Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhinh vim khun mc phi
gp  bp vi thm nhp vic
m trong thi k  bnh. Triu chng ca nhim khun bnh vi
th xut hin sau khi xut vin [], [].
Trong nhng th g gii nhim nh vin 
v u cho cc bc s  vi khun bnh vin
 do vi nm. Theo nhi
 ca vi ni vng vt
 n [41]. Ti M l t
vong do n 
 7 t trong 4 bnh nhim
  vong [7].  tr c bit tr nm HSCC t l t
n nhim vi nc kho 3trong
s nh nhim  [29].
S n cnh do vi n li
 nhim vi nm Candida  rt ph bin
  ng
u thu kin v ng. Nm Candida m
ni-hoi sinh  i [1]. Khi gu kin thun lph n
 ng, hoc s d i
   , s dng nhiu k thut can thip,  ng suy gim
min dch nhm s chuyn t trni sinh
nh  l nhim khun do n
c loi nm kneofornans 
p  b [6]i do Aspergillus  tr
em gim min dch [36], t s loi nnh him ga.

2
Nhng b        c bit t   
HSCC i si b
trng bng nht, cn phi can thip rt nhing c, k thut
p nhng min dch ca tr b ri
loc s dc r r
mm n
Mt mt vin nhim nm k c  tr em li ln  
u chng hay
b l, mc s
n nhim nm.  Viu v nm ch mi
c thc hin ch yi ln, ch yu ti suy
gim min dch mc phi HIV/AIDS hoc bit.
u:
“Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại
khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương”
Với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm trùng bệnh
viện do nấm tại khoa HSCC
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng do nấm tại khoa
HSCC


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tình hình nhiễm nấm
1.1.1. Lịch sử phát hiện nhiễm nấm ở người

T rthi Hippocrates  bnh
do n ming tr em [31].
Nm andida .spp b
thc vt hc Marie Christine Berkhout trong lui
hc Utrecht   hi ngh sinh vt hc ln th 
 thng nhi c [1].
 i b nhim nm Aspergillus  ph
n nh dn chung chim b  [31].
      ng hp nhim nm
Blastomyosis  da mt bnh c [4]
nu ca th k i ta ch  nh ca nm Blastomyosis
 m  [31].
   Argentina, Posadas   bnh nhim nm
coccidioidomycosis [31]. p
c nm.
 bnh do nm Cryptococcus. 
1894, n p lu b
   n ra b  i n 
c g
c nm.


4
c c hai biu hin nhim
nu bt ngun t phi [31]. Bnh xut hin ch
yu  
 b ng do nm Aspergillus [1].
Trong nhng tha th k XX tr li s hin
din ci dm ph bii


i ca th k t nhiu tin b trong y
n b c ra nhiu hy vng
mi cho bnh nhi nt b trong HSCC nhiu
p nhm ti cu sng b
nh vin do vi nm ph bi
1.1.2. Tình hình nhiễm trùng do nấm
1.1.2.1. Nhiễm nấm ở các bệnh viện ở Việt Nam:
u ti bnh vin nhi H  l
nhc bnh nm mi vin y h
nh nhi [9].
T  06/2003, Bnh vi nhim khun
dn  bm vic 0,7% do nm [ ].
 u 104 b
thanh qun do nm thy t l nhim nm Aspergillus l
32,7% [4].
ng s u ti bnh vin
nhi vong 
b [6].


5
nh Tun Tru v tn xut
NTBV ti khoa HSCC nhi, cng 1 nhn thy NTBV do vi nm
chim 3,2%. Ch y [].
c
m NTBV ti khoa hi sng Bnh ving I, nhn thy
NTBV do nm chim 1,8% NTBV. Ch y
  n th Thanh Thu   u 41 b  
thc qun do nm (chim t l 1.2% bn nng tiu ho
tr

ng nm Candida.spp [7]
nh vin mt tr 9 tui b 
 [ ]
T -10/2007, Phm Lc, Khc qua ra
ph qun, ph nang trong bi nng ti khoa HSCC bnh vin
Phm Ngc Thch 11% nhim nm [11].
-2007, bnh vin Ch R  n 2 b  nhim
n lao phi [8].
ghin cu ca Trn Ph M Quang Thng, cho
thy: Bnh nhim nm t l cao
m HIV/AIDS chim t l thp (25,33%).
Chng vi n ng g  Candida albicans (75%); Bnh nhim nm
ng ti    dt ng sonde ti
bng chim tng gCandida albicans
Candida tropicalis chim t l  Bnh nhim
nm phn tut nt ng thi nghin
thu  m t l cao. Chng vi n ng g  Candida albicans
(80%) [14].


