SO SÁNH TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT nội SOI CHỬA NGOÀI tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2002 và 2007

Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

trần thị minh lý

so sánh tình hình
phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng năm 2002 và
2007

đề cơng tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II

hà nội - 2008

Bộ y tế


Trờng đại học y hà nội

trần thị minh lý

so sánh tình hình
phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng năm 2002 và
2007
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số:

đề cơng tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II

Ngời hớng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh

hà nội - 2008


Các chữ viết tắt

BVPSTU

Bệnh viện Phụ sản Trung ơng

BT

Buồng trứng
Human chorionic gonadotropin

hCG



CNTC

Chửa ngoài tử cung

hCG

Human chorionic gonadotropin

MTX

Methotrexat

PTNS

Phẫu thuật nội soi

SOB

Soi ổ bụng

TC

Tử cung

VTC

Vòi tử cung


Mục lục
đặtvấn đề....................................................................................1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu............................................3

1.1. Sơ lợc về lịch sử phát hiện và dịch tễ học của CNTC......3
1.2. Sơ lợc về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung.........................4
1.3. Bệnh nguyên.....................................................................5
1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại.....5
1.3.2. Các yếu tố chức năng làm trứng chậm di chuyển về
hớng tử cung....................................................................6

1.3.3. Sự bất thờng của phôi...............................................6
1.4. Triệu chứng.......................................................................6
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng..............................................6
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng........................................7
1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung.........................................12
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng........................................12
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa..............................13
1.5.3. Phân loại theo diễn biến của bệnh........................14
1.6. các phơng pháp Điều trị chửa ngoài tử cung..................14
1.6.1. Điều trị ngoại khoa..................................................14
1.6.2. Điều trị nội khoa.....................................................18
1.7. lịch sử phát triển của phẫu thuật nội SOI.....................19
1.7.1. Những yếu tố góp phần vào sự phát triển của PTNS
......................................................................................21
1.7.2. ứng dụng của phẫu thuật nội soi.............................22
1.7.2.1. Trên thế giới...........................................................22


Chơng 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu..................25

2.1. Đối tợng nghiên cứu..........................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................25
2.2. Phơng pháp nghiên cứu...................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu.....................................................................25
2.2.3. Cách thực hiện........................................................25
2.2.4. Các biên số nghiên cứu.............................................26
2.2.5. Các tiêu chuẩn liên quan đến biến số nghiên cứu. .26
2.2.6. Xử lý và phân tích kết quả....................................28

2.3. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu...................................28
Chơng 3: Dự kiến kết quả nghiên cứu.............................29

3.1. Một số đặc điểm của đối tơng nghiên cứu.................29
3.2. So sánh chẩn đoán CNTC năm 2002 và năm 2007.........31
3.3 So sánh hớng xử trí CNTCqua nội soi năm20002 và
năm2007...............................................................................33
Chơng 4: dự kiến bàn luận.............................................40
Dự kiến kết luận và kiến nghị.......................................40
Tài liệu tham khảo........................................................................41


1

đặtvấn đề

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong mẹ trong ba tháng đầu của thai kỳ. Chửa ngoài
tử cung ảnh hởng đến sức khỏe cũng nh khả năng sinh sản
của phụ nữ trên khắp thế giới đặc biệt là ở các nớc đang
phát triển.
Tần suất chửa ngoài tử cung ngày càng gia tăng ở Việt
Nam cũng nh trên thế giới: tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tử cung
từ 4,5/1.000 các trờng hợp mang thai trong năm 1970, tăng lên
19,7% năm 1997 42]. ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ chửa ngoài
tử cung là 30,7%o, năm 2002 là 40,06%o [2], [6], [20] 61].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng tỷ lệ chửa ngoài tử
cung đã không ngừng tăng lên hàng năm, từ 26,79 % (661
CNTC/ 2467 đẻ thờng) trong năm 2000 lên 39,1% (1240
CNTC/3171 đẻ thờng) trong năm 2004 [20], [34]. Với số chửa

ngoài tử cung nhiều nh vậy, nếu chúng ta có thể chẩn đoán
ở giai đoạn khối thai cha vỡ thì sẽ giảm đợc tỷ lệ tử vong do
chửa ngoài tử cung. Thêm vào đó, bệnh nhân sẽ có nhiều cơ
hội đợc các thầy thuốc lựa chọn phơng pháp điều trị tối u
nh: điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử
cung...,
Một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở bệnh
nhân chửa ngoài tử cung đó là do chẩn đoán muộn, bỏ qua
cơ hội phát hiện bệnh từ giai đoạn cha vỡ. Cùng với sự phát


