Mối tương quan giữa các thể lâm sàng y học cổ truyền với giai đoạn tổn thương trên xquang trong bệnh lý thoái hóa khớp gối

.

Ố Ồ
-------------------

PHẠM THỊ MINH

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC
THỂ LÂM SÀNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
VỚI GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG
TRÊN XQUANG TRONG BỆNH LÝ
THỐI HĨA KHỚP GỐI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN

Ồ

.

– Ă

2019


.

Ố Ồ
-------------------

PH M THỊ MINH

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THỂ
LÂM SÀNG Y HỌC CỔ TRUYỀN VỚI
GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG TRÊN
XQUANG TRONG BỆNH LÝ THỐI
HĨA KHỚP GỐI
Ngành: Y H C CỔ TRUYỀN
Mã số: 8720115

Luận văn hạc sĩ

học cổ truyền

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. NGUYỄN THỊ SƠN
Ồ

.

– Ă

2019


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kì cơng trình náo khác.
Số liệu đề tài được thu thập tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Y Học
Cổ Truyền, tuyệt đối không sao chép từ bất kì nguồn nào khác.

Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước Hội đồng về sự cam đoan này.

Người thực hiện

Phạm Thị Minh

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
1.1. Giải phẫu khớp gối ...............................................................................................3
1.1.1. Mặt khớp .......................................................................................................3
1.1.2. Phương tiện nối khớp ....................................................................................4
1.2. Thối hóa khớp gối ..............................................................................................5
1.2.1. Định nghĩa thối hóa khớp............................................................................5
1.2.2. Phân loại thối hóa khớp gối ........................................................................6
1.2.3. Yếu tố nguy cơ thối hóa khớp gối ...............................................................7
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp gối............................................................8
1.2.5. Những thay đổi theo sinh lý bệnh của THKG ............................................10
1.2.6. Chẩn đoán ...................................................................................................13
1.3. Phân loại Kellgren – Lawrence ..........................................................................15
1.4. Y học cổ truyền về thối hóa khớp gối ..............................................................17
1.4.1. Khớp gối và hệ kinh lạc ..............................................................................17
1.4.2. Khớp gối và các tạng ..................................................................................17
1.4.3. Chứng trạng y học cổ truyền.......................................................................19
1.4.4. Nguyên nhân và bệnh sinh ..........................................................................20

1.4.5. Thể bệnh .....................................................................................................21
1.5. Phân tích cụm dữ liệu .........................................................................................23
1.5.1. Đánh giá sự phù hợp của phương pháp phân tích cụm dữ liệu ..................23
1.5.2. Phân cụm theo thứ bậc (Agglomerative hierarchical clustering) ...............24
1.5.3. Đo lường khoảng cách ................................................................................24
1.5.4. Xác định số cụm tối ưu ...............................................................................25
1.6. Tình hình sử dụng phân loại KL trên thế giới và nghiên cứu bệnh học YHCT về
THKG ........................................................................................................................26
1.6.1. Các nghiên cứu lớn trên thế giới về THKG sử dụng phân loại KL ............26
1.6.2. Nghiên cứu bệnh học YHCT về THKG .....................................................28

.


.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................32
2.1. GIAI ĐOẠN 1 : KHẢO SÁT THỐNG KÊ CÁC THỂ BỆNH VÀ TRIỆU
CHỨNG ....................................................................................................................32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................32
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ..................................................................................32
2.1.3. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................32
2.1.4. Phương pháp tiến hành ...............................................................................32
2.2. GIAI ĐOẠN 2 : KHẢO SÁT TRÊN LÂM SÀNG. ..........................................33
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................33
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................................33
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................................33
2.2.4. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................33
2.2.5. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................34
2.2.6. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu ...............................................................34

2.2.7. Các biến số nghiên cứu ...............................................................................34
2.2.8. Công cụ thu thập thông tin..........................................................................35
2.2.9. Phân tích số liệu: .........................................................................................36
2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...............................................................................................36
2.3.1. Nguy cơ và lợi ích.......................................................................................36
2.3.2. Bảo mật thơng tin........................................................................................36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................37
3.1. GIAI ĐOẠN 1 – KHẢO SÁT Y VĂN ..............................................................37
3.1.1. Chọn tài liệu ................................................................................................37
3.1.2. Tần suất thể bệnh và triệu chứng được mô tả trong tài liệu YHCT ...........38
3.1.3. Tần suất triệu chứng YHCT trong các thể bệnh .........................................39
3.2. GIAI ĐOẠN 2 – KHẢO SÁT LÂM SÀNG ......................................................46
3.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ....................................................................46
3.2.2. Đặc điểm kết quả phân tích triệu chứng .....................................................47
3.2.3. Phân tích cụm..............................................................................................50
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................56
4.1. KHẢO SÁT Y VĂN ..........................................................................................56

.


.

