Luận án tiến sĩ y học FULL (NHI KHOA) nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em

CHỮ VIẾT TẮT
ACCM: American college of critical care medicine
(Hội hồi sức cấp cứu Hoa kỳ)
ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ALI: Acute lung injury
(Tổn thương phổi cấp)
APLS: Advance Pediatric Life Support
(Cấp cứu Nhi khoa nâng cao)
ARDS: Acute respiratory distress syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch)
BVNTƯ: Bệnh viện Nhi Trung ương
CI: Cardiac index
(Chỉ số tim)
CO: Cardiac output
(Cung lượng tim)
DIC: Disseminated intravascular coagulation
(Đông máu trong mạch lan tỏa)
HA: Huyết áp
HATB: Huyết áp trung bình
HATĐ: Huyết áp tối đa
HATT: Huyết áp tối thiểu
HSCC: Hồi sức cấp cứu
ICD: International criteria disease
(Phân loại bệnh tật quốc tế)
INR: International normalized ratio
(Chỉ số bình thường hóa quốc tế)
IPSCC-2002: International pediatrics sepsis consensus conference – 2002
(Hội nghị Quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn Nhi khoa)
MODS: Multiple organ dysfunction syndrome
(Hội chứng suy chức năng đa tạng)
MOF: Multiple organ failure

(Suy đa tạng)


NKN: Nhiễm khuẩn nặng
NKQ: Nội khí quản
PEEP: Positive end expiratory pressure
(Áp lực dương cuối thì thở ra)
PIM: Pediatric index of mortality
(Chỉ số tử vong trẻ em)
PRISM: Pediatric risk of mortality score
(Bảng điểm đánh giá nguy cơ tử vong trẻ em)
ROC: Receiver operating characteristic curve
(Biểu đồ đường cong nhận dạng)
ScvO2 Oxygen saturation of central venous blood
SIRS:
SNK:
STC:
SSC-2008:
SV:
SVR:
TKTƯ:
TTNK:
VK:
VK Gr âm:
VK Gr dương:

(Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm)
Systemic inflammatory response syndrome
(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)
Sốc nhiễm khuẩn

Suy thận cấp
Surviving Sepsis Campaign-2008
(Chiến lược xử trí các vấn đề nhiễm khuẩn nặng-2008)
Stoke volume
(Thể tích nháp bóp)
Systemic vascular resistance
(Sức cản mạch hệ thống)
Thần kinh trung ương
Tình trạng nhiễm khuẩn
Vi khuẩn
Vi khuẩn gram âm
Vi khuẩn gram dương


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tơi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực
và chưa có ai cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả


Lời cảm ơn
Trước tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Phạm Văn Thắng, GS.TSKH. Lê Nam Trà, hai người thầy đã hết lòng dìu dắt
tơi từ những bước đầu tiên trong cơng tác và nghiên cứu. Những người thầy
tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều

khó khăn vướng mắc trong q trình thực hiện luận án, đóng góp cũng như
tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tơi hồn thành luận án này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến tồn thể các bác sỹ, điều
dưỡng Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Trung
ương, đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận án. Đặc biệt xin gửi lời
cảm ơn tới thạc sỹ Lương Thị San, trưởng khoa Hồi sức cấp cứu, đã giúp đỡ
tôi trong quá trình cơng tác, thực hiện đề tài.
Tơi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Các Thầy Cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội. Các thầy cơ
đã nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thành
luận án.
- Đảng uỷ, ban giám đốc cùng các khoa phòng của Bệnh viện Nhi
Trung ương, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi công tác, học tập, thực
hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học
Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập, nghiên cứu và
hồn thành luận án.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện
nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vơ cùng q giá để tơi hồn
thành luận án.
Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh dưỡng và là nguồn động viên to
lớn cổ vũ tôi học tập, phấn đấu. Cảm ơn vợ và hai con trai thân yêu cùng các
anh, chị, em trong hai gia đình đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng
to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tơi thực hiện và hồn thành luận án.
Hà Nội, ngày 26 tháng 3 năm
Tác giả luận án


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu
các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài,
đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [49].
Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn (SNK) và nhiễm khuẩn nặng
(NKN) cịn cao, nằm trong nhóm ngun nhân tử vong hàng đầu ở các nước
đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển [31],
[95]. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại
Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50% [145], [148]. Tại
châu Á như Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 60 - 70% [58], [73]. Tại
Việt Nam chưa có số liệu thống kê tồn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ
lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70 - 80% cho trẻ em [1], [8], [15], [16],
[17], [22].
Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng các biện pháp đơn giản
là tích cực bù dịch giờ đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ
tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong SNK [25], [27], [50]. Phạm Văn
Thắng và cộng sự [18] đã nghiên cứu nhận biết sớm và điều trị SNK ở trẻ em
giai đoạn 2003 – 2006 tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tuy nhiên tỷ lệ tử vong
trong nghiên cứu này vẫn rất cao (76,1%), lý do hầu hết các bệnh nhân vào
viện trong tình trạng sốc nặng (49,3%) và khơng có bệnh nhân sốc cịn bù vào
viện. Năm 2002, Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) đưa ra chiến lược điều trị
sớm theo mục đích ở trẻ em SNK, theo hướng thực hành tốt nhất, đã được áp
dụng có hiệu quả trên trẻ em, giảm được tỷ lệ tử vong. Trong chiến lược điều
trị này nhấn mạnh hiệu quả của bù nhanh dịch kỳ đầu và sử dụng thuốc vận
mạch hợp lý [52]. Bù dịch sớm và đủ trong giờ đầu nhập viện có giá trị cải
thiện huyết động [25], [52], [62], [63], [74]. Thành phần dịch bù là dịch điện


giải và dịch cao phân tử khơng có sự khác biệt [51], [117], [147]. Thuốc vận
mạch và tăng cường co bóp cơ tim là nhân tố quan trọng thứ hai trong điều trị

