Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết bệnh viện tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi đồng 2

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

PHẠM NGUYỄN HẢI NAM

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN HUYẾT BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

PHẠM NGUYỄN HẢI NAM

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN HUYẾT BỆNH VIỆN

TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Chuyên ngành: Nhi Khoa
Mã số: 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi
thực hiện. Các số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất cứ cơng trình nghiên cứu nào.

Ký tên

Phạm Nguyễn Hải Nam

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: ................................................................................ 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................... 4
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 5
1.1. Định nghĩa ............................................................................................. 5
1.2. Dịch tễ học ............................................................................................. 6
1.3. Yếu tố nguy cơ....................................................................................... 7
1.4. Tác nhân gây bệnh ............................................................................... 10
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán .......................................................................... 16
1.6. Nguyên tắc điều trị .............................................................................. 23
1.7. Tóm lược cơng trình nghiên cứu trong và ngoài nước về nhiễm khuẩn
huyết bệnh viện ............................................................................................. 26
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 28
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 28
2.3. Thu thập dữ liệu ................................................................................... 30
2.4. Kiểm sốt sai lệch ................................................................................ 34
2.5. Xử lý và phân tích dữ liệu ................................................................... 34
2.6. Sơ đồ nghiên cứu: ................................................................................ 35
2.7. Biến số nghiên cứu .............................................................................. 36

.


.

ii

2.8. Y đức ................................................................................................... 47
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 49
3.1. Đặc điểm dịch tễ, tiền căn của dân số nghiên cứu .............................. 49
3.2. Thời gian chẩn đoán NKHBV ............................................................. 51
3.3. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 51
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 53
3.5. Đặc điểm điều trị ................................................................................. 54
3.6. Kết quả điều trị .................................................................................... 56
3.7. Đặc điểm kết quả cấy máu và PCR máu ............................................. 57
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................... 60
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng........................................... 60
4.2. Đặc điểm điều trị ................................................................................. 75
4.3. Kết quả điều trị .................................................................................... 77
4.4. Kết quả cấy máu và PCR ..................................................................... 78
4.5. Ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu............................................. 86
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 88
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Viết tắt

Nghĩa

BV

Bệnh viện

HSSS

Hồi sức sơ sinh

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NKHBV

Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

SS

Sơ sinh

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

.


.

iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Viết tắt

Tiếng Anh

ALT

Alanin Aminotransferase

AST

Aspartate Aminotransferase

CDC/NHSN Center for Disease Control

CLABSI

CoNS

Tiếng Việt

Trung tâm Kiểm soát và Phòng

and Prevention

ngừa bệnh tật

Central Line Associated

Nhiễm trùng huyết liên quan tới

Blood Stream Infections

catheter tĩnh mạch trung tâm

Coagulase-Negative
Staphylococcus

DNA

Deoxyribonucleid Acid

ICU

Intesive Care Unit

Khoa hồi sức tích cực

INR

International Normalized

Chỉ số bình thường hóa quốc tế

Ratio
Laboratory Confirm

Nhiễm khuẩn huyết chẩn đoán

Bloodstream Infection

bằng cận lâm sàng

MAP

Mean Arterial Pressure

Huyết áp động mạch trung bình

MRSA

Methicillin-resistant

Tụ cầu kháng methicillin

LCBI

Staphylococcus aureus
NRP

Neonatal Resuscitation

Chương trình hồi sức sơ sinh

Program
NICU

Neonatal Intesive Care Unit

Khoa hồi sức sơ sinh

PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng trùng hợp chuỗi

PICU

Pediatric Intesive Care Unit

Đơn vị hồi sức tích cực trẻ em

.


.

v

PPI

Proton Pump Inhibitors

Thuốc ức chế bơm proton

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các tác nhân NKHBV thường gặp ................................................. 13
Bảng 1.2. Các tác nhân NKHBV ở các bệnh viện nhi tại Việt Nam năm
2012-2013 ....................................................................................................... 13
Bảng 1.3. Các tác nhân phân lập từ máu ở những trẻ NKBV tại khoa HSSS
Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2008..................................................................... 14
Bảng 1.4 Tác nhân gây NKHBV ở trẻ sơ sinh bệnh viện nhi Đà Nẵng ........ 15
Bảng 1.5 Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu theo tuổi ........ 19
Bảng 1.6 Các ví dụ về vi sinh vật giống nhau ................................................ 20
Bảng 1.7 Các ví dụ về vi sinh vật giống nhau theo kháng sinh đồ ................. 21
Bảng 2.1 Bảng các biến số nghiên cứu ........................................................... 36

