so sánh chẩn đoán và thái độ xử trí rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản trung ương ở hai giai đoạn i (1997 - 2000) và giai đoạn ii (2007 - 2008)

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội
[\



ngô Thị quỳnh giao



so sánh chẩn đoán v thái độ xử trí rau tiền đạo
tại bệnh viện phụ sản trung ơng
ở hai giai đoạn I (1997 - 2000) v giai đoạn II (2007 - 2008)


Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 60.72.13


luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Lê Hong



h nội - 2009

lời cảm ơn

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi đợc bày tỏ
lòng biết ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, khoa Sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Hoàng,
Ngời thầy đã tận tình hớng dẫn và tạo mọi thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Các Thầy
Cô trong Hội đồng thông qua đề cơng và Hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp, những ngời thầy đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh
nghiệm để đề tài đi tới đích.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể bộ môn Phụ sản
trờng Đại học Y Hà Nội, phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Hồ sơ lu trữ,
Th viện Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã dành những điều kiện tốt cho
tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận
văn đúng thời hạn.
Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự khích
lệ, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của cha mẹ, anh chị, bạn bè, đồng nghiệp và
những ngời thân trong gia đình.

Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2009
BS. Ngô Thị Quỳnh Giao


lời cam đoan


Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do tự bản thân tôi thực

hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. Các số liệu trong bản luận văn là
hoàn toàn trung thực và cha công bố trong bất kỳ công trình nào.

BS. Ngô Thị Quỳnh Giao

Mục lục

đặt vấn đề 1
Chơnng 1: Tổng Quan 3
1.1. Giải phẫu về bánh rau và đoạn dới tử cung 3
1.1.1. Giải phẫu về bánh rau 3
1.1.2. Giải phẫu đoạn dới tử cung 5
1.2. Sinh lý về bánh rau 5
1.2.1. Vai trò hô hấp 6
1.2.2. Vai trò dinh dỡng 6
1.2.3. Vai trò bảo vệ 7
1.2.4. Vai trò của bánh rau đối với ngời mẹ 7
1.3. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 8
1.3.1. Do hình thành đoạn dới ở 3 tháng cuối 8
1.3.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối 8
1.3.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ 8
1.3.4. Khi thai đi ngang qua bánh rau 8
1.4. Phân loại rau tiền đạo 9
1.4.1. Phân loại theo giải phẫu 9
1.4.2. Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng 11
1.4.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm 12
1.5. Chẩn đoán rau tiền đạo 15
1.5.1. Lâm sàng 15
1.5.2. Cận lâm sàng 17
1.6. Thái độ xử trí trong rau tiền đạo 20

1.6.1. Khi đang có thai hay trớc chuyển dạ 20
1.6.2. Khi chuyển dạ 22
1.6.3. Kỹ thuật mổ lấy thai 22
1.6.4. Các kỹ thuật cầm máu 23
1.6.5. Truyền máu 24
1.7. Các yếu tố nguy cơ đối với rau tiền đạo 24
1.8. Biến chứng của rau tiền đạo 25
1.8.1. Biến chứng của rau tiền đạo đối với mẹ 25
1.8.2. Biến chứng của rau tiền đạo đối với con 25

Chơng 2:
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu 26
2.2. Thời gian nghiên cứu 26
2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng nghiên cứu 26
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.4. Phơng pháp nghiên cứu 27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 27
2.4.3. Kỹ thuật thu thập số liệu 28
2.4.4. Các biến số nghiên cứu 29
2.4.5. Xử lý số liệu 31
2.4.6. Đạo đức trong nghiên cứu 31
Chơng 3: kết quả nghiên cứu 32
3.1. Tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn 32
3.2. So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí rau tiền đạo ở hai giai đoạn 34
3.2.1. So sánh chẩn đoán rau tiền đạo ở hai giai đoạn 34
3.2.2. So sánh thái độ xử trí rau tiền đạo ở hai giai đoạn 39
3.2.3. Các biến chứng 44

