Đánh giá hiệu quả của methotrexat trong điều trị thai ngoài tử cung

.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXAT
TRONG ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG
Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: Tiến sĩ Nguyễn Thị Minh Thuận

Tp. Hồ Chí Minh, 9/2018

.


.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXAT
TRONG ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài
(ký, họ tên)

TS. Nguyễn Thị Minh Thuận
Tp. Hồ Chí Minh, 9/2018

.


.

DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA
NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI
1. TS. Nguyễn Thị Minh Thuận
2. SV. Lê Thị Thanh Thùy

.


.

MỤC LỤC
CHƢƠNG 1 MỞ ĐẦU ...............................................................................................1
CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................16
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................16
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh...............................................................................16

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................16
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................16
2.2.1. Cỡ mẫu .....................................................................................................16
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................16
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................17
2.2.4. Các quy ƣớc dùng trong nghiên cứu ........................................................17
2.2.5. Phân tích thống kê ....................................................................................18
2.2.6. Thuốc nghiên cứu .....................................................................................19
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN................................................................21
3.1. KẾT QUẢ .......................................................................................................21
3.1.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu..........................................................................21
3.1.2. Đánh giá hiệu quả của MTX ....................................................................22
3.1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị TNTC bằng MTX ...............23
3.1.4. Các chỉ dấu tiên lƣợng kết quả .................................................................25
3.1.5. Khảo sát các tác dụng phụ của thuốc trong điều trị .................................32
3.1.6. Phân tích tƣơng quan hồi quy...................................................................32
3.2. BÀN LUẬN ....................................................................................................33
CHƢƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .................................................................39

.


.

DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tên đầy đủ

AND

Acid deoxyribonucleic

ANOVA

Analysis of variance

ARN

Acid ribonucleic

BN

Bệnh nhân

Βhcg

Beta human chorionic gonadotropin

BSA

Body surface area

IM

Intramuscular

IV

Intravascular

MTX

Methotrexat

SD

Standard deviation

PO

Per os

PTG0/4

Phần trăm giảm nồng độ βHCG ngày 4 sau dùng thuốc so
với trƣớc điều trị

PTT48giờ

Phần trăm tăng nồng độ βHCG trong 2 ngày trƣớc khi
điều trị

TNTC

Thai ngoài tử cung

.

.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số nghiên cứu hiệu quả MTX trong điều trị TNTC trên thế giới .......1
Bảng 1.2. Một số nghiên cứu hiệu quả MTX trong điều trị TNTC ở Việt Nam ........1
Bảng 2.3. Hệ số mức độ tƣơng quan của phép kiểm Spearman .............................19
Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật của ba nhóm BN .......................................................24
Bảng 3.5. Số lƣợng con của BN trong 3 nhóm nghiên cứu: ....................................25
Bảng 3.6. Kết quả điều trị chung BN TNTC bằng MTX .........................................22
Bảng 3.7. Số ngày nằm viện trung bình của 3 nhóm BN .........................................22
Bảng 3.8. Hình ảnh siêu âm của 3 nhóm BN ...........................................................25
Bảng 3.9. Kích thƣớc khối thai của ba nhóm BN ....................................................26
Bảng 3.10. Nồng độ βHCG ban đầu của 3 nhóm BN: .............................................27
Bảng 3.11. Tỉ lệ BN theo nồng độ βHCG ban đầu. .................................................27
Bảng 3.12. PTT nồng độ βHCG ở N-2 trƣớc khi điều trị .........................................29
Bảng 3.13. So sánh tỉ lệ PTT48giờ của 3 nhóm BN ................................................29
Bảng 3.14. PTG nồng độ βHCG giữa ngày thứ 4 sau điều trị và ngày trƣớc điều trị
...................................................................................................................................30
Bảng 3.15. Tỷ lệ PTG0/4 ≥ 6% và < 6% của 3 nhóm BN .......................................31
Bảng 3.16. Sự tƣơng quan giữa các biến số nghiên cứu ..........................................32
Bảng 3.17. Những yếu tố ảnh hƣởng đến thành công với MTX……………….….33

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 3.4 Triệu chứng lâm sàng của BN lúc nhập viện .............................................21
Hình 3.5 Kết quả điều trị theo số lần tiêm IM thuốc MTX 50 mg. ..........................22

Hình 3.6 Phân bố độ tuổi của 3 nhóm BN trong nghiên cứu ....................................24
Hình 3.7. Tác dụng phụ của thuốc MTX trên BN TNTC .........................................32

.


.

