Đánh giá mối tương quan sự tăng cân nặng giữa hai lần chạy thận nhân tạo và các biến chứngtrong chạy thận nhân tạo
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.83 MB, 110 trang )
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
---------------TRẦN THỊ XUÂN GIAO
ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN SỰ TĂNG CÂN NẶNG GIỮA HAI
LẦN CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ CÁC BIẾN CHỨNGTRONG
CHẠY THẬN NHÂN TẠO
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2019
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------
TRẦN THỊ XUÂN GIAO
ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN SỰ TĂNG CÂN NẶNG GIỮA HAI
LẦN CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ CÁC BIẾN CHỨNG TRONG
CHẠY THẬN NHÂN TẠO
Ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.PHẠM VĂN BÙI
TS. KATRINA EINHELLIG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2019
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về
lời cam đoan này.
Tác giả
TRẦN THỊ XUÂN GIAO
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ 3
MỤC LỤC ........................................................................................................ 4
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ 8
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ 10
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ........................................................................... 11
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................... 12
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................. 13
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU .............................................................................. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 5
1.1
Bệnh thận mạn .................................................................................... 5
1.1.1. Dịch tễ học ..................................................................................... 5
1.1.2. Định nghĩa và các giai đoạn suy thận mạn ................................ 5
1.1.3. Các phương pháp điều trị thay thế thận .................................... 7
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn ........................................ 7
1.2
Chạy thận nhân tạo chu kỳ ................................................................ 9
1.2.1. Định nghĩa chạy thận nhân tạo chu kỳ ...................................... 9
1.2.2. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong suy thận mạn giai đoạn
cuối ……………………………………………………………………9
1.2.3. Chống chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ ............................. 10
1.2.4. Xác định trọng lượng khô và tỷ lệ siêu lọc ............................... 10
1.2.5. Chuẩn bị người bệnh.................................................................. 11
1.2.6. Các tiêu chí theo dõi trong buổi chạy thận nhân tạo chu kỳ . 11
1.2.7. Hiệu quả của chạy thận nhân tạo định kỳ ............................... 12
1.3
Các biến chứng trong thận nhân tạo chu kỳ .................................. 13
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
1.3.1. Các biến chứng thường gặp [6],[31] ......................................... 14
1.3.2. Các biến chứng hiếm gặp nhưng nguy hiểm ........................... 20
1.4 Các nghiên cứu về biến chứng trong chạy thận nhân tạo liên quan
đến tình trạng quá tải dịch trên thế giới và tại Việt Nam ...................... 24
1.5
Tóm tắt địa bàn nghiên cứu............................................................. 27
1.6 Áp dụng mơ hình học thuyết nâng cao sức khỏe - Health
promotion model của Nola Pender ........................................................... 28
CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................... 31
2.1
Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 31
2.2
Dân số................................................................................................. 31
2.3 Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh đang chạy thận nhân tạo chu
kỳ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức ............................................................... 31
2.4
Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 31
2.5
Tiêu chuẩn không lựa chọn ............................................................. 31
2.6
Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................... 32
2.7
Cỡ mẫu............................................................................................... 32
2.8
Kỹ thuật chọn mẫu ........................................................................... 33
2.9
Cách tiến hành thu thập và quản lý số liệu .................................... 33
2.9.1. Thành lập và huấn luyện nhóm nghiên cứu: ................................ 33
2.9.2. Vai trị của tác giả trong nghiên cứu ............................................ 34