2

triển của hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản, việc áp dụng
các phơng tiện hiện đại trong chẩn đoán nh: siêu âm đầu
dò âm đạo, siêu âm Doppler màu, định lợng hCG, đặc
biệt là nội soi chẩn đoán..., chửa ngoài tử cung ngày càng đợc chẩn đoán sớm, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng phát
hiện và xử trí ngay từ giai đoạn cha vỡ, là điều kiện thuận lợi
cho điều trị bảo tồn và điều trị nội khoa chửa ngoài tử
cung.
Kể từ những năm đầu của thập kỷ 70 sự tiến bộ vợt bậc
của Y học mà tiêu biểu là ứng dụng của PTNS trong chẩn
đoán và điều trị CNTC đã giúp ngành sản phụ khoa xử trí
CNTC ngày càng kịp thời và hoàn hảo. Cùng với các phơng
tiện cận lâm sàng khác nh xét nghiệm hCG, siêu âm đầu
dò âm đạo, nội soi chẩn đoán đã giúp các thầy thuốc lâm
sàng phát hiện sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của
thai kỳ, qua nội soi xử trí sớm CNTC không những ngăn chặn
đợc nguy cơ vỡ vòi tử cung đe doạ đến tính mạng của ngời
bệnh, mà còn cho phép thầy thuốc bảo tồn VTC. Điều trị

CNTC bằng PTNS ít đau, phục hồi sức khoẻ nhanh sau mổ,
chí phí điều trị thấp, tính thẩm mỹ cao góp phần bảo vệ
khả năng sinh sản cho những ngời phụ nữ cha có đủ con.
Những thành công, an toàn của nội soi trong CNTC đã khiến
nó trở thành phơng pháp phổ biến và đợc a chuộng ở khắp
nơi trên thế giới. Tại Việt nam PTNS đã đợc sử dụng ở các
khoa sản các bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện phụ sản.
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng áp dụng PTNS

từ


3

năm1998[17]. Những năm đầu triển khai kỹ này CNTC hầu
nh chỉ đợc thực hiện trong giờ hành chính, năm 2000 tỷ lệ
PTNS mới chỉ chiếm khoảng 25,4% trong tổng số CNTC nhng
đến năm 2006 tỷ lệ PTNS trong CNTC đã tăng lên 66% và đợc thực hiện vào bất kỳ thời gian nào nếu có chỉ định [27].
Chúng tôi tiến hành đề tài so sánh tình hình phẫu
thuật nội soi CNTC tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng
năm 2007 so với năm 2002 với hai mục tiêu chuyên biệt
1.

So sánh chẩn đoán chửa ngoài tử cung qua
nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
trong hai năm 2002 và 2007.

2.

So sánh các phơng pháp xử trí chửa ngoài

tử cung trong phẫu thuật nội soi năm 2002
và năm 2007.

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Sơ lợc về lịch sử phát hiện và dịch tễ học của CNTC

CNTC là trờng hợp noãn đợc thụ tinh nhng không làm tổ
tại buồng TC. Albucasis là ngời đầu tiên đề cập đến CNTC
năm 936 sau nhng trờng hợp CNTC đầu tiên đợc mô tả vào
năm 1637 trong cuốn Bài giảng sản khoa của Mauriceau khi
mổ xác một nữ tù nhân. Tiếp theo là Rilany (1661), Vassal
(1669) đã mô tả một cách chi tiết CNTC trên tử thi [42].