CHƢƠNG 1 MỞ ĐẦU
1. Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực đề tài ở trong và ngoài
nƣớc
Thai ngoài tử cung (TNTC) là hiện tƣợng khối thai đóng bên ngồi buồng tử cung.
Vị trí thƣờng gặp nhất là ở vịi tử cung (trên 95%), các vị trí khác có thể là buồng
trứng, ống cổ tử cung, thai trong ổ bụng. Tỉ lệ mắc phải là 1 - 2% ở phụ nữ mang
thai tại Hoa Kỳ. Đây là một trong những bệnh gây biến chứng và tử vong cao cho
phụ nữ trong ba tháng đầu thai kỳ [1-3].
Hiện nay với kỹ thuật siêu âm đầu dò qua ngã âm đạo, định lƣợng nồng độ βHCG
giúp chẩn đoán sớm TNTC, giảm tỉ lệ BN gặp phải biến chứng xuất huyết nghiêm
trọng có thể dẫn đến tử vong khi vỡ khối thai [3].
Methotrexat (MTX) là một chất đối kháng acid folic, ức chế quá trình sinh tổng hợp
tế bào. Năm 1982, Tanaka T. lần đầu tiên sử dụng MTX để điều trị TNTC với tỉ lệ
thành cơng là 83% [4].
Đã có nhiều nghiên cứu về MTX trong TNTC đƣợc thực hiện cho tỉ lệ thành cơng
khá cao. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp cho kết quả điều trị thành công với
MTX trong TNTC là 71 – 94%. Sự khác biệt kết quả giữa các nghiên cứu chủ yếu
là do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh khác nhau [5].
Trƣớc khi áp dụng phƣơng pháp điều trị dùng thuốc, cần cân nhắc đến những yếu tố
nguy cơ gây thất bại trong điều trị. Mặc dù có nhiều yếu tố đƣợc chứng minh có
mối tƣơng quan với kết quả điều trị bằng thuốc, nhƣng nồng độ hormon beta
chorionic gonadotropin (βHCG) đƣợc xem là yếu tố tiên đốn thành cơng quan

trọng nhất. Ngƣỡng nồng độ βHCG phản ánh mức độ phát triển của khối thai [6].
Hơn nữa sự gia tăng nồng độ βHCG đại diện cho hoạt động của mơ ni phơi. Do
đó, nghiên cứu về gia tăng nồng độ βHCG trong hai ngày trƣớc điều trị để tiên đoán
và lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp đã đƣợc tiến hành ở một số quốc gia
[6,7].
Bảng 1.1.Một số nghiên cứu hiệu quả MTX trong điều trị TNTC trên thế giới
Tên tác giả

Năm nghiên cứu

Liệu pháp

Tỷ lệ thành công (%)

Stovall TG, Ling FW, Gray LA [10]

1991

Đơn liều

96,7

Barnhart KT và cộng sự [5]

2003

Đơn liều

Đơn liều: 88,1

Đa liều

Đa liều: 92,7

Đơn liều

Đơn liều: 88,9

Đa liều

Đa liều: 92,6

Alleyassin A và cộng sự [11]

2006

1
.


.

Kirk E và cộng sự [9]

2007

Đơn liều

84,6

Skubisz MM và cộng sự [46]

2011

Đơn liều

89

Cohen A và cộng sự [6]

2014

Đơn liều

87

Bảng 1.2. Một số nghiên cứu hiệu quả MTX trong điều trị TNTC ở Việt Nam

Năm nghiên cứu

Liệu pháp

Tỷ lệ thành
công (%)

Nơi thực hiện

2004

Đơn liều

91

Bệnh viện
Hùng Vƣơng

Nguyễn Thị Minh Tâm [43]

2006

Đơn liều

92,5

Bệnh viện Từ
Dũ

Huỳnh Nguyễn Khánh Trang
[44]

2010

Đơn liều

91,5

Bệnh viện đa
khoa Bình
Dƣơng

Nguyễn Thị Hằng [45]

2012

Đơn liều

88,6

Bệnh viện đa
khoa Tuyên
Quang

Tên tác giả

Tạ Thị Thanh Thủy
[42]

2. Tính cấp thiết
Hiện nay, có ba liệu pháp MTX đƣợc chấp nhận trong điều trị TNTC là liệu pháp
đơn liều, đa liều và hai liều [8]. Liệu pháp đơn liều đƣợc đề nghị vào năm 1991 bởi
Stovall [10] và đƣợc Kirk chứng minh là phƣơng pháp phổ biến nhất bởi tính đơn
giản, thuận tiện, khơng cần liều leucovorin giải cứu nhƣ liệu pháp đa liều [10].
Có nhiều nghiên cứu đƣợc thực hiện để so sánh hiệu quả giữa ba liệu pháp điều trị
nhƣng tỉ lệ thành công khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Những tác dụng phụ ở
liệu pháp đơn liều thƣờng ít xảy ra hơn, tuy nhiên, thời gian theo dõi điều trị kéo dài
hơn [11,12].
Bệnh nhân (BN) đƣợc kết luận đáp ứng với MTX khi chênh lệch nồng độ βHCG
ngày thứ 4 và thứ 7 sau dùng thuốc giảm hơn 15%. Khi BN không đáp ứng với
MTX lần một thì sẽ đƣợc chỉ định MTX lần hai theo liệu pháp đang dùng.
Tuy nhiên, hiện nay nhiều nghiên cứu cho rằng sự giảm nồng độ giữa ngày thứ 4 và

trƣớc điều trị có thể tiên đốn sớm 85% các trƣờng hợp điều trị thành công [13-15].
Các nghiên cứu trên thế giới (bảng 1.1) cho thấy MTX đƣợc dùng điều trị TNTC
với liệu pháp đơn liều nhiều hơn đa liều. Mặc dù liệu pháp đa liều có tỉ lệ thành
công cao hơn. Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả MTX trong
điều trị TNTC chƣa vỡ (bảng 1.2). Các nghiên cứu này chủ yếu đƣợc thực hiện
2
.