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn thiếu máu ở trẻ sơ sinh ................................................. 45
Bảng 2.3 Huyết áp động mạch trung bình của trẻ sơ sinh tại thời điểm 48-72h
sau sinh ............................................................................................................. 46
Bảng 2.4 Creatinin theo tuổi ở trẻ sơ sinh....................................................... 47
Bảng 3.1 Bảng đặc điểm giới tính và tuổi thai................................................ 49
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn ............................................................................ 50
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 51
Bảng 3.4 Đặc điểm công thức máu – chức năng đông máu ........................... 53
Bảng 3.5 Số lượng thuốc vận mạch sử dụng .................................................. 54
Bảng 3.6 Tỉ lệ các thuốc vận mạch được sử dụng .......................................... 55
Bảng 3.7 Số lượng kháng sinh được dùng ...................................................... 55
Bảng 3.8 Kết quả cấy máu .............................................................................. 57
Bảng 3.9 Kết quả PCR máu ............................................................................ 58
Bảng 3.10 Tỷ lệ dương tính kết quả cấy máu và PCR máu ............................ 58

.


.

vii

Bảng 3.11 Tương quan kết quả cấy máu và PCR máu ................................... 59
Bảng 4.1 Tương quan kết quả cấy máu và PCR máu ..................................... 80
Bảng 4.2 Kháng sinh đồ của tác nhân gây NKHBV ....................................... 84

.


.

viii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình xét nghiệm PCR……………………………………… 31
Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………… 35
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng ………………………...…..56

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là một biến chứng nhiễm khuẩn nặng
thường gặp của trẻ sơ sinh được chăm sóc tại các đơn vị hồi sức sơ sinh, theo
các nghiên cứu trước đây ghi nhân tỉ lệ mắc phải chiếm khoảng 5-32%. Đặc
biệt, ở nhóm trẻ rất nhẹ cân, tỉ lệ này ước tính khoảng 21%. Nhiễm khuẩn
huyết bệnh viện làm kéo dài thời gian điều trị, nguy cơ bệnh tật và làm tăng tỉ
lệ tử vong lên tới 24% ở những trẻ cực nhẹ cân [118]. Các yếu tố nguy cơ của
nhiễm khuẩn huyết bệnh viện được ghi nhận như: tuổi thai và cân nặng lúc
sinh, sử dụng catheter trung ương, nuôi ăn đường tĩnh mạch… [36], [52] ,[60].
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện có thể gây ra do nhiều tác nhân nhưng
chủ yếu là vi khuẩn. Tuy vậy, phổ tác nhân gây bệnh không giống nhau ở các
quốc gia [131]. Đối với nhiễm khuẩn huyết bệnh viện, việc lựa chọn và sử
dụng kháng sinh rất quan trọng. Để thực hiện được điều này, cần phải xác
định được tác nhân gây bệnh cũng như mức độ nhạy cảm của kháng sinh đối
với tác nhân đó. Việc xác định đâu là tác nhân gây bệnh giữa các tác nhân

đồng nhiễm đã gây nên nhiều khó khăn cho điều trị [114]. Bên cạnh đó, việc
chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh cịn gặp nhiều khó khăn do các
triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân khác
như suy hô hấp, viêm phổi…Hiện nay cấy máu vẫn được coi là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán và xác định tác nhân gây bệnh trong các trường hợp nhiễm
khuẩn huyết. Tuy nhiên, phương pháp này lại có độ nhạy thấp, nhất là đối với
những trường hợp bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó hay có tạp
nhiễm, đặc biệt đối với nhóm trẻ sơ sinh khi mà thể tích mẫu máu khá hạn chế
[118]. Do đó, sự ứng dụng của những kĩ thuật mới đã được ra đời, trong đó có

.


.

