Nghiên cứu tái tạo họng thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng thanh quản thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ANH BÍCH

NGHIÊN CỨU TÁI TẠO HỌNG - THỰC QUẢN
BẰNG ỐNG DẠ DÀY TRONG UNG THƢ
HẠ HỌNG - THANH QUẢN - THỰC QUẢN
Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng
Mã số: 62720155

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN MINH TRƢỜNG
2. TS.BS. LÂM VIỆT TRUNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa
từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Trần Anh Bích

.


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu vùng hạ họng – thực quản ......................................................... 3
1.2. Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư hạ họng - thanh
quản - thực quản ........................................................................................ 8
1.3. Đánh giá một số tiêu chí về kỹ thuật đóng miệng nối họng – ống dạ dày
trong phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng tái tạo thực quản bằng
ống dạ dày ................................................................................................ 30
1.4. Đánh giá tình trạng nuốt và khảo sát hình ảnh học tình trạng miệng nối
họng – ống dạ dày sau phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng tái tạo
thực quản bằng ống dạ dày ...................................................................... 35
1.5. Lịch sử nghiên cứu ................................................................................... 41
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 46
2.3. Các bước tiến hành ................................................................................... 54

2.4. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 73

.


2.5. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 73
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 74
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 74
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng ........................................ 76
3.3. Đánh giá miệng nối họng-ống dạ dày theo kiểu khâu tận-bên sau cắt
toàn bộ hạ họng – thanh thực quản .......................................................... 81
3.4. Kết quả sau phẫu thuật ............................................................................. 86
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 101
4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của BN ung thư vùng hạ họngthanh quản-thực quản............................................................................. 101
4.2. Đánh giá miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu khâu tận - bên trong
phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng tái tạo thực quản bằng ống
dạ dày ..................................................................................................... 111
4.3. Kết quả sau phẫu thuật ........................................................................... 122
KẾT LUẬN .................................................................................................. 142
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 144
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Diễn giải

BN

Bệnh nhân

ĐK

Đường kính

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐM

Động mạch

ODL

Ống dẫn lưu

PTV

Phẫu thuật viên

SDD

Suy dinh dưỡng

TK

Thần kinh

TM

Tĩnh mạch

TH

Trường hợp

ƯĐC

Ức đòn chũm

XQ

X quang

.


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Tiếng Anh

Viết tắt

Tiếng Việt

Anastomotic leaks

Rò miệng nối

Anastomotic stricture

Hẹp miệng nối

Aryepiglottic fold

Nếp phễu nắp thanh môn

Body Mass Index

BMI

Chỉ số khối cơ thể

Computed Tomography scan

CTscan

Chụp cắt lớp điện toán

Dumping syndrome

Hội chứng dumping

End to end anastomosis

Miệng nối tận-tận

End to side anastomosis

Miệng nối tận-bên

Endoscopic mediastinal lymph

Nạo vét hạch trung thất qua

node dissection

nội soi

Fiberoptic Endoscopic Evaluation FEES

Nội soi ống mềm đánh giá

of Swallowing

chức năng nuốt

Frozen section

Sinh thiết lạnh

Gastric pull-up

Phẫu thuật kéo dạ dày

Gastric tube

Ống dạ dày

Magnetic Resonance Imaging

MRI

Chụp cộng hưởng từ

Metastasis

M

Di căn

Node

N

Hạch

.


Tiếng Anh

Viết tắt

Tiếng Việt

Pharyngogastric anastomosis

Miệng nối họng - ống dạ dày

Pharyngolaryngo-oesophagetomy

Phẫu thuật cắt toàn bộ hạ
họng-thanh quản-thực quản

Positron Emission Tomography

PET

Chụp phát xạ positron

Positron Emission Tomography – PET – CT Chụp cắt lớp phát xạ
Computed Tomography
Postcricoid area

