Viêmphổi liên quan thởmáy tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi đồng2 01 06 2017 – 31 05 2018

.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA
HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
01/06/2017 – 31/05/2018
Mã số: 8720106

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.PHẠM DIỆP THÙY DƢƠNG

TP.HỒ CHÍ MINH – 11/2018

.


.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA
HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
01/06/2017 – 31/05/2018

Mã số: 8720106

Chủ nhiệm đề tài

TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dƣơng

TP.HỒ CHÍ MINH – 11/2018
.


.

THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU:
Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dƣơng
Thành viên: BS. Nguyễn Tố Na
ĐƠN VỊ PHỐI HỢP
Khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 2
Công ty kĩ thuật sinh học NAM KHOA

.


i.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..............................................................

DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH ẢNH ...................................
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY SƠ SINH .......................................................... 4
1.2 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY ..................... 9
1.3 PHẢN ỨNG DÂY CHUYỀN POLYMERASE - PCR .................... 16
1.4 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VIÊM PHỔI THỞ MÁY SƠ SINH ........... 20
1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ SƠ SINH
TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.......................................................... 24
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 26
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................ 26
2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 26
2.4 ĐỊNH NGHĨA VÀ GIÁ TRỊ BIẾN SỐ ............................................. 30
2.5 CÁC KĨ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ................... 36

.


.

i

2.6 KIỂM SOÁT SAI LỆCH .................................................................... 39
2.7 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU ....................... 40
2.8 Y ĐỨC .................................................................................................. 40
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 41
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ ...... 41

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG, TÁC NHÂN GÂY BỆNH ............ 44
3.2.1 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 45
3.2.2 Đặc điểm tác nhân gây bệnh qua phƣơng pháp cấy đàm ........ 46
3.2.3 Đặc điểm tác nhân gây bệnh qua phƣơng pháp PCR đàm ...... 49
3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ, BIẾN CHỨNG, TỬ VONG ...................... 52
KẾT LUẬN .................................................................................................... 53
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 55
PHỤ LỤC ....................................................................................................... 62

.


v.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ARDS

Acute respiratory distress

Hội chứng nguy kịch

syndrome

hô hấp cấp

ATS

American Thoracic Society

Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BAL

Bronchoalveolar lavage

Rửa phế quản phế nang

BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CDC

Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm sốt và phịng

Prevention

ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

Center for Disease Dynamics,

Trung tâm động học bệnh lý,

Economics & Policy

kinh tế và chính sách.

CFU

Colony – forming units

Đơn vị hình thành khuẩn lạc

CI

Confidence interval

Khoảng tin cậy

CDDEP

CNLS
CPAP

Cân nặng lúc sinh
Continuous positive airway

Áp lực dƣơng đƣờng thở liên tục

pressure
CRP

C-reactive protein

DNA

Deoxyribonucleic acid

ET-CPAP

Endotracheal - Continuous

Áp lực dƣơng đƣờng thở liên tục

positive airway pressure

qua nội khí quản
Hồi sức Sơ sinh

HSSS
IDSA

IPPB

Infectious Diseases Society of

Hội bệnh nhiễm trùng

America

Hoa Kỳ

Intermittent positive-pressure

Thở áp lực dƣơng

breathing

ngắt quảng

.


.

MRSA

Methicillin-resistant

Tụ cầu kháng methicillin

Staphylococus aureus
MRSE

NHSN

Methicillin-resistant

Staphylococus epidermidis

Staphylococus epidermidis

kháng methicillin

National Healthcare Safety

Mạng lƣới an tồn sức khỏe

Network

quốc gia Hoa Kỳ.

NKQ

Nội khí quản

NTBV

Nhiễm trùng bệnh viện

OR

Odds ratio

Tỉ số số chênh

PARP

Population attributable risk

Tỷ lệ nguy cơ qui trách dân số

proportion
PEEP

Positive end-expiratory pressure

Áp lực dƣơng cuối thì thở ra

PSB

Protected specimen brush

Mẫu chải có bảo vệ

RNA

Ribonucleic acid

SD

Standard deviation

Độ lệch chuẩn

VD, vd

Ví dụ

TB

Trung bình

TMP/SMX
VPBV

Trimethoprim /
Sulfamethoxazole
Viêm phổi bệnh viện

VPTM

Viêm phổi liên quan thở máy

.