.

nhằm mục đích đánh giá ban đầu hoặc đánh giá lại phác đồ điều trị TNTC bằng
MTX sau một thời gian dài sử dụng thuốc này. Đa số các nghiên cứu cho thấy, các
bệnh viện ở Việt Nam áp dụng MTX đơn liều trong điều trị TNTC.
1.3. Mục tiêu đề tài
Để góp phần làm tăng hiệu quả điều trị TNTC với phƣơng pháp dùng thuốc MTX,
chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả của Methotrexat trong điều trị thai
ngoài tử cung tại khoa sản D, bệnh viện Nhân Dân Gia Định” với các mục tiêu sau:
- Xác định tỉ lệ điều trị TNTC thành công với MTX tại khoa sản D, bệnh viện Nhân
dân Gia Định từ tháng 1/2014 - 3/2018.
- Khảo sát sự ảnh hƣởng của một vài yếu tố đến hiệu quả điều trị TNTC bằng MTX.
- Xác định các yếu tố có thể liên quan đến tiên lƣợng việc đáp ứng điều trị TNTC
bằng MTX.

3
.


.

CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Phụ nữ đƣợc chẩn đoán TNTC điều trị bằng MTX tại khoa sản D, bệnh viện Nhân
Dân Gia Định, TP.HCM.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các trƣờng hợp BN nhập viện vào khoa sản D, bệnh viện Nhân Dân Gia Định
đƣợc chỉ định MTX đơn liều để điều trị TNTC.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Những trƣờng hợp thiếu thông tin trong hồ sơ bệnh án của BN.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thu thập trong nghiên cứu đƣợc tính theo cơng thức sau:

Trong đó:
N: số BN trong nghiên cứu
Chọn

= 1,96 với z là hệ số tin cậy (α = 0,05)

Chọn d = 0,05: khoảng sai lệch nghiên cứu.
p: Tỉ lệ ƣớc tính điều trị MTX đơn liều thành công là 90% [5,6,11,42-44]
Nhƣ vậy, số BN tối thiểu cần cho nghiên cứu là 139 BN.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này đƣợc thực hiện theo phƣơng pháp mô tả hàng loạt trƣờng hợp.
Cách lấy mẫu:
- Khảo sát toàn bộ bệnh án TNTC, lựa chọn các hồ sơ BN đƣợc điều trị với MTX từ
tháng 1/2014 – 3/2018 tại khoa sản D bệnh viện Nhân dân Gia Định.

- Lập phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ BN với các biến sau:
 Độ tuổi
 Triệu chứng lâm sàng: đau bụng, trễ kinh, ra huyết âm đạo
 Tiền sử phẫu thuật: tiền sử nạo hút thai, tiền sử phẫu thuật TNTC

.


.












Số con: chƣa có con, có 1 con, đa con (≥ 2 con)
Số ngày nằm viện
Kết quả siêu âm: thấy khối thai, khơng thấy khối thai
Kích thƣớc khối thai
Nồng độ βHCG 2 ngày trƣớc điều trị
Nồng độ βHCG ngay trƣớc khi điều trị
Nồng độ βHCG ngày thứ 4 sau điều trị
Nồng độ βHCG ngày thứ 7 sau điều trị
Kết quả điều trị: đáp ứng MTX1, đáp ứng MTX2, thất bại.

Tác dụng phụ: khơng có; đau đầu, chóng mặt; tăng men gan; nhiễm khuẩn; tiêu
chảy; chán ăn; buồn nôn, nôn mửa.

2.2.3. Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1. Khảo sát các yếu tố
- Đặc điểm BN
- Đặc điểm lâm sàng
- Đặc điểm cận lâm sàng
- Xác định hiệu quả điều trị MTX trong TNTC:
 Xác định tỷ lệ điều trị thành công theo kết luận trong hồ sơ BN
 Lâm sàng: BN giảm đau hoặc hết đau, BN ra viện không phải phẫu thuật.
 Cận lâm sàng: nồng độ βHCG ngày thứ 7 so với ngày thứ 4 giảm ≥ 15%.
 Xác định tỷ lệ điều trị thất bại theo kết luận trong hồ sơ BN
 Lâm sàng: BN cần có can thiệp phẫu thuật.
 Cận lâm sàng: nồng độ βHCG ngày thứ 7 so với ngày thứ 4 tăng hoặc không
giảm ≥ 15%.

2.2.3.2. Xác định mối tƣơng quan
- Xác định mối tƣơng quan đơn biến giữa các biến nghiên cứu (biến độc lập) với
hiệu quả MTX trong điều trị TNTC (biến phụ thuộc).
- Xác định mối tƣơng quan đa biến giữa các biến nghiên cứu (biến độc lập có tƣơng
quan đơn biến với hiệu quả điều trị) với hiệu quả MTX trong điều trị TNTC (biến
phụ thuộc).
2.2.4. Các quy ƣớc dùng trong nghiên cứu

2.2.4.1. Mức độ tăng/giảm của nồng độ βHCG
Phần trăm giảm nồng độ βHCG của ngày thứ 7 so với ngày thứ 4 sau điều trị
(PTG4/7):

.


.