2

kĩ thuật sinh học phân tử như phản ứng trùng hợp chuỗi PCR giúp phát hiện
được thành phần DNA của tác nhân. Những kết quả nghiên cứu trên thế giới
cho thấy kết quả hứa hẹn với tỉ lệ dương tính cao gấp 2 lần cấy máu thơng
thường, độ nhạy có thể lên tới 100%. Ngồi ra PCR cịn là một kỹ thuật cho
thấy có hiệu quả ở những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh [77], [88].
Trên thế giới, đã có rất nhiều cơng trình nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ,
lâm sàng và vi sinh của nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ở trẻ sơ sinh. Riêng tại
Việt Nam, các nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết bệnh viện cịn ít, các thông
tin chủ yếu được lấy từ các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện. Trong 15
năm gần đây, tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2, chúng tơi tìm thấy 10
nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em; 2 nghiên cứu trong đó về
nhóm trẻ sơ sinh đều được thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2012.
Tại khoa HSSS Bệnh viện Nhi Đồng 2, số lượng trẻ sơ sinh được nhập

vào điều trị là rất lớn nhưng chưa có nghiên cứu khoa học nào về tình trạng
nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ở trẻ sơ sinh. Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên
cứu này nhằm mục đích xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cũng như vi
sinh và kết quả điều trị của các bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết bệnh viện tại
khoa Hồi Sức Sơ Sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2, với việc xác đinh tác nhân gây
bệnh thông qua cấy máu và PCR máu.

.


.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh và điều trị của bệnh
nhi bị nhiễm khuẩn huyết bệnh viện được điều trị tại khoa Hồi Sức Sơ Sinh
Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2018 như thế nào ?

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh và kết quả điều
trị của bênh nhi nhiễm khuẩn huyết bệnh viện được điều trị tại khoa HSSS

Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2018.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
Những bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết bệnh viện được điều trị tại khoa
HSSS Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2018.
1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng.
2. Xác định tỷ lệ các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện.
3. Xác định tỷ lệ các biện pháp điều trị và kết quả điều trị.

.


.

Chương 1

5

: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA
Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn xảy
ra sau 48 giờ nhập viện mà bệnh chưa xảy ra vào lúc nhập viên [53],[61]. Trẻ
sơ sinh và đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng là những đối tượng nguy cơ cao
của nhiễm khuẩn bệnh viện.
NKHBV là một trong những nguyên nhân thường gặp của NKBV ở trẻ
sơ sinh trong các đơn vị NICU. Tại Mỹ hàng năm ước tính có khoảng 250 000
trường hợp NKHBV được ghi nhận [80], [93]. Năm 2008, Trung tâm Kiểm
sốt và Phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ/ Mạng lưới an tồn chăm sóc y tế quốc
gia, Hoa Kỳ - CDC/NHSN (Center for Disease Control and Prevention/
National Healthcare Safety Network) đã đưa ra định nghĩa cho 13 loại NKBV

chính và 49 loại NKBV chuyên biệt theo vị trí. Theo đó, NKHBV được định
nghĩa là nhiễm khuẩn huyết xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà sự ủ bệnh chưa
xảy ra tại thời điểm nhập viện [61].
Nhiễm khuẩn huyết có thể là thứ phát hoặc nguyên phát.
- Nhiễm khuẩn huyết thứ phát là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ các ổ
nhiễm khác của cơ thể (đường tiết niệu, vết mổ, phổi, vết thương da…).
- Nhiễm khuẩn huyết nguyên phát là nhiễm khuẩn không rõ ổ nhiễm đa
số có liên quan tới việc sử dụng catheter trung ương, hầu hết các trường
hợp nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là nguyên phát [83], [125].
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn của Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa
bệnh tật Hoa Kỳ năm 2008 nhiễm khuẩn huyết bệnh viện bao gồm: nhiễm
khuẩn huyết cận lâm sàng và nhiễm khuẩn huyết lâm sàng.

.


.