Vùng sau sụn nhẫn

Radical neck dissection

Nạo vét hạch cổ tận gốc

Reflux

Trào ngược

Selective neck dissection

Nạo vét hạch cổ chọn lọc

Side to side anastomosis

Miệng nối bên-bên

Surgical margin

Rìa phẫu thuật

Tranposition

Chuyển vị

Tumour

T

U

Videofluoroscopy

VFS

Nuốt chất cản quang có quay
video

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn carcinoma hạ họng theo TNM của Hiệp hội
Ung thư Hoa Kỳ năm 2002 ............................................................. 19
Bảng 1.2. So sánh miệng nối tận – tận và tận – bên ....................................... 34
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu..................................................... 74
Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính nhóm nghiên cứu ............................................. 74
Bảng 3.3. Đặc điểm yếu tố nguy cơ ................................................................ 75
Bảng 3.4. Bệnh lí đi kèm ................................................................................. 75
Bảng 3.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng đến khi phát hiện bệnh .. 76
Bảng 3.6. Vị trí u nguyên phát ........................................................................ 77
Bảng 3.7. Xâm lấn cơ quan lân cận ................................................................ 78
Bảng 3.8. Giai đoạn ung thư ........................................................................... 79
Bảng 3.9. Hình ảnh CTscan và MRI hạ họng thanh quản xâm lấn thực quản 79
Bảng 3.10. Mô bệnh học khối u ...................................................................... 80
Bảng 3.11. Mơ học rìa phẫu thuật ................................................................... 80
Bảng 3.12. Mở khí quản cấp cứu .................................................................... 81
Bảng 3.13. Cắt tuyến giáp kèm theo ............................................................... 81
Bảng 3.14. Nạo vét hạch ................................................................................. 82
Bảng 3.15. Đóng họng có tạo vạt cơ niêm mạc đáy lưỡi ................................ 82
Bảng 3.16. Tình trạng mạch máu miệng nối và ống dạ dày ........................... 83
Bảng 3.17. Tình trạng căng miệng nối ............................................................ 84
Bảng 3.18. Kích thước ống dạ dày .................................................................. 85
Bảng 3.19. Đường kính miệng nối họng – ống dạ dày ................................... 86
Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 86

.


Bảng 3.21. Biến chứng trong mổ .................................................................... 87
Bảng 3.22. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 87
Bảng 3.23. Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng ...................................... 88
Bảng 3.24. Thời gian xuất viện sau phẫu thuật............................................... 88
Bảng 3.25. Đánh giá tình trạng nuốt qua hỏi bệnh sử..................................... 89
Bảng 3.26. Đánh giá tình trạng nuốt qua khám lâm sàng ............................... 90
Bảng 3.27. Đánh giá qua nội soi ống mềm ..................................................... 91
Bảng 3.28. Đánh giá qua chụp XQ nuốt chất cản quang quay video ............. 92
Bảng 3.29. Phân loại dinh dưỡng theo SGA ................................................... 93
Bảng 3.30. Phân loại dinh dưỡng theo albumin lúc nhập viện ....................... 94
Bảng 3.31. Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin/máu lúc nhập viện .......... 94
Bảng 3.32. Thời điểm bắt đầu dinh dưỡng qua ống thông sau phẫu thuật ..... 95
Bảng 3.33. So sánh albumin và prealbumin trước và sau mổ......................... 95
Bảng 3.34. Số kg cân nặng giảm sau phẫu thuật ............................................ 96
Bảng 3.35. Hóa xạ trị sau phẫu thuật .............................................................. 97
Bảng 3.36. Tỉ lệ tái phát, sống còn.................................................................. 97
Bảng 3.37. Tương quan giữa tái phát vùng và hóa xạ trị sau mổ ................... 98
Bảng 3.38. Nguyên nhân tử vong.................................................................... 98
Bảng 3.39. Tương quan giữa tỉ lệ tử vong và tái phát .................................... 99
Bảng 3.40. Tỉ lệ sống còn qua thời gian theo dõi ......................................... 100
Bảng 4.1. So sánh thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi khám bệnh........ 104
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ phát hiện hạch cổ ..................................................... 105
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ di căn hạch cổ........................................................... 105
Bảng 4.4. So sánh vị trí ung thư hạ họng ..................................................... 107
Bảng 4.5. Phân loại theo khối u (T) .............................................................. 108

.