2.9.3. Quy trình thu thập số liệu: ............................................................ 34
2.9.4. Quản lý số liệu: ............................................................................ 36
2.10 Công cụ nghiên cứu .......................................................................... 37
2.11 Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu ................................ 38
2.12 Phương pháp phân tích số liệu:....................................................... 45
2.13 Kiểm sốt sai lệch ............................................................................. 45
2.14 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 46
2.15 Tính ứng dụng của đề tài trong nghiên cứu ................................... 46
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 49
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và sự tăng cân nặng
giữa các lần chạy thận nhân tạo chu kỳ ................................................... 49
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ................................................ 49
3.1.2. Đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng ............................................. 52
3.1.3. Đặc điểm trong các cuộc chạy thận nhân tạo chu kỳ.............. 55
3.2
Đặc điểm biến chứng trong các lần chạy thận nhân tạo chu kỳ .. 57
3.3 Mối tương quan giữa IDWGvà tỷ lệ biến chứng và các yếu tố liên
quan trong lần CTNT chu kỳ.................................................................... 58
3.3.1. Mối tương quan giữa tình trạng tăng cân nặng với tỷ lệ biến
chứng, tình trạng lâm sàng và chỉ số cận lâm sàng ............................. 58
3.3.2. Các mối tương quan khác.......................................................... 62
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 64
4.1
Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 64
4.1.1. Ý nghĩa tiến hành nghiên cứu ...................................................... 64
4.1.2. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 65
4.1.3. Đối tượng nghiên cứu................................................................... 66
4.1.4. Công cụ nghiên cứu...................................................................... 66
4.1.5. Ưu điểm và nhược điểm của đề tài: ............................................. 67
4.2
Kết quả nghiên cứu........................................................................... 67
4.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và sự tăng cân nặng
giữa các lần chạy thận nhân tạo chu kỳ .................................................... 67
4.2.2. Đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng ................................................ 71
4.2.3. Đặc điểm trong các cuộc chạy thận nhân tạo chu kỳ ................... 74
4.2.4. Đặc điểm các biến chứng trong các cuộc chạy thận nhân tạo chu
kỳ
…………………………………………………………………..75
4.2.5. Mối tương quan giữa tình trạng tăng cân nặng với tỷ lệ biến
chứng, tình trạng lâm sàng và chỉ số cận lâm sàng .................................. 78
4.2.6. Các mối tương quan khác ............................................................. 81
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN ............................................................................. 82
CHƯƠNG 6. KIẾN NGHỊ............................................................................ 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 84
1. Phụ lục 1 Công cụ thu thập số liệu ........................................................ 88
2. Phụ lục 2 Thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu .......................... 92
3. Phụ lục 3 Hình ảnh tư liệu ..................................................................... 96
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt
Nguyên văn
BTM
Bệnh thận mạn
BTMGĐC
Bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối
CTNT
Chạy thận nhân tạo
CS
Chăm sóc
ĐD
Điều dưỡng
HATT
Huyết áp tâm thu
NB
Người bệnh
STM
Suy thận mạn
THA
Tăng huyết áp
TNT
Thận nhân tạo
TIẾNG ANH
Chữ viết tắt
Nguyên văn tiếng Anh
AVF
Arteriovenous fistula
BMI
Body Mass Index
Centers for Disease Control
CDC
and Prevention
Nguyên văn tiếng Việt
Thông cầu nối động tĩnh
mạch
Chỉ số khối cơ thể
Trung tâm kiểm sốt và
phịng ngừa dịch bệnh Hoa
Kỳ
EF
Ejection Fraction
Phân suất tống máu
GFR
Glomerular filtration rate
Độc lọc cầu thận ước đoán
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
Chữ viết tắt
Nguyên văn tiếng Anh
IDWG
Interdialytic weight gain
Hb
Hemoglobin
Nguyên văn tiếng Việt
Mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc
máu
Huyết sắc tố
Kidney Disease Improving Tổ chức phát triển hướng dẫn
KDIGO
KUF
Global Outcomes
toàn cầu về bệnh thận
Ultrafiltration Coefficient
Hệ số siêu lọc
Modification of Diet in Renal Cơng thức tính độ lọc cầu
MDRD
thận ước đoán
Disease
The
National
Kidney Tổ chức Thận Quốc gia của
Foundation - Kidney Disease Hoa Kỳ - Tiêu chí chất lượng