6

Theo Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa bệnh tật Châu Âu năm 2012
nhiễm khuẩn huyết bệnh viện được phân chia dựa trên nguồn gốc: vô căn, liên
quan tới catheter hoặc thứ phát từ ổ nhiễm khác.
Năm 2017, Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa bệnh tật Châu Âu đã
đưa ra phân loại mới cho nhiễm khuẩn huyết trong đó nhiễm khuẩn huyết
được xác định là nguyên phát- nhiễm khuẩn huyết chẩn đoán bằng cận lâm
sàng (Laboratory Confirm Bloodstream Infection) - khi đã loại trừ do nguyên
nhân thứ phát gây ra.
1.2. DỊCH TỄ HỌC
Tại Hoa Kì ước tính hàng năm có khoảng 250.000 người mắc NKHBV,

làm kéo dài thời gian nằm viện và là nguyên nhân của khoảng 62.000 người
chết hàng năm [93], [80]. Trong nỗ lực nhằm đánh giá các đặc điểm của
nhiễm khuẩn huyết BV từ năm 1995-2002 tại Hoa Kì cho thấy tỉ lệ của
NKHBV khoảng 60 case/10000 bệnh nhân nhập viện, 15% số đó xảy ra ở trẻ
em và 51% xảy ra ở các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) [125]. Một nghiên cứu
được thực hiện ở 1265 trung tâm ICU ở 75 quốc gia cho thấy NKH hiện diện
ở 15% bệnh nhân NKBV. Trong những bệnh nhân bị NKH, một nửa số kết
quả cấy máu dương tính là NKHBV, đa số là nguyên phát và liên quan đến
đường truyền trung ương [119].
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là một trong những biến chứng nhiễm
khuẩn thường gặp nhất tại NICU, theo báo cáo từ các nghiên cứu tỉ lệ hiện
mắc khoảng 5 – 32% [117],[56]. Theo báo cáo của CDC tỉ lệ NKHBV ở các
trẻ sơ sinh rất nhẹ cân là 21%. Điều quan trọng là NKHBV làm kéo dài thời
gian nằm viện (trung bình + 23 ngày) và làm tăng tỉ lệ tử vong lên 24% cho
các trẻ ở nhóm tuổi này [79],[51],[92].

.


.

7

Tại Việt Nam hiện vẫn chưa có con số chính xác về tỉ lệ NKHBV ở trẻ
sơ sinh cũng như tỉ lệ tử vong. Theo một số nghiên cứu thực hiện tại khoa Hồi
Sức Tích Cực bệnh viện Nhi Đồng 1 báo cáo năm 2005, tỉ lệ NKBV là 19,6%
- 22,9% trẻ nhập khoa ICU, trong đó NKHBV chiếm tỉ lệ 16% - 27,3% các
trường hợp NKBV [9],[4]. Nghiên cứu năm 2011 của tác giả Nguyễn Thị
Thanh Hà và cộng sự tiến hành tại khoa HSSS Bệnh Viện Nhi Đồng 1 cho
thấy tỉ lệ NKHBV chiếm tới 31% các trường hợp NKBV [1].

Trẻ sơ sinh là đối tượng dễ bị mắc nhiễm khuẩn huyết bệnh viện do các
yếu tố đi kèm như bệnh nền, nằm viện lâu dài, sử dụng các thủ thuật xâm lấn
thiết bị hỗ trợ và do các vi khuẩn đề kháng thuốc [67]. Đặc biệt các bệnh nhi
điều trị tại khoa chăm sóc tích cực có tỉ suất mới mắc cao hơn hẳn so với khoa
khác [50].
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ
Có nhiều yếu tố làm tăng tỉ lệ NKHBV ở trẻ sơ sinh. Các yếu tố nguy
cơ diễn tiến đến NKBV ở trẻ sơ sinh có thể được kể đến bao gồm: non tháng,
nhẹ cân, thủ thuật xâm lấn, catheter mạch máu, nuôi ăn tĩnh mạch với nhũ
tương lipid, biến đổi hàng rào niêm mạch, dùng thường xuyên kháng sinh phổ
rộng, thời gian nằm viện kéo dài…[3], [41], [60], [107].
Trẻ sơ sinh non tháng là yếu tố tiên lượng mạnh cho NKBV. Theo Stoll
và cộng sự báo cáo tỉ lệ NKH muộn của trẻ < 25 tuần là 46%, 28% cho trẻ 2528 tuần và 10% cho trẻ 29-32 tuần [107]. Những trẻ sơ sinh rất nhẹ cân
thường cần được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, làm kéo dài thời gian sử dụng
các đường truyền tĩnh mạch [106]. Sự phát triển chưa hoàn thiện của da, niêm
mạch đường ruột… không đủ khả năng để ngăn chặn sự xâm nhập của các tác
nhân gây hại [103]. IgG là globulin miễn dịch chính ở trẻ sơ sinh và được

.


.

