Tỷ lệ bảo tồn buồng trứng trong phẫu thuật u buồng trứng xoắn và các yếu tố liên quan tại bệnh viện từ dũ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN CHÂU TRÍ

TỶ LỆ BẢO TỒN BUỒNG TRỨNG TRONG
PHẪU THUẬT U BUỒNG TRỨNG XOẮN VÀ CÁC
YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngành: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 8720105
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. NGUYỄN HỒNG HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng

đƣợc ai cơng bố trong bất cứ cơng trình nào.

Tác giả luận văn

NGUYỄN CHÂU TRÍ

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 ................................................................................................ 5
1.1. Đặc điểm giải phẫu học và mô học buồng trứng .................................. 5
1.2. Khối u buồng trứng ............................................................................... 8
1.3. Khối u buồng trứng xoắn .................................................................... 12
CHƢƠNG 2 .............................................................................................. 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 28
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 28
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu: ......................................................................... 28
2.4. Cỡ mẫu ................................................................................................ 28
2.5. Phƣơng pháp tiến hành........................................................................ 29

2.6. Các biến số phân tích ......................................................................... 32
2.9. Vấn đề y đức ....................................................................................... 39
CHƢƠNG 3 .............................................................................................. 40
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .......................................................... 40
3.2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến bảo tồn buồng trứng ..................... 49
3.4 Các biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 60
CHƢƠNG 4 .............................................................................................. 61
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 61
4.2. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: ........................... 62

.


.

4.3 Bàn luận về tỷ lệ bảo tồn buồng trứng trong phẫu thuật u buồng trứng
xoắn tại bệnh viện Từ Dũ ........................................................................... 69
4.4. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến tỷ lệ bảo tồn buồng trứng trong
phẫu thuật u buồng trứng xoắn tại bệnh viện Từ Dũ ................................. 73
4.5. Bàn luận các biến chứng sau mổ ......................................................... 75
4.6. Tính ứng dụng của đề tài..................................................................... 76
4.7. Tính hạn chế của đề tài ....................................................................... 76
KẾT LUẬN ............................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng câu hỏi thu thập số liệu
Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu

.

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BT

:

buồng trứng

CS

:

Cộng sự

KTC

:

Khoảng tin cậy

TH

:

Trƣờng hợp

AFP

:

Alpha-Fetoprotein

CA 125

:

Cancer antigen 125

CT

:

Computer tomography

FSH

:

Follicle-stimulate hormone

GnRH

:

Gonadotropin releasing hormone

HCG

:

Human Chorionic Gonadotropin

HE4

:

Human epididymis protein 4

LH

:

Luteonizing hormone

LR

:

Logistic regression

MRI

:

Magnetic resonance imaging

OR

:

Odds Ratio

PR

:

Prevalence Ratio

ROMA

:

Risk of ovarian malignancy algorithm

WHO

:

Worlrd Health Organization

TIẾNG ANH

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Computer tomography

:

Chụp cắt lớp điện tốn

Logistic regression

:

Hồi quy tuyến tính

Magnetic resonance imaging

:

Chụp cộng hƣởng từ

Odds Ratio

:

Tỷ số- số chênh

Prevalence Ratio

:

Tỷ số tỷ lệ hiện mắc

Worlrd Health Organization

:

Tổ chức y tế thế giới

.


.

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại mô học buồng trứng........................................................10
Bảng 3.2: Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ...................................40
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ..........................42
Bảng 3.4: Triệu chứng cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu....................43
Bảng 3.5: Phƣơng pháp phẫu thuật của đối tƣợng nghiên cứu ......................45
Bảng 3.6: Kết quả giải phẫu bệnh lý của đối tƣợng nghiên cứu ....................48
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa 1 số đặc điểm chung và tỷ lệ bảo tồn buồng
trứng ................................................................................................................49
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ bảo tồn buồng
trứng ............................................................................................................... 50
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng và tỷ lệ bảo tồn buồng
trứng ................................................................................................................ 53
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa các đặc điểm phẫu thuật và tỷ lệ bảo tồn buồng
trứng ................................................................................................................ 55

Bảng 3.11: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan với tỷ lệ bảo tồn
buồng trứng ..................................................................................................... 57
Bảng 4.12: Tỷ lệ bảo tồn buồng trứng ở u buồng trứng xoắn trong nghiên cứu
của chúng tôi và các tác giả khác .................................................................... 60

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bảo tồn buồng trứng .......................................................... 47

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẩu học buồng trứng................................................................ 5
Hình 1.2: U buồng trứng xoắn ........................................................................ 13
Hình 1.3: Nang nỗn ngoại vi ......................................................................... 21
Hình 1.4: Dấu whirlpool/ mạch máu bị xoắn .................................................. 22
Hình 1.5: U buồng trứng xoắn hoại tử ............................................................ 23
Hình 1.6: Buồng trứng có thể bảo tồn ............................................................. 24