Chơng 4:
BN LUậN 49
4.1. Tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn 49
4.1.1. Tỷ lệ chung về rau tiền đạo so với tổng số đẻ 49
4.1.2. Tỷ lệ theo từng loại rau tiền đạo 51
4.2. So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở 2 giai đoạn 53
4.2.1. Chẩn đoán rau tiền đạo 53
4.2.2. Xử trí rau tiền đạo 58
Kết luận 71
Kiến nghị 73
Ti liệu tham khảo
Phụ lục

Chữ viết tắt

BVPST
Bệnh viện phụ sản trung ơng
CTC Cổ tử cung
ĐMTC Động mạch tử cung
ĐTĐ Đái tháo đờng
Hb Hemoglobin
RBM Rau bám mép
RBT Rau bám thấp
RCRL Rau cài răng lợc
RTĐ Rau tiền đạo
RTĐBTT Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay
rau tiền đạo bán trung tâm
RTĐTTHT Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
VBVBMTSS Viện bảo vệ bà Mủ trẻ sơ sinh

DANH MụC BảNG
Bảng 3.1. Phân loại rau tiền đạo theo vị trí bánh rau ở 2 giai đoạn 33
Bảng 3.2. So sánh triệu chứng ra máu và rau tiền đạo ở 2 giai đoạn 34
Bảng 3.3. So sánh triệu chứng đau bụng và rau tiền đạo ở 2 giai đoạn 35
Bảng 3.4. Phân bố giữa ra máu tái phát và rau tiền đạo ở 2 giai đoạn 36
Bảng 3.5. Dấu hiệu sờ thấy bánh rau của 2 giai đoạn khi chuyển dạ đẻ 37
Bảng 3.6. Siêu âm phát hiện rau tiền đạo và tuổi thai khi siêu âm ở 2 giai đoạn 37
Bảng 3.7. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán RTĐ ở 2 giai đoạn 38
Bảng 3.8. Sử dụng thuốc giảm co ở 2 giai đoạn 39
Bảng 3.9. Thời gian kéo dài thai nghén thêm sau sử dụng thuốc giảm co ở 2 giai
đoạn
40
Bảng 3.10. Phơng pháp đẻ trong từng giai đoạn 41
Bảng 3.11. Phơng pháp cầm máu trong mổ lấy thai ở hai giai đoạn 42
Bảng 3.12. Tỷ lệ truyền máu trong mổ lấy thai của mẹ ở 2 giai đoạn 43
Bảng 3.13. Tình trạng mẹ sau đẻ 44
Bảng 3.14. Tỷ lệ tử vong của mẹ ở 2 giai đoạn 44
Bảng 3.15. Tỷ lệ thiếu máu của mẹ ở 2 giai đoạn 45
Bảng 3.16. Tỷ lệ cắt tử cung của mẹ ở 2 giai đoạn 46
Bảng 3.17. Tuổi thai khi sinh ở 2 giai đoạn 46
Bảng 3.18. Trọng lợng thai khi sinh ở 2 giai đoạn 47
Bảng 3.19. Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở 2 giai đoạn 48
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ RTĐ với tác giả trong nớc 50
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ RTĐ với tác giả nớc ngoài 51
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ từng loại RTĐ với một số tác giả trong nớc 52
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ ra máu của RTĐ với một số tác giả trong nớc 53
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ sờ thấy bánh rau khi chuyển dạ với một số tác giả 55
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ siêu âm chẩn đoán RTĐ và giá trị chẩn đoán đúng
của siêu âm

57
Bảng 4.7. So sánh dùng thuốc giảm co trớc đẻ với một số tác giả 59
Bảng 4.8. So sánh tỷ lệ mổ lấy thai với một số tác giả 61
Bảng 4.9. So sánh tỷ lệ tử vong của mẹ với một số tác giả trong nớc 65
Bảng 4.10. So sánh tỷ lệ thiếu máu nặng với một số tác giả trong nớc 66
Bảng 4.11. So sánh tỷ lệ cắt tử cung với một số tác giả 67
Bảng 4.12. So sánh tuổi thai với một số tác giả trong nớc 68
Bảng 4.13. So sánh trọng lợng sơ sinh với một số tác giả 69
Bảng 4.14. So sánh tỷ lệ tử vong con với một số tác giả 70

