Tỉ lệ thai phụ áp dụng đúng phương pháp lamaze trong chuyển dạ tại bệnh viện trưng vương

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BÙI THANH THẢO

TỈ LỆ THAI PHỤ ÁP DỤNG ĐÚNG
PHƯƠNG PHÁP LAMAZE TRONG
CHUYỂN DẠ TẠI BỆNH VIỆN
TRƯNG VƯƠNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BÙI THANH THẢO

TỈ LỆ THAI PHỤ ÁP DỤNG ĐÚNG
PHƯƠNG PHÁP LAMAZE TRONG
CHUYỂN DẠ TẠI BỆNH VIỆN
TRƯNG VƯƠNG
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

BÙI THANH THẢO

.

.i

MỤC LỤC
PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ........................................... iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ............................................ iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ............................................................... v
DANH MỤC BẢNG .................................................................................... vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................. vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 4
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 5
1.1. Chuyển dạ .............................................................................................. 5
1.2. Cơn co tử cung trong chuyển dạ ........................................................... 11
1.3. Đau trong chuyển dạ............................................................................. 13
1.4. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ ........................................ 18
1.5. Tình hình nghiên cứu về hiệu quả hít thở theo phương pháp Lamaze
trong chuyển dạ ................................................................................... 27
1.6. Tình hình nghiên cứu sử dụng phương pháp hít thở theo Lamaze tại
bệnh viện Trưng Vương ....................................................................... 32
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 33
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................... 33
2.3. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 33
2.4. Cỡ mẫu ................................................................................................. 33
2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu............................................................................ 33
2.6. Phương pháp chọn mẫu ........................................................................ 34

2.7. Phương pháp tiến hành ......................................................................... 35

.


.ii

2.8. Công cụ và nhân sự thu thập số liệu ..................................................... 39
2.9. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu............................................. 41
2.10. Các biến số nghiên cứu ....................................................................... 42
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 51
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ............................................................................ 52
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 53
3.2. Tỉ lệ thai phụ áp dụng đúng phương pháp hít thở theo Lamaze để giảm
đau trong chuyển dạ ............................................................................. 58
3.3. Mức độ đau trong chuyển dạ của thai phụ có áp dụng Lamaze ............. 59
3.4. Các yếu tố liên quan đến việc áp dụng đúng phương pháp hít thở theo
Lamaze trong chuyển dạ ...................................................................... 62
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .......................................................................... 69
KẾT LUẬN ................................................................................................. 89
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Phụ lục 3
Phụ lục 4
Phụ lục 5
Phụ lục 6
Phụ lục 7
Phụ lục 8

Phụ lục 9
Phụ lục 10
Phụ lục 11
Phụ lục 12
Phụ lục 13

Bảng kiểm hít thở trong chuyển dạ của thai phụ
Bảng ghi mức độ đau trong chuyển dạ của thai phụ
Phiếu thu thập thông tin thai phụ tham gia nghiên cứu
Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu
Hình ảnh lớp tập hít thở theo phương pháp Lamaze
Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
Chứng nhận chấp thuận của hội đồng khoa học công nghệ bệnh
viện
Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn
Chấp thuận (cho phép) của Hội Đồng Đạo Đức trong nghiên cứu y
sinh học Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Quyết định về việc thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
Bản nhận xét của phản biện 1, phản biện 2
Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn

.


.iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

CD

Chuyển dạ

CG

Cơn gò

CTC

Cổ tử cung

KTC

Khoảng tin cậy

PP

Phương pháp

TC

Tử cung

TP

Thai phụ

.

.iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

BMI

Body mass index

PR

Prevalence ratio

WHO

World Health Organization

VAS

Visual analog scale

.


.v

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Prevalence ratio

Tỉ số tỉ lệ hiện mắc

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

Visual analog scale

Công cụ đánh giá mức độ đau

.


.vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1

Các biến số nghiên cứu

42

Bảng 3.1

Đặc điểm dân số học của đối tượng tham gia nghiên cứu

53

Bảng 3.2

Tiền sử sản khoa của đối tượng tham gia nghiên cứu

55

Bảng 3.3

Đặc điểm lâm sàng của thai phụ

56

Bảng 3.4

Đặc điểm cuộc chuyển dạ tại phòng sinh

57

Bảng 3.5

Mức độ đau trong chuyển dạ của thai phụ có áp dụng

59

Lamaze
Bảng 3.6

Mối liên quan giữa mức độ đau và tỉ lệ thai phụ áp dụng

60

đúng phương pháp hít thở theo Lamaze
Bảng 3.7

Hồi quy đơn biến mối liên quan giữa đặc điểm dân số

62

học với áp dụng đúng phương pháp hít thở theo Lamaze
Bảng 3.8

Hồi quy đơn biến mối liên quan giữa tiền sử thai sản với

64

áp dụng đúng phương pháp hít thở theo Lamaze
Bảng 3.9

Hồi quy đơn biến mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng

65

của thai phụ với áp dụng đúng phương pháp hít thở theo
Lamaze
Bảng 3.10 Hồi quy đơn biến mối liên quan giữa đặc điểm cuộc

66

chuyển dạ với áp dụng đúng phương pháp hít thở theo

Lamaze
Bảng 3.11 Hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với áp
dụng đúng phương pháp hít thở theo Lamaze

.

67


vii
.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1

Quy trình nhận bệnh

35

Sơ đồ 3.1

Số thai phụ tham gia nghiên cứu

52

.


. iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1

Tỉ lệ thai phụ áp dụng đúng phương pháp hít thở
theo Lamaze để giảm đau trong chuyển dạ

.

58


.1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuyển dạ là quá trình diễn biến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất
là những cơn co tử cung làm cho cổ tử cung xóa mở dần, kết quả là thai và
nhau được sổ ra ngoài [1]. Các cơn co tử cung cùng với sự giãn nở các cấu
trúc đường sinh dục sẽ gây ra những cơn đau ở thai phụ, đau trong chuyển dạ
làm thai phụ kiệt sức, mệt mỏi, không đủ hơi để tạo lực đẩy thai nhi ra ngoài,
dẫn đến kéo dài thời gian chuyển dạ nguy hiểm cho mẹ và bé. Ngày nay, giảm
đau trong chuyển dạ ngày càng được áp dụng thường quy. Có nhiều phương
pháp giảm đau trong chuyển dạ, từ dùng thuốc cho đến không dùng thuốc.
Phương pháp giảm đau bằng thuốc trong chuyển dạ hiện nay được sử
dụng phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam là gây tê ngoài màng cứng.
Phương pháp này sử dụng phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương
[2], [6]. Ưu điểm của phương pháp này là thai phụ khơng cịn cảm thấy đau
đớn với những cơn gò nhưng vẫn tỉnh táo. Tuy nhiên, với gây tê ngoài màng
cứng để giảm đau sản khoa thai phụ có thể bị hạ huyết áp, nhịp tim thai chậm,
đau lưng hay đau đầu. Mặt khác, một số trường hợp thai phụ không thể gây tê
ngoài màng cứng do dị ứng với thuốc tê, đang dùng thuốc chống đông máu,

bệnh lý thần kinh tủy sống, bệnh cột sống.
Phương pháp giảm đau không dùng thuốc gồm các phương pháp sau:
Bóng sinh, massage, bấm huyệt, châm cứu, yoga, âm nhạc… trong đó có hít
thở theo phương pháp Lamaze. Phương pháp Lamaze có các ưu điểm như:
Khơng tác dụng phụ, tăng cung cấp oxy cho mẹ và bé, thời gian chuyển dạ rút
ngắn, giảm đau hiệu quả, tạo sự tự tin và tránh lo âu cho thai phụ trong quá
trình chuyển dạ [55].
Vào năm 1933, Grantey Dick Read đưa ra kỹ thuật thư giãn khi chuyển
dạ. Sau đó, một số nhà khoa học đã đề xuất phương pháp khác như kiểm soát

.


