong giai đoạn hồi phục với sốt kéo dài. Ở trẻ lớn và ngƣời lớn bị SXH thƣờng nổi
ban hồi phục trong giai đoạn hồi phục. Ban hồi phục thƣờng xuất hiện ở 2 chân
nhƣng cũng có thể thấy ở tay hoặc thân mình. Ban hồi phục thƣờng ngứa và biến
mất trong 1-2 tuần.
1.4 Chẩn đoán cận lâm sàng
Virus Dengue thuộc chi Flavivirus, họ Faviviridae. Virus có lớp vỏ lipid bao
bên ngồi, có bộ gen là 1 chuỗi RNA (+), chứa khoảng 10 200 nucleotides, mã hóa
cho 3 protein cấu trúc (capsid, membrane và envelope) và 7 protein không cấu trúc
(NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5). Glycoprotein NS1 tham gia vào các
giai đoạn khác nhau trong chu trình sống của virus. NS1 là 1 protein nằm bên trong
tế bào nhƣng có 1 số đƣợc tế bào bị nhiễm virus tiết ra đi vào máu. NS1 có liên
quan đến quá trình ly giải tế bào phụ thuộc bổ thể và q trình nhân lên của virus
[29].
Chẩn đốn cận lâm sàng virus có thể đƣợc chia thành 2 nhóm lớn:
Phƣơng pháp trực tiếp: phân lập virus, phát hiện RNA, phát hiện kháng
nguyên của virus.
Phƣơng pháp gián tiếp: huyết thanh học
.
4
Bằng phƣơng pháp nuôi cấy virus bên trong cơ thể muỗi (mosquito
inoculation technique), nuôi cấy virus bên trong tế bào của muỗi (mosquito cell
lines), ngƣời ta có thể phân lập trực tiếp đƣợc virus. Phƣơng pháp để phát hiện bộ
gen của virus nhƣ reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT/PCR) và
real-time RT/PCR. Phát hiện kháng nguyên virus bằng phƣơng pháp phát hiện
kháng nguyên NS1.
Phƣơng pháp gián tiếp phát hiện kháng thể bao gồm huyết thanh chẩn đoán
IgM, IgG. Phƣơng pháp chẩn đoán trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhƣng
đòi hỏi cơ sở vật chất kỹ thuật, chỉ những trung tâm lớn mới thực hiện đƣợc, chi phí
đắt. Ngƣợc lại phƣơng pháp gián tiếp có độ tin cậy khơng cao nhƣng dễ thực hiện
và có thể sử dụng rộng rãi và chi phí rẻ hơn [29],[83].
Lựa chọn sử dụng phƣơng pháp chẩn đốn nào khơng chỉ phụ thuộc vào điều
kiện kỹ thuật mà còn phụ thuộc vào thời điểm thực hiện xét nghiệm trên bệnh nhân.
Phƣơng pháp chẩn đoán trực tiếp đƣợc dùng trong giai đoạn sớm của bệnh (4-5
ngày đầu), trong khi phƣơng pháp gián tiếp phát hiện kháng thể đƣợc dùng trong
giai đoạn muộn (từ 5 ngày trở về sau).
Sau khi bị muỗi đốt, thời gian ủ bệnh từ 4-10 ngày. Giai đoạn nhiễm virus
máu (viremia) bắt đầu từ trƣớc khi sốt 2-3 ngày, kéo dài trong 5-6 ngày sau đó.
Trong giai đoạn này có thể chẩn đoán bằng phƣơng pháp trực tiếp nhƣ phân lập
virus, phát hiện genome, phát hiện kháng nguyên virus NS1. Bệnh phẩm gửi đi nuôi
cấy virus (mẫu máu, mô) phải đƣợc giữ lạnh hoặc trữ đông để bảo đảm virus sống
trong quá trình vận chuyển. Thời gian ni cấy thƣờng mất vài ngày [83]. Phƣơng
pháp phát hiện RNA của virus nhƣ PCR cũng phải đƣợc thực hiện đúng quy trình,
tránh ngoại nhiễm, và thƣờng có kết quả sau 24-48 giờ. Xét nghiệm NS1Ag bằng
phƣơng pháp ELISA có thể thực hiện đƣợc ở những phịng thí nghiệm với điều kiện
kỹ thuật giới hạn, cho kết quả sau vài giờ [83]. Hiện nay test nhanh NS1Ag có thể
thực hiện tại phịng xét nghiệm của trung tâm y tế cơ sở và cho kết quả trong vòng 1
giờ [83].
