CHUYÊN ĐỀ 2 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ

HOÀNG ĐỨC MINH

CHUYÊN ĐỀ 2
TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG
NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN
NGƯỢC DÒNG

HUẾ - 2019


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ

HOÀNG ĐỨC MINH

CHUYÊN ĐỀ 2
TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG
NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN
NGƯỢC DÒNG

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIẾT NIỆU
Mã số chuyên ngành: 62 72 07 15
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN KHOA HÙNG

HUẾ - 2019


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Fr

: French scale

KUB

: Kidney–Ureter–Bladder (Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị)

SA

: Siêu âm

UIV

: Urographie Intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

UPR

: Urétéropyélographie Rétrograde (Chụp NQ bể thận ngược dòng)

NQ

: Niệu quản

BN

: Bệnh nhân

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Danh mục từ viết tắt
Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
1. PHÂN ĐỘ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN
- THẬN NGƯỢC DÒNG................................................................................ 2
2. TAI BIẾN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN
NGƯỢC DÒNG ............................................................................................... 3
2.1. Bàng quang căng giãn quá mức ............................................................. 3
2.2. Sỏi di chuyển .......................................................................................... 4
2.3. Tổn thương niệu quản ............................................................................ 6
2.4. Tổn thương do máy tán sỏi .................................................................. 15
2.5. Tổn thương do kẹt rọ lấy sỏi ................................................................ 16
2.6. Tổn thương liên quan đến áp lực ......................................................... 17
3. BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN –
THẬN NGƯỢC DÒNG ................................................................................ 17
3.1. Sót sỏi sau phẫu thuật........................................................................... 17
3.2. Thốt nước tiểu/ nang niệu .................................................................. 18
3.3. Tắc nghẽn đường tiểu ........................................................................... 19
3.4. Những biến chứng liên quan đến thần kinh – cơ – xương ................... 19
3.5. Chảy máu ............................................................................................. 20
3.6. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ......................................................... 21
3.7. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ............................................................... 21
3.8. Sốt hậu phẫu ......................................................................................... 22
3.9. Nhiễm khuẩn huyết .............................................................................. 23
4. BIẾN CHỨNG MUỘN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN –
THẬN NGƯỢC DÒNG ................................................................................ 23
4.1. Hẹp niệu quản ...................................................................................... 23

4.2. Hẹp niệu đạo ........................................................................................ 25
4.3. Trào ngược bàng quang - niệu quản .................................................... 25
KẾT LUẬN .................................................................................................... 27
TÀI LIỆU THAM KHẢO


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi niệu quản – thận ngược dòng là một phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên,
vì vậy có thể tránh được gây tổn thương nhu mơ thận và giảm thiểu tổn thương hệ
thống bài xuất đường niệu trên.
Ngày nay, với sự cải tiến công nghệ vượt bậc trong thiết kế của ống soi niệu
quản bán cứng và ống soi mềm như sự kết hợp của các kênh thao tác với đường kính
nhỏ hơn, độ phân giải cao hơn cũng như độ sáng tốt hơn trong quá trình thao tác cùng
sự phát triển các phương tiện hỗ trợ trong quá trình nội soi và tán sỏi niệu thì phẫu
thuật nội soi niệu quản – thận ngược dịng ngày càng được ứng dụng rộng rãi hơn
trong điều trị bệnh lý sỏi đường niệu trên với tỷ lệ thành công cao và tai biến, biến
chứng thấp [1], [2], [21].
Phân độ biến chứng nhằm đánh giá mức độ trầm trọng của các biến chứng trong
và sau phẫu thuật để có hướng giải quyết đúng đắn và kịp thời cho người bệnh. Ngày
nay, hệ thống phân độ Tefekli được ứng dụng rộng rãi trong phân độ các biến chứng
của phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng [32], [33].
Phần lớn các biến chứng của nội soi niệu quản – thận ngược dịng là mức độ
nhẹ và trung bình (độ 1 đến độ 3 theo phân độ Tefekli), như: sốt, đau hơng, nhiễm
khuẩn đường tiết niệu, tiểu máu thống qua, tắc nghẽn đường tiểu cấp tính, trầy xước
niệu quản và đài bể thận, chuỗi sỏi, tụ máu dưới bao thận, thốt nước tiểu, nang niệu,
sót sỏi sau phẫu thuật, hẹp niệu quản… Tuy nhiên, các biến chứng nặng cũng có thể
xuất hiện như nhiễm khuẩn huyết, chảy máu sau mổ mức độ nặng, bật gốc niệu quản,
… [2], [8], [33] thậm chí có thể gây tử vong cho người bệnh [5].
Tai biến, biến chứng của nội soi niệu quản – thận ngược dịng có thể được chia
thành 3 nhóm chính: Tai biến trong phẫu thuật; Biến chứng sớm sau phẫu thuật; Biến

