Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của phức hợp dây chằng delta cổ chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN TIẾN KHÁNH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
CỦA PHỨC HỢP DÂY CHẰNG DELTA CỔ CHÂN

Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: NT 62 72 07 25

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS.HỒNG ĐỨC THÁI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


LỜI CẢM ƠN
Xin cảm ơn:
-TS. Hoàng Đức Thái, thầy đã dành nhiều thời gian, công sức để
hướng dẫn, sữa chữa và động viên tơi trong q trình làm luận văn.
-Q thầy cô, bác sĩ và điều dưỡng Khoa Chấn thương chỉnh hình
và Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Tác giả

TRẦN TIẾN KHÁNH

.


MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH ẢNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐÓI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Sơ lược giải phẫu các mốc xương vùng cổ bàn chân ............................ 4
1.2. Giải phẫu phức hợp dây chằng delta ..................................................... 7
1.2.1. Mô tả......................................................................................................17
1.2.2. Sự hằng định..........................................................................................16
1.2.3. Kích thước các dây chằng .....................................................................17
1.3. Sơ lược về sinh cơ học phức hợp DC delta ..........................................18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 19
2.2.2. Công cụ nghiên cứu: ............................................................................. 19
2.2.3. Các bước thực hiện:............................................................................... 21
2.3. Đạo đức nghiên cứu................................................................................ 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 31
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 31
3.2. Đặc điểm giải phẫu học phức hợp dây chằng delta cổ chân .............. 32
3.2.2. Mô tả giải phẫu đại thể .......................................................................... 33

.


3.2.3.Kích thước .............................................................................................. 40
3.2.4. Nguyên ủy ............................................................................................. 41
3.2.5. Bám tận ................................................................................................. 42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 44
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 44
4.2. Các đặc điểm giải phẫu phức hợp DC delta cổ chân .......................... 45
4.2.1. Sự hằng định của các thành phần phức hợp DC delta .......................... 45
4.2.3. Kích thước ............................................................................................. 50
4.2.3.1. TNL .......................................................................................... 50
4.2.3.2. TSL .......................................................................................... 51
4.2.3.3. TCL .......................................................................................... 52
4.2.2.4. sPTTL ...................................................................................... 53
4.2.2.5. dATTL ..................................................................................... 54
4.2.2.6. dPTTL ...................................................................................... 55
4.2.3. Nguyên ủy ............................................................................................. 56

4.2.4. Bám tận ................................................................................................. 60
4.3. Các ứng dụng có thể rút ra từ đề tài .................................................... 62
4.4. Các mặt hạn chế của đề tài .................................................................... 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Đầu dưới xương chày ....................................................................... 4
Hình 1.2: Xương sên ........................................................................................ 5
Hình 1.3: Xương gót......................................................................................... 6
Hình 1.4: Xương ghe ........................................................................................ 7
Hình 1.5: Lược đồ cấu trúc hai lớp của phức hợp DC delta ............................ 8
Hình 1.6: Lớp nông DC delta được phủ lên bởi gân cơ chày sau và gân gấp các
ngón dài ............................................................................................................. 9
Hình 1.7: Các thành phần của phức hợp DC delta sau khi được bóc tách.....10
Hình 1.8: Mơ tả của Cromeens (2015) ...........................................................14
Hình 1.9: Hai thành phần phụ theo Panchani (2014) .....................................15
Hình 2.1: Dụng cụ phẫu tích và đo đạc ..........................................................20
Hình 2.2: Đường rạch da mặt trong cổ bàn chân (chân phải) ........................21
Hình 2.3: Bóc tách qua lớp da và mỡ dưới da (chân phải) ............................22
Hình 2.4: Cắt qua lớp cân sâu và bao gân chày sau kéo gân này về phía trước
ta nhận thấy phức hợp DC delta nằm phía dưới (chân phải) ..........................22
Hình 2.5: Cắt gân cơ chày sau và gân cơ gấp chung các ngón, lớp bao gân dính

sát vào phức hợp DC delta phía dưới (chân phải)...........................................23
Hình 2.6: Bóc tách các thành phần mô mềm lân cận và lớp bao gân dính sát
vào DC đến khi nào thấy rõ cấu trúc dạng thớ sợi của phức hợp DC delta (Phần
trong viền đen) (chân phải) .............................................................................23
Hình 2.7: TSL nơng nhất được bóc tách đầu tiên (chân phải) .......................24
Hình 2.8: 3 DC cịn lại của lớp nơng sau khi cắt TSL (chân phải) ................25
Hình 2.9: TNL (đã cắt TSL) (chân phải)........................................................25
Hình 2.10: TCL (đã cắt TNL và TNL) (chân phải)........................................26

.


