Hiệu quả hướng dẫn kiểm soát hạ đường máu trên người bệnh đái tháo đường típ 2

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

----------------

PHẠM BIÊN CƯƠNG

HIỆU QUẢ HƯỚNG DẪN KIỂM SỐT
HẠ ĐƯỜNG MÁU TRÊN NGƯỜI BỆNH
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

----------------

PHẠM BIÊN CƯƠNG

HIỆU QUẢ HƯỚNG DẪN KIỂM SỐT
HẠ ĐƯỜNG MÁU TRÊN NGƯỜI BỆNH
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. VÕ NGUYÊN TRUNG
TS. ELIZABETH A. ESTERL

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4

1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường ...........................................................4
1.2. Các phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2.........................................7
1.3. Tầm quan trọng của HĐM ......................................................................11
1.4. Các nghiên cứu liên quan đến hạ đường máu .........................................23

1.5. Giáo dục sức khỏe ...................................................................................25
1.6.

Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu ............................................................25

1.7. Mơ hình học thuyết trong nghiên cứu .....................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................29
2.2. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................29
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..............................................................................29
2.4. Bộ công cụ nghiên cứu ............................................................................30
2.5. Cỡ mẫu ....................................................................................................31
2.6. Phương pháp chọn mẫu ...........................................................................32
2.7. Biến số nghiên cứu ..................................................................................32
2.8. Phương pháp tiến hành ............................................................................43
2.9. Y đức .......................................................................................................47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................49
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................49
3.2. Sự thay đổi về kiến thức của người bệnh ĐTĐ típ 2 về kiểm sốt hạ đường

.


.

máu trước và sau giáo dục sức khỏe .................................................................53
3.3. Sự thay đổi về hành vi của người bệnh ĐTĐ típ 2 về kiểm soát hạ đường
máu trước và sau giáo dục sức khỏe .................................................................60
3.4. Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi kiểm soát hạ đường máu với đặc
điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu. ...............................................62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................64
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .....................................64
4.2. Kiến thức của người bệnh đái tháo đường típ 2 về hạ đường máu .........67
4.3. Hành vi kiểm soát hạ đường máu ở người bệnh đái tháo đường típ 2. ...72
4.4. Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi về kiểm soát hạ đường máu với
đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu .........................................73
4.5. Điểm mạnh và điểm hạn chế của nghiên cứu .........................................74
4.6. Ứng dụng của nghiên cứu .......................................................................75
KẾT LUẬN ..............................................................................................................76
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AADE

Hiệp hội giáo dục Đái tháo đường Hoa Kỳ

ACCORD

Nghiên cứu Hành động để kiểm soát nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân
đái tháo đường

ADA

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

ADVANCE Nghiên cứu Đánh giá hiệu quả phối hợp Preterax và Diamicron
dạng giải phóng thay đổi trong đái tháo đường và bệnh lý mạch
máu
BMI

Chỉ số khối cơ thể

CDA

Hiệp hội Đái tháo đường Canada

DCCT

Nghiên cứu Kiểm soát đái tháo đường và biến chứng

ĐTĐ

Đái tháo đường

GDSK

Giáo dục sức khỏe

HbA1c

Hemoglobin gắn glucose

HĐM

Hạ đường máu

IDF

Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế

IHSG

Nhóm nghiên cứu quốc tế về hạ đường máu

SU

Nhóm thuốc sulfonylurea

UKPDS

Nghiên cứu tiến cứu về bệnh đái tháo đường tại Anh

VADT

Nghiên cứu bệnh đái tháo đường ở cựu chiến binh

WHO

Tổ chức y tế thế giới

.

.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BẢNG
Bảng 1. 1. Các chỉ số cần kiểm sốt trong điều trị ĐTĐ típ 2 .......................... 8
Bảng 1. 2. Phản ứng sinh lý của cơ thể khi hạ đường máu ............................. 13
Bảng 1. 3. Dấu hiệu và triệu chứng hạ đường máu ........................................ 14
Bảng 2. 1. Biến số nghiên cứu ........................................................................ 32
Bảng 3. 1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................... 49
Bảng 3. 2. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................... 49
Bảng 3. 3. Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứu ................................. 49
Bảng 3. 4. Đặc điểm trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu .................. 50
Bảng 3. 5. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ......................... 50
Bảng 3. 6. Hoàn cảnh sống của đối tượng nghiên cứu ................................... 50
Bảng 3. 7. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu .................... 51
Bảng 3. 8. Tiền sử gia đình có ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu ..................... 51
Bảng 3. 9. Biến chứng của ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu ........................... 51
Bảng 3. 10. Tiền sử cơn HĐM của đối tượng nghiên cứu .............................. 52
Bảng 3. 11. Đặc điểm sử dụng thuốc của đối tượng nghiên cứu .................... 52
Bảng 3. 12. Nguồn cung cấp thông tin về HĐM cho đối tượng nghiên cứu .. 52
Bảng 3. 13. Điểm trung bình kiến thức về HĐM trước và sau can thiệp ....... 53
Bảng 3. 14. Điểm trung bình các tiểu mục kiến thức trước và sau can thiệp . 54
Bảng 3. 15. Kiến thức tổng quát về HĐM trước và sau can thiệp .................. 54
Bảng 3. 16. Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết các biến chứng của HĐM trước và sau
can thiệp .......................................................................................................... 55
Bảng 3. 17. Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức xử trí khi HĐM trước và sau can thiệp
......................................................................................................................... 56
Bảng 3. 18. Kiến thức sử dụng thuốc trước và sau can thiệp ......................... 56
Bảng 3. 19. Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các kiến thức sử dụng thuốc .... 57
Bảng 3. 20. Kiến thức kiểm soát về HĐM trước và sau can thiệp ................. 57

.


