triển khai chương trình kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THU HƯƠNG

TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ
LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2018
1


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THU HƯƠNG

TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ
LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 62720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân
BSCKII. Nguyễn Chí Cường

HÀ NỘI, NĂM 2018

2


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực.
Học viên

Hoàng Thị Thu Hương

3


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành nhất
tới PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học
Dược Hà Nội, là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi phương pháp luận, luôn sát sao,
động viên và đồng hành cùng tôi trong suốt quãng thời gian tôi thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn BSCKII. Nguyễn Chí Cường – Trưởng khoa Sản
bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã luôn hỗ trợ, giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện làm luận văn tại bệnh viện.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, Hội đồng thuốc và
điều trị, Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện, các bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ
sinh khoa Sản của Bệnh viện đa khoa khoa Trung ương Thái Nguyên đã quan tâm, tạo
mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện luận văn.
Qua đây tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm
sàng đã luôn quan tâm, tạo mọi điều kiện giúp đỡ, động viên và cho tôi những góp ý
quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình và bạn bè,

đồng nghiệp, những người đã luôn ở bên tôi, động viên, ủng hộ tôi trong học tập, công
tác và cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 28 tháng 12 năm 2018
Học viên

Hoàng Thị Thu Hương

4


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN.......................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về NKVM và NKVM trong MLT...................................................... 3
1.1.1. Tổng quan NKVM............................................................................................. 3
1.1.1.1. Dịch tễ NKVM....................................................................................... 3
1.1.1.2. Tác nhân gây bệnh................................................................................. 4
1.1.1.3. Phân loại................................................................................................ 6
1.1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa ...................................... 7
1.1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT................................................ 10
1.1.2.1. Dịch tễ NKVM trong MLT................................................................... 11
1.1.2.2. Tác nhân gây NKVM trong MLT......................................................... 11
1.1.2.3. Yếu tố nguy cơ gây NKVM trong MLT..................................................12
1.2. Tổng quan KSDP trong phẫu thuật và KSDP trong MLT.................................... 13
1.2.1. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật.............................................................. 13
1.2.1.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng ........................................... 13
1.2.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên Thế giới và Việt Nam. 18
1.2.2. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai ...........................................................
1.2.2.1. Nguyên tắc lựa chọn và khuyến cáo sử dụng KSDP trong MLT..........

1.2.2.2. Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng trong MLT................................
1.2.2.3. Các khuyến cáo sử dụng KSDP trong MLT..........................................
1.3. Chương trình quản lý sử dụng KS tại bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên ......
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................

19
19
20
22
23
26

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................... 33
3.1. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân MLT trước khi có
chương trình KSDP...................................................................................................... 33
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.............................................. 33
3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân tại khoa sản....................... 35
3.2. Xây dựng chương trình KSDP trong mổ lấy thai................................................. 38
3.2.1. Khảo sát ý kiến của BS về rào cản khi triển khai chương trình KSDP
và đề xuất các biện pháp khắc phục..................................................................... 39
3.2.2. Lấy ý kiến đồng thuận của BS về triển khai chương trình KSDP trong MLT 43
3.2.3. Khảo sát lấy ý kiến đồng thuận của BS về phác đồ chi tiết và đề cương

5


đánh giá hiệu quả KSDP trong MLT................................................................. 45
3.3. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong MLT tại khoa Sản
Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên.......................................................................... 46
3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân.......................................................................................... 46

3.3.2. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai....................................... 47
3.3.2.1. Hiệu quả của KSDP trên lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân................... 47
3.3.2.2. Hiệu quả về kinh tế................................................................................ 49
3.3.3.3. Ghi nhận các ADR và các biến cố của KSDP trong nghiên cứu........... 50
Chương 4. BÀN LUẬN.............................................................................................. 52
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO

6


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACOG

Hội Sản phụ khoa Mỹ

(American College of Obstetricians and Gynecologists)
ASHSP

Hội Chăm sóc Sức khoẻ Hoa Kỳ

(American Society of Health-Care Pharmacists)
ASA
(American Society of Anesthesiologists)

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa

(Center for Disease Control and Prevention)

bệnh tật Hoa Kỳ

IDSA

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

(Infectious Diseases Society of America)
KSDP
NKSM
NKVM

Kháng sinh dự phòng
Nhiễm khuẩn sau mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS

Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn

(National Nosocomial Infections Surveillance)
NHSN
(National Healthcare Safety Network)
NICE
(National Institute for Health and Care
Excellence)
MRSA
(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)

bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ
Mạng lưới an toàn chăm sóc y tế
quốc gia
Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia;

KS
SHEA
(Society for Healthcare
Epidemiology of America)
PT
RCT (Randomized controlled trials)

Kháng sinh
Hiệp hội Dịch vụ Y tế Dịch tễ học
của Mỹ

Tụ cầu vàng kháng methicilin

IV (Intravenous)

Phẫu thuật
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng
Tiêm tĩnh mạch

O (oral)

