Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu tình trạng tiêu chảy do dùng thuốc kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện trung ương huế

1

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................
1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................
3
1.1. Tổng quan về viêm phổi
3
1.2. Các kháng sinh thường dùng trong điều trị viêm phổi
.........................................................................................................................
6
1.3. Tổng quan về tiêu chảy do dùng thuốc kháng sinh
.........................................................................................................................
9
1.4. Một số nghiên cứu của các tác giả khác về tiêu chảy do kháng sinh
.........................................................................................................................
12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................
14
2.1. Đối tượng nghiên cứu
.........................................................................................................................
14
2.2. Phương pháp nghiên cứu
.........................................................................................................................
14
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................
20
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
.........................................................................................................................
20

3.2. Tỷ lệ và tình trạng tiêu chảy do kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi
.........................................................................................................................
21
3.3. Mối liên quan giữa tiêu chảy do kháng sinh và nhóm tuổi ở trẻ bị viêm
phổi
.........................................................................................................................
26
3.4. Mối liên quan giữa tiêu chảy do kháng sinh và tiền sử tiêu chảy do
kháng sinh
.........................................................................................................................
27


2
3.5. Mối liên quan giữa tiêu chảy do kháng sinh và mức độ nặng của
viêm phổi
.........................................................................................................................
27
3.6. Mối liên quan giữa tiêu chảy do kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng
.........................................................................................................................
28
Chương 4: BÀN LUẬN.....................................................................................
29
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
.........................................................................................................................
29
4.2. Tỷ lệ và tình trạng tiêu chảy do kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi
.........................................................................................................................
30
4.3. Mối liên quan giữa tiêu chảy do kháng sinh và nhóm tuổi ở trẻ bị

viêm phổi
.........................................................................................................................
35
4.4. Mối liên quan giữa tiêu chảy do kháng sinh và tiền sử tiêu chảy do
kháng sinh
.........................................................................................................................
35
4.5. Mối liên quan giữa tiêu chảy do kháng sinh và mức độ nặng của
viêm phổi
.........................................................................................................................
35
4.6. Mối liên quan giữa tiêu chảy do kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng
.........................................................................................................................
36
KẾT LUẬN........................................................................................................
37
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................
38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khẩn hơ hấp cấp tính hiện nay vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh và tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới, với khoảng 2 triệu trẻ em tử vong
mỗi năm, trong đó viêm phổi là nguyên nhân thường gặp nhất [34]. Thật vậy,
viêm phổi có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong rất cao, đặc biệt là ở các nước
đang phát triển. Mỗi năm, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 20/1000 trẻ và có đến hơn 2

triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi, xảy ra cao nhất ở Nam Á và
cận Sahara Châu Phi [23], [34].
Ở nước ta, viêm phổi chiếm khoảng 33% trong tổng số tử vong ở trẻ
nhỏ do mọi nguyên nhân. Hằng năm, khoảng 2,8/1000 trẻ chết là do viêm
phổi. Với 7 triệu trẻ em dưới 5 tuổi trong cả nước, ước tính số trẻ chết do
viêm phổi không dưới 20000 trẻ/năm [8]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế
Thế giới, tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam chiếm tỷ lệ cao nhất
(23/1000 trẻ sinh sống), trong đó viêm phổi là ngun nhân hàng đầu [41].
Đứng trước tình hình đó, điều trị viêm phổi là vấn đề được đặt ra nhằm giảm
thiểu tỷ lệ tử vong, giảm chi phí về kinh tế cho gia đình và xã hội.
Trong điều trị viêm phổi thì kháng sinh đóng vai trị rất quan trọng. Sử
dụng kháng sinh hợp lý sẽ giúp bệnh nhân mau chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử
vong. Nhưng bên cạnh những lợi ích ấy thì kháng sinh cũng mang đến nhiều
tác dụng không mong muốn khác nữa. Một trong số các tác dụng không mong
muốn hay gặp của kháng sinh đó là rối loạn tiêu hóa, bao gồm buồn nơn, nơn
mửa, đau bụng và tiêu chảy. Trong số đó thì tiêu chảy do kháng sinh thường
được mọi người chú ý và quan tâm nhiều nhất. Tiêu chảy do kháng sinh có thể
khiến người thầy thuốc phải ngừng kháng sinh đang điều trị hoặc thay đổi loại
kháng sinh khác. Đồng thời nó cịn gây nên sự lo lắng cho cha mẹ của trẻ, đặc


4
biệt là ở trẻ nhỏ tuổi. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
tình trạng tiêu chảy do dùng thuốc kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi tại
khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tỷ lệ và tình trạng tiêu chảy do dùng thuốc kháng sinh ở
bệnh nhân viêm phổi.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tiêu chảy do kháng sinh với độ tuổi của
trẻ, mức độ nặng của viêm phổi, tiền sử có tiêu chảy do kháng sinh với loại
kháng sinh sử dụng.