NKN và SNK. Cần đánh giá tình trạng suy tuần hồn cụ thể của từng bệnh
nhân để có chiến lược sử dụng thuốc hợp lý nhằm cải thiện huyết động và
tưới máu các cơ quan [4], [19], [21], [25], [32], [38], [50], [56], [75], [82],
[113], [116], [125].
Ngoài điều trị sớm theo mục đích cần phải xác định một số yếu tố tiên
lượng trong SNK trẻ em. Các yếu tố tiên lượng giúp để theo dõi, đánh giá, xử
trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh
nhân [109]. Các bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số giúp cho các
nghiên cứu có khả năng khái quát. Các chỉ số đơn lẻ có giá trị tiên lượng
giúp theo dõi tiến trình bệnh lý, đưa ra được những chỉ dẫn cụ thể trong điều
trị [106], [109].
Tại Việt nam, có nhiều đề tài nghiên cứu về SNK ở người lớn và trẻ
em, song nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị của Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ
năm 2002 cho trẻ em chưa có. Do vậy, tơi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu
chung và cụ thể sau:
Mục tiêu chung: "Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên
lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em".
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá khả năng hồi phục thể tích tuần hoàn bằng bù nhanh kỳ đầu
dung dịch điện giải và cao phân tử trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ
em.
2. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm
khuẩn trẻ em.
3. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị sốc nhiễm
khuẩn trẻ em.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em

Dựa theo các hội nghị thống nhất một số định nghĩa về nhiễm khuẩn và
suy đa tạng năm 1992 và năm 2001 ở người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhất
về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus
Conference - IPSCC-2002) tại San Antonio, Texas, Hoa kỳ gồm các nhà hồi
sức nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa kỳ, đã thống nhất đưa ra
các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng
nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán
suy chức năng đa cơ quan [74].
1.1.1. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn.
y Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response
syndrome – SIRS): có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt
buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:
0

0

+ Thân nhiệt trung tâm > 38 5 hoặc < 36 C.
+ Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi.
+ Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thơng khí nhân tạo do các
tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc
thuốc gây mê.
+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi.
y Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với
bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR
hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao. Bằng


chứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh
hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu máu trong dịch vơ khuẩn của cơ thể,
thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc

tử ban).
y Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm
trùng.
y Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn và
một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp
nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên.
y Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình trạng nhiễm khuẩn + suy
tuần hồn.
Bảng 1.1: Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm
thu, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi [74].
Nhóm tuổi

Nhịp tim (lần/ph)

*

**

Nhịp thở HA tâm thu Bạch cầu máu
*
3
3
(mmHg)
(lần/ph)
BC x 10 /mm

Nhanh

Chậm

0 - 1 tuần

> 180

< 100

> 50

< 65

> 34.0

1t - 1 tháng

>180

<100

>40

<75

>19.5 hoặc <5

1th - 1năm

> 180

<90

> 34

< 100

> 17.5 hoặc < 5

2 - 5 năm

>140

không ý
nghĩa

>22

<94

> 15.5hoặc <6

6 - 12 năm

>130

không ý
nghĩa

>18

<105

> 13.5hoặc <4.5

> 14

< 117

> 11 hoặc < 4,5

13 - 18 năm > 110

không ý
nghĩa

(*): 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở.
(**): 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi.


1.1.2. Một số khái niệm khác [52], [50], [49].
- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy,
huyết áp cịn trong giới hạn bình thường.
- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại
biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 μg/kg/phút.
- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc
dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine
liều tới 10 μg/kg/phút.
- Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine
hoặc norepinephrine.
- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù
đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch),

thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội mơi (glucose, canxi,
corticoid và thyroide).
- Thốt sốc: thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và
trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình
2

thường. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m , áp
lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên
hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%.
1.1.3. Định nghĩa suy đa tạng [49], [74].
-

Suy tuần hồn: có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh

mạch ≥ 40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ.
+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độ
lệch chuẩn theo tuổi.


+ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn
bình thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc
norepinephrine ở bất kỳ liều nào).
+ Hai trong các triệu chứng sau:
· Toan chuyển hóa khơng giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l.
· Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên.
· Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ.
· Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây.
0

· Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 3 C.

- Suy hơ hấp: có 1 trong các dấu hiệu sau:
+ PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng trên bệnh tim bẩm sinh tím
hoặc bệnh phổi trước đó.
+ PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.
+ Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.
+ Phải thơng khí nhân tạo xâm nhập hoặc khơng xâm nhập.
- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Điểm Glasgow < 11 điểm.
+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó.
- Rối loạn huyết học: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
3

+ Tiểu cầu < 80000/mm hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3
ngày ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).
+ Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio - INR) >
2.
-

Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc

gấp 2 lần so giá trị nền.
- Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh).
+ ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi.


