Đột biến gien filaggrin và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân viêm da cơ địa

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

ĐẶNG THỊ HỒNG PHƯỢNG

ĐỘT BIẾN GIEN FILAGGRIN VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH
NHÂN VIÊM DA CƠ ĐỊA

NGÀNH: DA LIỄU
MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. LÊ THÁI VÂN THANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học “Đột biến gien

Filaggrin và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân viêm da cơ địa” là cơng trình
nghiên cứu của cá nhân tơi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và
chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày…tháng…năm 20…

Đặng Thị Hồng Phượng

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ....................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.......................................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. iv
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1

Đại cương về viêm da cơ địa .............................................................. 4
Khái niệm ....................................................................................... 4
Dịch tễ học...................................................................................... 4
Sinh bệnh học ................................................................................. 5
Lâm sàng ........................................................................................ 8

Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................... 10
Đánh giá mức độ nặng của bệnh .................................................. 14
Biến chứng ................................................................................... 15
Tiên lượng và diễn tiến lâm sàng ................................................. 16
Điều trị .......................................................................................... 16

1.2

Đột biến gien filaggrin ...................................................................... 22
Đại cương ..................................................................................... 22
Các bệnh liên quan đến đột biến filaggrin ................................... 24
Cơ chế gây bệnh của đột biến filaggrin........................................ 26
Tính miễn dịch của filaggrin ........................................................ 28

1.3 Một số cơng trình nghiên cứu về đột biến filaggrin ở bệnh nhân
viêm da cơ địa ............................................................................................. 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 34
2.1

Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 34

2.2

Thời gian và địa điểm ....................................................................... 34

.


.

Thời gian nghiên cứu.................................................................... 34
Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 34
2.3

Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 34
Dân số mục tiêu ............................................................................ 34
Dân số chọn mẫu .......................................................................... 34

2.4

Kĩ thuật chọn mẫu ............................................................................ 34
Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 34
Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................... 34

2.5

Thu thập số liệu................................................................................. 35
Công cụ nghiên cứu...................................................................... 35
Các bước thực hiện ....................................................................... 35

2.6

Sơ đồ nghiên cứu............................................................................... 37

2.7

Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 37

2.8

Phương pháp giải trình tự filaggrin trong huyết tương bệnh nhân
............................................................................................................ 41

2.9

Xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 44

2.10 Y đức .................................................................................................. 44
2.11 Lợi ích mong đợi ............................................................................... 44
2.12 Hạn chế của nghiên cứu ................................................................... 45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 46
3.1

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của mẫu nghiên cứu........................... 46
Đặc điểm dịch tễ ........................................................................... 46
Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................. 47

3.2

Kiểu hình đột biến gien filaggrin .................................................... 52
Tỉ lệ đột biến gien filaggrin .......................................................... 53
Kiểu đột biến gien filaggrin ......................................................... 53
Vị trí đột biến gien filaggrin trên từng kiểu đột biến ................... 56

3.3 Mối liên quan giữa đột biến gien filaggrin và các yếu tố dịch tễ, lâm
sàng trên bệnh nhân viêm da cơ địa ......................................................... 56
Đột biến gien filaggrin và các yếu tố dịch tễ ............................... 56
Đột biến gien filaggrin và các yếu tố lâm sàng ............................ 57

.

.

3.4 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của 5 bệnh nhân viêm da cơ địa có đột
biến gien filaggrin: ..................................................................................... 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................... 64
4.1

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.................. 64
Đặc điểm dịch tễ ........................................................................... 64
Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................. 65

4.2

Kiểu hình đột biến gien filaggrin ở bệnh nhân viêm da cơ địa .... 71
Tỉ lệ đột biến gien filaggrin .......................................................... 71
Kiểu đột biến và vị trí đột biến gien filaggrin .............................. 72

4.3 Mối liên quan giữa đột biến gien FLG và các yếu tố dịch tễ, lâm
sàng ở bệnh nhân viêm da cơ địa .............................................................. 77
Đột biến gien filaggrin và các yếu tố dịch tễ ............................... 77
Đột biến gien filaggrin và các yếu tố lâm sàng ............................ 78

KẾT LUẬN .................................................................................................... 83
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4
MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN

.


.

BẢNG ĐỐI CHIIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tên tiếng Anh

Tên tiếng Việt

Atopic dermatitis

Viêm da cơ địa

Atopic eczema

Chàm cơ địa

Eczema herpeticum

Viêm da dạng herpes

Filaggrin gene

Gien filaggrin

Keratoconus

Giác mạc hình chóp

Scoring Atopic Dermatits

Thang điểm đánh giá viêm da cơ địa

.


i.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Tên viết tắt
AD

Atopic dermatitis

AAD

American Academy of Dermatology

BSA

Body surface area

FLG

Filaggrin

IL

Interleukin

NST

Nhiễm sắc thể

SCORAD

Scoring Atopic Dermatits

TSLP

Thymic stromal lymphopoietin

VDCD

Viêm da cơ địa

.