Bảng 4.6. Kỹ thuật khâu nối và biến chứng liên quan theo nghiên cứu
của các tác giả ............................................................................... 119
Bảng 4.7. Các biến chứng sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các tác giả.. 123
Bảng 4.8. Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng theo các tác giả ............ 128
Bảng 4.9. Thời gian xuất viện sau mổ theo nghiên cứu của các tác giả ....... 129
Bảng 4.10. So sánh chức năng ống dạ dày sau tái tạo .................................. 134

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Triệu chứng cơ năng khởi phát ................................................... 76
Biểu đồ 3.2. Các triệu chứng cơ năng lúc nhập viện ...................................... 77
Biểu đồ 3.3. Đánh giá hạch cổ trước mổ......................................................... 78
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm chỉ số BMI .................................................................. 93
Biểu đồ 3.5. Các mức thay đổi cân nặng lúc nhập viện so với trước khi
xuất viện .......................................................................................... 96
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa tỉ lệ tử vong và tái phát .................................. 99
Biểu đồ 3.7. Tình hình sống cịn hiện tại theo thời gian. .............................. 100

.


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Khu vực hạ họng ............................................................................... 3
Hình 1.2. Xoang lê hai bên qua nội soi. ............................................................ 4

Hình 1.3. Vùng sau sụn nhẫn ............................................................................ 5
Hình 1.4. Thành sau hạ họng ............................................................................ 5
Hình 1.5. Thần kinh X, XI chi phối cảm giác và vận động cho hạ họng.......... 6
Hình 1.6. Thực quản ở vùng ngực và bụng....................................................... 7
Hình 1.7. Ung thư vùng sau sụn nhẫn ............................................................. 12
Hình 1.8. X quang và CTscan vùng cổ ở BN ung thư thực quản cổ .............. 15
Hình 1.9. CTscan ung thư xoang lê xâm lấn sụn giáp và sụn phễu. ............... 16
Hình 1.10. MRI ung thư xoang lê lan vào khoang cảnh trái. .......................... 16
Hình 1.11. Hình ảnh Xquang và CTscan ung thư 1/3 giữa thực quản............ 17
Hình 1.12. CTscan và PET - CT của ung thư xoang lê trái với di căn hạch
vùng. ................................................................................................ 18
Hình 1.13. Tạo vạt da cơ ngực lớn. ................................................................. 24
Hình 1.14. Ghép hỗng tràng. ........................................................................... 25
Hình 1.15. Vạt tự do cẳng tay quay - vạt tự do khâu cuộn thành hình ống .... 25
Hình 1.16. Tạo vạt tự do trước bên đùi. .......................................................... 26
Hình 1.17. Tái tạo thực quản bằng đại tràng. .................................................. 27
Hình 1.18. Nối họng – ống dạ dày. ................................................................. 28
Hình 1.19. Sử dụng thanh quản điện tử .......................................................... 30
Hình 1.20. Dạ dày. .......................................................................................... 31
Hình 1.21. Phân bố mạch máu của ống dạ dày. .............................................. 31
Hình 1.22. Các vùng chức năng của dạ dày .................................................... 35

.


Hình 2.1. Thước lá Mitutoyo 30cm................................................................. 46
Hình 2.2. Đường rạch da vùng cổ ................................................................... 56
Hình 2.3. Vét vạt da vùng cổ........................................................................... 56
Hình 2.4. Cơ vai móng ở cổ bên phải ............................................................. 57
Hình 2.5. Nạo vét hạch chọn lọc cổ phải ........................................................ 57

Hình 2.6. Nạo vét hạch tận gốc cổ phải .......................................................... 58
Hình 2.7. Cắt cơ dưới móng ............................................................................ 58
Hình 2.8. Cắt khâu eo tuyến giáp .................................................................... 58
Hình 2.9. Bó mạch thần kinh thanh quản trên ................................................ 59
Hình 2.10. Cắt cơ siết họng ............................................................................. 59
Hình 2.11. Cắt cơ trên móng ........................................................................... 59
Hình 2.12. Mở vào hạ họng............................................................................. 60
Hình 2.13. Phần họng cịn lại .......................................................................... 60
Hình 2.14. Đường mở bụng đường giữa trên và ngang rốn............................ 61
Hình 2.15. Vị trí các lỗ trocar ngực phải ........................................................ 62
Hình 2.16. Đường cắt dọc bờ cong lớn, tạo hình ống dạ dày ......................... 63
Hình 2.17. Đo đường kính ống họng cịn lại................................................... 65
Hình 2.18. Ước lượng vị trí ở thành bên ống dạ dày ...................................... 65
Hình 2.19. Mở thành bên của ống dạ dày ....................................................... 65
Hình 2.20. Khâu mặt sau miệng nối họng - ống dạ dày.................................. 66
Hinh 2.21. Thành sau miệng nối đã được khâu .............................................. 66
Hình 2.22. Khâu mặt trước miệng nối ............................................................ 67
Hình 2.23. Miệng nối họng – ống dạ dày kiểu tận - bên khâu tay .................. 67
Hình 2.24. Khâu lỗ mở khí quản vĩnh viễn ra da ............................................ 68
Hình 2.25. Đặt ống dẫn lưu cổ ........................................................................ 68

.


