Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) so sánh chẩn đoán và thái độ xử trí rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

đặt vấn đề
Rau tiền đạo (RTĐ) là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử
cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó
gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và
sau đẻ. Rau tiền đạo có khả năng gây tử vong cho mẹ và con do chảy máu và
đẻ non. Vì vậy rau tiền đạo cịn là một cấp cứu trong sản khoa. Rau tiền đạo
cịn có khả năng gây khó khăn cho sự bình chỉnh của ngơi thai [2]
Tỷ lệ rau tiền đạo khác nhau tuỳ theo quần thể nghiên cứu, phương
pháp chẩn đốn tuỳ theo tử cung có dị dạng, số lần mang thai, số lần đẻ, tiền
sử nạo hút, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử bị rau tiền đạo. Nói chung tỷ lệ này
chiếm khoảng 0,5-1,85% [12] so với tổng số sản phụ đến đẻ.
Trước đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm
từ 8,09 năm 1959 còn 1,92 năm 1969 [3]. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của
Trần Ngọc Can tại viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1962 tỷ lệ tử vong
mẹ là 2.81 % [3].
Gần đây nhờ tiến bé trong chẩn đoán, mở rộng phẫu thuật mổ lấy thai,
kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong của mẹ đã giảm
xuống 0%.
Tuy nhiên các biến cố của rau tiền đạo đối với mẹ còn phổ biến như
chảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền máu, cắt tử cung vv...
Rau tiền đạo còn ảnh hưởng tới thai gây nên tử vong sơ sinh cao theo
Trần Ngọc Can năm (1961-1969) là 36% [3] còn ở Việt Nam 5 năm (19881992) của viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh tỷ lệ tử vong sơ sinh là 11% [5]
nguyên nhân chủ yếu là do đẻ non. Ngồi ra RTĐ cịn gây các ảnh hưởng
khác như : Ngôi bất thường, thai chậm phát triển, thai lưu, dị dạng...vv


2

Tiên lượng cho con ngày nay cũng tốt hơn nhờ có những tiến bộ của
chăm sóc trẻ sơ sinh và nuôi con Ýt cân. Tuy vậy RTĐ vẫn là nguy cơ cao gây
biến chứng cho mẹ và con. Chính vì vậy chẩn đốn sớm và có thái độ xử trí
đúng, kịp thời, hợp lý đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng
để giảm các biến chứng trên. Chính vì vậy mà chúng tơi làm đề tài này nhằm
mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn:
+ Giai đoạn I (1997-2000)
+ Giai đoạn II (2007-2008)
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2. So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở hai giai đoạn:
+ Giai đoạn I (1997-2000)
+ Giai đoạn II (2007-2008)
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương


3

Chương I
Tổng Quan Tài liệu
1.1 Giải phẫu về bánh rau

- Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có
đường kính 16-20cm, dày 2-3cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất
chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500g (1/6 trọng lượng thai) [1].
Chiều dài bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiÒu dày tăng dần theo
tuổi thai. Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 ± 1,3cm, thai 37
tuần có bánh rau dày 3,45 ± 0,6cm, tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần độ dày của
bánh rau khơng tăng lên và có chiều hướng hơi giảm [7] [9].
Bánh rau có 2 mặt [1].

* Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có
cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn và
tĩnh mạch rốn.
* Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt
ngoại sản mạc). Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi chia thành
nhiều mói nhỏ có khoảng 15-20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Bình
thường rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái
nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung. Khi một phần hay tồn
thể bánh rau bám vào đoạn dưói tử cung thì gọi là rau tiền đạo (RTĐ).
Bánh rau của RTĐ hình thể khơng trịn đều. Diện bám của bánh rau rất
rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2cm vì vậy các gai rau
thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lược hoặc
đôi khi gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung. Ở những trường hợp đó sau
khi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu.


4

Theo các nghiên cứu trước thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ 4,1% đến
10% [2]. Theo Nguyễn Đức Hinh [11] thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược
(RCRL) ở 2,9% (1989-1990) và 6,4% (1993-1994) các sản phụ bị rau tiền đạo
mổ đẻ. Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [10] tỷ lệ RCRL ở
người bệnh RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7%.
- Màng rau: [2]
Có 3 màng rau: Bao gồm Ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc
• Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc
tử cung biến đổi trong khi có thai cịn gọi là màng rơng.
Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng
và ngoại sản mạc tử cung- rau. Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sản
mạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung

thành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phần
phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cungrau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ cịn là màng.
• Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát
triển không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau,
phần còn lại teo đi chỉ cịn là màng
• Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối,
bao bọc xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc
có tính chất rất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn.
Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém nên vào 3 tháng
cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra để hình thành
đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành đoạn dưới
10cm) gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của mói rau
khơng giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai
nghén.