5
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tổng quan về viêm phổi

1.1.1. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
1.1.1.1. Trên thế giới
Viêm phổi là bệnh lý phổ biến hàng đầu ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ em
trên toàn thế giới. Viêm phổi làm chết nhiều trẻ em hơn bất cứ bệnh nào khác,
hơn cả sốt rét, AIDS và sởi kết hợp lại [34], [39]. Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG) ước tính từ năm 2000 đến 2003, viêm phổi gây tử vong cho 2
triệu trẻ mỗi năm, hoặc 19% trong số 10,6 triệu tử vong hàng năm ở trẻ dưới 5
tuổi [18]. Đến năm 2004, thì các ngun nhân chính gây tử vong cho trẻ em
dưới 5 tuổi trên toàn cầu là viêm phổi 19%, AIDS 3%, chấn thương 3%, sởi
4%, sốt rét 8%, tiêu chảy 18%, khác 10%, nhiễm trùng sơ sinh nặng 10%,
sinh non 10%, ngạt khi sinh 8%, bẩm sinh 3%, uốn ván sơ sinh 2%, bệnh sơ
sinh khác 2% [34], [39].
Phân bố toàn cầu nguyên nhân cụ thể gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi
năm 2010 [24], [32]


6

Tần suất trẻ bị viêm phổi đặc biệt gia tăng ở các nước đang phát triển.
Ước tính hàng năm trên thế giới, một đứa trẻ mắc viêm phổi 0,28 lần và 95%

là trẻ em các nước đang phát triển [5]. Ở các nước đang phát triển, viêm phổi
khơng chỉ có tần suất mắc bệnh cao mà còn trầm trọng dẫn đến tử vong nhiều
hơn. Tại Philipines, tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi chiếm 46% tỷ lệ
mắc các bệnh khác, trong đó 66,11/100000 trường hợp tử vong do viêm phổi
[41].
1.1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong các bệnh
hô hấp (75%) cũng như so với tử vong chung (30-35%) [16]. Hằng năm có
khoảng 800.000 đến 1.000.000 trẻ em dưới 5 tuổi mắc viêm phổi. Trung bình
một xã 8000 dân có 1000 trẻ dưới 5 tuổi, hằng năm sẽ có khoảng 400 - 450 trẻ
mắc viêm phổi và khoảng 40 - 50 trẻ mắc viêm phổi nặng [17].
Tình hình tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế trong 5 năm 20012005 cũng cho thấy Nhiễm khẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là một trong
những nguyên nhân mắc bệnh và tử vong hàng đầu ở trẻ em. Tổng số trẻ vào
khoa Nhi điều trị trong 5 năm là 36285 trong đó NKHHCT là 9602 (26,45%)
mà bệnh lý chiếm hàng đầu là viêm phổi. Tỷ lệ các bệnh hay gặp ở cấp cứu
Nhi trong 5 năm đứng đầu vẫn là viêm phổi có suy hơ hấp [14].
Theo số liệu thu được của TCYTTG vào năm 2004, Việt Nam có
khoảng 38000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong, trong đó do viêm phổi chiếm hơn
4000 trẻ (12%), và chỉ 7% những trẻ bị viêm phổi này nhận được sự chăm
sóc y tế phù hợp [34]. Và theo dữ liệu từ Đài quan sát sức khỏe toàn cầu
của TCYTTG về Việt Nam trong năm 2008 thì tử vong dưới 5 tuổi do viêm
phổi chiếm 10%, xếp sau sinh non (27%) và các bất thường bẩm sinh khác
(19%) [38].
1.1.2. Nguyên nhân gây viêm phổi


7
1.1.2.1. Do vi sinh
* Tác nhân virus
Đây là nguyên nhân ưu thế gây viêm phổi ở trẻ em. Các virus đường hô

hấp thường gặp như: virus hợp bào hô hấp, á cúm, cúm có thể gây dịch;
Adenovirus và Picornavirus rải rác quanh năm [13].
* Tác nhân vi khuẩn và kí sinh trùng
- Trẻ sơ sinh: Streptococci nhóm B, Chlamydia, trực khuẩn đường ruột
Gram âm.
- Từ 1 tháng đến 5 tuổi: Streptococcus pneumonia, Haemophilus
influenzae type B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, ho gà, lao.
- Trên 5 tuổi: Mycoplasma pneumonia, Streptococcus pneumonia,
Chlamydia pneumoniae.
- Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella,
Pseudomonas, E.Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii [13].
1.1.2.2. Không do vi sinh
- Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hơi.
- Q mẫn.
- Thuốc, chất phóng xạ [13].
1.1.3. Chẩn đốn và phân loại viêm phổi: [40]
1.1.3.1.Viêm phổi
- Trẻ được cho là viêm phổi khi: Trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh:
• Tuổi < 2 tháng: ≥ 60 lần/ phút
• Tuổi 2 – 12 tháng: ≥ 50 lần/ phút
• Tuổi 12 tháng – 5 tuổi : ≥ 40 lần/ phút
- Trẻ khơng có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc rất nặng.
1.1.3.2. Viêm phổi nặng


