Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ: Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng tại khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện Bạch Mai

B YT
IH CD

C HÀ N I

NGUY N THANH L

NG

TRI N KHAI THệ I M CH
TRÌNH KHÁNG SINH D

NG

PHỊNG T I

KHOA PH U THU T L NG NG C
B NH VI N B CH MAI
KHÓA LU N T T NGHI P D

HÀ N I - 2019

CS

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

NG

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

TR

B YT
IH CD

C HÀ N I

NGUY N THANH L

NG

Mã sinh viên : 1401386

TRI N KHAI THệ I M CH
TRÌNH KHÁNG SINH D

NG

PHÒNG T I

KHOA PH U THU T L NG NG C
B NH VI N B CH MAI
KHÓA LU N T T NGHI P D
Ng

ih

CS

ng d n:

TS. V

ình Hịa

TS. C n Tuy t Nga
N i th c hi n:
1. Trung tâm DI&ADR Qu c gia
2. B nh vi n B ch Mai

HÀ N I - 2019

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

NG

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

TR


L IC M

N

L i đ u tiên, tôi xin dành s bi t n chân thành và sâu s c đ n TS. V

ình Hịa

– Phó giám đ c Trung tâm Qu c gia v thông tin thu c và theo dõi ph n ng có h i c a

thu c, gi ng viên b môn D

ng

ih cD

c Hà N i, ng

i th y đã

ng d n, t n tình ch b o tơi trong q trình th c hi n đ tài này. Tôi xin g i g i l i
ng khoa D

c B nh vi n B ch Mai, ng

i đã t o

đi u ki n giúp tri n khai nghiên c u t i b nh vi n.
Tơi c ng xin bày t lịng bi t n đ i v i PGS. TS. Nguy n Hoàng Anh – Giám
đ c Trung tâm Qu c gia v Thông tin thu c và Theo dõi ph n ng có h i c a thu c,
gi ng viên b môn D

c l c, tr

ng

ih cD

c Hà N i, ng

i luôn đ nh h

ng và

đ a ra nh ng l i khuyên quý báu, th c ti n giúp đ tôi th c hi n đ tài.
Tôi xin trân tr ng c m n Ban giám đ c B nh vi n B ch Mai, TS. D
Hùng tr

ng phòng K ho ch T ng h p, TS. Ngô Gia Khánh – tr

ng

c

ng khoa Ph u

thu t l ng ng c, ThS. Nguy n Thu Minh, Ths. Bùi Th Ng c Th c và ThS . Nguy n
Th Thu – t D

c lâm sàng – Thơng tin thu c, cùng tồn th cán b nhân viên phòng

K ho ch T ng h p, khoa D
đ

c, khoa Ph u thu t l ng ng c, khoa N i ti t –

ng, Trung tâm Y h c h t nhân và Ung b

ái tháo

u, Trung tâm Hô h p và Vi n Tim m ch

đã giúp đ , t o đi u ki n cho tôi trong th i gian nghiên c u.
Tôi xin g i l i c m n sâu s c t i ThS. Nguy n Mai Hoa và DS. Nguy n Hoàng
Anh – chuyên viên Trung tâm Qu c gia v Thông tin thu c và Theo dõi ph n ng có h i
c a thu c, ng

i đã nhi t tình h

ng d n và h tr tơi trong q trình hồn thành khóa

lu n. Tơi c ng xin c m n b n h c

Th Ng c Ánh l p P1K69 vì s giúp đ nhi t

thành và t m trong su t quá trình thu th p d li u.
Cu i cùng, tôi xin c m n Ban giám hi u tr
toàn th đ i ng gi ng viên trong tr
5 n m h c t p t i tr

ng

ih cD

c Hà N i cùng

ng đã cho tôi nh ng ki n th c quý giá trong su t

ng; và xin g i l i c m n t i gia đình và b n bè đã luôn là ch

d a v ng ch c cho tôi trong h c t p và cu c s ng.
Hà N i, ngày 15 tháng 05 n m 2019
Sinh viên,

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

c m n đ n TS. C n Tuy t Nga – tr

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

h

c lâm sàng, tr


M CL C
DANH M C CÁC KÝ HI U VI T T T
DANH M C B NG
DANH M C HÌNH V
TV N

1.1. T ng quan v nhi m khu n v t m ..........................................................................3
1.2. T ng quan v kháng sinh d phòng .......................................................................11
1.3. Tri n khai các can thi p v kháng sinh s phịng trong ch

ng trình qu n lý kháng

sinh ..................................................................................................................................... 15
1.4. Vài nét v Khoa ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ................................18
Ch

ng 2.

2.1.

it

2.2. Ph

IT

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U ................................. 19

ng nghiên c u .............................................................................................19
ng pháp nghiên c u ........................................................................................22

2.3. X lý s li u ...........................................................................................................27
Ch

ng 3. K T QU NGHIÊN C U .......................................................................... 28

3.1. K t qu kh o sát tình hình s d ng kháng sinh t i Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh
vi n B ch Mai ................................................................................................................28
3.2. K t qu đánh giá hi u qu c a phác đ kháng sinh d phòng t i Khoa Ph u thu t
l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ....................................................................................36
3.3. K t qu đánh giá hi u qu tri n khai th

ng quy ch

ng trình kháng sinh d phòng

t i Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ...................................................42
Ch

ng 4. BÀN LU N................................................................................................. 51

4.1. Bàn lu n v tình hình s d ng kháng sinh t i Khoa ph u thu t l ng ng c, B nh vi n
B ch Mai........................................................................................................................52
4.2. Bàn lu n v hi u qu tri n khai thí đi m ch

ng trình kháng sinh d phòng t i Khoa

Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ..................................................................58

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

ng 1. T NG QUAN................................................................................................ 3

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

Ch

..................................................................................................................1


4.3. Bàn lu n v hi u qu tri n khai th

ng quy ch

ng trình kháng sinh d phịng t i

Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ........................................................62
4.4.

u đi m và h n ch c a nghiên c u ......................................................................66

K T LU N VÀ KI N NGH ..........................................................................................68
TÀI LI U THAM KH O

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

PH L C


DANH M C CỄC Kụ HI U VI T T T
QLKS (AMS)

Qu n lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship)

ASA

Hi p h i gây mê Hoa K (American Society of Anesthesiologists)

ECDC
KSDP
IDSA

GMHS
HAIs
NKVM
NNIS
PTLN
SENIC

SIRS

SHEA

c s b nh vi n Hoa K (American Society of Health

System Pharmacists)
Trung tâm ki m sốt và phịng ng a b nh t t Hoa K (Center for
Disease Control and Prevention)
Trung tâm ki m sốt và phịng ng a b nh t t Châu Âu (European
Center for Disease Prevention and Control)
Kháng sinh d phòng
Hi p h i B nh nhi m trùng Hoa K (Infectious Diseases Society
of America)
Gây mê h i s c
Nhi m khu n liên quan đ n ch m sóc y t (Healthcare-associated
Infections)
Nhi m khu n v t m
Ch s nguy c nhi m khu n v t m (National Nosocomial
Infections Surveillance system)
Ph u thu t l ng ng c
D án nghiên c u v hi u qu ki m soát nhi m khu n b nh vi n
(The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control)