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Buồng trứng là một cơ quan đặc biệt vừa có chức năng nội tiết - chế tiết
các chất nội tiết sinh dục, vừa có chức năng ngoại tiết - phóng thích nỗn
trứng chứa yếu tố di truyền. Vì vậy buồng trứng có vai trị rất quan trọng
trong vấn đề sức khỏe sinh sản của ngƣời phụ nữ. Tình trạng buồng trứng bị
xoắn rất hiếm khi xảy ra và hơn 80% các trƣờng hợp là do buồng trứng có
khối u kích thƣớc từ 5 cm trở lên[25] .
U buồng trứng xoắn là một cấp cứu phụ khoa, chiếm 2,7% trong các
trƣờng hợp mổ cấp cứu do nguyên nhân phụ khoa, đứng thứ 4 trong các
nguyên nhân phụ khoa thƣờng gặp sau thai ngoài tử cung, vỡ nang hoàng thể
và nhiễm khuẩn tiểu khung[45], đồng thời chiếm tỷ lệ 2-15% trong các trƣờng
hợp phẫu thuật u buồng trứng[25]. Tình trạng u buồng trứng xoắn có thể gây
thiếu máu, hoại tử vòi tử cung và buồng trứng, vỡ khối u dẫn tới phải phẫu
thuật khẩn/ bán khẩn cắt buồng trứng có u hay phần phụ có u buồng trứng.
Tình trạng UBT xoắn có thể gây thiếu máu, hoại tử vịi tử cung và buồng
trứng, vỡ khối u dẫn tới phải phẫu thuật khẩn/ bán khẩn cắt BT có u hay phần
phụ có u BT và nếu ngƣời phụ nữ có thai thì có thể gây hậu quả sẩy thai, thai
lƣu [33,42,52].
Việc chẩn đoán u buồng trứng xoắn sớm là rất cần thiết vì giúp bảo tồn
chức năng buồng trứng và vịi tử cung và ngăn ngừa những diễn biến bệnh
nặng[25]. Phƣơng tiện giúp chẩn đoán u buồng trứng xoắn dựa vào các dấu
chứng lâm sàng nhƣ đau vùng chậu, nơn ói, khối cạnh tử cung đau...và hình
ảnh của siêu âm. Tuy nhiên, các dấu chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu
trong khi vai trò của siêu âm kể cả siêu âm màu giúp chẩn đốn u buồng trứng
xoắn cịn nhiều tranh cãi về độ nhạy và độ chuyên. Một số nghiên cứu chứng
minh siêu âm màu có độ nhạy và độ chuyên cao[27,37,50] nhƣng có một số

nghiên cứu lại thấy nó có độ nhạy và chun biệt thấp. Vai trị của chụp cộng
hƣởng từ hay chụp cắt lớp điện tốn có vẻ ƣu thế hơn nhƣng không phải các

.


.

2
trung tâm phụ khoa nào cũng có thể thực hiện, đặc biệt đây là phẫu thuật cấp
cứu. Vì vậy, chẩn đoán u buồng trứng xoắn sớm cũng nhƣ nâng cao tỷ lệ mổ
bảo tồn buồng trứng trong u buồng trứng xoắn vẫn là một thách thức cho các
nhà chuyên khoa[24].
Trên thế giới, u buồng trứng xoắn đƣợc đề cập đến từ khá lâu, khởi đầu tại
Hoa Kỳ, Hibbar T.I[45] đã theo dõi nghiên cứu trong 10 năm (1974-1983) các
trƣờng hợp u buồng trứng xoắn. Tiếp theo là các nghiên cứu của Sommerville
M (1991) Oelsner F (1993), Mage G (1989), Shalev E (1993) [17,19,43]đã đề cập
đến khả năng bảo tồn buồng trứng sau khi bị xoắn. Phần lớn các tác giả đều
thừa nhận: tháo xoắn có nguy cơ giải phóng các cục huyết khối từ các tĩnh
mạch bị tắc vào tuần hoàn hoàn gây tắc mạch. Way S[32] là ngƣời đầu tiên
thực hiện tháo xoắn và điều trị bảo tồn trên 15/16 bệnh nhân bị xoắn phần
phụ. Ông theo dõi sau đó khơng thấy có biểu hiện gì đặc biệt. Từ đó đến nay
trên y văn thế giới chƣa ghi nhận trƣờng hợp tắc mạch nào sau điều trị tháo
xoắn và bảo tồn. Các nghiên cứu ghi nhận khả năng bảo tồn buồng trứng tuỳ
thuộc vào tình trạng thiếu máu của buồng trứng lúc phẫu thuật và mức độ tổn
thƣơng của buồng trứng. Việc nhận định tổn thƣơng thiếu máu của buồng
trứng có thể phục hồi đƣợc hay khơng sau tháo xoắn tuỳ thuộc vào kinh
nghiệm và nhận định chủ quan của phẫu thuật viên.
Tại Việt Nam: chúng ta có một số nghiên cứu về u buồng trứng xoắn nhƣ
nghiên cứu của Phạm Văn Soạn (2015), Lý Thị Hồng Vân (2008), Trƣơng