.

Bảng 3. 21. Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các kiến thức về theo dõi đường
máu và tái khám .............................................................................................. 58
Bảng 3. 22. Kiến thức về chế độ ăn PN HĐM trước và sau can thiệp ........... 58
Bảng 3. 23. Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các kiến thức chế độ ăn phòng
ngừa HĐM....................................................................................................... 59
Bảng 3. 24. Kiến thức hoạt động thể lực trước và sau can thiệp .................... 59
Bảng 3. 25. Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các kiến thức hoạt động thể lực của
người bệnh ĐTĐ ............................................................................................. 60
Bảng 3. 26. Điểm trung bình hành vi kiểm soát HĐM trước và sau can thiệp
......................................................................................................................... 61
Bảng 3. 27. Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các hành vi kiểm soát HĐM trước
và sau can thiệp ............................................................................................... 61
Bảng 3. 28. Mối tương quan giữa kiến thức và hành vi kiểm soát ĐHM ....... 62
Bảng 3. 29. Hồi quy đa biến giữa mức tăng kiến thức kiểm soát HĐM và đặc
điểm cá nhân.................................................................................................... 63
Bảng 3. 30. Hồi quy đa biến giữa mức tăng hành vi kiểm soát HĐM và đặc
điểm cá nhân.................................................................................................... 63

.


.

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1. 1. Khung khái niệm lý thuyết của Orem ............................................ 27
Hình 2. 1. Kết quả tính cỡ mẫu theo phần mềm G*Power 3.1.9.2. ................ 32
Sơ đồ 2. 1. Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện ................................................. 46
Biểu đồ 3. 1. Kiến thức về HĐM trước và sau can thiệp ................................ 53
Biểu đồ 3. 2. Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết các triệu chứng HĐM ..................... 54
Biểu đồ 3. 3. Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết các yếu tố nguy cơ của HĐM ......... 55
Biểu đồ 3. 4. Hành vi kiểm soát HĐM trước và sau can thiệp ....................... 60

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính khơng lây quan
trọng và gây tỷ lệ tử vong cao trên thế giới [85]. Theo liên đoàn đái tháo đường
quốc tế (IDF) năm 2015 thế giới có 425 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, và ước
tính đến năm 2045 sẽ có gần 700 triệu người mắc bệnh ĐTĐ hay cứ mười người
lớn sẽ có một người mắc bệnh ĐTĐ, với khoảng 4,8 triệu người tử vong do
bệnh ĐTĐ mỗi năm [60]. Việt Nam nằm trong nhóm các quốc gia có tỷ lệ gia
tăng bệnh ĐTĐ nhanh nhất thế giới (8-20%/năm). Theo kết quả điều tra tại Việt
Nam năm 2008, tỷ lệ mắc ĐTĐ trong cả nước là 5,7%, riêng tại các thành phố
lớn và khu cơng nghiệp có tỷ lệ từ 7% đến 10% [24]. Năm 2015 có khoảng 3,5
triệu người mắc bệnh ĐTĐ và theo dự đoán sẽ tăng lên khoảng 6,1 triệu người
vào năm 2040 [24], [60]. ĐTĐ là bệnh lý mạn tính phức tạp, biến chứng đa cơ
quan và đòi hỏi phải điều trị suốt đời. Bệnh nhân ĐTĐ thường đối mặt với các
biến chứng mạn tính như bệnh mạch máu não, bệnh mạch vành, tổn thương
thận, loét chi,... cũng như các biến chứng cấp tính như hơn mê tăng đường máu
hoặc hạ đường máu. Trong đó hạ đường máu, là một vấn đề thường gặp và có
thể gây tử vong cho người bệnh [12, 56].

Hiện nay, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kiểm soát đường máu tích cực có
thể hạn chế, trì hỗn, thậm chí ngăn ngừa các biến chứng mạn tính của bệnh
ĐTĐ. Tuy nhiên, một trong những thách thức cũng như rào cản lớn nhất của
phương pháp điều trị tích cực là gây ra tình trạng hạ đường máu (HĐM) [54].
Hạ đường máu là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở
người bệnh ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu khơng được phát
hiện và điều trị kịp thời. Hơn nữa, ở người bệnh cao tuổi và có bệnh tim mạch,
HĐM có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tỷ lệ tử vong [23]. HĐM
không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn gây hoang mang, làm tăng chi phí
điều trị, tăng gánh nặng cho người bệnh, gia đình; từ đó gây tác động xấu trong

.


