Đánh giá kiến thức, thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường típ 2

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------

NGUYỄN TẤN AN

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TỰ CHĂM SÓC
BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------

NGUYỄN TẤN AN

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TỰ CHĂM SÓC
BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8720301

TS. NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN
GS.TS. LORA CLAYWELL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, thực hiện và hồn thành luận văn, tơi ln nhận
được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường, khoa, thầy cơ, đồng nghiệp, gia đình và
bạn bè.
Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,
Khoa Điều dưỡng – Kỹ thuật Y học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cùng
các thầy cơ giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt q
trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS. BS. Nguyễn Đình Tuyến
và GS.TS. Lora Claywell - những người thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm

của mình giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu để tơi hồn thành luận
văn một cách tốt nhất.
Tơi cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, Khoa Khám bệnh và
những Người bệnh đã tham gia nghiên cứu tại Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu đã
giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thu thập số liệu và hồn
thành luận văn.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi – những
người đã luôn động viên, khích lệ tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn!
Tp Hồ Chí Minh, ngày 31 tháng 7 năm 2020
TÁC GIẢ

Nguyễn Tấn An

.


.

ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì cơng trình
nghiên cứu nào khác.
Tp Hồ Chí Minh, ngày 31 tháng 7 năm 2020
TÁC GIẢ

Nguyễn Tấn An

.


.

iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CSBC

Chăm sóc bàn chân

ĐTĐ

Đái tháo đường

HIV/AIDS

Human immunodeficiency virus infection/acquired
immunodeficiency syndrome: Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải ở người
International Diabetes Federation: Liên đoàn Đái tháo đường

IDF

Quốc tế
NB

Người bệnh

OR

Odds Ratio: Tỷ số chênh

PAD

Peripheral Artery Disease: Bệnh động mạch ngoại biên

WHO

World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới

.


.

iv

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 3
1.1. Đại cương về đái tháo đường ................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ....................................................................................................... 3
1.1.2. Tình hình đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam ..................................... 3
1.1.3. Chẩn đoán ........................................................................................................ 4
1.1.4. Kiến thức và thực hành.................................................................................... 4
1.2. Phân loại, đặc điểm bệnh ĐTĐ .............................................................................. 7
1.3. Tổn thương bàn chân trên người bệnh ĐTĐ ......................................................... 8

1.4. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành ................................ 15
1.5. Thông tin về địa bàn nghiên cứu ......................................................................... 16
1.6. Học thuyết điều dưỡng ........................................................................................ 16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 19
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 19
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 19
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................................... 19
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................ 19
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................. 19
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 19
2.3.1. Cỡ mẫu .......................................................................................................... 19
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................................. 20
2.4. Thu thập và xử lý số liệu ..................................................................................... 20
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................ 21

.


.

v

2.4.2. Công cụ thu thập số liệu ................................................................................ 23
2.4.3. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................. 23
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................... 25
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................................... 25
3.1.1. Nhóm tuổi ...................................................................................................... 25
3.1.2. Giới ................................................................................................................ 25
3.1.3. Dân tộc .......................................................................................................... 25

3.1.4. Nơi cư trú....................................................................................................... 26
3.1.5. Trình độ học vấn............................................................................................ 26
3.1.6. Nghề nghiệp .................................................................................................. 26
3.1.7. Thời gian mắc bệnh ....................................................................................... 27
3.1.8. Bệnh kèm theo ............................................................................................... 27
3.1.9. Tiền sử gia đình NB ĐTĐ ............................................................................. 27
3.1.10. Thông tin về các hướng dẫn chăm sóc ........................................................ 28
3.1.11. Mức độ tổn thương bàn chân ....................................................................... 29
3.2. Kiến thức về chăm sóc bàn chân ĐTĐ ................................................................ 30
3.2.1. Mức độ kiến thức trả lời ................................................................................ 30
3.2.2. Kiến thức đúng về chế độ ăn uống, luyện tập, dùng thuốc ........................... 30
3.2.3. Kiến thức đúng về các nguy cơ tổn thương bàn chân ................................... 31
3.2.4. Kiến thức đúng về chăm sóc bàn chân .......................................................... 31
3.2.5.Kiến thức mang dày dép ................................................................................. 32
3.2.6. Kiến thức khám sức khỏe định kỳ, chăm sóc, xử lý bàn chân ...................... 33
3.2.7. Điểm trả lời đúng về kiến thức ...................................................................... 33

.