DANH MôC BIÓU §å

BiÓu ®å 3.1. Tû lÖ chung vÒ rau tiÒn ®¹o 32
BiÓu ®å 3.2. Tû lÖ thiÕu m¸u cña mÑ ë 2 giai ®o¹n 45
BiÓu ®å 3.3. Träng l−îng thai nhi khi sinh ë hai giai ®o¹n 47


danh môc h×nh

H×nh 1.1. Rau tiÒn ®¹o b¸m thÊp 9
H×nh 1.2. Rau tiÒn ®¹o b¸m mÐp 10
H×nh 1.3. Rau tiÒn ®¹o b¸n trung t©m 10
H×nh 1.4. Rau tiÒn ®¹o trung t©m hoµn toµn 11
H×nh 1.5. Ph©n lo¹i Benssis 12
H×nh 1.6. Ph©n lo¹i cña Denhez 14
H×nh 1.7. Mét sè h×nh ¶nh siªu ©m cña RT§ 15

1
đặt vấn đề

Rau tiền đạo (RTĐ) là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dới tử
cung, làm cản trở đờng ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó
gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và
sau đẻ. Rau tiền đạo có khả năng gây tử vong cho mẹ và con do chảy máu và
đẻ non. Vì vậy, rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa. Rau tiền đạo còn
có khả năng gây khó khăn cho sự bình chỉnh của ngôi thai [2].
Tỷ lệ rau tiền đạo khác nhau tuỳ theo quần thể nghiên cứu, tiêu chuẩn
chẩn đoán, nhng nói chung tỷ lệ này chiếm khoảng 0,6 - 1,85% so với tổng số
sản phụ đến đẻ. Tỷ lệ rau tiền đạo còn phụ thuộc vào tuổi của mẹ, số lần mang
thai, số lần đẻ, tiền sử nạo hút thai, tiền sử rau tiền đạo cũ [2], [12], [64].
Trớc đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tơng đối cao, tỷ lệ này giảm
từ 8,09% năm 1959 còn 1,92% năm 1969 [3]. ở Việt Nam theo nghiên cứu
của Trần Ngọc Can tại viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1962 tỷ lệ tử
vong mẹ là 2,81% [3].
Gần đây nhờ tiến bộ trong chẩn đoán, mở rộng phẫu thuật mổ lấy thai,
kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong của mẹ đã giảm
xuống rất nhiều.
Tuy nhiên, các biến cố của rau tiền đạo đối với mẹ còn phổ biến nh
chảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền máu, cắt tử cung
Rau tiền đạo còn ảnh hởng tới thai gây nên tử vong sơ sinh cao. Theo
Trần Ngọc Can (1961-1969), tỷ lệ tử vong sơ sinh là 36% [3], còn thống kê tại
viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong 5 năm (1988-1992), tỷ lệ tử vong sơ sinh

2
là 11% [5], nguyên nhân chủ yếu là do đẻ non. Ngoài ra RTĐ còn gây các ảnh
hởng khác nh : Ngôi bất thờng, thai chậm phát triển, thai lu, dị dạng
Tiên lợng cho con ngày nay cũng tốt hơn nhờ có những tiến bộ của
chăm sóc trẻ sơ sinh và nuôi con ít cân. Tuy vậy RTĐ vẫn là nguy cơ cao gây
biến chứng cho mẹ và con. Chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí đúng, kịp thời,

hợp lý đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng để giảm các
biến chứng trên. Chính vì vậy mà chúng tôi làm đề tài này nhằm mục tiêu
nghiên cứu:
1. Xác định tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn:
+ Giai đoạn I (1997-2000)
+ Giai đoạn II (2007-2008)
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
2. So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở hai giai đoạn:
+ Giai đoạn I (1997-2000)
+ Giai đoạn II (2007-2008)
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng







3
Chơng I
Tổng Quan

1.1. Giải phẫu về bánh rau v đoạn dới tử cung
1.1.1. Giải phẫu về bánh rau
1.1.1.1. Bánh rau
Bánh rau giống nh cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có
đờng kính 16- 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng
nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lợng
thai) [1]. Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng
dần theo tuổi thai. Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 1,3 cm,

thai 37 tuần bánh rau dày 3,45 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần độ dày
của bánh rau không tăng lên và có chiều hớng hơi giảm [7], [9].
Bánh rau có 2 mặt [1]:
- Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có
cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn và
tĩnh mạch rốn.
- Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau cha bong (mặt
ngoại sản mạc). Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ nh thịt tơi chia thành
nhiều múi nhỏ có khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ.
Bình thờng rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trớc hoặc mặt sau, phải
hoặc trái nhng rìa bánh rau không bám tới đoạn dới tử cung. Khi một phần
hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dới tử cung thì gọi là rau tiền đạo (RTĐ).
Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều. Diện bám của bánh rau rất
rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thờng dới 2cm vì vậy các gai rau thờng

4
ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lợc hoặc đôi khi
gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung. ở những trờng hợp đó sau khi lấy
thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu. Theo các
nghiên cứu trớc thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lợc từ 4,1% đến 10% [2].
Theo Nguyễn Đức Hinh [11] thì tỷ lệ rau cài răng lợc (RCRL) là 2,9%
(1989-1990) và 6,4% (1993-1994) ở các sản phụ bị rau tiền đạo mổ đẻ. Còn
theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [10] tỷ lệ RCRL ở ngời bệnh RTĐ
có sẹo mổ lấy thai là 1,7%.
1.1.1.2. Màng rau [2]
Có 3 màng rau: Bao gồm ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc
Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung
biến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rụng.
Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng
và ngoại sản mạc tử cung- rau. Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sản

mạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung
thành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phần
phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cung-
rau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng.
Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triển
không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh
rau, phần còn lại teo đi chỉ còn là màng
Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọc
xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có
tính chất rất dai, dễ thấm nớc và ngăn cản đợc vi khuẩn.
Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3
tháng cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thờng giãn dần ra để hình

5
thành đoạn dới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành
đoạn dới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của
múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của
thời kỳ thai nghén.
Khi chuyển dạ, đoạn dới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng
mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội.
1.1.1.3. Dây rau
Dài khoảng 45-60 cm đờng kính
1,5cm có hai đầu: 1 đầu bám vào
bụng thai nhi và đầu kia bám vào trung tâm bánh rau. Trong rau tiền đạo, dây
rau thờng không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa bánh rau phía gần cổ tử
cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau.
1.1.2. Giải phẫu đoạn dới tử cung
Đoạn dới tử cung cấu tạo bởi 2 lớp cơ, không có lớp cơ đan nên sau
khi sổ rau, cầm máu khó. Mạch máu của đoạn dới tử cung là những nhánh
ngang của động mạch tử cung nên dinh dỡng cho bánh rau kém. Vì vậy diện

bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hớng di
chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn. Cũng vì cấu
tạo mạch máu của đoạn dới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra rau
cài răng lợc.
1.2. Sinh lý về bánh rau
- Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động nh một cơ quan hoàn
chỉnh. bánh rau thực hiện nhiệm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội tiết và
vùng dới đồi; nó là một cơ quan rất tích cực và có hai chức phận cơ bản của
bánh rau là [1], [14]:
- Bảo đảm cho thai sống và phát triển
- Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén.

6
1.2.1. Vai trò hô hấp
- Máu thai nhận
O
2
và thải CO
2
vào máu mẹ trong hồ huyết. Sự trao đổi
O
2
từ máu mẹ sang máu con đợc dễ dàng là do:
+ Máu mẹ chảy qua hồ huyết rất chậm và áp lực máu hạ thấp hơn máu con.
+ Máu mẹ có độ đậm
O
2
cao hơn và CO
2
thấp hơn máu con.