chứng muộn sau phẫu thuật.
Mục tiêu của chuyên đề này là:
1. Phân độ biến chứng của nội soi niệu quản - thận ngược dịng.
2. Phân tích các tai biến, biến chứng có thể gặp trong nội soi niệu quản - thận
ngược dòng và các phương pháp để tránh, giải quyết các tai biến, biến chứng đó.

1


1. PHÂN ĐỘ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DỊNG
Hiện nay, khơng có phân độ tiêu chuẩn nào được áp dụng đặc hiệu đối với các
biến chứng trong nội soi niệu (Endoscopic). Nhiều tác giả đã sử dụng phân độ
Clavien-Dindo (2004) để đánh giá các biến chứng trong và sau mổ, bảng phân độ này
bao gồm 6 mức với biến chứng nặng dần, thay đổi từ mức độ 0 đồng nghĩa với khơng
có biến chứng đến độ 5 là tử vong [5], [8], [33].
Tuy nhiên, hệ thống này có nhiều điểm khơng phù hợp với phẫu thuật nội soi
niệu. Hệ thống phân độ Tefekli đã cố gắng giải quyết những hạn chế này, với các biến
chứng được xác định dựa vào sự tích cực của điều trị kèm theo (the intensity of
management) (Bảng 1) [32].
Bảng 1. Hệ thống phân độ Clavien-Dindo và Tefekli đối với
biến chứng phẫu thuật nội soi niệu
Độ
0
I

II

Clavien-Dindo [8]
- Khơng có biến chứng.
- Những thay đổi trong giai đoạn sau

mổ không cần can thiệp lại.
- Dùng thuốc, vật lý trị liệu.
- Cần dùng thuốc điều trị khác với các
thuốc điều trị ở độ I.
- Cần truyền máu hoặc nuôi ăn bằng
đường tĩnh mạch.

IIIa

- Biến chứng cần phẫu thuật, nội soi
hoặc can thiệp chẩn đốn hình ảnh sau
mổ mà khơng cần vơ cảm toàn thân.

IIIb

- Biến chứng cần phẫu thuật, nội soi
hoặc can thiệp chẩn đốn hình ảnh sau
mổ cần vơ cảm tồn thân.

Tefekli [32]
- Khơng có biến chứng.
- Sốt sau mổ.
- Tăng creatinin huyết thanh thống qua.
- Truyền máu.
- Dị nước tiểu >12 giờ.
- Địi hỏi kháng sinh điều trị thay vì kháng
sinh dự phòng.
- Nhiễm khuẩn vết mổ. Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu. Viêm phổi.
- Đặt ống thơng JJ do dị nước tiểu >24 giờ,

do tổn thương bể thận hoặc khúc nối bể thận
niệu quản.
- Nang nước sau phúc mạc.
- Tràn khí màng phổi.
- Bí tiểu và cơn đau quặn thận do cục máu
đông.
- Sỏi niệu quản, sỏi bàng quang.
- Hẹp cổ đài thận. Tắc khúc nối bể thận –
niệu quản.
- Chảy máu sau mổ cần can thiệp.
- Tụ máu quanh thận cần can thiệp. Áp xe
quanh thận. Dò động tĩnh mạch.