.

vấn đề tuân thủ điều trị của người bệnh cũng như ảnh hưởng đến quá trình điều
trị bệnh của người thầy thuốc. Hầu hết các yếu tố nguy cơ và hậu quả của HĐM
đều có thể ngăn chặn và phịng ngừa được thông qua giáo dục và nâng cao kiến
thức cho người bệnh và hết chính người bệnh đóng vai trò quyết định trong
phòng ngừa và xử lý ban đầu biến chứng HĐM. Chính vì vậy người bệnh ĐTĐ
cần thiết phải có kiến thức và kỹ năng trong phịng ngừa, nhận biết và xử lý ban
đầu đúng biến chứng hạ đường máu. Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới
cho thấy người bệnh nhân có thể nhận biết được các triệu chứng nhưng thường
không biết về nguyên nhân và các biện pháp dự phòng HĐM [44, 57]. Tại Việt
Nam, nghiên cứu của Đoàn Thị Vân Anh thực hiện ở bệnh viện Trung ương
Huế năm 2014 cho thấy dưới 50% người bệnh ĐTĐ có kiến thức tốt về HĐM
và cũng dưới 50% có kỹ năng tốt về xử trí, dự phịng HĐM [1]. Tuy nghiên
cứu chỉ giới hạn ở một nhóm nhỏ người bệnh, nhưng qua đó cũng phản ánh
được phần nào thực trạng người bệnh ĐTĐ vẫn còn chưa thực sự nhận thức

được tầm quan trọng của tình trạng HĐM có thể xảy ra trong q trình điều trị.
Nhằm mục đích hỗ trợ cho việc điều trị đái tháo đường đạt hiệu quả cao
và an toàn; đồng thời hạn chế đến mức thấp nhất biến chứng HĐM, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu "Hiệu quả việc hướng dẫn kiểm soát hạ đường máu trên
bệnh nhân đái tháo đường típ 2".
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Chương trình tư vấn giáo dục sức khỏe về kiểm sốt hạ đường máu cho
người bệnh ĐTĐ típ 2 có làm thay đổi kiến thức, hành vi về kiểm sốt hạ đường
máu của người bệnh hay khơng?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục sức khỏe về kiểm soát HĐM
cho người bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị tại bệnh viện Quận Thủ Đức.
Mục tiêu cụ thể:

.


.

1. Xác định sự thay đổi về kiến thức của người bệnh ĐTĐ típ 2 về kiểm sốt
hạ đường máu trước và sau giáo dục sức khỏe.
2. Xác định sự thay đổi về hành vi của người bệnh ĐTĐ típ 2 về kiểm soát hạ
đường máu trước và sau giáo dục sức khỏe.
3. Xác định mối liên quan giữa kiến thức và hành vi về kiểm soát hạ đường
máu với đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu.

.

.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Dịch tễ bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật trên thế giới đang có chiều
hướng thay đổi, tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng giảm dần và gia tăng tỷ lệ các bệnh
không lây như tim mạch, ung thư…, trong đó đặc biệt là ĐTĐ và các bệnh
chuyển hóa. Năm 1995, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người lớn trên toàn thế giới là 4%,
ảnh hưởng tới 135 triệu người và dự đoán con số này sẽ lên 9,9% (336 triệu
người) vào năm 2030 [7]. Theo IDF 2015, trên thế giới đã có 415 triệu người
mắc bệnh ĐTĐ, và dự kiến sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 [57], tạo
ra gánh nặng về chi phí y tế cho gia đình và xã hội. Chỉ tính riêng năm 2010,
chi phí trực tiếp điều trị và dự phịng ĐTĐ là 418 tỷ đô la [59], nhưng đến năm
2015 thì con số này đã tăng lên gấp đơi [68]. Ngoài ra, năm 2015 IDF cho thấy
cứ 2 người trưởng thành thì có 1 người mắc bệnh ĐTĐ mà khơng được chẩn
đốn và cứ 6 giây lại có 1 người chết vì bệnh ĐTĐ và các biến chứng. Vì vậy,
các chuyên gia của WHO nhận định rằng: “Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh
nội tiết và chuyển hóa, mà điển hình là đái tháo đường”.
ĐTĐ có xu hướng gia tăng nhanh chóng tại các nước có thu nhập thấp và
trung bình, trong đó có Việt Nam. Theo một cuộc điều tra tồn quốc về ĐTĐ
của Tạ Văn Bình và các cộng sự tiến hành năm 2003, 2,7% dân số mắc bệnh
ĐTĐ [8] và đến năm 2015, IDF ước tính con số này đã lên tới 5,6% [57]. Như
vậy, chỉ trong vòng 10 năm, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam đã tăng gấp đôi,
cao hơn rất nhiều so thế giới. Điều đáng báo động là cũng chỉ trong vòng hơn
10 năm từ năm 2005 đến năm 2015, ĐTĐ đã tăng từ vị trí thứ 8 lên vị trí thứ 5
trong 10 nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất tại Việt Nam [58]. Hơn nữa, gánh

nặng tài chính do bệnh ĐTĐ cũng khơng hề nhỏ. Ước tính đến nay Việt Nam
đã chi hơn 600 triệu đô la cho việc điều trị bệnh ĐTĐ và sẽ lên tới hơn 1 tỷ đô

.


.

5

la vào năm 2025 nếu khơng có những biện pháp can thiệp hiệu quả [6].

1.1.2. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO): ĐTĐ là một bệnh mạn tính, xảy ra
khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng
insulin hiệu quả mà nó sản xuất [82].
Theo Bộ Y Tế: ĐTĐ là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:
tăng glucose máu kèm theo những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat,
lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận,
đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch
[11].