.

i

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Rajka (1980) [39]............... 10
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn Hanifin và Rajka được chấp thuận bởi AAD 2014 ..... 12
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi (n = 16) ............................................................... 46
Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi khởi phát (n = 16) ................................................... 47
Bảng 3.3: Tiền căn bản thân (n = 16) .............................................................. 48
Bảng 3.4: Tiền căn gia đình (n = 16) .............................................................. 48
Bảng 3.5: Tổng điểm SCORAD (n = 16)........................................................ 49
Bảng 3.6: Phân độ nặng theo thang điểm SCORAD (n = 16) ........................ 49
Bảng 3.7: Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng (n = 16) .......................................... 50
Bảng 3.8: Tần số và tỉ lệ sang thương phân bố theo vị trí (n = 16) ................ 51
Bảng 3.9: Vị trí đột biến gien FLG ................................................................. 56
Bảng 3.10: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân VDCD theo đột biến gien FLG ...... 56
Bảng 3.11: Tỉ lệ đột biến gien FLG theo tuổi khởi phát, tiền căn .................. 57
Bảng 3.12: Tỉ lệ đột biến gien FLG theo độ nặng của bệnh ........................... 59
Bảng 3.13: Tỉ lệ đột biến gien FLG theo tình trạng da khơ ............................ 59
Bảng 3.14: Tỉ lệ đột biến gien FLG theo lòng bàn tay nhiều đường kẻ ......... 60
Bảng 3.15: Tỉ lệ đột biến gien FLG theo vị trí sang thương ........................... 60
Bảng 4.1: Tỉ lệ tiền căn gia đình trong một số nghiên cứu ............................. 67

.


v.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính................................................................. 46
Biểu đồ 3.2: Yếu tố thúc đẩy/bùng phát bệnh ................................................. 47
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ đột biến gien FLG .............................................................. 53

.

.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Quy tắc tính % diện tích da ở trẻ <2 tuổi ........................................ 14
Hình 1.2: Tổ chức gien và protein của filaggrin [45] ..................................... 23
Hình 1.3: Phổ đột biến gien FLG trong dân số châu Âu và châu Á [45]........ 32
Hình 1.4: Sự phân bố địa lý đột biến gen FLG ở bệnh nhân viêm da cơ địa [54].
................................................................................................................. 32
Hình 2.1: Hình giải trình tự vùng chứa các codon p.R501, p.S1074 và p.S1107
................................................................................................................. 43
Hình 2.2: Hình giải trình tự vùng chứa các codon p.S1515, p.S1695 và p.Q1701
................................................................................................................. 43
Hình 3.1: Kiểu đột biến c.1217C>G (p.S406X) trên ...................................... 53
Hình 3.2: Kiểu đột biến c.6950del8 (p.S2317X) trên bệnh nhân viêm da cơ địa
AD3 ......................................................................................................... 54
Hình 3.3: Kiểu đột biến c.7189C>T (p.Q2397X) trên bệnh nhân viêm da cơ địa
AD5 ......................................................................................................... 54
Hình 3.4: Kiểu đột biến c.7249C>T (p.Q2417X) trên bệnh nhân viêm da cơ địa
AD6 ......................................................................................................... 55
Hình 3.5: Kiểu đột biến c.7264G>T (p.E2422X) trên bệnh nhân viêm da cơ địa
AD11 ....................................................................................................... 55
Hình 4.1: Kiểu đột biến gen FLG giữa Việt Nam và các nước khác .............. 73