8
Trẻ bị viêm phổi nặng khi: trẻ có ho hoặc khó thở kèm thở nhanh theo
tuổi như trên.
Cộng với dấu hiệu rút lõm lồng ngực.
1.1.3.3. Viêm phổi rất nặng

Trẻ bị viêm phổi hoặc viêm phổi nặng, cộng thêm ít nhất một trong các
dấu hiệu sau:
• Tím trung tâm
• Khơng bú được hoặc khơng uống được
• Nơn tất cả mọi thứ
• Co giật, li bì hoặc khó đánh thức
• Hơn mê [5], [7], [10], [40].
1.1.3.4. Xquang phổi
Chụp Xquang phổi thấy được những hình ảnh chẩn đốn viêm phổi:
Hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa tập trung ở rốn phổi, đông đặc phổi ở
thùy hay phân thùy phổi, dày dính màng phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi,
hình ảnh bóng hơi, hình ảnh thâm nhiễm kẽ, viêm rãnh liên thùy… [1], [2].
1.2.

Các kháng sinh thường dùng trong điều trị viêm phổi

1.2.1. Amoxicillin, Ampicillin
- Cả 2 kháng sinh này đều thuộc nhóm Penicillin A.
- Phổ kháng khuẩn: Thuốc nhạy cảm với liên cầu, phế cầu, tụ cầu
không sản xuất penicllinase, trực khuẩn gram (+), và trên một số khuẩn Gram
(-): E.coli, Samonella, Shigella, Proteus. Thuốc bị penicillinase phá hủy.
- Liều lượng:

Amoxicillin: 75 mg/kg/ngày chia 3 lần [40].
Ampicillin: 200 mg/kg/ngày chia 4 lần [40].

- Tác dụng phụ: thường gặp là ngoại ban; ít gặp là buồn nôn, nôn, ỉa
chảy, ban đỏ, ban dát sần, mày đay, đặc biệt là hội chứng Stevens-Johnson;

9
hiếm gặp hơn là tăng nhẹ men gan, kích thích thần kinh trung ương, thiếu
máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu ái toan.
1.2.2. Amoxicillin/Clavulanic acid
- Đây là sự phối hợp giữa Amoxicillin là một kháng sinh nhóm
penicillin A và Acid Clavulanic là chất ức chế beta lactamase nên bảo vệ
Amoxicillin không bị phân hủy.
- Phổ kháng khuẩn: thuốc tác dụng trên các vi khuẩn hiếu khí Gram
(+), Gram (-), vi khuẩn kỵ khí.
- Liều lượng: tính liều dựa trên thành phần của Amoxicillin 80
mg/kg/ngày chia 3 lần.
- Tác dụng phụ: tiêu chảy, khó tiêu, buồn nơn, nơn mửa, viêm kết tràng,
phản ứng da, mề đay, ban đỏ, hiếm gặp hơn là tăng men gan, vàng da ứ mật
viêm thận mô kẽ, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán.
1.2.2. Gentamycin
- Là một loại kháng sinh thuộc nhóm Aminoside tự nhiên, được chiết
xuất từ dịch ni cấy Micromonospora.
- Phổ kháng khuẩn: Thường nhạy cảm với trực khuẩn Gram (-).
Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella, Shigella, Campylobacter, cầu khuẩn
Gram (+), tụ cầu khuẩn Meti-S. Đôi khi nhạy cảm với Enterobacter, Serratia,
Acinetobacter, Citrobacter, Pseudomonas.
- Liều lượng: 7,5mg/kg/lần/ngày [40].
- Tác dụng phụ: suy thận cấp, tổn thương ốc tai – tiền đình, phát ban,
mề đay, nhược cơ.
1.2.3. Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin
- Đây là các kháng sinh thuộc nhóm Macrolid.


10
- Phổ kháng khuẩn: Thuốc tác dụng đối với cầu khuẩn Gram âm, một

vài trực khuẩn Gram âm, kỵ khí và các vi khuẩn khơng điển hình.
- Liều lượng: Erythromycin: 50mg/kg/ngày chia 3 lần; Azithromycin:
10 mg/kg/ngày uống 1 lần; Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia 2 lần [9].
- Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau dạ dày, rối loạn vị giác,
khó tiêu, đau bụng, nhức đầu, dị ứng da; khi dùng liều cao có hiện tượng tăng
tạm thời men gan, hiếm gặp trường hợp viêm gan ứ mật.
1.2.4. Cephalosporin
Cephalosporin là kháng sinh thuộc nhóm beta lactam, được chiết xuất
từ nấm Cephalosporin hoặc bán tổng hợp, là dẫn xuất của axit amino7cephalosporin có mang vịng beta lactam [4].
- Phổ kháng khuẩn: Thuốc tác dụng trên nhiều loai vi khuẩn ruột, tụ
cầu, liên cầu, H. Influenzae, xoắn khuẩn, Leptospira, Clostridium perfingens.
Đề kháng một vài chủng của E. coli (10%), Klebsiella (10%), P. mirabilis
(15%).
- Liều lượng: Cefuroxime, Cefotaxime: 75 - 150 mg/kg/ngày chia 3 lần
[35].
- Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, viêm ruột giả mạc,
nổi mề đay, ngứa, nhức đầu, tăng men gan, tăng bạch cầu ái toan, giảm tiểu
cầu .
1.2.5. Co-trimoxazol
- Là một loại kháng sinh phối hợp giữa Sulfamethoxazole và
Trimethoprim.
- Sulfamid ức chế dihydrofolat synthetase, Trimethoprim ức chế
dihydrofolat reductase nên khi phối hợp hai loại này sẽ ức chế được hai
enzym ở hai khâu khác nhau trong quá trình tổng hợp thức ăn cần cho sinh