5

Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng mạnh
và bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội.
- Dây rau: Dài khoảng 45-60cm đường kính ≈ 1.5cm có hai đầu: 1 đầu
bám vào bụng thai nhi và đầu kia bám vào trung tâm bánh rau. Trong rau tiền
đạo, dây rau thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa bánh rau phía
gần cổ tử cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau.
- Đoạn dưới: Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi 2 lớp cơ, khơng có lớp cơ
đan nên sau khi sổ rau, cầm máu khó. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là
những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau
kém. Vì vậy diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có
xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn.
Cũng vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên

nhân tạo ra rau cài răng lược.
1.2. Sinh lý về bánh rau. [1] [14].

- Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động như một cơ quan hoàn
chỉnh. bánh rau thực hiện nhiệm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội tiết và
vùng dưới đồi; nó là một cơ quan rất tích cực và có hai chức phận cơ bản của
bánh rau là:
- Bảo đảm cho thai sống và phát triển
- Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén.
1.2.1. Vai trị hơ hÊp:
- Máu thai nhận o2 và thải co2 vào máu mẹ trong hồ huyết. Sù trao đổi

o2 từ máu mẹ sang máu con được dễ dàng là do:
+ Máu mẹ chảy qua hồ huyết rất chậm và áp lực máu hạ thấp hơn máu con.
+ Máu mẹ có độ đậm o2 cao hơn và co2 thấp hơn máu con.
+ Hemoglobin (Hb) của máu con có đặc tính thu nhận o2 một cách dễ
dàng ngay cả khi đậm độ o2 của máu mẹ thấp.


6

+ CÊu trúc của gai sau làm tăng diện trao đổi giữa máu mẹ và máu con
Thai muốn hô hấp đầy đủ o2 và đào thải co2 thì máu mẹ trong hồ huyết phải
ln đổi mới. Nếu dịng tuần hồn tử cung rau bị giảm đi trong trường hợp mẹ
tăng huyết áp (Tăng sức cản trong thành mạch) hoặc tử cung cường tính (tăng
áp lực ngồi thành mạch) sẽ làm thai suy.
1.2.2. Vai trò dinh dưỡng:
- Các chất cần cho năng lượng và tạo hình thai sẽ được đưa từ mẹ vào
thai qua gai rau.
+ Nước, các chất điện giải, các chất hoà tan qua gai rau nhờ cơ chế

thẩm thấu rau còn dự trữ sắt và canxi nhất là vào cuối thời kỳ thai nghén.
+ Protein được phân giải thành các acid amin để qua gai rau rồi tổng
hợp thành các Protein đặc hiệu của thai.
+ Các chất mỡ qua rau rất hạn chế.
+ Vitamin caroten qua rau thai khó khăn sau khi biến đổi thành vitamin
A và dự trữ trong gan của thai nhi. Vitamin B và C qua rau thai dễ dàng.
Vitamin D cần thiết cho biến dưỡng phosphocalci qua rau nhưng nồng độ thấp
hơn so với máu mẹ.
1.2.3. Vai trò bảo vệ:
- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản. Xoắn khuẩn giang mai qua
rau thai từ tháng thứ 5. Những virut có thể qua rau thai dễ dàng như virut thuỷ
đậu, rubela...
- Các kháng thể qua rau thai tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi.
- Các thuốc có trọng lượng phân tử < 600 dalton đều qua rau dễ dàng,
ngược lại các chất có trọng lượng phân tử >1000 dalton khó qua rau.
1.2.4. Vai trò của bánh rau đối với người mẹ.


7

- Những hormon của bánh rau đi vào máu của cơ thể người mẹ làm cho
người mẹ đáp ứng với tình trạng thai nghén.


8

1.2.4.1 Các hormon loại Peptid.
- HCG (Human chorionic gonadotropin) được tiết ra từ đơn bào nuôi là
mét glucoprotein tác dụng kích thích hoạt động những mơ mầm và kích thích
tiết các steroid sinh dục. Sự tiết HCG bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đa

vào tuần thứ 10 rồi giảm nhanh đến mức ổn định và kéo dài đến khi đẻ.
- HPL (Human placental lactogen) tiết ra bởi tế bào nuôi, tạo thuận lợi
cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa , biến dưỡng glucid, lipid
và protein . Lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần lễ 36, sau
đó hơi giảm.
1.2.4.2 Các hormon loại steroid.
Lúc đầu chúng được tiết ra bởi hoàng thể thai kỳ, rồi dần dần thay thế
bởi rau thai.
Gồm có 3 loại : Estrogen, progesteron và các steroid khác.
- Estrogen : Gồm có estradiol, estriol và estron số lượng estrogen tiết ra
phản ánh hoạt động của đơn vị rau - thai, tăng cao theo tuổi thai. Để đánh giá
sức khoẻ thai nhi trong tử cung, ta có thể định lượng estriol trong nước tiểu
hoặc máu của mẹ
- Progesteron: được tiết ra từ rau một phần vào thai nhi, một phần vào
cơ thể mẹ
- Các steroid khác như 17 cetosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên
trong khi có thai.
1.3. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo [2] .