4.1.1. Bàn về thể bệnh thống kê trong y văn ........................................................56
4.1.2. Bàn về triệu chứng thống kê trong các thể bệnh. .......................................56
4.1.3. Bàn về triệu chứng trong bảng khảo sát. ....................................................61
4.2. KHẢO SÁT LÂM SÀNG ..................................................................................63
4.2.1. Bàn về đặc điểm của mẫu nghiên cứu ........................................................63
4.2.2. Bàn về đặc điểm kết quả phân tích triệu chứng ..........................................65
4.2.3. Bàn về phân tích cụm .................................................................................66

4.2.4. Bàn về mối tương quan giữa các thể lâm sàng YHCT và giai đoạn Xquang
...............................................................................................................................71
4.3. Tính mới và tính ứng dụng của đề tài ................................................................72
4.3.1. Tính mới......................................................................................................72
4.3.2. Tính ứng dụng .............................................................................................72
4.4. Khó khăn và hạn chế ..........................................................................................72
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ ............................................................74
5.1. KẾT LUẬN ........................................................................................................74
5.1.1. Nghiên cứu trên tài liệu y văn .....................................................................74
5.1.2. Khảo sát lâm sàng .......................................................................................75
5.2. KIẾN NGHỊ .......................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College of
Rheumatology

Hội thấp khớp học Mỹ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

COX-2

Cyclooxygenase-2

ESCEO

European Society for Clinical and
Economic Aspects of
Osteoporosis, Osteoarthritis and
Musculoskeletal Diseases

Hiệp hội châu Âu về các khía
cạnh lâm sàng và kinh tế của
lỗng xương và thối hố
khớp

EULAR

European League Against
Rheumatism

Liên đồn chống Thấp khớp
Châu Âu

KL

Kellgren - Lawrence

Kellgren và Lawrence

KOOS

Knee injury and Osteoarthritis
Outcome Score

Điểm số kết quả chấn thương
và viêm xương khớp

MRI

Magnetic resonance imaging

Chụp cộng hưởng từ

NHANES

National Health and Nutrition
Examination Survey

Khảo sát sức khỏe và dinh
dưỡng quốc gia

PGE2

Prostaglandin E2

TGF

Transforming growth factor

THKG
WHO

Yếu tố tăng trưởng
Thối hóa khớp gối

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

.


.

ii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tần suất thể bệnh được ghi nhận trong y văn ...........................................38
Bảng 3.2. Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Can thận âm hư ...............39
Bảng 3.3. Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Phong hàn thấp tý ............40
Bảng 3.4. Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Phong thấp nhiệt tý .........41
Bảng 3.5. Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Thấp tý ............................42
Bảng 3.6. Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Phong tý ..........................42
Bảng 3.7. Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Hàn tý ..............................43
Bảng 3.8. Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Nhiệt tý ............................43
Bảng 3.9. Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Đàm thấp .........................44
Bảng 3.10. Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Khí huyết hư .................44
Bảng 3.11. Phân bố đối tượng theo tuổi ....................................................................46
Bảng 3.12. Phân bố BN theo giới tính .....................................................................46
Bảng 3.13. Phân bố BN theo nghề nghiệp ................................................................46
Bảng 3.14. Phân bố BN theo BMI ............................................................................47
Bảng 3.15. Tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng trong mẫu nghiên cứu ...........................47
Bảng 3.16. Tỉ lệ xuất phân loại Xquang trong mẫu nghiên cứu ...............................49
Bảng 3.17. Phân bố tuổi theo phân loại Xquang trong mẫu nghiên cứu ..................50
Bảng 4.18. Phân cụm triệu chứng theo 4 cụm và 9 cụm...........................................67
Bảng 4.19: Thể lâm sàng YHCT tương ứng với giai đoạn Xquang .........................71
Bảng 5.20. Thể lâm sàng YHCT trong bệnh lý THKG ............................................74
Bảng 5.21. Thể lâm sàng YHCT tương ứng với giai đoạn Xquang .........................75

.


.

iii

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối ......................................................................................3
Hình 1.2. Hình ảnh khớp gối bình thường và thối hóa............................................10
Hình 1.3. Các giai đoạn THKG Xquang theo KL .....................................................14
Hình 3.4. Số cụm tối ưu theo phương pháp Silhouette .............................................51
Hình 3.5. Số cụm tối ưu theo phương pháp WSS .....................................................51
Hình 3.6. Số cụm tối ưu theo phương pháp thống kê Gap........................................52
Hình 3.7. Biểu đồ phân cụm triệu chứng ..................................................................53
Hình 3.8. Biểu đồ phân chia các triệu chứng thành 4 cụm .......................................54
Hình 3.9. Biểu đồ phân chia triệu chứng thành 9 cụm..............................................55