8

truyền từ mẹ chủ yếu ở tam cá nguyệt thứ 3, những trẻ sơ sinh non tháng chưa
có khả năng để tổng hợp được đầy đủ globulin, đây là một yếu tố nguy cơ độc
lập của NKHBV [19], [38].
Cân nặng lúc sinh thấp: các bằng chứng từ CDC và nhiều nghiên cứu
khác cho mối liên hệ giữa cân nặng lúc sinh và nguy cơ mắc nhiễm khuẩn

huyết. Những trẻ < 1500g có nguy cơ nhiễm trùng gấp 2,69 lần những trẻ >
1500g [54],[105].
Sử dụng lipid trong nuôi ăn tĩnh mạch có thể là yếu tố nguy cơ độc lập
của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh non tháng. Các tác giả cho rằng nhũ
tương lipid có tác động đến hệ miễn dịch của trẻ và có thể phục vụ cho sự phát
triển của vi khuẩn và nấm [31], [60]. Nuôi ăn tĩnh mạch và nhũ tương lipid
dường như làm chậm sự phát triển của niêm mạc đường tiêu hóa do làm giảm
nuôi ăn đường ruột, điều này tạo điều kiện cho các vi khuẩn xâm nhập qua lớp
niêm mạc [132].
Mối liên hệ giữa việc sử dụng catheter trung ương và và tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn đã được đề cập trên rất nhiều nghiên cứu. Đường truyền tĩnh
mạch trung ương thường được sử dụng để lấy máu xét nghiệm, nuôi ăn tĩnh
mạch, truyền thuốc ở trẻ sơ sinh. So với người lớn, trẻ sơ sinh có nguy cơ
NKH liên quan đến catheter cao hơn [13]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết do catheter
trung ương ở NICU đã thay đổi trong nhiều năm qua, theo các thông tin
nghiên cứu từ năm 1990 tỉ lệ này là 8,4/1000 đường truyền trung ương – ngày
[12],[54], và tới năm 2000 đã giảm xuống còn 1,6/1000 đường truyền trung
ương- ngày và có xu hướng giảm dẫn theo thời gian [47].
Theo báo cáo của Gaynes và cộng sự nhóm trẻ > 1500g có tỉ lệ
CLABSI là 5,1/1000 đường truyền trung ương-ngày, tỉ lệ này ở nhóm trẻ <
1500g là 14,6 [54].

.


.

9

Catheter tĩnh mạch và động mạch rốn có ở hơn 50% trẻ sơ sinh <

1500g, nguy cơ NKH tăng lên tỉ lệ thuận với thời gian dùng catheter, với
khoảng 20% nguy cơ cao hơn cho mỗi ngày [130]. Một số trung tâm chăm sóc
đề nghị giới hạn thời gian sử dụng catheter rốn không quá 7 ngày [134].
Trẻ sơ sinh non tháng với cấy máu âm tính có thời gian dùng kháng
sinh theo kinh nghiệm kéo dài (>5 ngày) làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết
muộn. Những bệnh nhi được sử dụng Cephalosporin thế hệ 3 có nguy cơ cao
bị nhiễm Candida [40], [69]. Việc hạn chế sử dụng kháng sinh, đặc biệt là
kháng sinh phổ rộng, làm giảm nguy cơ NKH tại ICU [32]. Bên cạnh việc sử
dụng kháng sinh, các thuốc antihistamin và PPI cũng được cho là làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn huyết muộn liên quan tới vi khuẩn và Candida
[102],[20]. Gần đây, Gupta và cộng sự chỉ ra rằng thuốc ức chế histamin làm
thu hẹp phổ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh và tác nhân chủ yếu là
Proteobacteria [57].
Nhân viên y tế là yếu tố làm tăng nguy cơ NKHBV tại các đơn vị
NICU. Theo dữ liệu từ mạng lưới Vermont-Oxford, Rogowski và cộng sự cho
thấy tăng 1 đơn vị chuẩn của nhân viên y tế (khoảng 0,1 điều dưỡng / 1 trẻ)
làm tăng 40% nguy cơ NKBV [98]. Sự tăng lên của số lượng bệnh nhi làm
tăng khối lượng công việc cho nhân viên y tế đồng nghĩa với làm giảm sự tập
trung vào cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn [132]. Mầm bệnh có thể tới từ mẹ,
nhân viên y tế, các thiết bị y tế. Nguồn lây nhiễm quan trọng nhất là bàn tay
nhân viên y tế [3]. Thời gian nằm viện kéo dài cũng là yếu tố nguy cơ độc lập
cho NKHBV [103]. Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, là bệnh viện tuyến cuối số
lượng bệnh nhi điều trị tại đây là rất lớn, khối lượng công việc nhiều trong khi
nguồn nhân lực cịn hạn chế do đó cịn gặp nhiều khó khăn trong việc kiểm
sốt nhiễm khuẩn bệnh viện.