1.2. Tần xuất mắc bệnh và tử vong sốc nhiễm khuẩn.
1.2.1. Tấn xuất mắc bệnh và tử vong về nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn.
Trong nghiên cứu dịch tễ học về tình trạng nhiễm khuẩn (TTNK) định

nghĩa theo ICD 9, số liệu đưa ra trên toàn nước Mỹ trong thời gian 22 năm, từ
1979 đến 2000, có tổng số 10319418 trường hợp mắc TTNK, chiếm 1,3% số
trường hợp nhập viện. Các trường hợp mắc mới tăng hàng năm là 17,3%/năm.
Tần xuất mắc trên 100000 dân tăng từ 82,7 / 100000 năm 1979 lên đến
240,4 /100000. Tỷ lệ tử vong do TTNK giai đoạn 1979 -1990, tỷ lệ này là
27,8%, và giảm xuống còn 17,9% giai đoạn 1991 - 2000. So sánh hai giai
đoạn này tại Mỹ cho thấy tỷ lệ tử vong do TTNK giảm xuống có ý nghĩa
thống kê (p < 0.001). Mặc dù có cải thiện tỷ lệ sống nhưng tỷ lệ tử vong
/100000 dân tăng từ 21,9/100000 lên 43,9/100000 (p < 0,001) do tần xuất mắc
TTNK tăng cao hàng năm và số bệnh nhân tử vong liên quan đến TTNK
tăng theo cùng từ 43579 trường hợp năm 1979 lên đến 120491 trường
hợp vào năm 2000 [95].
Trong một nghiên cứu dịch tễ học khác tại Mỹ về nhiễm khuẩn nặng
(NKN) cũng định nghĩa theo ICD 9 thời gian nghiên cứu từ 1993 đến 2003,
cho thấy tỷ lệ mắc NKN tiến triển từ TTNK tăng cao có ý nghĩa (p < 0,001) là
25,6% năm 1993 so với 43,8% vào năm 2003. Tính tỷ lệ trên 100000 dân thì
NKN nhập viện cũng tăng cao có ý nghĩa (p < 0,001) 66,8 ± 0,16 so với
132,0 ± 0,21. Mặc dù tỷ lệ tử vong do NKN giảm xuống có ý nghĩa thống kê
(p < 0,001) 45,8 ± 0,17 năm 1993 so với 37,8 ± 0,1 năm 2003, nhưng tỷ lệ tử
vong/100000 dân lại tăng cao từ 30,3 ± 0,11 lên 49,7 ± 0,13 (p < 0,001) [31].
Tại Anh, theo nghiên cứu dịch tễ học trên người lớn, số liệu thống kê từ
1996 đến 2004, so sánh với nghiên cứu trên cùng về NKN thì thấy các tần
xuất mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh thấp hơn so với Mỹ. Số bệnh nhân nhập


khoa hồi sức (172 đơn vị hồi sức cấp cứu người lớn) vì NKN là 92672 trường
hợp, chiếm tỷ lệ 27% các trường hợp. Lý do nhập khoa hồi sức vì nhiễm
khuẩn máu/sốc nhiễm khuẩn chiếm 11,8%, có xu hướng tăng do các bệnh lý
ngoại khoa. Nhập viện vì NKN ngày càng tăng, 27,3% năm 1996 so với
28,7% năm 2004 (p = 0,004) làm cho tỷ lệ nhập viện vì NKN/100000 dân tăng

cao, 46/100000 năm 1996 so với 66/100000 năm 2003. Tỷ lệ tử vong do NKN
có xu hướng giảm, 34,3% năm 1996 so với 30,8% năm 2004 (p = 0,013). Tuy
nhiên tổng số bệnh nhân tử vong lại tăng lên, ước tính khoảng 9000 trường
hợp năm 2004 [78].
1.2.2. Các số liệu về tần xuất mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn nặng và
sốc nhiễm khuẩn trẻ em.
Đã có nhiều nghiên cứu về căn nguyên, sinh lý bệnh và điều trị, kể cả
các phương pháp điều trị theo sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn (SNK) nói
chung, nhưng nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng về NKN và SNK ở trẻ em
cịn ít. R.S.Watson và cộng sự [145] năm 2003 nghiên cứu về dịch tễ học
NKN trẻ em trong 7 bang của Mỹ (24% dân số toàn nước Mỹ). Nghiên cứu sử
dụng mã bệnh ICD 9, phân tích số liệu ở trẻ dưới 19 tuổi. Nghiên cứu nhận
định được 42364 trường hợp mắc NKN, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là
0,56/1000/năm.
Nghiên cứu của A. Wolfler và cộng sự [148] tại Italy trong 22 khoa hồi
sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004 - 2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc TTNK, NKN
và SNK theo tiêu chuẩn chẩn đốn của IPSCC-2002. Nghiên cứu cho biết có
320 trẻ mắc TTNK trong tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6%. Khi
bệnh nhi vào viện đã có chẩn đốn TTNK là 77,5%, cịn lại 22,5% xuất hiện
trong giai đoạn nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắc theo mức độ của nhiễm khuẩn
là: TTNK 7,9%, NKN là 1,6%, và SNK chiếm 2,1%.


Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em:
Theo nghiên cứu của R.S. Watson và cộng sự [145] thì tỷ lệ tử vong
NKN chung cho tồn nước Mỹ là 10,3% và tần xuất mắc theo quần thể là
5,8/100000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi, ngoại trừ nhóm trẻ bú
mẹ cao hơn là 13,5%. Nhóm bệnh chính kết hợp với NKN có tỷ lệ tử vong
cao hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu thuật, trẻ nhiễm HIV. Trẻ
tử vong trong vòng 2 ngày nhập viện chiếm tới 19,7%.