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thối hóa khớp là tình trạng thối hóa của sụn khớp gây mòn, rách sụn khớp kèm
theo những thay đổi ở phần mềm và xương dưới sụn. Thoái hóa có thể xảy ra ở nhiều
khớp, trong đó thối hóa khớp gối (THKG) là một tình trạng rất phổ biến với tỷ lệ
tăng theo tuổi tác. Các triệu chứng lâm sàng của THKG gồm đau tại chỗ, cứng khớp
buổi sáng, lạo xạo khớp gối, mất chức năng, mất ổn định và biến dạng khớp[48]. Cận
lâm sàng chẩn đoán được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo cho đến hiện nay
là Xquang khớp gối. Bảng phân loại tổn thương khớp gối trên Xquang gồm 5 giai
đoạn (từ 0 đến 4) theo Kellgren và Lawrence (KL) vẫn đang được áp dụng rộng rãi.
Báo cáo năm 2006, tỷ lệ thoái hố khớp gối có triệu chứng ở những người Mỹ trên
60 tuổi khoảng 12,1% trong khi tỷ lệ THKG Xquang là 37,4% [35]. Tỷ lệ THKG trên
X quang trong năm 2010 được ước tính là 3,8% dân số thế giới [68].Số năm sống với

khuyết tật do THKG tăng 64,8% từ năm 1990 đến năm 2010. Thối hố khớp hơng
và khớp gối hiện đang đứng thứ mười một trên thế giới trong danh sách nguyên nhân
hàng đầu của những năm sống với tình trạng khuyết tật [60]. Hiện nay chưa có nghiên
cứu về tỉ lệ THKG trên toàn Việt Nam. Theo một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí
Minh tỷ lệ THKG Xquang ở những người trên 40 tuổi là 34,2%[45]
Trong y học cổ truyền (YHCT) khơng có từ đồng nghĩa với THKG nhưng những
từ mô tả triệu chứng trên lâm sàng thì dễ gặp ở cả hai nền y học. Sách Hồng đế Nội
kinh Linh khu có ghi “tất tẫn thũng thống”, “ tất trung thống” để mô tả triệu chứng
khớp gối đau, sưng[7]. Từ đó về sau, có nhiều tác phẩm y học xếp vào các chứng tý,
thống phong, hạc tất phong, lịch tiết phong, lịch tiết thông để thảo luận[17]. Dựa vào
lý luận về âm dương, ngũ hành, kinh mạch, khí huyết, tạng phủ... YHCT mơ tả tổn
thương ở đầu gối trong nhiều thể bệnh khác nhau. Hiện nay, việc vận dụng kết hợp
hai nền y học trong điều trị THKG cũng như nhiều bệnh khác đang là xu hướng phát
triển trên toàn thế giới. Trong “Chiến lược phát triển YHCT khu vực Tây Thái Bình
Dương 2011-2020” chủ đề chính là tiêu chuẩn hóa với những phương pháp tiếp cận

.


.

2

dựa trên bằng chứng. Trong đó nhấn mạnh việc xây dựng các quy định, tiêu chuẩn,
hướng dẫn cho thuốc và thực hành YHCT dựa trên bằng chứng [25]. Việc xây dựng
mối tương quan trong chẩn đoán là nền tảng cần thiết và khoa học cho việc kết hợp
điều trị. Tuy nhiên, các thể bệnh YHCT tương ứng với từng giai đoạn tổn thương
khớp gối theo y học hiện đại (YHHĐ) chưa được khảo sát từ trước tới nay. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài “ Mối tương quan giữa các thể lâm sàng YHCT với giai
đoạn tổn thương trên Xquang trong bệnh lý thoái hoá khớp gối ” để trả lời câu hỏi

Câu hỏi nghiên cứu
Các thể lâm sàng YHCT tương quan như thế nào với giai đoạn tổn thương trên
Xquang theo phân loại KL trong THKG?
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát mối tương quan giữa các thể lâm sàng YHCT với giai đoạn tổn thương
trên Xquang theo theo phân loại KL trong bệnh lý thoái hoá khớp gối.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định các thể lâm sàng và triệu chứng YHCT về THKG trong tài liệu
YHCT.
2. Xác định mối tương quan giữa các thể lâm sàng YHCT thường gặp tương ứng
với các giai đoạn tổn thương trên Xquang theo theo phân loại KL.

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể, gồm hai khớp
 Khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu
 Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng [1].

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối

1.1.1. Mặt khớp
Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi
Hai lồi cầu nối nhau ở phía trước bởi diện bánh chè, nơi tiếp khớp với xương bánh

chè. Diện bánh chè có một rãnh ở giữa, chia diện này làm hai phần, phần ngồi rộng
hơn phần trong.
Phía sau, giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu. Hố gian lồi cầu ngăn cách với diện
khoeo phía trên bởi đường gian lồi cầu

.


.