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis = AD) hay chàm cơ địa (Atopic
Eczema) là một bệnh viêm da mạn tính, gặp ở mọi lứa tuổi. Tỉ lệ hiện mắc bệnh
viêm da cơ địa khoảng 10–30% ở trẻ em và 2–10% ở người lớn [58]. Tần suất
viêm da cơ địa tăng 2-3 lần trong vài thập kỉ vừa qua [58]. Viêm da cơ địa có
thể gây ảnh hưởng tâm lý cũng như là gánh nặng lên gia đình và xã hội [5].
Viêm da cơ địa là bệnh lý về gien phức tạp, sự tương tác của cả gien–
gien và gien–mơi trường đều có vai trị trong sinh lý bệnh [58]. Cho đến ngày
nay, có khoảng 81 gien đã được báo cáo trên 100 bài nghiên cứu ở bệnh nhân
viêm da cơ địa. Trong đó, filaggrin (FLG) là một gien sao chép ổn định nhất.
FLG (hay protein gắn kết filament) là một loại protein đóng vai trị thiết yếu
trong sự biệt hóa thượng bì và chức năng hàng rào bảo vệ da [83]. FLG có vai
trị tạo điều kiện cho các tế bào nén lại khi tiến lên trên bề mặt da, góp phần tạo
các yếu tố giữ ẩm tự nhiên, giúp duy trì pH axit trên da và các chất chuyển hóa
từ FLG (axit urocanic, axit pyrrolidone) có tác dụng ngăn cản sự phát triển vi
khuẩn Staphylococcus aureus [66]. Đột biến gien FLG là một yếu tố quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của viêm da cơ địa [4]. Người mang đột biến gien FLG
có khả năng mắc bệnh viêm da cơ địa cao gấp 3 lần người không mang đột biến
[60]. Bệnh nhân mang đột biến gien FLG đã được báo cáo có tình trạng bệnh
dai dẳng và nặng nề hơn, có tỉ lệ nhiễm vi-rút herpes cao hơn, đồng thời gia
tăng sự nhạy cảm với dị ứng nguyên và nguy cơ dị ứng nhiều hơn những bệnh
nhân viêm da cơ địa khác khơng có đột biến gien FLG [45]. Đã có nhiều nghiên
cứu cho thấy đột biến gien FLG có biểu hiện rất đa dạng. Phổ đột biến và tỉ lệ
đột biến có sự khác nhau giữa các chủng tộc. Đột biến gien FLG trong viêm da
cơ địa được báo cáo chiếm tỉ lệ 11–15% ở châu Âu [109], đặc biệt ở Ireland tỉ
lệ này chiếm tới 46%. Trong khi đó, ở các nước châu Á, điển hình như Trung
Quốc, đột biến gien FLG trên bệnh nhân viêm da cơ địa chiếm tỉ lệ 20,2–31,4%,
ở Nhật Bản tỉ lệ này thấp hơn chiếm 18,4–26,7%, đặc biệt ở Hàn Quốc tỉ lệ này

.

.

chỉ có 9% [54]. Một vài đột biến được báo cáo ở châu Âu (p.R501X và
c.2282del4) nhưng lại không được báo cáo ở châu Á. Một số đột biến gien FLG
được tìm thấy nhiều nhất trong các nghiên cứu tại châu Á (c.3321delA,
p.K4022X) nhưng lại chiếm tỉ lệ thấp ở các nước châu Âu. Vì vậy, phổ đột biến
gien FLG có sự khác nhau giữa các chủng tộc. Có nhiều nghiên cứu về phổ đột
biến gien FLG ở bệnh nhân viêm da cơ địa trên các nước châu Á (Hàn Quốc,
Nhật Bản, Trung Quốc), người ta thấy có 14 đột biến gien FLG thường gặp
nhất đã được báo cáo (R501X, 3321delA, S1695X, Q1701X, Q1745X,
Y1767X, Q1790X, S2554X, S2889X, S3296X, 3222del4, S1515X, Q2417X,
và K4022X) [78].
Như vậy, phổ đột biến gien FLG có tác động như thế nào trên bệnh nhân
viêm da cơ địa tại Việt Nam. Hơn nữa, hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên
cứu nào về vấn đề này. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài “Đột biến gien
filaggrin và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân viêm da cơ địa”. Nghiên
cứu sẽ giúp bổ sung thêm hiểu biết về đột biến gien FLG ở bệnh nhân viêm da
cơ địa và mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng khác, góp phần làm sáng tỏ
vai trị của đột biến gien FLG trong viêm da cơ địa. Bước đầu nghiên cứu về
mơ hình đột biến gien FLG ở bệnh nhân viêm da cơ địa trên người Việt Nam.
Đồng thời việc nghiên cứu này giúp bác sĩ lâm sàng có thể tiên lượng, kiểm
sốt bệnh tốt hơn và cuối cùng nghiên cứu góp phần tạo cơ sở khoa học cho
việc áp dụng các phương pháp điều trị mới hiệu quả hơn trên người Việt Nam.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Xác định kiểu hình đột biến gien filaggrin và các yếu tố liên quan trên
bệnh nhân viêm da cơ địa tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ
tháng 11/2017 đến tháng 6/2018.
2. Mục tiêu chuyên biệt
Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của mẫu nghiên cứu.
Xác định kiểu hình đột biến gien FLG ở bệnh nhân viêm da cơ địa.
Khảo sát mối liên quan giữa đột biến gien FLG và các yếu tố dịch tễ, lâm
sàng ở bệnh nhân viêm da cơ địa.

.