.2

hít thở và thư giãn. Phương pháp này đã được áp dụng tại Liên Xô cũ [55].
Đến năm 1951 bác sĩ sản khoa Fermand Lamaze giới thiệu một phương pháp
giảm đau khi sinh con tại Pháp bằng cách kết hợp các kỹ thuật mà ông quan
sát thấy ở Nga. Phương pháp này bao gồm học cách hít thở với sự động viên
từ người chồng và một y tá được đào tạo đặc biệt gọi là phương pháp Lamaze.
Phương pháp Lamaze giúp giảm đau thơng qua tập kiểm sốt thần kinh
cơ và kỹ năng hít thở. Phương pháp Lamaze đã từng được áp dụng để giảm
đau khi nội soi đại tràng [78]. Việc rặn sinh đúng cách, hít thở hiệu quả, cùng
với sự hỗ trợ, phối hợp nhịp nhàng giữa thai phụ và nhân viên y tế sẽ giúp bé
ra đời một cách tự nhiên, hạn chế các biện pháp can thiệp hỗ trợ. Năm 1960,
tại Hoa Kỳ một tổ chức phi lợi nhuận bao gồm các bậc cha mẹ, các nhà giáo
dục về sinh đẻ, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các chuyên
gia y tế khác, hướng dẫn cho nhiều phụ nữ về phương pháp Lamaze trong
chuyển dạ [55], [80].
Ở Việt Nam kỹ thuật hít thở trong chuyển dạ được lồng ghép vào các

lớp tiền sản tại các bệnh viện sản lớn. Một nghiên cứu của Tô Minh Hương
năm 2007 cho thấy 92,5% các bà mẹ cho rằng bài tập thể dục và hít thở trong
chuyển dạ có hiệu quả giảm đau, thời gian rặn sinh ngắn hơn, tỉ lệ sinh ngả
âm đạo cao hơn [5].
Tại bệnh viện Trưng Vương, mỗi năm có khoảng 1800 – 2000 thai phụ
đến sinh. Hiện tại, vẫn chưa có phương pháp giảm đau sản khoa nào được áp
dụng cho thai phụ trong chuyển dạ. Chúng tôi tổ chức lớp học hít thở theo
phương pháp Lamaze cho thai phụ từ tháng 10 năm 2017. Từ khi áp dụng
phương pháp Lamaze trong chuyển dạ, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỉ lệ
thực hiện đúng và hiệu quả giảm đau cho thai phụ của phương pháp này, do
đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi: Tỉ lệ thai phụ áp dụng
đúng phương pháp hít thở theo Lamaze để giảm đau trong chuyển dạ tại Bệnh

.


.3

viện Trưng Vương là bao nhiêu? Nghiên cứu sẽ cho một cái nhìn đầy đủ về
phương pháp giảm đau khơng dùng thuốc tại bệnh viện Trưng Vương, là cơ
sở để tư vấn cho bệnh nhân áp dụng phương pháp này giúp cho thai phụ có
trải nghiệm nhẹ nhàng và thuận lợi với cuộc chuyển dạ.

.


.4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHÍNH

1. Xác định tỉ lệ thai phụ áp dụng đúng phương pháp hít thở theo Lamaze
để giảm đau trong chuyển dạ.
MỤC TIÊU PHỤ
2. Đánh giá mức độ đau trong chuyển dạ của thai phụ có áp dụng Lamaze.

.


.5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chuyển dạ
1.1.1. Định nghĩa chuyển dạ
Chuyển dạ là quá trình diễn biến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất
là những cơn co tử cung làm cho cổ tử cung xóa mở dần, kết quả là thai và
nhau được sổ ra ngồi âm đạo [22].
Chẩn đốn xác định chuyển dạ [7].
- Nghi ngờ chuyển dạ khi: Đau bụng từng cơn hoặc ra nhớt hồng
âm đạo hoặc ra nước âm đạo.
- Xác định chuyển dạ: Khi có sự xóa mở CTC.
Chỉ có cơn co tử cung là động lực duy nhất gây hiện tượng xóa CTC.
Trong khi đó để mở CTC, ngồi động lực chính là cơn co TC cịn có sự tham
gia của đầu ối và ngôi thai.
Đầu ối được thành lập chứng tỏ một cơn co tử cung chuyển dạ có hiệu
quả. Như vậy, ngồi những dấu hiệu chính, cịn có những dấu hiệu gián tiếp
để nhận biết chuyển dạ là sự thành lập đầu ối và tống xuất niêm dịch lẫn
huyết hồng. Đầu ối được thành lập dưới tác động của cơn co TC. Khi có cơn
co, áp lực thủy tĩnh của buồng ối gia tăng, CTC mở ra tạo thành một điểm yếu
từ đó một phần buồng ối đi qua đó hình thành nên đầu ối. Đầu ối có tác dụng