Tại Italy, A.Wolfler và cộng sự [148] năm 2005 xác định được tỷ lệ tử
vong do NKN là 17,7% và do SNK là 50,8%. Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ
tử vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong tình trạng SNK. Tử vong
liên quan đến trẻ mắc các bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ khơng mắc
(24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng nặng hơn, chủ yếu là SNK.
Tỷ lệ tử vong do NKN và SNK khơng có sự khác biệt về giới cũng như nhóm
tuổi trong nghiên cứu này.
Nghiên cứu của Ayt Goh và cộng sự [73] tại Malaysia: tỷ lệ tử vong
cao dần theo tiến triển của nhiễm khuẩn là 22,2% (TTNK), 65% (NKN) và
80% (SNK), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03. Nếu chỉ tính
riêng cho NKN và SNK so với các nhóm khác thì sự khác biệt cao hơn với
p = 0,01.
Tại Việt Nam, Vũ Văn Soát [16] nghiên cứu dịch tễ lâm sàng sốc ở trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTƯ), giai đoạn 2001 - 2006, cho thấy
xu hướng bệnh SNK ngày càng tăng so với các sốc khác chiếm 62,5%. Tỷ lệ
tử vong do SNK là 84,4% cao hơn so với các nhóm sốc khác. Nghiên cứu
cũng cho biết tỷ lệ tử vong chung tồn bệnh viện có giảm theo thời gian, 2,2%
năm 2001 và 1,1% năm 2005, nhưng tỷ lệ tử vong do sốc chung lại có xu
hướng tăng, 64,8% năm 2001 và 82,9% năm 2005.


1.3. Nguyên nhân gây bệnh.
1.3.1. Đặc điểm vi khuẩn học.
Virut và nấm cũng là nguyên nhân gây SNK, nhưng thường gặp hơn là
vi khuẩn (VK). Hầu hết các VK đều có thể gây ra nhiễm khuẩn máu, song
nhiễm khuẩn máu thì khơng nhất thiết tiến triển thành SNK. Cấy máu dương
tính chỉ khoảng 30-50% ở bệnh nhân NKN [27].
Các vi khuẩn thường gặp gây TTNK, NKN và SNK là:
- Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus.
- Pseudomonas aeruginosa liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện, sử

dụng kháng sinh không hợp lý, vết thương bỏng, tỷ lệ tử vong cao.
- Bacteroides fragilis thường là các nhiễm khuẩn máu kị khí.
- Staphylococcus aureus gây hội chứng sốc nhiễm độc, gần đây có mơ tả
gây SNK.
- Streptococcus pneumoniae.
- Streptococcus pyogenes- Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu.
- Enterococcus sp. [27], [92], [115].
Vi khuẩn gram âm (VK Gr âm) là nguyên nhân chính của NKN, tuy
nhiên gần đây qua các nghiên cứu quan sát và bằng chứng VK cho thấy vi
khuẩn gram dương (VK Gr dương) chiếm tỷ lệ cao hơn [31]. Số liệu dịch tễ
học nhiễm khuẩn ở người lớn của Mỹ giai đoạn 1979 - 2004 cho biết: từ năm
1979 đến năm 1987 VK Gr âm chiếm tỷ lệ chính trong NKN, nhưng giai đoạn
sau đó đến năm 2003 thì tỷ lệ VK Gr dương cao hơn, tăng 26,3% hàng năm.
Giữa các VK tìm thấy năm 2000 ở bệnh nhân NKN thì VK Gr dương chiếm
52,1%, VK Gr âm là 37,6%, đa vi khuẩn 4,7%, kị khí 1%, nhiễm nấm 4,6%.
Nhiễm nấm xu hướng tăng mạnh theo thời gian, tăng 207% từ năm 1979 so
với năm 2000, có tới 16042 trường hợp nhiễm nấm nặng năm 2000 [92].


S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. aureus là những vi khuẩn hay
gặp ở NKN trẻ em. NKN do H. influenza gần đây có giảm do sử dụng vac-xin
Act-Hib [49]. Các VK khác cũng hay gặp ở trẻ em như E.coli, liên cầu nhóm
B, Klebsiella sp, Enterobacter sp [24].
Nhiễm khuẩn bệnh viện cần chú ý đến nhóm bệnh nhân có nguy cơ như
bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân nằm hồi sức có
sử dụng kháng sinh kéo dài (gây nhiễm nấm) hoặc nhiều thủ thuật xâm nhập
(nhiễm tụ cầu khơng đơng huyết tuơng), bệnh nhân có vết thương ngoại khoa
(nhiễm Pseudomonas aeruginosa), bỏng nặng, trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng
[92], [145].
Tỷ lệ tử vong cao liên quan đến các VK: Pseudomonas aeruginosa,

nấm Candida albicans hoặc Enterococcus faecium kháng đa kháng sinh [78].
Các nguyên nhân khác như nấm, virut, protozoa cũng có thể gây SNK,
nhưng ít gặp. Nhiễm virut thường gặp các loại: Influenza, Enteroviruses,
HSV, RSV, CMV, EBV. Các phản ứng vac-xin cũng có thể gây NKN và
SNK như: vac-xin ho gà, cúm, sởi [78], [92], [145].
1.3.2. Vị trí ổ nhiễm khuẩn.
Theo R.S. Watson và cộng sự [145] nghiên cứu trên quần thể trẻ em
Mỹ thì vị trí ổ nhiễm khuẩn chính gây NKN là đường hơ hấp (37,2%), nhiễm
khuẩn máu tiên phát là 25%. Nhiễm khuẩn máu tiên phát xuất hiện nhiều ở
nhóm trẻ sơ sinh (41,8%), ít hơn ở trẻ lớn 18,9%. Ngược lại, vị trí nhiễm
khuẩn hô hấp lại cao hơn ở trẻ lớn 45,9% so với 16,9% ở trẻ sơ sinh. Nhóm
trẻ mắc bệnh ung thư thì tỷ lệ nhiễm khuẩn máu tiên phát cao hơn so không
mắc (41,5% so với 23,5%, p < 0,001). Vị trí nhiễm khuẩn liên quan đến tử
vong cao nhất ở nhóm trẻ mắc viêm nội tâm mạc (21,1%) và mắc nhiễm
khuẩn thần kinh trung ương (17,1%).


