Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân hay gặp ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến

LỜI CẢM ƠN
Hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám
hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trần Đức Thọ- Nguyên
Viện trưởng Viện Lão khoa Quốc gia, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ mơn Nội
tổng hợp- người thầy đã hết lịng giúp đỡ, chỉ bảo tơi và truyền đạt cho tơi
nhiều kiến thức q báu để hồn thành luận văn này.
Tơi xin đặc biệt bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Khoa Diệu
Vân, Bộ môn Nội tổng hợp, Phó trưởng khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh
viện Bạch Mai, người thầy đã dìu dắt tơi trong học tập và trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ tôi hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn BS cao cấp Phạm Thị Hồng Hoa, Tiến sỹ
Vũ Bích Nga, Thạc sỹ Nguyễn Quang Bảy cùng tập thể các bác sỹ, y tá khoa
Nội tiết - Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi
trong q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân tham gia nghiên
cứu đã hợp tác cùng tôi và giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp
đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 12 năm
Tác giả


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một
số nguyên nhân hay gặp ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến” là đề tài do tự bản thân
tôi thực hiện. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng cơng bố ở
bất kỳ một cơng trình nào khác.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1 TỔNG

QUAN

TÀI

LIỆU

.......................................................................................................... 3
1.1 LỊCH SỬ BỆNH VÀ THUẬT NGỮ ..................................................... 3
1.2 GIẢI PHẪU CỦA TUYẾN GIÁP........................................................... 4
1.3 SINH TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP ....................................... 5
1.3.1 Nhu cầu Iod và phân bố Iod trong tuyến giáp .................................... 5
1.3.2 Các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp ........................................ 6
1.3.3 Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp ....................................... 8
1.4 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA HORMON TUYẾN GIÁP....................... 8
1.4.1 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể .................................................. 8
1.4.2 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào .......................................................... 9
1.4.3 Tác dụng lên chuyển hóa Glucid ......................................................... 9
1.4.4 Tác dụng lên chuyển hóa Lipid ......................................................... 10
1.4.5 Tác dụng lên chuyển hóa Protein ...................................................... 10
1.4.6 Tác dụng trên chuyển hóa vitamin .................................................... 10
1.4.7 Tác dụng trên hệ thống thần kinh cơ ................................................. 10
1.4.8 Tác dụng lên hệ thống tim mạch ....................................................... 11
1.4.9 Tác dụng trên hệ da, cơ, xương ......................................................... 11
1.4.10 Tác dụng trên hệ huyết học.............................................................. 12

1.4.11 Tác dụng trên hệ tiêu hóa ................................................................ 12
1.5 SINH LÝ BỆNH CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN ............................... 12
1.6 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN ............................ 13
1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SUY GIÁP ................................ 14
1.7.1 Hội chứng giảm chuyển hóa ............................................................... 14
1.7.2 Hội chứng da và niêm mạc ................................................................. 14
1.7.3 Nội tiết ................................................................................................ 15
1.8 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG ..................................................... 15
1.8.1 Xét nghiệm chẩn đoán suy giáp......................................................... 15
1.8.2 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân suy giáp .................................... 15
1.9 BIẾN CHỨNG CỦA SUY GIÁP ........................................................ 16
1.9.1 Hôn mê phù niêm................................................................................ 16
1.9.2 Biến chứng tim mạch .......................................................................... 16
1.9.3 Biến chứng thần kinh tâm thần ........................................................... 17


1.9.4 Phù toàn thân ở bệnh nhân phù niêm.................................................. 17
1.10 CHẨN ĐỐN SUY GIÁP ................................................................. 17
1.10.1 Chẩn đốn xác định ......................................................................... 17
1.10.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây suy giáp tại tuyến ............................... 18
1.11 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
VỀ SUY GIÁP............................................................................................. 20
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 22
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ............................................. 22
2.1.1.1 Lâm sàng......................................................................................... 22
2.1.1.2 Cận lâm sàng................................................................................... 23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................... 23
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 24

2.2.2 Thu thập số liệu ................................................................................. 24
2.2.2.1 Hỏi bệnh.......................................................................................... 24
2.2.2.2 Khám lâm sàng ............................................................................... 25
2.2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng ......................................................... 26
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................. 28
2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................... 28
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 29
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .............. 29
3.1.1 Tuổi của các bệnh nhân ..................................................................... 29
3.1.2 Phân bố bệnh theo giới ...................................................................... 30
3.1.3 Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân suy giáp tại tuyến ........................ 30
3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh ................................................................... 31
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 32
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 32
3.2.2 Các biến chứng thường gặp ............................................................... 33
3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ........................................................... 34
3.3.1 Xét nghiệm Hormon tuyến giáp và Hormon kích thích tuyến giáp của
tuyến yên ...................................................................................................... 34
3.3.2 Nồng độ anti-TPO............................................................................... 35
3.3.3 Tương quan giữa nồng độ FT3, FT4 và nồng độ TSH ở bệnh nhân suy
giáp tại tuyến................................................................................................ 36
3.3.4 Các thành phần Lipid máu .................................................................. 38
3.3.5 Tương quan giữa nồng độ LDL-C và nồng độ TSH ở bệnh nhân suy
giáp tại tuyến:............................................................................................... 40
3.3.6 Xét nghiệm công thức máu ................................................................. 41