4

Năm 1759, John Bard và Huck, những nhà ngoại khoa
quân đội đã chẩn đoán đúng và xử trí thành công một trờng hợp CNTC ở NewYork City. Khi mổ, các ông đã lấy đi cái
thai đã chết nhng không thấy vết tích của bánh rau. Bệnh
nhân đợc cứu sống và vết thơng liền sau 10 tuần nằm viện
[14], [20].
Thế kỷ XIX là kỷ nguyên của chẩn đoán và điều trị
CNTC đợc đánh dấu bởi sự ra đời của cuốn Chửa ngoài tử
cung: nguyên nhân, hình thái, giải phẫu bệnh, triệu chứng
lâm sàng, chẩn đoán, tiên lợng và điều trị đợc xuất bản
năm 1876 của Pary và Lea dựa vào những kết quả nghiên cứu
từ 500 trờng hợp CNTC. Năm 1884, dựa trên những công bố
của Pary và Lea, Robert Lowson Tait, một nhà ngoại khoa của
nớc Anh, đã giới thiệu một cách tơng đối toàn diện về vấn

đề điều trị CNTC và lợi ích của việc mở ổ bụng thăm dò khi
nghi ngờ CNTC. Đến giữa thế kỷ XX, các thầy thuốc vẫn còn
gặp nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác CNTC.
Năm 1927, bằng phơng pháp sinh học, phản ứng
Ascheim và Zondeck đợc xem nh là một tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán thai nghén sớm, và đợc áp dụng rộng rãi cho tới
thập kỷ 70. Những tiến bộ vợt bậc của khoa học, đặc biệt là
của ngành miễn dịch, vật lý cũng nh những ứng dụng phơng
pháp soi ổ bụng đã giúp cho việc chẩn đoán cũng nh điều
trị CNTC nhanh và chính xác hơn.
CNTC/1000 là chỉ số điều tra về dịch tễ học của CNTC
đợc nhiều ngời chấp nhận và thông dụng hiện nay. Tỷ lệ này
rất khác nhau theo từng khu vực, từng thời gian. Tại Châu Âu


5

và Bắc Mỹ, tỷ lệ CNTC tăng khoảng 3 lần trong vòng 30 năm
qua và hiện nay vào khoảng 2% trên tổng số ca đẻ. Nghiên
cứu khác ở Hungary cho thấy: tỷ lệ CNTC là từ 3,4/1000 ca đẻ
(1931) đã tăng lên 11,9 / 1000 ca đẻ (1993) [33].
Tại các nớc đang phát triển, ở khu vực Châu á, Phi và
Nam Mỹ, các số liệu về CNTC rất hiếm và không cập nhật
theo thời gian. Một nghiên cứu dịch tễ học về CNTC ở Bắc
kinh (Trung quốc) đã cho thấy: trong số 2,7 triệu phụ nữ ở lứa
tuổi 15-44 có 1420 ca CNTC, tỷ lệ khoảng 0,52/1000 [31],
[33].
ở Việt Nam, theo Dơng Thị Cơng, tỷ lệ CNTC dao động
từ 0,25 - 0,33% [4]
1.2. Sơ lợc về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung

VTC là ống dẫn, bắt đầu từ mỗi bên sừng TC kéo dài tới
sát chậu hông, mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của BT, có
nhiệm vụ đa noãn và trứng về buồng TC [3], [11] .
VTC dài khoảng 10 - 12cm. Lỗ thông với TC nhỏ 3mm, lỗ
thông ổ phúc mạc tỏa rộng nh một loa, kích thớc 7 - 8mm [3].
VTC đợc chia thành 4 đoạn [3]:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành TC, chạy chếch lên trên và ra
ngoài dài khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp, dới 1mm.
- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4cm đây là
phần cao nhất của VTC, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng nh một
sợi thừng, khẩu kính 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trớc của BT,
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do