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường típ 2
Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ típ 2 là: [11]
 Trên 45 tuổi. Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng cao.
 Thừa cân, béo phì với BMI ≥ 23.
 Béo dạng nam với vòng bụng ≥ 90cm (nam) và ≥ 80cm (nữ).
 Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 85
mmHg.
 Trong gia đình có người mắc ĐTĐ (bố, mẹ, anh chị em ruột, con ruột

mắc ĐTĐ típ 2).
 Tiền sử được chẩn đốn mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ.
 Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: ĐTĐ thai kỳ, sinh con ≥ 4kg, sẩy
thai tự nhiên nhiều lần, thai lưu…
 Người có rối loạn Lipid máu, đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9mmol/l và
Triglycerid trên 2,2mmol/l.
 Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, người
Mỹ bản địa, người trên các bán đảo Thái Bình Dương).
 Bên cạnh đó các yếu tố sau cũng là những điều kiện thuận lợi dẫn đến

.


.

6

ĐTĐ típ 2 như: ít vận động, thói quen ăn nhiều đường, các thuốc làm
tăng glucose huyết…

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
(ADA) năm 2017. Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: [32]
1. Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Đường huyết đói xác
định khi nhị ăn ít nhất 8 giờ
2. Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/dL
(11,1 mmol/L). Thử nghiệm dung nạp glucose, dùng 75g đường pha
trong nước.
3. HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/L). Xét nghiệm được thực hiện trong
phịng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn NGSP.

4. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ở những bệnh nhân
có triêu chứng tăng gluco máu (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt
cân).
Nếu khơng có triệu chứng lâm sàng của tình trạng tăng đường máu mạn
tính cần lặp lại xét nghiệm lần thứ 2.

1.1.5. Phân loại đái tháo đường
1.1.5.1. Đái tháo đường típ 1
Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn. Theo
thống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 1 vào khoảng 7- 8% tổng số
người bệnh ĐTĐ [36].
1.1.5.2. Đái tháo đường típ 2
Đây là loại ĐTĐ thường gặp nhất, phần lớn xảy ra ở người lớn. Bình
thường với bệnh ĐTĐ típ 2, trong cơ thể vẫn cịn sản xuất insulin, nhưng các
tế bào khơng sử dụng nó. Đặc trưng của ĐTĐ típ 2 là kháng insulin đi kèm với
thiếu hụt insulin tương đối. Ở giai đoạn đầu, những người bệnh ĐTĐ típ 2
khơng cần insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh insulin máu giảm

.


.

7

dần và người bệnh dần dần lệ thuộc vào insulin để cân bằng đường máu [36].
1.1.5.3. Đái tháo đường thai kỳ
Đây là loại ĐTĐ thường gặp ở một số phụ nữ mang thai (chiếm 1-2%
người mang thai), là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào,
khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu trong thời gian mang thai [36].

1.1.5.4. Đái tháo đường khác
Nguyên nhân là do khiếm khuyết chức năng tế bào bêta, giảm hoạt tính
của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội
tiết khác, do thuốc hoặc hóa chất khác, do nhiễm trùng, các thể ít gặp, các bệnh
nhiễm sắc thể…dẫn đến bệnh ĐTĐ [11], [36].
1.2. Các phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

1.2.1. Nguyên tắc chung
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế
nguyên tắc điều trị đái tháo đường gồm: [11]
 Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức
độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng
có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
 Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người
không béo).
 Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị
bệnh đái tháo đường.
 Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,
duy trì số đo huyết áp hợp lý, phịng chống các rối loạn đơng máu…
 Góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống.
 Để đạt được mục đích này cần dựa vào các loại hình quản lý như sau:
Quản lý về dinh dưỡng bằng chế độ ăn hợp lý, tăng cường hoạt động
thể lực thích hợp, điều trị bằng thuốc theo sự hướng dẫn của bác sỹ,

.


.

8

người bệnh tự theo dõi đường máu và tái khám định kỳ.

1.2.2. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị là người bệnh cần kiểm soát tối thiểu các chỉ số (Bảng
1.1) ở mức chấp nhận được trong điều trị bệnh ĐTĐ típ 2.
Bảng 1. 1. Các chỉ số cần kiểm sốt trong điều trị ĐTĐ típ 2
Chỉ số
Glucose máu
- Lúc đói
- Sau ăn

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

mmol/l

4,4 – 6,1
4,4 – 7,8

6,2 – 7,0
7,8 ≤ 10,0

> 7,0
> 10,0

> 6,5 đến ≤
> 7,5
7,5
130/80 Huyết áp
mmHg
≤ 130/80*
> 140/90
140/90
BMI
kg/(m)2
18,5 - 23
18,5 - 23
≥ 23
Cholesterol TP
mmol/l
< 4,5
4,5 - ≤ 5,2
≥ 5,3
HDL-c
mmol/l
> 1,1
≥ 0,9
< 0,9
Triglycerid
mmol/l
1,5
1,5 - ≤ 2,2
> 2,2
LDL-c

mmol/l
< 2,5**
2,5 - 3,4
≥ 3,4
Non-HDL
mmol/l
3,4
3,4 - 4,1
> 4,1
* Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75.
HbA1c

%

≤ 6,5

** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70
mg/dl) [10].

1.2.3. Các biện pháp điều trị bệnh đái tháo đường típ 2
1.2.3.1. Thay đổi chế độ ăn
Thay đổi chế độ ăn là cần thiết và hạn chế một số loại thức ăn làm tăng
đường huyết. Giảm cân giúp hạn chế đề kháng insulin, cải thiện cân bằng
chuyển hóa, hạn chế sự rối loạn lipid và làm giảm huyết áp. Chế độ ăn được tư
vấn điều chỉnh hợp lý cho từng bệnh nhân [81].
Một chế độ ăn thích hợp cần đáp ứng được các yêu cầu [9]:
 Đủ năng lượng cho hoạt động bình thường và phải đáp ứng phù hợp với
những hoạt động khác như hoạt động thể lực, hoặc những thay đổi điều
kiện sống.

