Tỷ lệ béo bụng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại phòng khám nội tiết bệnh viện đại học y dược tp hcm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

HÀ TRẦN THÚC LINH

TỶ LỆ BÉO BỤNG Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2
TẠI PHỊNG KHÁM NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC
TP. HCM
Chuyên ngành: Nội tiết
Mã số: CK 62 72 20 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. TRẦN QUANG NAM

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai cơng bố

trong bất kỳ cơng trình nào khác.
T c giả luận văn

Hà Trần Thúc Linh

.


.

ii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................. viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ...................................................................... 4
1.1. Định nghĩa ĐTĐ típ 2 ......................................................................................... 4
1.2. Dịch tễ học của bệnh ĐTĐ típ 2 ......................................................................... 4
1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 ......................................................................... 5
1.4. Chẩn đo n ĐTĐ típ 2 ........................................................................................ 13
1.5. Vai trị của béo phì trong rối loạn chuyển hóa .................................................. 15
1.6. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ típ 2 ........................................................... 29
1.7. Phịng ngừa và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 ............................................................ 30

1.8. Tình hình béo phì, ĐTĐ thế giới và Việt Nam ................................................. 33
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 37
2.2. Thời gian – địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 37
2.3. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 37
2.4. Kỹ thuật chọn mẫu ............................................................................................ 38
2.5. Thu thập dữ kiện ............................................................................................... 39
2.6. C c phương ph p hạn chế sai lệch .................................................................... 48
2.7. Phương ph p xử lý dữ kiện ............................................................................... 48
2.8. Y đức ................................................................................................................. 50

.


.

iii

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ........................................................................................ 52
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................................... 52
3.2. Tỷ lệ béo bụng – béo phì tồn thể – hội chứng chuyển hóa ............................. 57
3.3. Mối liên quan giữa béo bụng và c c đặc tính mẫu nghiên cứu ......................... 59
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 67
4.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu .................................................................................. 67
4.2. Tỷ lệ béo bụng, các số đo nhân trắc trên bệnh nhân đ i th o đường típ 2 ........ 68
4.3. Béo bụng và một số yếu tố liên quan ................................................................ 74
4.4. Điểm mạnh, điểm hạn chế và tính ứng dụng của đề tài .................................... 91
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 92
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.


.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

BTM

Bệnh thận mạn

CC

Chiều cao

ĐTĐ

Đ i th o đường

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết p tâm trương

THA

Tăng huyết áp

TBMMN

Tai biến mạch máu não

UCMC

Ức chế men chuyển

UCTT

Ức chế thụ thể

VE

Vịng eo

VH

Vịng hơng

TIẾNG ANH

ADA
A-FABP

American Diabete Association
Adipocyte Fatty Acid Binding
Protein

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
Protein gắn vào tế bào mỡ

American Heart Association and Hiệp hội tim mạch Hoa
AHA/NHLBI

the National Heart, Lung, and Kỳ/Viện tim, phổi và huyết học
Blood Institute

ASCVD
BMI
CKD-EPI
DEXA

Atherosclerotic Cardiovascular
Disease
Body Mass Index
Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration

Bệnh tim mạch do xơ vữa
Chỉ số khối cơ thể
Dịch tễ học bệnh thận mạn

Dual-Energy X-ray Absorptiometry Hấp thụ tia X năng lượng kép

.


.

v

DPP4i

Inhibitors of dipeptidyl peptidase 4

Thuốc ức chế DPP4

IDF

International Diabetes Federation

Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế

Homeostatic Model Assessment of

Phương ph p đ nh gi đề

Insulin Resistance

kháng insulin

High Density Lipoprotein

Cholesterol Lipoprotein tỷ

Cholesterol

trọng cao

Low Density Lipoprotein-

Cholesterol Lipoprotein tỷ

Cholesterol

trọng thấp

HOMA-IR
HDL-C

LDL-C

Modification of Diet in Renal
MDRD eGFR Disease Estimated Glomerular
Filtration Rate