NKF-KDOKI
Outcomes Quality Initiative
chăm sóc bệnh lý thận
PTH
Parathyroid hormone
Hormon tuyến cận giáp
URR
Urea reduction ratio
Mức độ hiệu quả lọc Ure
WHO
World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO ....................................... 6
Bảng 1.2 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn [25], [26] ............................... 8
Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số..................................................................... 38
Bảng 3.1 Thông tin nền và bệnh lý ................................................................. 49
Bảng 3.2 Đặc điểm các chỉ số Hb, albumin và kết quả siêu âm tim............... 52
Bảng 3.3 Đặc điểm phân suất tống máu và hình ảnh trên siêu âm tim ........... 52
Bảng 3.4 Đặc điểm các chỉ số Ure, Creatinin, Ion Kali và Ion Natri ............. 54
Bảng 3.5 Đặc điểm trong các cuộc chạy thận nhân tạo chu kỳ ...................... 55
Bảng 3.6 Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng khác trong 18 lần CTNT chu kỳ
(N=86) ............................................................................................................. 57
Bảng 3.7 Đặc điểm các huyết áp tâm thu trong 18 lần CTNT chu kỳ ............ 58
Bảng 3.8 Mối tương quan IDWG vớicác biến chứng giữa các nhóm người
bệnh ................................................................................................................. 58
Bảng 3.9 Mối tương quan IDWG với các biến chứng .................................... 60
Bảng 3.10 Mối tương quan IDWGvới tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ..... 61
Bảng 3.11 Mối tương quan IDWGvới bệnh lý đồng mắc, thuốc hạ áp và kết
quả siêu âm tim ............................................................................................... 62
Bảng 3.12 Mối tương quan giữa các biến chứng (N=86) ............................... 62
Bảng 3.13 Mối tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng (N=86).................. 63
Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình và tỷ lệ giới tính nam trong các nghiên
cứu ................................................................................................................... 68
Bảng 4.2 So sánh tiền căn của đối tượng nghiên cứu ..................................... 70
Bảng 4.3 So sánh các biến chứng của đối tượng nghiên cứu ......................... 75
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Khung nghiên cứu áp dụng học thuyết Mơ hình nâng cao sức khỏe Health promotion model của Nola Pender ...................................................... 30
Sơ đồ 2.1 Cách thức thu thập số liệu .............................................................. 36
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ IDWG của người bệnh ....................................................... 56
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. Hình ảnh khoa Lọc máu - Thận nhân tạo bệnh viện Quận Thủ Đức . 96
Hình 2. Điểu dưỡng đang theo dõi và chăm sóc người bệnh trong 1 ca chạy
thận nhân tạo ................................................................................................... 96
Hình 3. Tác giả nghiên cứu triển khai quy trình thực hiện nghiên cứu tại khoa
......................................................................................................................... 97
Hình 4. Điều dưỡng giải thích nghiên cứu cho người bệnh............................ 97
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính hiện nay đang là gánh nặng sức khỏe toàn cầu với
chi phí kinh tế cao đối với các hệ thống y tế. Theo thống kê trên thế giới, hệ
thống y tế chi trả trung bình khoảng 28,000USD/năm cho một người bệnh
(NB) bệnh thận mạn giai đoạn cuối; 88,000/năm/ người bệnh chạy thận nhân
tạo và có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, giảm chất lượng
cuộc sống [35] và tiên lượng tử vong sớm. Tại Việt Nam, hiện có khoảng
0,012% dân số mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối và tỷ lệ này đang gia
tăng 8,1%/năm, trong đó có 21,000 người đang điều trị thay thế thận [29].
Hiện nay, với sự phát triển và hoàn thiện của các phương pháp điều trị thay
thế thận như thẩm phân phúc mạc, lọc máu định kỳ bằng thận nhân tạo, ghép
thận… đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn của các người bệnh suy thận mạn
giai đoạn cuối. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong của những người bệnh suy thận mạn
giai đoạn cuối vẫn còn khá cao, nhất là ở các nước đang phát triển do người
bệnh tự ý ngưng điều trị vì lý do hạn chế hiểu biết hay không đủ điều kiện
kinh tế. Các nghiên cứu của một số tác giả ước tính tỉ lệ sống sót ở những
người bệnh này sau một năm là 79,6%, sau hai năm 66%, sau năm năm
34,4%, sau mười năm còn 10,5% [9], [34]. Như vậy, dù có những tiến bộ to
lớn trong điều trị nhưng đa số người bệnh đều có nguy cơ cao tử vong trong
vịng mười năm.
