Nhân một trường hợp vỡ lách do chấn thương bụng kín được chẩn đoán và điều trị bảo tồn thành công tại BV ĐKKV tỉnh AG

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016
NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP VỠ LÁCH DO CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN ĐƢỢC
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THÀ NH CÔNG TẠI BV ĐKKV TỈ NH AG.
CN Huỳnh Phúc Hậu, BS CKII Lê Văn Cường
I. ĐẶT VẤN ĐỀ :
Lách là cơ quan nằm ở vùng hạ sƣờn trái gần dạ dày.Nó chứa các tế bào bạch cầu đặc
biệt để tiêu diệt vi khuẩn và giúp cơ thể chống nhiễm trùng. Lách cũng là nơi bắt giữ và loại
bỏ các hồng cầu .Mặc dù đƣợc bảo vệ bởi lồng ngực nhƣng lách vẫn là cơ quan thƣờng bị
ảnh hƣởng nhiều nhất trong chấn chấn thƣơng ngực bụng ở mọi lứa tuổi và thƣờng gây chảy
máu vào trong ổ bụng .Mức độ chảy máu nhiều hay ìt tùy thuộc vào cơ chế chấn thƣơng và
độ vỡ nặng nhẹ. Trong chấn thƣơng bụng,lá lách là tạng đặc bị tổn thƣơng nhiều nhất hơn cả
gan và thận. Vỡ lách thƣờng gây chảy máu vào trong ổ bụng.
Trƣớc đây, điều trị vỡ lách chủ yếu là phẩu thuật cắt lách , một thủ thuật duy nhất, triệt
để và an tồn. Ngày nay vai trị miễn dịch của lách đã đƣợc chứng minh. Các tác giả trên thế
giới đã thống nhất phải bảo tồn nhu mô lách
Hơn nữa với sự phát tiển của các phƣơng tiện chẩn đoán nhƣ siêu âm, đặc biệt là
CT_Scanner giúp cho chúng ta đánh giá mức độ tổn thƣơng của lách và lƣợng dịch trong ổ
bụng
Bài báo cáo này tập trung và các hính ảnh vỡ lách trong chấn thƣơng bụng trên CTScanner, các phân độ vỡ lách, để từ đó hổ trợ tìch cực cho lâm sàng trong việc đánh giá mức
độ vỡ lách trong đều trị bảo tồn có hiệu quả
II. TỔNG QUAN VỠ LÁCH :
Định nghĩa : Vỡ lách là cấ p cƣ́u ngoa ̣i khoa , thƣờng xảy ra do CTBK gây tràn máu ổ
bụng.
1- Mô ̣t số bê ̣nh lý có thể dẫn đế n vỡ lách:
Bê ̣nh truyề n nhiễm : mononucleosis
Bê ̣nh về máu
Bê ̣nh số t rét.
Chẩ n đoán chủ yế u dƣ̣a vào LS, XN mau, CĐHA.
2- Các phƣơng pháp điều trị.
- ĐT bảo tồ n không mổ
- Phẫu thuâ ̣t:

+ Cắ t bỏ lách
+ Phẫu thuâ ̣t bảo tồ n
+ Điề u tri ̣vỡ lách qua phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi ổ bu ̣ng.
+ Gây tắ c ma ̣ch qua chu ̣p ĐM lách là kỹ thuâ ̣t tố t
+ Ghép lách tự thân. Duy trì chƣ́c năng miễn dich,
̣ còn nhiều tranh cãi.
3- Các phƣơng tiện chẩn đoán vỡ lách:
a. Siêu âm.
o Độ nhạy 90%.
o Nhu mơ lách khơng đề u
o Hính đƣờng vỡ giảm âm
o Tụ máu dƣới bao lách
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
181


Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016
o Tụ máu quanh lách
o Dịch ổ bụng
o Tràn dịch màng phổi trái.
Hê ̣ thố ng điể m di ̣ch trên siêu âm của Huang và CS.
Vùng quan sát
Dịch ổ bụng
Túi morison
Khơng
Ít
nhiề u
Nghách lách-thâ ̣n
Khơng
có