Hình 2.11: sPTTL (đã cắt TNL, TSL và TCL) (chân phải) ...........................26
Hình 2.12: Giữa 2 lớp nơng và sâu có một lớp mỡ mỏng (chân phải) ..........27
Hình 2.13: 2 DC thuộc lớp sâu sau khi bóc tách. (Chân phải).......................27
Hình 2.14: dATTL (đã cắt lớp nơng) (chân phải) ..........................................28
Hình 2.15: dPTTL (đã cắt DC lớp nơng và dATTL) (chân phải) ..................28
Hình 2.16: Đáy rãnh gian ụ nhô (x), đáy rãnh gân cơ chày sau (y) được đánh
dấu và tâm diện bám của các DC đã được đánh dấu bằng kim trước đó (chân
phải) .................................................................................................................29
Hình 3.1: DC delta liên tục với bao khớp cổ chân (chân trái). ......................33
Hình 3.2: TNL cho thớ sợi bám lên xương sên, bao khớp sên ghe trước khi
băng qua khe khớp bám vào xương ghe (TSL đã cắt) (chân trái)...................34
Hình 3.3: TSL phủ lên TCL và TSL (chân phải) ...........................................35
Hình 3.4: TSL liên tục với TNL và TCL (chân trái) ......................................35
Hình 3.5: TCL (đã cắt TSL, TNL) (chân phải,) .............................................36
Hình 3.6: sPTTL phân cách với TCL bởi bao khớp dưới sên (Chân trái) .....37
Hình 3.8: sPTTL bám vào cả xương sên và mỏm chân đế sên xương gót (chân
trái) ..................................................................................................................38
Hình 3.9: Lớp mỡ mỏng giữa 2 lớp nơng và sâu (Lớp nơng đã được cắt) (Chân

trái) ..................................................................................................................38
Hình 3.10: Hai DC lớp sâu sau khi bóc tách lớp mỡ (chân trái) ....................39
Hình 4.1: Đường rạch da dọc theo bờ sau mắt cá trong (chân phải) .............65
Hình 4.2: Các mốc giải phẫu dùng để xác định tâm diện bám (chân phải) ...65

.


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tần suất xuất hiện các thành phần của phức hợp DC delta ............ 16
Bảng 1.2: Kích thước của các thành phần phức hợp DC delta. ..................... 17
Bảng 3.1: Tần suất hiện diện của từng thành phần ......................................... 32
Bảng 3.2: Kích thước từng thành phần............................................................ 40
Bảng 3.3: Vị trí tâm diện bám từng thành phần lên mắt cá trong ................... 41
Bảng 3.4: Tổng hợp vị trí tâm diện bám lên các xương bàn chân .................. 43
Bảng 4.1: So sánh sự tần suất xuất hiện các thành phần của phức hợp DC delta
với các nghiên cứu khác ................................................................................... 45
Bảng 4.2: So sánh kích thước TNL với các nghiên cứu khác ......................... 50
Bảng 4.3: So sánh kích thước TSL của chúng tôi với các nghiên cứu khác ... 51
Bảng 4.4: So sánh kích thước TCL của chúng tơi với các nghiên cứu khác .. 52
Bảng 4.5: So sánh kích thước TCL của chúng tôi với các nghiên cứu khác .. 53
Bảng 4.6: So sánh kích thước dATTL của chúng tôi với các nghiên cứu khác
.......................................................................................................................... 54
Bảng 4.7: So sánh kích thước dPTTL của chúng tơi với các nghiên cứu khác
.......................................................................................................................... 55
Bảng 4.8: So sánh kết quả của chúng tôi với Campbell (2014) về tương quan
trước sau của tâm nguyên ủy các DC ............................................................... 58
Bảng 4.9: So sánh kết quả của chúng tơi với Campbell (2014) về tương quan
trong ngồi của tâm nguyên ủy các DC ........................................................... 59

Bảng 4.10: So sánh vị trí tâm diện bám các DC trong nghiên cứu của chúng tôi
với nghiên cứu của Campbell (2014) ............................................................... 60

.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1: Giới tính của mẫu nghiên cứu...................................................... 31
Biểu đồ 2.2: Vị trí cổ chân của mẫu nghiên cứu .............................................. 32

.


BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Giải thích

DC

Dây chằng

TNL

Dây chằng chày ghe

TSL

Dây chằng chày lị xo

TCL

Dây chằng chày gót

sPTTL

Dây chằng chày sên sau nông

dATTL

Dây chằng chày sên trước sâu

dPTTL

Dây chằng chày sên sau sâu

.


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Dây chằng chày ghe

Tibionavicular ligament

Dây chằng chày lị xo

Tibiospring ligament

Dây chằng chày gót

Talocalcaneal ligament

Dây chằng chày sên sau nông

Superficial posterior tibiotalar ligament

Dây chằng chày sên trước sâu

Deep anterior tibiotalar ligament

Dây chằng chày sên sau sâu

Deep posterior tibiotalar ligament

Dây chằng gót ghe

Calcaneonavicular ligament

Dây chằng lị xo

Spring ligament

Mỏm chân đế sên xương gót

Sustentaculum tali

Ụ nhơ trước

Anterior colliculus

Ụ nhơ sau

Posterior colliculus

Rãnh gian ụ nhơ

Intercollicular groove

Bó sợi chày sên trước nơng

Anterior superficial tibiotalar fascicle

Bó sợi chày ghe

Tibionavicular fascicle

Dây chằng chày gót ghe

Tibiocalcaneonavicular Ligament

Dây chằng chày gót sâu

Deep to tibiocalcaneal ligament

Dây chằng sau mỏm chân đế

Posterior to Sustentaculum Tali

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dây chằng (DC) vùng cổ chân là một chấn thương
thường gặp đặc biệt là trong lĩnh vực thể thao, Garrick (1977) [ 11] nghiên
cứu trên 2840 vận động viên cho thấy 14% chấn thương thuộc vùng cổ
chân, trong số các chấn thương đó 85% là tổn thương DC, thống kê cho
thấy tại Hoa Kỳ có 27,000 chấn thương DC cổ chân mỗi ngày. Trong số
những chấn thương DC cổ chân thì DC bên ngồi chiếm đa số, điều này
do 85% cơ chế chấn thương cổ chân từ lực làm vẹo trong cổ chân nên chủ
yếu ảnh hưởng DC bên ngoài. Theo nghiên cứu của Fallat (1998) [10] cho
thấy tổn thương DC delta chỉ chiếm 2.5% các tổn thương DC vùng cổ chân
và nghiên cứu của Waterman (2014) [ 32] ghi nhận tỉ lệ này là 5.1%. Tuy
nhiên với những phương tiện chẩn đốn chính xác hơn thì tỉ lệ tổn thương
DC delta cũng được ghi nhận nhiều hơn, nghiên cứu của Koftolis (2007)
[18] trên nhóm bệnh nhân là vận động viên bóng đá cho thấy tỉ lệ tổn
thương DC delta là 15.8%. DC delta thường tổn thương đi kèm theo tổn
thương DC bên ngoài hoặc gãy mắt cá, Hintermann (2002) [14] nội soi
148 cổ chân mất vững mạn tính ghi nhận 40% có tổn thương DC delta, tất
cả đều đi kèm tổn thương DC bên ngoài [2],[ 7],[ 10],[ 11],[ 14],[ 16],[
18],[ 32].
DC delta là cấu trúc chính giữ vững mặt trong cổ chân, chống lại di
lệch vẹo ngoài, ra ngoài, xoay ngoài cổ chân. Tổn thương DC delta làm
mất vững mặt trong gây đau, yếu vùng cổ chân khi đi lại, thêm vào đó diện

tích tiếp xúc của khớp chày sên có thể giảm đến 43%, lực chịu tải lên mặt
khớp có thể tăng đến 30%, kéo dài sẽ gây thối hóa khớp cổ chân. Đáng
chú ý là DC delta tuy ít tổn thương hơn nhưng nguy cơ tổn thương sụn

.