Chăm sóc và điều trị bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối gặp rất nhiều
khó khăn, phương pháp lọc máu định kỳ bằng chạy thận nhân tạo dù đã có
nhiều cải tiến và khơng ngừng hồn thiện nhưng vẫn đi kèm với nhiều biến
chứng cấp tính, dài hạn và tử vong sau nhiều năm chạy thận nhân tạo nếu
không được chạy thận nhân tạo trong các điều kiện chuẩn mực [14]. Tăng
huyết áp và tụt huyết áp là các yếu tố nguy cơ chính làm tăng biến cố tim
mạch và tỷ lệ tử vong ở người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối. Tăng huyết
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
2
áp rất phổ biến, khó kiểm soát trong những người bệnh bị bệnh thận mạn giai
đoạn cuối[10], tụt huyết áp là một biến chứng thường gặp trong lọc máu định
kỳ bằng thận nhân tạo với tỷ lệ 35,1% [5]
Người bệnh BTMGĐC có biểu hiện tăng cân nhanh vì khơng cân bằng
việc nhập nước và lượng muối ăn mỗi ngày trong khi khơng cịn khả năng đào
thải nước và các chất qua nước tiểu. Tăng cân giữa hai lần chạy thận là một
trong các nguyên nhân của tình trạng quá tải dịch đối với người bệnh bệnh
thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo, có 39% người bệnh có tình
trạng q tải dịch giữa 2 lần chạy thận liền kề [27]. Quá tải dịch trên người
bệnh chạy thận nhân tạo gây nguy hiểm ảnh hưởng lên sự thay đổi chức năng
tim và nhịp tim [32] và chiếm 74% chỉ định lọc máu ngắt quãng cấp cứu [22].
Người bệnh đang chạy thận nhân tạo có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ tử
vong cao có liên quan đến tác động huyết động của siêu lọc nhanh. Nguy cơ
tử vong do tất cả các nguyên nhân và tim mạch bắt đầu tăng ở tốc độ siêu lọc
trên 10 mL/Kg/giờ bất kể tình trạng suy tim sung huyết [33].Và người bệnh sẽ
có nguy cơ tử vong cao do tất cả các nguyên nhân là 27,1% [22] khi phải lọc
máu với các chỉ định cấp cứu trong đó có quá tải dịch.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu [5], [21] chủ yếu về mô tả đặc điểm NB
bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang dùng phương pháp chạy thận nhân tạo, về
tỷ lệ tụt huyết áp trong chạy thận nhân tạo chu kỳ nhưng các nghiên cứu mang
tính tổng quan về các biến chứng thứ phát có liên quan chạy thận nhân tạo
chu kỳ cịn ít. Các nghiên cứu chủ yếu là mô tả với thời gian ngắn, chưa nêu
rõ nguyên nhân gây biến chứng cũng như chưa đưa ra các khuyến cáo cần
thiết việc điều trị và chăm sóc tốt cho NB. Ngồi ra, các nghiên cứu của điều
dưỡng về lĩnh vực thực hành lâm sàng CTNT chưa nhiều, kiến thức về chăm
sóc bệnh cịn mơ hồ, dẫn đến thực hành chăm sóc chưa chủ động, cịn phụ
thuộc nhiều vào y lệnh của hệ điều trị. Bên cạnh đó, đội ngũ điều dưỡng là
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
3
những người thực hành chính trong việc thực hiện y lệnh, chăm sóc và theo
dõi người bệnh trong suốt cuộc CTNT. Điều dưỡng cần được trang bị thêm
các kiến thức và kỹ năng để nhận biết các biến chứng liên quan trong chạy
thận nhân tạo so với cân nặng NB lúc bắt đầu lọc máu trong q trình tiếp
nhận và theo dõi người bệnh. Từ đó điều dưỡng có cách nhìn tổng quan, chủ
động lên kế hoạch chăm sóc và giáo dục sức khỏe phù hợp với các bệnh nhân
tăng cân nhiều. Với yêu cầu thực hành dựa trên chứng cứ theo xu hướng hiện
nay, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ln lấy người bệnh là trung
tâm và nhằm giáo dục nâng cao sức khỏe cho NB chúng tôi tiến hành nghiên
cứu “Đánh giá mối tương quan sự tăng cân nặng giữa hai lần chạy thận
nhân tạo và các biến chứng trong chạy thận nhân tạo chu kỳ”
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Sự tăng cân nặng trung bình giữa hai lần chạy thận nhân tạo như thế
nào và có liên quan tới sự xuất hiện các biến chứng trong chạy thận nhân tạo
chu kỳ không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá mối tương quan sự tăng cân nặng giữa các lần chạy thận nhân
tạo và các biến chứng trong chạy thận nhân tạo chu kỳ
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát đặc điểm người bệnh và sự tăng cân nặng giữa các lần chạy
thận nhân tạo chu kỳ.