2


- Biến chứng đe dọa đến tính mạng
(tính ln biến chứng trên hệ thần kinh
trung ương) cần điều trị tại khoa hồi
sức tích cực.
- Suy chức năng một cơ quan.
IVb - Suy chức năng nhiều cơ quan.

- Tổn thương cơ quan sinh tồn.
- Nhồi máu cơ tim.
- Cắt thận.
- Suy hô hấp.

IVa

V

- Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu.
- Suy chức năng nhiều cơ quan.
- Tử vong.

- Tử vong.

2. TAI BIẾN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN
NGƯỢC DÒNG
Theo nghiên cứu của Schuster TG. và cộng sự trên 322 bệnh nhân [27] thì tỷ lệ
tai biến trong phẫu thuật của nội soi niệu quản – thận ngược dòng thay đổi từ 0,5 20%, với 1,5-5% là các biến chứng nặng. Đa phần những biến chứng là nhẹ và có thể
điều trị nội khoa được.
2.1. Bàng quang căng giãn quá mức (Bladder distention)
Bàng quang căng giãn quá mức trong phẫu thuật có thể dẫn đến bí tiểu sau phẫu
thuật và trong một số trường hợp hiếm gặp có thể gây thủng hoặc vỡ bàng quang.
Nếu bệnh nhân có tiền sử tuyến tiền liệt lớn và tắc nghẽn đường tiểu trước đó thì đây
là các yếu tố góp phần vào biến chứng bí tiểu sau phẫu thuật.
Để giải quyết, có thể sử dụng ống thông Foley cỡ nhỏ đặt dọc theo ống soi niệu
quản để dẫn lưu bàng quang. Theo dõi thể tích trong bàng quang đặc biệt quan trọng
đối với các phẫu thuật có thời gian kéo dài được thực hiện mà khơng có ống nịng
niệu quản (UAS) (hình 1). Việc sử dụng ống nịng niệu quản (UAS) có thể giảm đi
hạn chế này bằng cách tạo ra một hệ thống dòng tưới rửa chảy liên tục từ thận – niệu
quản đi ra ngồi mà khơng qua bàng quang [5].

Hình 1. Ống nịng niệu quản (Ureteral access sheath: UAS) [5]
3


2.2. Sỏi di chuyển (stone migration)

2.2.1. Di chuyển lên trên
Tỷ lệ sỏi di chuyển lên đoạn gần của niệu quản hoặc vào trong bể thận/ đài thận
chiếm 3,5-12,2% trong tổng số các trường hợp nội soi niệu quản – thận ngược dòng
[4], [21], [25], [32]. Điều này làm gia tăng thời gian phẫu thuật/ gây mê và có thể làm
cho phẫu thuật thất bại, khiến bệnh nhân phải gây mê kéo dài thêm.
Nguy cơ sỏi bị di chuyển bao gồm sỏi nằm ở vị trí cao, độ ứ nước của thận, độ
giãn của niệu quản, máy tán sỏi điện thủy lực hoặc xung hơi, tưới nước áp lực mạnh,
… [32].
2.2.2. Sỏi di chuyển vào thành bể thận/ niệu quản (intramural stone extrusion)
Di chuyển của sỏi vào trong vách niệu mạc (submucosal stone: sỏi dưới niệu
mạc) là sự trồi của sỏi qua thành niêm mạc niệu quản/ thận, gây tổn thương lớp niệu
mạc bên trong. Nó xuất hiện trong suốt quá trình tán sỏi và thường do sỏi dạng khảm.
Sỏi dưới niệu mạc được xác định là yếu tố dẫn đến hình thành hẹp và có thể trở
thành một nguồn gốc để sỏi hình thành và phát triển [13]. Các mảnh sỏi nằm trong
niệu mạc có thể kích thích tạo viêm và dẫn đến u hạt (granuloma) do sỏi [5]. Do dó,
cần phải chú ý lấy sạch các mảnh sỏi khi thành niệu quản hoặc bể thận bị thủng vì
những mảnh sỏi có thể nằm trong các lỗ thủng trong những trường hợp này.
Sỏi dưới niệu mạc có thể được chẩn đốn qua nội soi niệu. Hình ảnh thấy được
đó là tình trạng lồi ra từ thành bể thận/ niệu quản, nhưng cũng có thể được chẩn đốn
nhờ chụp cắt lớp vi tính.
Phương pháp điều trị cịn nhiều tranh cãi bởi vì quan sát có thể thấy được u hạt
do sỏi hoặc hẹp, nhưng việc lấy các mảnh sỏi đó ra vẫn cịn khó khăn và có thể dẫn
đến tổn thương bể thận/ niệu quản nặng hơn với các di chứng lâu dài xấu hơn. Một
số trường hợp có thể cắt thủng bằng laser và lấy mảnh sỏi, sau đó đặt ống thơng JJ.
Những trường hợp thất bại thì cần phải theo dõi lâu dài để đảm bảo tình trạng hẹp
khơng xảy ra.