khớp ghi nhận ở các trường hợp mạn tính lại cao hơn (98%) so với tổn
thương DC bên ngoài (66%) [1],[ 3],[ 9],[ 17],[ 27],[ 31].
Tổn thương DC vùng cổ chân nói chung đa số có thể điều trị bảo
tồn thành công bằng bất động kết hợp vật lý trị liệu, tuy nhiên 20-40%
bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn và chuyển sang giai đoạn mạn tính,
khi đó cần phẫu thuật khâu hoặc tái tạo DC [15],[ 35].
Với xu hướng tái tạo DC tuân theo giải phẫu hiện nay thì sự hiểu
biết về mặt giải phẫu là rất cần thiết để đạt kết quả điều trị tốt. DC delta là
một cấu trúc tương đối phức tạp với nhiều biến thể và vẫn chưa có sự
thống nhất giữa các tác giả trên thế giới về sự hằng định, kích thước và vị
trí điểm bám của các thành phần phức hợp này. Thêm vào đó cũng chưa
có nghiên cứu nào khảo sát giải phẫu cấu trúc này trên người Việt Nam.
[4],[ 5],[ 20],[ 22],[ 23],[ 25],[ 26].
Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên
cứu giải phẫu ứng dụng của phức hợp dây chằng delta cổ chân”.

.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Nghiên cứu đặc điểm hình thái học phức hợp DC delta cổ chân.
2. Khảo sát mối liên quan của diện bám phức hợp DC delta với các

mốc giải phẫu vùng cổ bàn chân.

.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu các mốc xương vùng cổ bàn chân: [19],[ 25],[ 28],[
30]
Mắt cá trong: Là một chồi xương nhô ra từ đầu dưới xương chày, mắt
cá trong hẹp theo chiều ngang và rộng theo chiều trước sau, mặt trong lồi, mặt
ngoài tương đối lõm, có diện khớp khớp với mặt trong xương sên. Mắt cá trong
được chia làm hai phần là ụ nhô trước (anterior colliculus) và ụ nhô sau
(posterior colliculus), phân cách với nhau bởi rãnh gian ụ nhô (intercollicular
groove), ụ nhô trước có đỉnh kéo dài xuống thấp hơn ụ nhô sau khoảng 5 mm,
mặt sau ụ nhơ sau có một rãnh cho gân cơ chày sau đi qua. (Hình 1.1).

Hình 1.1: Đầu dưới xương chày. A-Nhìn sau, B-Nhìn trong. (1) Mắt cá trong,
(2) Ụ nhô trước, (3) Ụ nhô sau, (4) Rãnh gian ụ nhô, (5) Rãnh gân cơ chày sau,
(6) Rãnh gân cơ gấp ngón cái dài. (Nguồn: Human Osteology,3rd) [30]

.


Xương sên: là xương lớn thứ 2 của bàn chân, xương sên gồm 3 phần:
đầu, cổ và thân (Hình 1.2).

A

B

Hình 1.2: Xương sên. A-Nhìn trên, B-Nhìn trong. (1) Thân, (2) Cổ, (3) Chỏm,
(4) Ròng rọc sên, (5) Diện khớp trên, (6) Diện khớp mắt cá trong, (7) Diện
khớp mắt cá ngoài, (8) Lồi củ sau trong, (9) Lồi củ sau ngồi, (10) Rãnh gân
cơ gấp ngón cái dài, (11) Mỏm ngồi, (12) Góc sau trong diện khớp trên, (13)
Góc trước trong diện khớp trên. (Nguồn: Human Osteology,3rd) [30]
Thân xương sên: Thân xương sên có hình khối 6 mặt, mặt trên có diện
khớp trên, mặt dưới có diện khớp gót sau, mặt ngoài liên tục với mặt trên, có
diện khớp mắt cá ngoài, mặt trong có diện khớp mắt cá trong. Diện khớp trên
và 2 diện khớp mắt cá hợp thành ròng rọc sên. Mặt sau có mỏm sau xương sên,
có 1 rãnh ở giữa là đường đi của gân cơ gấp ngón cái dài, rãnh này chia mỏm
sau thành 2 lồi củ là lồi củ sau trong và lồi của sau ngoài xương sên.
Cổ xương sên: cổ xương sên là phần thắt lại phía trước thân xương sên,
mặt trên xù xì, mặt dưới là rãnh sên chạy theo hướng ra trước và ra ngoài. Khi
xương sên khớp với xương gót thì rãnh này tạo nên xoang cổ chân.

.


Chỏm xương sên: chỏm xương sên ở phía trước cổ sên, hướng ra trước,
hơi xuống dưới và vào trong. Mặt trước có diện khớp với mặt sau xương ghe.
Phía dưới và phía trong có diện khớp gót giữa nằm ngay trước rãnh sên, giữa 2
diện khớp này có 1 diện khớp nhỏ là diện khớp gót trước.
Xương gót: Xương có hình khối 6 mặt, hẹp theo chiều ngang và liên tục
ra sau thành củ gót, củ gót nhô xuống dưới thành hình gót chân (Hình 1.3).