6
ng Quang Thuyu v nh
 BV do nm 
 chim 1,3% NTBV chung [].
1.1.2.2.Trên thế giới
 1998.Trong m       M  u
110.709 bi sc cp cu nhi, 3 v 
bnh vin  tr nm HSCC     m khu   
nhing tiu. Mi nhiu ct thin
vic s dng c can thip.T l nhi huyt do n

nhi   p do n   nhi  ng tiu do n 
14% [ ]
Theo th  a h thng nhim  bnh vin ca M cho thy
nhim trdo nt th  cho thy nhim  do nm
trong nh 1990 s ng hp nhim khun do n
       m vin.     do nm
Candida   Aspergillus    i k    
Candida.albicans ng s nhim khun do nm Candida.spp. T
l t n nhim nm Candida . theo
 m ,
chi yCandida 86,5% [].
 u NTBV t HSCC nhi 
Alexandria, cho thy v m 47%, nhi
tit nii bnh vim chim
10% tng s nhi 
 u   HSCC  M 
Brazil thy t l nhim n  p do    nh
c nhim nmt thiu t 


7
nhim khun do n rng, thi gian nm HSCC,
c mt qui lut v
kh m Candida nu km cc yu t  [28].
 []
nhim np t Italy, cho th
i n
 Rafael Zaragora  
nghiu bnh n l t vong do nhim 
 l t n n 38%. [30]

1.2. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn do nấm
1.2.1. Đặc điểm và phân loại nấm
1.2.1.1.Đặc điểm của nấm [1], [12], [13], [15] [36], [31]
- Nm thut.
-  nch, sinh sn b  
ng nh  i:
  h
  
 c sinh ra tu thuu kin ngoi cnh.
- Th ng sinh ca n  m men) hoc dng si
(nm mc). Mt s ng hnh(tn ti c hai d
u ki
- Nm ging thc v i th h 
ng(ngoi tr mt s c b n
 a nm gi  c v    
phc: ch y c v
- N  c vt  ch    t d ng(gi ng vt)
ng vt  ch ng vt th 


8
ri mi tiu hoc li ti
git hc tn ri mi hp thu
. N i dng vt.
-  t thay
th cholesterolcos   ng vt.
-  a nm rt nh n
c k  hu 
- Tu thui cn ng:
hong sinh.

1.2.1.2. Hình dạng và cấu trúc: [1], [15]
- i nng:
 Dng si gm mc
 Dm men.
- Nm mc:
Png dng si, nh y bng mt
n s
si mycelium. H sp
ng trn cc qu b mi hyphae hoc dng
cng t 
a nc s dng trong chnh  
n nhanh t im cy bng vic
n cc nhnh.
- Nm men:
 ng hou v 
phc hp t  dng si. Hu ht n
kiu ny chi, mt s o king vi khung
thn l n lc ca vi khun


9
ng l. Mt s t u to bi
       ng c  ococcus
neofomans, mng gp ca
b
1.2.1.3.Tình lưỡng hình và sự phát triển: [1], [15]
Nhiu loi n n t
 n ti hoc nm dng si hoc dng nm men tu thuc
u kin.
     a penicilliosis  histoplastosis l  

Penicilium. marneffei  Histoplasma.capsulatum    t nm
men trong mt s u ki   n dng si trong mt s u kin

-  u kim, s chuyc to ra
bi nhi. Pha nm men khi   chuyn
i dng nm ch xy ra khi nn  
nh  n ti dng ny
 c li vi Candida      i dng
si(gi si)  a vt ch.
- i tt c i nu tn ti d i
qua s bi:
 Cryptococcus.neofomans n ti  dng nm men.
 Aspergillus n ti dng nm si.
 Candida xut hin dng ny chi bii: t c t
ny chi v    ng dng si.
S kt hi gi(h si gi).
-  m, hu hi nng
 y vi khun, nh


10
nm t hi t 25   C, mc
du vy, mt s  nh nn
tt   ho  A. fumigatus  
n  nhi cao t
1.2.3. Cơ chế gây bệnh: [1], [15], [31], [36]
Mc du s c  ca nt ln (khong 6
000 chi vu may m 
kh i. N sau:
1.2.3.1. Gây bệnh thông qua đáp ứng miễn dịch:

Mt s n dp ng min d dn
  n ng d ng(hi   n) khi xut hi  
c hic chi Aspergillus sng hoi sinh rt ph bin
 trong t  ng g t
ph qun 
1.2.3.2. Gây bệnh thông qua độc tố(mycotoxin)
 c t  c to ra trn cc cht h  t khi n 
nhitrin. Mycotoxin (ch yn phm chuyn
 cp ca np chng v cu
cht rc vng vi k c khi ch ti
 thuc loc t i gian ti nh
cc m d:
c t nc t ng gc phm bo
qui hn