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

TÊN BẢNG

Bảng 1.1

Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và

Trang
8

bạch cầu theo tuổi
Bảng 1.2

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy cho

12

trẻ dƣới 12 tháng tuổi theo CDC 2017
Bảng 1.3

Chỉ số lâm sàng nhiễm trùng hô hấp hiệu chỉnh (MCPIS-

18

Modified Clinical Pulmonary Infection Score)
Bảng 1.4

Hậu quả VPTM qua các nghiên cứu ở trẻ sơ sinh

26

Bảng 2.1

Tiêu chí chẩn đốn VPTM trong nghiên cứu, dựa theo

27

CDC 2017
Bảng 2.2

Định nghĩa, giá trị các biến số

30

Bảng 2.3

Thang điểm số Bartlett

37

Bảng 2.4

38

Bảng 3.1

Biểu mẫu các tác nhân đƣợc thực hiện trong phƣơng
pháp PCR
Đặc điểm dịch tễ

Bảng 3.2

Đặc điểm bệnh lý nền

42

Bảng 3.3

Đặc điểm liên quan yếu tố nguy cơ trƣớc VPTM

43

Bảng 3.4

Đặc điểm lâm sàng

44

Bảng 3.5

Đặc điểm cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh

45

Bảng 3.6

Tần suất các tác nhân vi khuẩn qua phƣơng pháp cấy đàm

46

Bảng 3.7

Bảng đối chiếu kết quả hai phƣơng pháp cấy và PCR đàm

49

Bảng 3.8

Tỷ lệ các tác nhân vi sinh qua phƣơng pháp PCR

51

Bảng 3.9

Đặc điểm điều trị, biến chứng, tử vong

52

.

41


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH ẢNH
STT

Tên biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh

Biểu đồ 3.1

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii

47

Biểu đồ 3.2

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae

47

Biểu đồ 3.3

Mức độ nhạy cảm của kháng sinh với các mẫu vi khuẩn

48

Trang

phân lập đƣợc.
Sơ đồ 2.1

Lƣu đồ thu thập dữ liệu cho khảo sát VPTM tại khoa HSSS

.

29

.
ii

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG
1. Thơng tin chung:
- Tên đề tài: Viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ 01/06/2017 – 31/05/2018
- Mã số: 8720106
- Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dƣơng
Điện thoại: 0908143227

Email:

- Đơn vị quản lý về chuyên môn: khoa Y, bộ môn Nhi
- Thời gian thực hiện: 01/06/2017 – 31/05/2018
2. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh
bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2017 đến 31/05/2018.
3. Nội dung chính:
Trong 12 tháng (01/06/2017 - 31/05/2018), có 27 ca với 29 đợt viêm phổi
thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2. Đa số trẻ VPTM là non
tháng và cực non tháng (63%). Có 85,2% ca VPTM xảy ra trên trẻ có bệnh lý hơ
hấp nền, trong đó viêm phổi 70,4%, bệnh màng trong 40,7%. 51,7% đợt VPTM xảy
ra trên trẻ nhiễm khuẩn huyết, với 20,7% có cấy máu dƣơng tính. Tỷ lệ trẻ nhẹ cân
so với tuổi sau kinh chót lúc chẩn đốn là 65,5%. Trung vị số lần đặt lại nội khí
quản là 01. Có 89,6% trẻ có truyền ít nhất một loại chế phẩm máu, nhiều nhất là
hồng cầu lắng 86,2%. Tất cả VPTM có khởi phát trễ (29,6 ngày); và trung vị của
thời gian thở máy trƣớc VPTM là 12 ngày. Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp nhất
là thở rút lõm ngực và ran phổi (100%), kế đến là tăng nhu cầu thơng khí 96,6%,

đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm 86,2%, tăng bài tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút

.


x.

đàm 79,3%. Hình ảnh X quang phổi thƣờng gặp nhất là thâm nhiễm mới hoặc tăng lên
86,2%. 65,5% mẫu cấy đàm qua NKQ dƣơng tính, trong đó 34,5% mẫu có chỉ số
Bartlett ≥ 1. Tất cả tác nhân qua cấy đàm là vi khuẩn gram âm, thƣờng gặp nhất là
Acinetobacter baumannii 45,5% và Klebsiella pneumoniae 31,8%. Xuất hiện vài
loại vi khuẩn hiếm gặp trƣớc đây (Elizabethkingia meningoseptica, Enterobacter
cloacae, Ralstonia pickettii, Stenotrophomonas maltophilia). Tỷ lệ kháng kháng
sinh rất cao: A.baumannii đề kháng 100% với cephalosporin thế hệ 4, carbapenem,
chỉ còn nhạy với colistin 100%. K.pneumoniae đề kháng imipenem (100%),
meropenem (85,7%), 14,2% kháng với colistin. Tỷ lệ PCR dƣơng tính là 72,4%.
Trong đó 77,4% là vi khuẩn, thƣờng gặp nhất là A.baumannii 35,5% và
K.pneumonia 16,1%; 22,6% là siêu vi (thƣờng gặp là Cytomegalovirus và
Respiratory syncytial virus). Trung vị của tổng thời gian thở máy là 26 ngày, của
thời gian nằm HSSS là 35 ngày, 02 trẻ có 02 đợt VPTM. Tỷ lệ tử vong 37%.
4. Kết quả chính đạt đƣợc (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...): Về
đào tạo: 01 thạc sĩ
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:
Xác định đƣợc tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn gây viêm phổi thở máy với những loại
kháng sinh thƣờng dùng tại khoa HSSS bệnh viện Nhi Đồng 2.
Cho thấy một phần vai trò của phƣơng pháp PCR đàm trong chẩn đoán VPTM tại
HSSS.