.


.

9

 Tỷ lệ cân đối giữa các thành phần đạm, mỡ, đường.
 Đủ vi chất.
 Chia nhỏ bữa ăn và tránh tăng đột ngột glucose máu.
 Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có).
1.2.3.2. Tăng cường vận động thể lực
Luyện tập thể lực là biện pháp điều trị bắt buộc trong điều trị bệnh đái
tháo đường. Tập luyện ở mức độ trung bình như đi bộ, đi bộ nhanh, đạp xe đạp
trong thời gian từ 30-60 phút, 3-5 lần/tuần (tối thiểu 150 phút/1 tuần). Hoạt
động thể thao nên bắt đầu với làm ấm cơ thể trong 5-10 phút và không nên
dừng lại đột ngột mà chậm dần lại. Đi bộ ít nhất 3 lần/tuần cũng sẽ đem lại lợi
ích tới sức khỏe cho người bệnh [9].
Việc vận động thể lực thường xuyên cũng làm hạn chế sự đề kháng
insulin. Vận động thể lực được điều chỉnh tùy theo từng lứa tuổi và tình trạng
tim mạch của từng bệnh nhân [81].
Người bệnh đang sử dụng insulin hay thuốc hạ glucose máu cần phải biết
về chế độ luyện tập. Hạ glucose máu có thể xảy ra trong khi hoạt động thể lực.
Do đó, thời gian của hoạt động thể lực sẽ phụ thuộc vào chế độ điều trị của mỗi
người bệnh và thói quen của người đó. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị
người bệnh đái tháo đường type 2 nên có kẹo hoặc đồ uống ngọt ngay cạnh khi
tập luyện thể thao, đề phòng trường hợp hạ glucose máu xảy ra và người bệnh
trước khi tập thể thao nên ăn một bữa nhỏ trước 30-60 phút [81].
1.2.3.3. Sử dụng thuốc
Các loại thuốc hạ đường huyết thường được chỉ định sau khi chế độ ăn

và vận động thể lực bị thất bại trong việc kiểm soát đường máu. Việc sử dụng
thuốc luôn luôn đi kèm với các nguyên tắc tiết chế cũng như vận động.
Theo phác đồ thường sử dụng, các thuốc sulfamid hạ đường máu được
chỉ định đầu tiên trên bệnh nhân có cân nặng bình thường hay thừa cân nhẹ,

.


.

10

trong khi các thuốc nhóm biguanid sẽ được lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân
béo phì.
Nếu tình trạng mất kiểm soát đường máu kéo dài, cần phải tăng liều hay
đổi loại thuốc có hoạt lực mạnh hơn, sau đó có thể phối hợp nhiều nhóm thuốc
khác nhau. Trong trường hợp thất bại, điều trị với insulin đơn thuần hay phối
hợp với thuốc viên là biện pháp duy nhất [81].
1.2.3.4. Theo dõi đường máu và tái khám định kỳ
 Tái khám định kỳ ít nhất 1 tháng/1 lần hoặc theo hướng dẫn của bác sỹ.
 Theo dõi định kỳ các chỉ số sinh hóa để điều chỉnh chế độ điều chỉnh cho
người bệnh [9].
 Theo dõi glucose máu lúc đói thường xuyên tại nhà.
 Kiểm tra HbA1C từ 3-6 tháng/ 1 lần.
 Khám mắt 6 tháng/ 1 lần với người phát hiện bệnh < 5 năm, 3 tháng/1
lần với người phát hiện ≥ 5 năm. Chụp đáy mắt 6-12 tháng/1 lần tùy theo
mức độ tổn thương lâm sàng.
 Khám bàn chân: khám lần đầu, sau đó 3-6 tháng/1 lần.
 Các chỉ số lipid máu từ 3-6 tháng/1 lần. Trường hợp đặc biệt chỉ định
theo tình trạng của người bệnh và nhu cầu điều trị.

 Thăm dò đánh giá chức năng hệ tim mạch: thường xuyên theo dõi huyết
áp. Điện tim 3 tháng/1 lần.

1.2.4. Biến chứng
Đái tháo đường là một bệnh tiến triển tịnh tiến, những biến chứng của
bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh [12]. Theo nghiên cứu DCCT và
UKPDS, kiểm soát đường máu tối ưu là biện pháp dự phòng lý tưởng nhất đối
với sự phát triển biến chứng ĐTĐ [54, 76]. Một khi đã xuất hiện các biến chứng,
chi phí gián tiếp để điều trị tình trạng tổn thương cơ quan đích và hạn chế nguy
cơ tử vong tăng theo cấp số nhân, do đó, dự phòng thứ phát biến chứng là một

.