6

những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn
và tinh trùng gặp nhau để tạo nên hiện tợng thụ tinh.
- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, toả
hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm,
dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng
trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi đợc phóng ra khỏi
BT vào thẳng VTC.
Quá trình thụ tinh thờng xảy ra ở 1/3 ngoài VTC. Sau thụ
tinh, trứng di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ [13],
[23], [26].
Sự tăng nhanh chóng nồng độ progesteron làm cho giãn
cơ vòng sinh lý ở đoạn nối bóng - eo, trứng sẽ nhanh chóng

vợt qua eo để vào buồng TC [12], [24].
Tất cả nguyên nhân nào cản trở quá trình di chuyển của
trứng vào buồng TC đều dẫn đến CNTC [4], [10].
1.3. Bệnh nguyên

1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại
- Viêm VTC: tổn thơng do viêm là nguyên nhân thờng
gặp nhất gây CNTC. Tác nhân gây viêm làm hủy hoại lớp
niêm mạc, làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn VTC,
những tế bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và
loét sâu vào lớp biểu mô để lại những thơng tổn nặng nề
ở VTC, hậu quả của viêm là làm hẹp lòng VTC, thành VTC dày
và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có
lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy của lông tế
bào cũng nh luồng dịch trong VTC đặc lại và chảy chậm, góp


7

phần làm chậm sự di chuyển của trứng [10], [18], [26], [45].
- Dính xung quanh VTC là hậu quả của viêm tiểu khung,
lạc nội mạc TC [8], [45].
- Bất thờng về giải phẫu VTC nh có túi thừa, thiểu sản [3],
[10].
- Tiền sử bị CNTC trớc đó thì tỷ lệ CNTC ở lần có thai
sau tăng lên 7 - 15% [18].
- Tiền sử phẫu thuật VTC: nối VTC sau đình sản, vi
phẫu VTC [26].
- Nạo hút thai nhiều lần [19], [33].
- Khối u: u xơ TC, u phần phụ làm rối loạn chức năng VTC

[10], [18].
- Dụng cụ TC: ngời mang dụng cụ TC có nguy cơ bị
CNTC cao gấp khoảng 2 lần so với ngời không mang dụng cụ
TC [18].
1.3.2. Các yếu tố chức năng làm trứng chậm di chuyển
về hớng tử cung
Rối loạn chức năng di động của VTC do ảnh hởng của
các hormon sinh dục estrogen và progesteron.
Trào ngợc dòng máu trong VTC, trong trờng hợp thụ tinh
muộn hơn bình thờng, kết hợp với chảy máu bất thờng,
không đúng lúc làm ảnh hởng đến sự di chuyển của trứng
về buồng tử cung [10].
Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thờng:
ví dụ noãn đợc phóng ra từ BT bên trái, nhng sự thụ tinh lại


8

xảy ra ở VTC bên phải [8].
1.3.3. Sự bất thờng của phôi
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình
phân bào hoặc chửa nhiều thai, kích thớc khối thai lớn nhanh
và to hơn lòng VTC nên bị giữ lại và làm tổ trong VTC [3],
[18].
1.4. Triệu chứng

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Rối loạn kinh nguyệt: chậm kinh là triệu chứng thờng
gặp, đôi khi bệnh nhân không lu ý đến vì kinh nguyệt

không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối, ra máu âm đạo
trớc ngày kinh dự kiến hoặc trùng với ngày kinh. Theo tác
giả Nguyễn Thị Bích Thanh, tỷ lệ chậm kinh trong CNTC là
76.2% [3], [8] [37].


9

Ra máu âm đạo: là triệu chứng phổ biến đa bệnh
nhân đến với thầy thuốc, sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy
ra máu, thờng ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không, có
khi lẫn màng, 80% bệnh nhân CNTC có ra máu âm đạo [3],
[10], [26].
Đau bụng: là triệu chứng luôn có trong CNTC, mức độ
đau có thể rất khác nhau. Đau do vòi tử cung bị căng giãn,
nứt hoặc có máu trong ổ bụng, kích thích phúc mạc [19].
Theo tác giả Nguyễn Thị Bích Thanh, tỷ lệ đau bụng trong
CNTC là 72.2% [37].
Dấu hiệu toàn thân: không phải là triệu chứng phổ
biến, choáng thờng xảy ra ở CNTC đã vỡ, nhng nếu có thì rất
có giá trị chẩn đoán. Nếu đã vỡ hoàn toàn gây lụt máu trong
ổ bụng thì chắc chắn có choáng (do đau và mất khối lợng
tuần hoàn) [3], [10], [18], [24].
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
Đau khi nắn bụng hoặc khi di động TC chiếm hơn 90%
các trờng hợp CNTC. Đau lan tỏa hoặc đau tại chỗ khi khám.
Đau túi cùng Douglas khi thăm khám âm đạo chứng tỏ có máu,
dịch trong túi cùng Douglas. Có thể thấy khối cạnh TC, ranh
giới không rõ ràng, đau. Thờng thì triệu chứng đau phần
phụ dễ phát hiện hơn [18], [26].