.

.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) đƣợc định nghĩa là viêm phổi xảy ra từ sau
48 giờ đặt nội khí quản (NKQ) [13],[26], chiếm gần một nửa số ca viêm phổi bệnh
viện (VPBV) nói chung [10],[25], và gần nhƣ toàn bộ số ca viêm phổi bệnh viện ở
các khoa hồi sức tích cực [7].
Trong các nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện (NTBV), viêm phổi liên quan
thở máy là nguyên nhân đứng thứ hai sau nhiễm trùng huyết và là nguyên nhân
đứng đầu ở những bệnh nhân (BN) thở máy [24],[25]. Nó chiếm khoảng 10% đến
40% ở tất cả bệnh nhân thở máy với nguy cơ cao nhất vào những ngày đầu nhập
viện [7],[25],[26], tỷ lệ khoảng 1,2 đến 8,5 trên 1000 ngày thở máy tùy vào tiêu
chuẩn sử dụng để chuẩn đoán [24],[25]. Trƣớc đây viêm phổi thở máy góp 33-50%
nguy cơ tử vong, thay đổi tùy theo bệnh nền. Những năm gần đây, nguy cơ tử vong
qui trách của viêm phổi thở máy giảm còn 9-13%, phần lớn là do áp dụng các biện
pháp phòng ngừa [7],[25]. Khoảng 50% kháng sinh sử dụng ở các khoa hồi sức tích
cực ngƣời lớn cũng nhƣ trẻ em là để điều trị viêm phổi thở máy [19],[24]. Do đó,
viêm phổi thở máy làm tăng tỷ lệ biến chứng, di chứng, và chi phí điều trị cho tất cả
những bệnh nhân đặt nội khí quản trên thế giới [7],[25],[30].
Sơ sinh là đối tƣợng rất dễ mắc nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt là trẻ non tháng.
Những bệnh lý sơ sinh phát hiện và điều trị đƣợc ngày càng đa dạng làm tỷ lệ trẻ sơ
sinh nằm hồi sức với nhiều thủ thuật xâm lấn ngày càng tăng, điều này dẫn đến
nguy cơ số lƣợng nhiễm trùng bệnh viện hay viêm phổi thở máy ngày càng cao.
Nghiên cứu của tác giả Lê Kiến Ngãi ghi nhận tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại
khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung Ƣơng, năm 2012 là 25,1% số trẻ thở
máy, và tử vong hơn 60% trong số trẻ đó. Các tác nhân thƣờng gặp là Pseudomonas
aeruginosa,

Klebsiella

baumannii [6].

.

pneumoniae,

Staphylococcus

aureus,

Acinetobacter


.

Bệnh viện Nhi Đồng 2 là một trong những bệnh viện nhi tuyến cuối ở khu vực miền
Nam. Khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 đƣợc thành lập từ năm 2011,
tiếp nhận tất cả các mặt bệnh sơ sinh cần hồi sức gồm nội khoa, ngoại khoa, cho đến
tim mạch can thiệp từ các bệnh viện trong thành phố và các tỉnh trong khu vực. Vì
thế, số lƣợng bệnh nhân đông, các bệnh lý đa dạng và phức tạp, tỷ lệ trẻ thở máy
cao. Theo thống kê của khoa Chống nhiễm khuẩn 11 tháng đầu năm 2016, số viêm
phổi bệnh viện có kết quả cấy đàm dƣơng tính tại khoa Hồi sức Sơ sinh là 67 ca
trong tổng số 1050 bệnh nhân nhập khoa. Các vi trùng thƣờng gặp trong số những
mẫu dƣơng tính là Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Burkhoderia cepacia,
Elizabethkingia meningoseptica, Stenotrophomonas maltophilia…[4].
Trong điều trị viêm phổi thở máy, việc xác định đƣợc nhanh, chính xác tác nhân
gây bệnh là một vấn đề quan trọng. Phƣơng pháp phản ứng dây chuyền polymerase
(PCR), đặc biệt là real-time PCR là một phƣơng pháp định lƣợng với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao, có thể xác định cùng lúc nhiều tác nhân, thời gian có kết quả nhanh