11
sống của vi khuẩn, tạo nên tác dụng hiệp đồng tăng mức, mạnh hơn gấp 4-100
lần so với khi dùng hai thuốc đơn độc.
- Liều lượng: 48 mg/kg/ngày chia 2 lần [40].

- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, phản ứng ngoài da, ù tai, hội chứng
Stevens-Johnson, Lyell, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính,
giảm tiểu cầu. Rất hiếm là: mất bạch cầu hạt, thiếu máu hồng cầu to, tăng
K+ máu, giảm đường huyết.
1.3.

Tổng quan về tiêu chảy do dùng thuốc kháng sinh

1.3.1. Lịch sử về tiêu chảy do dùng thuốc kháng sinh
Báo cáo đầu tiên về tiêu chảy do kháng sinh (TCDKS) đã được tìm
thấy trong các bản tin của Bệnh viện Johns Hopkins năm 1893. John Finney
và Sir William Osler mô tả trường hợp của một người phụ nữ trẻ đã chết trong
bệnh cảnh nghiêm trọng của viêm đại tràng màng giả sau khi phẫu thuật dạ
dày. Cho đến giữa những năm 1900, với việc sử dụng kháng sinh trước phẫu
thuật, TCDKS đã trở thành một vấn đề y tế phổ biến [30].
Trong nhiều năm, ngun nhân của viêm đại tràng màng giả vẫn cịn
khó nắm bắt, thuật ngữ “viêm ruột do tụ cầu” đã từng được sử dụng, do người
ta tin rằng căn bệnh này gây ra bởi tụ cầu. Trong những năm 1970, từ những
quan sát lâm sang về viêm đại tràng màng giả do Clindamycin và từ những
tác động lên tế bào của độc tố vi khuẩn Clostridium difficile mà người ta hiểu
rõ hơn nguyên nhân và sinh bệnh học của tình trạng này [30].
Ngày nay, người ta đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về nguyên nhân, cơ
chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ cũng như điều trị và dự phòng TCDKS.
1.3.2. Định nghĩa tiêu chảy do kháng sinh
TCDKS là tình trạng tiêu chảy xảy ra trong hoặc sau khi uống kháng
sinh mà không xác định được nguyên nhân nào khác, trong đó tiêu chảy được


12
định nghĩa là đi cầu phân lỏng ít nhất 3 lần/ngày trong 2 ngày liên tiếp [26],

[27], [31], [36].
1.3.3. Triệu chứng
TCDKS có thể xảy ra trong khi bệnh nhân đang điều trị, nhưng cũng có
thể xuất hiện muộn hơn, khoảng 6 tuần sau khi kết thúc liệu trình kháng sinh
[28]. Các triệu chứng có thể nhẹ hoặc nặng.
Nhẹ: - Đi cầu phân sống.
- Đi cầu nhiều lần trong ngày.
Nặng: có thể có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm đại tràng hoặc
viêm đại tràng màng giả như:
- Thường xuyên tiêu chảy.
- Đau bụng và chuột rút.
- Sốt.
- Buồn nôn, nơn mửa.
- Phân có máu.
- Có mủ trong phân.
1.3.4. Ngun nhân
Thơng thường, khơng có tác nhân gây bệnh được xác định và tiêu chảy
xảy ra khi thuốc kháng sinh phá vỡ sự cân bằng của các vi khuẩn có lợi và hại
trong đường tiêu hóa. Sự rối loạn của hệ khuẩn chí trong đường ruột có thể
dẫn đến sự phát triển quá mức của các mầm bệnh, các rối loạn về chuyển hóa
carbohydrates và các axit mật trong đường ruột dẫn đến tiêu chảy thẩm thấu.
Gần như tất cả kháng sinh có thể gây ra tiêu chảy, viêm đại tràng hoặc viêm
đại tràng màng giả.
Clostridium difficile là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp
TCDKS nặng như viêm đại tràng màng giả, chiếm tỷ lệ 10-20% [30], [31].