A

B

Hình 1.3: Xương gót. A-Nhìn trên, B- Nhìn trong. (1) Củ gót, (2) Diện khớp
sên sau, (3) Diện khớp sên giữa, (4) Diện khớp sên trước, (5) Diện khớp với
xương hộp, (6) Mỏm chân đế sên, (7) Rãnh chân đế, (8) Mỏm trong của củ gót,
(9) Mỏm ngồi của củ gót. (Nguồn: Human Osteology, 3rd) [30]
Mặt trên lồi lên một diện khớp lớn là diện khớp sên sau. Trước diện khớp
này có rãnh chân đế. Phía trong của mặt trên là mỏm chân đế sên (sustentaculum
tali) đỡ lấy xương sên, mỏm chân đế có diện khớp sên giữa. Phía trước diện
khớp sên giữa có diện khớp sên trước. Mặt dưới hẹp và gồ ghề, kéo dài ra sau
và tận hết phần củ gót. Mặt ngoài rộng ở giữa có mỏm nhơ ra tạo thành nơi bám
của dây chằng mác gót. Phía trước có ròng rọc mác, phía sau có rãnh gân cơ

.


mác dài. Mặt trong là nơi bám của 1 phần gân cơ chày sau, một phần của DC
delta cổ chân. Mặt sau lồi và có hình bầu dục, kéo dài ra sau thành củ gót. Mặt
trước có diện khớp hình yên ngựa khớp với xương hộp.
Xương ghe: Xương ghe có hình trứng, nằm giữa xương sên ở phía sau
và 3 xương chêm ở phía trước. Mặt sau rộng và lõm, khớp với chỏm xương
sên. Mặt trong có lồi củ xương ghe, là nơi bám tận của gân cơ chày sau. Mặt
trước lồi có 3 diện khớp để khớp với 3 xương chêm. Mặt trên cũng lồi và ghồ
ghề. Mặt dưới là nơi bám của dây chằng gót ghe. Mặt ngoài có khi có một diện
khớp nhỏ khớp với xương hộp (Hình 1.4).
A

B

C

Hình 1.4: Xương ghe. A-Nhìn sau, B-Nhìn trước, C-Nhìn trên. (1) Lồi củ xương

sên, (2) Diện khớp sên, (3) Mặt lưng, (4) Diện khớp chêm ngoài, (5) Diện khớp
chêm giữa, (6) Diện khớp chêm trong. (Nguồn: Human Osteology, 3rd) [30]
1.2. Giải phẫu phức hợp dây chằng delta:
1.2.1. Mô tả: [4-6],[ 8],[ 12],[ 20],[ 35],[ 22-26],[ 28],[ 33],[ 34]
Phức hợp DC delta cổ chân là một nhóm dây chằng rộng dạng hình thang
đi từ mắt cá trong đến bám vào xương gót, xương sên và xương ghe và DC gót
ghe. Sự mô tả về cấu trúc giải phẫu học của phức hợp này trong y văn đã thay
đổi rất nhiều qua thời gian. Những tác giả ban đầu cho rằng phực hợp này chỉ
có một thành phần duy nhất nhưng chia làm 3 phần: chày sên trước, chày sên
sau và chày gót. Sau đó, những mơ tả tiếp theo ghi nhận phức hợp DC delta có
2 lớp nơng và sâu và đây cũng là sự phân chia được sự đồng thuận rộng rãi nhất

.


đến thời điểm hiện tại. Tuy nhiên, sự phân chia thành phần của từng lớp cũng
như đặc điểm giải phẫu của từng thành phần vẫn còn chưa thống nhất hoặc chưa
được nghiên cứu và mô tả đầy đủ trong y văn.