4

Mặt ngồi của lồi cầu ngồi có mỏm trên lồi cầu ngồi, mặt trong lồi cầu trong có
mỏm trên lồi cầu trong và củ cơ khép.
Diện khớp trên xương chày
Nằm ở mặt trên của hai lồi cầu và tiếp khớp với lồi cầu xương đùi. Diện khớp trong
lõm và dài hơn diện khớp ngoài. Hai diện khớp trên cách nhau bởi gò gian lồi cầu.
Diện khớp xương bánh chè
Diện khớp chiếm 4/5 diện tích mặt sau và khớp với diện bánh chè xương đùi. Có
một gờ chia diện khớp này làm hai phần: phần ngoài rộng hơn phần trong.
Sụn chêm trong và ngoài
Là hai miếng sụn sợi nằm ở diện khớp trên xương chày làm cho diện khớp này
thêm sâu rộng và trơn láng.
Sụn chêm ngồi hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C
Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, và dính vào xương chày bởi
các dây chằng, do đó nó dễ dàng di chuyển khi khớp cử động. Nó trượt ra sau khi gối
gấp và ra trước khi gối duỗi.
Trong động tác duỗi quá mạnh khi cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài hay xoay
trong , sụn chêm có thể bị tổn thương. Sụn chêm ít có mạch máu ni nên khi tổn
thương khó hồi phục và có thể trở thành một vật chèn không cho khớp gối hoạt động

[1].

1.1.2. Phương tiện nối khớp
Bao khớp
Bao khớp gối mỏng, về phía xương đùi bao khớp bám trên diện ròng rọc, trên hai
lồi cầu và hố gian lồi cầu. Về phía xương chày bao khớp bám ở phía dưới hai diện
khớp. Phía trước bao khớp bám vào các bờ của xương bánh chè và được gân bánh
chè đến tăng cường. Phía ngồi, bao khớp bám vào sụn chêm.
Các dây chằng

.


.

5

Khớp gối có bốn hệ thống dây chằng
 Dây chằng trước: gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và
ngoài
 Dây chằng sau: gồm dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung.
 Dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và bên mác
 Dây chằng cheó: gồm dây chằng chéo trước và cheó sau
Hai dây chằng bên chày và bên mác rất chắc và đóng vai trị quan trọng trong việc
giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài hay vào trong.
Hai dây chằng chéo bắt chéo nhau thành chữ X; ngồi ra, dây chằng chéo trước
cịn bắt chéo dây chằng bên mác, và dây chằng chéo sau bắt chéo dây chằng bên chày.
Hai dây chằng chéo rất chắc và đóng vai trị quan trọng trong việc giữ cho khớp
gối khỏi trật theo chiều trước sau. Đứt một trong hai dây chằng này, khi khám khớp
gối ta sẽ có dấu hiệu ngăn kéo.

Bao hoạt dịch
Bao hoạt dịch khớp gối khá phức tạp. Nó lót bên trong bao khớp cũng bám vào
sụn chêm. Các dây chằng chéo đều nằm ngoài bao hoạt dịch.
Ở phía trên, bao hoạt dịch lên rất cao tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè. Ngoài
ra, quanh khớp gối cịn có nhiều túi thanh mạc khác.
Tóm lại, khớp gối được coi như hai khớp lồi cầu. Mỗi khớp gồm một lồi cầu của
xương đùi, một diện khớp của xương chày. Khớp được giữ cho khỏi trật sang bên bởi
dây chằng bên và khỏi trật ra trước hay sau bởi dây chằng chéo [1].

1.2. Thối hóa khớp gối
1.2.1. Định nghĩa thối hóa khớp
Trước kia, thối hóa khớp (còn gọi là hư khớp) được coi là bệnh lý của sụn khớp,
song ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp , bao gồm tổn
thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh

.


.

6

khớp và màng hoạt dịch. Tổn thương diễn tiến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi
hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và xơ
xương dưới sụn[9].
Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng
giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể
được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương, biểu
hiện cuối cùng của thối hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ
sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn

khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn[2].

1.2.2. Phân loại thoái hóa khớp gối
Theo ngun nhân chia hai loại: thối hóa khớp nguyên phát và thứ phát.
1.2.2.1. Thoái hoá khớp nguyên phát
Là ngun nhân chính, xuất hiện muộn, có thể ở một hoặc nhiều khớp, tiến triển
chậm. Ngồi ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hố (mãn kinh,
đái tháo đường...) có thể gia tăng tình trạng thối hóa.[2]
1.2.2.2. Thối hố khớp thứ phát
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do
 Sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch...).
 Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (genu
valgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Khớp gối quá duỗi (genu
recurvatum...)
 Sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột
sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu trong khớp - bệnh
Hemophilie…)[2].

.


.