.

vi

3.3. Thực hành về tự chăm sóc bàn chân ĐTĐ .......................................................... 34
3.3.1. Mức độ thực hành .......................................................................................... 34
3.3.2. Thực hành đúng về chế độ ăn uống, luyện tập, dùng thuốc .......................... 34
3.3.3. Thực hành mang dày dép .............................................................................. 36
3.3.4. Thực hành về khám sức khỏe định kỳ và xử lý các vấn đề bàn chân ........... 37
3.3.5. Tổng điểm thực hành ..................................................................................... 37

3.4. Các mối liên quan về các đặc điểm chung, kiến thức và thực hành của đối
tượng nghiên cứu. ....................................................................................................... 38
3.4.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân chủng học, xã hội với kiến thức ...... 38
3.4.2. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với thực hành ................................. 40
3.4.3. Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành CSBC........................................ 42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 43
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ............................................... 43
4.2. Kiến thức về tự chăm sóc bàn chân ..................................................................... 49
4.3. Thực hành về tự chăm sóc bàn chân .................................................................... 52
4.4. Các mối liên quan đến kiến thức và thực hành .................................................... 56
4.5. Ưu, nhược điểm của nghiên cứu .......................................................................... 58
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 59
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LUC 3
PHỤ LỤC 4

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................................25
Bảng 3.2. Phân bố theo giới ......................................................................................25
Bảng 3.3. Đặc điểm về dân tộc .................................................................................25

Bảng 3.4. Phân bố nơi cư trú .....................................................................................26
Bảng 3.5. Phân loại về trình độ học vấn ...................................................................26
Bảng 3.6. Phân bố theo nghề nghiệp .........................................................................26
Bảng 3.7. Phân bố theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ ....................................................27
Bảng 3.8. Bệnh kèm theo ..........................................................................................27
Bảng 3.9. Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ...............................................27
Bảng 3.10. Thông tin về người sống chung ..............................................................28
Bảng 3.11. Thơng tin về các hướng dẫn chăm sóc ĐTĐ, CSBC ..............................28
Bảng 3.12. Nguồn thơng tin chăm sóc bàn chân ĐTĐ mà NB nhận được ...............28
Bảng 3.13. Nguồn thông tin CSBC ĐTĐ mà NB muốn nhận được nhất .................29
Bảng 3.14. Mức độ tổn thương bàn chân theo phân độ của Wagner ........................29
Bảng 3.15. Mức độ kiến thức về CSBC ĐTĐ...........................................................30
Bảng 3.16. Kiến thức chung đúng về CSBC ĐTĐ ...................................................30
Bảng 3.17. Kiến thức về tuân thủ chế độ ăn uống, luyện tập, dùng thuốc ...............30
Bảng 3.18. Kiến thức về các nguy cơ, tổn thương của bàn chân NB ĐTĐ ..............31
Bảng 3.19. Kiến thức về chăm sóc bàn chân NB ĐTĐ ............................................31
Bảng 3.20. Kiến thức về mang giày, dép ..................................................................32
Bảng 3.21. Kiến thức về khám, chăm sóc, xử lý bàn chân .......................................33
Bảng 3.22. Mức độ thực hành về CSBC ĐTĐ ..........................................................34
Bảng 3.23. Thực hành chung đúng về CSBC ĐTĐ ..................................................34
Bảng 3.24. Thực hành về tuân thủ chế độ ăn uống, luyện tập, dùng thuốc ..............34
Bảng 3.25. Thực hành tự kiểm tra, chăm sóc bàn chân NB ĐTĐ ............................35
Bảng 3.26. Thực hành về mang giày dép ..................................................................36
Bảng 3.27. Thực hành về khám, chăm sóc, xử lý bàn chân ......................................37
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với kiến thức ...........................38

.


.

viii

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa các đặc điểm của bệnh với kiến thức ......................39
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với thực hành ..........................40
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa các đặc điểm của bệnh với thực hành .....................41
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành ............................................42

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa thì Đái tháo đường đang trở
thành căn bệnh phổ biến và gia tăng nhanh trên thế giới, trong đó khoảng 90% là
ĐTĐ típ 2 [3]. ĐTĐ là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn đang tiến gần đến tỷ lệ
dịch bệnh trên toàn cầu [52]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên
tồn cầu, có 422 triệu người trưởng thành trên 18 tuổi mắc bệnh ĐTĐ. Riêng khu
vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm khoảng 50% số trường hợp mắc
bệnh ĐTĐ so với trên toàn thế giới. Từ năm 1980 đến 2014, số người mắc bệnh tiểu
đường tăng hơn khoảng 4 lần, từ 108 triệu đến khoảng 422 triệu người [56]. ĐTĐ là
nguyên nhân hàng đầu gây nên biến chứng và tử vong ở các nước đang phát triển
[38], [43].
Tại Việt Nam tính đến năm 2016, WHO đã báo cáo: tỷ lệ mắc ĐTĐ đang gia
tăng ở mức đáng báo động và đã tăng gần gấp đơi trong vịng 10 năm qua. Hiện tại,
ước tính cứ 20 người Việt Nam thì có một người mắc ĐTĐ [55].
Gánh nặng của bệnh ĐTĐ típ 2 đang trở thành một bệnh dịch và là nguyên