Hình 1.5: Lược đồ cấu trúc hai lớp của phức hợp DC delta.
A- Lớp nông, B-Lớp sâu. TN-DC chày ghe, TS-DC chày lị xo, TC-DC chày
gót, sPTT-DC chày sên sau nông, ATT-DC chày sên trước sâu, dPTT-DC chày
sên sau sâu, SMSP-DC gót ghe, mm-Mắt cá trong, nv-Xương ghe, c-Xương gót,
st-mỏm chân đế sên xương gót, mt-lồi củ sau trong xương sên. (Nguồn: Won
(2016)) [33]
Sự không thống nhất trong các mô tả về giải phẫu của phức hợp DC delta
xuất phát từ tính chất phức tạp của phức hợp này (sự không hằng định của các
thành phần, cũng như sự liên tục giữa các thành phần với nhau và với các cấu
trúc xung quanh), chính điều này gây khó khăn cho việc bóc tách trong q
trình nghiên cứu. Sau đây chúng tơi sẽ tổng hợp một số mơ tả chính về đặc

điểm giải phẫu học cũng như các biến thể của phức hợp DC này ghi nhận trong
y văn.

.


Lớp nông là một cấu trúc gần như liên tục hoặc có thể chồng lấp một
phần lên nhau, để phân biệt các tác giả phải dựa vào điểm bám khác nhau của
chúng trong q trình bóc tách. Lớp này được phủ bởi gân cơ chày sau và gân
cơ gấp các ngón dài, bao gân của các gân này dính chặt với DC và phải bóc tách
cẩn thận nếu muốn tách 2 thành phần này. Phía trước DC liên tục với bao khớp
trước, phía sau DC liên tục với bao khớp sau của cổ chân. (Hình 1.6).

Hình 1.6: Lớp nơng DC delta được phủ lên bởi gân cơ chày sau và gân gấp
các ngón dài. (1)-Lớp nơng DC delta, (2) Mạc giữ gân gấp, (3) Bao gân gân
cơ gấp các ngón dài, (4) gân cơ chày sau, (5) Bao gân gân cơ chày sau.
(Nguồn: Sarrafian’s anatomy of the foot and ankle : descriptive, topographical,
functional, 3rd) [28]
Trong đa số các nghiên cứu, lớp nông được chia thành 4 thành phần, thứ
tự từ trước ra sau là: DC chày ghe (Tibionavicular ligament-TNL), DC chày lị
xo (Tibiospring ligament-TSL), DC chày gót (Talocalcaneal ligament -TCL)
và DC chày sên sau nông (Superficial posterior tibiotalar ligament - sPTTL).
(Hình 1.7-A,C).

.


0

Hình 1.7: Các thành phần của phức hợp DC delta sau khi được bóc tách.

(1)-TNL, (2)-TSL, (3)-TCL, (4)-sPTTL, (5)-dATTL, (6)-dPTTL.
(Nguồn: Mann’s Surgery Of The Foot And Ankle, 9th) [35]
TNL: là thành phần nằm phía trước nhất của lớp nơng, nó xuất phát từ
bờ trước của ụ nhô trước mắt cá trong tỏa ra theo hình rẽ quạt đi xuống dưới,
ra trước đến bám vào mặt trên trong của xương ghe, sát diện khớp sên ghe.
Theo Campbell (2014), tâm diện bám tại xương chày cách tâm rãnh gian ụ nhô
16.1 mm, trên 4.9 mm và trước 4.9 mm so với điểm này; tâm diện bám trên
xương ghe cách lồi củ xương ghe 9.7 mm, dọc theo diện khớp sên ghe và cách
diện khớp 3.4 mm [5]. Trong y văn có một số khác biệt trong sự mô tả thành

.


1

phần này, Pankovic (1979) mô tả DC này đến bám vào mặt trên trong của
xương ghe và mặt trên trong của DC gót ghe (Calcaneonavicular ligament) hay thường gọi là DC lò xo (Spring ligament), hòa lẫn với bao khớp cổ chân
phía trước ngồi và liên tục với TCL phía sau, điều này có nghĩa tác giả đã gộp
cả TSL vào thành phần của TNL [25]. Đặc biệt có một sự mô tả và định danh
khác biệt của Sarrafian (2011), tác giả này chia DC này ra 2 thành phần chính
là Bó sợi chày sên trước nơng (Anterior superficial tibiotalar fascicle) và Bó
sợi chày ghe (Tibionavicular fascicle). Hai thành phần này có chung ngun ủy
ở bờ trước của ụ nhơ trước, chúng đi xuống dưới ra trước. Sau đó bó sợi chày
sên trước nông đi đến bám vào mặt lưng cổ xương sên ngay sau chỏm xương
sên và bám vào bao khớp sên ghe. Bó sợi chày ghe đi qua khe khớp và bám vào
mặt trên trong của xương ghe rất gần khe khớp, hai bó sợi này cùng dính sát
nhau cho đến khe khớp sên ghe mới phân tách [28]. Mô tả của Sarrafian (2011)
có nét tương đồng với một số tác giả khác, như Milner (1998) ghi nhận TNL
có cho một ít thớ sợi đi đến bám vào xương sên nhưng cho rằng nó quá ít để
được phân chia thành một cấu trúc riêng biệt [23], Boss (2002) ghi nhận TNL