1.3.1. Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối:
Eo tử cung từ 0,5cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới
thực sự là 10cm. Trong khi đó bánh rau khơng giãn ra được gây co kéo làm
đứt động mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu.


9

1.3.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối.
- Cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh ở 3 tháng cuối để hình thành đoạn dưới).
- Cơn co tử cung mạnh (không phải cơn co Hick ) cũng có thể gây bong

rau một phần gây chảy máu.
1.3.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ.
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kÐo màng ối, màng ối trong
RTĐ dày, không dãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây
chảy máu.Vì vậy trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu.
1.3.4. Khi thai đi ngang qua bánh rau [2].
Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm
bong rau gây chảy máu nhưng sự chảy máu khơng xảy ra ngay lúc đó mà chỉ
chảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sù chảy máu ồ ạt sau sổ thai.
1.4. Phân loại rau tiền đạo [2]

1.4.1. Phân loại theo giải phẫu
- Rau tiền đạo bám thấp : là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn
dưới của tử cung. Ta chỉ có thể xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mép
bánh rau tới lỗ màng rau để thai chui ra là dưới 10cm. Trên lâm sàng trường
hợp này dễ bị bỏ qua vì gây chảy máu nhẹ hoặc khơng chảy máu. Nó thường
là nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm- xem hình 1.1


10

- Rau tiền đạo bám bên: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn
nữa nhưng mép bánh rau cũng chưa lan đến lỗ trong CTC.
- Rau tiền đạo bám mép: Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cung
loại này có thể chẩn đốn được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm
trong sờ thấy bánh rau sát mép cổ tử cung. Xem hình 1.2


11

- Rau tiền đạo trung tâm khơng hồn tồn hay RTĐ bán trung tâm: Khi
bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung. Xem hình 1.3

- Rau tiền đạo trung tâm hồn tồn: Khi bánh rau che kín hết lỗ trong
cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô rau chứ không thấy màng sau. Loại này
không thể đẻ đường dưới. Xem hình 1.4


12

1.4.2. Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng [2]
- Loại rau tiền đạo chảy máu Ýt:
Thường gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép).
Loại này có khả năng đẻ đường âm đạo nếu chảy máu Ýt. Loại này chiếm
75% các loại RTĐ có chảy máu. Tiên lượng cho mẹ và con tốt.
- Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều:
Loại này thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hồn tồn và khơng
hồn tồn. Loại này khơng có khả năng đẻ đường âm đạo, loại này chiếm tỷ lệ
25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ loại này rất nguy hiểm cho mẹ
và con vì mẹ chảy máu và con non tháng.
1.4.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm
- Theo Phan Trường Duyệt [7], [9] dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ
bờ dưới bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:
Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên
20 mm. loại này tương đương với rau bám thấp, bám bên.
Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới
20 mm. Loại này tương đương với rau bám mép.
Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành
RTĐBTT (RTĐTTKHT) loại này tương đương với rau bám mép .
Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT.

* Cách phân loại của Bessis [65] xem hình 1


13

+ Rau bám thấp phía trước.
• Type I: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 1/3 trên của bàng quang.
• Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 2/3 trên của bàng quang.
• Type III: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung.
• Type IV: bờ dưới của bánh rau vượt quá cổ tử cung, tức là nằm ở mức
mặt sau của tử cung.
+ Rau bám thấp phía sau theo siêu âm.
• Type I bờ dưới của bánh rau nằm phía sau của cổ tử cung dưới 4cm.
• Type II bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung.
• Type III bờ dưới bánh rau nằm ở mức 1/3 dưới của bàng quang.
• Type IV bờ dưới của bánh rau hồn tồn ở dưới vịm bàng quang.
• Rau bám thấp type I và týpe II tương ứng với trường hợp thơng
thường được gọi là rau tiền đạo bám thấp.
• Rau bám thấp type II là rau tiền đạo gần lỗ trong cổ tử cung (rau bám mép).
Rau bám thấp type IV là rau tiền đạo che lấp hoặc hoàn toàn hoặc trung tâm.
* Cách phân loại của Denhez xem hình 2
Các nhóm
Nhóm I
Nhóm II
Nhóm III
Định vị
Rau bám ở đáy tử cung: Bờ trên bánh rau Bánh rau hoàn toàn nằm ở
bờ trên của bánh rau nằm ở nửa trên nửa dưới của tử cung
vượt quá, hoặc ở ngang của tử cung
mức đáy tử cung.