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương về viêm da cơ địa
Khái niệm
Viêm da cơ địa là một bệnh viêm da mạn tính, gặp ở mọi lứa tuổi, với triệu
chứng nổi bật là ngứa nhiều làm bệnh nhân khó chịu. Bệnh thường khởi phát
từ tuổi nhỏ, với những đợt tái phát và có thể kéo dài suốt đời. Viêm da cơ địa
được mô tả từ thế kỷ 19, với những tên gọi khác như “sẩn ngứa Besnier” hay
“viêm da thần kinh rải rác”. Năm 1892, Besnier là người nhận ra sự liên quan
giữa viêm da cơ địa với bệnh viêm mũi dị ứng và hen, và do đó thuật ngữ “cơ
địa “đã được dùng cho bệnh này. Các đặc điểm lâm sàng được tổng hợp bởi
Hanifin và Rajka vào năm 1980. Đến năm 1994, William và cộng sự đã đơn
giản hóa các tiêu chuẩn của Hanikin và Rajka để đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
viêm da cơ địa của UK Working Party. Có 2 dạng viêm da cơ địa chính: một

dạng có liên quan với IgE, cịn được gọi là viêm da cơ địa ngoại sinh; một dạng
khơng có liên quan với IgE, được gọi là viêm da cơ địa nội sinh. Tuy nhiên 2
dạng này có thể chồng lấp nhau, dạng này có thể là giai đoạn sớm của dạng kia
và do đó thường khơng được coi là 2 thể riêng biệt. Tỉ lệ hiện mắc viêm da cơ
địa hầu hết ở các nước có thu nhập cao và một vài nước có thu nhập thấp,
khoảng 10–30% ở trẻ em và 2–10% ở người lớn. Bệnh biểu hiện ngứa và hay
tái phát, thường khởi phát ở tuổi nhũ nhi nhưng thỉnh thoảng khởi phát đầu tiên
ở người lớn. Viêm da cơ địa là bệnh gien có biến hóa phức tạp thường kết hợp
với các bệnh lý “cơ địa” khác như là hen phế quản, viêm mũi dị ứng [58].
Dịch tễ học
Viêm da cơ địa là một bệnh thường gặp. Trên thế giới, tại các nước phát
triển, số bệnh nhân viêm da cơ địa chiếm khoảng 10–30% trẻ em và 2–10% ở
người lớn, tần suất tăng gấp 2–3 lần trong những thập kỉ vừa qua [58].
Khởi phát trong 2 năm đầu đời là dạng thường gặp nhất, 45% khởi phát
trong 6 tháng đầu, 60% trong năm đầu, 85% trước 5 tuổi. Viêm da cơ địa khởi

.


.

phát muộn: khởi phát sau tuổi dậy thì. Viêm da cơ địa khởi phát ở người lớn
tuổi: khởi phát sau 60 tuổi, mới được phát hiện gần đây.
Sinh bệnh học
1.1.3.1 Di truyền học
Tần suất bệnh cao hơn ở những người sinh đôi cùng trứng (77%) so với
sinh đôi khác trứng (15%). Có cha hoặc mẹ bị viêm da cơ địa cũng làm tăng
nguy cơ mắc bệnh hơn nhiều lần, và cao hơn so với những người có cha mẹ bị
hen phế quản hay viêm mũi dị ứng. Điều đó cho thấy có những gien chuyên
biệt cho viêm da cơ địa. Viêm da cơ địa là một bệnh lý di truyền phức tạp,

tương tác giữa gien-gien và gien-mơi trường đều có vai trị trong sinh bệnh học
của bệnh. Có 2 nhóm gien lớn được nhấn mạnh trong viêm da cơ địa đó là: (1)
những gien mã hóa cho các protein ở thượng bì; và (2) những gien mã hóa cho
những protein có chức năng miễn dịch.
Đột biến gien mã hóa fillagrin, một protein giúp liên kết các sợi keratin
trong quá trình biệt hóa thượng bì, là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất
của viêm da cơ địa. Nhiều nghiên cứu cho thấy với OR ≥ 4, đột biến fillagrin
là một trong những yếu tố nguy cơ về di truyền mạnh nhất, có liên quan với thể
viêm da cơ địa khởi phát sớm, có liên quan với IgE, bệnh cảnh thường nặng,
kéo dài tới tuổi trưởng thành, tăng nguy cơ bị các bệnh như eczema herpeticum,
dị ứng và hen phế quản [58].
1.1.3.2 Rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ da
Triệu chứng của viêm đa cơ địa gồm có khơ da, tróc vảy, là hậu quả của
q trình rối loạn chức năng hàng rào bảo về da và sự thay đổi ở lớp sừng làm
tăng sự mất nước qua thượng bì. Những nhân tố góp phần gây khiếm khuyết
chức năng hàng rào bảo vệ da trong viêm da cơ địa gồm có:
Sự mất cân bằng giữa các enzym ly giải protein và các chất ức chế của
chúng dẫn đến sự tăng hoạt động của các men protease gây tăng nhanh quá

.


.

trình thối giáng các liên kết desmosomes ở thượng bì cũng như các enzym
chuyển hóa lipid, từ đó làm giảm tổng hợp các ceramides.
- Sự thiếu hụt FLG, dẫn đến sự giảm gắn kết với phân tử nước của tế
bào sừng, gia tăng sự mất nước qua thượng bì [95].
- Rối loạn biệt hóa các thể lá lamellar, do sự thay đổi pH và chuyển hóa
lipid ở lớp thượng bì [66].