.


.

10

1.4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
NKHBV có thể do vi khuẩn, virus, nấm, kí sinh trùng…trong đó vi
khuẩn là tác nhân thường gặp nhất. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh
viện có sự thay đổi theo thời gian.
Theo các tác giả nước ngoài trong khoảng 20 năm gần đây NKH do vi
khuẩn gram dương ngày càng tăng [33]. Tại Hoa Kỳ trong thời gian trên cũng
ghi nhận kết quả tương tự. Theo nghiên cứu của Martin tỷ lệ vi khuẩn gram
dương chiếm 52,1%, gram âm là 37,6% [82]. Tuy nhiên tại Việt Nam, những
nghiên cứu trên trẻ sơ sinh cho thấy nhóm vi khuẩn Gram âm có tỉ lệ cao hơn
[6], [68].
Theo Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 204
bệnh nhi sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết chỉ ra tác nhân gây bệnh
phổ biến là các vi khuẩn Gram âm (61,3%), trong đó dẫn đầu là Klebsiella spp
(44%), E.coli (19%). Các vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ thấp hơn như
Staphylococcus coagulase negative và một số vi khuẩn khác [6].
Một nghiên cứu về NKH ở trẻ sơ sinh được công bố vào năm 2013 tại
Việt Nam, tiến hành trên 5763 trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 dựa trên
kết quả cấy máu cho thấy tác nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm
chiếm tới 48% trong đó theo thứ tự là Klebsiella spp, Acinetobacter spp và
Escherichia coli; Staphylococcus aureus được tìm thấy ở 11 trường hợp [68].
Đối với nhóm NKHBV, ở hầu hết các bệnh viện trên thế giới, vi khuẩn
Gram dương là nguyên nhân của 70% trường hợp ở trẻ sơ sinh [90], với
Staphylococci Coagulase-Negative chiếm hơn ½ số bệnh nhi [42]. Ở các quốc
gia đang phát triển, vi khuẩn Gram âm dường như là tác nhân ưu thế hơn ở
nhóm trẻ sơ sinh [18],[131]. Trong nghiên cứu về NKBV tại khoa HSSS Bệnh

.

.

11

viện Nhi Đồng 1 năm 2011, vi khuẩn Gram âm chiếm tới 92% trong các mẫu
bệnh phẩm được phân lập. Trong mẫu cấy máu của các bệnh nhân này,
Klebsiella, CoNS, Acinetobacter là những tác nhân hàng đầu được phát hiện
[1].
Theo Phan Thị Thanh Hằng và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 955
trẻ nhập viện tại Bệnh Viện Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ nhiễm
khuẩn huyết bệnh viện là 26,1% tuy nhiên nghiên cứu này không đưa ra thông
tin về các tác nhân gây bệnh [2].
Virus cũng có thể là tác nhân NKHBV. Những tác nhân này bao gồm
virus đường hơ hấp, virus đường tiêu hóa và Human metapneumovirus,
Dengue virus.... Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do virus ở trẻ sơ sinh thường
được đánh giá thấp do tác nhân này khơng thường gặp, bên cạnh đó cịn do
việc khó khăn trong xác nhận nhiễm virus cũng như thiếu can thiệp điều trị
hiệu quả cho nhóm tác nhân này. Theo một số báo cáo, tỉ lệ virus hô hấp gây
gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh ước tính khoảng 6-10% [75]. Một nghiên
cứu tại Hoa Kì từ năm 2012-2013, virus hô hấp được phát hiện ở 8/135 trường
hợp NKH tại NICU [99].
Tác nhân đa kháng thuốc
Đề kháng kháng sinh hiện là một vấn đề đáng báo động đặc biệt là ở các
đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh tại các quốc gia đang phát triển, đây là nguyên
nhân chính gây ra các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc. Tỉ lệ nhiễm khuẩn do
tác nhân đa kháng ngày càng tăng đặc biệt là tại NICU, bao gồm NKH [66].
Trong một thống kê từ thảo luận của các chuyên gia về NKH sơ sinh năm
2016, tại châu Phi Klebsiella sinh ESBL được ghi nhận tới hơn 95%, nhiều

chủng Acinetobacter baumanni chỉ còn nhạy với Colistin và các trường hợp
đề kháng với Colistin đã được ghi nhận [87]. Tại châu Á, tỉ lệ Klebsiella

.