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
FT3

: Free Tri-iodothyronin

FT4

: Free Thyroxin

Hb

: Hemoglobin

KGTTH

: Kháng giáp trạng tổng hợp

LDL

: Low-Density Lipoprotein

n

: Số lượng bệnh nhân

SGTT

: Suy giáp tại tuyến

T3

: Tri-iodothyronin

T4

: Thyroxin

TDMT

: Tràn dịch màng tim

TSH

: Thyroid-Stimulating-Hormone


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI ....................................................................... 25
Bảng 2.2: Đánh giá các rối loạn lipid máu .................................................. 27
Bảng 3.1 Thời gian phát hiện bệnh............................................................. 31
Bảng 3.2 Nồng độ hormon trung bình ....................................................... 34
Bảng 3.3 Nồng độ cholesterol máu ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến........ 38
Bảng 3.4 Nồng độ Triglycerid máu ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến....... 38
Bảng 3.5 Tỷ lệ rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến ......... 39
Bảng 3.6 Hình ảnh tuyến giáp trên siêu âm................................................ 42
Bảng 3.7 Các nguyên nhân thường gặp gây suy giáp tại tuyến ................ 42
Bảng 3.8 Nồng độ hormon FT3 ở các nhóm nguyên nhân gây ................ 44
Suy giáp tại tuyến .......................................................................................... 44
Bảng 3.9 Nồng độ hormon FT4 ở các nhóm nguyên nhân gây ............... 45
Suy giáp tại tuyến .......................................................................................... 45
Bảng 3.10 Nồng độ hormon TSH ở các nhóm nguyên nhân gây ............. 46
Suy giáp tại tuyến .......................................................................................... 46
Bảng 3.11 Mức độ suy giáp ở các nhóm nguyên nhân gây....................... 47

suy giáp tại tuyến........................................................................................... 47
Bảng 3.12 Mức độ suy giáp ở các bệnh nhân suy giáp tại tuyến ............. 48
có biến chứng tràn dịch màng tim. .............................................................. 48
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân suy giáp tại tuyến ................... 49
Bảng 4.2 Các triệu chứng lâm sàng theo một số tác giả ............................ 54
Bảng 4.3 Tỷ lệ suy giáp sau điều trị I – 131 theo một số tác giả ở các ..... 65
bệnh viện tại Việt Nam ................................................................................ 65


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi ................................................................... 29
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới ............................................................ 30
Biểu đồ 3.3: Phân bố BMI của bệnh nhân suy giáp tại tuyến................... 30
Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ................................... 32
Biểu đồ 3.5: Các biến chứng thường gặp .................................................... 33
Biểu đồ 3.6: Nồng độ anti-TPO ở các nhóm nguyên nhân gây suy giáp tại
tuyến ............................................................................................. 35
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa FT3 và TSH ở bệnh nhân suy giáp tại
tuyến .............................................................................................. 36
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa FT4-TSH ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến
........................................................................................................ 37
Biểu đồ 3.9: Phân bố tỷ lệ rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân suy giáp tại
tuyến .............................................................................................. 39
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa LDL-C và TSH ở bệnh nhân suy giáp tại
tuyến .............................................................................................. 40
Biểu đồ 3.11: Các loại thiếu máu ................................................................. 41
Biểu đồ 3.12: Các nguyên nhân gây suy giáp tại tuyến ............................. 43
Biểu đồ 4.1: Tương quan giữa thời gian điều trị I-131 và tỷ lệ bị suy giáp
........................................................................................................ 53

3.3.7 Siêu âm tuyến giáp.............................................................................. 42
3.4 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HAY GẶP GÂY SUY GIÁP TẠI TUYẾN 42
3.5 NỒNG ĐỘ HORMON Ở CÁC NHÓM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY
GIÁP TẠI TUYẾN ...................................................................................... 44
3.6 MỨC ĐỘ SUY GIÁP ............................................................................ 47
3.6.1 Mức độ suy giáp ở các nhóm nguyên nhân gây suy giáp tại tuyến.... 47
3.6.2 Mức độ suy giáp ở các bệnh nhân có biến chứng tràn dịch màng tim48
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 49
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................ 49
4.1.1 Tuổi ..................................................................................................... 49
4.1.2 Giới ..................................................................................................... 50
4.1.3 Chỉ số khối cơ thể ............................................................................... 51
4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh .................................................................... 51
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ...................................................................... 54
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng ......................................................................... 54
4.2.2 Một số biến chứng hay gặp................................................................. 55
4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................ 57
4.3.1 Hormon tuyến giáp FT3, FT4 ............................................................. 57
4.3.2 Hormon kích thích tuyến giáp của tuyến yên TSH ............................ 58
4.3.3 Định lượng anti-TPO .......................................................................... 59
4.3.4 Tình trạng rối loạn Lipid máu............................................................. 60
4.3.5 Tình trạng thiếu máu........................................................................... 61
4.3.6 Siêu âm tuyến giáp............................................................................. 62
4.4 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY SUY GIÁP TẠI TUYẾN ............. 63
4.4.1 Suy giáp do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto ............................ 63
4.4.2 Suy giáp sau phẫu thuật tuyến giáp .................................................... 64
4.4.3 Suy giáp sau điều trị I-131.................................................................. 64
4.4.4 Một số nguyên nhân khác ................................................................... 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 69