Hình ảnh

Thái độ xử Dù cách gọi hoặc vị trí
trí
của bờ dưới bánh rau ở
vị trí thế nào so với kết
tràng thì, khởi đầu các
bánh rau này khơng bao

Kiểm tra vào tuần
thứ 32 của nhóm
này, rất Ýt các
bánh rau có chỗ
bám thấp và cần

Người ta thấy rằng, hầu
hết tất cả các bánh rau
trong nhóm này đều là
nguy hiểm, chỉ có nhóm
này mới cần phải theo dõi


14

giờ là nguy hiểm

phải theo dõi.

thật sát sao ngay từ tuần
thứ 20, và cho tới lúc đẻ

Phân loại các bánh rau theo vị trí của chúng liên quan tới đáy tử cung.
- Rau nhóm I: có bờ trên nằm ngang mức hoặc vượt quá mức của đáy
tử cung như vậy là cách xa cổ tử cung. và không phải là RTĐ.
- Rau nhóm II: có bờ trên nằm ở mức giữa nửa trên tử cung và đáy tử
cung, thông thường khơng có hậu quả gì.
- Rau nhóm III: hồn tồn nằm ở mức dưới của tử cung nhóm này
tương ứng với rau tiền đạo thực sự, cần phải tăng cường theo dõi.

1.5. ChÈn đoán Rau tiền đạo

1.5.1. Lâm sàng


15

- Chảy máu âm đạo là triệu chứng cơ bản nhất thường xảy ra ở 3 tháng
cuối của thai kỳ với tính chất và đặc điểm sau:
+ Chảy máu tự nhiên và bất ngờ, không đau bụng, máu đỏ tươi lẫn máu
cục. Chảy máu có thể tự cầm mặc dù có được điều trị hay khơng điều trị.
+ Chảy máu tái phát nhiều lần, chảy máu tái phát ảnh hưởng tới tình
trạng chung chiếm 65%, 30% chảy máu lần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ chảy máu
lại khi chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều phải can thiệp lấy thai ra ngay [11].
Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [10] thì 100% bệnh nhân có
chảy máu khơng kèm đau bụng hoặc chỉ đau bụng khi chuyển dạ.
- Tuổi thai trung bình để chẩn đốn RTĐ là 32,5 tuần, 1/3 chảy máu sau
36 tuần, số còn lại chỉ xuất hiện chảy máu khi chuyển dạ hoặc khơng chảy
máu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ [33].
- Theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu trong 3 năm (1997-2000), tỷ
lệ chảy máu ở sản phụ bị RTĐ là 84,2%. Theo Vương Tiến Hoà trong 2 năm

2001-2002 tỷ lệ chảy máu là 72,6% [13], [19].
Chảy máu trong RTĐ bất ngờ không kèm theo đau bụng tác giả Baron
[21] thấy riêng trong số các bệnh nhân có 70% khơng đau bụng, 20% chảy
máu có kèm theo cơn co tử cung. Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co
Hick (Cơn co sinh lý để hình thành đoạn dưới). Khi cơn co mạnh khơng phải
cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần kèm theo chảy máu đây là
nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non.
Vì vậy trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co tránh rau bong gây
chảy máu. Như vậy trong 3/4 số trường hợp có dấu hiệu chảy máu, thì chảy
máu là một dấu hiệu rất có ý nghĩa trong việc hướng tới chẩn đoán RTĐ.
- Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đốn RTĐ là ngơi bất thường như
trường hợp : Ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao láng.


16

Theo Trần Ngọc Can [3] tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2%, ngôi mông
13%, Lê Thị Chu [5] cũng nhận thấy tỷ lệ ngôi vai là 8,3% và ngôi mông là
25%, và theo Laura M.R, cotton [39] 35% các trường hợp là ngôi mông hoặc
ngôi ngang.
- Nghe tim thai thường ở vị trí rất cao, nhịp tim thai chỉ thay đổi khi
RTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh hưởng đến tuần hòan rau thai gây suy thai.
- Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa chuyển dạ khơng có dấu hiệu đặc
biệt để chẩn đoán RTĐ mà chỉ để chẩn đoán phân biệt với một số chảy máu
do nguyên nhân khác: Políp cổ tử cung, viêm lộ tuyến CTC...
- Thăm âm đạo bằng tay qua tói cùng có thể tìm thấy cảm giác đệm của
vùng RTĐ bám nhưng rất khó và cũng khơng đặc hiệu. Khi đã chuyển dạ cổ
tử cung mở, sờ thấy bánh rau là chẩn đoán chắc chắn nhất. Tuy nhiên việc
thăm khám này có nguy cơ chảy máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và
con. Nhiều tác giả khuyên không nên thăm khám âm đạo hoặc chỉ tiến hành

thăm khám tại nơi có điều kiện phẫu thuật và đã chuẩn bị sẵn sàng [34] cho
cuộc mổ lấy thai. Còn theo quan điểm hiện đại thì khơng thăm khám trong khi
nghi ngờ RTĐ.
- Ngồi ra tình trạng tồn thân của mẹ phụ thuộc vào lượng máu mất,
số lần chảy máu, cơ thể dẫn đến sốc mất máu.
1.5.2. Cận lâm sàng
- Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để
định vị trí bánh rau như: Chụp Xquang, chụp động mạch, định khu rau bằng
đồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau, chụp nhấp nháy đồ.
Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạn chế nhất định. Siêu âm
là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn các kỹ thuật bằng hình ảnh khác. Định
vị bánh rau bằng siêu âm được Iran Donald báo cáolần đầu tiên năm 1958.
KÓ từ đó kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán RTĐ, phương pháp này