Thị Chúc (2001)[4,5,8] báo cáo hàng loạt ca về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, chẩn đốn và xử trí u buồng trứng xoắn nhƣng chƣa có nghiên cứu nào
tập trung đánh giá về bảo tồn buồng trứng trong phẫu thuật u buồng trứng
xoắn. Bệnh viện Từ Dũ, một bệnh viên chuyên khoa hàng đầu về phụ khoa,
với số lƣợng mổ u buồng trứng xoắn/u buồng trứng rất cao. Từ năm 20002001, có 43 trƣờng hợp đầu tiên tháo xoắn thành cơng (có báo cáo tại hội nghị
sản phụ khoa toàn quốc). Năm 2015 là 113/4016, năm 2016 là 157/4291,
cũng chƣa có nghiên cứu sâu, hệ thống về u buồng trứng xoắn và bảo tồn

.


.

3
buồng trứng trong phẫu thuật. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Tỷ lệ bảo tồn phần phụ trong phẫu thuật u buồng trứng
xoắn tại bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan”. Qua nghiên cứu này chúng
tôi hy vọng sẽ đƣa ra các thông số để giúp các bác sĩ chuyên phụ khoa có
thêm cơ sở giúp chẩn đốn sớm u buồng trứng xoắn đồng thời bƣớc đầu đƣa
thêm các thông số an toàn trong phẫu thuật bảo tồn u buồng trứng.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ bảo tồn buồng trứng trong phẫu thuật u buồng trứng xoắn tại bệnh
viện Từ Dũ là bao nhiêu ?

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỷ lệ bảo tồn buồng trứng trong phẫu thuật u buồng trứng xoắn
tại Bệnh viện Từ Dũ.
2. MỤC TIÊU PHỤ
2.1 Mô tả các yếu tố liên quan tới bảo tồn buồng trứng:
Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa
Thời gian chuẩn đoán đến khi phẫu thuật
Đặc điểm u buồng trứng tại thời điểm phẫu thuật.
2.2 Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh và kết cục hậu phẫu của các trƣờng
hợp phẫu thuật u BT.

.


.

5

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu học và mơ học buồng trứng

Hình 1.1: Giải phẫu của tử cung và buồng trứng
( nguồn: Atlas giải phẫu học Frank H.Netter 2004)
Giải phẫu học buồng trứng [1,2]
Buồng trứng (BT) là cơ quan sinh dục đôi nằm trong ổ bụng không có
phúc mạc bao phủ. Buồng trứng vừa là cơ quan nội tiết (tiết estrogen) vừa là

cơ quan ngoại tiết (phóng nỗn). Trƣớc tuổi dậy thì, BT đều và nhẵn. Sau tuổi
dậy thì, bề mặt BT trở nên sần sùi vì mỗi tháng có một nang De Graaf vỡ ra,
phóng nỗn và tạo sẹo. Sau tuổi mãn kinh, BT trở nên nhẵn bóng.
BT nằm trong vùng chậu, ở hố BT. Hố này nằm giữa các nhánh của
động mạch chậu. Thực tế khi đã sanh đẻ, BT khơng cịn trong hố này mà
thịng xuống dƣới, có khi tụt ra sau túi cùng Douglas. Đáy hố có dây thần
kinh bịt chay qua nên có thể bị đau khi viêm BT.

.


.

6
Ở phụ nữ trƣởng thành, BT có dạng hình hạt dẹt, có hai mặt trong và
ngồi, hai đầu trên và dƣới nằm áp sát thành bên chậu hơng, phía sau dây
chằng rộng nằm chếch vào trong và ra trƣớc. BT dài 3,5 cm rộng 2 cm, dầy
1cm. Mặt ngoài BT liên quan với thành bên tiểu khung. Mặt trong BT liên
quan với vòi trứng và quai ruột. Ở bên phải liên quan với manh tràng và ruột
thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
Mạc treo BT là nếp phúc mạc nối BT vào mặt sau của dây chằng rộng.
BT khơng hồn tồn bị phúc mạc che phủ nhƣ các tạng khác. Phúc mạc dính
vào BT theo một đƣờng chạy dọc ở bờ trƣớc gọi là đƣờng Farre, nên có
khoảng một phần ba BT khơng có phúc mạc phủ lên. Nhờ đó, nỗn rơi thẳng
vào ổ bụng và đƣợc vịi trứng hứng lấy dẫn vào tử cung.
Dây chằng tử cung – buồng trứng dính BT vào thành chậu hơng. Trong
hai lá của dây chằng này có động mạch BT và nhiều thớ sợi thần kinh nên khi
bị viêm, xoắn vòi trứng có thể gây ra đau vùng thắt lƣng. Dây chằng vòibuồng trứng đi từ loa vòi đến đầu trên của BT. Có một tua lớn của vịi trứng
dính vào dây chằng gọi là tua Richard. Tuy BT có dây chằng nhƣng BT chỉ
dính vào dây chằng rộng ở bờ trƣớc, cịn một bờ hồn tồn tự do nên BT có