PTG4/7 =
Phần trăm giảm nồng độ βHCG của ngày thứ 4 sau điều trị so với trƣớc khi điều trị
(PTG0/4):
PTG0/4 =
Tỷ lệ biến đổi nồng độ βHCG của 2 ngày trƣớc điều trị so với ngày điều trị
PTT48giờ
Với: βHCG(N-2): nồng độ βHCG 2 ngày trƣớc điều trị
βHCG(N0): nồng độ βHCG trƣớc khi dùng thuốc
βHCG(N4): nồng độ βHCG ngày thứ 4 sau dùng thuốc
βHCG(N7): nồng độ βHCG ngày thứ 7 sau dùng thuốc

2.2.4.2. Kết quả điều trị
- Đáp ứng MTX1: BN đƣợc xem là đáp ứng với MTX1 khi có PTG4/7 ≥ 15% sau
lần tiêm MTX đầu tiên
- Đáp ứng MTX2: BN đƣợc xem là đáp ứng với MTX2 khi có PTG4/7 ≥ 15% sau
lần tiêm MTX thứ 2.
- Thất bại: BN cần can thiệp phẫu thuật khi PTG4/7 < 15% ở lần tiêm MTX đầu
tiên hoặc MTX thứ hai.
2.2.5. Phân tích thống kê
- Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm Excel 2010 và SPSS 16.0.
- Trình bày dữ liệu:
 Các biến định danh đƣợc thể hiện dƣới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm
 Biến liên tục đƣợc trình bày bởi trung bình và độ lệch chuẩn (trung bình ± SD)
- Các phép kiểm dùng trong nghiên cứu:
 Kiểm tra phân phối chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov Smirnov.

 Đối với biến liên tục phân phối không chuẩn sử dụng phép kiểm Kruskal-Wallis
(so sánh trung bình 3 nhóm độc lập) và Mann-Whitney (so sánh trung bình 2
nhóm độc lập).
 Đối với biến liên tục phân phối chuẩn sử dụng phép kiểm one-way ANOVA (so
sánh trung bình 3 nhóm độc lập).
 So sánh tỷ lệ 2 nhóm độc lập bằng phép kiểm Chi-Square.
 So sánh tỷ lệ nhóm bắt cặp bằng phép kiểm McNemar
 Phân tích tƣơng quan bằng phép kiểm Spearman

.


.

Mức độ tƣơng quan của phép kiểm Spearman đƣợc trình bày trong bảng 2.3.
Bảng 2.3. Hệ số mức độ tƣơng quan của phép kiểm Spearman [47]
Rho

Mức độ tƣơng quan

0,00 – 0,19

Rất yếu

0,20 – 0,39

Yếu

0,40 – 0,59

Trung bình

0,60 – 0,79

Mạnh

0,80 – 1,00

Rất mạnh

Các biến số đƣợc xem là độc lập khi hệ số tƣơng quan rho < 0,4
 Phân tích hồi quy logistic đƣợc sử dụng để đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến
kết quả điều trị.
Phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.6. Thuốc nghiên cứu
- Dung dịch MTX dạng tiêm IM: lọ 2 ml với nồng độ 25 mg/ml
- Nhà sản xuất: Korea United Pharm
- Cách sử dụng: tiêm bắp MTX liều 1 mg/kg cân nặng
- Cách đánh giá hiệu quả của MTX trong điều trị TNTC theo bệnh viện Nhân dân
Gia Định: định lƣợng nồng độ βHCG ngày thứ 4 và 7 sau điều trị.
 Nếu nồng độ βHCG giữa hai ngày giảm ≥ 15% thì BN đƣợc xuất viện. Tái khám
hàng tuần, đến khi không phát hiện nồng độ βHCG trong máu.
 Nếu nồng độ βHCG giữa hai ngày giảm < 15% thì BN đƣợc chỉ định tiếp liều
MTX thứ 2 vào ngày 7. Nồng độ βHCG đƣợc định lƣợng vào ngày 11 và 14.
Nếu nồng độ βHCG giữa hai ngày giảm ≥ 15% thì BN đƣợc xuất viện. Tái khám
hàng tuần, đến khi không phát hiện nồng độ βHCG trong máu.

.

.

CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. KẾT QUẢ
3.1.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu

3.1.1.1. Mơ tả dân số nghiên cứu:
Từ tháng 1/2014 tới tháng 3/2018 chúng tôi đã thu thập đƣợc 173 hồ sơ BN đƣợc
chẩn đoán TNTC tại khoa sản D bệnh viện Nhân dân Gia Định. BN đồng ý điều trị
bằng phƣơng pháp nội khoa dùng MTX và thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên
cứu. Số lƣợng mẫu thu thập cũng đáp ứng đƣợc yêu cầu cỡ mẫu của nghiên cứu
(139 BN).
Dựa vào kết quả điều trị và phác đồ dùng thuốc MTX đƣợc ghi trong hồ sơ BN, các
BN đƣợc chia thành 3 nhóm:
- MTX1: nhóm BN đáp ứng với đơn liều MTX (50mg) ngay lần đầu tiên.
- MTX2: nhóm BN đáp ứng với đơn liều MTX (50mg) lần tiêm thứ hai.
- Thất bại: nhóm BN cần can thiệp phẫu thuật sau khi tiêm MTX lần một hoặc lần
hai.