nhân gây bệnh tật và tử vong, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [34]. Bệnh tiến
triển âm thầm gây nhiều biến chứng: tim mạch, thận, thần kinh, mạch máu và bàn
chân ĐTĐ. Trong đó biến chứng bàn chân được coi là phổ biến và dự hậu đe dọa
lớn về sức khỏe, chất lượng cuộc sống, kinh tế và hệ thống chăm sóc y tế [20], [23],
[31], [40], [53]. Tỷ lệ lưu hành loét chân là từ 4% đến 10%, trong đó, nguy cơ suốt
đời đối với sự phát triển của loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ dao động từ 15% đến 25%
[23]. Tỷ lệ cắt cụt chi dưới ở dân số mắc bệnh ĐTĐ được chẩn đốn gấp 10 - 20 lần
người khơng mắc bệnh ĐTĐ [47], [56], [60].
Việc điều trị vết lt vơ cùng khó khăn, là một thách thức lớn, thời gian nằm
viện kéo dài, tốn kém chi phí và cơng sức chăm sóc [54].
Trong quản lý bệnh ĐTĐ, thì thực hành tự chăm sóc ở những người mắc
bệnh ĐTĐ típ 2 là rất quan trọng vì tự chăm sóc bàn chân kém sẽ dẫn đến nhiều
biến chứng [39]. Ngược lại, tự chăm sóc bàn chân phù hợp có thể ngăn ngừa sự xuất
hiện loét chân và cắt cụt chi [54].

.


.

2

Kiến thức về bệnh ĐTĐ là một trong những yếu tố chính quyết định đến việc
thực hành tự chăm sóc của NB. Do đó, khi NB càng có kiến thức nhiều về bệnh của
họ, thì họ càng có khả năng hiểu được bệnh của mình và có thể tự chăm sóc bản
thân phù hợp [39]. Tuy nhiên, người bệnh ĐTĐ ở nước ta thiếu thông tin/kiến thức
đúng về tầm quan trọng của kỹ năng thực hành tự quản lý CSBC, sự tuân thủ kém
và thường bị đánh giá thấp trong thực hành tự CSBC ở bệnh nhân ĐTĐ [29], [39],
[43].
Tại Trung tâm Y tế thị xã Vĩnh Châu theo số liệu báo cáo thống kê năm

2017, 2018 và 2019 của Trung tâm thì lượt bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú mỗi năm
càng tăng với số bệnh nhân hàng năm lần lượt là 1139, 1430, 1740 bệnh [1].
Xuất phát từ những nhu cầu muốn hiểu rõ về kiến thức và thực hành tự
CSBC trên NB ĐTĐ típ 2, từ đó sẽ đưa ra những kiến nghị xây dựng một chương
trình giáo dục sức khỏe về bàn chân ĐTĐ để nâng cao kiến thức và thực hành tự
chăm sóc nhằm giảm biến chứng, góp phần nâng cao chất lượng điều trị người bệnh
ĐTĐ típ 2 và hiện tại cũng chưa có nghiên cứu về vấn đề này tại địa phương. Do
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kiến thức, thực hành tự
chăm sóc bàn chân của người bệnh Đái tháo đường típ 2” tại Trung tâm Y tế thị
xã Vĩnh Châu, tỉnh Sóc Trăng với các mục tiêu như sau:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Đánh giá kiến thức, thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái
tháo đường típ 2.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỷ lệ người bệnh ĐTĐ típ 2 có kiến thức và thực hành đúng về tự
chăm sóc bàn chân ĐTĐ.
2. Xác định các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành tự chăm
sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ típ 2.

.


.

3

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa

Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng
glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở
tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [5], [18], [22].
1.1.2. Tình hình đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam
Trên Thế giới
Theo số liệu báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016, ước tính trên tồn
cầu, có 422 triệu người trưởng thành trên 18 tuổi đang sống chung với bệnh ĐTĐ.
Số lượng người có bệnh ĐTĐ đã tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua, do gia tăng
dân số, sự gia tăng trong tuổi trung bình của dân số và sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc
ĐTĐ ở mỗi độ tuổi. Bệnh ĐTĐ thực chất tăng từ năm 1980 đến 2014, từ 108 triệu
tăng lên gấp bốn lần [56].
Theo thống kê của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2017, trên tồn thế giới
có khoảng 424,9 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 – 79 tuổi tương
ứng với 8,8% và con số này dự kiến sẽ tăng lên 628,6 triệu người vào năm 2045
tương ứng 9,9% [37].
Tại Việt Nam
Tỉ lệ người mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam đang có xu hướng gia tăng theo thời
gian với sự phát triển kinh tế - xã hội.
Năm 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chiếm 1,1% tùy theo tỉnh thành trong nước. Tại
thành phố Hà Nội là 2,25%; thành phố Hồ Chí Minh 0,96%; tại thành phố Huế là
1,6% [5].

.


.

4

Năm 2015, theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh
không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện, ở nhóm tuổi từ 18 - 69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ
toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [6].
Theo thống kê của IDF năm 2017, Việt Nam có 3,535 triệu người mắc bệnh
ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 6% và con số này dự kiến sẽ
tăng lên khoảng 6,128 triệu người mắc vào năm 2045 [36].
1.1.3. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [5], [21]:
Theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA, dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). NB phải nhịn ăn
(có thể uống nước lọc) ít nhất 8 giờ (thường nhịn đói qua đêm từ 8 - 14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Thực hiện theo hướng dẫn của WHO: NB nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm
nghiệm pháp, dùng 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol), xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phịng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, phương pháp đơn giản và hiệu quả để
chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay
7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có
thể đo HbA1c hai lần để chẩn đoán ĐTĐ.
1.1.4. Kiến thức và thực hành
Kiến thức
Khái niệm:
- Kiến thức là tri thức, hiểu biết [12].
- Là các thông tin, các tài liệu, các cơ sở lý luận, các kỹ năng đạt được bởi một
người thông qua các trải nghiệm thực tế hay thông qua sự giáo dục đào tạo, là các

.