Túi cùng Douglas
Khơng
Ít
nhiề u
Rãnh cận ruột
Khơng
có
Giƣ̃a các quai rũt
có
Tở ng sớ điể m

điể m
0
1
2
0
1
0
1
2
0
1
2
0 -8

b. X-quang.
o Bóng mờ lách to, bờ không đề u
o Gãy các xƣơng sƣờn cuối bê trái
o Vịm hồnh trái cao, có thể xẹp đáy phổi trái
o Dạ dày và đại tràng góc lách bị đè đẩy…

c. CT-Scanner :
o Chấn thƣơng bụng đụng dập có thể gây ra tụ máu dƣới bao, tụ máu trong nhu mô lách,
rách vỡ lách dẫn đến lách mất chức năng.
o Rách vỡ bao lách hiện diện là một vùng giảm mật độ không đều, không tăng quang ở
lách, với đƣờng viền không rõ ràng
o Khối máu tụ trong nhu mô là vùng giảm đậm độ rộng gây chèn ép và có sự to ra của
lách. Trong hính ảnh có cản quang, tụ máu trong nhu mô dễ nhận thấy giữa xung
quanh mơ bính thƣờng của lách. Cịn trong hính ảnh khơng cản quang, khối tụ máu có
đậm độ thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ của nhu mô lách
o Tụ máu trong khoang phúc mạc
Phân độ vỡ lách theo ASST
Độ
I

Tổ n thƣơng

Mô tả

Tụ máu

Dƣới bao: < 10% diê ̣n tić h bề mă ̣t

TT nhu mô

Sâu < 1cm

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
182

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016
II

Tụ máu
TT nhu mô

III

Tụ máu

IV

TT nhu mô
TT nhu mô

V

TT nhu mô

Dƣới bao: 10 -50% diê ̣n tić h bề mă ̣t
Trong nhu mơ: kìch thƣớc < 2cm
Sâu 1 - 3cm, đang chảy máu nhung không tổ n thƣơng các
mạch máu bè
Dƣới bao: >50% diê ̣n tić h bề mă ̣t
Trong nhu mơ: kìch thƣớc >2cm
Sâu >3cm, tổ n thƣơng các ma ̣ch máu bè
Vỡ khố i máu tu ̣ trong nhu mô, đang chảy máu
Tổ n thƣơng ma ̣ch máu thùy hay rố n lách
Lách dập nát, tổ n thƣơng ma ̣ch máu rố n lách

III. BỆNH ÁN:
1. Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nam tên HUN SACH , 23 tuổi , số hồ sơ 915658
Địa chỉ : Tà Keo , Campuchia
Vào viện lúc : 13g ngày 24/7/2016
Lý do vào viện : tai nạn giao thông
- Bệnh sử : đa chấn thƣơng vùng mặt, ngực , bụng , ngƣời nhà đƣa vào viện
Tính trạng lúc vào viện : Bụng chƣớng nhẹ, ấn đau khắp bụng đau nhiều nhất ở hạ
sƣờn (T)
o Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 99 lần/phút, nhiệt độ 37độ C, huyết áp 90/60mmHg,
nhịp thở 20 lần/phút
2. Xét nghiệm : Thể tìch khối hồng cầu (Hematocrit) : 30 %
3. Siêu âm : Cấu trúc hồi âm kém ở lách , không đồng nhất, kt# 28x31mm . Dịch ổ
bụng: (++)
4. X-Quang :
+ Bụng không sữa soạn : chƣa phát hiện bất thƣờng
+ Ngực thẳng : Chƣa phát hiện bất thƣờng trên xquang
5. CT-Scanner bụng có tiêm thuốc cản quang:
Vỡ lách độ III. Xuất huyết trong bao lách. Dịch ổ bụng (++)

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
183


Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016
6. Điều trị :
o Bệnh nhân đƣợc Khoa Ngọaị điều trị bảo tồn . Theo dõi thƣờng xuyên các biểu
hiện lâm sàng và bằng xét nghiệm Hct , siêu âm bụng . Tính trạng cải thiện .
o Sau 10 ngày đƣợc chụp CT-Scanner bụng kiểm tra: tở n thƣơng tổ chức hóa,
khơng cịn xuất huyết trong bao lách