3.1.1.2. Triệu chứng lâm sàng:
BN vào viện chủ yếu vì ba triệu chứng: đau bụng, trễ kinh, ra huyết âm đạo. Đây là
những biểu hiện ban đầu của thai ngoài tử cung [1]. Tỷ lệ BN xuất hiện những triệu
chứng này đƣợc biểu diễn trong hình 3.5.

Hình 3.4. Triệu chứng lâm sàng của BN lúc nhập viện

21
.

.

Nhận xét: Đa số các BN có biểu hiện rõ trên lâm sàng và tức thời mới đi khám và
đƣợc chẩn đoán là TNTC. Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất (81,5%) so
với ra huyết âm đạo (60,1%) và trễ kinh (57,2%).
3.1.2. Đánh giá hiệu quả của MTX

3.1.2.1. Kết quả điều trị TNTC với MTX đơn liều 50 mg

Hình 3.5. Kết quả điều trị theo số lần tiêm IM thuốc MTX 50 mg

Nhận xét: tỉ lệ điều trị thành công với MTX là khá cao ở lần tiêm thứ nhất là 65,9%,
lần tiêm thứ hai là 95,7%. Không có BN nào đƣợc dùng MTX lần 3 trở lên.
Bảng 3.6. Kết quả điều trị chung BN TNTC bằng MTX

Kết quả điều trị

Số BN (N)

Tỷ lệ (%)

Thành công

158

91,3

Thất bại

15

8,7

Tổng số

173

100

Nhƣ vậy, điều trị TNTC chƣa vỡ bằng MTX đạt tỷ lệ thành công cao (91,3%).

3.1.2.2. Thời gian BN nằm viện
So sánh số ngày nằm viện trung bình của 3 nhóm BN.
Bảng 3.7. Số ngày nằm viện trung bình của 3 nhóm BN

22
.


.

MTX1

MTX2

Thất bại

114

44

15

Số ngày nằm viện

9,95 ± 2,23

14,98 ± 3,14

13 ± 2,4

(trung bình ± SD)

(7 - 17)

(9 – 24)

(9 – 17)

Số BN (N)

< 0,001

P

Nhận xét: Dùng phép kiểm Kruskal-Wallis so sánh số ngày nằm viện trung bình của
ba nhóm BN thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001).
Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney để so sánh từng cặp cho thấy:
Số ngày nằm viện nhóm BN đáp ứng với MTX2 nhiều hơn nhóm BN đáp ứng với
MTX1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Số ngày nằm viện nhóm BN đáp ứng với MTX2 nhiều hơn nhóm BN thất bại cần
phẫu thuật có ý nghĩa thơng kê (p = 0,026 < 0,05).
Số ngày nằm viện nhóm BN đáp ứng với MTX1 nhiều hơn nhóm BN thất bại cần
phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Nhƣ vậy, so sánh giữa các nhóm BN có kết quả điều trị với MTX khác nhau, BN có
số ngày nằm viện khác nhau có ý nghĩa thống kê.
3.1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị TNTC bằng MTX

3.1.3.1. Tuổi
173 BN trong nghiên cứu này có độ tuổi từ 17 đến 43 tuổi (trung bình 28,33 ± 5,8
tuổi). Nhóm BN có độ tuổi từ 21 tới 30 chiếm tỉ lệ cao nhất (57,4%), nhóm các độ
tuổi từ 31 – 40, ≤ 20, > 40 có tỉ lệ tƣơng ứng là 33,53%; 5,2%; 3,47%.
Sự phân bố độ tuổi của 3 nhóm BN khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,613
> 0,05).
Nhƣ vậy: Trong nghiên cứu này, đa số BN nằm trong độ tuổi 21 – 30 và tuổi không
ảnh hƣởng đến kết quả điều trị TNTC với MTX
Phân nhóm độ tuổi đƣợc trình bày ở hình 3.4.

23
.


.

Hình 3.6. Phân bố độ tuổi của 3 nhóm BN trong nghiên cứu

3.1.3.2. Tiền sử phẫu thuật của BN:
Kết quả đánh giá sự liên quan giữa tiền sử phẫu thuật TNTC và tiền sử nạo
hút thai với kết quả điều trị được thể hiện ở bảng 3.4.
Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật của ba nhóm BN

Tiền sử
phẫu
thuật

MTX1

Thất bại

MTX2

Tổng

p

Số
BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số
BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số

BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số
BN
(N)

Tỷ lệ
%

Hút
thai

59

51,8

25

56,8

8

53,3

92

53,2

0,849

TNTC

2

1,8

4

9,1

1

6,7

7

4,1

0,056

Khơng
có

54

47,3

14

31,8

6

40

74

52,7

Tổng

114

100

44

100

15

100

173

100

Nhận xét: Đa số BN trong nghiên cứu có tiền sử phẫu thuật (53,2%).
Dùng phép kiểm Chi-square so sánh tỷ lệ BN phẫu thuật nạo hút thai giữa 3 nhóm
BN thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,849 > 0,05).

24
.


.

Dùng phép kiểm Fisher’s exact test so sánh tỷ lệ BN phẫu thuật TNTC giữa 3 nhóm
BN thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,056 > 0,05).
Nhƣ vậy, tiền sử phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ gây TNTC nhƣng không liên
quan đến hiệu quả điều trị TNTC với MTX.