Vị trí ổ nhiễm khuẩn theo nghiên cứu của A. Wolfler và cộng sự [148]
tại Italy thấy hệ hô hấp là cơ quan bị nhiễm khuẩn nhiều nhất (47,2%), nhưng
tử vong do bệnh lại thấp nhất (7,8%). Trong khi đó thì nhiễm khuẩn máu
chiếm tỷ lệ 24% thì tỷ lệ tử vong lại cao nhất 30,5%.
1.4. Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn.
Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định là hình ảnh lâm sàng đa dạng do
đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân với nhiễm trùng. Phạm vi hoạt động đầy đủ
của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến
hội chứng rối loạn chức năng

các cơ quan (Multiple Organ Dysfunction

Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa tạng (Multiple Organ Failure - MOF),

và cuối cùng là tử vong [24], [27], [132], [140].
Con đường tiến triển từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến
SNK trên một bệnh nhân rất phức tạp và cần được hiểu biết kỹ hơn. Bệnh
nhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Ban đầu là phản ứng viêm quá
mạnh đối với nhiễm trùng, giai đoạn này hầu hết do vai trò của: yếu tố hoại tử
u TNF (Tumor Necrosis Factor), IL-1 (Interleukine-1), IL-12, IFN gamma
(Interferon gamma) và IL-6 [24], [54], [80], [118], [119], [140]. Cơ thể điều
hòa các đáp ứng này bằng cách tạo ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các
chất ức chế hòa tan (soluble inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1
nhóm II, và IL-IRA (an inactive forme of IL-1). Đây là biểu hiện của bệnh
nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch. Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh
này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn và tử vong [120], [130].
Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau
của vi khuẩn. Các sản phẩm này gồm: vi khuẩn gram âm (endotoxin, formyl
peptides, exotoxins, proteases), vi khuẩn gram dương (độc tố hội chứng sốc
nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường ruột, yếu tố


tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acide), sản phẩm thành tế bào nấm. Các
sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ và các
protein điều hòa hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB). Nội độc tố hoạt
hóa các protein điều hịa bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm. Các thụ
thể CD tổ hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và sau
đó các TLR (Toll Like Receptors) truyền tín hiệu tới các tế bào khác [140].
Các cytokine viêm gồm TNF, IL-1, IL-6, IL-12 và IFN-α. Các cytokine
có thể gây trực tiếp ảnh hưởng chức năng các cơ quan hoặc chúng có thể ảnh
hưởng gián tiếp qua các yếu tố trung gian thứ phát [120], [130], [140].
Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO),
thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và các thành phần
bổ thể. TNF và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF- tissue factor)

từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fibrin và gây đông máu trong mạch lan
tỏa [130].
Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ phát này là nguyên nhân
hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thống bổ thể và tạo ra prostaglandins và
leukotrienes. Các cục máu đơng cư trú trong lịng mạch và một lượng lớn
trong các tạng và có thể dẫn đến suy đa tạng. Trong thời điểm này hoạt hóa hệ
thống đông máu, hậu quả là đông máu nội quản rải rác và hội chứng suy hô
hấp nguy kịch [48], [81], [140].
Tích tụ các ảnh hưởng trên là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạng
viêm trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fibrin. Kết quả gây ra là
huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô. Hậu quả
rối loạn phân bố này là đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng trong sốc nhiễm
khuẩn, dẫn tới suy đa tạng và tử vong [48], [54], [90], [100], [120], [129],
[140].


1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SNK trẻ em
1.5.1. Ghi nhận triệu chứng lâm sàng sớm của sốc nhiễm khuẩn.
Hầu hết các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn sớm đều có biểu hiện của
tình trạng nhiễm khuẩn. Thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ nhiệt độ. Sốt có thể
kèm theo rét run. Biểu hiện hạ nhiệt độ thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,
trẻ suy dinh dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch. Sốt
o

cao trên 41 C cần chú ý đến nhiễm khuẩn màng não [49], [63].
Nhịp tim nhanh và thở nhanh cũng thường biển hiện ở giai đoạn sớm.
Cung lượng tim tăng ở giai đoạn này gọi là giai đoạn tăng động
(hyperdynamic phase), là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì cung cấp oxy, và
phù hợp với nhu cầu tăng chuyển hóa [73]. Thay đổi tri giác theo từng mức độ:
lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, li bì… Các tổn thương da xuất hiện các dạng

ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm máu, hồng ban, ban lan tỏa [25].
Vũ Văn Đính và cộng sự [7] đã đưa ra tiêu chuẩn cho chẩn đoán SNK
giai đoạn sớm ở người lớn là: huyết áp hạ, tuần hoàn tăng (DavO2 giảm, SaO2
tăng), sức cản hệ thống giảm, tiền gánh giảm (áp lực tĩnh mạch trung tâm
giảm, áp lực mao mạch động mạch phổi bít giảm), nước tiểu tăng (trên 50
ml/giờ), và có tình trạng nhiễm khuẩn.
P.V.Thắng và cộng sự [18] đưa ra các triệu chứng sớm của SNK ở trẻ
em là: thay đổi ý thức, mạch nhanh, bài niệu ít, thời gian làm đầy mao mạch
kéo dài và lactate máu tăng.
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong sốc nhiễm khuẩn.
Giai đoạn muộn, các triệu chứng lâm sàng phù hợp với cơ chế của phản
ứng nhiễm khuẩn. Cung lượng tim giảm do đáp ứng với hậu quả của các
cytokine, gây huyết áp giảm, tuy nhiên ở trẻ em huyết áp thường giảm muộn
hơn. Trẻ em thường có hiện tượng giảm tưới máu để duy trì huyết áp trong
giới hạn bình thường (giai đoạn còn bù - compensated shock). Các dấu hiệu