+ Hemoglobin (Hb) của máu con có đặc tính thu nhận O
2
một cách dễ
dàng ngay cả khi đậm độ O
2
của máu mẹ thấp.
+ Cấu trúc của gai rau làm tăng diện trao đổi giữa máu mẹ và máu con
Thai muốn hô hấp đầy đủ
O
2
và đào thải CO
2
thì máu mẹ trong hồ
huyết phải luôn đổi mới. Nếu dòng tuần hoàn tử cung rau bị giảm đi trong
trờng hợp mẹ tăng huyết áp (tăng sức cản trong thành mạch) hoặc tử cung
cờng tính (tăng áp lực ngoài thành mạch) sẽ làm thai suy.
1.2.2. Vai trò dinh dỡng
- Các chất cần cho năng lợng và tạo hình thai sẽ đợc đa từ mẹ vào
thai qua gai rau.
+ Nớc, các chất điện giải, các chất hoà tan qua gai rau nhờ cơ chế
thẩm thấu rau còn dự trữ sắt và canxi nhất là vào cuối thời kỳ thai nghén.
+ Protein đợc phân giải thành các acid amin để qua gai rau rồi tổng
hợp thành các Protein đặc hiệu của thai.
+ Các chất mỡ qua rau rất hạn chế.
+ Vitamin: caroten qua rau khó khăn sau khi biến đổi thành vitamin A
và dự trữ trong gan của thai nhi. Vitamin B và C qua rau thai dễ dàng. Vitamin
D cần thiết cho biến dỡng phosphocalci qua rau nhng nồng độ thấp hơn so
với máu mẹ.

7

1.2.3. Vai trò bảo vệ
- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản. Xoắn khuẩn giang mai qua
rau thai từ tháng thứ 5. Những virut có thể qua rau thai dễ dàng nh virut thuỷ
đậu, rubela
- Các kháng thể qua rau thai tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi.
- Các thuốc có trọng lợng phân tử < 600 dalton đều qua rau dễ dàng,
ngợc lại các chất có trọng lợng phân tử >1000 dalton khó qua rau.
1.2.4. Vai trò của bánh rau đối với ngời mẹ
- Những hormon của bánh rau đi vào máu của cơ thể ngời mẹ làm cho
ngời mẹ đáp ứng với tình trạng thai nghén.
1.2.4.1. Các hormon loại Peptid
- HCG (Human chorionic gonadotropin) đợc tiết ra từ đơn bào nuôi là
một glucoprotein tác dụng kích thích hoạt động những mô mầm và kích thích
tiết các steroid sinh dục. Sự tiết HCG bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đa
vào tuần thứ 10 rồi giảm nhanh đến mức ổn định và kéo dài đến khi đẻ.
- HPL (Human placental lactogen) tiết ra bởi tế bào nuôi, tạo thuận lợi
cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa , biến dỡng glucid, lipid
và protein. Lợng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần lễ 36, sau đó
hơi giảm.
1.2.4.2. Các hormon loại steroid
Lúc đầu chúng đợc tiết ra bởi hoàng thể thai kỳ, rồi dần dần thay thế
bởi rau thai.
Gồm có 3 loại: Estrogen, Progesteron và các Steroid khác.
- Estrogen: Gồm có estradiol, estriol và estron số lợng estrogen tiết ra
phản ánh hoạt động của đơn vị rau - thai, tăng cao theo tuổi thai. Để đánh giá

8
sức khoẻ thai nhi trong tử cung, ta có thể định lợng estriol trong nớc tiểu
hoặc máu của mẹ.
- Progesteron: đợc tiết ra từ rau một phần vào thai nhi, một phần vào

cơ thể mẹ.
- Các steroid khác nh 17 cetosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên
trong khi có thai.
1.3. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo
1.3.1. Do hình thành đoạn dới ở 3 tháng cuối [2]
Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dới
thực sự là 10 cm. Trong khi đó bánh rau không giãn ra đợc gây co kéo làm
đứt động mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu.
1.3.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối
- Cơn co Hick (cơn co sinh lý ở 3 tháng cuối để hình thành đoạn dới).
- Cơn co tử cung mạnh (không phải cơn co Hick) cũng có thể gây bong
rau một phần gây chảy máu.
1.3.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối trong
RTĐ dày, không dãn ra đợc gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây
chảy máu.Vì vậy trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu.
1.3.4. Khi thai đi ngang qua bánh rau [2]
Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm
bong rau gây chảy máu nhng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉ
chảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai.