- Bênh nhân đƣợc xuất viện sau 2 tuần điều trị

IV. BÀN LUẬN :
1. Xuấ t đô ̣ vỡ lách do CTBK.
Trầ n Biǹ h Giang BV VIÊT
̣ ĐƢ́C 1997-1999 vỡ lách 20%/CTBK
H.scott 25% vỡ lách /CTBK
2. Khuynh hƣớng điề u tri hiê
̣ ṇ nay.
Theo Morell DG điề u trị VLDCTBK trải qua 3 giai đoa ̣n
1965-1974: cắ t lách là duy nhấ t
1975-1984: cắ t lách là chính
1985-1994: cắ t lách, điề u tri bảo tồ n
 Uphahyaya và Simpson bê ̣nh viê ̣n nhi Toronto Canada (1968) báo cáo 12 trƣờng hơ ̣p
vỡ lách trẻ em đƣơ ̣c ĐTBT không mổ .
 Rutledge BV vùng bắ c carolina hoa kỳ 1988-1993 Tỷ lệ ĐTBT tăng từ 34% lên 46%
 Robertfiller điề u tri ̣233 cas, không mổ 63%, khâu lách 10%, cắ t lách 27%.
 Báo cáo của TS TRẦN VĂN ĐÁNG 2010 Nghiên cƣ́u 135 cas, Tỷ lệ ĐT bảo tồ n
không mổ 78%, thành cơng 95% bụng ìt, khơng kèm tở n thƣơng ta ̣ng khác.
 Báo cáo của Smith (1992), tỷ lệ thành công của ĐTBTLKM là 93%.
 Nguyễn Văn Long (2005) BV Chơ ̣ Rẫy điề u tri ̣BTLKM thành công 98%.
 Báo cáo của chúng tôi: BN trẻ, 23 tuổ i, nhâ ̣p viê ̣n trong vòng 24 giờ sau chấ n thƣơng
bụng kìn, Sinh hiê ̣u: Mạch 99l/p, HA 90/60 mmHG, Hct 30%, Nhịp thở 20 l/p, đƣơ ̣c
chẩ n đoán vỡ lách đô ̣ III qua khảo sát lâm sàng và CĐHA . BN đƣơ ̣c chỉ đinh
̣ điề u tri ̣
bảo tồn không mổ , đƣơ ̣c theo dõi sát về lâm sàng, siêu âm bu ̣ng đánh giá tiǹ h tra ̣ng
lách và dịch ổ bụng mỗi ngày, sau 2 tuầ n điề u tri,̣ BN khỏe và đƣơ ̣c xuấ t viê ̣n.

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang

184


Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ 2016
3. Vai trị của siêu âm trong chẩn đoán, chỉ định và theo dõi kết quả điều trị
- Siêu âm là phƣơng tiện chình để thăm khám các bệnh nhân bị chấn thƣơng bụng kìn
, để phát hiện tổn thƣơng tạng đặc, cơ quan sau phúc mạc và quan trọng là sự hiện diện của
dịch hoặc máu tự do trong ổ bụng;
- Siêu âm đƣợc xem nhƣ là phƣơng tiện chẩn đốn hính ảnh có tình chất tầm sốt ban
đầu đặc biệt cho những bệnh nhân đa thƣơng hoặc cho những bệnh nhân có rối loạn huyết
động nặng cần phẫu thuật ngay, nhằm chỉ điểm cho phẫu thuật viên nguồn gốc mất máu là ở
ổ bụng hay không mà thôi
- Do sự hiện diện của nhiều máu trong ổ bụng cũng nhƣ các quai ruột thƣờng rất
chƣớng trong chấn thƣơng lách nên khả năng quan sát lách trên siêu âm có nhiều hạn chế,
khả năng quan sát đƣờng vỡ lách thƣờng rất thấp. Siêu âm chủ yếu là tím dịch tự do trong ổ
bụng sau chấn thƣơng để hƣớng tới làm CT để chẩn đoán xác định.
- Một số trƣờng hợp nếu thấy đƣợc tổn thƣơng lách trực tiếp trên siêu âm thí kết quả
này cũng sử dụng để chẩn đốn vỡ lách.
4. Vai trị của Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn, chỉ định và theo dõi kết quả
điều trị:
- CT cho phép thấy đƣợc gần nhƣ hoàn toàn các tạng trong ổ bụng và sau phúc mạc
với hính ảnh chi tiết; thêm vào đó, CT có thể khảo sát xƣơng chậu, cột sống và những
thƣơng tổn khác trong ruột, tụy…mà các phƣơng tiện chẩn đốn hính ảnh khác khó có thể
tiếp cận. Với thời gian khám xét ngắn và kỹ thuật tăng độ tƣơng phản bằng thuốc cản quang,
cắt lớp vi tình xoắn ốc đã giữ một vai trị rất lớn trong việc đánh giá bệnh nhân chấn thƣơng
bụng kìn.
-Nhiều báo cáo cho thấy độ nhậy của CT trong chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng
bụng kìn từ 96% đến 100 %
- Hiện nay hính ảnh vỡ lách trên CT đƣợc xem nhƣ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
vỡ lách do chấn thƣơng bụng kìn