Uống

7


8


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật
Bảng 1.2. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân
Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 1.4. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Bảng 1.5. Liều ban đầu và liều nhắc lại
Bảng 1.6. Thời điểm dùng kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật
Bảng 1.7. Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP ở các hướng dẫn điều trị
Bảng 1.8. Khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn trước mổ
Bảng 3.3. Thời gian nằm viện và thời gian phẫu thuật
Bảng 3.4. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.5. Phân loại kháng sinh được sử dụng trong các bệnh nhân
Bảng 3.6. Phân bố kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.7. Thời điểm đưa kháng sinh trong mổ lấy thai
Bảng 3.8. Mức liều sử dụng kháng sinh
Bảng 3.9. Số ngày và số lượng sử dụng kháng sinh
Bảng 3.10. Chi phí kháng sinh và VTTH
Bảng 11. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong MLT tại khoa Sản
Bảng 12. Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn Quý IV năm 2017
Bảng 3.13. Ý kiến bác sỹ về KSDP trong MLT đối bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
Bảng 3.14 Ý kiến bác sỹ về lựa chọn KSDP trong MLT
Bảng 3.15. Ý kiến bác sỹ về thời điểm dùng KSDP trong MLT

Bảng 3.16. Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 3.17. Hiệu quả KSDP trên lâm sàng
Bảng 3.18. Chi phí trung bình kháng sinh của 2 nhóm
Bảng 3.19. Chi phí trung bình vật tư tiêu hao và số mũi tiêm của 2 nhóm
Bảng 3.20. Chi phí trung bình kháng sinh và VTTH của 2 nhóm

9


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Mô tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung
Hình 3.1. Quá trình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân tại các thời điểm
Hình 3.2. Ý kiến đồng thuận của bác sỹ về triển khai KSDP
Hình 3.3. Tỷ lệ các rào cản của bác sỹ về sử dụng KSDP

10


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp, đứng hàng
đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay. Ước tính hàng năm có khoảng 2% số
bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ này còn cao hơn trên nhóm bệnh
nhân có nguy cơ cao [2]. Một trong những can thiệp nhằm hạn chế số ca nhiễm khuẩn
vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) [18] [80].
Thông thường kháng sinh dự phòng được sử dụng ngay trước khi mổ để đảm
bảo nồng độ thuốc trong máu là cao nhất ở thời điểm lúc rạch da [16],[47]. Sử dụng
kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật, ngoài việc làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ còn góp phần giảm chi phí điều trị, giảm phiền phức đau đớn cho người bệnh,

đồng thời cũng hạn chế tình trạng kháng thuốc. Chính vì thế, hiện nay KSDP là một
trong những nội dung quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện.
Hiện tại, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên chưa xây dựng và áp
dụng chương trình KSDP cho các phẫu thuật một phần do thói quen kê đơn của bác sỹ,
do sự e ngại về kiểm soát nhiễm khuẩn của khoa phòng và phòng mổ, dù rằng tỷ lệ
nhiễm khuẩn vết mổ với tất cả các loại các phẫu thuật trong năm 2017 của bệnh viện là
3,6% [10], khá thấp so với các công bố tại Việt Nam.
Tại Bệnh viện, bệnh nhân mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn nhất trong tổng số bệnh
nhân được phẫu thuật và đây là loại phẫu thuật có thể áp dụng rộng rãi kháng sinh dự
phòng. Do vậy việc xây dựng chương trình kháng sinh dự phòng áp dụng cho mổ lấy
thai được lựa chọn như là một chương trình ưu tiên trong kế hoạch hoạt động của Ban
quản lý kháng sinh của bệnh viện. Một trong những khó khăn khi xây dựng chương
trình này, bên cạnh thói quen kê đơn kháng sinh dài ngày và các khó khăn trong công
tác kiểm soát nhiễm khuẩn, là sự đa dạng trong các phác đồ khuyến cáo, cả về lựa
chọn thuốc và thời điểm dùng thuốc cũng như giá tiền và khả năng cung ứng thuốc của
khoa Dược. Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật của Scotland, Hiệp
hội Dược sỹ Hoa Kỳ, Hội sản khoa Mỹ, Bộ Y tế, bệnh viện Từ Dũ sử dụng cefazolin
hoặc ampicilin + sulbactam trước lúc rạch da trong mổ lấy thai [8],[16],[43],[47],[77]
là phác đồ được khuyến cáo, trong khi phác đồ của bệnh viện phụ sản Hà Nội lựa chọn
cefuroxim, cefotaxim, dùng sau kẹp rốn [6]. Một số hướng dẫn khác lại lựa chọn phối

11


hợp 1 kháng sinh cefazolin với 1 kháng sinh khác như gentamicin, metronidazole [67].
Có thể nói, cefazolin là một lựa chọn rộng rãi trong các phác đồ, trong khi tại bệnh
viện, có sự khó khăn trong đấu thầu do nguồn cung thấp. Như vậy, để đạt được sự
đồng thuận của các bác sĩ điều trị trong việc xây dựng được phác đồ kháng sinh dự
phòng phù hợp với tình hình nhiễm khuẩn và khả năng cung ứng thuốc tại bệnh viện là
một thách thức không nhỏ.