nong rộng CTC khi ngơi thai cịn cao, từ đó thúc đẩy sự mở CTC.
Như vậy, chẩn đoán chuyển dạ được đặt ra khi có những tiêu chuẩn sau:
- Có ≥ 2 cơn co dài ≥ 20 giây mỗi 10 phút, gây đau.
- CTC xóa ≥ 30%.
- Thành lập đầu ối, ối căng phồng khi TC co.
Quá trình chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn: [21]

.


.6

Giai đoạn xóa mở cổ tử cung: Từ lúc bắt đầu chuyển dạ cho đến khi
cổ tử cung xóa và mở hoàn toàn. Giai đoạn này là kết quả của sự co bóp của
tử cung. Giai đoạn xóa mở cổ tử cung được phân ra thành 2 pha: Pha tiềm
thời và pha hoạt động.
- Pha tiềm thời: Là giai đoạn chuẩn bị CTC và ngôi thai. Thường kéo
dài và bất định. Trong pha này, CTC trở nên mềm, xóa và hướng trục,
ngơi thai sẽ định hướng và bình chỉnh, cơn co TC thưa và ngắn. Pha
tiềm thời được xác định khi có chuyển dạ và độ mở CTC < 3cm.
- Pha hoạt động: Là giai đoạn CTC mở nhanh, thành lập đoạn dưới và
ngôi thai tiến triển. Thường diễn ra nhanh, kéo dài tối đa 12 giờ. Trong
pha này, CTC hồn tất xóa và mở nhanh, ngơi thai sẽ đi xuống và biến
dạng, cơn co TC nhiều, dài, có cường độ mạnh và biên độ lớn. Pha hoạt
động được xác định khi độ mở CTC ≥ 3cm [7].
Giai đoạn sổ thai: Từ lúc cổ tử cung xóa và mở hồn toàn đến khi thai
nhi được tống ra ngoài. Giai đoạn này được thực hiện nhờ hai yếu tố là sức
mạnh của cơn co tử cung và sự co bóp của các bắp thịt ở bụng khi thai phụ
rặn.
Giai đoạn sổ thai gồm hai pha, pha sớm là khi CTC mở trọn, ngơi thai

tiếp tục xuống, thai phụ chưa có cảm giác mắc rặn. Pha trể là khi CTC mở
trọn, ngôi thai chạm sàn chậu và thai phụ có cảm giác mắc rặn [7].
Giai đoạn sổ nhau: Từ lúc thai nhi được sinh ra đến lúc nhau được sổ
ra ngoài. Giai đoạn này được thực hiện nhờ sự co thắt của tử cung [1], [7].
Giai đoạn sổ nhau được chia làm 3 thì:
- Bong nhau
+ Thì bong nhau là khoảng thời gian từ sau khi sổ thai đến khi
nhau bong hoàn tồn khỏi vị trí bám trên TC.

.


.7

+ Sau khi thai ra ngoài, tử cung thu nhỏ lại làm nhau chùn lại và
bắt đầu tróc ở khoảng giữa lớp xốp và lớp chắc của màng rụng.
Máu từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành một khối máu tụ
sau nhau. Khối máu tụ này càng ngày càng to giúp sự tróc nhau
càng ngày càng tiến triển thêm cho đến khi nhau tróc hồn tồn
khỏi thành tử cung.
+ Trong khoảng thời gian hình thành khối máu tụ, TC khơng có
cơn co, được gọi là khoảng nghỉ sinh lý của TC trong giai đoạn 3
của chuyển dạ.
- Sổ nhau
+ Thì sổ nhau là khoảng thời gian mà nhau, lúc này đã bong
hoàn toàn, di chuyển từ buồng TC ra ngồi.
+ Có hai kiểu sổ nhau:
o Kiểu Baudelocque là kiểu sổ nhau phổ biến. Nhau bắt
đầu tróc từ trung tâm. Nhau sổ mặt con trước. Kiểu sổ
nhau này ít có nguy cơ mất máu.