.

5

hiểu biết về lý thuyết hay thực tế về một đối tượng, một vấn đề, có thể lý giải được.
- Trên thực tế, người ta đưa ra nhiều khái niệm về kiến thức, tri thức nhưng
chưa có một định nghĩa thống nhất được mọi người chấp nhận.
Nội dung:
- Kiến thức có được thơng qua các q trình nhận thức phức tạp như: học tập,
tiếp thu, giao tiếp, tranh luận, quá trình lý luận, hay kết hợp các quá trình này.
- Kiến thức của mỗi người được tích lũy dần qua quá trình học tập và kinh
nghiệm thu được trong cuộc sống. Mỗi người có thể thu được kiến thức từ thầy cô,
cha mẹ, bạn bè, đồng nghiệp, những người xung quanh, sách vở và các phương
tiện thông tin đại chúng cung cấp. Hàng ngày từ các sự việc cụ thể gặp trong đời
sống, các kiến thức của mỗi người cũng được tích lũy.
- Kiến thức là một trong các yếu tố quan trọng giúp con người có các suy nghĩ
và tình cảm đúng đắn, từ đó dẫn đến hành vi phù hợp trước mỗi sự việc. Kiến thức
của mỗi người được tích lũy trong suốt cuộc đời. Nếu có các kiến thức hay hiểu
biết về bệnh tật, sức khỏe và bảo vệ, nâng cao sức khỏe là điều kiện cần thiết để
mọi người có cơ sở thực hành các hành vi sức khỏe lành mạnh. Các kiến thức về
chăm sóc và bảo vệ sức khỏe mỗi người có thể thu được từ các nguồn khác nhau,
được tích lũy thơng qua các hoạt động thực tiễn.
Các nội dung của kiến thức tập trung về tự CSBC NB ĐTĐ:
- Kiến thức về sự tuân thủ chế độ ăn uống, tập luyện và dùng thuốc theo chỉ
định của bác sỹ.
- Kiến thức về các nguy cơ của bàn chân NB ĐTĐ như: bị khơ da, chai chân,

lt, nhiễm trùng bàn chân, có thể không cảm nhận được những tổn thương nhỏ ở
chân, vết thương và nhiễm trùng ở chân của NB ĐTĐ có thể rất lâu lành. Các yếu tố
ảnh hưởng đến sự lưu thơng tuần hồn: ngồi bắt chéo chân trong một thời gian dài,
hút thuốc lá.
- Kiến thức về kiểm tra, chăm sóc bàn chân: tự kiểm tra bàn chân của mình
hàng ngày, rửa chân hàng ngày với nước ấm và xà phòng nhẹ, nên dùng khăn lau

.


.

6

khơ chân đặc biệt là ở các kẽ ngón chân, cắt móng chân đúng cách, khơng nên đi bộ
chân trần dù trong hay ngoài nhà.
- Kiến thức về lựa chọn giày, dép, vớ (tất): kiểm tra kỹ để lựa chọn đôi giày
mềm giày vừa vặn, phù hợp hoặc dép bịt ngón có thể bảo vệ bàn chân, phải kiểm tra
bên trong giày hoặc dép của họ trước khi mang, các kiến thức về lựa chọn và sử
dụng vớ (tất).
- Kiến thức về khám sức khỏe cho bàn chân và xử trí các vấn đề thường gặp ở
chân: phải đi khám sức khỏe định kỳ để các bác sỹ khám các vấn đề về bàn chân
của họ, không ngâm chân vào nước nóng, các xử trí khi da chân bị khơ, nứt nẻ hay
có các vết chai.
Thực hành
Khái niệm:
- Thực hành: làm để áp dụng lý thuyết vào thực tế [12].
Nội dung:
- Thực hành của con người là một hành động, hay là tập hợp phức tạp của
nhiều hành động, mà những hành động này lại chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố bên

trong và bên ngoài, chủ quan cũng như khách quan. Trước tiên nó phụ thuộc vào
khả năng nhận thức hay kiến thức của mỗi người, vào thái độ của người đó cũng
như các kỹ năng, kỹ xảo cần thiết về vấn đề người đó sẽ làm .
- Thực hành chính là việc vận dụng kiến thức vào một cơng việc thực tiễn cụ
thể. Nói cách khác, việc thực hành của một con người là sự biểu hiện cụ thể của các
yếu tố cấu thành nên nó, đó là kiến thức, niềm tin, thái độ và môi trường xã hội
xung quanh bản thân người đó.
Các nội dung của thực hành tập trung về tự CSBC NB ĐTĐ:
- Thực hiện chế độ ăn, sử dụng thuốc, luyện tập thể dục dành cho NB ĐTĐ.
- Thực hành tự kiểm tra bàn chân để phát hiện các tổn thương theo các bước:
nơi có đủ nguồn sáng, kiểm tra mu bàn chân, kẽ ngón chân và lịng bàn chân (có thể
tự quan sát hoặc sử dụng gương hoặc nhờ người quan sát giúp).