.
5
Tùy theo số lần lần nhiễm virus Dengue mà cơ thể có đáp ứng miễn dịch
khác nhau nhƣ đáp ứng miễn dịch nguyên phát hay thứ phát. Mỗi bệnh nhân có thể
mắc SXH đến 4 lần, vì miễn dịch cơ thể tạo ra sau khi nhiễm serotype này khơng có
tác dụng bảo vệ chéo cho serotype khác [29].
Khi nhiễm virus Dengue lần đầu xảy ra ở bệnh nhân trƣớc đó chƣa từng
nhiễm Flavivirus hoặc chƣa từng chích ngừa vaccine Flavivirus nào (nhƣ virus gây
bệnh sốt vàng, viêm não Nhật Bản), cơ thể sẽ xảy ra đáp ứng miễn dịch nguyên
phát. Kháng thể IgM bắt đầu xuất hiện ở 50% bệnh nhân SXH ngày 3 đến ngày 5,
tăng lên 80% ở bệnh nhân SXH ngày 5 và 99% ở ngày 10 của bệnh [83].
DỄ TIẾP CẬN
PHƢƠNG PHÁP TRỰC
TIẾP
Phát
hiện bộ
gen
Phân lập
virus
NS1 Ag
PHƢƠNG PHÁP GIÁN
TIẾP
IgM huyết
thanh
IgG huyết
thanh
ĐỘ TIN CẬY
Hình 1-1. So sánh các phƣơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng SXH [83]
.
6
Nồng độ IgM đạt đỉnh sau 2 tuần và giảm dần cho đến khi không phát hiện đƣợc
trong 2-3 tháng, có trƣờng hợp kéo dài đến 6 tháng. IgG xuất hiện trễ hơn, khoảng
cuối tuần thứ 1 của bệnh, tăng chậm hơn và kéo dài nhiều năm sau đó, có thể tồn tại
suốt đời [83].
Ngƣợc lại, đáp ứng miễn dịch thứ phát xảy ra ở bệnh nhân đã từng nhiễm virus
Dengue hoặc có khi đã từng nhiễm Flavivirus hoặc chích ngừa Flavivirus. Kháng
thể đƣợc tạo thành chủ yếu là IgG, nồng độ IgG tăng cao ngay từ những ngày đầu
và duy trì trong nhiều tháng đến suốt đời [83]. Trong khi đó IgM lại đƣợc tạo ra rất
ít trong đáp ứng miễn dịch thứ phát, có khi khơng phát hiện đƣợc.
Vì thế ngƣời ta có thể sử dụng tỉ lệ IgM/IgG trong chẩn đoán phân biệt nhiễm
Dengue lần đầu và nhiễm những lần sau, và hiện đƣợc sử dụng nhiều hơn so với xét
nghiệm ức chế ngƣng kết hồng cầu [83]. Vì vậy ở bệnh nhân SXH nhiễm virus
Dengue thứ phát có thể có IgM ELISA âm tính. Kết quả IgM ELISA thƣờng có sau
1-2 ngày.
Hiện nay test nhanh IgM đƣợc thực hiện ở nhiều nơi và cho kết quả trong vòng
1 giờ. Tuy nhiên kết quả của test nhanh IgM chƣa đƣợc đánh giá bởi các phịng thí
nghiệm nên cần cân nhắc kết quả với bệnh cảnh lâm sàng. Ngoài ra hiệu giá kháng
thể IgG tăng gấp 4 lần cũng đƣợc sử dụng để chẩn đoán nhiễm virus cấp. Tuy nhiên
phƣơng pháp này đòi hỏi làm xét nghiệm 2 lần, tốn thời gian nên ít đƣợc dùng trên
lâm sàng để chẩn đốn.
Tóm lại, việc lựa chọn phƣơng pháp chẩn đốn cận lâm sàng phụ thuộc vào
mục đích sử dụng (chẩn đoán lâm sàng, nghiên cứu dịch tễ, vaccine), điều kiện kỹ
thuật, chi phí và thời điểm thực hiện xét nghiệm.
.