o Kiểu Duncan ít phổ biến. Nhau bắt đầu tróc từ rìa.
Nhau sổ mặt mẹ trước. Kiểu sổ nhau này thường kèm
mất nhiều máu.
- Cầm máu
+ Thì cầm máu là khoảng thời gian bắt đầu từ sau khi nhau được
tống xuất khỏi buồng tử cung ra âm đạo cho đến khi hiện tượng
chảy máu chấm dứt hoàn tồn.
+ Có 2 cơ chế cầm máu:
o Cơ chế cầm máu cơ học, đảm bảo bằng sự co cơ TC gây
siết các mạch máu bị hở.

.


.8

o Cơ chế cầm máu bằng cục máu đông bịt kín các đầu mạch
máu bị hở.
1.1.2. Thời gian chuyển dạ
Thời gian kéo dài của một cuộc chuyển dạ thay đổi tùy theo từng người
và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau.
Nói chung, ở người con so, thời gian chuyển dạ kéo dài hơn so với
người sinh con rạ do cổ tử cung mở chậm hơn và tầng sinh mơn rắn chắc hơn.
Trung bình cuộc chuyển dạ ở người con so kéo dài từ 16 – 24 giờ, ở
người con rạ từ 8 – 16 giờ.
Giai đoạn sổ thai trung bình ở người con so là 40 phút và ở người con
rạ là 20 phút.
Nếu thời gian chuyển dạ kéo dài quá lâu sẽ làm cho thai phụ mệt mỏi,
dễ đưa đến biến chứng suy thai. Vì vậy, chúng ta phải theo dõi sát thai phụ để
phát hiện sớm những nguyên nhân làm chuyển dạ kéo dài bất thường, hầu có

thể can thiệp kịp thời, tránh những biến chứng tai hại cho cả mẹ lẫn con.
1.3.1. Diễn tiến chuyển dạ bình thường
Để chuyển dạ diễn tiến bình thường cần có sự phối hợp hài hịa của 3
thành tố: Cơn co TC, ngôi thai, khung chậu.
- Cơn co TC: Là động lực của chuyển dạ vì nó tạo ra sự xóa mở
CTC và sự tiến triển của ngơi thai trong đường sinh. Trong giai đoạn
sớm, dưới tác dụng của cơn co, kênh CTC ngắn dần, đoạn dưới TC
được thành lập gây xóa CTC. Bên cạnh đó cơn co TC cùng với sự đi
xuống của ngôi thai và trương lực của đầu ối làm CTC mở và bị nong
rộng. Cơn co TC hài hòa tạo nên vector hợp lực thúc đẩy ngôi thai tiến
triển trong đường sinh ở những thời điểm thích hợp.
- Ngơi thai: Tác động đến chuyển dạ bằng nhiều phương thức.
Ngôi thai tiến triển trong đường sinh dưới ảnh hưởng của hệ tổng hợp

.


.9

lực phức tạp tạo bởi cơn co, phản lực và lực cản. Ngơi thai có thể là
ngơi sinh dễ, sinh khó hay khơng có cơ chế sinh. Kích thước các đường
kính của ngơi thai trình trước các eo của khung chậu là những số đo
tuyệt đối, có liên quan tương ứng với các đường kính của đường sinh,
số đo xảy ra sau biến hình để cố gắng vượt qua đường sinh.
- Khung chậu: Để ra ngoài, thai nhi phải trải qua hành trình khó
khăn vượt qua khung xương cứng. Khung chậu là một con đường với
lối vào bằng xương, đường tiến là một ống trịn có góc uốn cong 900,
thành khơng đều và kích thước tương đối của nó có thể thay đổi. Khung
chậu tạo ra phản lực, tham gia phức tạp vào hệ momen lực tạo bởi cơn
co và các lực này, tác động lên ngôi thai.