17

cho kết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễ dàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bị
tia xạ do X quang hoặc sử dụng phóng xạ siêu âm đường bụng chẩn đốn
chính xác 95-98% các trường hợp RTĐ [22], [27]
Nhiều kết quả đã cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao. Nguyễn
Hồng Phương là 99,2% [19]. Theo Cotton chỉ khoảng 7% trường hợp siêu âm
trả lời âm tính [40].
- Các loại RTĐ khác nhau được xác định mối liên quan giữa rau và lỗ
trong cổ tử cung. Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ tỷ lệ RTĐ rất cao nhưng chỉ có
một số Ýt trường hợp tồn tại đến khi đẻ. Siêu âm trong quý II có 45% là rau
bám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ có 0,5% [36] Dashe J.S [27] .
Cũng có kết quả với những bệnh nhân siêu âm chẩn đoán RTĐ lúc thai
15-19 tuần chỉ có 12% tồn tại RTĐ đến khi đẻ, bệnh nhân RTĐ tuổi thai 3235 tuần có tới 73% tồn tại RTĐ tới khi sinh. Ông nhận thấy rằng trong khoảng
tuổi thai này thì sự tồn tại của RTĐ hoàn toàn (RTĐ trung tâm và bán trung

tâm) chắc chắn hơn RTĐ khơng hồn tồn (rau bám thấp và rau bám mép).
Còn theo như Cho.I.Y,Lee Y.H [25] tỷ lệ bánh rau dịch chuyển ở nhóm
RTĐ bám ở thành trước tử cung cao hơn so với nhóm bám ở thành sau tử
cung. Tốc độ trung bình của sự dịch chuyển ở nhóm sau bám ở thành trước là
2,6 mm/tuần, cịn ở thành sau là 1,6mm/tuần, tốc độ dịch chuyển của RTĐ
khơng hồn tồn cao hơn so với tốc độ của rau bám thấp, tỷ lệ mổ lấy thai đối
với RTĐ khơng dịch chuyển cao hơn trong nhóm rau bám ở thành sau tử
cung. Tỷ lệ đẻ sớm và ra máu ở âm đạo cũng cao hơn có ý nghĩa trong nhóm
rau tiền đạo bám ở thành sau tử cung.
Theo Lodhi S.K [43] siêu âm có vai trị quan trọng để chẩn đốn vị trí
bánh rau, phân biệt loại RTĐ và sự “ di chuyển ” của bánh rau trong quý III
của thai kỳ.


18

Ngồi ra cịn có các yếu tố ảnh hưởng đến tính chính xác của siêu âm
chẩn đốn RTĐ như: Khơng nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang quá căng
hoặc khơng có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau...
Vì vậy muốn chẩn đốn chính xác rau ở vị trí bất thường theo Phan
Trường Duyệt và Nguyễn Duy Tài [7,17] cần chú ý những điều sau:
- Bàng quang phải đầy.
- Đặt thai phụ ở tư thế Trendelenbourg.
- Thời điểm xác định chắc chắn vị trí rau bám khoảng 2 tuần trước
lúc đẻ.
Nhiều nghiên cứu dùng phương pháp đầu dị âm đạo vì cho rằng đầu dị
gắn với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về khoảng cách giữa rau và lỗ
trong CTC. Siêu âm được làm khi bàng quang rỗng tránh được những sai sè do
bàng quang quá căng. Theo như Oppenheimer L (2007) [50] khi có sẵn điều
kiện và trang thiết bị thì có thể sử dụng siêu âm qua âm đạo (TVS) để chẩn đốn

vị trí của RTĐ ở bất kỳ giai đoạn nào trong thời kỳ sản phụ mang thai. Nếu nghi
ngờ rau bám thấp, siêu âm qua âm đạo chính xác hơn so với siêu âm qua bụng
và độ an toàn của siêu âm qua đường âm đạo cũng đã được chứng minh
Leerentvend R.A. [42] đã nghiên cứu tính an tồn chính xác của đầu
dị âm đạo. Tác giả thấy giá trị chẩn đốn dương tính là 93,3% và độ đặc hiệu
là 98,8% cũng như nghiên cứu của Rani P.R [53] thì siêu âm qua tầng sinh
mơn (TPS) là một biện pháp có giá trị để bổ xung cho siêu âm qua đường
bụng trong chẩn đoán RTĐ và giúp thầy thuốc loại trừ được các trường hợp
dương tính giả và để quyết định con đường sổ thai cho sản phụ.
Mặc dù siêu âm qua tầng sinh môn ( TPS ) khơng hồn tồn thay thế
được cho siêu âm qua bông (TAS ).