Sự thay đổi kích thớc và mật độ TC theo chiều hớng có
thai: TC mềm, cổ TC tím, thân TC hơi lớn hơn bình thờng,
khó đánh giá và chiếm tỷ lệ nhỏ, trong khi TC không to
chiếm hơn 60 - 70 % các trờng hợp CNTC [18], [22], [38].


10

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các phơng tiện cận lâm sàng ngày càng hữu ích và có
giá trị hơn trong chẩn đoán CNTC. Các phơng pháp cận lâm
sàng thờng dùng tại Việt Nam hiện nay là định tính và định
lợng hCG, siêu âm với đầu dò âm đạo và nội soi ổ bụng [6],
[7], [26], [55].
1.4.2.1. hCG (human Chorionic Gonadotropin):
Trong thai nghén bình thờng, thời gian tăng gấp đôi của
hCG từ 36 đến 48 giờ. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng
quá cao hoặc quá thấp hay không tăng là biểu hiện của một
thai nghén không bình thờng (CNTC, thai lu, sẩy thai) [46],
[61].
Braustein nhận thấy ba phần t các trờng hợp CNTC có
nồng độ hCG ở dới ngỡng bình thờng so với tuổi thai [44].
Nhiều nghiên cứu khác cũng khẳng định CNTC có nồng độ
hCG thấp là do trứng không làm tổ trong tử cung nên hCG đợc chế tiết ít [44], [46], [52], [65].
Sự hiện diện của hCG chỉ cho biết có sự hoạt động của
tế bào nuôi, không giúp chẩn đoán vị trí làm tổ của phôi,
nên trong chẩn đoán CNTC cần kết hợp nhiều phơng pháp
cận lâm sàng khác [10], [13], [67].
1.4.2.2. Siêu âm
Siêu âm là phơng pháp cận lâm sàng rất có giá trị trong

chẩn đoán CNTC, tuy nhiên hình ảnh của siêu âm cũng cha
thể khẳng định chắc chắn là CNTC mà cần phải kết hợp với


11

các xét nghiệm nh hCG trong nớc tiểu hoặc hCG trong
huyết thanh [6], [7], [61]...Những hình ảnh siêu âm về
CNTC bao gồm:
- Hình ảnh TC: kích thớc TC có thể to hơn bình thờng,
không có túi thai trong buồng TC, niêm mạc TC dày. Vì vậy
nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong
buồng TC là một gợi ý để chẩn đoán CNTC [9], [21], [54].
- Hình ảnh VTC: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có
khối nằm ở VTC, có túi noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim
thai, nhng khi có hình ảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ
khối chửa rất cao [9], [26], [53].


12

- Hình ảnh chửa góc TC: Trên siêu âm nếu khối thai nằm
chệch một góc buồng TC, làm cho tử cung có hình dạng
lệch, lồi hẳn sang phía góc mà trứng làm tổ là chửa góc TC.
Nếu khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng TC là
chửa kẽ TC. Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa
góc với chửa kẽ TC là rất khó khăn [9].
- Hình ảnh chửa ở buồng cổ TC: khi khối thai nằm trong
buồng cổ TC, trên siêu âm thấy TC to hơn bình thờng, niêm
mạc TC dày, phần dới TC phình ra làm TC biến dạng. Thai thờng không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [9], [40].