Hình 2.26. Khâu cằm – ngực .......................................................................... 68
Hình 3.1. Khâu Tận – Bên đầu tận ống họng và thành bên ống dạ dày ......... 84
Hình 3.2. Chiều dài ống dạ dày ....................................................................... 85
Hình 3.3. Đường kính ống dạ dày ................................................................... 85
Hình 3.4. Đường kính miệng nối họng – ống dạ dày...................................... 86
Hình 4.1. Hình ảnh sau mổ: khối u xoang lê phải xâm lấn vào khoang cảnh,

tạo thành đám quánh dính vào ĐM cảnh trong sau khi tách ra .... 109
Hình 4.2. Khâu tận – tận: khâu hẹp ống họng từ 2 mép của thành trước
và thành sau ống họng................................................................... 115
Hình 4.3. Miệng nối họng ống - dạ dày khâu tận – tận................................. 115
Hình 4.4. Miệng nối họng – ống dạ dày khâu tận – bên ............................... 116
Hình 4.5. Miệng nối chếch về phía bên phải 1 góc 450 phần hạ họng phải
cắt cao hơn hạ họng trái ................................................................ 117
Hình 4.6. Miệng nối nằm ngang: phần hạ họng phải và trái cắt ngang
bằng nhau ...................................................................................... 117
Hình 4.7. Kỹ thuật khâu Gambee .................................................................. 119

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng - thanh quản là một loại khối u ác tính xuất phát từ lớp
biểu mô của niêm mạc vùng hạ họng - thanh quản, bao gồm ung thư hạ họng
và ung thư thanh quản. Ở giai đoạn sớm, tổn thương ở một vùng, nhưng giai
đoạn muộn chúng xâm lấn xung quanh và khó phân biệt được đâu là điểm
xuất phát, vì vậy người ta thường gọi chung là ung thư thanh quản - hạ họng
hay ung thư hạ họng - thanh quản tùy theo các biểu hiện lâm sàng ở đường
thở trước hay đường tiêu hóa trước. Ung thư xuất phát ở hạ họng có tiên
lượng xấu hơn ung thư ở thanh quản do các triệu chứng ban đầu tương đối kín
đáo và phần lớn bệnh nhân (BN) đến khám giai đoạn muộn.
Ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản là ung thư xuất phát từ hạ
họng, xâm lấn vào thanh quản và thực quản. Đây là những ung thư thường ở
giai đoạn muộn và có tiên lượng nặng.
Điều trị ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản hiện nay chủ yếu dựa

vào điều trị đa mô thức kết hợp phẫu trị, hóa trị và xạ trị. Trong đó, phẫu
thuật là chọn lựa đầu tiên nhằm mục đích làm sao cắt bỏ được hết khối u đồng
thời thiết lập lại sự lưu thơng của đường tiêu hóa bằng chuyển vị của các cơ
quan khác. Hiện nay một số nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá, lựa
chọn phương pháp phẫu thuật hiệu quả trong điều trị bệnh lý này.
Năm 2004, khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy đã kết hợp với khoa
Ngoại Tổng Quát tiến hành việc sử dụng dạ dày tái tạo, thay thế thực quản
trong những trường hợp sẹo bỏng do hóa chất ăn mịn. Sau đó, tôi đã tiếp tục
áp dụng kỹ thuật này để kéo lên cao hơn nối vào hạ họng trong những trường
hợp sau cắt hạ họng - thanh quản - thực quản toàn phần do ung thư ở giai
đoạn muộn (giai đoạn III, IV). Phẫu thuật cắt hạ họng - thanh quản - thực

.