.


.

7

- Thực hành tự chăm sóc bàn chân: rửa chân sạch sẽ hàng ngày, sau rửa chân
phải lau khô bằng khăn mềm đặc biệt ở các kẽ ngón chân, sử dụng kem dưỡng ẩm
khi da chân bị khô, tránh bôi kem vào các kẽ ngón, cắt móng chân đúng cách,
khơng nên đi bộ chân trần dù trong hay ngoài nhà.
- Thực hành về lựa chọn giày, dép, vớ (tất): kiểm tra kỹ để lựa chọn đôi giày
mềm, vừa vặn, phù hợp hoặc dép bịt ngón có thể bảo vệ bàn chân, phải kiểm tra bên
trong giày, dép của họ trước khi mang, thực hành về lựa chọn và sử dụng vớ (tất).
- Các thói quen ảnh hưởng xấu đến đến bàn chân: ngâm chân trong nước nóng,
hút thuốc lá.
- Thực hành về đi khám sức khỏe cho bàn chân và xử trí các vấn đề thường

gặp ở chân: phải đi khám sức khỏe định kỳ để các bác sỹ khám các vấn đề về chân
của họ, các xử trí khi da chân bị khơ, nứt nẻ hay có các vết chai.
1.2. Phân loại, đặc điểm bệnh ĐTĐ
Phân loại ĐTĐ:
- ĐTĐ típ 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề
kháng insulin.
- ĐTĐ típ 1: do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.
- ĐTĐ thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối
của thai kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2 trước đó.
- Các thể bệnh chun biệt khác như: ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng
thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy
ghép mơ…
Đặc điểm của ĐTĐ típ 2:
- Tuổi xuất hiện: tuổi trưởng thành.
- Khởi phát: chậm, thường không rõ triệu chứng.
- Biểu hiện lâm sàng: diễn biến âm ỉ, ít triệu chứng. Gặp ở thể trạng béo, thừa
cân. Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ típ 2. Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc
bệnh cao. Dấu gai đen. Hội chứng buồng trứng đa nang.
- Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu: thường không có.

.


.

8

- C-peptid: bình thường hoặc tăng.
- Các kháng thể như: kháng đảo tụy, kháng Glutamic acid decarboxylase 65,
kháng Insulin, kháng Tyrosine phosphatase, kháng Zinc Transporter 8: âm tính.

- Phương pháp điều trị: thay đổi lối sống, sử dụng thuốc viên và/hoặc insulin.
- Hiếm khi cùng hiện diện với các bệnh tự miễn khác.
- Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đốn: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa
lipid, béo phì trong đó thường gặp nhất là hội chứng chuyển hóa.
1.3. Tổn thương bàn chân trên NB ĐTĐ
Khái niệm
Thuật ngữ về tổn thương bàn chân ĐTĐ đề cập đến sự đa dạng của các tình
trạng bệnh lý có thể ảnh hưởng đến bàn chân ở NB ĐTĐ bao gồm:
- Loét chân được định nghĩa là các tổn thương liên quan đến tổn thương da do
mất biểu mơ: chúng có thể kéo dài vào lớp hạ bì và các lớp sâu hơn đôi khi liên
quan đến xương và cơ [27].
- Cắt cụt chi dưới liên quan đến ĐTĐ được định nghĩa là: cắt bỏ một phần của
chi dưới thông qua xương hoặc khớp ở một người mắc bệnh ĐTĐ [53].
Tình hình biến chứng bàn chân và thực trạng CSBC NB ĐTĐ
Bệnh lý bàn chân của NB ĐTĐ là biến chứng phổ biến và là nguyên nhân dẫn
đến cắt cụt chi và tử vong cao [18], [40].
Tỷ lệ loét chân hàng năm được ước tính là khoảng 1- 4% và tỷ lệ lưu hành là
từ 4 - 10%, trong khi đó, nguy cơ suốt đời đối với sự phát triển của loét chân do
ĐTĐ dao động từ 15% - 25% [23]. Loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ thường lâu lành và
tỉ lệ cắt cụt khá cao. Các nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 50 ‐ 60% loét chân
lành trong 20 tuần, hơn 75% lành trong 1 năm, tỉ lệ cắt cụt khoảng 10 ‐ 20% khơng
tính đến vị trí cắt và tỉ lệ tử vong [11]. Khoảng 15% trong số tất cả các NB ĐTĐ có
nguy cơ bị loét chân trong suốt cuộc đời và 70% các vết loét đã lành ước tính sẽ tái
phát trong vịng 5 năm [26].
Biến chứng bàn chân là biến chứng khá phổ biến của NB ĐTĐ và được xem
như là tảng băng trôi, “phần nổi” của tảng băng mà ai cũng nhìn thấy như: vết loét

.