-9-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy giáp là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng
tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ so với nhu cầu của cơ
thể, gây nên tổn thương ở các mô, cơ quan, các rối loạn chuyển hóa trên lâm
sàng, xét nghiệm [7],[8],[65].
Trong y văn cổ, suy giáp được mô tả chung với hội chứng phù, sau đó
bệnh được gọi bằng nhiều thuật ngữ không thống nhất như bệnh đần địa
phương, Myxoedema. Cùng với những bước phát triển nhảy vọt của nền y
sinh học thế giới, bệnh đã được hiểu biết rõ về nguyên nhân, triệu chứng,
chẩn đoán và điều trị nên đã thống nhất tên gọi chung là suy giáp
(Hypothyroidism) [3],[19],[20].
Suy giáp là hội chứng khá phổ biến trong nhóm bệnh lý tuyến giáp. Theo
nghiên cứu của Lê Huy Liệu và cộng sự qua 1784 trường hợp tại khoa Nội
tiết-Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 1991, suy giáp chiếm tỷ lệ
5,4% đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tuyến giáp, sau hội chứng cường
giáp (82,1%) và bướu cổ đơn thuần (5,9%) [15]. Bệnh có xu hướng ngày càng
tăng lên.
Suy giáp được phân loại thành suy giáp tại tuyến và suy giáp ngồi
tuyến. Suy giáp tại tuyến là tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp do bản
thân tuyến giáp dẫn đến giảm sản xuất hormon tuyến giáp. Suy giáp ngoài
tuyến là do suy vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, có liên quan tới chế tiết TSH
làm giảm nồng độ TSH trong máu.
Có nhiều nguyên nhân gây nên suy giáp tại tuyến, do bệnh lý tại tuyến
giáp (viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto…), bên cạnh đó cịn nhóm ngun
nhân do chính các thầy thuốc gây ra (sau điều trị bệnh Basedow bằng phẫu

thuật cắt toàn bộ tuyến giáp hay sau điều trị bằng phóng xạ…). Mặt khác, các


triệu chứng của bệnh tiến triển âm thầm, không rầm rộ nên mặc dù có bệnh
song bệnh nhân thường khơng để ý, khơng đi khám bệnh hoặc có đi khám
bệnh thì lại đi khám ở nhiều chuyên khoa khác nhau nên bệnh thường phát
hiện muộn, ảnh hưởng đến sức khoẻ và khả năng lao động của bệnh nhân.
Suy giáp gây ra các rối loạn chuyển hóa ở mọi cơ quan và tổ chức trong
cơ thể với đặc điểm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng từ từ so với biến đổi
nồng độ hormon tuyến giáp trong máu. Chính vì vậy chẩn đốn bệnh thường
muộn, khi bệnh nhân đã có các biến chứng nặng đe dọa tính mạng người bệnh
[3],[20],[23]. Tuy vậy, nếu nắm vững các triệu chứng lâm sàng của bệnh, có
thể phát hiện sớm được bệnh, điều trị rất hiệu quả, đơn giản, chi phí điều trị
thấp, bệnh nhân có thể nhanh chóng hồi phục.
Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về suy giáp, tại Việt
Nam mới có một số cơng trình nghiên cứu về suy giáp ngồi tuyến nhưng
chưa có nhiều về suy giáp tại tuyến. Mặt khác tại bệnh viện Bạch Mai đã thực
hiện được một số thăm dò hiện đại giúp cho việc chẩn đoán được các nguyên
nhân của suy giáp tại tuyến. Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục
tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy giáp
tại tuyến.
2. Tìm hiểu một số nguyên nhân hay gặp của suy giáp tại tuyến.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ BỆNH VÀ THUẬT NGỮ
Bệnh được biết đến từ lâu với dấu hiệu điển hình là phù niêm. Phù
niêm đã được Gull mơ tả từ 1873, nhưng phải đến năm 1874, các triệu chứng

kèm theo chứng phù niêm mới được mô tả chi tiết bởi Guel [57].
Năm 1878, W.Ord dùng thuật ngữ phù niêm và xác định mối liên quan
giữa phù niêm và suy giáp, kết luận: phù niêm là triệu chứng đặc hiệu của suy
giáp. Năm 1965, L.Wilkins cho rằng thuật ngữ phù niêm chỉ nên dùng khi
tình trạng thiếu hormon giáp nặng và kéo dài có biểu hiện phù niêm rõ: ứ
đọng niêm dịch ở tổ chức dưới da, thay đổi hình dạng bên ngoài [19],[24].
Năm 1882, Revedin và năm 1883 Kocher đã mơ tả các tình trạng suy
giáp sau phẫu thuật [57].
Năm 1885, Victor Horsley tiến hành thực nghiệm cắt tuyến giáp và đã
gây ra được suy giáp và phù niêm điển hình [57].
Năm 1891, Murray dùng chất chiết xuất từ tuyến giáp cừu để điều trị cho
bệnh nhân suy giáp và cho thấy kết quả tốt [18].
Năm 1897, W.Osler báo cáo tổn thương mơ bệnh học [23].
Năm 1927, Harrington tìm cách tổng hợp được thyroxin và thành cơng
này đóng góp rất lớn trong quá trình điều trị suy giáp [23].
Ngày nay, người ta đã thống nhất dùng thuật ngữ suy giáp
(Hypothyroidism) để chỉ chứng bệnh tập hợp nhiều hội chứng của bệnh lý các
cơ quan đã giảm chuyển hoá do thiếu hụt hormon tuyến giáp trên tế bào đích
[18],[19],[23],[24].