Độ lọc cầu thận ước tính hiệu
chỉnh theo bệnh thận

METS

Metabolic syndrome

Hội chứng chuyển hóa

NCEP-ATP

National Cholesterol Education

Hướng dẫn Quốc tế điều trị

III

Program Adult Treatment Panel III

RLLP máu ở người lớn lần III

National Health and Nutrition

Khảo sát kiểm tra sức khỏe và

Examination Survey

dinh dưỡng quốc gia

National Institute Of Health

Viện khoa học sức khỏe quốc

Sciences

tế

OGTT

Oral glucose tolerance test

Nghiệm pháp dung nạp glucose

OSAS

Obstructive sleep apnea syndrome

Hội chứng ngưng thở khi ngủ

PAI-1

Plasminogen Activator Inhibitor-1

Ức chế hoạt hóa plasminogen 1

Sodium glucose cotransporter-

Ức chế kênh đồng vận Natri và

2 inhibitors

glucose

TG

Triglyceride

Triglyceride

VAT

Visceral Adipose Tissue

Mô mỡ ở tạng

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

NHANES

NHIS

SGLT2i

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ người mắc ĐTĐ trên thế giới ..........................................................34
Bảng 2.1: Phân loại BMI tiêu chuẩn Châu Á theo WHO .........................................41
Bảng 2.2. Điểm cắt vòng eo Châu Á theo WHO ......................................................42
Bảng 2.3: Phân độ tăng huyết áp ở người lớn ...........................................................43
Bảng 2.4: Đ nh gi mức độ lipid máu theo NCEP_ATP III.....................................45
Bảng 2.5: Tiêu chí x c định HCCH ..........................................................................46
Bảng 3.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu ..........................................................................52
Bảng 3.2. Nhóm tuổi phân bố theo giới tính .............................................................52
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ theo giới tính...................................................53
Bảng 3.4. Tiền căn gia đình. .....................................................................................53
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng các số đo nhân trắc học. ............................................54
Bảng 3.6: Bệnh lý đi kèm ĐTĐ típ 2. .......................................................................54
Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng. ............................................................................55
Bảng 3.8. Đặc điểm điều trị bệnh lý đi kèm. ............................................................56
Bảng 3.9: Đặc điểm điều trị ĐTĐ típ 2. ....................................................................56
Bảng 3.10: Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo NCEP ATP III, IDF ..........................58
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa béo bụng và nhóm tuổi. ...........................................59
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa béo bụng và tiền sử bệnh ĐTĐ ...............................60
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa béo bụng và tăng huyết áp.......................................60
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa béo bụng và bệnh lý đi kèm ĐTĐ ...........................61
Bảng 3.15. Mối liên quan béo bụng và các chỉ số cận lâm sàng ..............................61
Bảng 3.16. Mối liên quan béo bụng và xét nghiệm lipid máu ..................................63
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa béo bụng và điều trị .................................................64
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa béo bụng và điều trị ĐTĐ típ 2 ...............................65
Bảng 3.19. Hồi quy logistic mơ hình đa biến............................................................66
Bảng 4.1. Tỷ lệ vịng eo, BMI trung bình theo giới tính giữa các nghiên cứu .........69
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ béo bụng với một số nghiên cứu .........................................71

.

.

vii

Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ HCCH giữa các nghiên cứu ................................................73
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 .................................78
Bảng 4.5. So sánh mối liên quan bệnh thận mạn và béo bụng .................................81
Bảng 4.6. Mối liên quan giữa béo bụng và rối loạn lipid máu..................................84

.


.

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố thời gian mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ................................................53
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ béo bụng tính theo VE .................................................................57
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ béo phì tồn thể, béo bụng theo các tiêu chuẩn ..........................57
Biểu đồ 3.4. Phân tầng đặc điểm béo phì toàn thể, béo bụng ...................................58
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan béo bụng và giới tính.....................................................59

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Liên qua giữa béo phì và ĐTĐ típ 2 .........................................................19
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2 ......................................................................5
Sơ đồ 1.2: Sự đề kh ng insulin qua cơ chế viêm ........................................................9
Sơ đồ 1.3: T c động của insulin trên mơ đích...........................................................10
Sơ đồ 1.4: Vai trị rối loạn nội tiết trong đề kháng insulin. ......................................13

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đ i th o đường (ĐTĐ) típ 2 hiện nay trở thành vấn đề lớn sức khỏe cộng
đồng do tỷ lệ hiện mắc cao, biến chứng trầm trọng của nó và chi phí điều trị tốn
kém. Việc chẩn đo n sớm, điều trị tích cực sẽ làm giảm và chậm các biến chứng của
bệnh ĐTĐ, giúp nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Ngoài ra, can thiệp sớm
vào các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ, trong đó có béo phì sẽ giúp làm giảm đ ng
kể tỷ lệ bệnh ĐTĐ.
Theo báo cáo của Liên đoàn Đ i th o đường Quốc tế (IDF), năm 2015 có
415 triệu người mắc bệnh đ i th o đường có độ tuổi 20 – 79 tuổi, 193 triệu người
chưa được chẩn đo n, hơn 318 triệu người rối loạn dung nạp glucose. Trong năm
2015, đ i th o đường gây ra tử vong cho 5 triệu người và tổn thất khoảng 673 triệu
đơ la cho các chi phí về chăm sóc sức khỏe. Theo ước đo n, đến năm 2040 sẽ có
khoảng 642 triệu người mắc bệnh đ i th o đường, trong đó chủ yếu là đ i th o
đường típ 2, chiếm khoảng trên 90% c c trường hợp bệnh đ i th o đường, trong đó
3/4 người mắc bệnh đ i th o đường đang sống ở c c nước thu nhập thấp và trung
bình [75].
Ở Châu Âu và Mỹ, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ béo phì chiếm tỷ lệ 60 –
70%, trong khi đó một số nghiên cứu ở Châu Á thì tỷ lệ này thấp hơn [94]. Tuy
nhiên, béo phì nhất là béo bụng hay gọi là béo phì kiểu nam vẫn là yếu tố tiên đo n
quan trọng cho các rối loạn về chuyển hóa như rối loạn dung nạp glucose, rối loạn
lipid máu, ĐTĐ típ 2 và các bệnh lý tim mạch. Các bất thường trên tập hợp thành
hội chứng chuyển hóa, hội chứng này cũng bao gồm cả béo bụng, một dấu chứng