H i ch ng đáp ng viêm h th ng (Systemic inflammatory
response syndrome)
Hi p h i d ch t h c Hoa K (Society for Healthcare
Epidemiology of America)

VTYT

V tt yt

WHO

T ch c y t th gi i (World Health Organization)

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

CDC

Hi p h i d

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

ASHP


DANH M C B NG
B ng 1.1. Các ch ng vi khu n th

ng g p

m t s ph u thu t . ...................................6

B ng 1.2. Thang đi m ASA đánh giá th tr ng b nh nhân .............................................7
B ng 1.3. Y u t liên quan đ n phòng m vƠ ch m sóc b nh nhân có nh h

ng đ n

B ng 1.5. Ch s nguy c nhi m khu n v t m - NNIS ................................................10
B ng 1.6. Khuy n cáo l a ch n kháng sinh d phòng trong ph u thu t l ng ng c ậ m ch
máu theo H
B ng 3.1.

ng d n s d ng KSDP c a ASHP (2013) ..............................................13
c đi m chung c a m u nghiên c u ...........................................................28

B ng 3.2. Y u t nguy c NKVM vƠ đ c đi m nhi m khu n tr
B ng 3.3.

c ph u thu t ...........29

c đi m ph u thu t c a m u nghiên c u ....................................................30

B ng 3.4. Th i gian n m vi n và t l nhi m khu n c a m u nghiên c u sau PT .......31
B ng 3.5. Phơn nhóm kháng sinh đ

c s d ng c a m u nghiên c u ..........................32

B ng 3.6. L a ch n kháng sinh ki u d phòng .............................................................34
B ng 3.7.

c đi m chung c a m u nghiên c u ...........................................................37

B ng 3.8.

c đi m ph u thu t c a m u nghiên c u ....................................................38

B ng 3.9.

c đi m s d ng kháng sinh c a m u nghiên c u ......................................39

B ng 3.10. Hi u qu d phòng NKVM và hi u qu kinh t c a phác đ KSDP ..........40
B ng 3.11. L a ch n kháng sinh trong d phịng NKVM trên nhóm b nh nhân ph u
thu t s ch, s ch ậ nhi m ................................................................................................44
B ng 3.12. Th i gian s d ng kháng sinh c a nhóm b nh nhân ph u thu t s ch, s ch ậ
nhi m .............................................................................................................................45
B ng 3.13. Hi u qu c a ch

ng trình kháng sinh d phịng đ i v i nhóm b nh nhân

ph u thu t s ch, s ch ậ nhi m .......................................................................................46

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

B ng 1.4. Phân lo i ph u thu t theo Altemeier ...............................................................9

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

nguy c NKVM ..............................................................................................................8


B ng 3.14. L a ch n kháng sinh đ d phịng NKVM trên nhóm b nh nhơn đ tiêu

chu n tr

c vƠ sau ch

ng trình ...................................................................................48

B ng 3.15. Th i gian s d ng kháng sinh sau ph u thu t c a nhóm b nh nhơn đ tiêu
c vƠ sau ch

ng trình ...................................................................................49

B ng 3.16. Hi u qu c a ch
c vƠ sau ch

ng trình ..............................................................................................50
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

tr

ng trình KSDP đ i v i nhóm b nh nhơn đ tiêu chu n

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

chu n tr


DANH M C HỊNH V
Hình 1.1. Phân lo i nhi m khu n v t m .........................................................................3
Hốnh 2.1. S đ mơ t thi t k ch

ng trình kháng sinh d phòng t i khoa ph u thu t

l ng ng c, B nh vi n B ch Mai. ...................................................................................20

Hình 3.3. Th i đi m d ng s d ng kháng sinh ki u d phịng .....................................35
Hình 3.4. L a ch n m u nghiên c u .............................................................................36
Hình 3.5. Quy trình l a ch n m u nghiên c u ..............................................................42
Hình 3.6. Th i đi m đ a li u kháng sinh đ u tiên trong cu c ph u thu t c a nhóm b nh
nhân ph u thu t s ch, s ch ậ nhi m ..............................................................................43
Hình 3.7. Th i đi m d ng s d ng kháng sinh c a nhóm b nh nhân ph u thu t s ch,
s ch ậ nhi m tr

c và sau ch

ng trình (gi ) ...............................................................45

Hình 3.8. Th i đi m đ a li u kháng sinh đ u tiên trong ngày ph u thu t c a nhóm b nh
nhơn đ tiêu chu n .........................................................................................................47
Hình 3.9. Th i gian s d ng kháng sinh sau ph u thu t c a hai nhóm b nh nhơn đ tiêu
chu n tr

c vƠ sau ch

ng trình. ..................................................................................49

Hốnh 4.1. S đ tri n khai ch

ng trình KSDP t i khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n

B ch Mai và các m c tiêu t

ng ng ............................................................................52

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

Hình 3.2. Th i đi m đ a li u kháng sinh ki u d phòng ..............................................33

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Hình 3.1. L a ch n m u nghiên c u .............................................................................28


TV N
Nhi m khu n v t m (NKVM) là m t trong nh ng nhi m khu n b nh vi n th

ng

g p trong ph u thu t, lƠm t ng chi phí đi u tr và kéo dài th i gian n m vi n cho b nh
nhân. Tình tr ng NKVM có th kéo dài th i gian n m vi n thêm 7 ậ 10 ngƠy, t ng thêm
chi phí đi u tr kho ng 3,3 tri u USD cho m i b nh nhơn, đ c bi t các nhi m khu n c

các n

c ông Nam Á kho ng 7,8% [84]. T i B nh vi n B ch Mai, t l NKVM là 8,7%,

đ ng th 3 trong s các lo i nhi m khu n liên quan đ n ch m sóc y t [15].
M t trong nh ng bi n pháp hi u qu giúp gi m t l NKVM là s d ng kháng sinh
d phòng (KSDP). Theo Bruke và c ng s , s d ng KSDP h p lý có th làm gi m ít nh t
50% nguy c nhi m khu n sau ph u thu t, góp ph n làm gi m gánh n ng kinh t cho
ng

i b nh, b nh vi n và xã h i [33]. Tuy nhiên các nghiên c u th c hi n g n đơy cho

th y vi c s d ng KSDP trong th c hành đang t n t i nhi u b t c p nh l a ch n kháng
sinh ph r ng, s d ng kháng sinh kéo dài sau ph u thu t, th i đi m đ a li u kháng sinh
khơng phù h p… [67], [110].
ch

i u đó đ t ra nhu c u c n xây d ng và tri n khai các

ng trình KSDP l ng ghép trong ch

nâng cao ch t l

ng trình qu n lý s d ng kháng sinh chung nh m

ng s d ng kháng sinh t i khoa ngo i t i các b nh vi n.

Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai lƠ đ n v lâm sàng Ngo i khoa
m iđ

c thành l p d a trên c s tách ra t Khoa Ngo i t ng h p. T i đơy, các lo i ph u

thu t đ

c th c hi n bao g m ph u thu t l ng ng c và ph u thu t m ch máu, ch y u

thu c lo i ph u thu t s ch, s ch ậ nhi m. Vì v y, vi c s d ng KSDP đóng vai trị quan
tr ng. Hi n t i, khoa v n ch a xây d ng và áp d ng quy trình s d ng KSDP chung cho
các b nh nhân ph u thu t. Nh m t ng c

ng tính hi u qu , an toàn và kinh t trong s

d ng KSDP t i khoa, chúng tôi đư th c hi n đ tài ắTri n khai thí đi m ch

ng trình

kháng sinh d phịng t i Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai” v i ba m c
tiêu:
1, Kh o sát tình hình s d ng kháng sinh liên quan đ n ph u thu t t i Khoa Ph u thu t
l ng ng c, B nh vi n B ch Mai.
2, ánh giá hi u qu c a phác đ kháng sinh d phòng t i Khoa Ph u thu t l ng ng c,
B nh vi n B ch Mai.
1

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

t m t t ng quan h th ng và phân tích g p cơng b n m 2015 cho th y t l NKVM t i

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

quan/khoang c th sau ph u thu t lƠm t ng nguy c t vong lên đ n 19% [93]. K t qu


3, B

c đ u đánh giá hi u qu tri n khai th

s tham gia c a d

ng quy quy trình kháng sinh d phịng v i

c s lâm sàng t i Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai.

K t qu c a đ tài mong mu n chia s các bài h c kinh nghi m v tri n khai
ch

ng trình KSDP thơng qua ph i h p ch t ch gi a các đ n v liên quan (phòng K

ho ch t ng h p, đ n v D

c lâm sàng ậ Thông tin thu c vƠ các khoa lơm sƠng) đ nhân

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

r ng mơ hình này t i các đ n v Ngo i khoa khác trong b nh vi n.

2


Ch

ng 1. T NG QUAN

1.1. T ng quan v nhi m khu n v t m
1.1.1.

nh ngh a nhi m khu n v t m

Theo ắH

ng d n phòng ng a nhi m khu n v t m ” c a B Y t n m 2012,

nhi m khu n v t m (NKVM) là nh ng nhi m khu n t i v trí ph u thu t trong th i gian

1.1.2. Phân lo i nhi m khu n v t m

Da

Nhi m
khu n v t
m nông

Mô m m

Nhi m khu n v t
m sâu

Mô m m sâu
(C vƠ mô liên k t)

Nhi m khu n c
quan/khoang c th

C quan và khoang
c th

Hình 1.1. Phân lo i nhi m khu n v t m
D a trên phân lo i c a Trung tâm Ki m sốt và Phịng ng a b nh t t Hoa K

(CDC), NKVM đ
-

c chia thành 3 lo i bao g m [30]:

Nhi m khu n v t m nông: Nhi m khu n di n ra trong vòng 30 ngày sau khi k t
thúc ph u thu t, ch xu t hi n

da vƠ mơ d

i da t i v trí r ch da kèm theo ít

nh t 1 trong các tri u ch ng sau:
o

Ch y m t v t m nông.

o

Vi khu n phân l p đ

c b ng các xét nghi m vi sinh (nuôi c y ho c không

nuôi c y) th c hi n trên m u d ch, m thu đ
o

V t m s ng, nóng, đ , đau vƠ đ
sinh âm tính.
3

ct v tm .

c m bung tr tr

ng h p k t qu vi

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

sau m v i ph u thu t có c y ghép b ph n gi [7].

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

t khi m cho đ n 30 ngày sau m v i ph u thu t khơng có c y ghép và cho t i 1 n m


o
-

Bác s ch n đốn NKVM nơng.

Nhi m khu n v t m sâu: Nhi m khu n di n ra trong vòng 30 ngày ho c 90 ngày
sau khi k t thúc ph u thu t, xu t hi n

l p mô m m sâu (l p c vƠ mơ liên k t)

kèm theo ít nh t 1 trong các tri u ch ng sau:

o

V t m b toác ho c đ

c m bung theo nh n đ nh và ch đ nh c a bác s

đi u tr . Xét nghi m vi sinh tìm vi khu n cho k t qu d

ng tính vƠ b nh

nhân có ít nh t 1 trong các d u hi u: s t >38oC, v t m đau.
o

Xu t hi n

áp xe ho c có các b ng ch ng liên quan đ n NKVM sâu d a

trên k t qu gi i ph u b nh h c ho c ch n đốn hình nh.
-

Nhi m khu n c quan/ khoang c th : Nhi m khu n di n ra trong vòng 30 ngày
ho c 90 ngày sau khi k t thúc ph u thu t, xu t hi n
c vƠ mô liên k t) đ

các c quan (bên d

il p

c m ho c can thi p trong khi ph u thu t kèm theo ít nh t

1 trong các tri u ch ng sau:
o

Ch y m t c quan/khoang c th qua đ

o

Phân l p đ

ng d n l u.

c vi khu n qua các xét nghi m vi sinh th c hi n trên m u

d ch/mô l y t c quan/khoang c th .
o

Xu t hi n

áp xe ho c có các b ng ch ng liên quan đ n NKVM sâu d a

trên k t qu gi i ph u b nh h c ho c ch n đốn hình nh.
o

Ít nh t 1 trong các tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n c quan/khoang c
th đ c thù theo đ nh ngh a c a CDC [30].

1.1.3. Th c tr ng nhi m khu n v t m trên th gi i và Vi t Nam
1.1.3.1. Th c tr ng nhi m khu n v t m chung
Nhi m khu n v t m là bi n ch ng ngo i khoa th
nhân chính gây t vong

ng g p nh t và là nguyên

b nh nhân ph u thu t trên th gi i. Theo d li u c a Trung

tâm ki m sốt và phịng ng a b nh t t Châu Âu (ECDC) n m 2011 ậ 2012, NKVM
đ ng th 2 trong nhi m khu n liên quan đ n ch m sóc y t (HAIs), v i t l 19,6% [63].
T i Hoa K , t l NKVM đ

c báo cáo trong giai đo n 2006 ậ 2008 là 1,9%, gi m

xu ng còn 0,9% vƠo n m 2014 [48], [89]. T i các n

c đang phát tri n, NKVM chi m

đ n 29% t ng s ca nhi m khu n b nh vi n [31]. Báo cáo c a T ch c Y t Th gi i
(WHO) v tình hình NKVM t i các n

c có thu nh p th p đ n trung bình trong giai
4

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Ch y m t v t m .

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

o


đo n 1995 ậ 2015 cho th y t l NKVM

các n

c này cao h n nhi u so v i các n

c

phát tri n, trung bình lƠ 6,1% (dao đ ng t 5,0 % đ n 7,2%) [31], [115]. T i Vi t Nam,
kh o sát th c tr ng NKVM t i 03 b nh vi n tuy n Trung
t nh Vi t Nam n m 2009 ậ 2010 cho th y 5,5% ng
NKVM [3]. T l NKVM khác nhau gi a các đ a ph

ng vƠ 04 b nh vi n tuy n

i b nh ph u thu t có ch n đốn
ng vƠ các b nh vi n [8], [12],

ng g p, v i t l 8,7% [15].