thể lật lên lật xuống dễ dàng nhƣ một cánh cửa quanh bản lề.
BT đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch BT xuất phát từ động mạch chủ
ngay dƣới động mạch thận. Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài, động
mạch BT chạy đến đầu trên của buồng trứng chia làm ba nhánh: nhánh buồng
trứng, nhánh vòi trứng và nhánh nối. Ngồi ra động mạch tử cung cũng cho
nhánh ni BT và nhánh nối với động mạch BT. Tĩnh mạch BT chạy dọc theo
động mạch, tĩnh mạch BT phải đổ về tĩnh mạch chủ dƣới, còn tĩnh mạch BT
trái đổ về tĩnh mạch thận trái. Bạch mạch của BT cũng đi theo động mạch đổ
về hạch cạnh bên động mạch chủ. Thần kinh BT bao gồm những nhánh của
đám rối liên mạc treo và đám rối thận.

.


.

7
Mô học buồng trứng
Trên thiết diện cắt ngang, buồng trứng chia làm 2 phần: phần vỏ và
phần tuỷ.
Phần vỏ: phần ngồi cùng đƣợc lót bởi những tế bào biểu mơ vng
đơn, nhân hình cầu to. Tiếp theo là màng trắng, là một màng liên kết ít sợi và
tế bào liên kết nhƣng nhiều chất căn bản, dƣới màng trắng là lớp đệm. Phần
vỏ gồm nhiều mơ liên kết có nhiều tế bào sợi, trong lớp này chứa nhiều nang
trứng to nhỏ không đều.
Phần tuỷ là mô liên kết lõng lẻo, có nhiều mạch máu, thần kinh và sợi
cơ trơn. Các động tĩnh mạch tạo thànhmô cƣơng, khi giãn ra làm buồng trứng
trƣơng to. Lớp mô đệm bên trong chứa các noãn ( tế bào mầm), mạch máu,
thần kinh. Tế bào mầm có thể tạo ra một lớp phơi, tự nó khơng tạo ra kích
thích tố.

Tế bào hạt: đây là lớp tế bào bao quanh nỗn, có nguồn gốc từ tế bào
của dây vỏ xuất phát từ tế bào biểu mô khoang nguyên thuỷ. Lớp tế bào này
dƣới tác dụng của FSH sẽ tăng trƣởng và tiết ra một chất glycoprotein tạo ra
vùng sáng bao quanh noãn. Các nhân của tế bạo hạt xuyên qua lớp bao của
vùng sáng này để tiếp xúc với noãn, tiếp chất dinh dƣỡng cho noãn. Tế bào
hạt tăng trƣởng và chế tiết tạo nên một hốc gọi là nang nỗn. Tuy nhiên trứng
vẫn dính với khối tế bào hạt ở mô đệm gọi là gờ noãn đến lúc trƣởng thành,
đƣợc gọi là nang De Graff, đƣờng kính 20-25mm. Giữa tế bào hạt là những
khối nhỏ do tế bào hạt tiết ra, bao quanh các tế bào xếp theo hình hoa hồng,
tạo nên hình ảnh gọi là thể Call-Exner. Thể này cũng gặp trong u tế bào hạt.
Tế bào hạt tạo ra estrogen trừ androgen của vỏ bao qua q trình thơm hố
dƣới tác dụng kích thích của FSH. Khi rụng trứng tế bào hạt sẽ thay đổi cấu
trúc tạo nên hoàng thể.
Tế bào vỏ: Khi nang nỗn trƣởng thành, tế bào trung mơ của mơ đệm
bao quanh sẽ phì đại lên để tạo thành lớp tế bào vỏ, chia ra lớp vỏ trong và

.


.