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: TC to hơn bình thờng,
niêm mạc phát triển nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không
đều, mặt bánh rau không phẳng, nớc ối thờng ít, hình ảnh
mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân
biệt với cơ TC [9], [21].
- Dịch ở túi cùng Douglas: khi có dịch cùng đồ thì thờng
là muộn do khối thai bị rỉ máu hoặc vỡ [9], [21], [26].
Siêu âm đơn thuần ít có giá trị chẩn đoán CNTC. Siêu
âm kết hợp với định lợng hCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC
[5], [6], [26], [67].
1.4.2.3. Định lợng Progesteron trong huyết thanh
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lợng progesteron
thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai
nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để kiểm soát
thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Theo Phạm Thị


13

Thanh Hiền: nồng độ progesteron trong CNTC: 6,86 4,81
ng/ml (95% CI: 5,90-3,42), có 89,27% bệnh nhân CNTC có
progesteron huyết thanh < 15 ng/ml và chỉ có 2,74%
CNTC có nồng độ > 25 ng/ml [14].
1.4.2.4. Nong và nạo buồng tử cung
Nong và nạo buồng TC, chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị
chảy máu nhiều,

kết quả siêu âm không phù hợp,

progesteron huyết thanh nhỏ hơn 5ng/ml và hCG không

tăng khi xét nghiệm định kỳ. Bệnh phẩm làm xét nghiệm
vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau
(phản ứng Arias - tella) [10], [42], [54].
1.4.2.5. Chọc dò túi cùng sau
Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả
của các phơng pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút
ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhng khi kết
quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ đợc CNTC ngay khi
khối chửa đã vỡ. Trờng hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng
thì không cần thực hiện thủ thuật này [26], [67], [70].
1.4.2.6. Soi ổ bụng
Là phơng pháp tối u để chẩn đoán xác định CNTC khi
còn rất sớm. Lợi ích của phơng pháp soi ổ bụng là tránh đợc
phẫu thuật mở bụng lớn để thăm dò khi có nghi ngờ CNTC.
Mặt khác qua nội soi có thể tiến hành phẫu thuật đợc ngay,
bệnh nhân không phải chờ đợi, theo dõi, tránh đợc mất máu
[8], [18], [55] .


14

Năm 1960, Việt Nam bắt đầu áp dụng phơng pháp soi
ổ bụng để chẩn đoán và lần đầu tiên đợc thực hiện tại Viện
bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là BV Phụ sản Trung ơng)
do Đinh Văn Thắng cùng với các chuyên gia y tế Hungari. Ngày
nay, nội soi đợc áp dụng trong nhiều chuyên khoa của y học
để chẩn đoán cũng nh điều trị bệnh [24]. Đặc biệt nội soi
còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trờng hợp
khó, không rõ ràng[18], [29].
Hình ảnh CNTC qua SOB là một khối tím, sẫm màu, làm

căng phồng VTC giống nh khúc xúc xích, kích thớc phụ thuộc
vào từng trờng hợp và có nhiều mạch máu. Thông thờng rất
dễ nhận ra khối thai, tuy nhiên nếu SOB quá sớm khi khối thai
còn quá bé hoặc ngời phẫu thuật viên cha có kinh nghiệm sẽ
bỏ sót khối thai. Tỷ lệ CNTC bỏ sót khoảng 1 -2%. Những trờng hợp ứ máu VTC làm VTC căng phồng dễ bị nhầm lẫn là
CNTC. Những khối này thờng có vỏ mỏng, mật độ mềm là do
chứa toàn dịch máu loãng [20], [24]
Theo A. Gordon soi ổ bụng trong chẩn đoán CNTC tỷ lệ
âm tính giả từ 1,6- 4%, hiếm khi dơng tính giả [60].
Theo Vơng Tiến Hòa (2002), khi nồng độ hCG trên
700mUI/ml và siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai
trong buồng tử cung, thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [21].
Phan Trờng Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003), thì cho rằng:
nếu hCG dơng tính, siêu âm không thấy túi thai trong buồng
TC thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [8].
Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai tại Bệnh viện PSTU tỷ lệ