1.2.3.3. Gây bệnh thông qua nhiễm nấm ký sinh(mycosis)


11
Nhi nh  
sinh. S n ca n c gt
bnh nm (mycosis). Tu ng hnh n
ch c h nh n
chnh n  ng ci bnh.
1.2.4. Các bệnh nấm ký sinh [1], [15], [31], [23], [36]
i nm ch ybnh hay gp do cht s m sau:
 i nnh  u sng t 
ng.
- Mc ni, tii nm, hom do cy ghp m.
- N tn t i kho ng

ng mc d min dch chng li nt
cao cho tt c mi. Bng chng cho thy  i b nhim nng
nh  gii hn. B mo v
i vi s m ca niu kich, s thay th ca
 u m, cp cu t
quan trng trong kh  . H vi khun c
mnh tranh vi nn kh ng
ca n  u kin thun li sau:
Tt c  i h vi khung c
 d r c bi dng cephalosporin
th h   [18] [21]g corticoid u tr c bit
trong cy ghp m [27] [26]i v mngng,
thiu vi ch n m
 nh.
To v: u thut, cy
ghp mt dng c can thip(catheter, sonde ti [21], thi


12
gian nc chch
c bich  [21], [25]
  suy gim min dch bm sinh hoc mc phc bit tr em,
 n i nhing, bnh
v bch cu: gim bch cu ht, bch cu cp [30] [34] u tr t,
gim tiu cu [22] [18] [26]
Trong tt c ng hp ly nhim nm, m i vi
 ph thua vi sinh vm, ph
s n c bo v.
1.2.5. Bệnh học do nấm: [1], [2], [23], [32], [15], [31], [36]
Tu theo v nh nhim n

c
1.2.5.1.Bệnh nấm ngoại biên:
ng hp nhim nc gii hn  l
B v phn i thiu ho
Ch ng tt vi thung bng
thy  cc vc ta.
1.2.5.2.Bệnh nấm da: [12]
-   m thu   Trychophyton, Microsporum 
Epidermophyton 
- Ngum:  t,  ng vt,  i b bnh
- Tui: 5  10 tui
- Nam : n 
- Yu t thun ly, ph i
mi 
-  b nhim vi khun to
m.


13
- Cnh vn co ra t nh bnh soi cy
nm.
- u tr: m Ki ch hoc ung, Griseofulvin.
1.2.5.3.Bệnh nấm dưới da [1], [15], [31] [36]
- Nm nc m b
- i np ph bin ng
- Yu t thun l   t, tr    nghi  
i c.
- i.
- T dch huyt
- Cy nm

- u tr: Kng u
1.2.5.4.Các bệnh nấm toàn thân: [1], [15], [31], [36], [33], [34], [23]…
m nnh nm
 do:
-    n ph   Histoplasma capsulatum hoc
Coccidioides immitisi kho mnh.
- i ni: Candida albicans  nh
 vt ch b c, suy gim h min dch, loi n
s nh.
nh n nguyn pht hu hng kho
mnh biu hi u hic l
bnh ni  u b mc
bnh nng.
1.2.6. Các bệnh nấm toàn thân cơ hội hay gặp: [1], [11], [2], [4], [31]…
1.2.6.1.Một số đặc điểm của các loại nấm gây bệnh cơ hội
- i nnh.


14
-  nh khi h thng bo v c b tm
bch cm min d
1.2.6.2.Các loài nấm gây bệnh cơ hội chủ yếu:
- Candida albicans n  vi
ng c.
- Aspergillus fumigatus n: cc tc 
ph bin  nh lan to khi b suy
gim min dch nng.
- Cryptococus neoformans, m bin
 b.
- Mt s   c chi Penicillium   Zygomycetes 

Mucor, Absidia và Rhizopus
1.2.6.3. Khả năng gây bệnh [16], [17], [34], [41], [29], [31]
- Cm ni bao gi
ng:
+ Khc tu ng, b nh
phi can thip dng c , suy
ng phch.
+ Tri qua cuc phu thut, s d rng, h sinh vt
ng b t
+ Gim bch cu ht, b d
+ Tr em m y 
1.2.6.4. Bệnh nấm cơ hội thường gặp: [1], [2], [7], [15], []
1.2.6.4.1. Bệnh do Cryptococus [6], [31], [36]
- Cng 37 Cryptococcus neofornans t 
kh rng, ngu
c bi nh  i, m