4

2.2.3. Sỏi bị đẩy ra ngoài thành bể thận/ niệu quản (extramural stone
migration: complete estrusion)
Sỏi bị đẩy ra ngoài thành bể thận/ niệu quản (Sỏi biến mất “lost stone”) là một
tai biến hiếm gặp. Điều này chủ yếu gặp ở các trường hợp sử dụng laser tán sỏi với
công suất cao.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: kỹ thuật nội soi niệu không đúng, phù nề thành bể
thận/ niệu quản, đoạn bể thận/ niệu quản được cung cấp máu kém, áp lực bên trong
lòng đường niệu cao do sử dụng áp lực tưới rửa lớn, lực đẩy mạnh của ống soi hay
dụng cụ lên viên sỏi vào trong thành bể thận/ niệu quản và hướng ra bên ngoài. Di
chứng nghiêm trọng nhất là hẹp và thốt dịch ra ngồi thành. Trong một số trường
hợp, áp xe khoang sau phúc mạc có thể hình thành nếu có kèm theo tình trạng nhiễm
khuẩn đường niệu do vi khuẩn [5].
Trên hình 5. mơ tả 1 trường hợp chẩn đoán nhầm sỏi niệu quản: trên hình ảnh
cắt lớp vi tính thì cho thấy viên sỏi niệu quản đoạn giữa bên trái (A); tuy nhiên, khi
nội soi niệu quản, đặt dây dẫn đường lên niệu quản – bể thận và dưới màn hình tăng
sáng thì thấy viên sỏi (mũi tên trắng) nằm bên ngoài thành của niệu quản (B).

B

A
Hình 2. Chẩn đốn nhầm sỏi niệu quản [5]

Nếu trong mổ phát hiện ra tai biến thì nên dừng phẫu thuật lại và đặt ống thông
JJ niệu quản [5], [17]. Vị trí sỏi cần được ghi nhận lại vì những xét nghiệm hình ảnh
sau này có thể chẩn đốn sai vị trí của sỏi. Theo dõi hình ảnh của đường niệu trên đề
dự phịng sự hình thành hẹp và xác định vị trí của sỏi nằm ngồi thành.

5

2.3. Tổn thương niệu quản
2.3.1. Phân loại tổn thương niệu quản
Tổn thương niệu quản là một trong những biến chứng thường gặp nhất trong
phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dịng; tuy nhiên, nó thường được quản lý
bằng đặt ống thông JJ niệu quản. Di chứng về sau của tổn thương niệu quản nặng bao
gồm tắc ruột kéo dài, tắc nghẽn đường bài niệu, tăng nitơ máu (azotemia), sốt, nang
niệu (urinoma), đau vùng hơng kéo dài, hình thành dị và nhiễm khuẩn huyết [5]. Hiện
nay, có một số hệ thống phân độ đối với tổn thương niệu quản được sử dụng và phát
triển (bảng 2) [26], [34].
Bảng 2. Các phân độ tổn thương niệu quản [26], [34]
Hệ thống

Phân độ
1

AASTa

2

Rách < 50% chu vi niệu quản.