- Rối loạn biệt hóa thượng bì, bao gồm những thay đổi trong các protein
và các lipid ở lớp thượng bì.
Những thay đổi trên dẫn đến hậu quả là phá vỡ tính tồn vẹn của hàng rào
bảo vệ da và dễ dàng bị xâm nhập bởi các chất kích ứng, các dị ứng nguyên,
các tác nhân nhiễm trùng, từ đó gia tăng tính nhạy cảm và khởi phát q trình
viêm.
1.1.3.3 Miễn dịch học
Cơ chế viêm không liên quan với IgE: sự tăng nồng độ các protease ở
thượng bì dẫn tới quá trình viêm [10]. Các neuropetide, các dị ứng nguyên và
q trình cào gãi cũng có thể gây giải phóng các cytokine tiền viêm. Ngoài ra
các dị ứng nguyên cũng có thể gây đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T
không liên quan với IgE.
Sự nhạy cảm của thượng bì: do rối loạn hàng rào bảo vệ nên các dị ứng
nguyên sẽ xâm nhập vào da, các tế bào sừng do đó sẽ sản xuất ra một lượng lớn
TSLP (thymic stromal lymphopoietin), một cytokine tương tự IL-7, thúc đẩy
các tế bào tua gai và gây hoạt hóa tế bào Th2 [10]. Q trình tiền viêm này có
thể nhiều hơn nữa do hoạt động của các enzym protease. Toàn bộ những điều
đó đưa đến q trình viêm mạn tính ở vùng da bệnh, tổn thương da trở thành
cửa ngõ cho các dị ứng nguyên, các chất gây nhạy cảm, từ đó có thể ảnh hưởng
đến các hệ thống khác như phổi và ruột.

.


.

Vai trò của các tế bào tua gai: các tế bào tua gai dạng tương bào (có vai
trị chống lại các tác nhân nhiễm khuẩn) hầu như khơng tìm thấy ở sang thương
viêm da cơ địa [110]. Có 2 loại tế bào tua gai thường được tìm thấy: các tế bào
Langerhans và các tế bào tua gai trong viêm. Các tế bào này biểu lộ những thụ

thể ái lực cao với IgE (trong viêm da cơ địa dạng ngoại sinh), tham gia vào quá
trình gây nhạy cảm thượng bì, và đóng vai trị quan trọng trong việc bắt giữ và
trình diện kháng nguyên cho tế bào Th1/Th2. Các tế bào Langerhans gây hoạt
hóa Th2, cịn các các tế bào tua gai trong viêm gây hoạt hóa Th1. Đáp ứng viêm
của tế bào T, các cytokine và chemokine: các cytokine từ Th2 (IL-4, IL-5, IL13…) xuất hiện nhiều trong sang thương cấp tính, cịn các cytokine từ Th1
(IFN-, IL-12) lại chiếm ưu thế trong sang thương mạn tính. Các cytokine và
chemokine sản xuất từ tế bào thượng bì và nội mơ cũng đóng góp vào q trình
viêm này:
- TSLP kích thích các tế bào tua gai giải phóng CCL17 và CCL22, làm
tăng số lượng tế bào T sản xuất IFN- và IL-5, IL-13
- CCL1, CCL27, và CCL18 thu hút các tế bào Th2 CCR4Vai trị của vi khuẩn: bình thường tế bào thượng bì biểu lộ các thụ thể
Toll-like receptor (TLR) gắn với các vi khuẩn, khởi phát đáp ứng viêm và giải
phóng các peptide diệt khuẩn như defensin và cathelicidin, tuy nhiên ở bệnh
nhân viêm da cơ địa sự sản xuất cathelicidin bị giảm sút. Staphylococcus aureus
có ở trên da của >90% bệnh nhân viêm da cơ địa, do sự giảm các peptide kháng
khuẩn cũng như sự tăng gắn kết của vi khuẩn với vùng da bị chàm hóa
Staphylococcus aureus tham gia vào quá trình gây viêm và nhạy cảm da, thông
qua cơ chế:
- TLR-2 sau khi nhận biết thụ thể trên vách tế bào của vi khuẩn sẽ khởi
phát đáp ứng viêm.

.


.