3.1.3.3. Tình trạng có con của BN
Đánh giá sự liên quan giữa số con với kết quả điều trị đƣợc thể hiện ở bảng 3.5.
Bảng 3.5. Số lƣợng con của BN trong 3 nhóm nghiên cứu:

MTX1

Thất bại

MTX2

Tổng

Số
BN

(N)

Tỷ lệ
%

Số
BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số
BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số
BN
(N)

Tỷ lệ
%

Chƣa
có con

48

42,1

19

43,2

8

53,3

75

43,3

Một
con

45

39,5

18

40,9

3

20,0

66

38,2

Đa con
(≥
2
con)

21

18,4

7

15,9

4

26,7

32

18,5

p

0,641

Nhận xét: Số BN chƣa có con chiếm tỉ lệ cao nhất (43,3%), số BN có lớn hơn hoặc

bằng 2 con chiếm tỉ lệ thấp (18,5%).
Nhƣ vậy, BN chƣa có con hoặc chỉ mới có một con có mong muốn đƣợc điều trị
bằng thuốc cao.
Dùng phép kiểm Chi-square so sánh tỷ lệ số con giữa 3 nhóm BN thấy sự khác biệt
khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,641 > 0,05). Nhƣ vậy, số con của BN không liên
quan đến kết quả điều trị.
3.1.4. Các chỉ dấu tiên lƣợng kết quả

3.1.4.1. Kết quả siêu âm trƣớc khi điều trị
Siêu âm đầu dò âm đạo có thể thấy thai khi thai đƣợc từ 4-5 tuần thai, giúp chẩn
đoán sớm TNTC. Kết quả đánh giá sự liên quan giữa kết quả siêu âm của 3 nhóm
BN đƣợc trình bày trong bảng 3.8.

Bảng 3.8. Hình ảnh siêu âm của 3 nhóm BN
Hình ảnh

MTX1

MTX2

25
.

Thất bại

p


.

siêu âm
Số BN (N)

Tỷ lệ
%

Số BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số BN
(N)

Tỷ lệ
%

Thấy
khối thai

95

83,3%

36

81,8%

13

86,7%

Không thấy
khối thai

19

0,909
16,7%

8

18,2%

2

13,3%

Nhận xét: Dùng phép kiểm Chi-square so sánh tỷ lệ BN thấy khối thai và không
thấy khối thai ở 3 nhóm BN thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,909 >
0,05).
Nhƣ vậy, kết quả siêu âm thấy hay chƣa thấy khối thai không liên quan với hiệu quả
điều trị của MTX.
Với 144 BN thấy khối thai, chúng tơi so sánh kích thƣớc khối thai giữa 3 nhóm BN,
kết quả đƣợc trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9. Kích thƣớc khối thai của ba nhóm BN

MTX1

MTX2

Thất bại

95

36

13

Kích thƣớc (mm)

17,73 ± 6

23,28 ± 8,97

20,38±9,63

(trung bình ± SD)

(7 – 36)

(8 – 45)

(10 – 48)

Số BN (N)

0,003

p

Nhận xét: Dùng phép kiểm Kruskal-Wallis so sánh kích thƣớc khối thai trung bình
của 3 nhóm BN cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003<0,05).
Trong đó kích thƣớc trung bình của nhóm đáp ứng MTX2 là lớn nhất, kích thƣớc
khối thai của nhóm đáp ứng MTX1 là nhỏ nhất.
So sánh từng cặp bằng phép kiểm Mann-Whitney cho thấy:
- Giữa nhóm đáp ứng MTX1 và nhóm đáp ứng MTX2 có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p = 0,001 < 0,05).
- Giữa nhóm đáp ứng MTX2 và nhóm thất bại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê
(p = 0,192 > 0,05).
- Giữa nhóm đáp ứng MTX1 và nhóm thất bại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê
(p = 0,463 > 0,05).
Nhƣ vậy, kích thƣớc khối thai không liên quan đến kết quả điều trị thành công hay
thất bại, nhƣng có liên quan đến số lần tiêm thuốc ở những BN đáp ứng với MTX.

26
.


.

3.1.4.2. Nồng độ βHCG ban đầu
Đánh giá sự liên quan giữa nồng độ βHCG ban đầu và kết quả của 3 nhóm BN đƣợc
trình bày trong bảng 3.10.
Bảng 3.10. Nồng độ βHCG ban đầu của 3 nhóm BN:

MTX1

MTX2

Thất bại

114

44

15

Nồng độ

1064,66 ± 982,93

1318,34 ± 873,98

2119,87 ± 1132,9

(trung bình ±
SD)

(107,5 – 5401,4)

(114 – 3650)

(366,5 – 4055,18)

Số BN (N)