1.2 GIẢI PHẪU CỦA TUYẾN GIÁP

(Trích từ: Atlats of Humain Anatomy-Frank H.Netter)
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở phía trước- dưới cổ, trong
vùng dưới móng giữa áp sát vào các đốt khí quản đầu tiên và các phần của
thanh quản. Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một lớp mô mỏng
được gọi là eo tuyến giáp. Eo nằm ở sụn nhẫn thứ 2-4 của khí quản, eo rộng 1
cm và cao 1,5 cm. Thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái, các thuỳ bên có hình
kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dưới. Chiều cao của mỗi thùy khoảng 56 cm, chiều rộng khoảng 3-4 cm, dày 1-2 cm. Ở người lớn, tuyến giáp nặng

khoảng 20-25g. Ở phụ nữ, trọng lượng tuyến thay đổi theo chu kỳ kinh
nguyệt, cho con bú và đặc biệt tùy thuộc vào sự thu nhập Iod của cơ thể.
Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt
ngược và các tuyến cận giáp. Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động
mạch chính: hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới. Tuyến giáp
tưới máu rất dồi dào, lưu lượng máu qua tuyến 4-6 ml/phút/1 g nhu mô giáp
[11],[18].

Về mặt vi thể: Tuyến giáp được cấu tạo từ các đơn vị chức năng là các
nang giáp. Các nang hình cầu, lịng nang chứa đầy chất keo, thành là các tế
bào chế tiết. Hình thể nang thay đổi theo chức năng tuyến giáp trong kỳ hoạt
động, dưới sự kích thích của TSH, chiều cao của các tế bào tuyến tăng lên và
các khoang nang hẹp lại. Các nang không hoạt động nhất loạt trong cùng một
giai đoạn [25].
1.3 SINH TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP
1.3.1 Nhu cầu Iod và phân bố Iod trong tuyến giáp [8],[24]
Iod của tuyến giáp được cung cấp từ thức ăn. Nhu cầu Iod cần vào
khoảng 1mg/ tuần, ở trẻ em và phụ nữ có thai nhu cầu Iod cao hơn bình
thường. Để ngăn ngừa tình trạng thiếu Iod, trong muối và thức ăn có thể thêm
1 lượng Iod với tỷ lệ NI/NaCL là 1/100000.
Iod của thức ăn được hấp thu qua đường tiêu hoá vào máu theo phương
thức giống ion Cl. Bình thường hầu như chúng được bài xuất rất nhanh qua
đường nước tiểu. Chỉ khoảng 1/5 lượng Iod thức ăn được đưa từ máu vào tế
bào nang giáp để tổng hợp hormon tuyến giáp. Tổng lượng Iod chứa trong
tuyến giáp khoảng 10 mg.


1.3.2 Các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp [8],[9],[16],[24],[41]

Tuyến giáp tổng hợp và bài tiết

hai hormon chính là

Triiodothyronin(T3) và Thyroxin(T4). Các hormon tuyến giáp được tổng hợp
tại tế bào nang giáp. Quá trình này gồm nhiều giai đoạn và phụ thuộc vào chu
trình chuyển hố Iod, vào sinh tổng hợp Thyroglobulin. Tồn bộ q trình
này chịu sự kiểm sốt của TSH và trải qua 4 giai đoạn :
Giai đoan 1: Bắt giữ Iod tại tuyến giáp
Iod của thức ăn được đưa đến tế bào tuyến giáp nhờ cơ chế bơm Iod.
Giai đoạn 2: Oxy hóa ion Iod thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử
nhờ men peroxidase và chất phối hợp với men này là hydrogen peroxidase.
Giai đoan 3: Gắn Iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo
thành MIT, DIT và hai tiền hormon tuyến giáp là T3, T4, dưới dạng gắn với
thyroglobulin và được dự trữ ở lòng nang.
I

NH2

HO

CH2

CH

I
COOH

NH2

HO

CH2

CH

COOH

I
Monoidotyrosine (MIT)

Diiodotyrosine (DIT)

3

HO

O
I

I

I

I

I

NH2

NH2
CH2

CH

COOH

HO

O

CH2

CH

COOH

I

I

3, 5, 3’, 5’ - Tétraiodothyronine (L-thyroxine) (T4)

3, 5, 3’ - Triiodothyronine (T3)
I

I
HO

O

NH2
CH2

CH

COOH

I
3, 3’, 5’ - Triiodothyronine (Reverse - T3)