trong vịng khoảng 5 giờ. Ngồi ra, phƣơng pháp này cịn giúp phát hiện tác nhân
với số lƣợng ít, khơng phụ thuộc khả năng sống sót của vi sinh vật, ít bị ảnh hƣởng
bởi sự sử dụng kháng sinh trƣớc đó và có khả năng phát hiện những tác nhân khó
ni cấy bằng phƣơng pháp thƣờng qui [37]. Với những ƣu điểm này, nó sẽ giúp
tăng hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị, giảm khả năng kháng thuốc.
Do vậy, việc có một cái nhìn tổng quát về tình hình viêm phổi thở máy đặc biệt là
những thông tin về dịch tễ, phổ tác nhân gây bệnh, tình hình kháng thuốc, sự đáp
ứng với quá trình điều trị của những trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy tại khoa là vấn
đề quan trọng. Qua đó hi vọng giúp nâng cao ý thức phịng bệnh, tăng hiệu quả điều
trị, giảm chi phí và thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong.
Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng, cận lâm sàng bao gồm thêm xác định tác nhân gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm
hút dịch khí quản qua nội khí quản bằng phƣơng pháp PCR, điều trị của những bệnh
nhân viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2.

.


.

Câu hỏi nghiên cứu: đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơ
sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 nhƣ thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Mô tả đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2017 đến 31/05/2018.
2. Mục tiêu cụ thể:
Trên các trƣờng hợp viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2017 đến 31/05/2018.

2.1 Xác định tỷ lệ, trung bình hay trung vị các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và
yếu tố nguy cơ.
2.2 Xác định tỷ lệ, trung bình hay trung vị các đặc điểm cận lâm sàng, tác nhân
gây bệnh (xác định bằng nuôi cấy và PCR dịch hút qua nội khí quản).
2.3 Xác định tỷ lệ, trung bình hay trung vị các đặc điểm điều trị, biến chứng,
tử vong.

.


.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHƢƠNG 1

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN VIÊM PHỔI LIÊN
QUAN THỞ MÁY SƠ SINH
1.1.1 Nhiễm trùng bệnh viện: là những nhiễm trùng mắc phải trong thời gian
ngƣời bệnh điều trị tại bệnh viện, xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi ngƣời bệnh nhập
viện và nhiễm trùng này không hiện diện cũng nhƣ không nằm trong giai đoạn ủ
bệnh tại thời điểm nhập viện. Nó bao gồm cả những nhiễm trùng mắc phải trong bệnh
viện nhƣng xuất hiện sau khi xuất viện [5],[38].
1.1.2 Viêm phổi bệnh viện: là những viêm phổi xuất hiện ở ngƣời bệnh sau khi
nhập viện ≥ 48 giờ, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm
nhập viện [10],[26].
1.1.3 Viêm phổi liên quan thở máy: là một dạng nhiễm trùng bệnh viện, là viêm
phổi xảy ra sau 48 giờ đặt nội khí quản thở máy [10],[15],[26].
Trƣớc năm 2016, khái niệm viêm phổi bệnh viện bao gồm hai nhóm là viêm phổi
liên quan thở máy ở những bệnh nhân đƣợc đặt nội khí quản và viêm phổi không

liên quan thở máy ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản. Theo hƣớng dẫn của
hội Bệnh Nhiễm trùng và hội Lồng ngực Hoa Kỳ năm 2016, thuật ngữ viêm phổi
bệnh viện (hospital-acquired pneumonia - HAP) là để chỉ những trƣờng hợp viêm
phổi bệnh viện không liên quan thở máy. Do đó viêm phổi bệnh viện (HAP) và
viêm phổi liên quan thởi máy (ventilator-associated pneumonia - VAP) thuộc hai
nhóm khác nhau [26]. Những trích dẫn tài liệu tham khảo trƣớc năm 2016, sẽ đề cập
tới viêm phổi bệnh viện với ý nghĩa bao gồm cả viêm phổi liên quan thở máy. Còn
trong nghiên cứu này sẽ sử dụng thuật ngữ viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên
quan thở máy theo hƣớng dẫn mới 2016.

.


.