8
lớp vỏ ngoài. Tế bào lớp vỏ trong tăng trƣởng có dạng đa giác chứa nhiều
chất mỡ để cung cấp dƣỡng chất cho tế bào hạt vốn khơng có mạch máu nuôi
dƣỡng. Sự thay đổi này đƣợc gọi là hiện tƣợng hồng thể hố. Tế bào vỏ
trong tiết ra estrogen và estradiol.
Mỗi chu kỳ BT có một số nang nỗn phát triển, tuy nhiên chỉ có một
nang nỗn là đạt tới mức cao nhất và xảy ra hiện tƣơng rụng trứng, những
nang khác sẽ thoái triển. Vào giữa chu kỳ, dƣới tác dụng của LH, nang noãn
trƣởng thành sẽ bị vỡ, nỗn và tế bào hạt đính kèm sẽ bị đẩy ra (phóng nỗn),

phần cịn lại sẽ tiến hành hồng thể hố. Hồng thể chủ yếu tiết ra
progesterone từ hai loại tế bào hồng thể lớn và nhỏ. Nếu khơng thụ thai
hồng thể sẽ thối triển dần.
Trong trƣờng hợp thụ thai, tế bào đệm nuôi của trứng tạo ra HCG và
hoàng thể tiếp tục phát triển. Sự phát triển của hoàng thể lúc thụ thai sẽ tạo ra
đủ estrogen và progesterone để ức chế sự rụng trứng trong suốt thai kỳ.
1.2. Khối u buồng trứng
Phân loại mô học khối u buồng trứng
Hầu hết sự phì đại của BT trong độ tuổi sinh sản là nang cơ năng, có
khoảng 25% khối u là những khối tân sinh tại BT mà không có chức năng cụ
thể. U BT phát sinh từ các thành phần cấu trúc bình thƣờng của buồng trứng,
hay từ những di tích phơi thai của BT. Ở độ tuổi sinh sản, chỉ có khoảng 10%
khối tân sinh này là khơng lành tính, trong khi tỷ lệ này có thể lên tới 25% khi
bao gồm cả phụ nữ mãn kinh.
Khoảng 60% u BT lành tính là u biểu mơ buồng trứng.
Khối u tế bào mầm thƣờng gặp nhất ở mọi độ tuổi là u qi dạng nang
lành tính, hay cịn gọi là u bì, có thể chứa nhiều loại mơ đa dạng, bắt nguồn từ
cả 3 lá phôi mầm (ngoại bì, trung bì và nội bì). U có đƣờng kính thay đổi từ
vài milimet cho đến 20-30cm, khoảng 10-15% trƣờng hợp u xuất hiện ở cả 2
BT.

.


.

9
Dạng u tế bào biểu mô BT thƣờng gặp nhất là u nang tuyến thanh dịch,
70% u thanh dịch là lành tính. Dạng u tế bào biểu mơ BT thƣờng gặp thứ hai
là u tiết dịch nhầy với tỷ lệ lành tính cao hơn u tiết dịch trong. Dạng thứ 3 hay

gặp là khối lạc nội mạc tử cung buồng trứng, hay xuất hiện ở cả hai BT,chứa
dạng dịch có màu nâu sệt, có mối liên quan có ý nghĩa với tình trạng thống
kinh và vơ sinh nữ.
U tế bào mô đệm thƣờng là u đặc và bắt nguồn từ mơ đệm thừng sinh
dục biệt hóa của tuyến sinh dục đang phát triển. U sợi BT là dạng phổ biến
nhất, do sự sản xuất collagen của tế bào hình thoi, chiếm 4% khối u BT hay
gặp ở tuổi trung niên. Sự kết hợp giữa u sợi BT lành tính và cổ trƣớng, tràn
dịch màn phổi đƣợc gọi là hội chứng Meigs. U sợi tuyến dịch trong và u nang
sợi tuyến là loại u bán đặc với mô liên kết chiếm u thế, 25% xảy ra ở cả 2 bên.
PHÂN LOẠI CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG
Phân loại các khối u buồng trứng của Tổ chức Y tế Thế giới[3,23] đƣợc
dựa trên cơ sở mô và phôi học của các tân sinh Hiện nay, phân loại có tính
phổ biến và thực hành nhất dựa trên sự tạo mơ của BT bình thƣờng. Theo
phân loại này, các khối u buồng trứng đƣợc phân ra theo nguồn gốc phôi thai
học của chúng.

.


.

10
Bảng 1.1 : Phân loại mơ học buồng trứng
Nhóm u biểu mô buồng trứng
U dịch trong Lành

Giáp biên ác

Ác
Carcinom dịch trong

grade thấp
Carcinom dịch trong
grade cao

Lành

U dịch trong giáp
biên ác/ u tiết dịch
trong phát triển
khơng điển hình
U dịch trong biến
thể vi nhú giáp
biên ác/ carcinom
dịch trong grade
thấp không xâm
nhập
Giáp biên ác

U tuyến bọc dịch
nhầy
U sợi tuyến dịch
nhầy

U dịch nhầy giáp
Carcinom dịch nhầy
biên ác/u dịch nhầy
phát triển khơng
điển hình