.

9

chân, vết thương đã hoại tử, đoạn chi,... Nhưng “phần chìm” của nó hay chính xác
hơn là căn ngun của những hậu quả này, không phải ai cũng biết. Đa số NB nhập
viện ở giai đoạn muộn, khi vết loét lan rộng, nhiễm trùng nặng làm mất chức năng
bàn chân, gây nguy cơ hoại tử nên buộc phải đoạn chi để đảm bảo tính mạng. Chi
phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài và mất năng suất lao động do bệnh tật có thể
làm tổn thất kinh tế gia đình và gánh nặng cho xã hội. Theo Liên đồn Đái tháo
đường Quốc tế, chi tiêu liên quan đến bệnh ĐTĐ ở Việt Nam trung bình là 162,7
USD một NB mỗi năm [55].
Tại các nước có nền kinh tế kém phát triển như Việt Nam, loét bàn chân và cắt
cụt chi do ĐTĐ là nguyên nhân rất thường gặp. Biến chứng bàn chân là nguyên
nhân làm gia tăng chi phí điều trị. Thơng kê năm 2007, 1/3 chi phí điều trị bệnh
ĐTĐ được dành cho các chi phí chăm sóc liên quan tới biến chứng bàn chân. So với
những bệnh nhân ĐTĐ khơng bị lt bàn chân, chi phí dành cho những bệnh nhân
loét chân do ĐTĐ cao gấp 5,4 lần và chi phí điều trị cho trường hợp loét bàn chân
mức độ nặng cao hơn 8 lần so với loét bàn chân mức độ nhẹ [62].
Hầu hết các trường hợp cắt cụt bắt đầu bằng loét chân và có thể được ngăn
ngừa bằng cách chăm sóc và sàng lọc tốt để đánh giá nguy cơ biến chứng bàn chân
[44].
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng người bệnh ĐTĐ thiếu thông
tin/kiến thức đúng về tầm quan trọng của kỹ năng thực hành tự quản lý CSBC, sự
tuân thủ kém và thường bị đánh giá thấp trong thực hành tự CSBC ở bệnh nhân
ĐTĐ [29], [39], [43].
Tại Việt Nam các nghiên cứu về kiến thức và thực hành về CSBC ĐTĐ cũng
cho thấy kiến thức và thực hành của người bệnh vẫn còn thấp [10], [15], [13], [14].
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét ở bàn chân
ĐTĐ

Trong bệnh lý bàn chân vai trò của biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý
mạch máu ngoại biên, chấn thương và nhiễm trùng luôn gắn bó mật thiết với nhau.

.


.

10

Vai trị của bệnh lý thần kinh
- Ước tính 45% - 60% các vết loét ở những NB ĐTĐ chủ yếu là do bệnh lý
thần kinh, trong đó khoảng 45% vết loét là sự kết hợp của tổn thương thần kinh và
các yếu tố thiếu máu cục bộ [23]. Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh
cảm giác, vận động, tự động. Đặc điểm của tổn thương này là sự mất myelin từng
đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa. Dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần
kinh, rối loạn tính nhạy cảm và tính vận động. Nguy cơ phát triển loét chân cao hơn
7 lần ở những người mất cảm giác trung bình và nặng so với những người mắc bệnh
ĐTĐ không do bệnh lý thần kinh [27].
Thần kinh cảm giác – vận động
- Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sự biến
đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vịm bàn chân) và
làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân.
- Gây mất cân bằng trong động tác co, duỗi làm cho ngón chân có dạng như
vuốt thú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, từ đó xuất hiện các áp lực lớn ở
phía dưới các đầu xương bàn chân.
- Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với giảm cảm giác đau và cảm giác nhận
biết, cùng với các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồn lên phía đầu
xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét. Mặt khác, giảm nhạy cảm với cảm
giác đau làm cho NB không nhận biết được các vết loét nhỏ nên thường được phát

hiện muộn, làm nặng nề thêm tình trạng của loét bàn chân [27].
Thần kinh tự động
- Tổn thương thần kinh tự động làm mờ các shunt động - tĩnh mạch, tăng
nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương cổ chân và gây rối loạn vi tuần hoàn gây phù
nề bàn chân. Rối loạn thần kinh tự động làm giảm dịng máu mao mạch có tác dụng
dinh dưỡng, gây hiện tượng thiếu máu vùng xa của bàn chân. Mặt khác, rối loạn
thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các vết nứt
nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các vi khuẩn bội nhiễm và là điềm bắt đầu
thường gặp của loét bàn chân [27].

.


.