1.1.4 Nhiễm trùng huyết sơ sinh:
Cho đến nay, vẫn chƣa có một định nghĩa, tiêu chuẩn thống nhất cho nhiễm
trùng huyết sơ sinh [39],[40]. Một bài tổng quan đăng trên trang của thƣ viện y học
quốc gia Hoa Kì năm 2016 kết luận rằng định nghĩa nhiễm khuẩn huyết đã đƣợc
thống nhất dùng cho trẻ em khơng chính xác khi dùng cho trẻ sơ sinh đủ tháng và
khơng thích hợp cho trẻ sơ sinh non tháng. Sự thiếu đồng thuận trong định nghĩa
nhiễm trùng huyết sơ sinh cản trở việc chẩn đoán và tiên lƣợng cho dân số nhạy cảm
này [40].
Hội nghị quốc tế đồng thuận về nhiễm trùng huyết trẻ em gồm một số định
nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết áp dụng cho trẻ em từ mới sinh tới
18 tuổi. Giá trị của những tiêu chuẩn này chƣa đƣợc đánh giá riêng cho nhiễm trùng
huyết sơ sinh. Tuy nhiên trẻ sơ sinh trong tiêu chuẩn này là trẻ đủ tháng (≥ 37 tuần
tuổi thai), còn trẻ non tháng (<37 tuần tuổi thai) đã đƣợc loại ra khỏi định nghĩa.
Các định nghĩa, tiêu chuẩn đƣợc thống nhất để chuẩn đoán nhiễm trùng huyết ở nhũ
nhi nhƣ sau [21]:

- Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân:
Có ít nhất hai trong các biểu hiện sau, trong đó phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hay
bạch cầu trong máu:
 Nhiệt độ trung tâm >38,50C hoặc < 360C.
 Nhịp tim nhanh, đƣợc định nghĩa là >2SD của mức bình thƣờng theo tuổi,
khi khơng có các kích thích bên ngồi, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim
nhanh kéo dài trong thời gian 0,5-4 giờ khơng giải thích đƣợc. Hoặc nhịp tim
chậm, đƣợc định nghĩa là nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi khi khơng
có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế β, bệnh tim bẩm sinh hoặc nhịp tim
chậm không rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút.
 Nhịp thở trung bình >2SD so với tuổi hay thơng khí cơ học do bệnh lý cấp và
khơng do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê.

.


.

 Bạch cầu tăng hay giảm (khơng do hóa chất) hay bạch cầu non >10%.
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng nghi ngờ hay đã rõ (qua cấy dƣơng tính, nhuộm hay
PCR) do bất kì tác nhân nào hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả năng do
nhiễm trùng. Bằng chứng của nhiễm trùng phát hiện qua khám lâm sàng hay thực
hiện các xét nghiệm (vd: hiện diện bạch cầu trong dịch cơ thể mà bình thƣờng vơ
khuẩn, thủng nội tạng, viêm phổi trên X quang ngực, ban hay chấm xuất huyết,
hoặc ban xuất huyết cấp tính)
- Nhiễm trùng huyết: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nguyên nhân nhiễm
trùng nghi ngờ hay đã rõ gây nên.
- Sốc nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng tim mạch.
Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu theo tuổi.
(Giá trị thấp của nhịp tim, số lƣợng bạch cầu, huyết áp tâm thu là dƣới 5 bách phân

vị, và giá trị trên của nhịp tim, nhịp thở hay số lƣợng bạch cầu là trên 95 bách phân
vị) ( Bảng 1.1)
- Rối loạn chức năng tim mạch:
Có một trong ba dấu hiệu sau, mặc dù đã truyền tĩnh mạch nhanh 40 mL/kg dịch
đẳng trƣơng trong 01 giờ:
 Hạ huyết áp < bách phân vị thứ 5 theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu <2SD dƣới
mức bình thƣờng theo tuổi. Hoặc
 Cần sử dụng vận mạch để duy trì mức huyết áp bình thƣờng (dopamine >5
µg/kg/min

hoặc

bất

kì

liều

nào

của

dobutamine,

epinephrine,

norepinephrine). Hoặc
 Hai trong các dấu hiệu sau:
 Toan chuyển hóa khơng giải thích đƣợc: kiềm thiếu > 5mEq/l
 Tăng lactate máu động mạch > 2 lần giới hạn trên của mức bình thƣờng

 Thiểu niệu: thể tích nƣớc tiểu < 0.5 mL/kg/giờ
 Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài: > 5 giây

.


.

 Nhiệt độ trung tâm và ngoại biên chênh lệch > 30C
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu
theo tuổi

Nhóm tuổi

Nhịp tim, lần/phút
Nhịp tim
Nhịp tim
nhanh
chậm

0 ngày- 1
tuần
1 tuần- 1
tháng
1 tháng – 1
tuổi

Nhịp thở,
lần/phút

>180

<100

>50

>180

<100

>40

>180

<90

>34

Bạch cầu
máu,
Số bạch
cầu x
103/mm3
>34
>19,5 hay <
5
>17,5 hay <
5

Huyết áp

tâm thu
thấp,
mmHg
< 65
< 75
< 100

Do đó, để chẩn đốn nhiễm trùng huyết sơ sinh cho tất cả các đối tƣợng sơ sinh,
theo tác giả Huỳnh Thị Duy Hƣơng (2006) [3] cần phải phối hợp 03 yếu tố: Yếu tố
nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng.
-Yếu tố nguy cơ gồm:
 Yếu tố nguy cơ từ mẹ:
 Mẹ sốt > 380C lúc sinh.
 Mẹ bị nhiễm trùng không sốt.
 Viêm màng ối.
 Vỡ ối sớm >18 giờ.
 Chuyển dạ sanh non.
 Có huyết trắng hôi/tuần cuối + hở cổ tử cung.
 Yếu tố nguy cơ từ con
 Nhẹ cân, non tháng.
 Nam.
 Sinh đôi.