Chính vì lý do này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với 3 mục tiêu chính
như sau:
1. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa
Trung ương Thái Nguyên trước khi có chương trình kháng sinh dự phòng.
2. Xây dựng chương trình kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai.
3. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại khoa Sản
Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Đề tài được thực hiện với mong muốn mô tả hình ảnh sử dụng kháng sinh tại
khoa và đánh giá hiệu quả bước đầu áp dụng một chương trình kháng sinh dự phòng;
trên cơ sở đó có thể nhân rộng quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng trong thực hành
lâm sàng tại bệnh viện.

12


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
1.1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2012) về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm
khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi
mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau
mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [14].
1.1.1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Health careassociated infections - HAIs) phổ biến nhất và chi phí điều trị cao, gây ảnh hưởng đến
sự an toàn của bệnh nhân trên toàn thế giới. Các nghiên cứu gần đây của Tổ chức Y tế
Thế giới (World Health Organization - WHO) cho thấy NKVM là loại HAIs thường
gặp nhất ở một số nước Châu Âu và ở những nước có thu nhập thấp và trung bình, ảnh
hưởng đến 1/3 số bệnh nhân phẫu thuật. Tại các nước phát triển ở Châu Âu và Hoa
Kỳ, NKVM đứng thứ hai trong số các HAIs thường gặp nhất, mặc dù tỷ lệ thấp hơn
nhiều so với các nước thu nhập thấp và trung bình [93]. Theo số liệu về giám sát

NKVM trong giai đoạn 2010 - 2011 của trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật
Châu Âu cho thấy tỷ lệ NKVM cao nhất là phẫu thuật đại tràng với 9,5%, tiếp theo

là 3,5% cho phẫu thuật mạch vành, 2,9% cho mổ lấy thai, 1,4% cho phẫu thuật cắt
bỏ túi mật, 1,0% cho phẫu thuật cắt xương hông, 0,8% cho phẫu thuật cắt bỏ cung
sau đốt sống (mở ống sống) và 0,75% đối với phẫu thuật thay khớp gối [92]. Tại
Australia, tỷ lệ NKVM tính chung cho các loại phẫu thuật là 2,8% [90]. Tại các quốc
gia có thu nhập thấp đến trung bình trong giai đoạn 1995 – 2015, theo Tổng hợp dữ
liệu về nhiễm khuẩn vết mổ của WHO, tỷ lệ NKVM cao hơn nhiều, trung bình là 6,1%
[92] và đặc biệt cao ở một số nước châu Phi. Nghiên cứu tại Nigeria giai đoạn 2010 –
2011 trên 5800 bệnh nhân cho thấy, có 1463 bệnh nhân có NKVM, với tỷ lệ là
25,2%[75]. Tại các nước Đông Nam Á giai đoạn 2000 – 2012, theo kết quả từ tổng
quan hệ thống của Ling ML, tỷ lệ NKVM là 7,8% [71].
Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với các nước phát triển do
đặc điểm vi sinh và khó khăn về kinh tế. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 tỷ lệ
NKVM dao động từ 5 đến 10% [14]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một
số tỉnh phía Bắc tỷ lệ NKVM chung là 10,5%. Tỷ lệ NKVM khá cao (10,0% đến
16,9%) gặp ở các bệnh viện: Ninh Bình, Hải Phòng, Quảng Ninh, Bắc Giang, Hòa
13


Bình với tỷ lệ NKVM cao nhất ở phẫu thuật gan mật tụy, phẫu thuật ruột non, phẫu
thuật dạ dày và phẫu thuật đại tràng [22]. Nghiên cứu cắt ngang (2008) tại 36 bệnh
viện trên 7571 bệnh nhân nội trú, 7,8% bệnh nhân có nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó
NKVM 27,5% [83].
Tỷ lệ NKVM khác biệt khá lớn giữa các bệnh viện và thay đổi theo thời gian.
Nghiên cứu của Phạm Ngọc Trường khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số
bệnh viện giai đoạn 2009 - 2012 cho thấy tỷ lệ NKVM tại các bệnh viện tuyến Trung
ương là 4,5%, tuyến tỉnh là 6,3% [36]. Nghiên cứu cắt ngang tại 7 bệnh viện giai đoạn
2009 - 2010, tỷ lệ NKVM 5,5% [84]. Nghiên cứu cắt ngang tại 3 khoa Ngoại bệnh