- Siêu kháng nguyên của tụ cầu làm khuếch đại q trình viêm thơng
qua nhiều con đường [17] và góp phần gây kháng với corticoid bằng
cách cạnh tranh với thụ thể của corticoid.
Độc tố A-D của tụ cầu làm tăng tính nhạy cảm qua trung gian IgE, và có

liên quan với độ nặng của bệnh [16].
Yếu tố tự miễn: một số bệnh nhân có kháng thể IgE trong máu chống lại
các protein tự thân biểu lộ trên bề mặt thượng bì và tế bào nội mơ. Sự hiện diện
các kháng thể này có liên quan với độ nặng của bệnh. Tỉ lệ khoảng 25% bệnh
nhân ở người lớn và trẻ em. Sự giống nhau về cấu trúc giữa các dị ứng ngun
bên ngồi và các protein của cơ thể có vẻ như có vai trị trong sự sản xuất kháng
thể IgE. Một giả thuyết khác là quá trình viêm cũng như cào gãi đã đưa đến sự
tiếp xúc của các kháng nguyên tự thân với hệ miễn dịch. Một số tự kháng
nguyên còn khởi phát đáp ứng của tế bào Th1. Những dữ kiện này cho thấy có
thể viêm da cơ địa là bệnh lý ở ranh giới giữa cơ chế dị ứng và tự miễn.
Cơ chế ngứa trong viêm da cơ địa: Đặc trưng của viêm da cơ địa ngứa rất
nhiều và dai dẳng, điều đó ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân. Hiện tượng cào gãi về đêm là vấn đề lớn của hầu hết bệnh nhân,
thường xảy ra trong giấc ngủ nông, chiếm khoảng 10–20% tổng thời gian ngủ,
từ đó dẫn đến bệnh nhân bị mệt mỏi và cáu gắt. Cơ chế gây ngứa trong viêm
da cơ địa bắt đầu được hiểu rõ. Ngứa trong viêm da cơ địa không đáp ứng với
các thuốc kháng histamin, do đó có thể chất trung gian này khơng có vai trị
hoặc chỉ có vai trị rất ít trong ngứa. Hiện nay các nghiên cứu mới thấy các
neuropeptides, protease, kinin, eicosanoid, các protein có nguồn gốc từ
eosinophil và các cytokine, interleukin (IL-31) mới là các yếu tố gây khởi phát
ngứa trong viêm da cơ địa [58].
Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm da cơ địa rất đa dạng, thường được chia
thành 3 giai đoạn: sơ sinh, trẻ nhỏ, thiếu niên/trưởng thành. Ở mỗi giai đoạn,

.


.

bệnh nhân có thể biểu hiện sang thương da dạng chàm cấp, bán cấp hoặc mạn
tính. Thường bệnh nhân đều ngứa rất dữ dội và có vết cào gãi [58].
Sang thương cấp tính (thường gặp trong giai đoạn sơ sinh) đặc trưng là:
sẩn, mảng hồng ban phù nề, có thể có mụn nước, rỉ dịch hoặc đóng mài huyết
thanh.
Sang thương bán cấp gồm có: hồng ban, tróc vảy, đóng mài.
Sang thương mạn tính (thường ở tuổi trưởng thành) gồm: mảng dày lichen
hóa, tróc vảy, sang thương giống sẩn ngứa dạng nốt… Ở bất cứ giai đoạn nào,
những trường hợp nặng đều có thể đưa đến biến chứng đỏ da tồn thân. Sau
q trình viêm các sang thương có thể để lại các vết tăng, giảm hay mất sắc tố
[58].
Giai đoạn nhũ nhi (<2 tuổi): thường khởi phát sau tháng thứ 2, vị trí thường
gặp ở vùng mặt (2 má), ngồi ra còn ở da đầu, cổ, mặt duỗi chi, thân mình,
nhưng thường chừa vùng tã lót. Trong 6 tháng đầu vùng mặt và cổ chiếm 90%.
Để giảm triệu chứng ngứa, trẻ sơ sinh cọ xát vào gường, trẻ lớn hơn trực tiếp
gãi lên vùng bị ảnh hưởng.
Giai đoạn trẻ nhỏ (2-12 tuổi): sang thương thường ít rỉ dịch hơn, có thể bị
lichen hóa, khơ da lan tỏa. Vị trí thường gặp ở mặt gấp (nếp khuỷu, nếp khoeo).
Vùng đầu (đặc biệt vùng quanh miệng), cổ, cổ tay, bàn tay, mắt cá, bàn chân
cũng thường gặp.
Giai đoạn thiếu niên/trưởng thành (>12 tuổi): sang thương thường có
dạng bán cấp hay mạn tính, lichen hóa. Vị trí ảnh hưởng cũng ở các nếp gấp.
Tuy nhiên lâm sàng có nhiều thay đổi: thường có sang thương mạn tính ở bàn
tay do yếu tố cả nội sinh và ngoại sinh. Một số trường hợp có sang thương trên
mặt, thường ảnh hưởng mí mắt. Những vùng khác cũng có thể bị: vùng sau tai,
cổ, ngực. Những bệnh nhân đã có bệnh từ nhỏ thường có bệnh cảnh lan rộng
hơn thậm chí đưa đến đỏ da tồn thân và thường kháng với điều trị. Sang thương
thường là những vết cào gãi hay mảng dày do thói quen cào gãi và cọ xát của
bệnh nhân.

.