2. Xác định các tỷ lệ biến chứng xuất hiện trong các lần chạy thận nhân
tạo chu kỳ.
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
4
3. Xác định mối tương quan giữa tình trạng tăng cân nặng với sự xuất
hiện các biến chứng, sự thay đổi chỉ số cận lâm sàng và các biến số nền
trong các lần chạy thận nhân tạo chu kỳ
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
5
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh thận mạn
1.1.1. Dịch tễ học
Ở Hoa Kỳ, tình hình bệnh thận mạn (BTM) ngày càng gia tăng, theo
nghiên cứu của tạp chí về sức khỏe và dinh dưỡng của Mỹ thì từ năm 1988 1994 có 7,6 triệu người suy thận mạn, trong đó 400.000 người là suy thận
mạn giai đoạn 4. Nhưng đến năm 2003 thì có 4,7% dân số Mỹ có độ lọc cầu
thận dưới 60 ml/phút/1,73m2 da, trong đó 325.000 dân được điều trị thay thế
thận [9],[34]. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người BTMGĐC
đang được điều trị thay thế thận và số lượng này ước tính tăng gấp đơi vào
2020. Trên thực tế, do các phương pháp điều trị thay thế thận thường có chi
phí cao nên được áp dụng khoảng 80% tại các nước phát triển và 10-20% tại
các nước đang phát triển và thậm chí khơng điều trị.
Tại Việt Nam, theo các tác giả Võ phụng, Võ Tam và cộng sự nghiên
cứu trong cộng đồng cho thấy tỉ lệ suy thận mạn trong dân là 0,92% [24].
Hiện nay ở nước ta có khoảng 10.000 bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang
chạy thận nhân tạo, 1.400 người thẩm phân phúc mạc và 500 người đã ghép
thận, với chi phí chiếm khoảng 10% tổng chi trả của bảo hiểm y tế [25]
1.1.2. Định nghĩa và các giai đoạn suy thận mạn
Bệnh thận mạn (BTM) được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc
hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người
bệnh [20]. Tiêu chuẩn chẩn đoán CKD dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau và
tồn tại kéo dài trên 3 tháng
Các dấu chứng tổn thương thận với một hoặc nhiều các biểu hiện có
albumine trong nước tiểu, bất thường cặn lắng nước tiểu, bất thường điện giải
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
6
hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận, bất thường về mô
bệnh học thận xét nghiệm hình ảnh học, tiền căn ghép thận.
Giảm độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) <60ml/ph/1,73\m2.
Cần lưu ý độ lọc cầu thận và albumine niệu chỉ phản ảnh chính xác giai đọan
BTM khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm
lập lại) và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy
thận.
Bảng 1.1 Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO
Giai
Mô tả
đoạn
1
Tổn thương thận
GFR
Việc cần làm
(ml/phút/1,73m2)
≥90
Chẩn đốn và điều trị ngun
với GFR bình
nhân, làm chậm tiến triển
thường hoặc tăng
bệnh thận, giảm yếu tố nguy
cơ gây STM
2
Tổn thương thận
60–89
Đánh giá sự tiến triển
45–59
Đánh giá và điều trị biến
với GFR giảm
nhẹ
3a
GFR giảm nhẹ
đến trung bình
3b
GFR giảm trung
chứng
30-44
bình đến nặng
4
GFR giảm nặng
Đánh giá và điều trị biến
chứng
15–29
Chuẩn bị điểu trị thay thế
thận
5
Suy thận
.