Phản ứng trùng hợp để tạo ra T3, T4 diễn ra như sau:
MIT + DIT = T3
DIT + DIT = T4
Ngay sau khi tạo thành cả MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với Thyroglobulin
và được vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng
nang. Mỗi phân tử Thyroglobulin thường gắn từ 1-3 phân tử Thyroxin. Lượng
hormon dự trữ trong tuyến giáp đủ để cung cấp trong 2-3 tháng. Vì vậy, khi
ngưng trệ sinh tổng hợp hormon tuyến giáp, ảnh hưởng của thiếu hormon
thường chỉ quan sát được sau vài tháng.
Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp T3, T4 vào máu dưới tác
dụng của các men phân giải protein ( Endo và Exopeptidase ).
Phần lớn hormon tuyến giáp lưu hành trong máu được gắn với Protein
vận chuyển, các hormon gắn này khơng có tác dụng. Hormon tự do chỉ chiếm
1% các hormon lưu hành có tác dụng.
1

I

2

I

3

o

I,
Thyroglobul

T3-

T

T

T

T

Thyroglobul

1-Máu
2-Tế bào nang giáp
3-Lòng nang

Sơ đồ sinh tổng hợp và giải phóng T3-T4

1.3.3 Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp [8]
Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu 93% là T4, chỉ có 7% là
T3. Tuy nhiên chỉ sau vài ngày hầu hết T4 sẽ dần bị mất một nguyên tử Iod để
tạo thành dạng T3. Như vậy T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào. Mỗi ngày
khoảng 35 μg T3 được sử dụng tại các mô.
Trong máu chỉ một lượng rất nhỏ hormon nằm dưới dạng tự do (0,05%
T4 và 0,5% T3) phần lớn gắn với prtein huyết tương (99,95% T4 và 99,5%
T3) trong đó chủ yếu gắn với globulin (TBG) và một phần nhỏ gắn với
prealbumin (TBTA).
Năm 1952 Gordon và c.s phát hiện thấy rằng phần lớn Thyroxin trong
máu tuần hoàn được gắn với α-globulin. Những năm sau đó Robin J., Ral J.E.
và một số tác giả khác cũng có nhận xét tương tự. Nhưng đến năm 1969
Pensky J., Marshall J.S. mới tách được Thyroxin- Binding-Globulin (TBG),
một loại protein đảm nhận vai trò trong vận chuyển T3, T4. Năm 1958 Ingbar
S.H phát hiện thấy rằng ngồi TBG thì prealbumin cũng có vai trị của một
protein gắn với thyroxin và cũng tham gia vào quá trình vận chuyển T3, T4
trong máu tuần hoàn.
Sau khi tác dụng T3-T4 được chuyển hoá bằng cách tách Iod, tách acid
amin rồi kết hợp với acid glucoronic và được bài xuất qua đường mật vào ruột
rồi thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ được thải qua nước tiểu.
1.4 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA HORMON TUYẾN GIÁP [8]
1.4.1 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể
Tác dụng của hormon tuyến giáp lên sự phát triển cơ thể chủ yếu trong
thời kỳ đang lớn: làm tăng tốc độ phát triển. Ở những trẻ bị ưu năng tuyến
giáp, sự phát triển của xương nhanh hơn nên trẻ cao sớm hơn so với tuổi, trẻ
có chiều cao của người trưởng thành sớm hơn. Ở những trẻ bị nhược năng


tuyến giáp mức phát triển sẽ chậm lại, nếu không được phát hiện và điều trị
sớm trẻ sẽ bị lùn.

Hormon tuyến giáp còn thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não
trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh. Nếu lượng hormon
tuyến giáp không được bài tiết đầy đủ trong thời kỳ bào thai thì sự phát triển
và trưởng thành của não sẽ bị chậm lại, não của trẻ sẽ nhỏ hơn bình thường.
Nếu khơng được điều trị bằng hormon tuyến giáp ngay vài ngày đến vài tuần
sau khi sinh thì trí tuệ của trẻ sẽ khơng phát triển.
1.4.2 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào
Hormon tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mơ
trong cơ thể. Mức chuyển hố cơ sở có thể tăng từ 60-100% trên mức bình
thường nếu hormon tuyến giáp được bài tiết nhiều. Ngược lại, ở những bệnh
nhân suy giáp thì chuyển hố cơ bản giảm.
Các nghiên cứu của Fletcher K. và c.s, Edelman F.S., Delune M. và c.s
cho thấy T3, T4 có vai trị đặc biệt quan trọng trong quá trình sinh nhiệt của cơ
thể thơng qua sự kích thích của bơm Na và các con đường phân huỷ Glycogen,
dẫn đến tạo năng lượng với hai q trình đi song song là Oxy hố và
Phosphoryl hoá ở gan, cơ, thận nên những bệnh nhân cường giáp cơ thể tăng
sinh nhiệt. Ngược lại ở những bệnh nhân suy giáp, quá trình sinh nhiệt giảm đi
rõ rệt.
1.4.3 Tác dụng lên chuyển hóa Glucid
Hormon tuyến giáp có tác dụng lên hầu như tất cả các giai đoạn của q
trình chuyển hố glucid. Do vậy hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ glucose
trong máu nhưng chỉ tăng nhẹ. Ở những bệnh nhân suy giáp hay gặp tình
trạng hạ glucose máu.