.


.

 Dị tật bẩm sinh.
 Sang thƣơng ngoài da.

 APGAR thấp < 5 điểm (5 phút)
 Tim thai > 160 lần/phút (kéo dài).
 Yếu tố nguy cơ từ môi trƣờng
 Nằm bệnh viện > 03 ngày.
 Phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn.
 Khoa HSSS quá tải.
 Tỉ lệ bệnh nhi / điều dƣỡng cao.
 Thiếu động tác rửa tay.
 Liệu pháp kháng sinh kéo dài.
- Lâm sàng: Dựa vào 08 nhóm triệu chứng gợi ý và các tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm
trùng huyết sơ sinh:
 Trẻ khơng khỏe mạnh.
 Triệu chứng hơ hấp:
 Xanh tím
 Rên rỉ
 Rối loạn nhịp thở
 Thở nhanh >60 lần/ phút
 Ngƣng thở > 15 giây
 Triệu chứng tim mạch:
 Xanh tái
 Xanh tím, da nổi bông
 Thời gian phục hồi màu da > 3 giây
 Tim nhanh > 160 lần/ phút
 Huyết áp hạ
 Triệu chứng tiêu hóa:
 Bú kém, bỏ bú
 Nơn ói

.

.

 Dịch dạ dày > 1/3 thể tích cữ ăn trƣớc
 Tiêu chảy
 Chƣớng bụng
 Triệu chứng thần kinh:
 Tăng trƣơng lực cơ/ dễ kích thích
 Co giật
 Thóp phồng
 Giảm trƣơng lực
 Giảm phản xạ
 Hôn mê
 Triệu chứng huyết học:
 Xuất huyết nhiều nơi
 Tử ban
 Gan lách to
 Triệu chứng da niêm
 Hồng ban
 Vàng da sớm trƣớc 24 giờ
 Nốt mủ
 Phù nề
 Cứng bì
 Rối loạn thực thể
 Đứng cân/sụt cân
 Rối loạn thân nhiệt (sốt/ hạ thân nhiệt)
- Cận lâm sàng: Công thức máu, phết máu ngoại biên, cấy máu, CRP…, tùy thuộc
bệnh cảnh lâm sàng mà bổ sung các xét nghiệm cần thiết khác.
1.2 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh

.


0.

Theo hƣớng dẫn mới nhất năm 2016 của hội Bệnh Nhiễm trùng, hội Lồng ngực Hoa
Kì (IDSA, ATS) thì chƣa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn viêm phổi bệnh viện và
viêm phổi liên quan thở máy [26].
Khơng có tiêu chuẩn chẩn đoán dành riêng cho trẻ sơ sinh, nên hầu hết các nghiên
cứu về VPTM sơ sinh đều áp dụng tiêu chuẩn của CDC dành cho trẻ nhỏ dƣới 12
tháng. Tiêu chuẩn đề ra bao gồm sự kết hợp cuả 03 yếu tố lâm sàng, X quang và xét
nghiệm. Tuy nhiên, việc lấy đƣợc mẫu xét nghiệm chuẩn không bị bội nhiễm, từ
đƣờng hơ hấp của trẻ thƣờng khó khăn. Do đó, CDC cho phép chẩn đốn VPTM chỉ
dựa vào lâm sàng và X quang, dù chƣa phân lập đƣợc tác nhân gây bệnh [15].
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy cho trẻ dƣới 12
tháng tuổi theo CDC 2017 [2],[13],[20]
Bệnh nhân đƣợc đặt nội khí quản thở máy trƣớc đó ≥ 48 giờ
Dấu hiệu

BN với một hay nhiều (ở BN có bệnh lý nền cần hai hay nhiều hơn)

trên X

phim X quang ngực với một trong những biểu hiện sau:

quang

– Thâm nhiễm mới hay tiến triển và kéo dài
– Đơng đặc

– Tạo hang
– Hình ảnh bóng khí

Dấu hiệu

Trao đổi khí xấu đi (vd: giảm độ bão hòa oxy máu (vd: Sp02 <94%),

và triệu

tăng nhu cầu oxy, hoặc tăng nhu cầu thơng khí) và 03 trong những dấu

chứng lâm

hiệu sau:

sàng

–Thân nhiệt không ổn định mà khơng có ngun nhân nào

khác

–BC giảm (<4,000 BC/mm3) hoặc tăng (>15,000 BC/mm3) chuyển
trái (>10% dạng đũa)
–Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết
hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm
–Ngƣng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi với rút lõm ngực hay

.