2

quản tồn phần có tái tạo hạ họng thực quản bằng ống dạ dày trong một thì là
một phẫu thuật lớn địi hỏi phải có sự kết hợp tốt của hai nhóm phẫu thuật
chính là Ngoại Tổng Qt và Tai Mũi Họng đồng thời với nhóm gây mê và
chăm sóc hậu phẫu có kinh nghiệm.
Ở Việt Nam hiện nay do chưa có cơng trình nghiên cứu nào thực hiện
một cách hệ thống về tái tạo họng thực quản bằng ống dạ dày sau cắt thanh
quản hạ họng thực quản toàn phần do ung thư. Vì vậy, tơi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày trong ung thƣ hạ
họng - thanh quản - thực quản” nhằm loại bỏ khối u và cải thiện chất lượng
cuộc sống cho BN ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn thực quản, hội nhập
với xu thế của các nước trên khu vực và trên thế giới, giúp BN Việt Nam có
thể thụ hưởng được những thành tựu y học trên thế giới.
Với mục tiêu nghiên cứu:

1. Khảo sát đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư vùng hạ họng - thanh quản - thực quản.
2. Đánh giá miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu khâu tận - bên
trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ họng - thanh quản - thực quản và tái
tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày.
3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật.

.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG HẠ HỌNG – THỰC QUẢN
1.1.1. Giải phẫu hạ họng
Hạ họng còn gọi là họng thanh quản, là đoạn dài nhất và thấp nhất
trong 3 đoạn phân chia của họng (họng miệng, họng mũi và họng thanh quản).
Hạ họng nối liền phía trên là họng miệng và phía dưới là thực quản. Nó có
dạng hình nón dài khoảng 5 cm, rộng ở phía trên (khoảng 4 cm) và hẹp nhanh
chóng ở khu vực ngang mức cơ nhẫn họng (khoảng 1,5 cm) [6], [58].
Hạ họng liên tục với thực quản đoạn cổ tạo nên khu vực khớp họng
thực quản hay còn gọi là khu vực sau sụn nhẫn (postcricoid area). Khu vực
này giới hạn phía trước là mặt sau của sụn nhẫn [6], [58].
Hạ họng kéo dài từ phía trên là xương móng đến phía dưới là sụn nhẫn
và được chia làm 3 khu vực:
- Hai bên là xoang lê.
- Phía trước là mặt sau sụn nhẫn – phễu.
- Phía sau là thành sau họng [6], [58].

Hình 1.1. Khu vực hạ họng
/>
.


4

1.1.1.1. Xoang lê
Phần của hạ họng nằm ở hai bên thanh quản được gọi là xoang lê.
Xoang lê được giới hạn phía ngồi là cánh sụn giáp, phía trong là mặt bên của
nếp phễu nắp thanh môn (aryepiglottic fold), sụn phễu và sụn nhẫn [6].
Phần đỉnh xoang lê nằm ở phía dưới, tương ứng với giới hạn dưới của
sụn nhẫn. Phần đáy xoang lê nằm phía trên tương ứng với nếp họng nắp thanh
mơn [58].

Hình 1.2. Xoang lê hai bên qua nội soi.
“Nguồn: Jatin Shah „s Head and Neck Surgery and Oncology, 2012”[54]
1.1.1.2. Vùng sau sụn nhẫn – phễu
Tương ứng với mặt sau của thanh quản. Niêm mạc bao phủ phía trên là
mặt sau của các sụn phễu và các cơ liên phễu, bên dưới là mặt sau của mặt đá
sụn nhẫn. Niêm mạc vùng này tương đối dày và ghi nhận có nhiều các nếp
nằm ngang và mơ học là biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa [6], [58].

.


5

Hình 1.3. Vùng sau sụn nhẫn
/>1.1.1.3. Thành sau hạ họng

- Thành sau họng trải dài từ phía trên là thành sau của họng miệng và
thành dưới là cơ nhẫn họng ngay miệng thực quản. Nó được tạo thành bởi cơ
siết họng và liên hệ chặt chẽ với mạc trước cột sống. Giới hạn phía sau là cột
sống cổ từ C3 – C6 và cách bó mạch cảnh hai bên bởi cơ siết họng [6], [58].

Hình 1.4. Thành sau hạ họng
“Nguồn: Jatin Shah „s Head and Neck Surgery and Oncology, 2012”[53]

.