1.4.4 Tác dụng lên chuyển hóa Lipid
Hormon tuyến giáp có tác dụng làm tăng thối hố lipid ở mơ mỡ dự trữ
do đó làm tăng nồng độ acid béo tự do trong máu, tăng oxy hoá acid béo tự do
ở mô, làm giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerit huyết tương. Do
vậy những bệnh nhân suy giáp thường bị tăng lipid máu dễ dẫn đến xơ vữa

mạch máu và tăng huyết áp.
1.4.5 Tác dụng lên chuyển hóa Protein
Hormon tuyến giáp vừa làm tăng tổng hợp protein vừa làm tăng thối
hóa protein. Trong thời kỳ đang phát triển, T3 và T4 làm tăng tổng hợp
protein ở hầu hết các mô để làm phát triển cơ thể.
Schambaugh 3 [8] nghiên cứu tác dụng của T3, T4 lên quá trình tổng
hợp protein đã nhận thấy tác dụng này bao gồm cả quá trình sinh tổng hợp,
quá trình sao mã, dịch mã di truyền, T3, T4 tác dụng làm tăng tổng hợp RNA,
tạo ra sản phẩm mRNA và rRNA cũng như orithine decacboxylaza cùng với
sự tạo thành các polyamin và tổng hợp protein.
1.4.6 Tác dụng trên chuyển hóa vitamin
Do hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ và hoạt động của nhiều men,
mà vitamin lại là thành phần cơ bản để tạo cấu tạo enzym hoặc coenzym nên
khi nồng độ hormon tuyến giáp tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin.
Nếu cung cấp không đủ sẽ gây tình trạng thiếu vitamin.
1.4.7 Tác dụng trên hệ thống thần kinh cơ
Tác dụng lên thần kinh trung ương: hormon tuyến giáp có tác dụng thúc
đẩy sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não. Nhược năng tuyến
giáp gây chậm chạp trong suy nghĩ, nếu nhược năng xảy ra lúc mới sinh
hoặc vài năm đầu sau khi sinh mà không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến
kém phát triển về trí tuệ. Schambaugh 3 [8] cho rằng ở não T3, T4 không


có tác dụng sinh nhiệt nhưng có ảnh hưởng rõ rệt tới nồng độ các chất dẫn
truyền thần kinh và các receptor của chúng.
Tác dụng lên chức năng cơ: thiếu hormon tuyến giáp, cơ trở nên chậm
chạp nhất là giãn rất chậm sau khi co.
Tác dụng lên ngủ: Do hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa synap
nên người bị nhược năng tuyến giáp lại ngủ rất nhiều, có khi tới 12 - 14
giờ mỗi ngày.

1.4.8 Tác dụng lên hệ thống tim mạch
Hormon tuyến giáp làm tăng chuyển hóa của hầu hết các tế bào do đó
làm tăng mức tiêu thụ oxy đồng thời làm tăng giải phóng các sản phẩm
chuyển hóa cuối cùng. Chính những chất này có tác dụng giãn mạch ở hầu hết
các mô trong cơ thể nên làm tăng lượng máu đặc biệt lượng máu đến da bởi vì
cơ thể có nhu cầu tăng thải nhiệt. Trong suy giáp da bệnh nhân thường lạnh.
Hormon tuyến giáp ít làm thay đổi huyết áp trung bình, do hormon tuyến
giáp làm tăng thể tích nhát bóp, tăng lưu lượng máu đến tổ chức giữa hai chu
chuyển tim nên có thể tăng huyết áp tâm thu thêm 10-15 mmHg và giảm
huyết áp tâm trương tương ứng.
Trong suy giáp, cơ tim bị thâm nhiễm các dạng chất nhầy và thường có
biến chứng tràn dịch màng tim.
1.4.9 Tác dụng trên hệ da, cơ, xương
Hormon tuyến giáp làm tăng phản ứng co cơ cường độ mạnh. Thiếu
hormon tuyến giáp làm cơ rất mệt mỏi, dãn chậm sau khi co, chuột rút.
Hormon tuyến giáp kích thích tăng đổi mới xương, tăng thối hóa xương
đồng thời tăng tạo xương ở mức thấp hơn. Trong suy giáp có hiện tượng tăng
kết tủa canxi bất thường ở xương, gây hạ canxi máu và canxi niệu.


Hormon tuyến giáp làm tăng thối hóa glycosaminoglycan. Trong suy
giáp tích tụ các chất háo nước này với thành phần chính là axit hyaluronic ở
tổ chức kẽ và tăng tính thấm mao mạch với Albumin gây phù tổ chức kẽ. Da
sần sùi, khô, vàng do giảm biến đổi carotene thành vitamin A.
1.4.10 Tác dụng trên hệ huyết học
Hormon tuyến giáp làm tăng nhu cầu oxy của tế bào dẫn đến tăng sản
xuất Erythropoietin, tăng tạo hồng cầu. Trong suy giáp tế bào giảm nhu cầu
oxy nên giảm sản xuất Erythropoietin, giảm hồng cầu nên bệnh nhân suy giáp
hay bị thiếu máu.
1.4.11 Tác dụng trên hệ tiêu hóa