khơng được tìm thấy như là một cấu trúc DC có thể ứng dụng trong phẫu thuật
tái tạo, theo tác giả thì thành phần này chỉ là một lớp mô sợi tăng cường cho
bao khớp cổ chân [4] và Panchani (2014) ghi nhận TNL dính sát vào bao khớp
cổ chân rất khó để bóc tách [24].
TSL: DC này xuất phát từ phần trước của ụ nhô trước và đến bám vào
mặt trên của DC gót ghe. Theo Campbell (2014) tâm diện bám tại mắt cá trong
cách tâm rãnh gian ụ nhô 13.1 mm, trên 6.9 mm và trước 10.8 mm so với điểm
này; tâm diện bám trên dây chằng lị xo tại vị trí giao 1/3 sau và 2/3 trước dây
chằng lò xo [5]. Thành phần này trước đây ít được mơ tả riêng biệt mà thường
được gộp chung vào TCL [23],[ 27], Pankovic (1979) lại gộp DC này vào TNL
[25]. Sarrafian (2011) sử dụng tên gọi khác là bó sợi Chày-Dây chằng

.


2

(Tibioligamentous Fascicle) để mô tả thành phần này, tuy nhiên dựa trên mơ tả
của tác giả thì nó chính là TSL, tác giả ghi nhận TSL liên tục ở phía sau với
TCL, chỉ che phủ lên một phần TCL trong một số ít trường hợp [28]. Ngược
lại Milner (1998), Campbell (2014) và Won (2016) đều mô tả TSL nằm nông
nhất và che phủ một phần TNL ở phía trước và TCL ở phía sau [5],[ 23],[ 33].
TCL: DC này xuất phát từ mặt trong của ụ nhô trước, đi xuống dưới đến
bám vào bờ trong của mỏm chân đế sên xương gót. Theo Campbell (2014) tâm
diện bám mắt cá trong cách tâm rãnh gian ụ nhô 6.0 mm, dưới 0.4 mm và trước
5.5 mm so với điểm này; tâm diện bám trên xương gót cách cực sau mỏm chân
đế sên xương gót 8 mm [5]. Theo mô tả của Milner (1998), Campbell (2014)
và Won (2016) thì DC này bị che phủ một phần bởi TSL [5],[ 23],[ 33], trong
khi đó Sarrafian (2011) mô tả TCL liên tục với TSL và chỉ bị che phủ bởi TSL
trong một vài trường hợp [28].

sPTTL: DC này xuất phát từ phần sau của ụ nhô trước và phần trước của
ụ nhô sau, đi xuống dưới ra sau đến bám vào mặt trong xương sên phía trước
lồi củ sau trong xương sên, Sarrafian (2011) mơ tả phần diện bám trên xương
sên của DC này kéo dài đến bao gân gấp ngón cái dài [28]; Milner (1998), Boss
(2002) và Cromeen (2015) ghi nhận sPTTL đôi khi cho một số thớ sợi đến bám
vào mỏm chân đế sên xương gót, tuy nhiên phần bám vào xương gót này rất ít
[4],[ 8],[ 23]. Theo Campbell (2014) tâm diện bám tại mắt cá trong cách tâm
rãnh gian ụ nhô 3.5 mm, phía dưới 1.1 mm và phía sau 0.2 mm so với điểm
này; tâm diện bám trên xương sên phía trước trên và cách lồi củ sau trong xương
sên 10.4 mm [5]. Đôi khi sPTTL liên tục với TCL ở phía trước, và do đó cần
bóc tách cẩn thận dựa trên điểm bám tận để phân biệt 2 thành phần này [23],[
25],[ 28]. Sarrafian (2011) và Won (2016) ghi nhận DC này phân cách với
dPTTL ở lớp sâu bởi một lớp mỡ mỏng [28],[ 33].

.