Trong chuyển dạ, các thành tố có sự tương tác chặt chẽ với nhau: Cơn
co TC là động lực của cuộc chuyển dạ, trao đổi khí máu thai chịu ảnh hưởng
của cơn co TC. Tình trạng nước ối phản ảnh một phần sức khỏe thai. Ngôi
thai tiến triển với động lực là cơn co, khi gặp khó khăn ngơi sẽ biến dạng.
Cơn co TC và tiến triển của ngơi thai gây xóa mở CTC. Các thuốc dùng cho
thai phụ có thể ảnh hưởng lên nhiều yếu tố của chuyển dạ. Sinh hiệu phản ánh
tình trạng của mẹ trong chuyển dạ. Vì vậy, khi theo dõi chuyển dạ cần theo
dõi mọi thành tố được kể trên.
Nội dung cụ thể của theo dõi chuyển dạ gồm:
- Cơn co TC.
- Sự xóa mở của CTC.
- Sự tiến triển trong đường sinh và biến dạng của ngôi thai.
- Nhịp tim thai và các biến động của nhịp tim thai theo cơn co TC.
- Màu sắc và tính chất của nước ối.
- Ghi nhận lại các thuốc dùng trong chuyển dạ.
- Sinh hiệu của mẹ.

.


10
.

Công cụ trực quan để ghi lại các diễn biến này là sản đồ.
Có rất nhiều model sản đồ khác nhau
- Model sản đồ của WHO 1993 là model có giá trị ghi chép cao, ngồi
ra cịn giúp tầm sốt các chuyển dạ đã vượt ra ngoài giới hạn của một
chuyển dạ bình thường.
- Sản đồ WHO model 1993 khơng chỉ đơn thuần là một công cụ ghi lại
chuyển dạ. Cịn là một cơng cụ rất mạnh dùng để tầm soát chuyển dạ

kéo dài và đề ra các biện pháp phòng tránh chuyển dạ kéo dài.
- Trung tâm của sản đồ model WHO là đường báo động, thuộc về phần
biểu đồ ghi lại diễn tiến CTC. Đường báo động là một đường thẳng
xuất phát từ tung độ mở CTC là 3cm, và hoành độ thời gian là giờ thứ
8th sau khi bắt đầu. Hệ số góc của đường này là 1, ứng với tốc độ mở
CTC là 1cm mỗi giờ, trùng với tốc độ mở CTC ở bách phân vị thứ 10
của dân số khảo sát bởi Philpott và các khảo sát trước đó của WHO.
- Điều này có nghĩa là khi tốc độ mở CTC là chậm hơn đường báo
động, tức sản đồ ở bên phải của đường báo động, thì cũng đồng nghĩa
với CTC đang diễn tiến như một người có mở CTC chậm trong dân số
khảo sát, cũng đồng nghĩa với việc chuyển dạ có nguy cơ trở thành một
chuyển dạ kéo dài, nếu không được nhận diện hay can thiệp thích hợp.
- Trong sản đồ model 1993 của WHO, độ dài của pha tiềm thời là bất
định. Điều này phản ánh những khó khăn trong việc xác định thời diểm
bắt đầu chuyển dạ [20].
- Động tác tịnh tiến lên đường báo động có ý nghĩa quan trọng, vì nó
thể hiện việc bắt đầu so sánh với một diễn tiến tối thiểu khi chuyển dạ
đã vào giai đoạn hoạt động.

.


11
.

- Biểu đồ chạm đường hành động là thời điểm buộc phải tiến hành các
can thiệp có tính quyết đốn, nhưng khơng hồn tồn đồng nghĩa với
chấm dứt chuyển dạ.
- Cải tiến sau model 1993 là model 2002, với việc bắt đầu từ khi CTC
mở ≥4cm và bỏ giai đoạn tiềm thời.