.

12

pneumonia kháng với Ampicillin tới 94% và với Cephalosporins thế hệ 3 là
84% [72]. Ở các quốc gia đang phát triển ước tính có khoảng 70% các tác
nhân gây nhiễm khuẩn huyết tại các phịng chăm sóc trẻ sơ sinh không được
bao phủ bởi các kháng sinh khuyến cáo từ WHO là Ampicillin và Gentamicin
[131]. Theo một nghiên cứu công bố năm 2016, về nhiễm trùng bệnh viện do
vi khuẩn Gram âm kháng Carbapenem tại các khoa ICU trẻ em ở Việt Nam
cho thấy kết quả: Klebsiella kháng Carbapenem tới 46% - tại NICU con số
này là 82%; Acinetobacter là 65%, Cephalosporin thế hệ 3 hiện nay đã bị đề
kháng nhiều (E.coli là 100%). Nhóm kháng Methicillin chiếm 81% trong tổng
số Staphylococcus aureus phân lập được ở nghiên cứu này [73].
Nhiễm khuẩn huyết do nấm Candida ít gặp hơn các tác nhân gram âm
và gram dương khác, tỉ lệ này thay đổi ở các đơn vị NICU khác nhau, ước tính
chiếm khoảng 2,4-20,4 % các trường hợp NKH [132]. Tỉ lệ NKH trẻ sơ sinh
do Candida ở một nghiên cứu tại Việt Nam là khoảng 3% [68]. NKH do
Candida làm tăng tỉ lệ tử vong cho trẻ [22], [23].
Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết do Candida như [22],
[101], [74], [23],[39]
- Non tháng < 32 tuần
- Apgar <5 tại thời điểm 5 phút
- Đông máu nội mạch lan tỏa

- Sốc
- Sử dụng lipid đường tĩnh mạch
- Nuôi ăn đường tĩnh mạch
- Đặt nội khí quản
- Có đường truyền tĩnh mạch trung ương
- Nằm viện hơn 7 ngày

.


.

13

- Sử dụng kháng sinh phổ rộng, đặc biệt là Cephalosporin thế hệ 3.
Bảng 1.1 Các tác nhân NKHBV thường gặp [118], [90], [42], [18]
Nhóm
Vi khuẩn Gram dương

Tác nhân
Coagulase-negative Staphylococcus:
- Staphylococcus epidermidis
- Staphylococcus capitis
- Staphylococcus hominis
- Staphylococcus haemolyticus
Enterococcus spp
Group B Streptococcus
Staphylococcus aureus

Vi khuẩn Gram âm

Acinetobacter spp
Citrobacter spp
Enterobacter spp
Escherichia coli
Klebsiella spp
Pseudomonas spp

Vi nấm

Candida spp

Bảng 1.2. Các tác nhân NKHBV ở các bệnh viện nhi tại Việt Nam năm
2012-2013 [73]

.


.

Tác nhân
Klebsiella Pneumoniae/sp

14

Tần số (n=122)
14 (11,47%)

Serratia

7 (5,74%)

Burkholderia cepacia

6 (4,92%)

Pseudomonas aeruginosa

5 (4,10%)

S.aureus

5 (4,10%)

S.sp

5 (4,10%)

Enterobacter

5 (4,10%)

Acinetobacter baumanni/sp

4 (3,28%)

Enterococcus faecium

2 (1,64%)

E.coli

2 (1,64%)

Stenotrophomonas maltophilia

1 (0,82%)

Proteus mirabilis sp

1 (0,82%)

Candida sp

24 (19,67%)

Không xác định

41 (33,61%)

Bảng 1.3. Các tác nhân phân lập từ máu ở những trẻ NKBV tại khoa
HSSS Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2008 [1]

.