15

nội soi chẩn đoán CNTC năm 2000 là 19,1% [27] và năm 2005
là 13,9%[27].
Theo Nguyễn Văn Hà, tỷ lệ nội soi chẩn đoán trong CNTC
là 10% [13]
1.4.2.7. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý
Về đại thể: nếu đợc chẩn đoán khi cha vỡ, khối chửa tại
VTC giống nh một khối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết
toàn bộ vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi
ối, bào thai, rau lẫn máu cục [20].
Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau

và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [20], [26].
Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm bổ sung khác nh số
lợng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, chức năng gan, thận....
để đánh giá toàn trạng bệnh nhân.
1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung

1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
1.5.1.1. Chửa ngoài tử cung cha vỡ
- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị
âm ỉ, toàn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [4], [18].
- Thăm âm đạo: cổ TC tím, mềm, di động không đau,
hai phần phụ không đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa [10],
[38].


16

- Siêu âm: buồng TC rỗng, cạnh TC có khối âm vang
không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, thử thai sớm dơng
tính [9], [21].
Theo Dơng Thị Cơng (1991), chẩn đoán sớm CNTC
tại BVPSTƯ là 2% [4], nhng theo Vơng Tiến Hoà (2002) là
69% [20].
1.5.1.2. Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng
Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu
trong, bệnh xuất hiện đột ngột, nhanh chóng, bụng chớng
đau khắp ổ bụng, TC bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau
chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [3], [8], [38].
1.5.1.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy
Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị

từng cơn, hết đau khi mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm
giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy hình ảnh màng
rụng, không thấy gai rau [18], [24].
1.5.1.4. Thể huyết tụ thành nang:
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân
có tình trạng thiếu máu, cạnh TC có khối, bờ không rõ, ấn rất
đau, đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa do kích thích của
khối huyết tụ [4], [8].
Siêu âm cạnh TC có khối âm vang không đồng nhất,
ranh giới không rõ, kích thớc phụ thuộc vào khối máu tụ to hay
nhỏ, QuickStick(+) [9], [21], [26].


17

1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa
1.5.2.1. Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung
CNTC ở VTC chiếm khoảng 95% các trờng hợp CNTC,
trong đó khối chửa ở đoạn bóng - loa là 93%, đoạn eo là 4%
và đoạn kẽ: 2 - 4%, các vị trí khác (BT, ống cổ TC, cơ TC, ổ
bụng, chửa các tạng) chiếm ít hơn 5% số trờng hợp CNTC [4],
10, [38].
1.5.2.2. Khối chửa ở buồng trứng
Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc.
Mở bụng có khối chảy máu ở BT, còn hai VTC bình thờng. Xét
nghiệm giải phẫu bệnh lý để xác định chẩn đoán [18],
[54].
1.5.2.3. Chửa trong ổ bụng
Trên lâm sàng là triệu chứng của ngời có thai, nhng cảm
giác thai ở ngay dới da bụng, không có cơn co TC, không xác

định đợc ngôi thai. Phải chẩn đoán xác định bằng siêu âm
[15], [28].
1.5.2.4. Khối chửa ở ống cổ tử cung
Theo Dee (1993), tỷ lệ chửa ống cổ TC chiếm khoảng
1/18.000 trờng hợp có thai tự nhiên, tỷ lệ chửa ống cổ TC gia
tăng trong thụ tinh trong ống nghiệm [56].
Đại thể: cổ TC biến dạng, phình to, mở rộng, khối chửa
có nhiều mạch máu tăng sinh [10], [26], [54].
Vi thể: các gai rau ăn sâu vào tổ chức cổ TC, các mạch
máu tăng sinh mạnh, đan xen giữa các gai rau. Tế bào nuôi


18

ăn xuyên vào thành cổ TC tạo thành hình ảnh rau cài răng lợc
với lớp cơ cổ TC. Xử trí thờng là cắt TC hoàn toàn hay dùng
MTX toàn thân hoặc tại chỗ đều cho kết quả tốt [38], [48].
1.5.2.5. Các vị trí hiếm gặp
Một số tác giả ghi nhận có một số CNTC rất hiếm gặp nh:
chửa trong dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài TC
(1/30.000 thai), chửa ở các tạng nh gan, lách và chửa trong cơ
TC 26, [42].
1.5.3. Phân loại theo diễn biến của bệnh
Theo Hội thảo Quốc tế chuyên đề về thai ngoài tử cung
và vô sinh do nguyên nhân ống dẫn trứng - Vichy, Pháp 1995
các tác giả nh Lindlom, Risquez, Manhes, Fernandez, Darai,
Cammus, Pouly đề nghị phân biệt 3 mức độ hoạt năng sinh
học khác nhau của CNTC dựa vào hCG và progesteron trong
máu mẹ 26:
- CNTC có hoạt năng sinh học cao