của giảm tưới máu như: thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, mạch ngoại
biên nhỏ và lạnh chi. Biểu hiện suy tim gặp cùng với nhip tim nhanh là ứ
đọng tuần hồn: phù, gan to, tiểu ít… Trẻ có thể tím tái, suy hơ hấp. Dấu hiệu
tri giác có thể nặng hơn, li bì hoặc hơn mê, kể cả khi khơng có viêm màng
não. Cung lượng nước tiểu giảm, hoặc có thể vơ niệu. Bệnh nhân có dấu hiệu
vàng da tăng bilirubine trực tiếp. Các triệu chứng của ban hoại tử cấp… [24],
[25], [27], [35].
Khi bệnh nhân có hạ huyết áp là biểu hiện ở giai đoạn mất bù
(uncompensated shock). Giai đoạn này nhịp tim không thể bù nhanh lên được
làm cung lượng tim giảm xuống. Cung cấp oxy các cơ quan giảm, dẫn đến
chuyển hóa yếm khí, lactate máu tăng nhanh, và toan chuyển hóa mất bù.
Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm cao, làm cho đầu chi lạnh, vân
tím chi. Tình trạng tri giác trì trệ hơn [35], [49].

Giai đoạn trên nếu không được xử trí kịp thời dẫn đến sốc khơng hồi
phục (irreversible shock). Dù có các triệu chứng co mạch mạnh nhưng huyết
áp vẫn tụt, dấu hiệu suy đa tạng ở giai đoạn cuối và bệnh nhân có thể tử vong
[35], [49].
Có thể tìm thấy bằng chứng của các vị trí nhiễm khuẩn và các triệu
chứng lâm sàng đặc hiệu như: viêm màng não, viêm phổi, viêm mô mềm (da,
cơ), viêm mủ khớp, nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm đài bể thận… [49].
Các xét nghiệm:
Bạch cầu máu ngoại biên: thường tăng lên khi nguyên nhân SNK là
VK, nhưng có thể bình thường hoặc thấp. Có tình trạng tăng các bạch cầu
dạng chưa biệt hóa: bands, myelocytes, promyelocytes [27], [50].
Đường máu tăng do phản ứng với các stress, hoặc giảm do dự trữ
glycogen bị cạn kiệt. Tình trạng giảm đường máu hay gặp ở trẻ nhỏ, trẻ suy


dinh dưỡng [35]. Đường máu tăng là yếu tố nguy cơ tử vong trong các bệnh
nhân hồi sức chung [45].
Khí máu biểu hiện toan chuyển hóa, nồng độ bicarbonate giảm, có thể
PaO2 giảm, PaCO2 tăng [25].
Lactate máu tăng tỷ lệ thuận với tiến triển của SNK, do cả tăng sản xuất
trong mô và giảm thải ở gan [25], [26], [35].
Can xi giảm xuống do vài cơ chế khác nhau, nhưng thường là do nồng
độ albumine máu giảm [27].
Chức năng thận: ure, creatinine tăng khi có suy thận kèm theo [27], [50].
Chức năng đông máu: nhằm xác định đông máu nội quản rải rác: tiểu
cầu giảm, PT và aPTT kéo dài, tăng D-dimer, fibrinogen giảm [50].
Chức năng gan: đánh giá mức độ hủy hoại tế bào gan và các chức năng
tổng hợp, thải độc [50].
Cấy máu và cấy các chất dịch cần phải làm hệ thống và cẩn thận ở bệnh
nhân SNK: máu, nước tiểu, dịch khí quản, dịch não tủy, phân, chất dẫn lưu

màng phổi, tim, ổ bụng… Nhưng khi tình trạng trẻ nặng thì khơng cần vội vã,
chủ yếu xử trí cấp cứu, chỉ cần cấy máu ngay trước khi cho kháng sinh. Đặc
biệt chú ý khơng chọc dị dịch não tủy khi biểu hiện lâm sàng nặng, vì tư thế
chọc dị dịch não tủy làm trẻ suy hơ hấp tăng lên, ngừng thở, thậm chí ngừng
tim. Thận trọng khi chọc dị dịch não tủy ở bệnh nhân có rối loạn đơng máu,
gây nguy cơ tụ máu ngồi màng tủy [25].
1.5.3. Các cách đánh giá suy chức năng các cơ quan.
1.5.3.1. Hệ tuần hoàn.
Huyết áp được xác định bằng cung lượng tim và sức cản mạch hệ
thống. Cung lượng tim được tính bằng tần số tim và thể tích nhát bóp. Thể
tích nhát bóp có 3 yếu tố ảnh hưởng: sức co bóp cơ tim, thể tích tiền gánh và
sức cản mạch hệ thống [47].


Trong SNK, cơ chế sinh lý bệnh ảnh hưởng đến hầu hết các yếu tố trên:
giảm thể tích lịng mạch, giảm chức năng co bóp cơ tim, giảm hoặc tăng sức
cản mạch hệ thống ở từng giai đoạn của sốc [24], [91], [104], [123].
Các biện pháp thăm dò và theo dõi huyết động trong SNK giúp cho
chẩn đoán và điều trị, tiên lượng bệnh tốt hơn. Các biện pháp theo dõi cơ bản
gồm: mạch, huyết áp động mạch không xâm nhập, huyết áp động mạch xâm
nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, thời gian làm đầy mao mạch, catheter động
mạch phổi để đo cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống. Siêu âm doppler
tim mạch thăm dò chức năng co bóp, khối lượng tuần hồn. Đo độ bão hịa
oxy ngồi da (SpO2), độ bão hịa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
Mạch: chỉ số này cần đánh giá tần số, trương lực mạch, mạch đều ở
mạch ngoại biên và trung tâm. Trương lực mạch được xác định là sự khác
nhau giữa áp lực máu thì tâm thu và tâm trương. Khoảng cách trương lực
mạch hẹp (narrows pulse) khi cung lượng tim giảm. Tuy nhiên trên lâm sàng
cảm nhận được là rất khó, có thể gọi dấu hiệu này là mạch nhanh nhỏ, khó
bắt, cũng đồng thời với dấu hiệu hạ huyết áp. Khoảng cách trương lực mạch