lâm sàng của đề kháng insulin. Hậu quả cuối cùng của hội chứng chuyển hóa là tăng
nguy cơ biến chứng tim mạch, một nguyên nhân tử vong hàng đầu cho ĐTĐ [34].
Ngày nay có nhiều phương ph p cho phép đ nh gi chính x c sự phân bố
mỡ, nhưng khả năng p dụng trên thực tế bị hạn chế do gi thành cao. Trong khi đó
các chỉ số nhân trắc học đơn giản như: Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body mass index),

.


.

2

chỉ số vòng eo (WC: Waist Circumference) (VE), tỷ lệ vịng eo/vịng hơng (WHR:
Waist/Hip ratio) (VE/VH) là những chỉ số đơn giản, có thể áp dụng trên lâm sàng
để đ nh gi sự phân bố mỡ của cơ thể như nhiều tác giả trên thế giới đã thực hiện

[117] và cũng được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận [136]. Các chỉ số
nhân trắc học này cũng có gi trị tầm so t c c đối tượng có nguy cơ bị các biến
chứng do tăng khối lượng mỡ trong cơ thể, nhất là tỷ lệ VE/VH là chỉ số tiên đo n
tốt cho béo bụng. Tuy nhiên các chỉ số nhân trắc học lại thay đổi tùy theo chủng tộc.
Do đó c c kết quả nghiên cứu đối với các chỉ số nhân trắc học trên người da trắng
có sự khác với người Châu Á (có thể hình nhỏ hơn). Gần đây, một số nghiên cứu ở
Trung Quốc [42], Nhật Bản [102], đã nhận thấy các chỉ số nhân trắc học của người
Châu Á có sự khác biệt với người Châu Âu, người Châu Mỹ trên phương diện giá
trị ngưỡng tiên đo n cho c c rối loạn chuyển hóa và tim mạch.
Hiện nay tại Việt Nam, theo sự phát triển khoa học công nghệ, lối sống lười
vận động rất phổ biến, hậu quả của nó là gây ra thừa cân và béo phì, đặc biệt béo
bụng và được coi là một nguy cơ của các bệnh tim mạch, ĐTĐ típ 2. Lười vận động
là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch mà chúng ta có thể thay đổi được. Đã

có khá nhiều nghiên cứu trên thế giới về ĐTĐ, đưa ra nhiều khuyến cáo, tuy nhiên
trong khoảng 10 năm trở lại đây tại TP. HCM chúng tơi chưa tìm thấy một nghiên
cứu cụ thể nào đ nh gi về tình trạng béo bụng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân
ĐTĐ típ 2. Do đó chúng tơi thực hiện đề tài khảo sát ―Tỷ lệ béo bụng và các yếu tố
liên quan ở người bệnh đ i th o đường típ 2 tại phịng khám Nội tiết Bệnh viện Đại
học Y Dược TP. HCM‖, để đ nh gi thực trạng béo phì nhất là béo bụng trên bệnh
nhân ĐTĐ típ 2, từ đó chúng tơi hỗ trợ thích hợp cho người bệnh trong việc thực
hiện hiệu quả các khuyến cáo, kiểm sốt tình trạng sức khỏe của bản thân.

.


.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ béo bụng của người bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị tại Phịng khám Nội
tiết Bệnh viện Đại học TP. HCM từ 10/2107 đến 2/2018 là bao nhiêu? Có hay
khơng mối liên quan giữa tỷ lệ béo bụng với các yếu tố đặc điểm dân số và các yếu
tố liên quan khác?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chung
X c định tỷ lệ béo bụng ở người bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị tại phịng
khám Nội tiết, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM và các yếu tố liên quan.
Mục tiêu cụ thể
1. X c định tỷ lệ béo bụng ở người bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị tại Phòng
khám Nội tiết Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM.
2. X c định mối liên quan giữa béo bụng với một số yếu tố (tuổi, giới tính, thời
gian mắc bệnh, bệnh lý đi kèm, vận động thể lực, chỉ số cận lâm sàng, điều

trị) ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.

.


.