NKVM là gánh n ng cho ng

i b nh, b nh vi n và xã h i do làm n ng thêm b nh

lý, t ng t l t vong, kéo dài th i gian n m vi n vƠ t ng chi phí đi u tr . T i Hoa K , tình
tr ng NKVM có th lƠm t ng th i gian n m vi n lên đ n 9,7 ngƠy, t ng chi phí đi u tr
thêm x p x 20.842 USD cho m t đ t ph u thu t [57]. T i Vi t Nam, tình tr ng NKVM
c tính có th lƠm t ng g p đôi th i gian n m vi n vƠ chi phí đi u tr [14].
1.1.3.2. Th c tr ng nhi m khu n v t m trong ph u thu t l ng ng c m ch máu
Theo d li u c a M ng l

i an toàn y t qu c gia Hoa K (NHSN), t l NKVM

g p ph u thu t s ch nh ph u thu t m ch máu và ph u thu t l ng ng c trong giai đo n
2011 ậ 2014 l n l

t là 1,1% và 0,7% [114]. T l NKVM g p trong ph u thu t l ng

ng c ậ m ch máu tuy không cao nh ng th

ng đ l i h u qu n ng n , đ c bi t khi trên

b nh nhân có xu t hi n các nhi m khu n đ

ng hô h p sau ph u thu t. Viêm ph i h u

ph u là bi n ch ng th

ng g p trong ph u thu t l ng ng c t ng quát [34]. T l viêm

ph i trong ph u thu t l ng ng c lên t i 3 ậ 24% k c khi b nh nhơn đ

c d phòng

h p lý b ng kháng sinh [113]. M t nghiên c u t m soát trên 1.091 b nh nhân ph u thu t
can thi p ph i ghi nh n t l nhi m khu n sau ph u thu t kho ng 11,4%, trong đó
NKVM nơng ch chi m 3,2% cịn viêm m màng ph i và viêm ph i chi m l n l
và 8,3% [73]. áng l u ý, theo Olivier và c ng s , t l t vong

t 1,9%

các b nh nhân m c

viêm ph i h u ph u lên đ n 19% [93].
T i Vi t Nam, hi n ch a có nhi u nghiên c u kh o sát tình hình NKVM trong
ph u thu t l ng ng c ậ m ch máu. Theo nghiên c u c a Nguy n Vi t Hùng th c hi n
n m 2008 ậ 2010, t l NKVM g p trong ph u thu t m ch máu x p hàng th 2 ch sau
ph u thu t tr c tràng và c t c t chi [92]. T l NKVM trong ph u thu t l ng ng c t i 7
b nh vi n trong nghiên c u này lƠ 3,3% t
hi n t i BV

ih cYD

ng đ

c TP.HCM (3,0%) [18].
5

ng v i k t qu c a nghiên c u th c

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

khu n b nh vi n th

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

[16], [20], [29]. T i B nh vi n B ch Mai, NKVM đ ng th 4 trong s các lo i nhi m


1.1.4. Tác nhân gây nhi m khu n v t m
Các tác nhân ch y u gơy NKVM th

ng c trú trên c th b nh nhân, m t s

đ n t ngo i sinh trong khơng khí phịng m , d ng c ph u thu t, d ng c c y ghép ho c
g ng tay c a ph u thu t viên [43]. Các tác nhơn chính gơy NKVM thay đ i ph thu c
tình hình d ch t c a c s khám ch a b nh và qu n c vi khu n t i v trí ph u thu t.
Staphylococcus aureus; trong ph u thu t s ch ậ nhi m ngoài h vi khu n qu n c trên
da, cịn có các tr c khu n Gram âm và Enterococci. Bên c nh đó, tác nhân NKVM cịn
có th là h vi khu n n i sinh t i các c quan đ
PTLN, tác nhân gây viêm ph i h u ph u th

c can thi p trong ph u thu t. Trong
ng g p nh t là Haemophilus spp., S.

pneumoniae và Pseudomonas spp. v i t l dao đ ng t 25 ậ 50% [39], [113].
Tác nhân gây ra tình tr ng NKVM t i Vi t Nam có s khác bi t v i các n
th gi i. Các ch ng vi khu n th

ng g p trong m t s ph u thu t đ

c trên

c trình bày trong

b ng 1.1 [7]. Trong đó, vi kh m Gram âm chi m t l cao nh t (kho ng 64,9% ậ 70%)
trong các vi khu n phân l p đ

c t v t m có nhi m khu n [19], [20]. Nghiên c u th c

hi n n m 2012 t i B nh vi n B ch Mai cho th y tác nhơn gơy NKVM th

ng g p là

Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp.
(16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%) [15]. K t qu nƠy t
c uđ

c th c hi n tr

ng đ ng v i nghiên

c đó t i m t s b nh vi n t nh phía B c [11], [19], [21].

B ng 1.1. Các ch ng vi khu n th

ng g p

m t s ph u thu t [7]

Lo i ph u thu t

Vi khu n th

Ph u thu t c y ghép b ph n gi

S. aureus, S. epidermidis

ng g p

Ph u thu t tim m ch, th n kinh
Ph u thu t ch nh hình

S. aureus, S. epidermidis

Ph u thu t m t

S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus,
Bacillus

Ph u thu t ph i, m ch máu, h tiêu hóa Bacillus k khí, Enterococci
Ph u thu t đ u và c

S. aureus, Streptococcus, vi khu n k khí,
E. coli, Enterococci

Ph u thu t s n ph khoa

Streptococci, vi khu n k khí

Ph u thu t ti t ni u

E. coli, Kelbsiella spp., Pseudomonas spp.

Ph u thu t m b ng th m dò

Vi khu n k khí
6

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

ng g p trong ph u thu t s ch là Streptococcus,

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

Tác nhân gơy NKVM th


1.1.5. Y u t nguy c nhi m khu n v t m
Y u t nguy c NKVM trong ngo i khoa bao g m 4 nhóm chính: y u t thu c
v b nh nhân, y u t môi tr

ng, y u t ph u thu t và y u t vi sinh.

1.1.5.1. Y u t thu c v b nh nhân
Các y u t thu c v b nh nhân lƠm t ng nguy c NKVM bao g m: tu i cao, suy
huy t chu ph u, b nh nhi m trùng, n m vi n lơu ngƠy tr

ng ho c t ng đ

ng

c ph u thu t, thay đ i đáp

ng mi n d ch (nh s d ng thu c c ch mi n d ch trong th i gian dƠi, HIV,…) [3],
[20], [21], [28], [32], [35], [54], [86]. Bên c nh đó, s d ng hóa tr /x tr là nh ng y u
t nguy c NKVM

b nh nhơn ung th th c hi n can thi p ph u thu t [116]. M c kèm

b nh ph i t c ngh n m n tính (COPD), hút thu c lá trên 20 đi u/ngƠy lƠm t ng nguy c
m c viêm ph i h u ph u trên nhóm b nh nhân ph u thu t can thi p ph i [93], [102],
[104], [107].