19

- Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cũng đạt tỷ lệ chẩn đốn chính xác cao
và khắc phục được các nhược điểm của siêu âm, kể cả khi rau bám mặt sau.
Hình ảnh cộng hưởng từ có thể nhìn rõ phần mềm của người mẹ kể cả cổ tử
cung và rau do đó dễ dàng xác định khoảng cách từ mép dưới bánh rau đến lỗ
trong cổ tử cung [32] tuy nhiên kỹ thuật này đắt tiền và thiết bị phải ln sẵn có.
1.6. Thái độ xử trí trong rau tiền đạo.

1.6.1. Khi đang có thai hay trước chuyển dạ.
1.6.1.1. Nghỉ ngơi
Tất cả những bệnh nhân khi phát hiện bị RTĐ nên vào viện điều trị để
cầm máu dù máu đã ngừng chảy và dự phòng cho lần chảy máu sau.
Tuy nhiên khoảng 10% sản phụ bị RTĐ được theo dõi đến 38 tuần mà
không hề chảy máu [41] .
Việc điều trị bảo tồn gồm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường có chăm sóc
tích cực, chế độ ăn uống chống táo bón, giảm co, siêu âm 2-3 tuần 1 lần để theo

dõi, đánh giá phát triển của thai, thể tích dịch ối và vị trí bánh rau, tránh khám
âm đạo, kiêng giao hợp, truyền máu để đảm bảo Hematocrite trên 30%. Tuy
nhiên việc nghỉ ngơi tại nhà hay tại viện cũng là vấn đề đang được bàn cãi.
Theo nh Oppenheimer L.[50] thì việc chăm sóc sản phụ RTĐ ngoại trú cũng
có thể thích hợp đối với sản phụ mà lâm sàng ổn định, có sự hỗ trợ của gia
đình, nhà ở gần bệnh viện, và lúc nào cũng sẵn có điều kiện thông tin bằng
điện thoại và phương tiện chuyên chở sản phụ.
1.6.1.2. Chế độ thuốc
* Thuốc giảm co tử cung:
Thuốc giảm co để kéo dài thai nghén và giảm chảy máu trên bệnh nhân
RTĐ các thuốc thường dùng là: Papaverin, Salbutamon, Spasfon, Progesteron,


20

Isuprel, Ritodrin HCL, Terbutalin sunfat, Aspirin ... là những thuốc được chọn
dùng nhiều hơn vì tác dụng phụ của nó Ýt hơn nhóm Betamimetic gây giãn
mạch, giảm huyết áp và nhịp tim nhanh [40]
Theo Sharma A.,Suri,... [55] đã chứng minh sử dụng biện pháp trì hỗn
bằng ritodrine cho bệnh nhân với RTĐ có triệu chứng có xu hướng kéo dài
thêm thời kỳ thai nghén ( 25, 33 ngày so với 14,47 ngày; P< 0,05) và làm
tăng trọng lượng trẻ sơ sinh (1170g so với 1950g; P<0.05) mà không gây ra
hiệu quả không mong muốn nào ở sản phụ và đứa con.
Theo Bensinger R.E [23] . Thuốc giảm co kéo dài được thời gian thai
nghén 39,2 ± 29,6 ngày và trong lượng thai tăng đáng kể ( 2,520 ± 755g ) so
với nhóm khơng sử dụng thuốc giảm co.
* Một số thuốc khác:
+ Sử dụng thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi. Việc sử dụng
nhóm thuốc Steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26- 32 ( theo
chuẩn Quốc Gia ) để kích thích sự trương thành của phổi có tác dụng tốt làm

giảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải
can thiệp ngừng thai nghÐn sớm.
+ Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng: Thường sử dụng nhóm
.lactam.

+ Các thuốc cầm máu nếu chảy máu nhiều, các thuốc tăng tuần hoàn
rau thai, viên sắt... Nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoàn
bằng các chế phẩm máu hoặc các dung dịch cao phân tử.
- Khi điều trị chảy máu có kết quả thì có thể giữ thai tới đủ tháng sau
đó phải đánh giá trọng lượng thai, tuổi thai, xác định loại rau tiền đạo để có
biện pháp xử lý tiếp theo phù hợp.