13
1.3.5. Các kháng sinh phổ biến nhất liên quan đến tiêu chảy do kháng
sinh

- Cephalosporin
- Clindamycin
- Erythromycin
- Penicillin, Amoxicillin, Ampicillin, Amoxicillin/Clavulanic acid
- Tetracycline, Doxycycline và Minocycline.
1.3.6. Yếu tố nguy cơ
- Tuổi: trẻ nhỏ (dưới 2 tuổi) và người lớn tuổi (trên 65 tuổi)
- Loại kháng sinh sử dụng: đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng
- Mức độ nghiêm trọng của bệnh tật
- Tiền sử tiêu chảy khi sử dụng kháng sinh
- Đã có phẫu thuật trên đường ruột
- Điều trị lâu ngày tại bệnh viện
- Có một căn bệnh nghiêm trọng tiềm ẩn ảnh hưởng đến đường ruột,
chẳng hạn như ung thư ruột già hoặc bệnh viêm ruột [22], [26], [30], [31].
1.3.7. Biến chứng
Viêm đại tràng màng giả là hình thức nghiêm trọng nhất của TCDKS,
nó có thể dẫn đến biến chứng nguy hiểm tính mạng, bao gồm:
- Mất nước: Tiêu chảy nặng có thể dẫn đến mất quá nhiều nước và chất
điện giải, chủ yếu các chất như Natri và Kali.
- Thủng ruột: Tổn thương niêm mạc của ruột già có thể dẫn đến một lỗ
thủng trên thành đường ruột.
- Phình đại tràng: Đau bụng và sưng tấy, sốt và suy nhược. Đây là một
biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến nhiễm trùng hoặc vỡ ruột, cần phải
điều trị tích cực.
1.3.8. Điều trị
Phần lớn TCDKS là nhẹ và tự giới hạn.


14
Đối với trường hợp nhẹ: hầu hết bệnh nhân sẽ hồi phục hồn tồn với

biện pháp bù dịch, có thể phối hợp sử dụng các men tiêu hóa như: antibio,
probiotic, Bioflor, Lacteol fort…
Đối với trường hợp nặng: ngưng kháng sinh đamg sử dụng hoặc đổi
loại kháng sinh khác. Nếu nguyên nhân do Clostridium difficile thì nên điều
trị với Vancomycin hoặc Metronidazol [22].
1.4. Một số nghiên cứu của các tác giả khác về tiêu chảy do kháng sinh
- Nghiên cứu trong nước: Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng và
cộng sự (2008) về kháng sinh dùng trong điều trị viêm phổi và tác dụng ngoại
ý ở trẻ em cho thấy tác dụng ngoại ý gặp ở 6/54 (11,1%) trẻ điều trị trước khi
nhập viện (4 tiêu chảy, 2 ban ngoài da) và 14/100 trẻ điều trị kháng sinh tại
bệnh viện (13 tiêu chảy, 1 ban dị ứng) [3].
- Nghiên cứu ngoài nước: Damrongmanee A và Ukarapol N (2007)
nghiên cứu ở 225 trẻ điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống ở độ tuổi
trung bình 4,1 tuổi, kháng sinh chủ yếu là Amoxicillin và Cloxacillin thấy
TCDKS là 6,2%, thời gian tiêu chảy kéo dài 2,28 ± 1,13 đến 2,64 ± 1,15 ngày.
Cũng theo nghiên cứu này TCDKS ở nhóm Amoxicillin/Clavulanate 16,7%,
Amoxicillin 6,7%, Erythromycin 11,5% [27].
Nghiên cứu của Turck D và cộng sự (2003) ở 650 trẻ điều trị ngoại trú
bằng kháng sinh đường uống thấy 11% TCDKS, xảy ra chủ yếu ở trẻ dưới 2
tuổi, tiêu chảy sau 5,3 ± 3,5 ngày sử dụng kháng sinh, kéo dài 4,0 ± 3,0 ngày,
chủ yếu do kháng sinh Amoxicillin/Clavulanate 23%, các điều trị phối hợp
hay vị trí nhiễm trùng khơng ảnh hưởng đến sự khởi phát TCDKS [36].
Seema Alam và Mudasir Mushtaq (2009) nghiên cứu thấy TCDKS chiếm
khoảng 11%, hai yếu tố nguy cơ là trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và loại kháng sinh
được sử dụng, hầu hết TCDKS đáp ứng tốt khi ngừng hoặc thay đổi kháng
sinh, Vancomycin và Metronidazole đường uống được chọn lựa để điều trị


15
tiêu chảy do Clostridium difficile [31].

Dưới đây là một số nghiên cứu khác về TCDKS [31]:

Tác giả

Nơi

Tỷ lệ

nghiên

TC

Nhóm

cứu
Mỹ

DKS
22/76 12

Jirapinyo, et al.

Mitchell, et al.

tuổi

Nội trú /
Ngoại trú

47 Amoxicillin/

Ngoại trú

Thái

(28.9) tháng
8/10 1 –

Clavunate
36 Tất cả

Nội trú

Sekhi H, et al.

Lan
Nhật

(80)
tháng
16/27

Tất cả

Kotowska, et al.