Ngoài các y u t trên, đi m lơm sƠng tr
m t ch d u giúp bác s tiên l
lơm sƠng tr
đi m đ

ng nguy c NKVM trên b nh nhân [41], [82], [116]. i m

c ph u thu t ASA đ

tr ng c a b nh nhơn tr

c ph u thu t (ASA) ≥ 3 đi m c ng lƠ

c Hi p h i gây mê Hoa K s d ng đ đánh giá toƠn

c khi th c hi n ph u thu t [94]. Thang đi m ASA g m có 5 m c

c trình bày trong b ng 1.2. Theo CDC, các b nh nhơn có đi m ASA ≥ 3 đi m có

nguy c NKVM cao h n các b nh nhơn có đi m ASA = 1 ậ 2 đi m [87].
B ng 1.2. Thang đi m ASA đánh giá th tr ng b nh nhân
i m ASA

Th tr ng b nh nhân

1

B nh nhân toàn tr ng bình th

2

B nh nhân có b nh lý h th ng nh - trung bình.

3

B nh nhân có b nh lý h th ng nh ng không nh h
ho t đ ng bình th

4

ng đ n kh n ng

ng.

B nh nhân có tình tr ng b nh lý toàn thân n ng, m t kh n ng ho t
đ ng bình th

5

ng.

ng.

B nh nhân có tình tr ng r i lo n tồn th n n ng, có nguy c t vong
cao trong vòng 24 gi cho dù có th c hi n ph u thu t.

7

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

ng hay th tr ng suy ki t, béo phì, b nh lý đái tháo đ

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

dinh d


1.1.5.2. Y u t môi tr

ng

Y u t nguy c NKVM thu c v môi tr

ng bao g m các y u t liên quan đ n

phòng m và y u t ch m sóc b nh nhân. Theo khuy n cáo d phòng NKVM c a WHO
n m 2016, các cơng tác chu n b phịng m , d ng c ph u thu t, ch m sóc b nh nhân
c chú tr ng hàng

đ u đ gi m thi u các y u t nguy c NKVM đ n t mơi tr

ng ngồi [115]. Các y u

t liên quan đ n phịng m vƠ ch m sóc b nh nhân có nh h

ng đ n nguy c NKVM

đ

c trình bày trong b ng 1.3.

B ng 1.3. Y u t liên quan đ n phòng m và ch m sóc b nh nhân có nh h

ng

đ n nguy c NKVM [7], [23], [115]
Th i gian

Công tác chu n b

Y u t nguy c

Tr

V sinh b nh nhân, c o lơng t i v

B nh nhơn khơng đ

ph u

trí ph u thu t.

đúng cách, c o lông không đúng k

thu t

Ki m soát nhi t đ vƠ đ

c

c v

ng huy t thu t.

c a b nh nhân.

B nh nhơn không đ

KSDP h p lý.

KSDP h p lý.

c s

Trong

Môi tr

ph u

thông khí, kh

thu t

trang thi t b ph u thu t, qu n c vi t c ki m soát nhi m khu n.

ng phòng m

sinh

d ng

(h th ng Thi t k phòng m vƠ đi u ki n

trùng d ng c

và phịng m khơng đ m b o ngun
PT khơng đ m b o vơ

sinh trong phịng m ).

D ng c

Ph u thu t viên kh trùng tay.

khu n.

Trang ph c ph u thu t c a NVYT.

NVYT không tuân th nguyên t c

Thao tác ph u thu t c a NVYT.

vơ khu n trong phịng m .

Qu n lý vi c xâm nhi m vi khu n.

Thao tác PT: gây t n th

ng mô,

th t b i trong lo i b mô ho i t ,... .
Sau ph u Ch m sóc v t m sau ph u thu t.
thu t

K ho ch xu t vi n c a b nh nhân.

1.1.5.3. Y u t ph u thu t
Các y u t liên quan đ n ph u thu t bao g m: lo i ph u thu t, hình th c ph u
thu t và th i gian ph u thu t đ u có nh h
nhân. Theo CDC, ph u thu t đ

ng đáng k đ n tình tr ng NKVM trên b nh

c chia làm 4 lo i s ch, s ch ậ nhi m, nhi m và b n
8

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

c và sau ph u thu t là nh ng bi n pháp d phòng NKVM c n đ

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

tr


theo nguy c NKVM t ng d n, đ

c trình b y t i b ng 1.4 [87]. Theo Nguy n Vi t

Hùng và c ng s , ph u thu t s ch ậ nhi m, nhi m và b n lƠ nh ng y u t đ c l p làm

t ng nguy c NKVM (t s OR = 1,7 đ i v i ph u thu t s ch ậ nhi m, OR = 1,8 v i
ph u thu t nhi m và OR = 3,2 v i ph u thu t b n) [71].
B ng 1.4. Phân lo i ph u thu t theo Altemeier

Ph u thu t phiên khơng có nhi m trùng, khơng viêm, khơng xâm
l n h hơ h p, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c.

S ch ậ nhi m

Ph u thu t can thi p đ

ng hô h p, tiêu hóa, sinh d c ho c ni u

đ o trong đi u ki n thu n l i, có ki m sốt và khơng có viêm nhi m
b t th

ng.

Ph u thu t can thi p đ

ng m t, ru t th a, ơm đ o ho c h u h ng

n u khơng có d u hi u nhi m khu n, khơng có sai sót trong k thu t
vô trùng.
Nhi m

Ph u thu t v t th

ng h . Sai sót l n v k thu t vô trùng trong

ph u thu t s ch ho c ph u thu t xâm l n đ

ng tiêu hóa. Ph u thu t

có viêm nhi m c p tính, không m ng m .
Ph u thu t v t th

B n

ng c cịn sót mơ ho c ho i t . V t th

ng có

nhi m trùng s n ho c th ng n i t ng có th gây nhi m trùng h u
ph u.
V cách th c ph u thu t, t l NKVM g p trong ph u thu t n i soi th p h n đáng
k so v i ph u thu t m .

c bi t đ i v i PTLN, n i soi là m t công c giúp làm gi m

di n tích v t m , gi m thi u ph i nhi m v i vi khu n, th
trong ph u thu t ch nh hình lõm ng c, c t b thùy ph i (ph

ng đ

c s d ng ph bi n

ng th c c t nêm), u trung

th t,… [73], [106].

Các tác nhân xâm nh p vào v t m và gây NKVM ch y u trong kho ng th i
gian ph u thu t (tính t khi b t đ u r ch da đ n khi đóng v t m ). Th i gian ph u thu t
cƠng dƠi thì nguy c NKVM cƠng cao đư đ

c ch ng minh trong nhi u nghiên c u do

lƠm t ng th i gian ph i nhi m c a v t m [11], [52].

9

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

S ch

c đi m

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

Lo i ph u thu t


1.1.6. Phân t ng nguy c nhi m khu n v t m
Vi c phân t ng nguy c NKVM giúp tiên l

ng tình tr ng b nh nhân và đ a ra

các bi n pháp phòng ng a NKVM phù h p (ki m soát đ

ng huy t, s d ng KSDP).