0.
Viêm da cơ địa ở người già (>60 tuổi): biểu hiện là khô da rõ rệt. Hầu hết
bệnh nhân không có sang thương dạng lichen hóa ở mặt gấp điển hình của viêm
da cơ địa ở trẻ em, người trẻ [58].
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka (1980) là một trong những hệ thống tiêu
chuẩn chẩn đoán xuất hiện sớm nhất và có giá trị nhất, tuy nhiên khi sử dụng
cho nghiên cứu lâm sàng, một số lớn các tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka khó
ứng dụng trong thực tế lâm sàng. Một số tiêu chuẩn phụ cũng được cho là có
định nghĩa khơng rõ ràng hoặc khơng đặc hiệu cho bệnh, ví dụ như vảy phấn
trắng, một số tiêu chuẩn khác như chàm mơi thì đặc hiệu cho bệnh nhưng lại
hiếm gặp [64] [88].
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đốn của Hanifin và Rajka (1980) [39]
Tiêu chuẩn chính (có 3 trong 4 tiêu chuẩn)
Ngứa
Tổn thương da với hình thái và phân bố điển hình: mặt gấp chi ở người
lớn; mặt, cổ, mặt duỗi chi ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.
Viêm da mạn tính hoặc tái phát mạn tính.
Tiền sử cá nhân hoặc gia đình có bệnh lý cơ địa: viêm da cơ địa, viêm
mũi dị ứng, hen phế quản.
Tiêu chuẩn phụ (có 3 trong 23 tiêu chuẩn)
Da khơ
Bệnh da vảy cá/dày sừng nang lơng/lịng bày tay nhiều đường kẻ
Phản ứng test da tức thì (type I)
IgE huyết thanh cao
Tuổi khởi phát sớm

.


1.
Khuynh hướng bị nhiễm trùng da/rối loạn miễn dịch qua trung gian tế
bào
Khuynh hướng có chàm lịng bàn tay, lịng bàn chân không đặc hiệu
Chàm núm vú
Chàm môi
Viêm kết mạc tái phát
Nếp Dennie–Morgan dưới mắt
Keratoconus
Đục thủy tinh thể dưới bao trước
Quầng thâm quanh mắt
Hồng ban/màu trắng ở mặt
Vảy phấn trắng
Nếp gấp ở trước cổ
Ngứa khi ra mồ hôi
Bất dung nạp dung môi lipid và len
Sẩn ngứa
Bất dung nạp thức ăn
Diễn tiến bệnh ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường/cảm xúc
Da vẽ nổi màu trắng/chậm mất màu

Năm 2003, hội nghị đồng thuận do Hiệp hội Da Liễu Hoa Kỳ tổ chức đã
đề nghị chỉnh sửa lại các tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka cho phù hợp và có
tính ứng dụng cao hơn với thực tế lâm sàng, có thể áp dụng cho mọi độ tuổi
thích hợp. Năm 2014, Hiệp hội này đã đưa ra khuyến cáo về tiêu chuẩn chẩn

.

2.
đoán viêm da cơ địa theo Bảng 1.2 [30]. Một số trường hợp có thể phải làm
thêm các xét nghiệm khác như: sinh thiết, IgE huyết thanh, patch test, xét
nghiệm gien…để loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác [28],[29].
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn Hanifin và Rajka được chấp thuận bởi AAD 2014
Tiêu chuẩn bắt buộc cần phải có
Ngứa
Sang thương chàm (cấp, bán cấp, mạn tính):
Có hình thái điển hình và dạng chàm phù hợp với tuổi: xuất hiện ở mặt,
cổ, mặt duỗi chi ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ; hiện tại hoặc trước đó có sang thương
ở vùng mặt gấp có thể ở bất kì lứa tuổi nào; đặc biệt thường trừ vùng bẹn,
vùng nách
Tiền sử bệnh mạn tính, tái phát
Tiêu chuẩn quan trọng: thường gặp trong hầu hết các trường hợp, hỗ trợ
chẩn đốn
Bệnh khởi phát sớm
Có yếu tố cơ địa:
• Tiền căn bản thân, gia đình
• IgE huyết thanh tăng
Khô da
Tiêu chuẩn hỗ trợ: giúp gợi ý chẩn đốn, nhưng độ đặc hiệu khơng đủ
để khẳng định chẩn đoán trong nghiên cứu và dịch tễ
Đáp ứng mạch máu khơng điển hình (mặt tái, da vẽ nổi màu trắng, ...)
Dày sừng nang lơng/vảy phấn trắng alba/ lịng bàn tay nhiều đường
kẻ/da vảy cá

.