11

Vai trò của bệnh lý mạch máu
- Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) là một trong những nguyên nhân đa yếu
tố dẫn đến bệnh lý bàn chân ĐTĐ. Sự hiện diện của PAD làm lt chân khơng lành
khi có nhu cầu cung cấp máu tăng lên. PAD dẫn đến sự tiến triển của nhiễm
trùng, làm tăng sự phân hủy mô và cung cấp không đủ oxy, dinh dưỡng và kháng
sinh. Tất cả những yếu tố này góp phần vào nguy cơ cắt cụt chân [23].
- Tỷ lệ PAD ở NB ĐTĐ cao hơn so với dân số nói chung. PAD ở những
bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ được đặc trưng bởi khởi phát ở độ tuổi sớm hơn, mức độ
nghiêm trọng tăng, tiến triển nhanh hơn và phân bố đều ở cả hai giới. Ở những NB
ĐTĐ, nguy cơ mắc PAD tăng lên do tuổi cao, thời gian mắc bệnh, tăng đường huyết
khơng kiểm sốt và liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên.
Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân
Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng xuất hiện vết loét bàn chân của NB ĐTĐ:

- Tiền sử loét bàn chân hay đoạn chi trước đó.
- Bệnh thần kinh ngoại biên.
- Bệnh mạch máu ngoại biên.
- Chấn thương (bảo vệ chân kém, đi chân trần, vật lạ trong giày).
- Dị dạng bàn chân (đầu xương bàn chân nhô ra, bàn chân móng vuốt, ngón
chân hình búa, bàn chân cong vịm, dị dạng móng, dị dạng liên quan đến chấn
thương và phẫu thuật trước đó...).
- Hình thành cục chai sần.
- Bệnh thận giai đoạn cuối (đặc biệt là lọc thận nhân tạo).
- Giới hạn vận động khớp.
- Đái tháo đường thời gian dài (>10 năm).
- Kiểm soát kém đái tháo đường.
- Ngồi ra cịn có các yếu tố nhỏ khác như: mất thị giác, người dân tộc thiểu
số, nền tảng xã hội kém.

.


.

12

Trong tất cả các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân đã nêu ở trên, quan trọng
nhất là tiền sử loét và/hoặc cắt cụt trong quá khứ. Trong một số trường hợp, tỷ lệ tái
phát hàng năm lên tới 50% [27], [30], [41].
Các giai đoạn của bàn chân ĐTĐ
Theo Hội nghị bàn chân quốc tế về bệnh ĐTĐ lần thứ 7, có 6 giai đoạn của
bàn chân ĐTĐ [28]:
- Giai đoạn 1 - Bàn chân bình thường khơng có yếu tố rủi ro.
- Giai đoạn 2 - Bàn chân có nguy cơ cao.

- Giai đoạn 3 - Loét bàn chân.
- Giai đoạn 4 - Viêm mô tế bào bàn chân.
- Giai đoạn 5 - Bàn chân hoại tử.
- Giai đoạn 6 - Bàn chân không thể cứu chữa.
Các biện pháp dự phòng, làm giảm biến chứng bàn chân ĐTĐ [25], [49]
Một chiến lược bao gồm phòng ngừa, giáo dục, điều trị đa ngành về loét chân
và theo dõi chặt chẽ có thể làm giảm tỷ lệ cắt cụt 49% - 85%. Tùy thuộc vào hoàn
cảnh địa phương, sự khác biệt về kinh tế xã hội, văn hóa, khả năng tiếp cận chăm
sóc sức khỏe.
Có 05 yếu tố chính làm nền tảng cho việc dự phòng, quản lý bàn chân ĐTĐ:
- Kiểm tra thường xuyên bàn chân và các yếu tố nguy cơ của bàn chân.
- Xác định bàn chân có nguy cơ.
- Giáo dục bệnh nhân, gia đình và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
- Mang giày, dép phù hợp.
- Điều trị trước các dấu hiệu loét bàn chân.
Kiểm tra thường xuyên bàn chân và các yếu tố nguy cơ của bàn chân
Tất cả NB ĐTĐ nên được kiểm tra bàn chân ít nhất 1 lần/năm để xác định
những người có nguy cơ. NB có các yếu tố nguy cơ đã được xác định nên được
kiểm tra thường xuyên, dựa trên danh mục rủi ro của IWGDF. Việc khơng có triệu
chứng khơng có nghĩa là bàn chân khỏe mạnh, NB có thể mắc bệnh thần kinh, mạch
máu ngoại biên hoặc lt mà khơng có bất kỳ phàn nàn nào. Nên kiểm tra bàn chân

.


.

13

ở cả 2 tư thế khi NB nằm và đứng, giày và vớ của NB cũng cần được kiểm tra.

Bảng 1.1. Phân loại rủi ro IWGDF 2015 và tần suất sàng lọc phòng ngừa
“Nguồn: N.C. Schaper và cộng sự, 2016” [49].
Loại

Đặc điểm

Tần số

0

Khơng có bệnh lý thần kinh ngoại biên

Mỗi năm 1 lần

1

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

6 tháng 1 lần

2

3

Bệnh lý thần kinh ngoại biên với bệnh động mạch
ngoại biên và/hoặc biến dạng bàn chân
Bệnh lý thần kinh ngoại biên và tiền sử loét bàn chân
hoặc cắt cụt chi dưới

Sau 3 - 6 tháng

Sau 1 - 3 tháng

Xác định bàn chân có nguy cơ
Sau khi kiểm tra bàn chân, hỏi tiền sử và các yếu tố nguy cơ (đã được nêu ở
trên), mỗi bệnh nhân có thể được chỉ định vào một loại rủi ro.