T n m 1985, D án SENIC đư xây d ng b ch s nguy c đ n gi n đ d đoán kh
n ng b nh nhân m c NKVM theo 4 y u t nguy c chính lƠ ph u thu t kéo dài trên 2
kèm [69]. Ch s nƠy sau đó đ

c phát tri n thành ch s nguy c NNIS b i H th ng

Giám sát nhi m trùng b nh vi n Qu c gia Hoa K [69]. Ch s nguy c NNIS dao đ ng
trong kho ng 1 ậ 3 đi m, đ

c đánh giá theo 3 y u t theo đ

c trình bày trong b ng

1.5.
B ng 1.5. Ch s nguy c nhi m khu n v t m - NNIS
i m NNIS

Y ut

+ 0 đi m

+ 1 đi m

Tình tr ng lâm sàng c a b nh nhân < 3 đi m

≥ 3 đi m

theo thang đi m ASA
Phân lo i ph u thu t

S ch ho c s ch ậ nhi m Nhi m ho c b n

Th i gian ph u thu t

≤ T ậ gi *

> T ậ gi *

*T ậ cutpoint là giá tr t phân v 75% c a th i gian các cu c ph u thu t cùng
lo i, đ

c xác đ nh b i c s d li u NNIS [69].

1.1.7. Các bi n pháp d phòng nhi m khu n v t m
Theo Hailey và c ng s , NKVM là nhi m khu n liên quan đ n ch m sóc y t có
th d phịng đ

c [69]. Các bi n pháp có hi u qu cao trong phịng ng a NKVM bao

g m [7]:
-

T m b ng xà phòng có ch t kh khu n cho ng

i b nh tr

-

Lo i b lông và chu n b vùng r ch da đúng quy đ nh;

-

Kh khu n tay ngo i khoa vƠ th

-

Áp d ng đúng li u pháp KSDP;

-

Tn th ch t ch quy trình vơ khu n trong bu ng ph u thu t vƠ khi ch m sóc

ng quy b ng dung d ch v sinh tay ch a c n;

v tm ;
-

Ki m soát đ

ng huy t,

m ng

c ph u thu t;

i b nh trong ph u thu t;

10

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

b ng, ph u thu t nhi m ho c b n và b nh nhân có trên 3 b nh m c

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

gi , ph u thu t


-

Duy trì các đi u ki n vơ khu n khu ph u thu t nh d ng c , đ v i dùng trong
ph u thu t đ

c ti t khu n đúng quy trình, n

c vơ khu n cho v sinh tay ngo i

khoa và khơng khí trong bu ng ph u thu t.
Bên c nh các bi n pháp d phịng NKVM nêu trên, cịn có các bi n pháp nh m
c i thi n th c hành c a nhân viên y t nh tri n khai ch

ng trình ki m sốt nhi m

ng trình qu n lý s d ng kháng sinh trong ngo i

khoa… [4], [6], [22], [23], [115].
1.2. T ng quan v kháng sinh d phòng
1.2.1. Khái ni m kháng sinh d phòng
Kháng sinh d phịng là kháng sinh đ
đích ng n ng a kh n ng nhi m khu n

đ

c s d ng trong th i gian ng n nh m m c

v trí ph u thu t [72]. KSDP c n ng n ng a

c NKVM, gi m t l m c, t l t vong và các b nh liên quan đ n NKVM, gi m

th i gian n m vi n vƠ chi phí ch m sóc s c kh e, ít tác d ng ph và khơng gây b t l i
cho h vi khu n

b nh nhân và h vi khu n t i b nh vi n [43]. KSDP c n ph i đáp ng

3 tiêu chí sau: (1) Có ho t tính trên các tác nhân gây NKVM th

ng g p; (2)

cs

d ng t i th i đi m v i li u dùng h p lý nh m đ m b o đ n ng đ thu c trong huy t
thanh và mô t bào trong su t quá trình ph i nhi m v i vi khu n; (3)

c s d ng

trong th i gian ng n nh t có hi u qu đ gi m tác d ng không mong mu n, gi m gia
t ng đ kháng kháng sinh và gi m chi phí đi u tr cho b nh nhân.
1.2.2. Ch đ nh s d ng kháng sinh d phòng
Theo H

ng d n s d ng KSDP c a Hi p h i d

n m 2013, KSDP đ

c s b nh vi n Hoa K (ASHP)

c ch đ nh cho các ph u thu t s ch có kèm y u t nguy c NKVM,

toàn b các ph u thu t s ch ậ nhi m và ph u thu t nhi m [43]. Theo h
kháng sinh đ

c B Y t ban hành nàm 2015, KSDP đ

ng d n s d ng

c ch đ nh cho: (1) t t c các

ph u thu t s ch ậ nhi m; (2) can thi p ngo i khoa n ng, có th

nh h

ng t i s s ng

còn và/ho c ch c n ng s ng (ph u thu t ch nh hình, ph u thu t tim và m ch máu, ph u
thu t th n kinh, ph u thu t nhãn khoa) thu c ph u thu t s ch; (3) ph u thu t nhi m và
ph u thu t b n: kháng sinh đóng vai trị đi u tr [5]. KSDP không ng n ng a nhi m
khu n toàn thân mƠ ng n ng a nhi m khu n đư x y ra không phát tri n.

11

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

trong quy trình ph u thu t, áp d ng ch

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

khu n toàn di n bao g m giám sát NKVM, chu n hóa các s n ph m kh khu n dùng


1.2.3. L a ch n kháng sinh d phòng
Theo Pea và c ng s , vi c l a ch n c n ph thu c vào các y u t thu c v kháng
sinh, vi khu n vƠ ng

i b nh [96]. Các y u t c th nh sau:

Y u t thu c v kháng sinh, bao g m: (1) Kh n ng xơm nh p c a kháng sinh
vào trong mơ t bào t i v trí ph u thu t vƠ đ t đ

c n ng đ l n h n n ng đ kháng

2 gi ; (3)

an tồn cao, ít ho c khơng gây b t l i v i ng

đ c tính,…); (4) Khơng gơy t

i b nh (ph n ng có h i,

ng tác v i các thu c dùng trong gây mê và (5) Chi phí

h p lý, kinh t [5], [45], [115].