9
1.4. Phân loại rau tiền đạo
1.4.1. Phân loại theo giải phẫu [2]
1.4.1.1. Rau tiền đạo bám thấp
Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dới của tử cung. Ta chỉ có
thể xác định đợc sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để
thai chui ra là dới 10 cm. Trên lâm sàng trờng hợp này dễ bị bỏ qua vì gây
chảy máu nhẹ hoặc không chảy máu. Nó thờng là nguyên nhân ối vỡ non, ối

vỡ sớm (Hình 1.1).

Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp
1.4.1.2. Rau tiền đạo bám bên
Một phần bánh rau bám ở đoạn dới thấp hơn nữa nhng mép bánh rau
cũng cha lan đến lỗ trong CTC.
1.4.1.3. Rau tiền đạo bám mép
Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cung loại này có thể chẩn đoán
đợc trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy bánh rau sát
mép cổ tử cung (Hình 1.2)

10

Hình 1.2. Rau tiền đạo bám mép
1.4.1.4. Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bán trung tâm
Khi bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung (Hình 1.3)

Hình 1.3. Rau tiền đạo bán trung tâm


11
1.4.1.5. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Khi bánh rau che kín hết lỗ trong cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô
rau chứ không thấy màng sau. Loại này không thể đẻ đờng dới (Hình 1.4)

Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
1.4.2. Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng [2]
1.4.2.1. Loại rau tiền đạo chảy máu ít
Thờng gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép).
Loại này có khả năng đẻ đờng âm đạo nếu chảy máu ít. Loại này chiếm 75%

các loại RTĐ có chảy máu. Tiên lợng cho mẹ và con tốt.
1.4.2.2. Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều
Loại này thờng gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không
hoàn toàn. Loại này không có khả năng đẻ đờng âm đạo, loại này chiếm tỷ lệ
25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ loại này rất nguy hiểm cho mẹ
và con vì mẹ chảy máu và con non tháng.


12
1.4.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm
* Theo Phan Trờng Duyệt [7], [9]
Dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ dới bánh rau tới lỗ trong CTC
để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:
Loại 1: Khoảng cách từ bờ dới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20
mm. loại này tơng đơng với rau bám thấp, bám bên.
Loại 2: Khoảng cách từ bờ dới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dới 20
mm. Loại này tơng đơng với rau bám mép.
Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành
RTĐBTT (RTĐTTKHT) loại này tơng đơng với rau bám mép hoặc
RTĐBTT.
Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tơng đơng RTĐTT.
* Cách phân loại của Bessis [65] (Hình 1.5)


Hình 1.5. Phân loại Benssis

13
* Rau bám thấp phía trớc
Type I: bờ dới của bánh rau nằm ở mức 1/3 trên của bàng quang.
Type II: bờ dới của bánh rau nằm ở mức 2/3 trên của bàng quang.

Type III: bờ dới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung.
Type IV: bờ dới của bánh rau vợt quá cổ tử cung, tức là nằm ở mức
mặt sau của tử cung.
* Rau bám thấp phía sau
Type I: bờ dới của bánh rau nằm phía sau của cổ tử cung dới 4cm.
Type II: bờ dới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung.
Type III: bờ dới bánh rau nằm ở mức 1/3 dới của bàng quang.
Type IV: bờ dới của bánh rau hoàn toàn ở dới vòm bàng quang.
Rau bám thấp type I và type II tơng ứng với trờng hợp thông thờng
đợc gọi là rau tiền đạo bám thấp.
Rau bám thấp type II là rau tiền đạo gần lỗ trong cổ tử cung (rau bám mép).
Rau bám thấp type IV là rau tiền đạo che lấp hoặc hoàn toàn hoặc trung tâm.