-CT có thể cho thấy đƣợc nhiều mức độ tổn thƣơng khác nhau của lách nhƣ: vị trì và
kích thƣớc đƣờng vỡ, tụ máu dƣới bao và trong lách, tổn thƣơng đụng dập trong lách, chảy
máu tại chổ vỡ lách, CT giúp phân loại tổn thƣơng lách và CT có thể giúp dự đốn đƣợc
phƣơng pháp cũng nhƣ theo dõi kết quả điều trị.
-Hính ảnh thốt dịch cản quang ra khỏi lòng mạch trên phim CT có cản quang: gợi ý
tính trạng tổn thƣơng mạch máu đang cịn chảy máu, trên lâm sàng khó tiên đốn đƣợc diễn
tiến của nó, có thể tự cầm máu sau đó hoặc khơng tự cầm máu, làm cho tiếp tục mất máu
nữa đến hậu quả là rối loạn huyết động trầm trọng hơn; Đây cũng là yếu tố quan trọng để dự
đoán khả năng thất bại của phƣơng pháp điều trị bảo tồn không mổ
5. Lƣ̣a cho ̣n điề u tri ̣bảo tồ n dƣ̣a vào các tiêu chí sau:
 Tuổ i dƣới 55
 Huyế t đô ̣ng ho ̣c ổ n đinh
̣ ( mạch ≤ 100l/p, HA ≥100 mmHg
 CT Scanner Vỡ lách đô ̣ ≤ 3
 Điể m dich
̣ trên siêu âm <3.
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
185


Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016
 Không có tổ n thƣơng nô ̣i ta ̣ng phố i hơ ̣p.
 Dung tić h HC >30%.
V.KẾT LUẬN:
1- Chấn thƣơng lách là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp
2- CT-Scannner bụng cản quang là phƣởng tiện CĐHA hiệu quả nhất giúp phân đơ ̣
chình xác tốn thƣơng lách.
3- Điề u tri ̣bảo tồ n VLDCTBK có thể đƣơ ̣c thƣ̣c hiê ̣n tố t ta ̣i BVĐKKV Tỉnh AG .
4- Bê ̣nh nhân cầ n đƣơ ̣c chăm sóc tố t , theo dõi chă ̣t chẽ về lâm sàng và siêu âm .
Tài liệu tham khảo:

1-Vũ Mạnh, Trầ n Văn Giang, Nguyễn Thanh Long (1995): Nhâ ̣n xét nhân 17 cas bảo tồ n vỡ
lách do chấn thƣơng bụng kìn tại bệnh viên Việt Đức.
2-Trầ n Bình Giang (1996) Nghiên cƣ́u áp du ̣ng các phƣơng pháp điề u tri bảo tồ n vỡ lách do
chấ n thƣơng bu ̣ng kiń trong hoàn cảnh viê ̣t nam.
3-Nguyễn Văn Long (2005) nghiên cƣ́u điề u tri ̣bảo tồ n 79 cas vỡ lách do CTBK.
4-Trầ n Văn Đáng (2010) Nghiên cƣ́u chẩ n đoán và điề u tri ̣bảo tồ n vỡ lách do CTBK.
5-David Sabiton (1997) Textbook of surgery.

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
186