21

*) Đối với RTĐBT, RTĐBM: Có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên.
*) Đối với RTĐBTT, RTĐTTHT: Chủ động mổ lấy thai để tránh chảy
máu khi chuyển dạ.
*) Khi điều trị chảy máu khơng có kết quả: chủ động mổ lấy thai để
cầm máu cứu mẹ là chính.
1.6.2 Khi chuyển dạ.
- RTĐBT, RTĐBM: Bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song mép bánh
rau nhằm giúp cho ngôi thai xuống thấp hơn sẽ tỳ vào bánh rau, đồng thời làm
mất sự co kéo của màng rau đối với bánh rau nên có thể cầm máu được.
* Nếu cầm máu được: Theo dõi dẻ đường dưới.
* Nếu không cầm máu được: Chỉ định mổ lấy thai.
- RTĐBTT: Bấm ối để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai vì
bánh rau che lấp một phần đường thai ra.
- RTĐTTHT: Chỉ định mổ lấy thai càng sớm càng tốt, cả khi thai đã
chết để cứu mẹ vì chảy máu nhiều.

1.6.3. Kỹ thuật mổ lấy thai
Ở Việt Nam từ năm 1960 đến nay mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy
thai là phổ biến và kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện. Qua nghiên cứu của
một số tác giả thì hầu hết RTĐ đều được mổ ngang đoạn dưới tử cung trừ một
số có chỉ định cắt tử cung mới mổ thân. Mổ ngang đoạn dưới không ảnh
hưởng xấu đến những lần đẻ sau, vết sẹo mổ sẽ tốt hơn là mổ thân, có phần Ýt
biến chứng hơn là mổ dọc đoạn dưới sau khi rạch xong lớp cơ ở đoạn trên ở
đoạn dưới, lách qua bánh rau để lấy thai.
Mổ lấy thai là phương pháp được chấp nhận trong tất cả các trường hợp
RTĐ.


22

Theo Trần Ngọc Can [3] tỷ lệ can thiệp trong RTĐ là 70,4%, tỷ lệ phẫu
thuật RTĐ so với phẫu thuật về sản là 9%. Tỷ lệ mổ khác nhau tuỳ từng giai
đoan RTĐ.
Về giảm đau khi phẫu thuật bệnh nhân bị RTĐ theo nghiên cứu của
Echigoya Y [31] thì gây tê tuỷ sống và gây mê tồn thân khơng gây ra các sự
kiện khác nhau nào trong phẫu thuật mổ đẻ với rau tiền đạo. Còn nghiên cứu
của Imarengiaye.Co [37] thì gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai có thể hữu Ých
đối với các trường hợp sản phụ có rau tiền đạo, Nhưng bệnh sử chảy máu
trước cuộc đẻ có thể là một yếu tố động viên sử dụng gây mê tồn thân.
1.6.4. Các kỹ thuật cầm máu
Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏi
niêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu. do đó muốn cầm máu người ta
thường dùng mũi khâu chữ X bằng chỉ catgut. Nếu còn chảy máu phẫu thuật
viên phải tiến hành thắt hai động mạch tử cung (ở chỗ quặt lên thân tử cung)
hoặc thắt động mạch hạ vị hai bên. Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu
nhiều thì buộc phải cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ. Theo Nguyễn Đức

Hinh [11] có thể áp dụng các biện pháp cầm máu sau:
+ Đắp gạc tẩm huyết thanh nóng.
+ Khâu chỗ chảy máu ở diện rau bám: chữ X, chữ U hoặc B-lynch
+ Thắt động mạch tử cung hai bên.
+ Thắt động mạch hạ vị hai bên .
+ Cắt tử cung bám phần thấp.
Phương pháp cầm máu bằng khâu, đắp gạc thất bại ở 32,6% trường hợp
được áp dụng. Thắt hai động mạch tử cung thất bại ở 33,6%. Cắt tử cung bán
phần thất bại 3,4% phải mổ lại lần hai để cầm máu. Tỷ lệ RTĐ phải truyền
máu là 27,3%, trung bình 1,4-1,6 đơn vị. Theo Laura M.R [40] khoản 4%
RTĐ cắt tử cung để cầm máu do rau bám chặt và đờ tử cung, trong số này 23-


23

53% là RTĐ có sẹo mổ cũ. Theo Choi S.J [25] ở phụ nữ với RTĐ tiền sử sảy
thai, tiền sử đã từng được mổ lấy thai từ trước, và có RTĐ tồn phần là các
yếu tố quan trọng trước cuộc đẻ dẫn tới chỉ định cắt tử cung quanh cuộc đẻ.
Theo Sumigama [59] đối với rau tiền đạo bám dính trong cơ, bám dính
xuyên cơ là các trường hợp sản bệnh, có khả năng gây tử vong cho sản phụ. ở
các bệnh nhân được điều trị cắt tử cung sau khi đã gây nghẽn động mạch tử
cung thì lượng máu bị mất trong cuộc đẻ giảm bớt, và tác giả cho rằng cần
phải áp dụng phương pháp điều trị này để giảm bớt tình trạng bệnh cho sản
phụ. Các tác giả đã điều trị cho 4 trường hợp bằng các biện pháp từng bước
tiếp nối nhau (mổ lấy thai, khơng bóc rau, gây nghẽn động mạch tử cung và
cắt tử cung), các biện pháp này có hiệu quả làm giảm lượng máu bị mất tới
mức thấp nhất.
1.6.5 Truyền máu.
Kỹ thuật truyền máu phát triển đã cải thiện được nhiều các tai biến cho
mẹ và con giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh viện BVBMTSS tỷ lệ phải truyền máu

trong giai đoạn 1993-1994 là 25,5% trung bình 1,6 đơn vị/người [11].
1.7. Các yếu tố nguy cơ đối với rau tiền đạo.

Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn
cãi nhưng có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định như: tuổi mẹ cao, có
tiền sử mổ lấy thai trước đó, tình trạng đa thai, mẹ hút thuốc lá...Một số tác
giả cho rằng nó liên quan đến vị trí làm tổ của trứng, nếu vị trí làm tổ thấp thì
có nguy cơ bị RTĐ. Theo bài giảng sản phụ khoa tập 1[2] nguy cơ bị RTĐ
tăng lên ở thai phụ có tiền sử.
+ Con dạ đẻ nhiều lần chiếm 79,3% các trường hợp RTĐ.
+ Con so đã có nạo hút thai chiếm 2,9%.
+ Có sẹo mổ tử cung chiếm 1,3-9,3%.
1.8. Biến chứng của rau tiền đạo.


24

1.8.1. Biến chứng của rau tiền đạo đối với mẹ.
Chảy máu vừa là triệu chứng vừa là biến chứng của RTĐ, điều đó dẫn
tới thiếu máu ở mẹ gây nên choáng, tử vong phụ thuộc vào độ mất máu mà cần
phải truyền máu kéo theo các tai biến truyền máu khác. Ngoài ra chảy máu
diện rau bám đưa đến một nguy cơ cho mẹ là phải cắt tử cung cầm máu ảnh
hưởng tới chất lượng cuộc sống sau này. Theo Nguyễn Hồng Phương tỷ lệ
choáng 1,2%, tỷ lệ thiếu máu 52,1% [19]. TheoVương Tiến Hoà [13] tỷ lệ mổ
lấy thai so với mổ lấy thai chung là 2,39%. Còn Nguyễn Đức Hinh [11] là
3,9%.
1.8.2. Biến chứng của rau tiền đạo đối với con.
Hai biến chứng là đẻ non và nhẹ cân lúc sinh, tử vong chu sản cao từ 812% hậu quả là sơ sinh non yếu phải điều trị hỗ trợ nhiều ngày. Theo Nguyễn
Hồng Phương tỷ lệ đẻ non là 36,6% nhiều gấp 5 đến 7 lần so với nhóm khơng
RTĐ. Tỷ lệ trẻ nhẹ cân dưới 2.500g là 30,5% nhiều gấp 3,3 lần so với nhóm

khơng RTĐ [19].
Nguy cơ của RTĐ đối với mẹ và con do tình trạng thiếu máu, do mất
máu trước, trong và sau đẻ. Theo Grane và cộng sự tỷ lệ mất máu trước sinh
gấp 9,5 lần, mất máu sau sinh gấp 1,5 lần ở nhóm thai phụ bị RTĐ so với
nhóm khơng bị RTĐ. Theo Yang Q.,WuWens; [62] thì phụ nữ châu á có nguy
cơ bị biến chứng RTĐ cao hơn so với phụ nữ người da trắng. Trong số các
phụ nữ người châu á thì nguy cơ biến chứng RTĐ lại có thay đổi lớn, tuỳ theo
quốc gia của họ, với nguy cơ thấp nhất ở phụ nữ Nhật và Việt Nam cao nhất
ở phụ nữ người Philipin.


25

Chương II
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Là nhóm hồ sơ của bệnh nhân có tuổi thai từ 28 tuần trở lên được chẩn
đoán xác định là RTĐ và khơng có RTĐ tại bệnh viện phụ sản trung Ương.
2.2. Thời gian nghiên cứu

- Giai đoạn 1: Từ tháng 1/1997 đến tháng 12/2000.
- Giai đoạn 2: Từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2008.
2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Sản phụ đẻ tại viện từ tháng 1/1997 đến tháng 12/2000.
- Sản phụ đẻ tại viện từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2008.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Hồ sơ các sản phụ bị RTĐ nhưng hồ sơ bệnh án của họ không đầy đủ

các thông tin cần cho nghiên cứu .
+ Không ghi rõ loại RTĐ, khơng có siêu âm chẩn đốn, khơng ghi rõ
cách xử trí.
+ Chẩn đốn trước sinh là RTĐ nhưng sau sinh không phải RTĐ như: Rau
bong non, rau bám màng, Polip CTC, ung thư CTC, đẻ non không phải RTĐ.
- Hồ sơ các sản phụ có tuổi thai dưới 28 tuần và trên 41 tuần.
- Hồ sơ các sản phụ có bệnh nội khoa nặng như đái tháo đường, bệnh
tim, hen phế quản, bệnh thận hoặc tiền sản giật.