Lành

Giáp biên ác

Ác

Bọc lạc nội mạc
U bọc tuyến dạng
nội mạc
U sợi tuyến dạng
nội mạc

U dạng nội mạc
giáp biên ác/ u
dạng nội mạc phát
triển không điển
hình

Carcinom dạng nội mạc

Lành

Giáp biên ác

Ác

U bọc tuyến tế
bào sáng
U sợi tuyến tế
bào sáng

U tế bào sáng giáp
biên ác/ u tế bào
sáng phát triển
khơng điển hình

Carcinom tế bào sáng

Lành

Giáp biên ác

Ác

U brenner

U brenner giáp
biên ác/ u brenner
phát triển không

U brenner ác

U tuyến bọc dịch
trong
U sợi tuyến dịch
trong
U nhú bề mặt
dịch

U bọc dịch
nhầy

U dạng nội
mạc

U tế bào
sáng

U brenner

.

Ác


.

11
điển hình
U hỗn hợp
tiết dịch
trong, nhầy

Lành

Giáp biên ác

Ác

U bọc tuyến hỗn
hợp tiết dịch

trong, nhầy
U sợi tuyến hỗn
hợp tiết dịch
trong, nhầy

U hỗn hợp tiết dịch Carcinom hỗn hợp dịch
trong, nhầy giáp
trong, nhầy
biên ác

Carcinom khơng biệt hóa
Nhóm u tế bào mầm buồng trứng
U tế bào mầm
U nghịch mầm
U túi nỗn hồng
Carcinom phơi không thai kỳ
U quái trƣởng thành
U quái chƣa trƣởng thành
U hỗm hợp tế bào mầm
U quái giáp lành
U quái giáp ác
U quái 1 lớp bì và loại u soma Carcinoid
xuất phát từ 1 bọc dạng bì
 Carcinoid giáp
 Carcinoid nhầy
U loại ngoại bì thần kinh
U tuyến bã
 U tuyến bã
 Carcinom tuyến bã
U quái 1 lớp bì hiếm khác

Carcinoma
 Carcinoma tế bào gai
 Khác
U hỗn hợp tế bào mầm-mô đệm U nguyên bào sinh dục bao gồm:
–dây giới bào
 U nguyên bào sinh dục với u tế bào
mầm ác tính
 U hỗn hợp tế bào mầm-mô đệm –dây
giới bào không phân loại
Nhóm u mơ đệm dây giới bào
U mơ đệm
U sợi
U sợi giàu tế bào

.


.

12
U vỏ bào
U vỏ bào hồng thể hóa liên quan tới bệnh
màng bụng xơ hóa
Sarcom sợi
U mơ đệm xơ hóa
U mô đệm tế bào nhẫn
U mô đệm vi nang
U tế bào Leidig
U tế bào Steroid
U tế bào steroid ác tính

U dây giới bào

U tế bào hạt trƣởng thành
U tế bào hạt tuổi trẻ
U tế bào sertoli
U dây giới bào với những ống hình vịng

U hỗn hợp mơ đệm - dây giới
bào

U tế bào sertoli-Leydig
Biệt hóa tốt
Biệt hóa trung bình
Với yếu tố dị thể
Biệt hóa kém
Với yếu tố dị thể
Dang lƣới
Với yếu tố dị thể
U mô đệm-dây giới bào, không điển hình

1.3. Khối u buồng trứng xoắn
1.3.1. Định nghĩa
U buồng trứng xoắn đƣợc định nghĩa là sự xoay bất thƣờng của cuống
mạch buồng trứng gây cản trở lƣu thơng của dịng động mạch đến hoặc dòng
tĩnh mạch đi. U buồng trứng xoắn thƣờng liên quan với một nang hoặc khối u
buồng trứng thƣờng là lành tính, hay gặp nhất là u quái trƣởng thành. Xoắn
phần phụ là tình trạng một phần hay tồn bộ phần phụ xoắn một hoặc nhiều
vịng quanh một trục, điều này gây tắc hệ mạch máu nuôi dƣỡng dẫn đến tổn
thƣơng thiếu máu, ứ trệ tuần hoàn ở vòi tử cung và buồng trứng. Các trƣờng
hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu.

.


.