.

11

biện pháp quan trọng giúp làm giảm chi phí điều trị ĐTĐ nói chung [50]. Các
biến chứng ĐTĐ bao gồm:
 Biến chứng cấp tính [12]:
o Hơn mê nhiễm toan ceton.
o Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton.
o Hôn mê nhiễm toan lactic.
o Hạ đường máu.
o Các bệnh lý nhiễm trùng cấp tính.

 Biến chứng mạn tính:
o Biến chứng mạch máu lớn: nguy cơ tai biến do biến chứng mạch máu

lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, tăng máu áp), mạch
máu não (đột quỵ) và mạch ngoại vi (ảnh hưởng đến động mạch
ngoại vi, chuột rút) [16].
o Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở võng mạc

(gây mờ mắt, mù lòa), bệnh thận (bệnh lý cầu thận, viêm hoại tử
đài bể thận) [16], [25].
Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân ĐTĐ [12].
Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình thực hiện năm 2006 tại Bệnh viện Nội
tiết trung ương ghi nhận các biến chứng thường gặp ở người trưởng thành mắc
ĐTĐ là biến chứng mắt (bệnh võng mạc chiếm 23,9%, đục nhân mắt chiếm
5,7%, tăng nhãn áp chiếm 0,5%), biến chứng thận (đạm niệu vi thể chiếm
13,8%, đạm niệu đại thể chiếm 6,1%, suy thận chiếm 2,1%) và có 53,2% bệnh
nhân gặp biến chứng thần kinh ngoại biên [6].
1.3. Tầm quan trọng của HĐM

HĐM là biến chứng thường gặp ở hầu hết người bệnh ĐTĐ típ 1 và nhiều
người bệnh ĐTĐ típ 2. Nếu HĐM khơng được phát hiện và điều trị phù hợp,
người bệnh có thể bị tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn, thậm chí tử
vong. Hơn nữa, HĐM cịn ngăn cản duy trì đường máu tối ưu trong suốt quá

.


.

12

trình điều trị ở hầu hết người bệnh ĐTĐ. Hậu quả là người bệnh vẫn mắc phải
các biến chứng mạn tính dù đã được điều trị tích cực. Vì vậy, HĐM là nguyên

nhân quan trọng trong thất bại kiểm soát đường máu ngắn hạn và dài hạn [29,
41].

1.3.1. Định nghĩa
HĐM là tình trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và tiêu thụ
glucose trong máu. Dấu hiệu giúp chẩn đoán sớm và thường được sử dụng trong
thực hành lâm sàng là tam chứng Whipple: triệu chứng của hạ đường máu, nồng
độ đường máu thấp và triệu chứng giảm đi khi nồng độ đường máu trở về bình
thường [28, 30, 31]. Tuy nhiên, một số người bệnh ĐTĐ có triệu chứng HĐM
nhưng lại có kết quả đo đường máu bình thường, và một số người bệnh khơng
có triệu chứng ngay cả khi đường máu thấp (HĐM không triệu chứng) [30]. Do
đó, để thống nhất khi chẩn đốn những trường hợp này, hiện nay các hướng dẫn
điều trị định nghĩa HĐM khi nồng độ glucose máu giảm dưới 70 mg/dL (3,9
mmol/L) dựa theo tiêu chuẩn của ADA 2005 [12, 29, 35, 46]. Khuyến cáo mới
của ADA năm 2017 đưa ra thêm mức đường máu giảm dưới 54 mg/dL (3,0
mmol/L) được coi là HĐM có ý nghĩa lâm sàng, dựa theo khuyến cáo của Nhóm
nghiên cứu quốc tế về HĐM (IHSG) nhằm thống nhất báo cáo hạ đường máu
giữa các nghiên cứu [30, 61].

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh và triệu chứng lâm sàng
Hệ thống thần kinh trung ương của con người sử dụng glucose là nguồn
năng lượng chính, nhưng trong điều kiện bình thường nó lại khơng thể tự tổng
hợp hoặc dự trữ glucose. Do đó, nếu q trình cung cấp glucose cho não bộ bị
gián đoạn có thể dẫn đến suy giảm ý thức, thậm chí hơn mê và tử vong. Vì vậy,
để bảo vệ cơ quan quan trọng này, cơ thể con người có những phản ứng sinh lý
để ngăn chặn tình trạng giảm glucose máu và những hậu quả của nó [5, 40, 79].
Bảng 1.2 trình bày dự đoán hoạt động sinh lý của cơ thể khi HĐM ở người
không mắc ĐTĐ.

.

.