rộng (wide pulse) đặc trưng ở giai đoạn đầu của SNK, có tăng cung lượng tim,
cảm nhận lâm sàng có thể thấy mạch nảy và nhanh.
Dấu hiệu mạch nhanh còn do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó
tình trạng stress: lo lắng, đau, sốt, nhiễm trùng, thiếu oxy, tăng CO2, giảm thể
tích, suy tim, do thuốc... do vậy dấu hiệu này khơng chính xác khi theo dõi.
Mạch chậm nếu xuất hiện trong cấp cứu thì có thể là dấu hiệu rất nặng, có
nguy cơ ngừng tim. Mạch khơng đều thường do có rối loạn nhịp tim, là dấu
hiệu ít gặp nếu như trước đó trẻ có tiền sử khoẻ mạnh.
So sánh mạch trung tâm và mạch ngoại biên có biểu hiện khác nhau:
nảy trung tâm và khó bắt ngoại biên, đây là dấu hiệu sớm của giảm cung


lượng tim và giảm tưới máu ngoại biên, chú ý nguyên nhân co mạch do nhiệt
độ môi trường lạnh [35], [47].
Huyết áp: khi có hạ huyết áp là dấu hiệu nặng trong cấp cứu trẻ em [25].
Các giá trị giới hạn theo dõi trong SNK phụ thuộc và nhóm tuổi. Đích huyết
áp trung bình (HATB) chấp nhận trong SNK đảm bảo tưới máu tùy theo lứa
tuổi, trẻ sơ sinh HATB > 40 mmHg, trẻ bú mẹ > 50 mmHg, trẻ nhỏ và trẻ lớn
> 60 mmHg. Tuy nhiên chủ yếu là tình trạng lâm sàng chung, cịn bản thân chỉ
số huyết áp không thực sự tin cậy trong giai đoạn cấp cứu ban đầu [33], [47].
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT): phải đảm bảo 8 - 12 mmHg.
Catether động mạch phổi: sử dụng nghiệm pháp hồ lỗng nhiệt để đo
chỉ
2

số tim (CI), đích điều trị trong giai đoạn này là 3 < CI < 6 (l/ph/m ) [47], [52].
Theo dõi da và thời gian làm đầy mao mạch: da là cơ quan tin cậy cho
đánh giá tưới máu hệ thống, chỉ thị cho sức cản mạch hệ thống, và mức độ
dòng máu qua (shunting) mao mạch, điều này giúp duy trì huyết áp.
Móng tay, niêm mạc, lịng bàn tay, gan bàn chân đều hồng và ấm ở trẻ

có chức năng tim mạch bình thường. Da trở nên lạnh, tím, ẩm, hoặc tái là biểu
hiện của tình trạng giảm tưới máu hoặc thiếu oxy. Da lạnh vùng ngoại biên và
dàn trải các vùng ngọn chi là biểu hiện của tình trạng cung lượng tim giảm.
Thời gian làm đầy mao mạch là chỉ số sinh lý ban đầu có giá trị, có thể
đánh giá tốt hơn các chỉ số sống khác. Trong cấp cứu ban đầu thì thời gian
làm đầy mao mạch kéo dài rất có giá trị, chỉ thị tình trạng sốc, bệnh nhân cần
được bù dịch cấp cứu và chỉ định thuốc vận mạch ngay sau đó, tuy nhiên
giai đoạn sau cấp cứu ban đầu thì thời gian làm đầy mao mạch ít có giá trị
vì bệnh nhân đã được điều trị tại phòng hồi sức [138].
Một số các chỉ số khác như: dấu hiệu tri giác, nước tiểu cũng góp phần
đánh giá tình trạng tưới máu tạng [25], [26], [34].


Thăm dò chức năng tim mạch qua siêu âm: Siêu âm theo dõi chức năng
tim trong hồi sức đã được thực hiện hơn 50 năm qua. Từ đơn giản đến hiện
đại theo sự tiến bộ của khoa học công nghệ [68], [112].
Trong NKN và SNK, sử dụng siêu âm đánh giá suy chức năng thất phải
và trái là rất hữu ích, gián tiếp chỉ ra được suy chức năng tâm thu và tâm
trương, giúp điều chỉnh thuốc tăng cường co bóp cơ tim [68], [143].
A. Vieillard-Barron và cộng sự [142] đã sử dụng siêu âm qua thực quản
để đánh giá huyết động cho bệnh nhân SNK. Các chỉ số đánh giá gồm: Đường
kính tĩnh mạch chủ trên có thay đổi theo hô hấp hay không, chức năng tâm
thu thất trái, đường kính thất phải thì tâm trương, và áp lực thất phải dựa theo
hình dạng và trạng thái hoạt động của vách liên thất.
Sử dụng siêu âm thực quản thăm dị huyết động trong SNK cịn có giá
trị đánh giá tồn bộ chức năng tim trái với các tốn đồ lập sẵn để đưa ra các
chỉ số: chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), thể tích nhát bóp (SV), giúp cho
điều chỉnh thuốc vận mạch chính xác và hiệu quả [77].
1.5.3.2. Hệ hô hấp.
Tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn tính thấm thành mạch, rối loạn tỷ