1.

thở rên
– Khò khè, ran nổ hoặc ran ngáy
– Ho
– Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hay nhịp tim nhanh (>170 lần/phút)
Kết quả vi

Ít nhất một trong những kết quả sau:

sinh

– Cấy máu dƣơng tính khơng liên quan đến các nguồn nhiễm khuẩn
khác
– Cấy dịch màng phổi dƣơng tính
– Cấy định lƣợng dƣơng tính bằng phƣơng pháp lấy đàm qua rửa phế
nang hay chải có bảo vệ [vd: BAL (≥104 CFU/ml) hoặc chải có bảo vệ
(≥103 CFU/ml)]
– Soi tƣơi trực tiếp (vd: nhuộm Gram) có ≥ 5% tế bào từ rửa phế nang
có chứa vi khuẩn nội bào
– Mơ học có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn của viêm phổi:
+Tạo áp xe, hay nhiều ổ đơng đặc có tích tụ bạch cầu đa
nhân trong tiểu phế quản và phế nang
+Cấy nhu mơ phổi định lƣợng dƣơng tính (≥104 CFU/g mơ), hoặc
……bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi do nấm sợi tơ hoặc giả sợi tơ.

1.2.2 Một số vấn đề liên quan với chẩn đoán VPTM theo NHSN/CDC [13]:
- Khi VPTM xuất hiện và đƣợc chẩn đốn, bệnh nhân có thể đang đƣợc đặt
nội khí quản hoặc đã cai máy nhƣng trong vịng 48 trƣớc đó đã có đặt nội khí quản
và thơng khí liên tục.

- Liên quan thở máy: Một thiết bị kiểm sốt hay hỗ trợ hơ hấp thơng qua chỗ
mở khí quản hoặc đặt nội khí quản.
*Ghi chú: Những thiết bị giúp giãn nở phổi nhƣ thở áp lực dƣơng ngắt quảng
(IPPB); áp lực dƣơng cuối thì thở ra qua mũi (PEEP); áp lực dƣơng đƣờng thở qua

.


2.

mũi (CPAP) sẽ không đƣợc xem nhƣ là dụng cụ thơng khí. Tức là khơng đƣợc tính
là VPTM nếu có viêm phổi ở những bệnh nhân này trừ khi bệnh nhân đƣợc thở
những phƣơng pháp trên qua chỗ mở khí quản hay đặt nội khí quản (vd: ET-CPAP).
- Giai đoạn cửa sổ nhiễm trùng theo NHSN: đƣợc định nghĩa là trong vịng
07 ngày thì tất cả các tiêu chí để chẩn đốn nhiễm trùng một vị trí đặc hiệu phải có
đủ. Nó bao gồm ngày mà một dấu hiệu đƣợc sử dụng để chẩn đốn đạt đƣợc, 03
ngày trƣớc đó và 03 ngày sau đó. Những dấu hiệu khơng đặc hiệu ví dụ nhƣ sốt
khơng đƣợc sử dụng để xác định giai đoạn cửa sổ này.
Điều quan trọng là chọn sử dụng dấu hiệu chẩn đoán đầu tiên nào để tạo ra giai
đoạn cửa sổ nhiễm trùng mà trong đó tất cả các tiêu chí đủ để chẩn đốn đều đƣợc
tìm thấy.
- Với bệnh nhân có bệnh nền tim, phổi cần có ít nhất hai phim X quang ngực
để thỏa mãn chẩn đoán. Phim thứ nhất phải thực hiện trong giai đoạn cửa sổ nhiễm
trùng, phim thứ 2 cần thực hiện trong vòng 07 ngày sau phim thứ nhất và không cần
phải ở trong giai đoạn cửa sổ nhiễm trùng.
- Bệnh nền tim phổi ví dụ bệnh màng trong, loạn sản phế quản phổi bệnh
phổi mô kẽ, suy tim ứ huyết. Ở những bệnh nhân này, chẩn đoán viêm phổi thƣờng
khó khăn hơn. Những vấn đề khơng liên quan nhiễm trùng nhƣ phù phổi do suy tim
mất bù có thể có biểu hiện tƣơng tự viêm phổi. Trong những trƣờng hợp này, nhiều
lần chụp X quang phổi trong vài ngày sẽ giúp phân biệt tình trạng nhiễm trùng hoặc

khơng nhiễm trùng tại phổi. Viêm phổi thƣờng xuất hiện và tiến triển nhanh nhƣng
khơng thể giải quyết nhanh chóng. Hình ảnh trên X quang sẽ còn kéo dài. Tổn
thƣơng trên X quang đƣợc giải quyết nhanh chóng gợi ý bệnh nhân khơng phải
viêm phổi mà có thể là xẹp phổi hoặc suy tim ứ huyết.
- Để xác định tình trao đổi khí xấu đi, và tiêu chuẩn để xác định tăng nhu cầu
oxy, hoặc tăng nhu cầu thơng khí, chúng tơi khơng tìm đƣợc hƣớng dẫn cụ thể cho
đối tƣợng sơ sinh [28]. Do đó sử dụng hƣớng dẫn của CDC dành cho bệnh nhân

.