(59)
Ba Lan 22/12 5 tháng - Tất cả
7

-

Loại khác sinh

15 tuổi

Damrongmanee

Thái

(17.3)
14/22 3 tháng - Tất cả

and Karapol

Lan

5

Ruszezynski, et al. Ba
Lan

Ngoại trú
Nội trú và
ngoại trú
Ngoại trú

14.5 tuổi

(6.2)

20/12 3 tháng - Tất cả

Nội trú và

0 (17) 14 tuổi

ngoại trú


16
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Phịng Hơ hấp khoa Nhi bệnh viện
Trung ương Huế, từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 4 năm 2012, với cỡ mẫu 300
bệnh nhi.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện
Trung ương Huế với chẩn đoán viêm phổi theo 2 tiêu chuẩn:
 Lâm sàng phù hợp với chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của
TCYTTG năm 2000: trẻ vào viện có ho và tần số thở nhanh [40].
 XQuang có hình ảnh viêm phổi: Hình ảnh thâm nhiễm phế nang
lan tỏa tập trung ở rốn phổi, đông đặc phổi ở thùy hay phân thùy
phổi, dày dính màng phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi, hình
ảnh bóng hơi, hình ảnh thâm nhiễm kẽ, viêm rãnh liên thùy…
[1], [2]
- Trẻ được điều trị kháng sinh tại bệnh viện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu tất cả những bệnh nhân viêm phổi có

tiêu chảy trước khi điều trị kháng sinh tại bệnh viện và tiêu chảy do dùng
kháng sinh tại nhà.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang


17
2.2.2. Các biến số cần thu thập
- Tiền sử TCDKS, phẫu thuật ruột, bệnh lý ruột.
- Chẩn đoán lúc vào viện.
- Kháng sinh đang sử dụng.
- Lâm sàng: tiêu chảy, nôn tăng nhu động ruột, sốt, co giật, đau bụng,
chuột rút, dấu mất nước.
- Thời gian từ lúc sử dụng kháng sinh cho đến khi bắt đầu tiêu chảy.
- Thời gian tiêu chảy.
- Xử trí tại bệnh phịng.
2.2.3. Các bước tiến hành
Ngay sau khi bệnh nhân nhập viện, tiến hành:
2.2.3.1. Hỏi bệnh
Phỏng vấn bà mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ các vấn đề:
- Phần hành chính: tên trẻ, tuổi, địa chỉ, ngày giờ vào viện, số điện
thoại liên lạc sau khi trẻ ra viện.
- Xác định những lý do chính đưa trẻ đi khám và nhập viện.
- Hỏi tiền sử tiêu chảy do sử dụng kháng sinh, tiền sử phẫu thuật ruột
hoặc mắc các bệnh lý đường ruột.
- Hỏi số lần đi cầu mỗi ngày và tính chất phân trước khi vào viện và sau
khi vào viện.
2.2.3.2. Đánh giá toàn trạng
Để tìm các dấu hiệu nguy hiểm và đánh giá mức độ viêm phổi, gồm:

- Tím trung tâm
- Ngủ li bì khó đánh thức hoặc hơn mê
- Co giật
- Nơn tất cả mọi thứ
- Không uống hay không bú được [5], [10], [40].
2.2.3.3. Đếm tần số thở
Đếm tần số thở (TST) lúc trẻ nằm n tĩnh, khơng khóc, khơng đếm khi
trẻ đang bú. Dùng đồng hồ bấm số hoặc có kim giây để đếm, quan sát di động
lồng ngực hoặc bụng để đếm TST, đếm trong 1 phút, nếu nghi ngờ, đếm lại
lần 2 rồi lấy kết quả lần 2.


18
2.2.3.4. Chụp XQuang phổi
Tất cả bệnh nhi sẽ được chụp XQuang phổi và đánh giá tổn thương
phổi trên phim.
2.2.3.5. Chẩn đoán viêm phổi và phân loại
- Chẩn đoán viêm phổi: Lâm sàng có ho và có tần số thở nhanh theo
tiêu chuẩn của TCYTTG năm 2000 [40] cộng với XQuang có hình ảnh viêm
phổi.
- Phân loại viêm phổi: [40]
 Viêm phổi:

Khi trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh:
• Tuổi < 2 tháng: ≥ 60 lần/ phút
• Tuổi 2 – 12 tháng: ≥ 50 lần/ phút
• Tuổi 12 tháng – 5 tuổi : ≥ 40 lần/ phút
Trẻ khơng có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc rất nặng.