4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Định nghĩa ĐTĐ típ 2
Bệnh ĐTĐ típ 2 là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm
tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về t c động của insulin, hoặc cả
hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan kh c nhau, đặc biệt ở
tim, mạch máu, thận, mắt và thần kinh [18].
1.2. Dịch tễ học của bệnh ĐTĐ típ 2
Hiện nay ĐTĐ típ 2 là vấn đề sức khỏe tồn cầu do số người mắc bệnh ngày
càng tăng nhiều ở tất cả các quốc gia. Tỷ lệ ĐTĐ típ 2 gia tăng trên thế giới cùng
với mức độ đơ thị hóa và đời sống vật chất ngày càng cao, tuổi thọ kéo dài, chế độ
làm việc ít vận động và tỷ lệ béo phì ngày càng gia tăng.
Trên thế giới vào năm 2015, ước tính có 415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ típ 2
chiếm khoảng 90% c c trường ĐTĐ. Con số này tương đương với khoảng 6% dân
số thế giới [133]. Bệnh ĐTĐ không phổ biến ở c c nước kém ph t triển, tuy nhiên
là một trong những bệnh rất phổ biến cả ở c c nước phát triển và đang ph t triển
[65].
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ năm 1985 được ước tính là 30 triệu, tăng lên 135 triệu
vào năm 1995 và 217 triệu vào năm 2005 [122]. Sự gia tăng này được cho là chủ
yếu do sự già hóa dân số tồn cầu, giảm tập thể dục và tăng tỷ lệ béo phì. Năm quốc
gia có số người mắc bệnh đ i th o đường nhiều nhất vào năm 2000 là Ấn Độ có

31,7 triệu, Trung Quốc 20,8 triệu, Hoa Kỳ 17,7 triệu, Indonesia 8,4 triệu và Nhật
Bản 6,8 triệu [135]. Nó được cơng nhận là một dịch bệnh toàn cầu bởi Tổ chức Y tế
Thế giới.
Tại Việt Nam, trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí
Minh, Hải Phịng, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4%, riêng quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) lên tới
7%. Phần lớn người bệnh ph t hiện và điều trị muộn, hệ thống dự phòng, ph t hiện
bệnh sớm nhưng chưa hồn thiện. Vì vậy, mỗi năm có trên 70% bệnh nhân không

.


.

5

được ph t hiện và điều trị. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 30 – 64 là 2,7%, vùng
đồng bằng, ven biển. Tỷ lệ bệnh tăng lên ở c c nước ph t triển là 42%, nhưng ở c c
nước đang ph t triển (như Việt Nam) là 170% [4]. Vấn đề đặt ra là phải ngăn chặn
hoặc hạn chế sự bùng nổ ĐTĐ cũng như c c biến chứng của nó. Để giải quyết vấn
đề này, người ta đã cố gắng tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và c c yếu tố thuận lợi của
ĐTĐ vốn dĩ rất đa dạng. C c yếu tố nguy cơ của ĐTĐ được biết nhiều nhất hiện
nay là béo phì và lối sống thiếu vận động mà trước mắt người ta có thể t c động tích
cực vào để làm giảm nguy cơ ĐTĐ típ 2.
1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2
ĐTĐ típ 2 là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết
do hai hiện tượng: Khiếm khuyết trong sự tiết insulin của tế bào β tuyến tụy và sự
đề kh ng inslin đối với mơ đích (chủ yếu mơ gan và cơ). Cả 2 bất thường cơ bản
này là do sự tương t c và chi phối bởi các yếu tố theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2

Nguồn: ―Zheng, Y., Ley, S. H., & Hu, F. B. (2017). Global aetiology and epidemiology of type 2
diabetes

mellitus and its complications. Nature Reviews Endocrinology, 14(2), 88–98‖

.

[144].


.

6

 Yếu tố di truyền ảnh hưởng lên ĐTĐ típ 2 rất mạnh dựa vào c c yếu tố sau:
Hầu hết c c trường hợp mắc bệnh ĐTĐ đều liên quan đến nhiều gene, với
mỗi gene là một đóng góp nhỏ để tăng khả năng ph t triển thành ĐTĐ típ 2. Nếu
một người trong cặp sinh đơi mắc bệnh đ i th o đường, thì người kia có nguy cơ
mắc bệnh ĐTĐ đang ph t triển trong vòng đời của họ lớn hơn 90%, trong khi tỷ lệ
cho anh chị em trong một gia đình là 25-50% [65]. Tính đến năm 2011, hơn 36 gene
đã được tìm thấy là góp phần vào nguy cơ mắc ĐTĐ típ 2 [73]. Tất cả c c gene này
cùng nhau vẫn chỉ chiếm 10% tổng thành phần di truyền của căn bệnh này. Ví
dụ, allele TCF7L2 làm tăng nguy cơ ph t triển bệnh ĐTĐ gấp 1,5 lần và là nguy cơ
lớn nhất của c c biến dị di truyền phổ biến. Hầu hết c c gene liên quan đến ĐTĐ
đều tham gia vào c c chức năng của tế bào beta [65].
Có một số trường hợp hiếm của ĐTĐ ph t sinh do một bất thường trong một
gene duy nhất (được gọi là dạng đơn gene (monogenic) của ĐTĐ hoặc "c c loại
bệnh ĐTĐ cụ thể kh c") [65]. Chúng bao gồm ĐTĐ khởi ph t sớm ở người trẻ
(maturity onset diabetes of the young, MODY), hội chứng Donohue, và hội chứng
Rabson – Mendenhall, trong số những trường hợp kh c. Bệnh ĐTĐ khởi ph t khi