- Cải tiến này làm sản đồ đơn giản hơn và vẫn giữ được tính hiệu quả.
- Giá trị của sản đồ là cải thiện quản lý chuyển dạ, đặc biệt ở những nơi
nhân viên y tế tuyến thấp chưa có nhiều kinh nghiệm trong chăm sóc
chuyển dạ
1.2. Cơn co tử cung trong chuyển dạ
1.2.1. Sinh lý của cơn co tử cung
Trong những tháng cuối của thai kỳ, thai phụ cảm thấy TC có những
cơn co nhẹ. Đó là những cơn co sinh lý Braxton-Hicks. Những cơn co
Braxton-Hicks này không đều và không đau.
Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho thai
phụ cảm thấy đau [22].
1.2.2. Nguyên nhân phát sinh ra cơn co chuyển dạ
- Cho đến nay vẫn chưa được giải thích rõ ràng.
- Có lẽ đây là một q trình sinh lý phức tạp bao gồm nhiều yếu tố khác
nhau như sự thay đổi nồng độ các kích thích tố, những thay đổi về thần kinh,
nội tiết học cũng như các yếu tố cơ học tại chỗ khác.
Dưới tác động của Prostaglandin hoặc Oxytocin lên các thụ thể ở màng
tế bào cơ trơn TC, Ca++ sẽ xâm nhập vào tế bào, tạo nên phức bộ actinmyosin gây co cơ.
Ngoài ra, nhờ các liên kết protein liên tế bào mà tồn bộ khối cơ TC co
một cách có tổ chức và có định hướng.

.


12
.

1.2.3. Đặc tính của cơn co tử cung trong chuyển dạ
Cơn co tử cung có tính chất tự động, khơng tùy thuộc vào sự mong
muốn của thai phụ hay sự kiềm chế bên ngoài.

Cơn co xuất phát từ một điểm của góc tử cung (thường là góc phải), sau
đó lan tỏa khắp thân tử cung.
Cơn co tử cung gây đau.
Cơn co tử cung chuyển dạ có tính cách nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần
về cường độ và thời gian co.
Lúc mới chuyển dạ, tử cung gò nhẹ và thưa 15 – 20 giây, nhưng dần
dần tử cung gò nhiều, mạnh hơn và lâu hơn, tăng lên 50 – 60 giây lúc CTC
mở gần trọn và trong giai đoạn sổ thai.
Khoảng cách các cơn co TC lúc khởi sự chuyển dạ: 10 – 15 phút, lúc
CTC mở gần trọn và lúc sổ thai là 1 phút đến 1 phút 30 giây [1], [7].
1.2.4. Tác dụng của cơn co tử cung trong chuyển dạ
Chức năng quan trọng nhất của cơn co TC trong lúc chuyển dạ là làm
xóa, mở của cổ TC, giúp cho sự hình thành đoạn dưới TC làm cho thai xuống
và sổ ra ngồi.
1.2.4.1. Sự xóa cổ tử cung
Bình thường cổ tử cung có hình trụ với hai lổ trong và ngồi. Sự xóa là
một hiện tượng biến đổi lổ trong và cổ tử cung từ một hình trụ trở thành một
phiến mỏng. Sự xóa cổ tử cung được thực hiện nhờ cơn co tử cung làm co rút
những thớ cơ dọc, kéo lổ trong của cổ tử cung lên trên, khiến cổ tử cung dần
dần ngắn lại và mỏng đi.
1.2.4.2. Sự mở cổ tử cung
Dưới tác dụng của những cơn co TC, áp lực trong buồng ối tăng lên
làm cho màng ối căng phồng, nong vào cổ TC làm lổ cổ TC mở rộng dần dần.

.


13
.