viện đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 1/2012 đến 4/2012 tỷ lệ NKVM 5,7%
[25]. Nghiên cứu năm 2010 về tình trạng NKVM tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện
Đại học Y Dược thành phố Hố Chí Minh, cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 3% [38].
Nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 2017 tỷ lệ NKVM 3,6%
[10].
Từ các số liệu trên cho thấy NKVM chiếm tỷ lệ cao và đang là một vấn đề y tế
quan trọng tại các bệnh viện. Việc phòng ngừa, hạn chế và điều trị NKVM là cần thiết
trong bất cứ ca phẫu thuật nào.
1.1.1.2. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây NKVM là do vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong khi phẫu thuật
đang được tiến hành. Những vi khuẩn này chủ yếu là vi khuẩn thường trú trên cơ thể
bệnh nhân, ngoài ra còn có thể có do các vi khuẩn ngoại sinh từ không khí trong phòng
mổ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cấy ghép hoặc găng tay của phẫu thuật viên [47]. Các
vi khuẩn chính gây NKVM tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và vị trí phẫu thuật.
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề
nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng
methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus – MRSA), vi khuẩn Gram âm
sinh β-lactamases phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử
dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc cao bao gồm
E.coli, P.aeruginosa, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh
phổ rộng tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM.
Tác nhân NKVM thay đổi tùy theo thời gian và theo từng khu vực. Trong cùng
một quốc gia, tác nhân gây NKVM ở từng bệnh viện cũng khác nhau và có thể khác
nhau giữa các năm trong cùng bệnh viện. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến NKVM
ở các bệnh viện Hoa Kỳ đã thay đổi trong hai thập kỷ qua. Phân tích dữ liệu của hệ

14


thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (National nosocomial infections

surveillance system - NNIS) tại Mỹ cho thấy tỷ lệ NKVM gây ra bởi vi khuẩn Gram
âm từ 56,5% năm 1986 giảm xuống còn 33,8% năm 2003. Cũng trong phân tích này
S.aureus là vi khuẩn phổ biến nhất, gây 22,5% NKVM [47]. Theo báo cáo của Mạng
lưới an toàn y tế quốc gia (National Heathcare Safety Network - NHSN) giai đoạn
2006 – 2007, tỷ lệ NKVM gây ra bởi S.aureus tăng lên 30%, với MRSA chiếm 49,2%
trong các chủng này [61]. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ từ
2003 đến 2007, tỷ lệ nhiễm khuẩn do MRSA tăng đáng kể từ 16,1% lên 20,6%
(p<0,0001) [89].
Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật. Với phẫu thuật
sạch là hệ vi khuẩn trên da, bao gồm các loài Streptococcus, S. aureus và
Staphylococci không sinh men. Với phẫu thuật sạch – nhiễm, các vi khuẩn chủ yếu
bao gồm các vi khuẩn Gram âm và Enterococci ngoài hệ vi khuẩn trên da. Với phẫu
thuật nhiễm, các vi khuẩn Gram âm là chủ yếu bao gồm E.coli, P.aeruginosa,
Enterobacter spp, Klebsiella spp [54].
Các vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở bảng 1.1 [14].
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật
Vi khuẩn thường gặp

Loại phẫu thuật
Ghép bộ phận giả.
Phẫu thuật tim, thần kinh

S. aureus, S. epidermidis

Mắt

S.aureus, S.epidermids, Streptococcus,
Bacillus

Chỉnh hình

S. aureus, S. epidermids

Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đường Bacillus kỵ khí, Enterococci.
mật, đại trực tràng, dạ dày tá tràng
Đầu mặt cổ

S. aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ
khí, E. coli, Enterococci.

Sản phụ khoa

Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí.

Tiết niệu

E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp.

Mở bụng thăm dò

Các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides fragilis) .

Vết thương thấu bụng

15


Tại Việt Nam, đặc điểm vi khuẩn học có khác biệt so với các nước trên thế
giới, vi khuẩn Gram (-) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các vi khuẩn phân lập được từ
NKVM, chủ yếu là E.coli, P.aeruginosa; S.aureus và các vi khuẩn Gram (+) khác chỉ

là nguyên nhân đứng sau đó [1],[84],[83]. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai
của tác giả Nguyễn Quốc Anh vào năm 2006, vi sinh vật phân lập được từ NKVM là
cầu khuẩn Gram (+) chiếm 41,3%, trực khuẩn Gram (-) chiếm 46,0% và nấm men
chiếm 12,7% [1]. Theo Đoàn Mai Phương, Nguyễn Việt Hùng và cộng sự, vi khuẩn
gây NKVM tại bệnh viện Bạch Mai và 8 bệnh viện tuyến tỉnh khu vực phía Bắc theo
dõi từ tháng 7 – 12/2008 là trực khuẩn Gram (-) chiếm 64,9 %, còn lại cầu khuẩn
Gram (+) chiếm 35,1% [32]. Nghiên cứu tại khoa ngoại tổng quát bệnh viện đa khoa
Trung ương Cần Thơ (2005), tỷ lệ vi khuẩn phân lập được từ vết mổ là cầu khuẩn
Gram (+) chiếm 28,57%, trực khuẩn Gram (-) chiếm 63,91%, đặc biệt có mặt của
P.aeruginosa chiếm 7,52 % [23]. Cũng tại bệnh viện này năm 2013 vi khuẩn phân lập
được là vi khuẩn Gram (+) chiếm 28,1%, Gram (-) chiếm 71,9%, trong đó E.coli
chiếm 34,4% [25]. Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2017 tỷ lệ vi
khuẩn phân lập từ vết mổ tại 5 khoa Ngoại, vi khuẩn Gram (+) chiếm 62%, Gram (-)
chiếm 38% [10].
Do nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn bệnh viện nên về nguyên tắc vi
khuẩn gây bệnh phụ thuộc vào môi trường bệnh viện, các điều kiện kiểm soát nhiễm
khuẩn, tình trạng kháng kháng sinh. Do vậy các đặc điểm về môi trường bệnh viện,
các điều kiện kiểm soát nhiễm khuẩn, các hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh dự
phòng trên thế giới có thể phải được sửa đổi khi áp dụng trong điều kiện thực tế tại
Việt Nam.
1.1.1.3. Phân loại
Nhiễm khuẩn vết mổ chia thành 3 loại, được mô tả như hình 1.1 dưới đây