7

1.2.3. Yếu tố nguy cơ thối hóa khớp gối
THKG xảy ra do sự tương tác giữa các yếu tố toàn thân và hệ thống. Trong nghiên
cứu Framingham về THKG năm 1990 cho thấy yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, phụ nữ
sau 50 tuổi, béo phì, nghề nghiệp sử dụng khớp gối nhiều, vơi hóa sụn khớp [70]. Sau
đó, nhiều nghiên cứu khác được tiến hành, phân tích và bổ sung các yếu tố nguy cơ

khác như di truyền, tiền căn chấn thương khớp gối, yếu cơ...[44]
Tuổi: Thoái hoá khớp được coi là bệnh của người già dẫn tới mất chức năng của
khớp ngày càng tiến triển. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng tần xuất THKG gia
tăng cùng với tuổi [66]. Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination
Survey), tỉ lệ THKG ở người trẻ từ 25-34 tuổi là 0,1% và trên 55 tuổi là 80% [67].
Tuy nhiên, mối liên quan giữa sự gia tăng THK cùng với tuổi có vẻ phức tạp, liên
quan đến cấu trúc của tồn bộ khớp. Một số thay đổi cấu trúc và chức năng xảy ra
cùng với tuổi có thể ảnh hưởng đến sự phát triển và tiến triển của THKG [16]
Giới: Phụ nữ có nguy cơ THKG gấp 1.84 lần so với nam giới [44]. Trước tuổi 55
tỷ lệ mắc THKG cân bằng giữa nam và nữ. Sau tuổi 55 tần xuất THKG ở nữ cao hơn
ở nam giới. Sự gia tăng tần suất THKG ở nữ giới vào thời kỳ mãn kinh đã hướng tới
giả thuyết về vai trò của hoc mơn trong q trình phát triển THK [16].
Béo phì: Béo phì được cho là yếu tố nguy cơ chính của THKG. Ở người béo phì
(BMI >27kg/m2), nếu chỉ số khối tăng 1 đơn vị sẽ làm tăng 15% nguy cơ mắc THKG
[67]. BMI > 27 kg/m2 lúc ban đầu có liên quan đến THKG (tỷ số số chênh (OR) =
3.3) và liên quan đến sự tiến triển của THKG (OR = 3.2) [53]. Việc giảm cân trên
những bệnh nhân béo phì THKG làm giảm triệu chứng đau và cải thiện chức năng
khớp. Sokoloff cho rằng sự béo phì gây nên những thay đổi về tư thế và dáng đi, cũng
như các hoạt động khác của bộ máy vận động. Điều này góp phần đáng kể làm thay
đổi hoạt động cơ học của khớp, làm tăng nguy cơ THK [55]. Các nghiên cứu sau này
cịn cho thấy mơ mỡ dư thừa tạo ra các yếu tố miễn dịch, thay đổi chuyển hóa sụn
khớp. Hệ thống leptin dẫn đến bất thường trao đổi chất trong bệnh béo phì và tăng
nguy cơ THKG [44].

.


.

8

Tiền căn chấn thương khớp gối: Tiền căn chấn thương khớp gối bao gồm va đập
mạnh vùng khớp gối, đứt dây chằng, rách sụn chêm là yếu tố nguy cơ quan trọng của
THKG [66]. Những bệnh nhân có tiền căn nội soi khớp gối, cắt lọc hoặc tái tạo một
phần khớp gối cũng có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2.6 lần người bình thường [44].
Qùy và ngồi xổm: Hai yếu tố quỳ gối và ngồi xổm được coi là yếu tố nguy cơ
chính trong THKG. Ngồi xổm là một yếu tố nguy cơ mạnh đối với THK chày đùiở
người cao tuổi. Nghề nghiệp liên quan đến ngồi xổm hoặc quỳ gối hơn hai giờ mỗi
ngày nguy cơ tăng gấp đơi THKG Xquang trung bình đến nặng[44].
Ngồi ra một số yếu tố nguy cơ THKG khác như gen nhạy cảm, yếu cơ...

1.2.4. Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp gối
Ngun nhân thực sự của bệnh THKG vẫn chưa rõ ràng. THKG có thể là hậu quả
của q trình chuyển hóa sụn, trong đó hoạt động thối hóa vượt trội hơn hoạt động
tổng hợp. Có rất nhiều các yếu tố tham gia vào quá trình này bao gồm yếu tố tại chỗ
(chấn thương, lệch trục khớp, quá tải), các yếu tố tồn thân (tuổi cao, giới nữ, béo
phì,..) và gen nhạy cảm. Có hai thuyết bệnh học được đề ra và không thể tách rời
nhau:
Các yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi. Khi
soi dưới kính hiển vi phát hiện được các vi gãy xương do suy yếu các đám collagen
dẫn đến hư hỏng các chất proteoglycan. Các yếu tố cơ học có thể do một chấn thương
mạnh đơn độc hoặc do các vi chấn thương tái diễn.
Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố cơ học tác động trực tiếp lên bề mặt sụn, đồng
thời gây ra sự hoạt hóa và giải phóng enzym trong q trình thối hóa chất cơ bản
dẫn đến phá hủy sụn khớp. Ngoài ra, sự biến chất chức năng sụn dẫn đến quá trình
tổng hợp sụn khớp bị suy giảm. Sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thối hóa sụn
khớp kéo theo sự tăng hàm lượng nước, dẫn tới giảm độ cứng và độ đàn hồi của sụn.
Các mảnh vỡ của sụn rơi vào trong ổ khớp kích thích phản ứng viêm của màng hoạt

.