trưởng thành của trẻ chiếm 1–5% tổng số trường hợp đ i th o đường ở thanh niên
[41].
 Yếu tố môi trƣờng:
Yếu tố môi trường t c động lên ĐTĐ típ 2 qua cơ chế chính là đề kh ng
insulin, thường ảnh hưởng vào giai đoạn muộn của cuộc sống nếu có là do suy dinh
dưỡng bào thai, vào thời điểm quan trọng cho sự ph t triển c c cơ quan trong đó có
tuyến tụy, ảnh hưởng đến sự tiết insulin sau này. Hai t c giả Hales và Barker đã
chứng minh mối tương quan ngược cân nặng lúc sinh của trẻ sơ sinh với rối loạn
điều hịa glucose ở tuổi trưởng thành, tình trạng suy dinh dưỡng bào thai (liên quan
suy dinh dưỡng đạm) sẽ làm cho tế bào β tụy ph t triển không đầy đủ.

.


.

7

Có một giả thuyết tương t c giữa yếu tố mơi trường và di truyền, đó là giả
thuyết gen ―tiết kiệm‖ (―thirifty gene‖) được James Neel nêu ra, có thể giải thích tỷ
lệ ĐTĐ cao ở một số dân tộc, t c giả cho rằng những người có kiểu gen ―tiết kiệm‖
dễ dàng tích trữ năng lượng trong cơ thể vào giai đoạn đầy đủ thức ăn và có khả
năng sống sót cao hơn trong giai đoạn có nạn đói. Gen này truyền cho c c thế hệ
sau. Trong những thập niên gần đây cuộc sống vật chất đầy đủ thì gen ―tiết kiệm‖
trở nên g nh nặng, với thức ăn đầy đủ cung cấp liên tục, người có gen này dễ bị béo
phì và dễ bị hậu quả xấu kh c như đề kh ng insulin, ĐTĐ típ 2.
Tần suất ĐTĐ típ 2 ngày càng gia tăng, một phần do tuổi thọ tăng, nhưng
quan trọng là do yếu tố môi trường, nhất là do lối sống Phương tây: Lối sống thiếu
vận động, thức ăn uống hấp thu nhanh, nhiều chất béo bão hịa gây nên tình trạng
béo phì, nhất là béo bụng liên quan mật thiết với đề kh ng insulin.

Bệnh đ i th o đường típ 2 được đặc trưng bởi tăng đường huyết, đề kháng
insulin và suy giảm tương đối trong bài tiết insulin. Đây là một rối loạn phổ biến
với tỷ lệ mắc tăng rõ rệt với mức độ béo phì [70]. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ típ 2 tăng
đ ng b o động trong thập kỷ qua [57], phần lớn liên quan đến xu hướng béo phì và
lối sống ít vận động [126]. Như vậy lối sống ít vận động cộng với chế độ ăn qu độ
gây nên tình trạng béo phì dẫn đến đề kh ng insulin, một yếu tố quan trọng cho
ĐTĐ típ 2. Tuy nhiên khơng phải tình trạng đề kh ng insulin nào cũng gây nên
ĐTĐ mà cần có thêm sự khiếm khuyết tiết insulin của tế bào β tuyến tụy.
 Đề kháng insulin:
Thuật ngữ đề kháng insulin cho thấy sự hiện diện của phản ứng sinh học bị
suy yếu đối với insulin được sử dụng ngoại sinh hoặc được tiết ra nội sinh. Đề
kh ng insulin được biểu hiện chủ yếu bằng cách giảm vận chuyển glucose và
chuyển hóa glucose ở tế bào mỡ, cơ và ức chế của quá trình ly giải mỡ và dự trữ
glucose của gan. Tuy nhiên, rõ ràng là rối loạn của nhiều con đường trao đổi chất
liên quan đến axit amin, glucose và chuyển hóa lipid ở người có đề kháng insulin

[99].

.


.

8

Độ nhạy insulin bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố, bao gồm: tuổi, cân nặng,
dân tộc, mỡ cơ thể (đặc biệt là mỡ bụng), hoạt động thể chất và thuốc. Một số y văn
nói rằng đề kh ng insulin đóng vai trị chính trong sự xuất hiện rối loạn dung nạp
glucose và bệnh ĐTĐ [50]. C c nghiên cứu tiến cứu đã chỉ ra rằng tình trạng đề
kh ng insulin dự đo n sự khởi ph t của bệnh ĐTĐ típ 2 [68]. Mặc dù tình trạng đề

kh ng insulin có liên quan đến sự tiến triển thành ĐTĐ típ 2, nhưng hiếm khi gặp ở
người có đề kháng insulin mà khơng có rối loạn chức năng tế bào beta.
Ngồi ra sự đề kh ng insulin cịn thơng qua cơ chế viêm mãn tính, điều này
được minh họa qua hình sau:

.