13

Hình 1.2: u BT Xoắn
(Nguồn: đối tượng nghiên cứu mã số 30247/2018)

1.3.2. Tỷ lệ u BT xoắn
Trong nghiên cứu 10 năm (1974 – 1983) tại bệnh viện Phụ sản Los Angeles, tác giả Hibbar T.I[45] nhận thấy tỷ lệ xoắn phần phụ chiếm 2,7% các
trƣờng hợp mổ cấp cứu do nguyên nhân phụ khoa, đứng thứ 4 trong các
nguyên nhân phụ khoa thƣờng gặp sau thai ngoài tử cung, vỡ nang hoàng thể
và nhiễm khuẩn tiểu khung.
Trong nghiên cứu của Sommerville M [54]và cs vào năm 1991 ghi nhận
hàng năm tại Bệnh viện NYU Langone tỷ lệ U BT xoắn trên tổng số U BT là
11%, tỷ lệ này thay đổi tùy theo nghiên cứu và độ tuổi bệnh nhân, nhƣ nghiên
cứu của Koonigs [40]và cs chỉ 6% ở phụ nữ mãn kinh.
Xoắn phần phụ có thể xảy ra ở phụ nữ trẻ, độ tuổi trung bình trong y
văn thế giới là khoảng 26 tuổi, 70 – 75% xảy ra ở phụ nữ dƣới 30 tuổi, 15%
xảy ra trƣớc tuổi dậy thì, 17% ở độ tuổi mãn kinh[14].
Phần lớn các khối u xoắn xảy ra ở phần phụ bên phải, với tỷ lệ phải/trái
là 2/1. Rất hiếm khi xảy ra xoắn ở cả hai bên, kể từ trƣờng hợp đầu tiên xoắn
cả hai bên đƣợc mô tả vào năm 1895, cho đến nay y văn thế giới mới ghi nhận
đƣợc khoảng 13 trƣờng hợp[43].
Thể xoắn tái phát thƣờng do các dây chằng lỏng lẻo và giãn làm phần
phụ bị xoắn và tự tháo xoắn một cách tự nhiên[9].

.


.

14
1.3.3. Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn buồng
Gia tăng trọng lƣợng và kích thƣớc buồng trứng
Khối UBT chiếm 60% các trƣờng hợp theo Herbst L.A và Cs

[15]

có hai

giả thuyết liên quan đến khối UBT xoắn:


Do đƣờng đi dài và ngoằn ngoèo của hệ thống tĩnh mạch trong

các cuống mạch ni dƣỡng làm cho chúng có xu hƣớng xoắn khi có phù nề
và xung huyết (viêm nhiễm, hành kinh), đặc biệt khi có khối u kèm theo. Sự
kết hợp thƣờng thấy giữa thời điểm xuất hiện cơn đau và chu kỳ kinh nguyệt
trong các trƣờng hợp xoắn đƣợc nhiều tác giả cho rằng là kết quả thứ phát sau
hiện tƣợng xung huyết các mạch máu chậu hông tại thời điểm đó điển hình là
khối u bì buồng trứng (20 – 25%). Các khối u bì buồng trứng thƣờng nặng, có
cuống dài và ngoằn ngoèo.


Liên quan tới lực xoay của cơ thể, do sự hiện diện của khối u

phần phụ làm phân cực phần phụ, một cực là khối u, cực kia là các phƣơng
tiện chằng giữ, làm khối u có xu hƣớng xoắn khi kết hợp với lực xoay của cơ
thể. Một số loại thƣờng gặp là các nang cơ năng, u nang nƣớc, nang cạnh vòi
tử cung, ứ nƣớc vịi tử cung, có kích thƣớc khơng lớn lắm nhƣng gây phân
cực và làm thay đổi đáng kể trọng lƣợng và động học của buồng trứng. Tuy
nhiên, chƣa có nghiên cứu nào nêu lên mối liên quan giữa kích thƣớc khối u
và tần suất xoắn.
Các khối u ác tính ít bị xoắn hơn các khối u lành tính 13 lần. Tỷ lệ này
với các khối u có độ ác tính giới hạn là 8.7. Sở dĩ có hiện tƣợng này do các
khối u ác tính hiếm gặp hơn, chúng thƣờng gây viêm và dính do xâm lấn vào
các cấu trúc bên cạnh.
Nhiều tác giả đã nêu lên mối liên quan giữa hội chứng quá kích buồng
trứng và xoắn phần phụ. Trong nghiên cứu 10 năm, Mashiach S

[18]

và cs ghi

nhận tỷ lệ bị quá kích buồng trứng là 3,3%, trong đó 37,3% có thai và 16% bị
xoắn phần phụ trong khi tỷ lệ này ở nhóm khơng có thai là 2,3%. Theo Chin
O.N

[14]

và Cs dƣới ảnh hƣởng của một số thuốc kích thích phóng nỗn nhƣ

.


.