Hormon tuyến giáp kích thích bài tiết dịch tiêu hố làm ăn ngon miệng,
kích thích ăn nhiều, tăng nhu động ruột. Trong suy giáp bệnh nhân thường
kém ăn và hay bị táo bón dai dẳng.
1.5 SINH LÝ BỆNH CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN
Hoạt động chức năng của tuyến giáp được điều hòa bởi những cơ chế rất
phức tạp thông qua trục dưới đồi- tuyến n- tuyến giáp-mơ đích:
Vùng dưới đồi
+
Tuyến n (TSH)
+
Tuyến giáp (T3,
+
Mơ đích (FT3,

(-)

(-)


Lượng hormon tuyến giáp tự do lưu hành trong máu có tác dụng điều
hịa ngược âm tính lên sản xuất và bài tiết hormon tuyến yên (TSH) và
hormon vùng dưới đồi (TRH).
Suy giáp tại tuyến [19],[24],[57]: Suy giáp do nguyên nhân bản thân
tuyến giáp dẫn tới giảm sản xuất hormon tuyến giáp. Nồng độ T3, T4 trong
máu giảm gây phản hồi ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên có chức năng
bình thường, làm tăng tiết TRH và TSH để kích thích tuyến giáp bài tiết
hormon nhưng bản thân tuyến giáp suy yếu nên khơng đáp ứng với các kích
thích đó, hậu quả T3, T4 tiếp tục giảm. Vì vậy bệnh nhân suy giáp tại tuyến có
nồng độ T3, T4 trong máu giảm đồng thời nồng độ TSH trong máu tăng cao.
1.6 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN [19],[24]

- Viêm tuyến giáp mạn tính tự miễn Hashimoto giai đoạn cuối: giai đoạn
sớm có thể sờ thấy tuyến giáp to, chắc, khơng đau hoặc đau ít. Giai đoạn cuối
thì tuyến giáp thường teo nhỏ.
- Tai biến sau phẫu thuật tuyến giáp (bướu giáp nhân, bướu đơn thuần
hoặc sau phẫu thuật điều trị Basedow…).
- Tai biến do điều trị Basedow bằng Iod phóng xạ.
- Tai biến do điều trị Basedow bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
- Rối loạn chuyển hóa Iod.
- Các ngun nhân khác hiếm gặp:
+ Khơng có tuyến giáp.
+ Thiếu men tổng hợp hormon tuyến giáp.
+ Viêm tuyến giáp bán cấp giai đoạn cuối.
+ Chất kháng giáp trong thức ăn.
+ Dùng thuốc chứa Iod: Lithium, Cordaron…..


1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SUY GIÁP [3],[19],[24],[32],[53]
1.7.1 Hội chứng giảm chuyển hóa
- Rối loạn điều hịa thân nhiệt: giảm thân nhiệt, bệnh nhân sợ lạnh, chân
tay lạnh và khơ.
- Rối loạn điều tiết nước: uống nước ít, tiểu ít, bài tiết nước chậm.
- Tăng cân mặc dù bệnh nhân ăn uống kém.
- Táo bón kéo dài.
- Yếu cơ, chuột rút, đau cơ bắp.
- Rối loạn tâm thần, thần kinh thực vật: bệnh nhân thờ ơ, chậm chạp,
giảm các hoạt động trí óc, sinh dục.
- Giảm bài tiết mồ hơi.
- Tim đập chậm, táo bón.
1.7.2 Hội chứng da và niêm mạc
- Da bị phù niêm là do bị thâm nhiễm bởi chất dạng nhày chứa nhiều

polysacarid dẫn tới da có biểu hiện phù cứng, khơ, ấn khơng lõm, bong vảy,
lạnh, tím..
- Rụng lơng tóc: lơng mày thưa dần ở phần đi cung mày, lơng nách và
lơng mu thưa, tóc dễ gãy….
- Mặt trịn như mặt trăng, ít biểu lộ cảm xúc, mi mắt nhất là mi dưới phù
nhiều trông như mọng nước, trán nhiều nếp nhăn nên trông già trước tuổi.
- Gị má hơi tím nhiều mao mạch bị giãn, mơi dày tím tái, phần lớn da
mặt cịn lại vàng bủng.
- Bàn tay, bàn chân dày, các ngón tay dày khó gấp. Da chân tay lạnh tím
tái hoặc vàng bủng. Móng tay chân có vạch, mủn, dễ gãy.
- Niêm mạc lưỡi bị thâm nhiễm làm lưỡi to ra, thâm nhiễm dây thanh âm
gây nên giọng khàn, thâm nhiễm niêm mạc mũi gây ngủ ngáy, thâm nhiễm
vòi Eustache làm ù tai và điếc.


1.7.3 Hội chứng thần kinh cơ
- Bệnh nhân có cảm giác co cứng lại, chuột rút.
- Các khối cơ bị phị ra, căng lên, cứng lại và đau.
- Phản ứng giả trương lực cơ: co cơ duỗi chậm trong khi thử các phản
ứng gân, xương, đặc biệt là phản xạ gân gót.
1.7.4 Nội tiết
- Thường khơng có bướu giáp. Bướu giáp gặp trong một số truờng hợp
đặc biệt như suy giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto, suy giáp sau điều trị
Basedow bằng thuốc KGTTH.
- Rong kinh, chảy sữa đôi khi kèm theo mất kinh.
- Giảm tình dục.
- Suy nhẹ thượng thận và hồi phục sau khi điều trị suy giáp.
1.8 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG [21],[54],[55]
1.8.1 Xét nghiệm chẩn đoán suy giáp
- Nồng độ FT3, FT4 trong máu giảm, TSH tăng cao.