3

Lớp sâu thường được phân cách với lớp nông bởi một lớp mô mỡ mỏng.
Lớp này gồm 2 thành phần là DC chày sên sau sâu (Deep posterior tibiotalar
ligament-dPTTL) và DC chày sên trước sâu (Deep anterior tibiotalar ligament
-dATTL) (Hình 1.7-B,D).
dATTL: xuất phát hồn tồn từ ụ nhơ trước hoặc từ bờ sau ụ nhô trước
và rãnh gian ụ nhô, đến bám vào mặt trong xương sên ngay dưới diện khớp sên
mắt cá trong, gần cổ xương sên. Theo Campbell (2014), tâm diện bám tại mắt
cá trong cách tâm rãnh gian ụ nhô 11.1 mm, dưới 3.6 mm và trước 9.0 mm so
với điểm này; tâm diện bám trên xương sên phía sau dưới và cách góc trước
trong rịng rọc xương sên 12.2 mm. Campbell (2014) mô tả DC này nằm ngay
phía ngồi TSL và TNL [5]; Won (2016) cũng ghi nhận DC này nằm ngay phía

ngồi TNL [33]. Sarrafian (2011) mơ tả dATTL có kích thước rất thay đổi và
đôi khi không xuất hiện [28].
dPTTL: nguyên ủy DC này có thể kéo dài qua ụ nhơ sau, rãnh gian ụ
nhô và mặt sau ụ nhô trước, đến bám vào mặt trong xương sên ngay dưới phần
sau của diện khớp sên mắt cá trong. Theo Campbell (2014), tâm diện bám tại
mắt cá trong cách tâm rãnh gian ụ nhô 7.6 mm, phía dưới 2.2 mm và phía sau
0.7 mm so với điểm này, tâm diện bám trên xương sên phía trước trên và cách
lồi củ sau trong xương sên 17.8 mm [5].
Bên cạnh những mơ tả kinh điển trên thì cũng có một số tác giả khác có
quan điểm khác biệt về giải phẫu của phức hợp DC này:
Cromeen (2015) phẫu tích 9 mẫu đã đề xuất gộp các thành phần TNL,
TSL, TCL và DC gót ghe chung làm một cấu trúc gọi là DC chày gót ghe
(Tibiocalcaneonavicular Ligament) do tác giả nhận thấy các DC này là một dãi
sợi liên tục không thể tách rời tạo thành một cấu trúc bao quanh chỏm xương
sên; bên cạnh đó thì tác giả cịn ghi nhận sPTTL có cho thành phần đến bám
vào mỏm chân đế sên xương gót trong 6 trên 9 trường hợp nhưng ghi nhận

.


4

những dãi sợi này nếu có cũng rất nhỏ, nên thành phần bám lên xương sên vẫn
là chính. (Hình 1.8) [8]
1

2

Hình 1.8: Mơ tả của Cromeens (2015) (1) DC chày-gót-ghe, (2) sPTTL bám
vào xương sên và xương gót. (Nguồn: Cromeens (2015))[8]

Panchani (2014) sau khi phẫu tích 33 mẫu, ngồi 6 thành phần trên thì
tác giả cịn mơ tả thêm 2 thành phần khác của phức hợp này mà tác giả đặt tên
là DC chày gót sâu (Deep to Tibiocalcaneal Ligament) và DC sau mỏm chân
đế (Posterior to Sustentaculum Tali). Theo mơ tả của tác giả thì thành phần thứ
nhất thuộc lớp sâu, cả nguyên ủy và bám tận đều giữa nguyên ủy và bám tận
của dPTTL và dATTL, thành phần này xuất hiện ở 4 trên 33 mẫu; thành phần
thứ hai thuộc lớp nông , nguyên ủy chung với TCL đi cùng với TCL cho đến
khi TCL bám vào mỏm chân đế sên xương gót thì DC này tách ra đi sau mỏm
chân đế và bám vào mặt trong xương gót, thành phần này xuất hiện ở 2 trên 33
mẫu, tuy nhiên tác giả khơng mơ tả về kích thước của 2 thành phần này (Hình
1.9) [24]. Hai thành phần bổ sung thêm này rất có thể đã xuất hiện trong mô tả
của một số tác giả khác nhưng những tác giả này không tách rời nó như một
thành phần riêng biệt, Sarrafian (2011) đã ghi nhận dPTTL đôi khi tách làm hai
bó sợi riêng biệt [28], bó sợi ở trước trong biến thể này có thể được Panchani
(2014) ghi nhận là DC nằm sâu hơn DC chày gót; đồng thời nhiều tác giả đã

.