.

9

Sơ đồ 1.2: Sự đề kháng insulin qua cơ chế viêm
Nguồn: Li P, Liu S, Lu M, Bandyopadhyay G, et al, (2016), "Hematopoietic-Derived Galectin-3
Causes Cellular and Systemic Insulin Resistance", Cell, 167 (4), 973-984.e912

.

[92].


.

10

Insulin ph t huy t c dụng sinh học ở mơ đích bằng c ch gắn vào c c thụ thể
của nó.

Sơ đồ 1.3: Tác động của insulin trên mơ đích.
Nguồn: Pearson T, Wattis J A, King J R, MacDonald I A, et al, (2016), "The Effects of Insulin

Resistance on Individual Tissues: An Application of a Mathematical Model of Metabolism in
Humans", Bull Math Biol, 78 (6), 1189-1217.

Nhiều nghiên cứu tìm thấy ở người béo phì và ĐTĐ típ 2 có sự đề kh ng
insulin ở trước thụ thể tại thụ thể và sau thụ thể.
- Trước thụ thể:
Ở người béo phì và bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có sự phì đại c c sợi cơ và biến đổi
mật độ của mao mạch làm cho sự di chuyển của insulin đến mơ đích bị chậm đi,
đồng thời cũng có sự rối loạn chức năng nội mạc của thành mạch và rối loạn vận
mạch trong trường hợp đề kh ng insulin sẵn có.
- Tại thụ thể:
Trong nhiều nghiên cứu người ta thấy ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 số lượng thụ
thể của insulin trên đơn bào và tế bào mỡ bị giảm 20 – 30%. Tuy nhiên giảm gắn
kết insulin do thiếu hụt thụ thể không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra giảm t c
dụng insulin.

.


.

11

- Sau thụ thể:
Đề kh ng insulin xảy ra ở c c giai đoạn kh c nhau:
* Giai đoạn hoạt tính của men tyrosine kinase, 1 tín hiệu thứ 2 sinh ra ngay
khi insulin gắn vào thụ thể.
* Giảm sự vận chuyển glucose trong tế bào.
* Giảm sự tổng hợp glycogen do giảm hoạt tính men tổng hợp glycogen.
* Giảm oxy hóa glucose do giảm hoạt tính men pyruvat dehydrogenase và có

vai trị của acid béo tự do cạnh tranh với qu trình tăng acid béo tự do trong m u.
Có nhiều phương ph p để nghiên cứu tình trạng đề kh ng insulin, nhưng trong đó
phương ph p ―clamp‖ của DeFronzo và cộng sự [67] duy trì đường huyết ở mức
bình thường trong lúc truyền insulin với nồng độ cao được xem là ―tiêu chuẩn
vàng‖ cho việc đ nh gi tình trạng đề kh ng insulin. Trong kỹ thuật này, người ta
truyền insulin nồng độ cao cố định, duy trị khoảng 100 µU/ml và kẹp đường huyết
ở mức bình thường (khoảng 100 mg/dl) bằng c ch truyền glucose và thử đường
huyết mao mạch mỗi 5 – 10 phút để chỉnh tốc độ truyền glucose. Qua đó có thể đo
được mức độ chuyển hóa đường qua trung gian insulin. Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sự
thải trừ glucose qua trung gian insulin bị giảm đi từ 30 – 40% so với nhóm chứng
[51].
Tùy vào mức độ nặng nhẹ, đề kh ng insulin gần như hiện diện ở bệnh nhân
béo phì và ĐTĐ típ 2, sự đề kh ng này nằm ở mơ đích chủ yếu ở gan, mơ cơ và mơ
mỡ.
 Vai trị của các yếu tố Nội tiết đối với đề kháng insulin:
Ngồi yếu tố mơi trường gây đề kh ng insulin cịn có vai trị của rối loạn Nội
tiết. Béo bụng thường đi theo sau một số rối loạn về nội tiết như tăng tiết cortisol ở
tuyến thượng thận và rối loạn nồng độ hormon giới tính: ở nam nồng độ
testosterone giảm tương đối, ở nữ thường tăng hoạt tính androgen. Sự biến đổi
hormon giới tính đặc biệt là ở nữ có tăng hoạt tính androgen sẽ làm biến đổi thành
phần, cấu trúc của mô cơ gây nên tình trạng đề kh ng insulin [99].

.


.