<15
Điều trị thay thế thận
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
7
1.1.3. Các phương pháp điều trị thay thế thận
Có ba phương pháp điều trị thay thế thận bao gồm chạy thận nhân tạo chu
kỳ, thẩm phân phúc mạc định kỳ và ghép thận. Từ khi ra đời các phương pháp
lọc máu ngoài thận và nhất là ghép thận, tiên lượng của NB suy thận mạn giai
đoạn cuối đã có nhiều khả quan hơn. Người bệnh có thể sống, sinh hoạt gần
như người bình thường với CTNT, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận [23]
Tiêu chuẩn quyết định điều trị thay thế thận:
Theo NKF- K/DOQI quyết định điều trị thay thế thận suy khi mức lọc cầu
thận giảm còn 15ml/phút/1,73m2da (ở bệnh nhân Đái tháo đường) và
10ml/phút/1,73m2 da (ở bệnh nhân không bị đái tháo đường) [20], [36]. Đánh
giá mức lọc cầu thận dựa vào hệ số thanh lọc creatinin ước tính theo cơng
thức Cockcroft và Gault, MDRD và CKD-EPI [36]
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn
Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn rất đa dạng, biểu biện ở nhiều
cơ quan. Viêm cầu thận mạn thường có phù nhiều, viêm thận bể thận mạn
thường chỉ phù giai đoạn cuối. Khoảng 80% người bệnh STM có biểu hiện
trên hệ tim mạch như tăng huyết áp, viêm màng ngoài tim và xuất hiện suy
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
8
tim ở giai đoạn cuối của STM. Suy thận càng nặng thiếu máu càng tăng, kèm
xuất huyết dưới da, chân răng, mũi. Xuất hiện đau xương, nhất là vùng lưng,
gối, khớp háng và chân, có hiện tượng tăng hủy xương. Biểu hiện chán ăn,
buồn nôn, nôn, nặng hơn là xuất huyết tiêu hóa. Ngồi ra cịn có các triệu
chứng mất ngủ, ngủ gà, giảm trí nhớ, hôn mê do ure máu cao.
Bảng 1.2 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn [26], [27]
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
Mệt mỏi, yếu sức
Thiếu máu (da niêm nhợt)
Nhức đầu, mất ngủ
Phù ngoại biên, tăng huyết áp
Hờ hửng, lừ đừ
Da tăng sắc tố hay sần
Co giật
Các vết sẹo ở bụng
Chán ăn
Bệnh mạch máu ngoại biên.
Buồn nôn, nôn
Ran ở phổi, phù phổi
Tiêu chảy hoặc táo bón
Tiểu máu, Protein niệu
Nấc cụt
Sờ được thận hay gan
Ngứa, vọp bẻ
Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Sốt
Bệnh lý cơ (gốc chi)
Ho, ho ra máu
Tổn thương đáy mắt (do ĐTĐ, THA),
Chân khơng n
đóng vơi giác mạc
Khó thở
Viêm màng ngoài tim
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
9
Dễ chảy máu
Rối loạn chuyển hố
Cảm giác lạnh
Hình ảnh bất thường thận trên siêu âm
Tiểu đêm, tiểu nhiều
Hội chứng tăng ure máu.
1.2 Chạy thận nhân tạo chu kỳ
1.2.1. Định nghĩa chạy thận nhân tạo chu kỳ
Theo hướng dẫn Bộ Y Tế, Lọc máu chu kỳ là lọc máu 1 tuần ≥ 12 giờ (mỗi
lần lọc máu ít nhất 4 giờ, tuần 3 lần, cách ngày) [2]. Các định nghĩa khác về lọc máu
[4]: Lọc máu ngắt quãng thường quy là lọc máu 3 lần mỗi tuần, 3- 6 giờ mỗi lần.