- Cholesterol, Triglyceride trong máu tăng cao.
- Men cơ CPK tăng cao.
- Thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc hồng cầu bình thường.
- Điện tim: Nhịp tim chậm, điện thế thấp, ST chênh xuống, T dẹt hay đảo
ngược.
- XQ tim phổi thẳng: bóng tim to, chỉ số tim ngực> 50%.
1.8.2 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân suy giáp
- Định lượng anti-TPO: tăng cao trong suy giáp do viêm tuyến giáp mạn
tính Hashimoto.
- Xạ hình tuyến giáp.


- Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm.
1.9 BIẾN CHỨNG CỦA SUY GIÁP [19],[20],[23],[24][,53],[56]
1.9.1 Hôn mê phù niêm
Là một biến chứng hiếm gặp, nhưng nặng xảy ra do phù niêm tiên phát ở
người không được điều trị hoặc bỏ điều trị. Biến chứng này thường xảy ra ở
xứ lạnh và ở phụ nữ trên 50 tuổi. Hôn mê tiến triển dần dần, ít triệu chứng và
khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú nhưng do ức chế hệ thần kinh trung ương
tăng dần dẫn tới trạng thái sững sờ, mất tri giác, hơn mê sâu, xen kẽ có
những cơn co giật, mất hoàn toàn phản xạ gân xương. Thân nhiệt giảm dần,
ngay cả khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn. Thở chậm, khị khè, rối loạn hô hấp
do thâm nhiễm phù niêm cơ hô hấp, trung tâm hô hấp, đường hô hấp. Huyết
áp thấp, nhịp tim chậm là những triệu chứng thường gặp. Rối loạn nước điện
giải hay gặp nhất là hạ Natri máu, khi đó tiên lượng thường xấu. Xử trí cần
sưởi ấm từ từ, hồi sức hô hấp, corticoid liệu pháp, hormon tuyến giáp thay
thế, bù nước điện giải. Ngoài ra, cịn có thể gặp các biểu hiện trầm cảm hoặc
lẫn lộn, hoang tưởng.
Biến chứng có thể xảy ra tự phát cho một bệnh nhân hoạt động ngày
một kém, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện đột ngột khi có điều kiện thuận

lợi như bị lạnh, nhiễm trùng, gây mê, phẫu thuật hoặc cắt đột ngột thuốc
điều trị bổ sung.
1.9.2 Biến chứng tim mạch
Hay gặp nhất, có thể xem như một thể lâm sàng của bệnh khi các triệu
chứng tim mạch nổi bật trên bệnh cảnh lâm sàng.
- Các rối loạn về nhịp: ngồi nhịp chậm xoang ra, có thể xuất hiện các
chẹn nhĩ thất kịch phát hoặc thường xuyên. Đặc biệt là rất thường gặp các
kiểu chẹn nhánh hoàn toàn hoặc khơng hồn tồn.


- Suy vành: có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn đoán và điều
trị. Suy vành tiềm tàng có thể chỉ được bộc lộ sau khi điều trị hormon tuyến
giáp do suy giáp làm giảm chuyển hoá và giảm hoạt tính của các
cathecholamin ở cơ tim, khi bệnh trở về bình giáp cơng và tiêu thụ oxy của cơ
tim tăng, sẽ có nguy cơ biểu hiện lâm sàng của suy vành. Vì vậy khi dùng
hormon thay thế cần tăng liều từ từ và thận trọng.
- Tăng huyết áp: thường do xơ vữa mạch máu, là hậu quả của tình trạng
tăng lipid máu.
- Suy tim: có thể do nhiều nguyên nhân như tăng huyết áp, thiếu máu,
thâm nhiễm cơ tim…
- Tràn dịch màng ngoài tim, dịch giàu protein và cholesterol.
1.9.3 Biến chứng thần kinh tâm thần
Ngoài triệu chứng tâm thần trì trệ, trí nhớ giảm sút do bệnh nhân có thể
bị trầm uất, có khi lại bị kích thích. Nói chung các biến chứng này hiếm gặp.
1.9.4 Phù tồn thân ở bệnh nhân phù niêm
Ở các bệnh nhân phù niêm, ngồi phù tồn thân ra, có thể xuất hiện tràn
dịch ở các thanh mạc trong đó có nhiều protid. Chỉ có điều trị phù niêm mới
hết được tràn dịch thanh mạc.
1.10 CHẨN ĐỐN SUY GIÁP
1.10.1 Chẩn đốn xác định [19], [57]

Khi bệnh nhân có:
*

Lâm sàng điển hình.

- Hội chứng giảm chuyển hóa: mệt mỏi, tăng cân, sợ lạnh.
- Hội chứng da, niêm mạc:
+Da khô, giảm tiết mồ hôi.