12

Bình thường sợi cơ được chia làm 2 loại:

o Sợi cơ co chậm hay sợi cơ đỏ còn gọi là sơi cơ típ I: có khả năng oxy hóa
glucose cao, đảm bảo cho hoạt động dẻo dai, những sợi cơ này có khả
năng gắn kết tốt và có độ nhạy cảm cao với insulin.
o Sợi cơ co nhanh hay sợi cơ trắng cịn gọi là sơi cơ típ II: có khả năng ly
giải glycogen cao cần thiết cho giai đoạn gắn sức ngắn, sợi cơ típ IIb ít
nhạy cảm với insulin sợi cơ này có vai trị quan trọng trong đề kháng
insulin.
Ở phụ nữ có tỷ lệ VE/VH hoặc VE cao (béo bụng) thì sợi cơ típ IIb tăng và
sợi cơ típ I giảm hơn so với phụ nữ có phân bố mỡ bình thường. Sự biến đổi này
cũng thấy tương tự ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở nam béo bụng.
Hơn nữa, tăng testosterone cũng làm thay đổi cấu trúc của mao mạch, có thể
ảnh hưởng đến qu trình di chuyển của insulin đến mơ đích, góp phần làm tăng đề
kháng insulin. Như vậy biến đổi hormon giới tính làm thay đổi thành phần và cấu
trúc của cơ thể theo chiều hướng xấu, mà cơ chính là nơi quan trọng cho sự t c
động của insulin ở mô ngoại vi. Tập luyện thể lực là yếu tố quan trọng để cải thiện
độ nhạy cảm của insulin với cơ.
Ngoài ra cortisol cũng có vai trị trong đề kh ng insulin. Ở người béo bụng
có sự tăng tiết cortisol. Mỡ vùng bụng có nhiều thụ thể với cortisol hơn ở những nơi
kh c. Khi có yếu stress (tâm lý, xã hội) thì yếu tố này sẽ t c động trực tiếp vào trục
hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm tăng tiết cortisol gây tăng béo bụng.
Như vậy sự rối loạn điều hòa thần kinh – Nội tiết do stress sẽ gây ra c c
chuỗi rối loạn mà người ta chứng minh được trên mơ hình thực nghiệm: Rối loạn
trục giao cảm – tuyến thượng thận (gây tăng đường huyết, tăng acid béo tự do). Rối
loạn trục tuyến yến – thượng thận (gây tăng tiết cortisol), trục tuyến yên buồng
trứng (gây không rụng trứng giảm progesterone). C c rối loạn này sẽ gây ra nhiều
biến đổi trong đó có tăng khối lượng mỡ vùng bụng, tất cả gây nên tình trạng đề
kh ng insulin và hậu quả của nó được tóm tắt trong sơ đồ sau:

.

.

13

Sơ đồ 1.4: Vai trò rối loạn nội tiết trong đề kháng insulin.
Nguồn: Onyango A N, (2018), "Cellular Stresses and Stress Responses in the Pathogenesis of
Insulin Resistance", Oxid Med Cell Longev, 2018 4321714.

1.4. Chẩn đốn ĐTĐ típ 2
Phát hiện sớm bệnh ĐTĐ típ 2 sẽ làm giảm bớt gánh nặng của bệnh và các
biến chứng do bệnh gây ra. Vì lý do kinh tế, năm 1998 Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) đã ra khuyến cáo về c c đối tượng cần tầm soát bệnh ĐTĐ. Năm 2011,
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), đưa thêm tiêu chí tầm so t ĐTĐ ở đối tượng có
HbA1c > 5,7% [19].
1.4.1. Các đối tƣợng cần tầm soát bệnh ĐTĐ bao gồm
 Mọi đối tượng ≥ 45 tuổi, đặc biệt BMI ≥ 25 kg/m2, lập lại mỗi 3 năm nếu
tầm sốt âm tính.
 C c đối tượng sau được tầm soát ở tuổi trẻ hơn và lập lại gần hơn:
 Ít vận động.
 Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh,
chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh ĐTĐ típ 2).
 Thuộc sắc dân hoặc chủng tộc có nguy cơ cao (Mỹ bản địa–Mỹ da đỏ,
Mỹ gốc Phi, Mỹ gốc La tinh, dân đảo châu Á–Th i Bình Dương).
 Phụ nữ sinh con > 4kg hoặc có ĐTĐ thai kỳ.
 Tăng huyết áp (huyết p ≥ 140/90 mmHg).

.

.

14

 HDL < 35 mg/dl và/hoặc Triglycerid > 250 mg/dl.
 Lần thử trước có rối loạn đường huyết đói và/hoặc có rối loạn dung
nạp glucose.
 HbA1c > 5,7%
 Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.
 Gia đình có tiền sử bệnh mạch vành.
1.4.2. Chẩn đoán xác định ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đo n bệnh ĐTĐ (ADA-2019), dựa vào 1 trong 4 tiêu chí
[21]:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL
(hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (khơng uống nước ngọt, có thể uống nước
lọc, nước đun sơi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm ≥ 8 giờ),
hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm ph p dung nạp
glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay
11,1 mmol/L).
Nghiệm ph p dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng
dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ qua đêm trước khi
làm nghiệm ph p, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan
trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn
khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phịng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế (NGSP).
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
o Nếu khơng có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu

nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm
chẩn đo n a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để x c định chẩn

.


.