Đồng thời, những cơn co TC sẽ dồn thai thúc xuống làm sự mở cổ TC tiến
triển thêm.
Ở người con so, cổ TC bắt đầu xóa trước khi mở, có thể xóa trước khi
có chuyển dạ.
Ở người con rạ, hiện tượng xóa và mở cổ TC được tiến hành cùng lúc.
1.2.4.3. Sự hình thành đoạn dưới tử cung
Đoạn dưới TC thực chất là eo TC lúc khơng có thai. Trong những tháng
cuối của thai kỳ những cơn co Braxton-Hicks làm những thớ cơ ở phần trên
thân TC co rút lại khiến phần eo TC được kéo dài ra và mỏng dần để trở
thành đoạn dưới TC.
Khi bắt đầu chuyển dạ, những cơn co TC làm cho sự hình thành đoạn
dưới TC được hồn tồn. Khi đó, bề dài đoạn dưới TC đo được khoảng 10cm.
Túi ối cũng bắt đầu thành lập để nong cổ TC.
1.3. Đau trong chuyển dạ
1.3.1. Cơ chế
Nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rõ, có nhiều giả thiết giải thích
sự đau của cơn co tử cung
- Khi co tử cung bị thiếu dưỡng khí nên đau.
- Khi co tử cung bị chèn ép các hạch thần kinh tại lớp cơ tử cung, cổ tử
cung nở lớn nên đau.
- Khi tử cung co làm căng lớp phúc mạc bên ngoài gây đau.
1.3.2. Đặc điểm đau ở các giai đoạn của chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ thay đổi tùy theo từng giai đoạn của chuyển dạ.
Trong chuyển dạ, đau được cảm nhận qua các đoạn thần kinh tủy sống. Tủy
sống nhận tín hiệu từ TC, CTC, khung chậu và tầng sinh mơn. Khi khơng có
sự can thiệp giảm đau, các tín hiệu cảm giác kích hoạt các đoạn tủy kế cận,
gây lan tỏa vùng đau.

.

14
.

Đau của giai đoạn I xuất phát từ cơn gò TC. Cơn co TC gây xóa gốc
CTC – âm đạo, gây ra giãn nở và căng phình, kéo và căng xé CTC. Sức căng
này tạo áp lực trên các tận cùng đầu thần kinh nằm ở các sợi cơ và đáy TC,
gây sự biến đổi trong cơ TC. Đau trong giai đoạn này cịn có một nguồn gốc
khác: Co thắt của cơ TC và CTC, thiếu máu và co mạch do hoạt động giao
cảm tăng. Tổn thương mô và cơn gị TC kích thích sự đáp ứng của hệ thần
kinh ngoại vi và trung ương. Kết quả của cảm nhận đau được thể hiện như
một cảm giác đau khó chịu giữa rốn và xương vệ và đi ra sau lưng, ở phía trên
xương cùng. Cảm giác này là sự tổng hợp của: Đau thân thể cấp sâu và nông
từ khớp chậu, âm đạo và tầng sinh môn, đau cấp của phủ tạng từ TC và CTC,
đau được chuyển đến da, cơ của thành bụng và lưng.
Đau của giai đoạn II và III xuất phát từ sự căng dãn cấu trúc đường
sinh. Trong giai đoạn II của chuyển dạ, kích thích đau của CTC mở hồn tồn
đã giảm nhưng phần trình diện của ngôi thai làm căng các cấu trúc nhạy cảm
đau ở khung chậu và tầng sinh môn, sự căng phồng các cấu trúc kế cận như
niệu đạo, bàng quang, lớp cân và cơ của tiểu khung, phúc mạc và dây chằng
TC.
Đau trong cuối giai đoạn II và giai đoạn III của chuyển dạ phản ánh
kích thích đau đi kèm theo lúc thai xuống và nhau bong. Tình trạng tăng cảm
giác đau ngoại vi và trung ương lúc sinh có thể giảm khi tổn thương tạng đã
phục hồi. Tăng cảm giác đau cơ học có thể kéo dài ngày sau khi cắt tầng sinh
môn.
Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới cường độ đau của thai phụ. Đau là một hiện
tượng chủ quan, thay đổi về tính chất và cường độ.
Thai phụ có chuyển dạ lần đầu cảm thấy đau nhiều hơn. Ở con so, tần
số cơn gò và độ mở CTC ảnh hưởng trên cảm giác đau. Nhưng ở thai phụ đa

sản chỉ có độ dãn nở CTC ảnh hưởng trên cảm nhận đau. Không kể về số lần

.