Lọc máu ngắt quãng kéo dài là lọc máu 3 lần mỗi tuần, ≥ 6 giờ mỗi lần. Lọc máu
thường xuyên ( lọc máu hằng ngày) là lọc máu ≥ 5 giờ mỗi tuần. Lọc máu thường
xuyên, ngắn ( lọc máu hằng ngày, ngắn) là lọc máu ≥ 5 giờ mỗi tuần, 1,5 - 3 giờ
mỗi lần. Lọc máu thường quy thường xuyên là lọc máu ≥ 5 giờ mỗi tuần, 3- 6 giờ
mỗi lần. Lọc máu thường quy thường xuyên, kéo dài ( lọc máu hàng ngày kéo dài,
lọc máu về đêm thường xuyên, lọc máu hằng ngày về đêm) là lọc máu ≥5giờ mỗi
tuần, ≥ 6 giờ mỗi lần
1.2.2. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong suy thận mạn giai đoạn
cuối
Chỉ định chạy thận khi GFR ước tính < 15 ml/phút/1.73m2. Tuy nhiên, một số
người bệnh có biểu hiện biến chứng của suy thận thì chỉ định chạy thận nhân tạo
sớm dù rằng GFR ước tính chưa giảm tới 15 ml/phút/1.73m2. Như trên NB có tình
trạng q tải tuần hồn, tăng kali máu, toan chuyển hóa, tăng phosphate máu, tăng
hay giảm calci máu, thiếu máu, rối loạn chức năng thần kinh (bệnh thần kinh, bệnh
não do ure huyết cao), viêm màng phổi hoặc viêm màng tim, rối loạn chức
năng tiêu hóa (buồn nơn, nơn, tiêu chảy, viêm dạ dày-tá tràng), sút cân hay có
biểu hiện suy dinh dưỡng, tăng huyết áp.
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
10
1.2.3. Chống chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ
Chống chỉ định CTNT khi có các biểu hiện trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim,
nhồi máu cơ tim và bệnh mạch vành, suy tim toàn bộ, rối loạn đông máu và chảy
máu. Và chống chỉ định tương đối khi người bệnh đang sốt cao, suy kiệt do ung thư
1.2.4. Xác định trọng lượng khô và tỷ lệ siêu lọc
Trọng lượng khô là trọng lượng của người bệnh sau khi loại bỏ tối đa
dịch ngoại bào bằng thận nhân tạo, là trọng lượng khi người bệnh không có
triệu chứng dư nước, trọng lượng của người bệnh khi giảm xuống thấp hơn
NB sẽ bị tụt huyết áp hoặc chống [4]
Trọng lượng khơ thật sự của một người bệnh có thể được xác định một
cách tin cậy chỉ bằng những xét nghiệm khơng có trong thực hành thường
ngày (như là thiết bị Bioimpedance, siêu âm đường kính tĩnh mạch chủ dưới).
Thay vào đó, quyết định là dựa vào lâm sàng, tùy theo huyết áp, tình trạng
phù, sự dung nạp siêu lọc khi rút dịch đưa về trọng lượng khô được xác định
đúng. Khi người bệnh gần đạt đến trọng lượng khơ, tốc độ làm đầy lịng mạch
từ mơ kẽ chậm lại. Những bệnh nhân như vậy thường duy trì ở trọng lượng
cao hơn trọng lượng mục tiêu tối ưu của họ. Nếu tăng siêu lọc để đưa về trọng
lượng khơ thực sự ở những bệnh nhân này, hoặc tính nhầm trọng lượng khô
(chọn trọng lượng khô quá thấp) sẽ gây tụt huyết áp trong lúc chạy thận, và
thường là tụt huyết áp sau chạy thận có kèm chuột rút, chống váng, khó chịu
và cảm giác mệt lử [15]
Tối ưu hóa trọng lượng khơ bằng cách kiểm sốt dịch trong cơ thể, tốc
độ rút dịch bằng hoặc thấp hơn 15 mL/Kg/giờ, người bệnh cần hạn chế muối
và lượng nước nhập để kiểm soát cân nặng. Các dấu chỉ để xác định trọng
lượng khơ là khơng xuất hiện tình trạng hạ huyết áp khi chạy thận, không tăng
huyết áp (huyết áp xấp xỉ 140/90 mmHg khi bắt đầu lần chạy thận nhân tạo
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
11
đầu tiên trong tuần, người bệnh khơng phù, khơng có hình ảnh sung huyết
phổi trên X-quang. Tỷ số tim/lồng ngực nhỏ hơn hoặc bằng 50% (≤ 53% ở
NB nữ) [4]
1.2.5. Chuẩn bị người bệnh
Người bệnh thận mạn giai đoạn 4 (có độ lọc cầu thận - GFR ước tính <
30ml/phút/1.73m2) phải được giải thích về bệnh BTMGĐC và chọn lựa
phương thức điều trị thay thế thận như chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc
mạc, ghép thận. Và NB phải có sự chuẩn bị đường mạch máu nhân tạo nếu
chọn phương pháp CTNT để điều trị thay thế thận. Người bệnh chạy thận
nhân tạo là người bệnh điều trị ngoại trú, một tuần đến bệnh viện lọc máu 3
lần, mỗi lần từ 3 giờ 30 phút đến 4 giờ và thời gian còn lại là sinh hoạt và làm
việc tại gia đình [2].