15

đo n. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7
ngày.
o Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương ph p đơn giản và
hiệu quả để chẩn đo n ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần
≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phịng xét nghiệm
được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đo n ĐTĐ.
1.5. Vai trị của béo phì trong rối loạn chuyển hóa
Béo phì được nghĩa đơn giản như là tình trạng tích tụ mỡ bất thường hoặc
q mức tại mơ mỡ có thể ảnh hưởng đến sức khỏe [137]. Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh sự kết hợp chặt chẽ giữa béo phì và ĐTĐ típ 2. Từ năm 1956, J. Vague
đã đưa ra kh i niệm béo phì dạng nam (hay béo bụng) và béo phì dạng nữ. Ơng đã
nhấn mạnh vai trị của béo bụng trong các bệnh lí ĐTĐ, tăng huyết p và xơ vữa
động mạch. Đến năm 1988 G. Reaven [110] đã đưa ra giả thuyết tập hợp các rối
loạn chuyển hóa có chung nền tảng là tình trạng đề kháng insulin gọi chung là hội
chứng X hay hội chứng đề kháng insulin bao gồm:
o Đề kháng với sử dụng glucose qua trung gian insulin.
o Rối loạn dung nạp glucose.
o Tăng insulin huyết.
o Tăng triglyceride.
o Giảm HDL-cholesterol.

o Tăng huyết áp.
Trong đó Reaven giải thích, do đề kháng insulin nên kèm theo sự tăng
insulin máu bù trừ, có khả năng dẫn đến rối loạn dung nạp glucose một khi tế bào β
tụy khơng cịn khả năng tiết insulin đầy đủ. Gần đây người ta đưa vào hội chứng X
thêm một đặc điểm nữa là béo bụng [17].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, khơng chỉ béo phì tồn thân (đ nh gi
bằng BMI) mà là bất thường trong sự phân bố mỡ hay béo bụng (đ nh gi bằng CT
scan, Cộng hưởng từ MRI, đo hấp thụ tia X năng lượng kép DXA, vịng eo, tỷ lệ
vịng eo/vịng hơng) là yếu tố quan trọng gây nên tình trạng đề kh ng insulin, ĐTĐ

.


.

16

típ 2 và các bệnh lí khác [35]. Mối liên hệ giữa béo bụng và đề kháng insulin, nồng
độ insulin máu, bất dung nạp glucose qua trung gian acid béo tự do. Insulin là
hormon chống ly giải mỡ chủ yếu, khi có tình trạng đề kháng insulin làm mất đi t c
dụng này và làm tăng ly giải mô mỡ (chủ yếu ở vùng bụng) dẫn đến tăng acid béo
tự do trong m u, t c động xấu đến chuyển hóa đường đã đề cập ở trên.
1.5.1. Các phƣơng pháp đo phân bố mỡ trong cơ thể
Có rất nhiều phương ph p đ nh gi mỡ toàn thân và mỡ vùng, nhưng chúng
tôi chỉ đề cập đến một số phương ph p hay sử dụng hiện tại.
o Đo mỡ toàn cơ thể:
 Phương ph p DEXA [35] là kỹ thuật đo chính x c c c thành phần mơ
xương, mơ cơ, mơ mỡ tồn cơ thể. Ưu điểm độ chính xác cao, thực hiện
nhanh, nhiễm tia ít, nhưng m y đo đắt tiền khó thực hiện cho nghiên
cứu.

 Chỉ số khối cơ thể BMI: là chỉ số hay được sử dụng để nghiên cứu tỷ lệ
béo phì trong dân số và đ nh gi c c nguy cơ của béo phì. Đo BMI thực
hiện dễ, đơn giản bằng cách lấy cân nặng (kg) chia cho chiều cao bình
phương (m2). Chỉ số này được rất nhiều tác giả công nhận và sử dụng
trong nhiều nghiên cứu, BMI cũng được WHO sử dụng đ nh gi béo
phì và mức độ bệnh lí béo phì dựa vào phân loại BMI [93].
BMI cũng có những nhược điểm: Thay đổi theo giới (cùng một BMI nhưng
ở nữ thì tỷ lệ mỡ cao hơn nam), thay đổi theo tuổi (tỷ lệ mỡ tăng theo tuổi
 60 tuổi), và thay đổi theo chủng tộc. Do đó khi diễn giải kết quả BMI phải
để ý đến các yếu tố trên. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng BMI để
đ nh gi phân bố mỡ toàn thân.
 Đo bề dày lớp mỡ dưới da: có thể đo ở nhiều nơi, như vùng cơ tam đầu,
vùng cơ nhị đầu, cơ delta, vùng dưới xương bả vai. Có nhiều tác giả sử
dụng bề dày nếp da để nghiên cứu sự phân bố mỡ và ảnh hưởng của nó
trên chuyển hóa và thấy có sự tương quan với các rối loạn chuyển hóa như
ĐTĐ típ 2 [115]. Tuy nhiên để đạt được chính x c cao, người đo phải

.