15
hMG/hCG buồng trứng có thể tăng kích thƣớc lên 2 – 4 lần kích thƣớc bình
thƣờng, ngay cả khi đã chọc hút trứng . Việc tăng đáng kể trọng lƣợng và kích
thƣớc buồng trứng có thể tạo điều kiện cho xoắn phần phụ xảy ra, nhất là khi
kết hợp với thai nghén. Các trƣờng hợp có nguyên nhân thuận lợi gây xoắn
tƣơng tự là buồng trứng đa nang trong bối cảnh khơng có phóng nỗn hoặc
kèm theo một bệnh lý khác nhƣ thiểu năng tuyến giáp.
Các bất thƣờng ở vòi tử cung
Krissi H [16]và Cs chia các bất thƣờng làm hai nhóm:
Ngun nhân ngồi vịi tử cung bao gồm: các thay đổi tổ chức lân cận (u
phần phụ, dính vịi tử cung, thai nghén), yếu tố cơ học (vận động bất thƣờng,
chấn thƣơng, xung huyết ở chậu hông).
Nguyên nhân ở tại vòi tử cung. Gồm hai yếu tố:
- Các bất thƣờng bẩm sinh: dị dạng vòi tử cung, vòi tử cung quá dài,
mạch máu mạc treo vòi tử cung dài và ngoằn ngoèo. Với các trƣờng hợp này,
xoắn phần phụ thƣờng xảy ra ở độ tuổi trƣớc dậy thì.
- Các bất thƣờng mắc phải: ứ nƣớc, ứ máu, viêm nhiễm vòi tử cung, các
phẫu thuật ở vòi tử cung, khối u vòi tử cung hoặc các bất thƣờng về chức
năng nhƣ co thắt vòi tử cung hoặc vòi tử cung có các nhu động bất thƣờng.
Bernadus E.R[12] và Cs cho rằng khởi đầu là các tổn thƣơng ở: các tĩnh
mạch đổ về tĩnh mạch tử cung và buồng trứng trong khi đó dịng máu động
mạch đến ni dƣỡng khơng thay đổi dẫn đến giãn mạch và phù nề làm tăng
trọng lƣợng của vịi tử cung phía loa vịi và có thể cả buồng trứng. Hiện tƣợng
xoắn có thể khởi phát tại điểm tắc nghẽn do dính, do dây chằng buồng trứng
hoặc do các tổn thƣơng trƣớc đó. Bằng chứng của giả thuyết này là các quan
sát đại thể cũng nhƣ vi thể qua sinh thiết ở vòi tử cung và buồng trứng bên đối
diện (không bị xoắn), cũng cho thấy hiện tƣợng phù nề và giãn mạch. Garmel
G.M[36] nghiên cứu 201 trƣờng hợp xoắn vòi tử cung thấy 24% vòi tử cung
bình thƣờng, 18% ứ nuớc, 13% viêm nhiễm vịi tử cung, 55% là do khối u

phần phụ.

.


.

16
Xoắn phần phụ và thai nghén
Xoắn phần phụ ở phụ nữ có thai chiếm tỉ lệ 6,9 - 18% các trƣờng hợp
xoắn phần phụ. Phần lớn các trƣờng hợp xảy ra vào quý I thời kỳ thai nghén,
một số ít trƣờng hợp lẻ tẻ xảy ra ở quý II và quý III của thời kỳ thai nghén và
thời kỳ hậu sản. Thai nghén làm tăng nguy cơ xoắn phần phụ, các tác giả cho
rằng trong quá trình thai nghén tử cung to dần kéo theo buồng trứng lên cao
dễ di động hơn. Đồng thời các dây chằng buồng trứng dài ra, mềm làm hiện
tƣợng xoắn dễ xảy ra, còn quý II và quý III tử cung to làm cản trở tính di
động của khối u.
1.3.4. Biến chứng của u buồng trứng xoắn [44]
Chảy máu
Chảy máu thƣờng gặp sau xoắn. Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,
đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo.
Vỡ khối u
Vỡ khối u thƣờng xảy ra khi u bị xoắn nhiều vịng, đơi khi vỡ u có thể
xảy ra sau khi thăm khám âm đạo. Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột
ngột, choáng, phản ứng thành bụng.
Nhiễm khuẩn
Hiếm gặp, thƣờng xảy ra sau khi u nang bị xoắn. Nhiễm khuẩn làm u
nang to lên dính vào các tạng xung quanh. Bệnh cảnh cấp tính, dễ nhầm với ứ
mủ vịi tử cung. Biểu hiện lâm sàng: sốt, rét run, khám thấy ở cạnh hay sau tử
cung có một khối rất đau khi khám, xét nghiệm bạch cầu đa nhân tăng. Nếu

không điều trị kịp thời khối u tiếp tục phát triển vỡ vào bụng gây viêm phúc
mạc tiểu khung hoặc toàn thể.
Trong thai kỳ [33,35,42]
Trong thai kỳ, u BT xoắn chiếm tỷ lệ khoảng 5/10 000 thai kỳ, xảy ra
thƣờng ở 3 tháng đầu, thông thƣờng ở tuần thứ 6 đến tuần thứ 14 của thai kỳ.
Phần phụ bên phải thƣờng hay bị xoắn hơn vì đại tràng sigma đã làm giới hạn
sự di động của phần phụ bên trái. Các triệu chứng của u BT xoắn trong thai

.