Y u t thu c v vi sinh, bao g m ph tác d ng c a kháng sinh bao trùm đ

c

ch ng vi khu n gây NKVM trên lo i ph u thu t c n d phòng, đ ng th i, phù h p v i
tình hình d ch t (đ kháng kháng sinh c a vi khu n) t i c s y t . H n ch s d ng
các kháng sinh ph r ng do có th góp ph n lƠm t ng nguy c kháng kháng sinh trên vi
khu n [88].
Y u t thu c v b nh nhân bao g m: b nh nhân có nhi m khu n t tr
kháng sinh kéo dƠi tr

c, dùng

c ph u thu t, mang vi khu n đ kháng kháng sinh, n m vi n kéo

dài… Các y u t thu c v b nh nhân nh có m c kèm b nh lý gan, th n c ng nh h
đ n sinh kh d ng c a kháng sinh. Các đ i t
c nđ

ng ph n có thai, tr em, ng

ng

i cao tu i

c đ c bi t chú ý khi l a ch n kháng sinh và li u s d ng.
Nhóm kháng sinh cephalosporin th h 1 và th h 2 th

ng đ

c l a ch n đ d

phòng NKVM trong các ph u thu t nói chung và ph u thu t l ng ng c - m ch máu nói
riêng. Khuy n cáo l a ch n KSDP trong ph u thu t l ng ng c ậ m ch máu theo H
d n c a ASHP n m 2013 đ

c trình bày trong b ng 1.7. Cefazolin là kháng sinh đ

ng
c

khuy n cáo ph bi n do có đ y đ d li u ch ng minh hi u qu d phòng trong nhi u
lo i ph u thu t [36], [62], [77]. Cefazolin có ph ho t đ ng bao ph đ
th

c các vi khu n

ng g p gây NKVM bao g m Streptococci, Staphylococci nh y c m v i methicilin

và m t s vi khu n Gram âm, đ ng th i, có chi phí s d ng th p và an toàn v i b nh
nhân. Tuy nhiên, theo Aznar và c ng s s d ng kháng sinh cefazolin 1 li u tr

c ph u

thu t khơng có tác d ng h n ch trong vi c d phòng viêm ph i và viêm m màng ph i
sau ph u thu t l ng ng c ậ không can thi p tim [36]. NgoƠi các kháng sinh đ
trong b ng 1.7, cefuroxim lƠ KSDP đ

c nêu

c a chu ng trong ph u thu t l ng ng c ậ m ch
12

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

dài giúp làm gi m s l n đ a thu c, có ý ngh a đ i v i các cu c ph u thu t kéo dài trên

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

sinh t i thi u c ch vi khu n (MIC) t i th i đi m r ch da; (2) Th i gian bán th i kéo


máu theo t v n c a D án phòng ch ng nhi m trùng ph u thu t Hoa K (The National
Surgical Infection Prevention Project) [44]. Ngoài tác d ng ch ng l i h vi khu n chí
trên da, cefuroxim cịn có ph kháng khu n r ng h n cefazolin trên ch ng vi khu n
Gram âm và các tác nhân gây b nh trên đ

ng hô h p nh Haemophilus influenzae.

B ng 1.6. Khuy n cáo l a ch n kháng sinh d phòng trong ph u thu t l ng ng c
L a ch n KSDP a

Ph u thu t

P thay th cho BN
d

ng -lactam b

Ph u thu t l ng ng c

Các ph u thu t không can thi p tim Cefazolin,

Clindamycin,

m ch (noncardiac thoracic surgery): ampicilin/sulbactam

vancomycin

PT c t thùy ph i, c t m t ph n ph i,
c t b ph i và các ph u thu t l ng
ng c khác
Ph u thu t n i soi l ng ng c có video Cefazolin,

Clindamycin,

h tr

ampicilin/sulbactam

vancomycin

Cefazolin

Clindamycin,

Ph u thu t m ch máu c
Tim, ph i, ghép tim/ph i

vancomycin
Ghép gan

Piperacilin/tazobactam, Clindamycin
cefotaxim + ampicilin

vancomycin

ho c
+

aminoglycosid ho c
aztreonam

ho c

fluoroquinolon
Ghép t y/t y ậ th n

Cefazolin,

fluconazol Clindamycin

ho c

(BN có nguy c nhi m vancomycin

+

n m cao)

aminoglycosid ho c

aztreonam

ho c

fluoroquinolon
a

V i các b nh nhơn có nguy c /xác đ nh nhi m MRSA nên k t h p thêm v i 1

li u vancomycin tr

c ph u thu t
13

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

ng d n s d ng KSDP c a ASHP (2013) [43]

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

ậ m ch máu theo H


b

V i các ph u thu t có th có tác nhân ngồi t c u, liên c u, có th cân nh c b

sung thêm kháng sinh có ph tác d ng phù h p (ví d nh cefazolin n u b nh nhân
không d
nhân d

ng v i -lactam; aztreonam, gentamicin, fluoroquinolon đ n li u n u b nh
ng v i -lactam).

c

KSDP không đ

c ch đ nh th

ng quy trong ph u thu t đ ng m ch cánh tay

đ ng m ch c nh).
1.2.4. Th i đi m đ a li u đ u tiên và l p l i li u kháng sinh d phòng
Th i đi m s d ng KSDP c n đ

c t i u đ đ m b o n ng đ thu c t i mô cao

h n MIC c a ch ng vi khu n gây NKVM trong su t quá trình ph u thu t. H

ng d n

s d ng KSDP c a ASHP n m 2013 khuy n cáo th i đi m đ a li u KSDP đ u tiên là
trong vòng 60 phút tr

c khi b t đ u r ch da; đ i v i m t s thu c nh vancomycin vƠ

fluoroquinolon c n đ

c s d ng trong vòng 120 phút tr

c th i đi m r ch da do th i

gian truy n thu c c n kéo dài [43]. M t phân tích g p t m sốt th i đi m s d ng KSDP
trên 54.552 b nh nhơn trong giai đo n t 1990 ậ 2016 cho th y khơng có s khác bi t
v nguy c NKVM gi a nhóm b nh nhơn đ
tr

c r ch da so v i nhóm b nh nhân đ

[56]. Nguy c NKVM t ng g p đơi

c đ a KSDP trong vịng 120 ậ 60 phút

c đ a KSDP trong vòng 60 phút tr

c r ch da

nhóm b nh nhân s d ng KSDP sau khi r ch da

(OR = 1,89; KTC 95%: 1,05 ậ 3,40) vƠ t ng g p 5 l n nhóm b nh nhân s d ng KSDP
trên 120 phút tr

c th i đi m r ch da (OR = 5,26; KTC95%: 3,29 ậ 8,39). D a trên k t

qu này và các b ng ch ng t các nghiên c u khác nhau, h
c a WHO n m 2016 đ a ra khuy n cáo KSDP nên đ
tr

ng d n phòng ng a NKVM

c s d ng trong vòng 120 phút

c th i đi m r ch da, sau khi cân nh c v th i gian bán th i c a kháng sinh đ

cl a

ch n [115].
đ mb ođ

c n ng đ thu c t i mô t bào trong các tr

ng h p th i gian

ph u thu t kéo dài trên 2 l n th i gian bán th i c a kháng sinh ho c m t máu > 1500 ml,
c n thi t s d ng l p l i li u KSDP trong khi ti n hành ph u thu t. Kho ng cách đ a
li u kháng sinh ti p theo c n đ

c tính t th i đi m đ a li u kháng sinh đ u tiên tr

ph u thu t [43].