14
* Cách phân loại của Denhez (Hình 1.6)
Các nhóm Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Định vị Rau bám ở đáy tử cung:
bờ trên của bánh rau
vợt quá, hoặc ở ngang
mức đáy tử cung.
Bờ trên bánh rau
nằm ở nửa trên của
tử cung
Bánh rau hoàn toàn
nằm ở nửa dới của
tử cung
Hình ảnh

Thái độ xử
trí
Dù cách gọi hoặc vị trí
của bờ dới bánh rau ở
vị trí thế nào so với kết
tràng thì, khởi đầu các
bánh rau này không bao
giờ là nguy hiểm
Kiểm tra vào tuần
thứ 32 của nhóm
này, rất ít các bánh
rau có chỗ bám
thấp và cần phải
theo dõi.
Ngời ta thấy rằng,
hầu hết tất cả các
bánh rau trong nhóm
này đều là nguy
hiểm, chỉ có nhóm
này mới cần phải theo
dõi thật sát sao ngay
từ tuần thứ 20, và cho
tới lúc đẻ
Hình 1.6. Phân loại của Denhez
Phân loại các bánh rau theo vị trí của chúng liên quan tới đáy tử cung.
- Rau nhóm I: cách xa cổ tử cung và không phải là RTĐ.
- Rau nhóm II: thông thờng không có hậu quả.
- Rau nhóm III: nhóm này tơng ứng với rau tiền đạo thực sự, cần phải

tăng cờng theo dõi.


15
* Một số hình ảnh siêu âm của rau tiền đạo


Hình 1.7. Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ
A. RTĐBTT B. RTĐTT
1.5. Chẩn đoán Rau tiền đạo
1.5.1. Lâm sàng
- Chảy máu âm đạo là triệu chứng cơ bản nhất thờng xảy ra ở 3 tháng
cuối của thai kỳ với tính chất và đặc điểm sau:
+ Chảy máu tự nhiên và bất ngờ, không đau bụng, máu đỏ tơi lẫn máu
cục. Chảy máu có thể tự cầm mặc dù có đợc điều trị hay không điều trị.

16
+ Chảy máu tái phát nhiều lần, chảy máu tái phát ảnh hởng tới tình
trạng chung chiếm 65%, 30% chảy máu lần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ chảy máu
lại khi chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều phải can thiệp lấy thai ra ngay [11].
Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [10] thì 100% bệnh nhân có
chảy máu không kèm đau bụng hoặc chỉ đau bụng khi chuyển dạ.
- Tuổi thai trung bình để chẩn đoán RTĐ là 32,5 tuần, 1/3 chảy máu sau
36 tuần, số còn lại chỉ xuất hiện chảy máu khi chuyển dạ hoặc không chảy
máu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ [33].
- Theo Nguyễn Hồng Phơng nghiên cứu trong 3 năm (1997- 2000), tỷ
lệ chảy máu ở sản phụ bị RTĐ là 84,2%. Theo Vơng Tiến Hoà trong 2 năm
2001- 2002 tỷ lệ chảy máu là 72,6% [13], [19].
Chảy máu trong RTĐ bất ngờ không kèm theo đau bụng tác giả Baron
[21] thấy riêng trong số các bệnh nhân có 70% không đau bụng, 20% chảy

máu có kèm theo cơn co tử cung. Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co
Hick (Cơn co sinh lý để hình thành đoạn dới). Khi cơn co mạnh không phải
cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần kèm theo chảy máu đây là
nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non.
Vì vậy, trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co tránh rau bong gây
chảy máu. Nh vậy trong 3/4 số trờng hợp có dấu hiệu chảy máu, thì chảy
máu là một dấu hiệu rất có ý nghĩa trong việc hớng tới chẩn đoán RTĐ.
- Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thờng nh
trờng hợp: Ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao lỏng.
Theo Trần Ngọc Can [3] tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2%, ngôi mông
13%, Lê Thị Chu [5] cũng nhận thấy tỷ lệ ngôi vai là 8,3% và ngôi mông là
25%, và theo Laura M.R, Cotton [40], 35% các trờng hợp là ngôi mông hoặc
ngôi ngang.