13

Bảng 1. 2. Phản ứng sinh lý của cơ thể khi hạ đường máu [79]
Phân loại
90 mg/dL
Hạ đường máu
72 mg/dL

Phản ứng sinh lý của cơ thể
Ức chế bài tiết insulin nội sinh
Giải phóng glucagon và adrenalin
Giải phóng hormon tăng trưởng
Giải phóng cortisol
Triệu chứng thần kinh tự động

Triệu chứng hạ đường máu
54 mg/dL
Thần kinh thiếu glucose
Suy giảm nhận thức
36 mg/dL
Thần kinh thiếu glucose nặng
Co giật, hôn mê
18 mg/dL
Các cơ chế chống lại HĐM bao gồm giảm bài tiết insulin ở tế bào β đảo
tụy, tế bào β kích thích giải phóng glucagon và tuyến thượng thận tiết adrenalin,
đồng thời tăng giải phóng hormon tăng trưởng và cortisol. Tất cả các cơ chế

này đều nhằm kích thích sản xuất glucose tại gan (tăng quá trình tân tạo glucose
và phân hủy glycogen), kết hợp với giảm sử dụng glucose ở các mô ngoại vi [40,
79]. Tuy nhiên, nếu đường máu tiếp tục giảm thấp hơn, cơ thể bắt đầu xuất hiện
triệu chứng thần kinh tự chủ, là dấu hiệu cảnh báo bệnh nhân cần bổ sung
carbohydrat (Bảng 1.3). Trường hợp bệnh nhân không được điều trị, cơ thể sẽ
xuất hiện triệu chứng thần kinh trung ương (Bảng 1.3). Nếu tiếp tục không được
bổ sung carbohydrat, hạ đường máu có thể dẫn đến hơn mê, co giật và thậm chí
tử vong. Cũng cần lưu ý rằng các ngưỡng glucose máu có thể thấp hơn trên
người bệnh ĐTĐ hoặc người bệnh HĐM thường xuyên, đồng thời cường độ
giải phóng các hormon điều hịa ngược có thể thấp hơn ở người cao tuổi, nữ giới
và ở người ít hoạt động thể lực [79].
Thường xun HĐM có thể dẫn đến giảm ngưỡng glucose máu của triệu
chứng thần kinh tự chủ, đặc biệt ở người bệnh được kiểm soát đường máu chặt
chẽ. Sự thiếu hụt glucagon kết hợp với giảm giải phóng adrenalin gây ra HĐM
khơng có triệu chứng báo trước. Cuối cùng, với sự phát triển của HĐM khơng
triệu chứng sẽ dẫn đến tình trạng HĐM trầm trọng hơn [40, 79].

.


.

14

Các cơ chế gây HĐM không triệu chứng của người bệnh ĐTĐ typ 2 bao
gồm tế bào β thường vẫn giải phóng glucagon bình thường, nhưng khi bệnh tiến
triển, tế bào này cũng dần mất đáp ứng với HĐM kết hợp với giảm giải phóng
adrenalin, dẫn đến HĐM khơng triệu chứng [40, 79].
Bảng 1. 3. Dấu hiệu và triệu chứng hạ đường máu [35]
Triệu chứng thần kinh tự chủ

Triệu chứng thần kinh trung ương

Run rẩy

Mất tập trung

Tim đập nhanh, hồi hộp

Lẫn lộn

Đổ mồ hơi

Buồn ngủ

Lo âu

Yếu mệt

Đói cồn cào

Nhìn mờ

Buồn nơn

Nói khó
Chóng mặt

Tuy nhiên, triệu chứng HĐM rất khác nhau ở mỗi cá thể. Một số tài liệu
khác nhau có ghi nhận thêm những triệu chứng của HĐM như dị cảm đầu chi

hoặc quanh môi, đau đầu, thay đổi suy nghĩ, kích thích, vui vẻ, buồn bã hoặc
nóng tính, mất ngủ… [23, 67].

1.3.3. Phân loại
Phân loại theo ADA và Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ [29]
o Hạ đường máu nặng: là những trường hợp HĐM cần có sự hỗ trợ

của người khác để bổ sung carbohydrat. Người bệnh có thể có
những triệu chứng thần kinh, thậm chí là lú lẫn, hơn mê. Khơng có
ngưỡng đường máu cụ thể.
o Hạ đường máu có triệu chứng: người bệnh có triệu chứng điển hình

của HĐM, kèm theo kết quả đo nồng độ glucose máu ≤ 70 mg/dL
(3,9 mmol/L).
o Hạ đường máu khơng có triệu chứng: người bệnh khơng có triệu

.


.

15

chứng điển hình của HĐM, nhưng có kết quả đo nồng độ glucose
máu ≤ 70 mg/dL (3,9 mmol/L).
o Hạ đường máu không chắc chắn: là trường hợp trong suốt thời gian

xuất hiện triệu chứng điển hình của HĐM người bệnh không được
kiểm tra nồng độ glucose máu.
o Giả hạ đường máu: là trường hợp người bệnh ĐTĐ có xuất hiện

triệu chứng điển hình của HĐM nhưng kết quả đo nồng độ glucose
máu lại > 70 mg/dL (3,9 mmol/L).
Phân loại theo Hiệp hội ĐTĐ Canada và Bệnh viện Bạch Mai
Theo Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Canada (CDA) và Bệnh viện Bạch
Mai, hạ đường máu được phân loại dựa trên triệu chứng và khả năng tự điều trị
[3, 35]:
o Hạ đường máu mức độ nhẹ: người bệnh tỉnh, có triệu chứng thần

kinh tự chủ (run tay, đói cồn cào, nhịp tim nhanh…) và có khả năng
tự điều trị. Mức đường máu thường từ 3,3 – 3,6 mmol/L.
o Hạ đường máu mức độ trung bình: người bệnh có triệu chứng thần

kinh trung ương thiếu glucose (nhìn mờ, giảm khả năng tập trung,
lơ mơ…) nhưng vẫn có khả năng tự điều trị. Mức đường máu
thường từ 2,8 – 3,3 mmol/L.
o Hạ đường máu mức độ nặng: người bệnh có thể mất định hướng,

cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê và cần sự trợ giúp
của người khác. Mức đường máu thường dưới 2,8 mmol/L.