.

9

dịch. Các cytokin tiền viêm bị hoạt hóa làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp
và thối hóa sụn khớp. Đó chính là ngun nhân thứ hai gây ra sự thối hóa sụn [44].
Cytokin: Các cytokin tiền viêm IL-1β, TNF α , IL-6, IL-8 và chemokines CCL5 có
liên quan trực tiếp đến THKG. Chúng dẫn đến sự lão hóa và chết theo chương trình
của tế bào sụn, giảm sự tổng hợp các thành phần chính của chất nền như proteoglycan,
aggrecan và collagen loại II. Các cytokin này còn góp phần vào sự tổng hợp và giải
phóng nhiều enzyme phân giải protein phân hủy sụn khớp. Ngoài ra chúng còn làm
tăng các tế bào miễn dịch di chuyển đến khớp, từ đó dẫn tới tăng lượng PGE2, COX2, phospholipase A2, Nitric oxit và các gốc tự do tại khớp [61].
Các men phân giải protein: Tế bào sụn giải phóng ra các men metalloprotease,
collagenase, protease gây phá hủy proteoglycan và mạng collagen dẫn tới thay đổi
đặc tính sinh hóa của sụn gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn
thương sụn, mất sụn và làm trơ đầu xương dưới sụn, thúc đẩy sự tiến triển của bệnh.
Ngoài ra, các plasminogen hoạt hố mơ, bradykinin, trypsin, cathepsin G và elaste có
thể trực tiếp phá huỷ khn sụn.
Nitric oxit: Nitric oxit tác động trên sụn khớp làm giảm lắng đọng sulfat vào chuỗi
glucosaminoglycan, giảm tổng hợp collagen và proteoglycan, giảm hoạt động của các
yếu tố tăng trưởng (transforming growth factor-TGF) như TGF-β và TGF-I và làm
tăng hoạt tính của metalloprotease. Tuy vậy ảnh hưởng lâu dài và quan trọng nhất của
nitric oxit là thúc đẩy tế bào sụn chết theo chương trình.
Eicosainoid: Các eicosanoid như prostaglandin, thromboxan, leukotrient đóng vai
trị quan trọng trong q trình viêm do khả năng gây giãn mạch, điều hồ plasminogen
hoạt hố, phá huỷ proteoglycan [16].

.

.

10

1.2.5. Những thay đổi theo sinh lý bệnh của THKG

Hình 1.2. Hình ảnh khớp gối bình thường và thối hóa
Một trong những sự kiện đầu tiên của thoái hoá sụn khớp là sự phá vỡ hay thay đổi
thành phần và cấu trúc phân tử của khuôn sụn. Tổn thương ban đầu là những vết nứt
nhỏ ở bề mặt sụn. Theo thời gian những vết nứt này sẽ rộng và sâu thêm. Tình trạng
này càng trầm trọng, cuối cùng tổn thương tiếp tục lan xuống phần xương dưới sụn.
Tổn thương xương dưới sụn tỷ lệ thuận với tổn thương trên bề mặt sụn khớp [48].
Sau những chấn thương, tế bào sụn thúc đẩy quá trình phân bào. Mặc dù hoạt động
trao đổi chất của các cụm tế bào sụn này cao nhưng lại gây ra sự cạn kiệt proteoglycan
trong chất nền xung quanh. Điều này là do q trình dị hóa lớn hơn đồng hóa. Khi
bệnh phát triển, sụn mất dần colagen, tăng lượng nước trở nên dễ bị tổn thương hơn
nữa. Các tế bào sụn tổng hợp ngày càng kém dần trong khi sự chết theo chu trình
càng tăng lên, dẫn tới mất sụn ngày càng tiến triển [48].

.


.

11

Sự mất sụn dẫn đến thay đổi ở xương dưới sụn. Các yếu tố tăng trưởng và cytokin
kích thích hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt bào. Kết quả của quá trình này là