6

- Miệng thực quản là một vòng cơ cấu tạo bởi các cơ siết họng ngang
tầm cơ nhẫn họng. Có chiều dài 1 - 1,5 cm ở tầm 1/3 dưới của sụn nhẫn,
ngang tầm C6 - C7. Miệng thực quản thường đóng và mở ra khi có dịch hoặc
thức ăn hoặc ống nội soi đi qua [6], [58].
1.1.1.4. Thần kinh chi phối vùng hạ họng
Vùng hạ họng nhận sự chi phối thần kinh từ các nhánh của dây thần
kinh thiệt hầu (dây IX) và thần kinh lang thang (dây X). Dây X cung cấp sự
vận động cho cơ siết họng. Cảm giác vùng hạ họng được chi phối bởi dây IX
và nhánh trong thần kinh thanh quản trên xuất phát từ dây X [6], [58].

Hình 1.5. Thần kinh X, XI chi phối cảm giác và vận động cho hạ họng.
“Nguồn: Frank H. Netter, 2013”[37]
1.1.1.5. Dẫn lƣu bạch huyết vùng hạ họng
Bạch huyết vùng hạ họng bao gồm một hệ thống nằm ở niêm mạc vùng
hai xoang lê và phần trên cao của nó. Hệ thống bạch huyết này được dẫn lưu
đổ về hợp lưu phía trước và tập trung về hạch của tĩnh mạch cảnh trong (hạch
dưới cơ nhị thân và hạch trên cơ vai móng). Tương tự về phía sau, nhưng ít

quan trọng hơn. Cuối cùng, dẫn lưu bạch huyết của phần thấp vùng hạ họng,
vùng sau sụn nhẫn, miệng thực quản đổ về dãy hạch hồi qui [6], [82].

.


7

1.1.1.6. Vùng yếu của hạ họng
Việc nghiên cứu các vùng yếu của hạ họng sẽ cho phép hiểu biết về sự
lan rộng của các khối u trong vùng này. Những vùng này gồm có:
- Cơ siết họng mỏng, đặc biệt là cơ siết họng trên. Hạn chế ngăn cản
được khi khối u xâm lấn qua vùng này.
- Nơi tiếp nối cơ siết họng dưới và cơ nhẫn họng tạo thành một vùng
tam giác yếu (tam giác Killian).
- Ở thành bên họng, vùng yếu được tạo nên nơi cơ siết họng giữa và
dưới tiếp giáp nhau ngay dưới xương móng.
- Thành bên họng có chứa màng giáp móng, qua đó có mạch máu thanh
quản trên xuyên qua. Vùng này có thể dễ dàng xâm lấn vượt qua bởi khối u
[58], [82].
1.1.2. Giải phẫu thực quản

Hình 1.6. Thực quản ở vùng ngực và bụng.
“Nguồn: Nguyễn Xuân Cẩm Huyên, 2011” [3]

.


8

Phân đoạn:
Có ba quan điểm phân chia thực quản: theo giải phẫu học, theo chức
năng và theo phẫu thuật.
Theo giải phẫu học: thực quản được phân chia dựa vào vùng giải phẫu
mà nó đi qua, gồm 3 phần – cổ, ngực và bụng. Cách phân chia này không tiện
lợi trong ứng dụng thực hành lâm sàng.
Theo chức năng: thực quản được phân chia dựa vào sự khác biệt chức
năng của từng đoạn, gồm 3 phần – cơ thắt trên, thực quản và cơ thắt dưới.
Cách phân chia này nhấn mạnh sự khác biệt cấu trúc thần kinh cơ, cũng như
cơ chế hoạt động và kiểm soát từng đoạn của thực quản.
Theo phẫu thuật: thực quản được chia làm 2 đoạn gần và xa, vị trí
phân chia tại chỗ phân đơi của khí quản. Theo các nhà phẫu thuật thì cách
phân chia như thế này sẽ giúp cho việc đưa ra chiến lược điều trị và kế hoạch
phẫu thuật là tốt nhất [6].
Các bác sĩ phẫu thuật chia thực quản thành 2 đoạn là cổ và ngực, điểm
phân chia tại khuyết ức của xương ức. Đoạn ngực được phân thành 3 đoạn
nhỏ: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới, điểm phân chia 3 đoạn này là chỗ chia đơi
của khí quản và điểm cách cung răng khoảng 34 - 36 cm [17], [18], [72].
1.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG
THƢ HẠ HỌNG - THANH QUẢN - THỰC QUẢN
Ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản là ung thư niêm mạc của
vùng hạ họng thanh quản và thực quản có nguồn gốc xuất phát từ vùng hạ
họng sau đó phát triển xâm lấn vào thanh quản và miệng thực quản [5], [13].
Ung thư thanh quản - hạ họng - thực quản là những ung thư có nguồn
gốc xuất phát từ thanh quản, xâm lấn đến hạ họng rồi vào miệng thực quản.
Những trường hợp này ít gặp hơn ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản
[5], [13].