Hình 1.1. Các khu vực có nguy cơ “Nguồn: N.C. Schaper và cộng sự, 2016” [49].
Giáo dục NB, gia đình và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe
Giáo dục được trình bày một cách có cấu trúc, tổ chức và lập đi lập lại, đóng
một vai trị quan trọng trong việc ngăn ngừa các vấn đề về bàn chân. Mục đích là để
cung cấp kiến thức, tăng cường động lực và kỹ năng thực hành CSBC.
Những người mắc bệnh ĐTĐ nên học cách nhận biết các vấn đề tiềm ẩn về
bàn chân của họ và các bước họ cần thực hiện để tự chăm sóc. Hơn nữa, cần được
bảo đảm an tồn khi hướng dẫn NB có nguy cơ cao như sau:
- Rửa chân thường xuyên và lau khô cẩn thận, đặc biệt là kẻ các ngón chân.
- Rửa bằng nước ấm và xà phịng trung tính.

.


.

14

- Khơng sử dụng lị sưởi hoặc chai nước nóng để làm ấm chân.
- Tránh đi chân trần trong nhà hoặc ngồi trời và mang giày khơng mang vớ.
- Tránh dùng chất hóa học hoặc vật sắc nhọn để loại bỏ vết chai.
- Kiểm tra kỹ bên trong giày trước khi mang hàng ngày.
- Không mang giày chật hoặc giày có cạnh thơ và đường may khơng đều.
- Sử dụng kem dưỡng ẩm cho da khô, nhưng không bôi ở các kẻ ngón chân.

- Thay vớ hàng ngày.
- Mang vớ có đường may từ trong ra ngồi hoặc tốt nhất là khơng có đường
may, khơng có đai cao su bó cổ chân. Khơng mang vớ bó sát hoặc cao q đầu gối.
- Cắt móng chân ngang khơng cắt khóe móng.
- Vết chai cần được xử trí bởi nhân viên y tế chuyên khoa.
- Nhận thức của bệnh nhân về sự cần thiết phải đảm bảo rằng bàn chân được
kiểm tra thường xuyên bởi bác sĩ chuyên khoa.
- Thông báo cho bác sĩ chuyên khoa ngay lập tức nếu có các bất thường: vết
phồng rộp, vết cắt, vết xước hoặc vết lt đã phát triển.

Hình 1.2. Cắt móng chân đúng “Nguồn: N.C. Schaper và cộng sự, 2016” [49].
Mang giày dép phù hợp
Giày dép không phù hợp và đi chân trần với bàn chân mất nhạy cảm là nguyên
nhân chính gây loét chân. Giày dép phù hợp nên được sử dụng cả trong nhà và
ngồi trời và phải thích nghi với các thay đổi và dị tật của bàn chân.
NB không bị mất cảm giác có thể bảo vệ bàn chân mình bằng cách tự mình lựa
chọn giày dép. Ở những NB bị bệnh thần kinh và/hoặc thiếu máu cục bộ, phải được
giúp đỡ chọn lựa kỹ khi mang giày dép - đặc biệt là khi có dị tật bàn chân. Giày
khơng nên quá chật hoặc quá lỏng. Mặt trong của giày phải dài hơn chân từ 1 - 2
cm. Chiều rộng bên trong phải bằng chiều rộng của bàn chân tại vị trí của khớp

.


.

15

ngón cái và bàn chân và chiều cao phải cho phép đủ chỗ cho các ngón chân. Nên
kiểm tra khi NB ở tư thế đứng và tốt nhất là vào buổi chiều. Trong những trường

hợp đặc biệt cần sử dụng các loại giày dép riêng biệt.

Hình 1.3. Chiều rộng bên trong giày “Nguồn: N.C. Schaper và cộng sự, 2016” [49].
Điều trị trước các dấu hiệu loét bàn chân
Ở một NB có nguy cơ cao, bệnh lý da và móng chân nên được điều trị thường
xuyên, tốt nhất là bởi chuyên gia CSBC đã được đào tạo. Nếu có thể, nên điều trị
không phẫu thuật với các biến dạng bàn chân như chỉnh hình.
Qua những biện pháp quản lý và phịng bệnh bàn chân ĐTĐ chúng ta thấy
được điều quan trọng nhất vẫn là ở kiến thức và thực hành về CSBC của NB ĐTĐ
nhằm góp phần ngăn chặn, phát hiện và giảm bớt các biến chứng bàn chân ĐTĐ.
1.4. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành
Có các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của NB như:
- Tuổi
- Giới.
- Dân tộc.
- Trình độ học vấn.
- Nghề nghiệp.
- Thời gian mắc bệnh.
- Tình trạng gia đình có ai mắc bệnh ĐTĐ khơng.
- Nguồn cung cấp thông tin giáo dục sức khỏe.
- Mức độ tổn thương bàn chân hiện tại.

.