xương dưới sụn tăng độ dày và độ cứng. Trên thực tế, điều này xảy ra trước khi tổn
thương sụn lan đến xương. Chấn thương đến xương trong q trình tải khớp có thể là
yếu tố chính thúc đẩy phản ứng này. Trong q trình bệnh tiến triển, thường gặp nhất
là những mô xương nhỏ bị chết. Nguyên nhân được cho là do chấn thương xương cắt
các vi mạch dẫn đến việc không cung cấp máu cho một số vùng xương.
Gai xương xuất hiện bên cạnh những vùng sụn tổn thương. Đây là hình ảnh quan
trọng của thối hóa khớp và xuất hiện trƣớc khi khe khớp hẹp. Giai đoạn đầu, gai
xương được hình thành trong khu vực có stress nhỏ (chịu tải thấp) điển hình là ở rìa
khớp. Gai xương làm tăng bề mặt tiếp xúc, có tác dụng giảm tải trọng lên khớp. Lúc
mới hình thành gai xương chứa nhiều can xi. Giai đoạn tiếp theo có hiện tượng cốt
hóa xương ở sụn xung quanh các gai. Giai đoạn ba, gai xương xuất hiện trong khoang
khớp. Giai đoạn cuối, gai xương chiếm chỗ hoàn toàn phần sụn tạo ra hiện tượng đặc
xương dưới sụn [16].
Màng hoạt dịch tạo ra các chất bôi trơn giúp giảm thiểu sự cọ xát trong quá trình
chuyển động. Trong khớp khỏe mạnh, màng hoạt dịch bao gồm một lớp không liên
tục chất béo và hai loại tế bào là đại thực bào và nguyên bào sợi, nhưng trong THK
đơi khi nó có thể trở nên viêm và phù nề. Các enzyme được tiết bởi màng hoạt dịch
phá hủy chất nền sụn, bắt đầu từ bề mặt sụn.
Quan sát bằng kính hiển vi thấy tinh thể Canxi photphat và Canxi pyrophotphat
dihydrat có mặt ở hầu hết các khớp thối hóa ở giai đoạn cuối. Chúng có vai trị kích
hoạt q trình viêm,phóng thích các enzym cũng như kích thích các thụ thể đau [48].
Hẹp khe khớp: Trong THK mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiều
biểu hiện trên Xquang là hẹp khe khớp.

.


.

12

1.2.5.1. Nguồn gốc của đau trong THKG
Vì sụn khơng có thần kinh nên việc mất sụn không phải nguồn gốc trực tiếp của
đau trong THKG. Đau có khả năng phát sinh từ các cấu trúc bên ngoài sụn. Các cấu
trúc đó bao gồm xương dưới sụn, màng hoạt dịch, dây chằng và các cơ quanh khớp
[48]
 Viêm màng hoạt dịch phản ứng.
 Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
 Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng
xương.
 Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân tình
trạng lão hóa của dây chằng gây dãn dây chằng. Đây lại là nguyên nhân gây
mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thối hóa khớp
trầm trọng hơn.
 Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
 Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng [9].
Gần đây người ta còn nhấn mạnh vai trò của đau thần kinh trong bệnh lý THKG.
Đau thần kinh có nguyên nhân do tổn thương hoặc bệnh lý thần kinh cảm giác [46].
Viêm trong khớp gây ra một loạt các diễn biến, dẫn đến sự nhạy cảm ngoại biên, tăng
độ nhạy cảm của các tế bào thần kinh hướng tâm và kích thích tế bào thần kinh nhận
cảm giác đau trong thống thần kinh trung ương. Ngoài ra trải nghiệm đau cịn có thể
bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý đi kèm, khuynh hướng cá nhân (sinh học và tâm lý),
các yếu tố môi trường và tâm lý xã hội của BN [54]. Thay đổi thần kinh do làm giảm
sự ức chế thụ thể và phân phối của nó có thể gây ra chứng mất ngủ và tăng huyết áp
ở một số bệnh nhân bị THK[48]

.


.

13

1.2.6. Chẩn đoán
1.2.6.1. Chẩn đoán xác định
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ-ACR (American College
of Rheumatology), 1991.
1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp (Xquang)
3. Dịch khớp là dịch thối hóa
4. Tuổi ≥ 40
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đốn xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6 [77]
1.2.6.2. Các phương pháp thăm dị hình ảnh chẩn đốn.
Xquang qui ước:
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của KL:
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.

.


.

14

Hình 1.3. Các giai đoạn THKG Xquang theo KL[24]

Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ
dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thối hóa bong vào trong
ổ khớp.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp
một cách đầy đủ trong không gian ba chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp,
dây chằng, màng hoạt dịch.
Nội soi khớp: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp được các tổn thương thoái
hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia bốn độ), qua nội soi
khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt
với các bệnh lý khớp khác.
Các xét nghiệm khác:
 Xét nghiệm máu và sinh hố: Tốc độ lắng máu bình thường.
 Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp < 1000 tế bào/1mm3.

.


.

15

1.2.6.3. Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán phân biệt khi chỉ tổn thương tại khớp gối, đặc
biệt khi chỉ biểu hiện ở một khớp: tình trạng viêm tại khớp và các biểu hiện viêm sinh
học rõ (tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng…) và có thể có yếu tố dạng thấp dương tính.