.

9

Quá trình phát triển qua lại giữa ung thư từ hạ họng vào thanh quản hay
từ thanh quản vào hạ họng xảy ra dễ dàng và nhanh chóng, vì đây là hai cơ
quan nằm gần nhau và có cấu trúc mô học tương tự nhau là biểu mô tế bào lát
tầng khơng sừng hóa bao phủ, những liên quan mật thiết về giải phẫu học
cũng như cấu trúc mô vùng này rất lỏng lẻo ung thư dễ dàng phát triển [13],
[21], [82].
Việc tìm hiểu nguồn gốc xuất xứ của ung thư từ thanh quản hay từ hạ
họng đôi khi không dễ dàng. Hạ họng là vùng tiếp nối giữa thanh quản và
thực quản, các ung thư xuất phát từ hạ họng đã xâm lấn vào thanh quản và
thực quản, vì vậy việc nghiên cứu ung thư vùng hạ họng đóng vai trò rất quan
trọng [5], [21], [82].
1.2.1. Đặc điểm chung ung thƣ hạ họng
- Tỉ lệ mắc bệnh: rất khác nhau ở các nước và ngay cả các vùng, các
tỉnh trong cùng một nước cũng khác nhau. Ở Việt Nam, ung thư hạ họng
đứng thứ 3 sau ung thư vòm, ung thư mũi xoang. Theo thống kê của Pháp thì
ung thư hạ họng ở các nước này cũng là loại ung thư hay gặp, chiếm từ 12 –
15% tổng số các loại ung thư của đường ăn và đường hô hấp trên, chiếm 1%
trong các loại ung thư hay gặp ở Pháp (Viện Gustave Roussy) [13], [82].
- Tuổi: ở Việt Nam hay gặp nhất từ độ tuổi 50 – 65 (chiếm khoảng
75%) còn nhỏ hơn 50 và lớn hơn 65 tuổi chiếm khoảng 25% [13].
- Giới: ở Việt Nam cũng như một số nước khác (Pháp, Ý, Trung Quốc,
Hoa Kỳ...) ung thư hạ họng chủ yếu gặp ở nam giới, riêng ung thư vùng
miệng thực quản thì ở Anh và Canada lại hay gặp ở nữ giới (nữ/nam = 2/1)
[5], [82].
- Yếu tố nguy cơ: nghiện rượu và nghiện thuốc lá đóng vai trị quan
trọng, ngồi ra các yếu tố kích thích niêm mạc họng như các khí, hơi, bụi

.