Hình 1.1. Mô tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ

16


 Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành

Chỉ biểu hiện ở da và mô dưới da và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các đặc điểm:
- Chảy mủ từ vết mổ.
-

Có dấu hiệu viêm tại chỗ: sưng nóng đỏ đau.
Cấy phân lập được vi khuẩn từ dịch và mủ thu được tại vết mổ [14].

 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành nếu như
không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy
ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ.
Biểu hiện ở lớp cơ phía dưới, có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hay lớp khoang cơ thể).
- Sốt (>38oC), đau tại vết mổ hoặc toác vết mổ tự nhiên.
- Xuất hiện các ổ apxe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ
sâu khi được kiểm tra trực tiếp, trong khi mổ lại hoặc kiểm tra bằng phương
pháp chẩn đoán hình ảnh.
-

Có thể kèm theo nhiễm khuẩn vết mổ nông [14].

 Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành nếu như
không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy
ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ.
Nhiễm khuẩn có ở bất cứ vị trí nào của cơ thể (ngoại trừ vết mổ, lớp biểu bì,
hoặc lớp cơ) liên quan đến quá trình phẫu thuật, có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
- Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể.
- Ổ apxe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan (được phát hiện qua thăm
khám, chẩn đoán hình ảnh hay mổ lại).

- Có vi khuẩn phân lập được khi nuôi cấy dịch hoặc mô ở cơ quan/khoang cơ
thể[14]
1.1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa
Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu tố về người
bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố dịch tễ
kháng thuốc.
 Các yếu tố thuộc về người bệnh
Những yếu tố về người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

17


- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí
khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn
phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại
chỗ.
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư
trên người bệnh [14].
- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hội Gây mê Hoa Kỳ được trình
bày ở bảng 1.2, trong đó người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of
Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm chiếm tỷ lệ NKVM cao nhất, điểm số ASA ≥ 3
có liên quan đến tăng nguy cơ NKVM [40], [77].
Bảng 1.2. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân

Điểm ASA

Thể trạng bệnh nhân

1

Tình trạng sức khỏe tốt

2

Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt
hàng ngày của bệnh nhân
Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét tá

3

tràng, sỏi thận, sỏi gan, tiểu đường v.v…)

4

Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân (ung thư, bệnh van
tim, bệnh phổi mạn tính v.v…)

5

Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối, không có khả năng sống
được 24 giờ dù có mổ hay không mổ

 Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng
hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.

18


- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không
được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy
trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay
ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc
không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc
lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng
phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng
quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy
định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi
trường [14].
 Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật
Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật gồm có loại phẫu thuật, hình thức phẫu
thuật và thời gian phẫu thuật.
Về loại phẫu thuật, Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(Center for Disease Control and Prevention – CDC), phẫu thuật được chia làm 4 loại
và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm,
nhiễm và bẩn (Bảng 1.3)[72]. Nghiên cứu của Alp E (2014) cho thấy bệnh nhân phẫu
thuật loại bẩn, nhiễm có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 3 lần các bệnh nhân
phẫu thuật sạch, sạch nhiễm (OR = 3,06; 95% CI: 1,54 – 6,06 với phẫu thuật sạch và
OR = 3,10; 95% CI: 1,74 – 5,44 với phẫu thuật sạch nhiễm) [42].

Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Loại
phẫu thuật
Sạch

Sạch – nhiễm

Đặc điểm

Tỷ lệ nhiễm
khuẩn (%)

Mổ chương trình không nhiễm trùng, mổ không
viêm, kỹ thuật vô trùng tốt, không mở ống tiêu hóa,
đường hô hấp, đường sinh dục tiết niệu

<2

Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào ống tiêu hóa,
đường hô hấp, niệu sinh dục hay hầu họng, âm đạo

4 – 10

nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô
nhiễm bất thường (cắt dạ dày, cắt túi mật)

19


Nhiễm

Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ quan bị viêm tấy cấp

> 20

tính nhưng chưa hình thành mủ
Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ quan nhiễm khuẩn,
Bẩn hay nhiễm phẫu thuật vào tạng thủng, vết thương cũ, tổ chức
hoại tử từ trước.
khuẩn