Điều dưỡng cần cân người bệnh trước và sau CTNT, khi cân cần lưu ý
khi [2]: Khơng qn trừ bì (giầy dép, quần áo…). Nếu nghi ngờ có thể cân lại
nhiều lần, ghi chính xác cân nặng cho người bệnh, nên thống nhất sử dụng
một cân để cân người bệnh trước và sau lọc máu. Cân dùng trong thận nhân
tạo phải được bảo trì và kiểm định mỗi 6 tháng, nên sử dụng cân điện tử có
thể cân cho người bệnh có dùng xe lăn. Đo huyết áp, mạch người bệnh CTNT
phải đo ở tư thế nằm. Tay FAV của người bệnh phải được thăm khám và sát
trùng cẩn thận, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trước, trong và sau lọc máu.
1.2.6. Các tiêu chí theo dõi trong buổi chạy thận nhân tạo chu kỳ
Các tiêu chí cần bảo đảm trong buổi CTNT chu kỳ là huyết áp, mạch,
tổng trạng của người bệnh phải được theo dõi trong từng giờ. Kiểm tra áp lực
động mạch, tĩnh mạch, áp lực xuyên màng. Theo dõi nồng độ dịch lọc (thành
phần ion natri và bicarbonat). Theo dõi đường huyết ở người bệnh đái tháo
đường.
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
12
Tất cả các dấu hiệu phải ghi chép đầy đủ vào phiếu theo dõi CTNT và
dán vào hồ sơ bệnh án.
1.2.7. Hiệu quả của chạy thận nhân tạo định kỳ
Tiêu chuẩn lâm sàng và các thông số đánh giá chạy thận nhân tạo
định kỳ tối ưu [38], [4], [41] Người bệnh cảm thấy khỏe, ăn uống và sinh
hoạt tương đối bình thường. Người bệnh khơng bị suy dinh dưỡng, huyết áp
trong giới hạn bình thường, khơng thiếu máu, khơng có tình trạng toan hóa
nặng trước lọc máu, khơng phù. Người bệnh khơng có các triệu chứng của hội
chứng nhiễm độc ure huyết như chán ăn, rối loạn vị giác, nơn, buồn nơn, mất
ngủ, suy nhược.
Ngồi ra còn cần đảm bảo lọc máu đủ liều 4 giờ/lần và 3 lần/tuần, kiểm
sốt tăng cân nặng khơng q 3,5% trọng lượng cơ thể và tốc độ rút dịch
≤15mL/Kg/giờ.
Tiêu chuẩn cận lâm sàng[1], [16]
Hemoglobin (Hb) chưa rõ nồng độ tối ưu trước lọc máu nhưng tối thiểu là
11 g/dL, với mục tiêu điều trị là duy trì Hb 11g/dL - 12g/dL đạt được trong
vòng 4 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị bằng erythropoietin. Mỗi 3 tháng nên
kiểm tra nồng độ ferritin huyết thanh, nồng độ sắt, khả năng gắn kết sắt và các
chỉ số về hồng cầu.
Nồng độ albumin huyết thanh tốt nhất là ≥ 40 g/L, nguy cơ tử vong tăng
khi nồng độ albumin <40g/L. Nên đo nồng độ albumin trước lọc máu mỗi 3
tháng . Nồng độ albumin huyết thanh là một chỉ điểm quan trọng về tình trạng
dinh dưỡng. Nồng độ albumin huyết thanh thấp là dấu hiệu tiên lượng xấu
hoặc nguy cơ tử vong ở người bệnh lọc máu.
Nồng độ ure và creatinin trong huyết thanh có thể đo trước buổi lọc máu
và sau buổi lọc máu, nồng độ creatinin trung bình ở NB lọc máu 12-15mg/dL.
.