15
 n      C.anbidus, C.laurenti, C.terreus,
C.unguttulatus p  ng kht)
sng hoi sinh  i(da, ph qun chm  
-       i t  m hoc do n
nhim qua v
- Kh ng gp  bm min dch,
 yu (khi t i s dng corticoid,
bnh t min, c
- Nnh : phin lit tuyn.
+ Bnh  ph u chng hoc st nh,
ng. Nu suy gim min dch bt nhanh din bin

nng.
+ Bnh  n t t, xut hin hi chng
u, st, but,
s i lo, ng n m
gp: khi cng, c nh.
+ Bnh  da: dng tr, cn
ng herpes ch yu  m 
+ Bnh  
+ Bnh  m 
+ Bnh  
+ Mt s v n,  tin lit tuy
- Ch
+ Bnh phc tiu, sinh thit, c
+ Soi trc ti   nh n   3 -
y chi nhim vi m carmin,
nhum bng Giemsa th


16
+ Cy nm  m mc sau 2- n lc
rng sau chuy
t.
- ng: Ph thum hay mun. Nu ch
s u tr khi.
1.2.6.4.2. Bệnh do Candidasis: [1], [4], [5], [7], [914], [15], [32], [321],
[36]…
Trong h ca Candida, ch 12 chnh  ni: ph bin nht
  Candida.albicans    C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei,
C.parapilosis, C.guilliermondii….
- t ci khi:

+ Ti chc, do d vt
atheter
 u), suy gim min dch bm
sinh hoc mc phc bit(ti
r
-   o si lng b
chc n.
- nh ch yu:
 Đường tiờu hoỏ:
  ng: mng trng   c mi   c bi  
mii.
c qun: nunuc, c
d c qu.
t do np  tr 
i trm: Ri lon tiu ho tt nh



17
 Bệnh ở da, móng:  nhp gp, khe k m
n pht. Biu hin nt hng ban, mc,
sn nga chc bi nhim dp gp: b
sau tai, quanh rn, np v
p nhi
n g

 Bnh h sinh d , nhiu d, cm
a dai dng. Nam gi l a.
 Biu hin xa vng vim ti ch  
  m khun huyt do nm rt nng  tr 

mi bnh nng nm vi nhim
nm tin ph       ng bnh nng, tn
phi, p, m
nh cnh nhim nm  tr khe mnh 
nghim sinh hc thng.
Vnh cnh g
+ Da: ban mng, sn hoc hng ban
  lc nng
+ B 
+ Ting thi  tim, SA khn
- Ch    y dch d  da, v  dch khp,
, dch ra ph qun 
- Chm nm ni ti sinh thit tng
hong c v bc.
- th nh tm.
- m:


18
+ Soi trc ti  ng, 
c 2- i nm gi      u t  
-c si nt hot,  ch ni gia
 thy mi.
+ C   ng CHROMagar Candida:   c kt qu.
Nt qu m m
c ca khun l c chng nm.
1.2.6.4.3. Bệnh do Aspergillus [31], [33], [36], [38]
-    nh   ng g  A.fumigatus, A.flavus,
A.niger, A.nidulans.
- m: dng c phu thut, tic tip

-  nh: b ng ho c bc
t, hom trc ti.
- Yu t thun lm nm: gim bch cu ht, suy gim min
d      c, tia x, bnh phi sn
(lao honh bm sinh ca ph
- N   li b

-  bnh:
 . U nm do Aspergillus xu hang
lao, ap xe, hoi t
 Vihi do nm: sng, xut tit nhim,
ch ph quu t m. B dn
 i r
 Aspergillus
 Th d ng:


19
 Biu hin ging hen ph qun khi b     
ch c
  
 Gi u ph qun hoi m do nm Aspergillus
 Ci nm
 Huyt thanh chnh
 c hiu
- Din bin: t bnh ph       ng 
i gim bch cu hi hoi t  i min dch
ng.
- Th p: ch yu  i suy gim min dch
o i lan to + sp ng v

o T pht c t c n
m
- Nn su tr kp thi: t vong cao
Aspergillus nguy hic mch nn s, m
 u tr bng ni ngoi khoa.
- m:
- Soi trc tip: dch my si nm.
- nh hc: thy si n
y b ph ca nm.
- ng Czapek  Dox, nhi a
n lc, bi 
1.2.6.4.4. Bệnh do Histoplasma [8], [1], [15], [31], [36]
- Ch yHistoplasma.capsulatum kh gii.
-  t
- Kh nh:


20
 i min dch t    u chng, nu nhim nhiu  bnh
khong 5-20 u hin: gi ng,
 vi ho phi.
i min dch suy gim: rt d b n t
nhim vu chng sng, g
xut hin hng, hu. Da b n xut hit sn, ni
hnh ni tng tiu ho gan, th th 
ng xu.
- a d b mc bnh:
ng mc khi CD4< 200/ml
+ HIV(-ng mc khi b ng, nghiu
tr 

- Chm:
+ Bnh ph nh thit (da, hch, gan)
+ Soi trc tip nh nm Histoplasma  ng t  
oval tp trung trong t ch c, i th hoc  
t 
+

y ng Sabouraud: khun lc dng s 
nm men.
1.2.6.4.5. Nấm Penicilliosis [1], [2], [31], [36], [32], [5],…
-  ng P.marneffei 
i. Ch ya suy gim min dch.
- Ngunh: vt ch t nng thy  c
gm nhm
- m:

+ Qua da do chn   nghi


21
- Kh nh: N h i n
vi triu chng, m  
nguy kch ph thung min dch c.
i nhim HIV d nhim n
i HIV(-) b nhinh t min.
Thi k  b 
-   t, ho dai dng, s         n
ch dng trng
 mt h tiu ho  ni tng
i.

- ng nu tr s t u tr sm khi 80% Bnh
m tr nhi nhim HIV chuyn
sang AIDS
- Chm:
+ Bnh phm: Da, tim, d, tu t t chc, cy m
+ Soi trc tip thy P.marneffei
y nm thy P.marneffei
1.2.6.4.6. Bệnh do nấm Pneumocystis.carinii [1], [3], [31], [36], [33]
-  phng v khp mu
a vi khuny cm v  
ng nm nhi  i
 ng v
- Tr ng b nm P.carinii c 4 tui
- Kh i suy gim min dch, tr em, tr b bch cu
c
    m min dch: nhi    u
ch b b qua.


22
m min dch: Bng n 
mng
* phi: Nhim khung:
 5 - a t 
+ Th t ng 5 - 
P.carinii    nang loi I bng fibronectin hoc cajecs ligand ph
thuc mannose. Min dch t  khng ch c n
qua CD4, b thi th
- Hai th i k  tr nh (3-
 nang bong lan to  tr li ln.


+ Th ngt: Pht, din bin t t  tr suy gim
min dch nng.
+ Th ngt din bin nhanh:  bin nhng gp  tr
suy gim min dch va.
+ Th c hi min dp  bi ch
ng vu tr AZT ho i nng
r n dch dn tr v ng.
-  m: sinh thit ph      
nh P.carrini.   
 trong t 
1.2.7.Điều trị [1], [3], [2], [4], [7], [15], [21], [10], [32]…
Mi mng hp nhim nu phiu
tr.
i kho m i vi n
bng hn ch nh.


23
Nhing tt v  dinh
   c hn ch   thut can thi  p, s dng

Thung nm xi:
-  m.
- Th n tr 
Cc chng n
- 
- Azole
- 
- 

1.2.7.1. Nhóm Polyene
 ng: thut k c k m  ch
c knh, cc ht t 

Amphotericin B:
+ c  1.2mg/kg/24h

+ Ampho 
+ Ampho B dng keo: TM, 4 -6mg/kg/24h
Nystatin: kem, dt.
1.2.7.2. Nhóm Flucytosin
- c ch tng hp prc ch ng hn chuyn
t t m.
- Ch nh: ch y phi hp vu tr
nhim n
- Thuc: 5-fluorocytosine


24
+ Lii ln 150mg/kg/24h
Tr em: 100  150mg/kg/24h

Gim liu n
1.2.7.3. Nhóm Azole: immidazole
- c ch enzyme 14   thuc lansoterol ca cytochrome
n tr tng h m
- Thuc: Clotrimazole, Miconidazole, Ketoconazole
Th h n dch, IV)
 
+ Nm thc qu -12 mg/kg/24 x 10-12

tun.
+ Nm h thng: 6 - 
            -12
mg/kg/24h x10-12 tun.
n dch)
+ Nm trong gim bch cu ht: 5 -10 mg/kg/24h chia 2 ln
+ Bnh histoplasma: 6 -8 mg/kg/24h(tr 
Th h 2: Voriconazole, Ravuconazole, posconazole
1.2.7.4.Nhóm Echinocandin
-   m mi, c ch  -1,3-D- 
phc hp tn t i tc
hiu v mnn hiu qu 
- Thuc
+ Capofungin IV: Tr -
 
mg/kg/24h


25
+ Micafungin IV, Anidulafung tr em.
1.2.8. Phòng bệnh

 b HIV/AIDS
B p
Suy gim min dch bm sinh
Bu tr t h
Bng, ti