> 40

Từ đó, các tác giả khuyên đối với phẫu thuật loại sạch và sạch nhiễm nên sử
dụng kháng sinh dự phòng, phẫu thuật nhiễm và bẩn cần sử dụng kháng sinh điều trị
[16], [50],[92].
Về hình thức phẫu thuật, phẫu thuật nội soi cho thấy có nguy cơ NKVM thấp
hơn so với phẫu thuật mở. Phân tích gộp các RCT và nghiên cứu quan sát của
Shabanzadeh D. M cho thấy tỷ lệ NKVM thấp hơn đáng kể sau phẫu thuật nội soi so
với phẫu thuật mở (OR = 0,19; 95% CI 0,08 – 0,45 với 8 thử nghiệm lâm sàng và OR
= 0,33; 95% CI: 0,26 – 0,42 với 36 nghiên cứu quan sát) [79].
Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. Thời gian phẫu
thuật là khoảng thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi hoàn thành việc khâu đóng da.
Kết quả từ một tổng quan hệ thống của 81 nghiên cứu cả hồi cứu và tiến cứu cho thấy
tỷ lệ NKVM gia tăng theo thời gian phẫu thuật tăng lên (tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng 5%
mỗi 10 phút, 13% mỗi 15 phút, 17% mỗi 30 phút và 37% mỗi 60 phút) [52]. Ở Việt
Nam, kết quả điều tra tình hình NKVM tại bệnh viện Bạch Mai 2006 cho thấy tỷ lệ
NKVM tương ứng với thời gian phẫu thuật 1h, 2h và 3h là 1,3%; 2,7% và 3,6% [1].
Yếu tố vi sinh
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì

nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người
bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó
làm tăng nguy cơ mắc NKVM [14].
1.1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
Mổ lấy thai (MLT) là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung
qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung, không bao hàm mở bụng lấy thai trong
trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng. Mổ lấy thai bao
gồm MLT chủ động trong trường hợp khung chậu bất thường, cản trở tiền đạo, tử cung
có sẹo xấu, nguyên nhân từ phía mẹ hoặc con hoặc MLT trong quá trình chuyển dạ
bao gồm rau tiền đạo, rau bong non, thai to, ngôi bất thường, con so lớn tuổi...[12].

20


1.1.2.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai.
Mổ lấy thai là phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện trong thực hành sản
khoa. Tại MỹMLT là một trong những thủ thuật thường gặp chiếm khoảng 32% các ca
sinh. Ở các nước Châu Á, trong một cuộc khảo sát thực hiện năm 2007 - 2008 ở 122
bệnh viện công và bệnh viện tư, Việt Nam là nước đứng thứ hai về tỷ lệ mổ lấy thai
[31].
Nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT là một tai biến trong sản khoa, gây căng thẳng
về thể chất, tâm lý, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị và có sự khác
nhau giữa các quốc gia. Tại Mỹ tỷ lệ NKVM xảy ra từ 2 - 7% bệnh nhân và thường
diễn ra từ 4 đến 7 ngày sau MLT [65]. Theo số liệu mạng lưới an toàn chăm sóc y tế
quốc gia (National Healthcare Safety Network - NHSN) tỷ lệ NKVM trong MLT là 2 4% [47]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn ở các nước châu Phi. Nghiên cứu tại Nigeria
(2018) với 1315 phụ nữ được MLT, tỷ lệ NKVM là 6,7% [60]. Nghiên cứu tại
Tanzania cho thấy tỷ lệ NKVM sau MLT năm 2011 – 2012 là 10,9% [73].
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT được công bố trong một số
nghiên cứu là từ 0,1% đến 2,63%. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh
Thư năm 2016, NKVM trong mổ lấy thai với bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ

lệ là 1,3%, 0 yếu tố nguy cơ là 0,1% [84]. Một nghiên cứu tiến cứu năm 2015 tại bệnh
viện Đồng Nai, một nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ năm 2009 và nghiên cứu tại viện
bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (2002), tỷ lệ NKVM trong MLT lần lượt là 2,5% : 2,1%:
2,63% [26], [30], [37].
1.1.2.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
Đối với mổ lấy thai tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế là các loại Gram dương
hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci và các loài tụ cầu), các Gram dương kỵ khí
(Peptococci, Peptostreptococci), vi khuẩn Gram âm (E.coli, Klebsiella và Proteus
spp), vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và Prevotella), các vi khuẩn nội bào
Ureaplasma, Mycoplasma và các vi khuẩn chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục
trên cùng với cơ chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật
[51],[47]. Nghiên cứu vi sinh vật trong NKVM trong MLT tại bệnh viện Jordanian,
S.aureus là vi khuẩn thường thấy nhất chiếm 42% [63]. Nghiên cứu về tỷ lệ NKVM
sau MLT trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, mẫu bệnh phẩm được lấy từ mủ của vết
mổ, cho thấy tỷ lệ gặp S. aureus là tác nhân chủ yếu trong đó 21% là MRSA, tiếp theo
là Klebsiella và E.coli [94]. Nghiên cứu cắt ngang (2018) tại bệnh viện Đại học Port