3

Rách ≥ 50% chu vi niệu quản.

4
5

0
1

Traxer và
Thomas

2
3
4

PULSb

Mô tả
Đụng dập hoặc tụ máu mà không
gây vô mạch.

0

Điều trị
Đặt thông JJ niệu quản.
Đặt thông JJ (hoặc dẫn lưu
thận), một số trường hợp phải
phẫu thuật tái tạo.
Đặt thông JJ (hoặc dẫn lưu
thận), một số trường hợp phải
phẫu thuật tái tạo.

Đứt rời niệu quản với đoạn vô mạch
Phẫu thuật tái tạo.
< 2 cm.
Đứt rời niệu quản với đoạn vô mạch
Phẫu thuật tái tạo.
≥ 2 cm.

Lưu ý: đối với tổn thương cả 2 bên thì nâng 1 độ, tối đa là độ 3.
Không thấy tổn thương hoặc chỉ có
Khơng cần can thiệp, có thể đặt
xung huyết niệu mạc.
thơng JJ 1-2 tuần.
Trầy xước niệu mạc mà khơng có
Đặt thơng JJ 1-2 tuần.
tổn thương cơ trơn.
Tổn thương thành niệu quản liên
quan đến niệu mạc và cơ trơn (mỡ
Đặt thông JJ 3-6 tuần.
quanh niệu quản không thấy).
Đặt thông JJ và/ hoặc dẫn lưu
Thủng tồn bộ thành niệu quản.
thận, có thể phải phẫu thuật tái tạo.
Nhổ bật niệu quản (Total ureteral
Phẫu thuật tái tạo.
avulsion).
Không tổn thương hoặc trầy xước
Không cần can thiệp.
niệu mạc không đáng kể: đụng dập

6


1

2
3
4

5

với tụ máu nhẹ, đường lằn (moulding)
niệu mạc do dây dẫn đường.
Tổn thương niệu mạc lớp nông và/
Không cần can thiệp, có thể đặt
hoặc tụ máu/ phù niệu mạc mức độ
thông JJ <1 tuần.
nặng.
Tổn thương lớp dưới niệu mạc: rách
sâu niệu mạc và lớp dưới niệu mạc
Đặt thông JJ 1-2 tuần.
(thành niệu quản chưa bị đứt rời,
khơng bị thốt nước tiểu).
Rách < 50% chu vi niệu quản.
Đặt thông JJ 3-4 tuần.
Đặt thông JJ 6-12 tuần (cố
gắng bảo tồn cầu mô còn lại);
Rách 50-99% chu vi niệu quản.
một số trường hợp phẫu thuật tái
tạo nếu thất bại.
Đặt thông JJ hoặc dẫn lưu thận
Đứt rời toàn bộ niệu quản.
tạm thời; phẫu thuật tái tạo là bắt
buộc.

Ghi chú:
a

AAST: American Association for the Surgery of Trauma (Phân độ của Hiệp

hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ).
b

PULS: Post‐Ureteroscopic Lesion Scale (Thang đo thương tổn sau nội soi niệu

quản ngược dòng).
2.3.2. Điều trị
Những tổn thương niệu quản thất bại với điều trị bảo tồn hoặc phân độ nặng thì
yêu cầu phải phẫu thuật tái tạo lại. Thời gian của phẫu thuật này là sau 5 ngày hoặc
là phải chờ đợi ít nhất sau 6 tuần cho đến khi tình trạng viêm xung quanh niệu quản
mất đi. Chụp đường niệu ngược dịng và xi dịng, cắt lớp vi tính được thực hiện để
xác định chính xác tổn thương (hình 6) [5].