 Viêm phổi nặng: Khi trẻ có ho hoặc khó thở kèm thở nhanh theo tuổi

như trên cộng với dấu hiệu rút lõm lồng ngực.
 Viêm phổi rất nặng: Khi trẻ bị viêm phổi hoặc viêm phổi nặng, cộng
thêm ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
• Tím trung tâm
• Khơng bú được hoặc khơng uống được
• Nơn tất cả mọi thứ
• Co giật, li bì hoặc khó đánh thức
• Hơn mê [5], [7], [10], [40].
2.2.3.6. Tham khảo bệnh án: Ghi nhận các dữ kiện:
- Ngày vào viện, mã số vào viện.
- Loại kháng sinh bệnh nhi đang được sử dụng.
2.2.3.7. Chẩn đoán tiêu chảy do kháng sinh
- Sau khi trẻ được chẩn đốn viêm phổi và phân loại thì tiến hành theo
dõi số lần đi cầu và tính chất phân mỗi ngày của trẻ kể từ khi bắt đầu sử dụng
kháng sinh cho đến khi kết thúc liệu trình kháng sinh 1 tuần.


19
- TCDKS được chẩn đốn khi trẻ có tiêu chảy trong hoặc sau khi uống
kháng sinh mà không xác định được nguyên nhân nào khác, trong đó tiêu
chảy được định nghĩa là đi cầu phân lỏng ít nhất 3 lần/ngày trong 2 ngày liên
tiếp [26], [27], [31], [36].
- Đối với những trẻ được chẩn đốn TCDKS thì tiến hành đánh giá:
+ Thời gian từ lúc sử dụng kháng sinh cho đến khi bắt đầu tiêu chảy
+ Tính chất phân, số lần đi cầu mỗi ngày và các triệu chứng đi kèm
như: nôn, sốt, co giật, đau bụng, chuột rút.
+ Kiểm tra các dấu hiệu hoặc triệu chứng của mất nước:
 Tồn trạng: trẻ tỉnh táo, quấy khóc, kích thích, li bì hoặc khó
đánh thức.
 Mắt bình thường hay trũng.

 Khi đưa nước trẻ uống bình thường hoặc từ chối hoặc uống háo
hức hay trẻ khơng thể uống được vì đang lơ mơ hoặc hôn mê.
 Nếp véo da: mất nhanh, mất chậm hoặc mất rất chậm (trên 2
giây). Véo nếp da bụng của trẻ ở giữa đường nối từ rốn với đường bên theo
chiều dọc của cơ thể và sau đó thả ra. Nếu thấy nếp da rõ ràng (trên 2 giây)
sau khi thả tay ra là trẻ có dấu hiệu nếp véo da mất rất chậm. Nếu có thể kịp
nhìn thấy nếp da trong một thời gian rất ngắn sau khi bạn thả tay ra (dưới 2
giây), đó là nếp véo da mất chậm. Nếp véo da mất nhanh là khi thả tay ra da
trở về như cũ ngay.
2.2.3.8. Đánh giá mức độ mất nước
Dựa vào bảng sau [6]:
ĐÁNH GIÁ
Khi có hai trong các dấu hiệu sau:

PHÂN LOẠI

- Li bì hoặc khó đánh thức.
- Mắt trũng.
- Khơng uống được nước hoặc uống
kém
- Nếp véo da mất rất chậm.

Mất nước nặng


20
Khi có hai trong các dấu hiệu sau:
- Vật vã, kích thích.
- Mắt trũng.

Có mất nước

- Uống háo hức, khát.
- Nếp véo da mất chậm.
Không đủ các dấu hiệu để phân loại
có mất nước hoặc mất nước nặng

Khơng mất nước

2.2.3.9. Theo dõi
Tiếp tục theo dõi những trẻ có TCDKS để xác định:
- Thời gian tiêu chảy: là thời gian từ khi trẻ bắt đầu tiêu chảy cho đến
khi trẻ đi cầu trở về bình thường.
- Hướng xử trí tại bệnh phòng khi trẻ bị TCDKS: tiếp tục điều trị kháng
sinh, hay ngưng loại kháng sinh đang dùng và trẻ có sử dụng men tiêu hóa
hay khơng.
2.2.4. Xử lý số liệu thống kê
Các số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y học với
sự hỗ trợ của phần mềm Medcalc 15.0
• Tính tần suất (n) và tỷ lệ %.
• Tính giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất, giá trị trung bình.
• Kiểm định các tỷ lệ bằng test Chi bình phương (2).
• Kiểm định các giá trị trung bình bằng test t đối với 2 biến độc lập.


21
Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính và địa dư
3.1.1.1. Phân bố theo giới tính

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính
 Nhận xét: Trong tổng số 300 bệnh nhân viêm phổi, số trẻ nam nhiều
hơn trẻ nữ. Nam chiếm 61,3% so với nữ là 38,7%.
3.1.1.2. Phân bố theo địa dư

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo địa dư
 Nhận xét: Nhìn chung trẻ ở nơng thơn bị viêm phổi nhiều hơn trẻ ở