21


Harcourt của miền nam Nigeria với 3050 phụ nữ MLT, mẫu bệnh phẩm được lấy từ
vết mổ cho thấy S. aureus là 33,3%, S. epidermidis là 3,5%, P. mirabilis là 3,5%,
E.coli là 28,7%, Klebsiella spp là 14,9%, P. aeruginosa là 13,8% [60]. Nghiên cứu cắt
ngang tại bệnh viện Từ Dũ với 1227 bệnh nhân, trong đó có 26 ca nhiễm NKVM có 2
trường hợp có kết quả cấy dương tính với vi khuẩn Streptococcus, 1 trường hợp có
nấm, tạp trùng, 1 trường hợp dương tính với E.coli từ sản dịch, dịch vết mổ [30]. Theo
Lê Thị Thu Hà khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng điều trị kháng sinh các
trường hợp nhiễm trùng cơ tử cung sau MLT giai đoạn 2014 – 2017, những vi khuẩn
thường gặp là E. coli (60,5%), S. epidermidis (55,3%) Enterococcus (15,8%), P.
mirabilis (5,2%), S. aureus (5,2%), Klebsiella spp (2,6%) [21].

Nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT cao hơn từ 5 - 20 lần so với nhiễm trùng khi
đẻ đường âm đạo, 80% nhiễm trùng xuất hiện sau khi ra viện. Một nghiên cứu của
CDC năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ theo dõi đến 30 ngày sau MLT là
8,9% [61]. Các nhiễm khuẩn sau MLT bao gồm nhiễm khuẩn tại vết mổ, nhiễm khuẩn
tại khoang cơ thể như viêm nội mạc tử cung, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết,
nhiễm khuẩn tại vết mổ.... [12],[47].
1.1.2.3. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
Các yếu tố nguy cơ gây NKVM sau mổ lấy thai bao gồm mổ lấy thai cấp cứu,
thừa cân, thất bại dẫn lưu với độ dày tổ chức dưới da ≥ 3 cm, thời gian mổ dài, thăm
khám âm đạo nhiều lần, kỹ thuật mổ kém, điểm ASA trước mổ cao (ĐTĐ, béo phì,
tiền sản giật), độ dài cuộc mổ (> 1 giờ), chuyển dạ dài, vỡ ối kéo dài và tình trạng kinh
tế xã hội thấp, người bệnh không được chăm sóc trước khi sinh đầy đủ [12], [26],[47].
Yếu tố thường gặp nhất liên quan đến tử vong do NKVM sau MLT là phơi
nhiễm kéo dài do vỡ ối. Màng ối còn nguyên vẹn đóng vai trò là hàng rào bảo vệ
chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Màng ối bị tổn thương sẽ dẫn đến vi khuẩn xâm
nhập vào bề mặt tử cung khi sinh. Dịch âm đạo cùng hệ vi khuẩn chí sẽ được kéo vào
tử cung khi tử cung giãn ra giữa các cơn co thắt trong quá trình chuyển dạ
[20],[26],[47] [67].
Thời gian vỡ ối là yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ nhiễm khuẩn sau MLT.
Theo Schedvins thời gian vỡ ối kéo dài trên 6 giờ làm tăng nguy cơ NKVM [78].
Các yếu tố khác gây NKVM sau mổ lấy thai bao gồm suy giảm miễn dịch, béo
phì, thiếu máu, vệ sinh kém. Một nghiên cứu về tỷ lệ NKVM, cho thấy nguy cơ
NKVM tỷ lệ thuận với lượng máu mất trong thời gian MLT [94].

22


1.2. Tổng quan kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và kháng sinh dự phòng
trong mổ lấy thai
1.2.1. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn
nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng hoặc cơ quan phẫu thuật, nhằm
giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng
nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật. Khi thực hiện KSDP
trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi có nguy cơ bị nhiễm trùng ngay khi
can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh cần được sử dụng trước lúc phẫu thuật. Trái lại,
việc kéo dài KSDP sau khi phẫu thuật thường vô ích. Sau cùng, KSDP được lựa chọn
có phổ bao phủ được vi khuẩn gây NKVM tại vị trí phẫu thuật [16],[47].
Mục đích sử dụng KSDP là dự phòng nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật, dự
phòng biến chứng và tử vong liên quan tới NKVM, giảm thời gian và chi phí nằm
viện. KSDP chỉ là một trong số các biện pháp để hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện. Để
đạt hiệu quả cao, cần tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như nâng cao ý
thức phòng chống nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trước, trong và sau phẫu thuật [9].
Lợi ích của sử dụng KSDP đúng trong ngoại khoa sẽ đem lại nhiều lợi ích cho
bệnh viện, nhân viên y tế và người bệnh góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi
phí không cần thiết về kháng sinh, giảm nguy cơ kháng thuốc, giảm đau đớn và lo lắng
cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, giảm nguy cơ xuất hiện các tai biến do phải tiêm
truyền như: sưng nề nơi tiêm, apxe…, giảm nguy cơ lây nhiễm từ bệnh nhân sang
nhân viên y tế, giảm công lao động cho nhân viên y tế, đặc biệt trong tình trạng quá tải
hiện nay [80].
1.2.1.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
 Chọn kháng sinh phải đúng
 Chỉ định kháng sinh
Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc
phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm [47].
 Tiêu chí lựa chọn kháng sinh
Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau. Nên chọn kháng sinh
có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết
mổ, đồng thời phù hợp với tình trạng kháng thuốc tại địa phương, tại từng bệnh viện.
Tuy nhiên, nên tránh lựa chọn kháng sinh có phổ quá rộng để hạn chế nguy cơ gia tăng