14

c

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

tr i qua ph u thu t thay đo n m ch máu nhân t o, c y ghép tái t o m ch (c t b n i m c

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

vƠ vùng đ u. M c dù khơng có b ng ch ng, nh ng KSDP có th giúp b o v các BN có


1.2.5. Th i gian s d ng kháng sinh d phòng
KSDP ch nên đ

c s d ng đ n khi h t nguy c xơm nh p c a vi khu n (≤ 24

gi v i h u h t các lo i ph u thu t, 48 gi đ i v i ph u thu t tim m ch) [40], [44], [45],
[87]. S d ng KSDP kéo dài sau ph u thu t không làm gi m t l NKVM, mà có th
lƠm t ng thêm nguy c g p tác d ng ph không mong mu n, đ c bi t là nhi m khu n
ng d n s d ng KSDP c a ASHP n m 2013, m t li u KSDP đ đ

ng n ng a NKVM trong đa s ph u thu t [43]. KSDP không nên đ

c s d ng trên 24

gi sau ph u thu t tr các ph u thu t có nguy c nhi m khu n cao nh ph u thu t tim
m ch (do th i gian ph u thu t kéo dài t 3 ậ 4 gi , đ t ng thông t nh m ch trung tâm
trên b nh nhân sau ph u thu t…) [60]. Sau khi r i kh i phòng m , ph n l n b nh nhân
ph u thu t l ng ng c đ

c th c hi n các th thu t can thi p nh đ t d n l u mƠng ph i.

Tuy nhiên, vi c kéo dài th i gian s d ng KSDP trên nhóm b nh nhơn nƠy đư đ

c

David và c ng s ch ng minh không làm gi m t l NKVM [95].
1.3. Tri n khai các can thi p v kháng sinh s phịng trong ch

ng trình qu n lỦ

kháng sinh
1.3.1. Vai trị c a ch

ng trình qu n lý kháng sinh

N m 2012, Hi p h i B nh nhi m trùng Hoa K (IDSA), Hi p h i d ch t h c
Hoa K (SHEA) k t h p v i Hi p h i b nh truy n nhi m nhi khoa Hoa K (Pediatric
Infectious Disease Society ậ PIDS) đ a ra đ nh ngh a đ y đ v ch
kháng sinh (QLKS) lƠ ắcác hƠnh đ ng ph i h p đ
l

ng vi c s d ng kháng sinh m t cách h p lý, đ

c thi t k nh m c i thi n vƠ đo

c th c hi n b ng cách thúc đ y vi c

l a ch n phác đ kháng sinh t i u, bao g m li u dùng, đ
tr ” [58], [64]. M c tiêu chính c a ch

ng trình qu n lý

ng dùng và th i gian đi u

ng trình QLKS lƠ đ t đ

c hi u qu lâm sàng

t t nh t liên quan đ n s d ng kháng sinh, trong khi gi m thi u đ c tính và các tác d ng
b t l i c a thu c, nh đó gi m thi u áp l c ch n l c đ i v i qu n th vi khu n làm xu t
hi n c a các ch ng vi khu n kháng thu c. H n n a, ch
đ

ng trình QLKS giúp c i thi n

c th i gian n m vi n, chi phí đi u tr và quan tr ng nh t là gi m t l nhi m khu n

vi khu n đa kháng [38], [55], [70], [78], [105]. T i Vi t Nam n m 2016, trong ắH

ng

d n th c hi n qu n lý s d ng kháng sinh trong b nh vi n”, B Y t đư nêu rõ m c đích
th c hi n ch

ng trình QLKS là t ng c

ng s d ng kháng sinh h p lý, gi m h u qu
15

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

Theo H

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

do Clostridium difficile ho c t ng nguy c vi khu n kháng kháng sinh [67], [81].


không mong mu n khi dùng kháng sinh, nâng cao ch t l

ng ch m sóc ng

i b nh,

ng n ng a vi khu n đ kháng kháng sinh và gi m chi phí y t [4].
1.3.2. Can thi p kháng sinh d phịng trong ch

ng trình qu n lý kháng sinh

Th c tr ng l m d ng kháng sinh trong ngo i khoa hi n đ
trong vƠ ngoƠi n

c nhi u nghiên c u

c quan tâm do h u qu lƠm t ng nguy c xu t hi n ph n ng b t l i,

Úc ph n ánh rõ nét tình hình s d ng KSDP khơng h p lý trong và sau ph u thu t, v i
t l phác đ không phù h p v i khuy n cáo l n l

t là 43,4% và 46,5% [75]. T i Vi t

Nam, t l ch đ nh KSDP phù h p t i B nh vi n

ih cYD

đ

c TP. HCM n m 2016

c báo cáo r t th p (5,4%). T i các khoa Ngo i, B nh vi n Bình Dân, t l này tr

khi có s can thi p c a d
Tr

c

c s là 27,5% [10], [17].

c th c tr ng đó, m t s ch

ng trình QLKS t i các khoa Ngo i đư đ

c tri n

khai vƠ đem l i nh ng tác đ ng tích c c đ n tình hình s d ng kháng sinh trong ph u
thu t. Nghiên c u can thi p trên đ i t

ng b nh nhân ph u thu t s ch t i m t b nh vi n

Trung Qu c trong vòng 7 n m t 2010 đ n 2016, cho th y d

i tác đ ng c a ch

ng

trình QLKS t l s d ng KSDP h p lý trong ph u thu t t ng t 37,0% lên 93,6% [76].
S l

ng tiêu th kháng sinh gi m t 74,9 DDD/100 ngƠy đi u tr xu ng 35,2 DDD/100

ngƠy đi u tr sau khi áp d ng chi n l
NKVM. T i 13 b nh vi n

c đƠo t o, th o lu n ph i h p giám sát t l

Hà Lan, sau khi h

chi phí cho m t đ t ph u thu t đư gi m đ

ng d n s d ng KSDP đ

c 25%, s l

c ban hành,

ng tiêu th KSDP gi m t 121

xu ng 79 DDD/100 cu c ph u thu t [112]. K t qu so sánh hai giai đo n tr

c và sau

khi có can thi p vào quy trình ph u thu t c a Daniele và c ng s n m 2017, cho th y
tình tr ng s d ng KSDP đư có b

c chuy n bi n tích c c. T l l a ch n kháng sinh

h p lý t ng t 78,8% lên 87,0% (p <0,001), th i gian s d ng KDSP ≤ 24 gi t ng t
45,1% lên 66,7% (p <0,001) và khơng có s khác bi t v tình tr ng NKVM
đo n [59]. T i Vi t Nam, m t nghiên c u t

ng t đ

c th c hi n

hai giai

B nh vi n Bình

Dân cho th y cơng tác giám sát s d ng KSDP t i các khoa ngo i, B nh vi n Bình Dân
đư lƠm t ng t l s d ng KSDP h p lý t 27,5% (tr

c can thi p) lên 63,8% (sau can

thi p) [17]. Trong đó, t l kháng sinh cefuroxim đ

c ch đ nh d phòng trong ph u

16

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

[67]. N m 2016, k t qu kh o sát kháng sinh kê đ n trên các b nh nhân ph u thu t t i

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

đ c bi t là gia t ng các ch ng vi khu n đ kháng kháng sinh trong NKVM [2], [19],