< 0,001

p

Nhận xét: Dùng phép kiểm Kruskal-Wallis so sánh trung bình nồng độ βHCG ban
đầu giữa 3 nhóm BN thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001 < 0,05),
với nồng độ βHCG ban đầu của nhóm thất bại là cao nhất (> 2000 mUI/ml).
So sánh từng cặp bằng phép kiểm Mann-Whitney cho thấy:
- Nồng độ βHCG ban đầu nhóm đáp ứng MTX1 thấp hơn nhóm đáp ứng MTX2 có
ý nghĩa thống kê (p = 0,027 < 0,05).
- Nồng độ βHCG ban đầu nhóm đáp ứng MTX1 thấp hơn nhóm thất bại có ý nghĩa
thống kê (p = 0,001 < 0,05).
- Nồng độ βHCG ban đầu của nhóm đáp ứng MTX2 thấp hơn nhóm thất bại có ý
nghĩa thống kê (p = 0,012 < 0,05).
Nhƣ vậy nồng độ βHCG ban đầu càng thấp thì đáp ứng với điều trị MTX đơn liều
càng có hiệu quả.
Theo nghiên cứu của Sagiv R., điều trị TNTC bằng MTX thì an tồn và hiệu quả.
Tuy nhiên, với ngƣỡng nồng độ βHCG ban đầu > 2000 mUI/ml, bệnh nhân nên
đƣợc can thiệp phẫu thuật thay vì chỉ định dùng thuốc MTX [48].
Trong nghiên cứu này chúng tơi chia BN thành 2 nhóm (nhóm có nồng độ βHCG
ban đầu > 2000 mUI/ml và nhóm ≤ 2000 mUI/ml) để so sánh hiệu quả của MTX ở
từng nhóm nồng độ. Kết quả phân tích đƣợc trình bày trong bảng 3.11.
Bảng 3.11. Tỉ lệ BN theo nồng độ βHCG ban đầu.

MTX 1
[βHCG]
đầu

ban

Số
BN

%

MTX 2
Số
BN

27
.

%

Thất bại
Số
BN

p
%


.

≤ 2000 mUI/ml

97

85,1%

38

86,4%

6

40%
< 0,001

> 2000 mUI/ml

17

14,9%

6

13,6%

9

60%

Nhận xét:
- So sánh giữa 3 nhóm BN MTX1, MTX2 và thất bại
Dùng phép kiểm Chi-square để so sánh tỷ lệ giữa 3 nhóm BN có nồng độ βHCG
ban đầu ≤ 2000 mUI/ml và > 2000 mUI/ml thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,001). Tiếp tục dùng phép kiểm Chi-square để so sánh tỷ lệ BN có nồng độ
βHCG ban đầu ≤ 2000 mUI/ml hay > 2000 mUI/ml giữa từng cặp BN cho kết quả
nhƣ sau:
 Khác biệt giữa nhóm BN đáp ứng MTX1 và nhóm đáp ứng MTX2 khơng có ý
nghĩa thống kê (p = 0,838 > 0,05).

 Khác biệt giữa nhóm BN đáp ứng MTX1 và nhóm BN thất bại trong điều trị với
MTX có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
 Khác biệt giữa nhóm BN đáp ứng MTX2 và nhóm BN thất bại trong điều trị với
MTX có ý nghĩa thống kê (p = 0,001 < 0,05).
Nhƣ vậy, nồng độ βHCG ban đầu ≤ 2000 mUI/ml có liên quan với tỷ lệ thành cơng
trong điều trị TNTC bằng MTX.

3.1.4.3. PTT nồng độ βHCG 2 ngày trƣớc điều trị (PTT48giờ)
Trong 173 BN nghiên cứu, có 67 BN có kết quả định lƣợng nồng độ βHCG ở ngày
N-2 trƣớc điều trị.
Theo nghiên cứu của da Costa Soares R., mức tăng của nồng độ βHCG trong
khoảng 48 giờ trƣớc dùng thuốc thấp thì khả năng điều trị thành cơng TNTC bằng
MTX cao. Khoảng tăng an tồn để BN có đáp ứng tốt với thuốc là < 12% [49].
Kết quả so sánh sự gia tăng nồng độ βHCG giữa 3 nhóm BN đƣợc thể hiện trong
bảng 3.12

Bảng 3.12. PTT nồng độ βHCG ở N-2 trƣớc khi điều trị

Số BN (N)
PTT48giờ (%)
(Trung bình ± SD)

MTX1

MTX2

Thất bại

46

17

4

1,61 ± 16,76

17,28 ± 25,19

54,9 ± 89

(-34) – 40

(-31) - 61

(-25) – 181

28
.


.

0,001

P

Nhận xét: Dùng phép kiểm One-way ANOVA so sánh trung bình PTT48giờ thấy có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm BN (p = 0,001 < 0,05). Trong đó:
- Sự khác biệt giữa nhóm MTX1 và MTX2 là có ý nghĩa thống kê (p = 0,045 <
0,05).