các chủng vi khuẩn đa kháng, đồng thời phải cân nhắc các yếu tố của người bệnh có

23


thể làm tăng nguy cơ NKVM bao gồm: đã có nhiễm khuẩn từ trước, dùng kháng sinh
trong vòng 90 ngày trước phẫu thuật, có mang vi khuẩn đề kháng kháng sinh, đã nằm
viện kéo dài hoặc có sẵn vật liệu nhân tạo [9],[16].
Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính
của thuốc càng ít càng tốt. Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không
dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều.
Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê.
Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi
hệ vi khuẩn thường trú.
Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ
thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.
Nên chọn loại có thời gian bán thải (t1/2) không quá ngắn để có thể giảm được
số lần đưa thuốc. Tiêu chuẩn này rất quan trọng trong các phẫu thuật kéo dài
[16],[47],[91].
Bảng 1.4. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật [47]
Loại phẫu thuật

Kháng sinh

Mức độ
bằng chứng

Phẫu thuật ngực không liên cefazolin,
A
quan đến tim mạch, bao ampicilin + sulbactam

gồm cắt bỏ ngực, vú, phổi
Phẫu thuật đường mật
cefazolin, cefoxitin, cefotetan,
A
Phẫu thuật mở
ceftriaxon, ampicilin + sulbactam
Phẫu thuật đường mật nội cefazolin, cefoxitin, cefotetan,
A
soi – nguy cơ cao
ceftriaxon, ampicilin + sulbactam
Mổ lấy thai
cefazolin, ampicilin + sulbactam
A
Cắt bỏ tử cung (đường âm cefazolin, cefotetan, cefoxitin,
A
đạo hoặc bụng)
ampicilin + sulbactam
Phẫu thuật cột sống
cefazolin
A
Ghép tim, phổi, tim-phổi
cefazolin
A
Phẫu thuật sạch có yếu tố cefazolin, ampicilin + sulbactam
C
nguy cơ hoặc phẫu thuật
sạch –nhiễm
Với những bệnh nhân dị ứng với betalactam, thay thế vancomycin và
clindamycin dùng trong các phẫu thuật hay gặp vi khuẩn Gram (+), còn

24


aminoglycosid hoặc fluoroquinolon được chỉ định thay thế cho các phẫu thuật hay
gặp vi khuẩn Gram (-) [16],[47].
 Liều ban đầu và liều nhắc lại
Nên sử dụng KSDP với liều sao cho đảm bảo thuốc đạt nồng độ thích hợp trong
máu và mô vào thời điểm rạch da và được duy trì trong suốt khoảng thời gian từ lúc
rạch da cho tới khi đóng vết mổ.
Liều KSDP tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó. Ở
người có chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 30 nên nhận liều kháng sinh lớn hơn, do cơ thể có
thể tích phân bố rộng hơn và điều này sẽ ảnh hưởng đến nồng độ thuốc tại vị trí phẫu
thuật.
Việc dùng liều nhắc lại là cần thiết để tránh nồng độ kháng sinh giảm xuống
dưới MIC khi lượng máu mất với thể tích trên 1,5l ở người lớn và trên 25ml/kg ở trẻ
em, thời gian mổ vượt quá 2 lần x t1/2 của kháng sinh hoặc do kháng sinh có thời gian
bán thải ngắn. Khoảng nhắc lại nên được tính từ thời điểm sử dụng liều trước khi phẫu
thuật [16],[47].
Bảng 1.5. Liều ban đầu và liều nhắc lại
các kháng sinh dùng trong dự phòng phẫu thuật ở người lớn [47].
Kháng sinh

Liều dùng

T1/2 chức năng

Liều TM

thận bình thường
(giờ)

nhắc lại
(giờ)

0,8 – 1,3

2

2g

1-1,9

2

Aztreonam

2g

1,3-2,4

4

Cefazolin

< 120 kg: 2g.
> 120 kg: 3g

1,2-2,2

4

Cefuroxim

1,5g

1-2

4

Cefotaxim

1g

0,9-1,7

3

Cefoxitin

2g

0,7-1,1

2

Cefotetan

2g

2,8-4,6

6

Ceftriaxon

2g

5,4-10,9

NA

Ciprofloxacin

400mg

3-7

NA

Clindamycin

900mg

2-4

6

Ampicilinsulbactam

ampicilin 2g/sulbactam 1g

Ampicilin

25