7


B

A

Hình 3. Chụp đường bài xuất xi dịng (A) và ngược dịng (B) để xác định chính
xác tổn thương niệu quản nhằm chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo [28]
Việc lựa chọn phương pháp tái tạo dựa vào vị trí thương tổn, mức độ của mất
đoạn niệu quản, và trình độ của phẫu thuật viên (bảng 3).
Bảng 3. Nguyên tắc của tái tạo niệu quản [5]
Tổn thương
niệu quản

Chiều dài tổn
thương
Nhỏ (< 2cm)

Đoạn gần
Lớn (≥ 2cm)

Nhỏ (< 2cm)
Đoạn giữa

Lớn (≥ 2cm)

Lựa chọn phẫu thuật tái tạo
Nối bể thận – niệu quản tận – tận (tạo hình bể thận).
Nối niệu quản – niệu quản.
Nối niệu quản – đài thận.
Phẫu thuật làm vạt bể thận (tạo hình kiểu vạt xoay
thẳng Scardino-Prince, vạt xoắn Culp-De Weerd).
Cắm niệu quản vào đài thận (với di động thận).
Tạo hình niệu quản với mảnh ghép đường tiêu hóa
(ruột thừa, niêm mạc miệng, hồi tràng).
Cắm lại niệu quản vào bàng quang có làm vạt theo
kỹ thuật Boari.
Nối niệu quản – niệu quản.
Cắm lại niệu quản vào bàng quang có làm vạt theo
kỹ thuật Boari.
Tạo hình niệu quản với mảnh ghép đường tiêu hóa
(ruột thừa, niêm mạc miệng, hồi tràng).
Cắm vào niệu quản bên đối diện.

8


Nhỏ (< 2cm)
Đoạn xa

Toàn bộ

Cắm lại niệu quản vào bàng quang.
Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo kỹ thuật
Psoas hitch.
Cắm vào niệu quản bên đối diện.
Tạo hình bằng đoạn hồi tràng.
Ghép thận tự thân (Renal autotransplantation).

Lớn (≥ 2cm)
Dài ≥ 10cm

B

A

Hình 4. Tạo hình niệu quản bàng quang [10]
A, Theo kỹ thuật Boari
B, Theo kỹ thuật Psoas hitch
A

B

Hình 5. Cắm vào niệu quản [10]

A, Cắm vào niệu quản bên phía đối diện
B, Bằng đoạn hồi tràng
2.3.3. Trầy xước niệu mạc (mucosal abrasion)
Trầy xước niệu mạc có thể xuất hiện với nhiều mức độ khác nhau trong quá
trình nội soi niệu quản – thận ngược dòng, đặc biệt là trong trường hợp có đặt ống

9


nịng niệu quản (UAS) (hình 9). Trong q trình hậu phẫu, những trầy xước này có
thể gây ra tắc nghẽn niệu quản do tình trạng phù nề hoặc do máu cục [18].

Hình 6. Trầy xước niệu quản sau khi rút ống nòng niệu quản (UAS) [18]
Tỷ lệ biến chứng này càng giảm khi các ống soi càng nhỏ và càng hiện đại [34].
Nội soi nhiều lần qua niệu quản làm gia tăng khả năng trầy xước niệu quản [28].
2.3.4. Đi sai đường/ Tạo đường hầm dưới niêm mạc (False passage/ mucosal flap)
Thủng niệu mạc nhưng khơng gây thủng tồn bộ thành niệu quản gặp trong
khoảng 1,1-2,8% các trường hợp [33]. Biến chứng này xuất hiện khi cố gắng đưa dây
dẫn đường qua viên sỏi dạng khảm hoặc trong quá trình sử dụng ống soi bán cứng
đẩy mạnh lên thành niệu quản. Đưa dây dẫn đường lên niệu quản nhưng cảm giác
không trơn tru, nhẹ nhàng hoặc xuất hiện giải phẫu bất thường dưới soi huỳnh quang
(fluoroscopy) thì cần phải thận trọng vì nguy cơ gây đi sai đường.
Trong một số trường hợp, dây dẫn đường đi vào dưới niêm mạc niệu quản, hệ
thống thu thập (hình 10) và dưới màn hình tăng sáng (C-arm) thì dường như được đặt
đúng vị trí. Tình huống này khó nhận thấy nhưng rất nguy hiểm, nếu khơng phát hiện
ra thì có thể dẫn đến tổn thương hệ thống thu thập nặng. Dây dẫn đường phải được
rút ra ngay lập tức và đặt lại đúng vị trí. Chụp niệu quản – bể thận ngược dịng hoặc
nhìn trực tiếp dưới nội soi niệu quản – thận có thể giúp cho việc sửa dây dẫn đường
đặt sai. Khẳng định đi lạc lạc đường hoặc bong lớp niệu mạc khi có tình trạng thốt
dịch xung quanh lớp ngoại mạc (tunica adventitia) trên màn hình tăng sáng (có bơm