3.
Thay đổi mắt và quanh mắt
Sang thương ở những vùng khác (quanh miệng, quanh tai...)
Tăng sừng quanh nang lơng/lichen hóa/sang thương dạng sẩn ngứa
Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh lý cần loại trừ
Ghẻ
Viêm da tiết bã
Viêm da tiếp xúc (kích ứng hoặc dị ứng)
Da vảy cá
Lymphoma tế bào T ở da
Vảy nến
Viêm da nhạy cảm ánh sáng
Suy giảm miễn dịch
Đỏ da toàn thân do nguyên nhân khác

Định nghĩa một số triệu chứng trong tiêu chuẩn Hanifin và Rajka:
- Bệnh khởi phát sớm: viêm da cơ địa khởi phát trong 2 năm đầu đời [58].
- Da khô: da khô lan tỏa, thay đổi theo độ nặng của bệnh, có thể khó phát
hiện khi bệnh thuyên giảm [39].
- Da vảy cá: 2–6% bệnh nhân viêm da cơ địa. Ít nhất 50% bệnh nhân da
vảy cá có đặc điểm của viêm da cơ địa [39].
- Lòng bàn tay nhiều đường kẻ: tăng các đường kẻ và các đường chỉ tay ở
cả 2 lòng bàn tay [103].
- Vảy phấn trắng alba: dát giảm sắc tố ở vùng phơi bày ánh sáng trên bệnh
nhân có loại da sậm màu [39].

.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

14

Đánh giá mức độ nặng của bệnh
Đây là vấn đề rất quan trọng, để đánh giá mức độ cải thiện bệnh trước và
sau điều trị, đặc biệt trong các nghiên cứu hay thử nghiệm lâm sàng. Có nhiều
thang điểm để đánh giá: SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), EASI
(Eczema Area and Severity Index), TIS (Three-item Severity score), SASSAD
(Six Area Six Sign Atopic Dermatitis) …Hiện nay thang điểm SCORAD là
thang điểm được sử dụng nhiều nhất vì đã chứng minh được giá trị và có độ tin
cậy cao, khơng chỉ đánh giá triệu chứng lâm sàng chính của bệnh được quan
sát bởi bác sĩ, mà còn đánh giá cả mức độ ngứa và mất ngủ, những triệu chứng
chủ quan quan trọng trên bệnh nhân. Thang điểm EASI (được phát triển từ
thang điểm PASI của vảy nến) cũng thường được sử dụng, nhưng ít hơn
SCORAD[86]. Thang điểm SCORAD do Hiệp hội thực hành viêm da cơ địa
của Châu Âu đồng thuận năm 1993, và đã được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng
đặc biệt là trong nghiên cứu.
Thang điểm SCORAD gồm 3 phần [79]:
- A (mức độ lan rộng): đánh giá diện tích tổn thương theo quy luật số
9, chiếm 20% tổng điểm. Đối với trẻ <2 tuổi người ta tính như sau:

Hình 1.1: Quy tắc tính % diện tích da ở trẻ <2 tuổi

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

15

- B (độ nặng): mức độ biểu hiện của 6 triệu chứng: hồng ban, phù/sẩn,
trầy xước, rỉ dịch/ đóng mài, lichen hóa, khơ da, chiếm 60% tổng
điểm. Điểm được cho từ 0-3, khơng có (0 điểm), nhẹ (1 điểm), trung
bình (2 điểm), nặng (3 điểm).
- C (triệu chứng chủ quan): gồm ngứa và mất ngủ, mỗi triệu chứng
được đánh giá theo thang điểm từ 0-10, chiếm 20% tổng điểm.
Vùng được chọn để cho điểm là vùng tổn thương đại diện nhất, không
phải là vùng tổn thương nặng nhất hoặc nhẹ nhất.
Điểm SCORAD được tính theo cơng thức sau:
SCORAD = A/5 + 7B/2 + C. Số điểm tối đa là 103.
Mức độ nặng của viêm da cơ địa theo SCORAD được phân loại như sau:
nhẹ <25 điểm, trung bình 25-50 điểm, nặng >50 điểm.
Biến chứng
1.1.7.1 Do bệnh lí
Nhiễm trùng: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogienes…, có thể
gây ra chốc hóa.
Nhiễm HSV đưa đến Eczema herpeticum: phát ban mụn mước hoặc mụn
nước rốn lõm hay những vết trợt nhỏ đóng mài. Vị trí thường gặp: đầu, cổ, thân
mình.
Bệnh nhân có đột biến gien FLG thì tình trạng bệnh dai dẳng và nặng nề
hơn, có tỉ lệ nhiễm vi-rút herpes cao hơn, đồng thời gia tăng sự nhạy cảm với
dị ứng nguyên và nguy cơ dị ứng nhiều hơn những bệnh nhân viêm da cơ địa
khác khơng có đột biến gien FLG [45].
U mềm lây lan tỏa, đặc biệt trên những trường hợp có viêm da cơ địa.
Biến chứng mắt: thường gặp nhất thay đổi vùng da dưới mắt (nếp DennieMorgan), viêm kết mạc cấp, viêm kết mạc-giác mạc dị ứng, viêm kết mạc-giác
mạc mùa xuân…
Đỏ da toàn thân.

.