1.3. Phân loại Kellgren – Lawrence
Sinh bệnh học của THKG đến nay chưa được khẳng định, tuy nhiên được cho là
do tác động phức tạp lẫn nhau giữa các yếu tố cơ học, sinh hóa, di truyền, .... Từ trước
đến nay có nhiều nỗ lực để phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán THKG và đánh giá

tương quan giữa cơn đau khớp do bệnh nhân báo cáo ứng với với kết quả chụp X
quang [51]. Chụp X quang hiện tại vẫn là trụ cột trong chẩn đốn THK gơí. Những
nỗ lực chính thức đầu tiên trong việc thiết lập một bảng phân loại THK trên Xquang
được mô tả bởi KL (KL) vào năm 1957 [49] Hiện nay, phân loại KL là công cụ lâm
sàng được sử dụng rộng rãi nhất cho chẩn đoán X quang của THKG [32].
Phân loại KL thường được sử dụng như một công cụ trong các nghiên cứu dịch tễ
học về THKG, bao gồm các nghiên cứu mang tính bước ngoặt như Felson và cộng
sự. nghiên cứu Framingham về THKG, Bagge và cộng sự đánh giá THK ở quần thể
châu Âu. Phân loại KL cũng được sử dụng trong việc phát triển các tập hợp các đặc
điểm Xquang của THKG, bao gồm nghiên cứu do Scott và cộng sự thực hiện [51].
Phân loại KL ban đầu được mô tả bằng chụp X quang đầu gối trước sau. Mỗi phim
Xquang của bệnh nhân được đánh giá một giá trị từ 0 đến 4, tương quan với mức độ
nặng của THKG, với Lớp 0 biểu thị khơng có sự hiện diện của thai hóa và lớp 4
biểu hiện THKG nặng [49]
Trong bài báo gốc, KL các mô tả đơn giản về từng giai đoạn, “khơng, nghi ngờ,
tối thiểu, trung bình, nghiêm trọng”, cùng với các đặc điểm X quang được cho là bằng
chứng về THKG [49]. Nhiều năm sau, giai đoạn 2 đã được thay đổi thành “sự hiện
diện của gai xương rõ với sự thu hẹp khe khớp tối thiểu”. Sau đó, giai đoạn 2 đã được
thay đổi một lần nữa để "gai xương rõ nhưng không hẹp khe khớp"[51]

.


.

16

Trong nghiên cứu năm 1987 về dân số Framingham của Felson và cộng sự, hai bác
sĩ Xquang xương và khớp sử dụng thang điểm KL đánh giá khớp gối của 1424 bệnh
nhân (tuổi từ 63–94, trung bình = 73 tuổi) và báo cáo hệ số tương quan nội cụm

(intraclass correlation coefficient) là 0,85 (“rất tốt ”) [38]. Trong các nghiên cứu sau
này của Scott và cộng sự. hai bác sĩ X quang xương và hai chuyên gia ung thư đã
kiểm tra 30 phim Xquang khớp gối trước sau được chọn ngẫu nhiên bởi một điều tra
viên khơng trong nhóm này. Kết quả là độ tin cậy giữa hai người quan sát (inter rater
reliability) (là 0,68 (“tốt”) và hệ số tương quan nội cụm là 0,87 (“rất tốt”) [55]. Gần
đây hơn, Wright và cộng sự đã báo cáo rằng phân loại KL được nghiên cứu nhiều
nhất trong số các hệ thống phân loại khác nhau [63].
Neogi và cộng sự nghiên cứu mối quan hệ của các đặc điểm Xquang của THKG
đến triệu chứng đau trên 1032 bệnh nhân. Xquang được phân loại theo KL và bệnh
nhân được đánh giá tính chất đau đầu gối (tần số, tính nhất quán và mức độ nặng).
Kết quả cho thấy các giai đoạn KL liên quan chặt chẽ với tần suất, tính nhất quán và
mức độ nặng của đau đầu gối. Mức độ hẹp khe khớp có liên quan chặt chẽ hơn với
triệu chứng đau hơn là các gai xương [74].
Khoảng một nửa số người bị đau đầu gối khơng có tổn thương trên Xquang (phân
loại KL giai đoạn 0). Tuy nhiên, khi sử dụng MRI phân tích hình ảnh khớp gối của
nhóm bệnh nhân này cho thấy: gần 90 – 97% có ít nhất một đặc điểm của tổn thương
xương khớp. Các đặc điểm bao gồm: tổn thương sụn đùi – chày, tổn thương tủy
xương, tổn thương sụn chêm, tổn thương dây chằng, màng hoạt dịch và xương bánh
chè.[42],[57]
Để chẩn đoán THKG ở giai đoạn sớm, Hiệp hội châu Âu về các khía cạnh lâm
sàng và kinh tế của lỗng xương và thối hố khớp (ESCEO) đã họp và đưa ra đồng
thuận của một nhóm các nhà khoa học, các bác sĩ chuyên ngành xương khớp, bác sĩ
phẫu thuật và vật lý trị liệu. Đồng thuận đó đưa ba loại tiêu chí đã được thống nhất
chẩn đoán THKG ở giai đoạn sớm: (1) Đau, triệu chứng / dấu hiệu, chức năng tự báo
cáo và chất lượng cuộc sống bằng các công cụ như KOOS: đạt ≤85% trong ít nhất 2

.