thuốc cản quang ngược dịng). Nếu chỉ tổn thương nhỏ, khơng phải trường hợp nào

10


cũng phải chấm dứt phẫu thuật nhưng việc đặt ống thông JJ lúc kết thúc là bắt buộc.
Nếu tổn thương nặng và mở rộng hơn thì nên chấm dứt phẫu thuật và đặt ống thơng
JJ ngay lập tức [5].

Hình 7. Đường hầm dưới niêm mạc được tạo bởi dây dẫn đường thứ 2 [5].
Trên màn hình tăng sáng, dây dẫn đường nằm theo đường đi của niệu quản và có
thể bị nhầm lẫn là nằm trong lòng ống.
2.3.5. Thủng niệu quản
Trên một nghiên cứu lớn những trường hợp sỏi niệu quản được điều trị bằng nội
soi niệu quản ngược dòng thì tỷ lệ biến chứng thủng niệu quản gặp khoảng 0-18%
[27]. Biến chứng thủng có thể xuất hiện trong quá trình đi dây dẫn đường, nong niệu
quản (bằng bóng hoặc bộ nong), sử dụng ống soi, thao tác các dụng cụ, tán sỏi và
bệnh nhân chuyển động bất ngờ [18]. Thời gian phẫu thuật kéo dài và các kỹ thuật
khó là những yếu tố nguy cơ độc lập [27]. Các nguy cơ khác bao gồm xoắn niệu quản,
xơ hóa quanh niệu quản, sỏi dạng khảm, xơ hẹp niệu quản, …
Đa số những tổn thương này đều được phát hiện trong quá trình nội soi, với hình
ảnh gián đoạn thành niệu quản hoặc thấy mỡ quanh niệu quản (hình 11).

11


Hình 8. Hình ảnh thủng niệu quản với hình ảnh gián đoạn và mỡ tại vị trí thủng [27]
Chẩn đốn cũng có thể được xác định qua chụp XQ có thuốc cản quang với sự
thốt thuốc ra ngồi tại vị trí thủng.
Về điều trị, thủng lỗ nhỏ khơng nhất thiết phải chấm dứt ngay phẫu thuật nhưng

yêu cầu đặt ống thơng JJ sau mổ. Thủng lỗ lớn thì bắt buộc phải chấm dứt ngay phẫu
thuật và đặt ống thông JJ. Đặt dẫn lưu thận qua da được chỉ định nếu như ống thông
JJ không thể đặt được. Nang niệu (urinoma) lớn yêu cầu phải dẫn lưu qua da. Ống
thông JJ thường được đặt trong 2-4 tuần để tạo điều kiện lành lại đoạn niệu quản bị
thủng. Thông tiểu nên được đặt để nhằm dẫn lưu nước tiểu tối đa trong trường hợp
thủng mức độ nặng với thoát nước tiểu lớn. Theo dõi hình ảnh liên tục để đánh giá sự
lành lặn của đoạn thủng. Những bệnh nhân này có nguy cơ hẹp về lâu dài [5], [19].
2.3.6. Tổn thương do ống nòng niệu quản (Ureteral access sheath: UAS)
Bằng chứng cho thấy ống nịng niệu quản mang lại các lợi ích bao gồm: giảm
thời gian phẫu thuật, đưa ống soi ra vào niệu quản để lên thận dễ dàng hơn, giảm chi
phí phẫu thuật và tăng tỷ lệ sạch sỏi [30]. Ống nòng niệu quản còn giúp áp lực bên
trong thận thấp hơn bằng cách tạo điều kiện thuận lợi cho dịng tưới rửa nước vào ra
liên tục và qua đó dẫn đến làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn hệ thống [5].
Tổn thương niệu quản có thể xuất hiện trong quá trình đặt ống nịng niệu quản,
nhưng đa số là phân độ thấp và tự giới hạn. Traxer O. và Thomas A. [34] báo cáo tỷ
lệ tổn thương thành niệu quản do ống nịng niệu quản là 47%, trong đó 85% là mức
độ thấp nhưng biến chứng lâu dài thì khơng được báo cáo. Theo nghiên cứu hồi cứu