- CNTC không có hoạt năng sinh học
- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình
1.6. các phơng pháp Điều trị chửa ngoài tử cung

1.6.1. Điều trị ngoại khoa
1.6.1.1. Mổ mở
Cắt bỏ VTC có khối chửa là phơng pháp cổ điển trong
điều trị CNTC đã vỡ và cha vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên
có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng cách rạch dọc bờ tự do,
lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạch hay


19

có khâu lại vết rạch VTC tuỳ từng trờng hợp. Có thể tiến hành
cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm,
có trang thiết bị và phần VTC còn lại có độ dài trên 4cm.
[18]. Tỷ lệ cắt bỏ VTC trong CNTC vào năm 1998 BVPSTƯ là
95%, năm 2002 là 87,87% [16], [ 35].
- Thể CNTC vỡ: điều trị bảo tồn hay cắt VTC tùy từng
trờng hợp, phụ thuộc vào các yếu tố nh: nhu cầu sinh con, thơng tổn tại chỗ và thơng tổn của VTC bên đối diện, khả
năng của phẫu thuật viên... [8], [18].
- CNTC thể lụt máu trong ổ bụng: vừa hồi sức vừa
phẫu thuật cầm máu, kẹp, cắt bỏ VTC vỡ, khâu cầm máu, có
thể truyền lại máu mới chảy [3], [10], [37].
- Thể huyết tụ thành nang: việc phẫu thuật có thể
trì hoãn đợc, trong khi phẫu thuật gỡ nhẹ nhàng các quai ruột
khỏi khối máu tụ, rửa ổ bụng, cầm máu bằng huyết thanh ấm
[3], [10], [24].
- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dới 7 tháng mổ lấy thai,

sau 7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi
chuyển dạ. Khi mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ trờng hợp rau
đã bong [10], [18], [56].
- Chửa ở ống cổ tử cung: bệnh nhân cha có con nên
giữ TC, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không
kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trờng hợp mẹ đã đủ con
phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn [10], [24], [38]


20

1.6.1.2. Phẫu thuật nội soi (PTNS)
Năm 1974 PTNS đợc Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại
Pháp, đến 1977 ông đã công bố 26 trờng hợp cắt bỏ khối
CNTC qua nội soi, năm 1997 chính ông là ngời đầu tiên thực
hiện bảo tồn VTC qua nội soi. Hiện nay PTNS đã trở thành phơng pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC. PTNS
không còn giới hạn ở các nớc phát triển mà đã trở thành phổ
biến ở nhiều nớc trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á
Thái Bình Dơng trong đó có Việt Nam [13], [26], [29], [67].
ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS đợc áp dụng lần
đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998
Bệnh viện PSTU thực hiện thành công ca PTNS CNTC đầu
tiên và kỹ thuật này phát triển rất nhanh tại đây.
Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai Năm 2000 tỷ lệ CNTC đợc
mổ nội soi tại BVPSTU là 25,4%, đến năm 2005 là 66,0%[27]
và theo Vũ Hoàng Lan năm 2006 tỷ lệ này là 76,2% [40]. do
đó đây là phơng pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ
mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ
định PTNS.

Điều trị bảo tồn VTC :
Với những ngời bệnh còn muốn có thai trong tơng lai, có
đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn
VTC : Sau khi đã bộc lộ đợc khối chửa, kiểm tra ổ bụng và
VTC bên đối diện. Rạch dọc bờ tự do của VTC 1cm ở vị trí
khối chửa, Dùng ống hút vừa rửa vừa hút lấy hết tổ chức rau