lệ thơng khí / tưới máu ở phổi, giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy kéo
dài là các biểu hiện sinh lý bệnh trong NKN và SNK. Các biểu hiện này dẫn
đến tổn thương phổi cấp (Acute Lung Injury - ALI) và hội chứng suy hô hấp
cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [24], [30], [70], [81], [129].
Giai đoạn đầu (ALI) là hiện tượng rối loạn tính thấm thành mạch máu
phổi mức độ trung bình. Giai đoạn sau (ARDS) tổn thương toàn bộ hệ mạch
máu, phù nề mạnh khoảng kẽ, rối loạn trao đổi khí... [70].
Định nghĩa 2 tình trạng bệnh của một quá trình tiến triển này đã được
nhiều nhà nghiên cứu đưa ra cho bệnh nhân người lớn. Năm 1994 nhóm tác


giả G.R. Bernard và cộng sự [41] đã đưa ra định nghĩa ALI và ARDS như
sau:
ALI: (1) X-quang phổi mờ hai phế trường đồng đều, xuất hiện cấp tính,
khơng có bằng chứng về tăng áp lực nhĩ trái. (2) Tỷ số PaO2/FiO2 < 300.
ARDS: (1) X-quang phổi mờ hai phế trường đồng đều, xuất hiện cấp
tính, khơng có bằng chứng về tăng áp lực nhĩ trái. (2) Tỷ số PaO2/FiO2 < 200.
Ở trẻ em nhiều tác giả thích sử dụng thuật ngữ suy hô hấp thiếu oxy cấp
(acute hypoxemic respiratory failure) hơn là hai thuật ngữ trên. Tuy nhiên
trên nghiên cứu lâm sàng và thực hành các tác giả vẫn sử dụng định nghĩa
ALI và ARDS để đánh giá tình trạng tổn thương phổi cấp ở trẻ em [70].
Biểu hiện lâm sàng của ARDS bắt đầu tiến triển trong vòng 72 giờ, có
thể xuất hiện từ từ hoặc nhanh tối cấp, biểu hiện của phù phổi lan tỏa trên
X-quang phổi là dấu hiệu khó thở, tím tái, thiếu oxy máu. Khi bệnh nhân nhập
viện thường trong tình trạng nặng, thường có kèm theo các dấu hiệu nặng của
các cơ quan khác, dấu hiệu của nền bệnh chính: nhiễm khuẩn, chấn thương...
Sau khi được cho an thần, đặt ống nội khí quản và hô hấp nhân tạo, nhưng trao
đổi oxy vẫn kém, dù đã cho áp lực dương cuối thì thở ra và áp lực trung bình
đường thở cao. Bắt đầu xuất hiện hiện tượng bất cân bằng giữa thơng khí và
tưới máu [129].

1.5.3.3. Đông máu.
Nội độc tố vi khuẩn và các cytokine giải phóng từ đại thực bào (TNF,
IL-1) gây tổn thương trực tiếp nội mạc tạo ra bám dính bạch cầu vào tế bào
nội mạc và sản suất ra NO, kích hoạt hệ bổ thể và con đường đơng máu. Hiện
tượng trên tạo ra các cục máu đông trong lòng mạch và các huyết khối trong
lòng vi mạch máu, tiêu thụ thứ phát các yếu tố chống đông tự nhiên như
Antithrombin III (AT III), Protein C, Protein S và gây đông máu nội quản rải
rác (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC) [67], [90], [100].


Chẩn đoán DIC thường xuyên phải kết hợp giữa lâm sàng và một loạt
các chỉ số cận lâm sàng. Các chỉ số cận lâm sàng gồm: (1) Thời gian sinh
prothronbin (PT) kéo dài. (2) Thời gian sinh thromboplastin từng phần
(aPTT) kéo dài. (3) Tiểu cầu giảm. (4) Fibrinogen giảm [54].
Trong nghiên cứu hồi cứu, Yu và cộng sự [151] xác định độ nhạy, độ
đặc hiệu và hiệu quả chẩn đoán của các xét nghiệm thường quy cho chẩn đoán
DIC. Kết quả cho thấy sự kết hợp giữa các sản phẩm giáng hoá fibrinogen
(Fibrinogen Degradation Product - FDP) và D-dimer cho hiệu quả chẩn đoán
cao nhất (95%), độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 91%. Điều này gợi ý xét nghiệm
tốt nhất cho chẩn đoán DIC là FDP và D-dimer.
Hậu quả của DIC trên bệnh nhân NKN và SNK là huyết khối vi mạch,
gây giảm tưới máu tạng và suy đa tạng [55]. Khi phẫu thuật tử thi tìm thấy
hấu hết các tạng đều có hiện tượng đơng tắc mạch do huyết khối. Khơng chỉ ở
bệnh nhân NKN và SNK mà cịn tìm thấy các huyết khối vi mạch này ngay
trong các nhiễm khuẩn thông thường như viêm phổi [100]. Do vậy cần có
những biện pháp xử trí sớm các huyết khối vi mạch sẽ cải thiện được tỷ lệ tử
vong trong NKN và SNK.
1.5.3.4. Thận.
Bệnh nhân SNK có tỷ lệ suy thận cấp (STC) cao, khoảng 40 - 60% tùy
theo từng nghiên cứu [5], [18], [57], [71], [108]. STC không phải là yếu tố

riêng biệt trong NKN và SNK, mà thường liên quan đến hội chứng suy
chức năng đa cơ quan. Sự kết hợp STC trong NKN làm tăng nguy cơ tử
vong lên đến 70% [71].
Năm 2002, tại Italy, nhóm ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative
Group) [39], [40] đưa ra những định nghĩa chuẩn cho STC. Nhóm thuật ngữ
RIFLE định nghĩa cho từng mức độ của STC dựa vào nồng độ creatinine
huyết thanh (SCr: Serum Creatinine) và bài niệu. R: (Risk of renal failure)
nguy