3.

ngƣời lớn để tham khảo. Hiện nay, bệnh nhân ngƣời lớn đƣợc hƣớng dẫn không
dùng thuật ngữ VPTM mà thay bằng Ventilator- Associated Event – VAE tạm dịch
là biến cố liên quan thở máy bao gồm ba bƣớc theo thứ tự: 1) xác định bệnh nhân có
vấn đề liên quan thở máy (Ventilator-Associated Condition -VAC); 2) xác định biến
chứng liên quan đến thở máy này là do nhiễm trùng (Infection-related VentilatorAssociated Complication -IVAC); 3) và xác định viêm phổi liên quan đến thở máy
(Possible Ventilator- Associated Pneumonia-PVAP).
- Biến cố liên quan thở máy (VAE): tình trạng hơ hấp xấu đi sau một
“khoảng ổn định hay cải thiện với máy thở”, có bằng chứng nhiễm trùng hay viêm,
và bằng chứng xét nghiệm của nhiễm trùng hô hấp.
- Khoảng ổn định hay cải thiện với máy thở: là hai ngày liền trƣớc ngày đầu
tiên phải tăng “PEEP tối thiểu” hay tăng “FiO2 tối thiểu”, đây là khoảng thời gian ≥
02 ngày mà “PEEP tối thiểu” và “FiO2 tối thiểu” ổn định hay giảm xuống (PEEP và
FiO2 tối thiểu của ngày thứ hai phải bằng hay thấp hơn ngày thứ nhất).
- “PEEP tối thiểu”: giá trị thấp nhất của PEEP trong suốt ngày đó và duy trì ít
nhất trong 01 giờ.
-“FiO2 tối thiểu”: giá trị thấp nhất của FiO2 trong suốt ngày đó và duy trì ít
nhất trong 01 giờ.

- Định nghĩa tăng “PEEP tối thiểu” là khi tăng ≥3 cmH2O so với lúc ổn định
hay cải thiện với máy thở.
- Định nghĩa tăng “FiO2 tối thiểu” là khi tăng ≥ 20% so với lúc ổn định hay
cải thiện với máy thở.
- Tăng thân nhiệt: khi nhiệt độ > 380C đo ở hậu môn.
- Hạ thân nhiệt: khi nhiệt độ < 360C đo ở hậu môn.

.


4.

- Đàm mủ: chứa >25 bạch cầu trung tính và <10 tế bào biểu mô lát tầng/
quang trƣờng 100.
- Thay đổi tính chất đàm: thay đổi về màu, độ đặc, mùi, số lƣợng.
- Thở nhanh: >75 lần/phút ở trẻ non tháng và cho tới khi trẻ đƣợc 40 tuần
tuổi sau kinh chót; > 60 lần /phút ở trẻ < 02 tháng.
- Một số tác nhân vi sinh sau không đƣợc sử dụng để chẩn đoán VPTM gồm:
 Các chủng vi sinh thƣờng trú, hoặc hội sinh của vùng miệng, đƣờng hơ
hấp trên bình thƣờng.
 Và các vi sinh vật sau, trừ khi chúng đƣợc phân lập từ nhu mô phổi hoặc
dịch màng phổi:
 Candida species hoặc nấm men không đặc hiệu khác
 Coagulase-negative Staphylococcus species
 Enterococcus species
Ghi chú: Candida species* hoặc nấm men không đặc hiệu khác, Coagulase-negative
Staphylococcus species, và Enterococcus species đƣợc phân lập từ máu không thể
cho rằng đó là nguyên nhân thứ phát gây VPTM trừ khi nó cũng phân lập đƣợc
trong mơ phổi hay dịch màng phổi.
*Candida species đƣợc phân lập từ đàm, dịch hút phế quản, rửa phế quản hoặc chải

phế quản có bảo vệ cùng với tác nhân tƣơng hợp phân lập đƣợc từ máu thì có thể
thỏa mãn tiêu chuẩn VPTM dành cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
- Những vi sinh vật sau thƣờng là tác nhân gây viêm phổi cộng đồng, hiếm
khi là nguyên nhân gây VPTM: Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides,
Paracoccidioides, Cryptococcus and Pneumocystis.

.