10

mang tính nghề nghiệp của những người hay tiếp xúc với các chất này. Theo
báo cáo của một số tác giả ở Anh thì loại ung thư vùng họng và thực quản hay
gặp trên những BN có hội chứng Kelly – Paterson (Plummer – Vinson) [21],
[82].
1.2.2. Lâm sàng ung thƣ hạ họng
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân với tổn thương ở hạ họng và thực quản cổ có triệu chứng
thường là ở giai đoạn tiến triển của bệnh. Tổn thương ở các vị trí này có thể
phát triển to liên tục về kích thước, hơn tất cả các vị trí đầu cổ khác, bởi vì
ranh giới giải phẫu của nó không bị giới hạn bởi các cấu trúc lân cận như các
khu vực khác (ví dụ như thanh quản). Vì vậy, các rối loạn chức năng khơng
được nhìn thấy cho đến khi bệnh tiến triển. Là một vùng có dẫn lưu lympho
phong phú, việc tìm thấy một khối ở cổ không phải là hiếm, nhất là ở giai
đoạn tiến triển. Hoffman và đồng nghiệp đã phân tích sự hiện diện các triệu
chứng trong 2939 bệnh nhân. Ở giai đoạn I và II của bệnh, trào ngược dạ dày
thực quản, triệu chứng phổ biến nhưng không đặc hiệu chiếm tỉ lệ cao nhất
(30,5%), đau rát họng (28,1%). Quan trọng hơn, 37,3% tổng số bệnh nhân
khơng có triệu chứng gì. Ở giai đoạn III và IV, triệu chứng phổ biến nhất là
một khối u ở cổ (92,3%), khó thở (87,9%). Khó nuốt chiếm 21,6% ở giai đoạn
sớm và 78,4% ở giai đoạn tiến triển. Ngồi ra, đau tai có tỉ lệ 25,1% ở giai
đoạn sớm và 74,9% ở giai đoạn tiến triển [5], [13], [21], [82].
1.2.2.2. Triệu chứng thực thể
Tổng trạng chung của hầu hết bệnh nhân là suy dinh dưỡng. Việc khám
bệnh đầy đủ vùng đầu cổ nên được thực hiện và nên được tập trung vào lớp
niêm mạc của phần trên ống khí – thực quản để đánh giá sự lan rộng của u

nguyên phát. Trong nghiên cứu của Hoffman và đồng nghiệp, khối đồng nhất
đã xuất hiện với 1 tỉ lệ đáng kể ở giai đoạn I và II khơng có triệu chứng. Sự

.


11

tiến triển của khối u và hạch đi kèm phải được xác định bằng khám bệnh, nội
soi và hình ảnh học. Với những u liên quan đến thành sau họng, sự xâm lấn
vào mạc trước cột sống và di căn xa phải được đánh giá qua khám lâm sàng
và hình ảnh học. Bệnh đi kèm cũng là yếu tố góp phần đáng kể trong việc
quản lý chăm sóc bệnh nhân [5], [13], [21], [82].
Ung thư xoang lê: chiếm khoảng 65 – 85% ung thư vùng hạ họng. U
phát triển thầm lặng, có triệu chứng khi u lớn, xâm lấn xung quanh. Triệu
chứng thường gặp ở giai đoạn muộn là nuốt khó, nuốt đau, đau lan lên tai,
xâm lấn vào thần kinh thanh quản quặt ngược, cơ nhẫn phễu sau làm liệt cơ
mở dây thanh gây khàn tiếng. Trong 1/3 trường hợp, khi đến khám thì đã sờ
thấy hạch cổ. Chính vì các triệu chứng lâm sàng cũng như hạch cổ ở giai đoạn
đầu khá kín đáo, ít rầm rộ hoặc tồn tại một thời gian quá dài làm cho người
bệnh dễ bỏ qua, khơng đến khám. Vì vậy, khi BN đến khám hoặc do tuyến
dưới chuyển lên thì trên 80% đã ở giai đoạn muộn [17], [19], [21].
Quá trình đáng chú ý của xâm lấn vùng gồm xâm lấn lớp dưới niêm,
khơng ít xảy ra di căn vào tế bào niêm mạc bình thường. Di căn u có thể cả
theo chiều dọc và ngang. Di căn vào trong sẽ liên quan đến cấu trúc trong
thanh quản. Khối u ban đầu sẽ xâm lấn vào mô mềm ở cổ qua màng giáp
móng, qua sụn giáp hoặc xung quanh bờ sau của cánh sụn giáp. Tuyến giáp có
thể bị xâm lấn, đây là yếu tố tiên lượng kém [17], [82].
Khối u lớn dần trong đỉnh xoang lê thường xâm lấn vào sụn giáp. Khối
u xuất phát từ thành trong và góc xoang lê thường xâm lấn khoang cạnh thanh

môn, sụn thanh quản, đỉnh xoang lê và bờ miệng thực quản. Cố định dây
thanh âm là có liên quan đến khớp nhẫn phễu, xâm lấn cơ nhẫn phễu sau hoặc
dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Phía trên, ung thư xoang lê lan đến
thành sau họng miệng và đáy lưỡi. Ung thư thành sau họng thường lan lên
họng miệng phía trên và hình ảnh dầy bất xứng thành sau họng. U sau sụn

.