1.3.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân
HĐM là hậu quả của sự dư thừa insulin tương đối hay tuyệt đối, nguyên
nhân do liều cao hoặc tiêm nhầm insulin, bỏ bữa ăn chính hoặc phụ, hoạt động
thể lực quá sức và uống rượu [34, 37]. Cũng cần lưu ý rằng HĐM có thể do đa
nguyên nhân hoặc do kết hợp với các bệnh lý liên quan như bệnh gan, thận, suy

.

.

16

dinh dưỡng, nhiễm trùng, tiêu chảy, bệnh ác tính hoặc tác dụng khơng mong
muốn của một số thuốc có khả năng làm giảm nồng độ glucose máu.
 Hạ đường máu do thuốc
Insulin và sulfonylurea là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất
gây ra hạ đường máu trên người bệnh ĐTĐ [66]. Các sulfonylurea tác dụng kéo
dài như glibenclamid và chloropropamid có nguy cơ hạ đường máu nặng cao
hơn các sulfonylurea tác dụng ngắn (như gliclazid, glipizid) [74, 78]. Nguyên
nhân hạ đường máu liên quan đến insulin và sulfonylurea thường gặp là [5, 23,
55]:
 Do sử dụng quá liều insulin hoặc sulfonylurea.
 Thời gian sử dụng insulin hoặc sulfonylurea không phù hợp với
bữa ăn.
 Loại insulin khơng thích hợp.
 Bất thường hấp thu của insulin tại nơi tiêm:
o Hấp thu nhanh hơn nếu tiêm ở vùng hay vận động.
o Bất thường tại vị trí tiêm như teo lớp mỡ dưới da hoặc loạn

dưỡng mỡ vùng tiêm…
 Sử dụng nhiều insulin tinh khiết hoặc đổi từ dạng tổng hợp sang
các dạng insulin hỗn hợp hoặc insulin người làm thay đổi tốc độ
hấp thu.
 Chế độ ăn
Chế độ ăn không đủ lượng carbohydrat so với liều thuốc hạ đường hoặc
thời gian giữa các bữa ăn khơng phù hợp có thể là một nguyên nhân gây HĐM
ở người bệnh đái tháo đường đang điều trị. Đây là một trong những nguyên

nhân HĐM thường gặp nhất tại Việt Nam. Nghiên cứu của Nguyễn Bích
Phượng (1998) và nghiên cứu của Lý Đại Lương (2007) cho thấy tình trạng
HĐM thường do bỏ ăn và ăn kém với tỷ lệ tương ứng là 47,2% và 25% [18,
22].

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

17

 Chế độ hoạt động thể lực
Ngun nhân do người bệnh khơng có kế hoạch tập luyện, hoặc mức độ
và thời gian luyện tập không phù hợp. HĐM có thể xảy ra sau 1 – 2 giờ, hoặc
có thể lên đến 17 giờ sau khi tập thể dục [43]. Người bệnh có thể tăng nhạy cảm
với insulin hơn sau một thời gian giảm cân hoặc tăng cường luyện tập thể dục.
Do đó, trong trường hợp này nên giảm liều insulin, thay vì bổ sung thêm
carbohydrat, tránh trường hợp tăng cân trở lại [55].
 Rượu
Rượu có thể ảnh hưởng đến chức năng gan trong thời gian dài hạn và ngắn
hạn. Uống rượu với lượng vượt quá mức quy định có thể làm giảm khả năng
phân giải glycogen tại gan, gây ra HĐM [23, 55]. Điều này đặc biệt quan trọng
nếu người bệnh sử dụng insulin hoặc sulfonylurea khi uống rượu nhiều hơn mức
khuyến cáo hàng ngày (2 đơn vị đối với nữ và 3 đơn vị đối với nam, trong đó,
1 đơn vị rượu tương đương với 10ml ethanol hay 25ml rượu 40 độ). Hơn nữa,
nếu người bệnh đi ngủ sau khi uống rượu có thể gây ra HĐM khi ngủ nếu không
được bổ sung một bữa ăn nhẹ [23].
 Các nguyên nhân khác
Một số bệnh lý khác trực tiếp gây HĐM như suy vỏ thượng thận, HĐM tự

miễn, u tế bào β tuyến tụy…
Một số nghiên cứu cũng đã ghi nhận những lý do hiếm gặp khác, như ngủ
muộn hơn thường lệ cũng là một nguy cơ HĐM trên bệnh nhân ĐTĐ. Nguyên
nhân do phá vỡ thế cân bằng giữa thời gian tiêm insulin và việc thu nhận thức
ăn của cơ thể [23].
Các yếu tố nguy cơ của hạ đường máu
Ngoài những nguyên nhân gây HĐM trên, một số nghiên cứu đã ghi nhận
những yếu tố sau có thể làm tăng nguy cơ HĐM trên người bệnh ĐTĐ [23]:
 Người bệnh không hiểu biết hoặc không được hướng dẫn điều trị
đầy đủ.

.