22
thành phố (59% so với 41%).
3.1.1.3. Phân bố theo nhóm tuổi
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi
NHĨM TUỔI
< 2 tuổi
2 – 5 tuổi
> 5 tuổi
Tổng
Tuổi nhỏ nhất
Tuổi lớn nhất
Tuổi trung bình

n
215
80
5
300

%
71.7
26.7
1.6
100
2 tháng
72 tháng
16 ± 14.6 tháng

 Nhận xét: - Nhóm trẻ < 2 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (71,7 %).
- Nhóm trẻ > 5 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,6 %).
- Tuổi trung bình của nhóm trẻ nghiên cứu là 16 ± 14,6 tháng.
3.2. Tỷ lệ và tình trạng tiêu chảy do kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi
3.2.1. Tỷ lệ tiêu chảy do kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi
Bảng 3.2: Tỷ lệ TCDKS ở bệnh nhân viêm phổi
TIÊU CHẢY
Khơng
Có
Tổng

n
87
213
300

%
29.0
71.0
100

 Nhận xét: Trong 300 bệnh nhân viêm phổi có 213 trẻ bị TCDKS
chiếm 71%. Đây là một tỷ lệ khá cao.

3.2.2. Tỷ lệ tiêu chảy của mỗi loại kháng sinh trong điều trị viêm phổi
Bảng 3.3: Tỷ lệ tiêu chảy của mỗi loại kháng sinh


23

LOẠI KHÁNG SINH
ĐƠN
THUẦN
PHỐI
HỢP

Cephalosporin (C2G)
Cephalosporin 3 (C3G)
Erythromycin
Tổng
C3G + Erythromycin
C3G + Amikacin
C3G + Vancomycin
Tổng

Số trẻ

Số trẻ

Tỷ lệ

TCDKS
5
174
5
184
17
11
1
29

dùng KS
10
243
12
265
22
12
1
35

%
50
71.6
41.7
69.4
77.3
91.7
100
82.9

 Nhận xét:
- Trong 300 bệnh nhân viêm phổi có 265 trẻ được điều trị đơn
thuần 1 loại kháng sinh và 35 trẻ được điều trị phối hợp 2 loại kháng sinh.
Trong đó, C3G được sử dụng nhiều nhất.
- Tỷ lệ tiêu chảy khi dùng phối hợp kháng sinh cao hơn khi dùng
đơn thuần một loại kháng sinh (82,9% so với 69,4%).
- Cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất trong nhóm
kháng sinh đơn thuần (174/184 trường hợp) và cả trong nhóm kháng sinh phối
hợp.


24

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tiêu chảy của mỗi loại kháng sinh
 Nhận xét:
- Trong nhóm kháng sinh đơn thuần tỷ lệ tiêu chảy do C 3G là cao
nhất (71,6%) và thấp nhất là do Erythromycin (41,7%).
- Trong nhóm kháng sinh phối hợp, tỷ lệ tiêu chảy do phối hợp
C3G/Vancomycin là cao nhất (100%).
3.2.3. Thời gian từ khi sử dụng kháng sinh cho đến khi bắt đầu tiêu chảy:
Bảng 3.4: Thời gian từ khi sử dụng kháng sinh cho đến khi bắt đầu tiêu chảy
Thời gian
Số ngày

Ngắn nhất
1

Dài nhất
7

Trung bình
2,1 ± 1,2

 Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi sử dụng kháng sinh cho đến
khi bắt đầu tiêu chảy là 2,1 ± 1,2 ngày.
3.2.4. Thời gian tiêu chảy ở bệnh nhân tiêu chảy do kháng sinh
Bảng 3.5: Thời gian tiêu chảy ở bệnh nhân TCDKS
Thời gian
Số ngày

Ngắn nhất
2

Dài nhất
8

Trung bình
4,3 ± 1,4


25
 Nhận xét: Thời gian tiêu chảy trung bình ở bệnh nhân TCDKS là
4,3 ± 1,4 ngày.
Bảng 3.6: Thời gian tiêu chảy trung bình ở nhóm TCDKS có sử dụng và
khơng sử dụng men tiêu hóa
Thời gian (ngày)
Có men tiêu hóa
Khơng men tiêu hóa
P

Ngắn nhất
2
2

Dài nhất
6
8
P < 0.01

Trung bình
4 ± 1.3
5.4 ± 1.5

 Nhận xét: Thời gian tiêu chảy trung bình ở nhóm có sử dụng men
tiêu hóa thấp hơn so với nhóm khơng sử dụng men tiêu hóa. Sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
3.2.5. Tính chất phân của trẻ có tiêu chảy do kháng sinh
Bảng 3.7: Tính chất phân của trẻ có TCDKS
TÍNH CHẤT PHÂN
Phân tồn nước
Vàng hoa cải
Phân nhầy
Phân máu
Tổng

n
131
65
15

2
213

%
61.5
30.5
7.0
1.0
100

 Nhận xét: Tính chất phân chủ yếu là vàng hoa cải và phân tồn
nước. Chỉ có 2 trường hợp đi cầu phân máu chiếm 1%.
3.2.6. Các triệu chứng lâm sàng khác đi kèm tiêu chảy
Bảng 3.8: Các triệu chứng lâm sàng khác đi kèm tiêu chảy
TRIỆU CHỨNG
Nôn
Sốt
Co giật
Đau bụng

N
12
0
0
3

%
5.6
0
0

1.4