- Sự khác biệt giữa nhóm MTX1 và nhóm thất bại là có ý nghĩa thống kê (p
<0,001).
- Sự khác biệt giữa nhóm MTX2 và nhóm thất bại là có ý nghĩa thống kê (p = 0,015
< 0,05).
Nhƣ vậy, sự gia tăng nồng độ βHCG trƣớc khi tiêm thuốc có liên quan đến kết quả
điều trị.
Chúng tôi chia PTT48giờ thành 2 mức:
Mức tăng 1: PTT48giờ ≥ 12%
Mức tăng 2: PTT48giờ < 12%
Kết quả so sánh 2 mức tăng giữa 3 nhóm BN đƣợc trình bày trong bảng 3.13.
Bảng 3.13. So sánh tỉ lệ PTT48giờ của 3 nhóm BN

MTX1
PTT48giờ

Thất bại

MTX2

Số BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số BN
(N)

Tỷ lệ
%

< 12%

35

76,1

8

47,1

1

25

≥ 12%

11

23,9

9

52,9

3

75

p

0,02

Nhận xét:
- So sánh giữa 3 nhóm BN MTX1, MTX2 và thất bại
Dùng phép kiểm Chi-square để so sánh tỷ lệ giữa 3 nhóm BN có mức tăng 1 hay
mức tăng 2 trong nghiên cứu thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02 <
0,05). Tiếp tục dùng phép kiểm Chi-square để so sánh tỷ lệ giữa từng cặp nhóm BN
trong nghiên cứu có mức tăng 1 hay mức tăng 2. Kết quả cho thấy:
 Nhóm đáp ứng MTX1 và nhóm đáp ứng MTX2 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
= 0,028 < 0,05)
 Nhóm đáp ứng MTX1 và nhóm thất bại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p
= 0,061 > 0,05).

29
.


.

 Nhóm đáp ứng MTX2 và nhóm thất bại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p
= 603 > 0,05).
Nhƣ vậy, nồng độ βHCG tăng < 12% trong 2 ngày trƣớc điều trị có liên quan với
đáp ứng thuốc MTX trong lần tiêm đầu tiên.

3.1.4.4. Sự giảm nồng độ βHCG của ngày thứ 4 so với trƣớc khi điều trị:
Kết quả so sánh sự giảm nồng độ βHCG PTG0/4 đực thể hiện ở bảng 3.14.
Bảng 3.14. PTG nồng độ βHCG giữa ngày thứ 4 sau điều trị và ngày trƣớc điều trị
MTX1

MTX2

Thất bại

114

44

15

PTG0/4 (%)

18,7 ± 40,7

-16,2 ± 37

-100,5 ± 98,6

(trung bình ± SD)

(-120) – 89

(-115) – 78

(-353) – 58

Số BN (N)

< 0,001

p

Nhận xét: : Dùng phép kiểm Kruskal-Wallis so sánh trung bình PTG nồng độ
βHCG của ngày thứ 4 so với trƣớc khi điều trị giữa 3 nhóm BN thấy có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Trong đó sự giảm nồng độ βHCG nhóm đáp ứng
MTX1 là cao nhất.
Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney để so sánh PTG nồng độ βHCG của ngày thứ 4
so với trƣớc khi điều trị của từng cặp kết quả cho thấy:
- Nhóm đáp ứng MTX1 cao hơn nhóm đáp ứng MTX2 có ý nghĩa thống kê (p <
0,001).
- Nhóm đáp ứng MTX1 cao hơn nhóm thất bại có ý nghĩa thơng kê (p < 0,001).
- Nhóm đáp ứng MTX2 cao hơn nhóm thất bại có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Nhƣ vậy: PTG nồng độ βHCG của ngày thứ 4 so với trƣớc khi điều trị có liên quan
với kết quả điều trị.
Theo nghiên cứu của Wong L, sự giảm nồng độ βHCG giữa ngày thứ 4 sau dùng
thuốc so với trƣớc dùng thuốc cho phép tiên lƣợng sớm kết quả điều trị. Mức giảm
đƣợc đề nghị trong nghiên cứu này là 6% [15].
Do đó chúng tơi tiến hành chia PTG nồng độ βHCG thành hai mức:
Mức giảm 1: PTG0/4 ≥ 6%
Mức giảm 2: PTG0/4 < 6%
Đánh giá sự khác biệt tỷ lệ mức giảm 1 và mức giảm 2 giữa 3 nhóm BN trong
nghiên cứu. Kết quả đƣợc trình bày trong bảng 3.15

30

.


.

Bảng 3.15. Tỷ lệ PTG0/4 ≥ 6% và < 6% của 3 nhóm BN

MTX1
PTG0/4

MTX2

Thất bại

Số BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số BN
(N)

Tỷ lệ
%

Số BN
(N)

Tỷ lệ

%

≥ 6%

80

70,2

10

22,7

1

6,7

< 6%

34

29,8

34

77,3

14

93,3

p

< 0,001
< 0,001

p

<0,001

0,001

Nhận xét:
Dùng phép kiểm Chi-square để so sánh tỷ lệ BN có mức giảm nồng độ βHCG ở
mức giảm 1 và mức gảm 2 giữa 3 nhóm BN trong nghiên cứu thấy có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Tiếp tục dùng phép kiểm Chi-square để so sánh tỉ lệ BN có PTG ≥ 6% và BN có
PTG < 6% giữa 3 nhóm BN:
 Nhóm đáp ứng MTX1 và nhóm đáp ứng MTX2 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
< 0,001).
 Nhóm đáp ứng MTX1 và nhóm thất bại khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <
0,001).
 Nhóm đáp ứng MTX2 và nhóm thất bại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. (p
= 0,259 > 0,05)
Nhƣ vậy, giữa ngày thứ 4 sau điều trị so với trƣớc điều trị, sự giảm nồng độ βHCG
≥ 6% có liên quan với đáp ứng thuốc MTX trong lần tiêm đầu tiên.

31
.