12


của Delvecchio FC. và cộng sự trên 71 bệnh nhân được nội soi niệu quản – thận
ngược dịng có sử dụng ống nịng niệu quản thì chỉ thấy 01 bệnh nhân bị hẹp niệu
quản [7].
Nhằm tránh những biến chứng không cần thiết, nên thực hiện chụp niệu quản –
bể thận ngược dòng trước khi đặt ống nòng niệu quản để loại trừ sỏi niệu quản hoặc
hẹp. Nong niệu quản hẹp có thể được thực hiện bằng bóng hoặc bộ nong. Khơng nên
sử dụng ống nịng niệu quản kích thước lớn hơn 12/14 Fr mà khơng có đặt ống thơng
JJ hoặc nong niệu quản trước đó nhằm tránh gây tổn thương niệu quản.
2.3.7. Nhổ bật niệu quản (Ureteral avulsion)

Nhổ bật niệu quản là biến chứng nặng nề nhất, hiếm gặp với tỷ lệ chỉ khoảng
0,1-0,5% [4], [25]. Đây là một tổn thương lóc rộng đối với niệu quản, gây ra gián
đoạn tồn bộ hoặc 1 phần thành niệu quản (hình 12). Nguyên nhân thường do việc
làm quá căng niệu quản, phổ biến nhất là sau q trình thực hiện khó khăn với sỏi
niệu quản dạng khảm, dính chặt vào niệu mạc hoặc do kéo sỏi bằng rọ quá mạnh [13],
[19]. Đoạn niệu quản 1/3 trên thường dễ bị tổn thương nhất vì lớp cơ đoạn này mỏng
hơn. Một số bệnh nhân có thể dễ bị tổn thương do mất sợi đàn hồi niệu quản và viêm
mạn tính hoặc xơ hóa, mà chúng có thể xảy ra do các phẫu thuật nội soi niệu hoặc
các chấn thương trước đó [12].

Hình 9. Biến chứng nhổ bật niệu quản [5]
Nhổ bật niệu quản có thể xảy ra trong quá trình cố gắng lấy các mảnh sỏi quá
lớn mà niệu quản có thể chịu được. Khi rút rọ lấy sỏi nhưng có kẹt mơ mà không

13


nhận ra thì cũng có thể gây ra biến chứng này. Điều này thường được nhận ra chỉ sau
khi một phần một phần niệu quản được rút vào bàng quang hoặc thậm chí là ra bên
ngồi bệnh nhân cùng với rọ thường được gắn với viên sỏi (hình 13). Trường hợp
này, phẫu thuật viên đang cố gắng đưa dây dẫn đường lên đoạn niệu quản sa ra ngoài
để giải quyết tạm thời tổn thương bằng đặt ống thông JJ niệu quản.

Hình 10. Nhổ bật niệu quản được phát hiện ra sau khi máy soi đưa ra ngoài bệnh nhân
Niệu quản đoạn xa có thể bị nhổ bật lên cao với sự tiến lên của máy soi nếu
đoạn xa có phù nề, viêm, xơ hẹp hoặc xoắn thường do sỏi dạng khảm gây ra. Điều
này cũng có thể xảy ra mà khơng phát hiện ra từ đầu bởi vì nhổ bật xuất hiện phía sau
của đầu ống soi. Nhận biết tổn thương khi đưa máy soi ra ngồi và mơ niệu quản bị
lồng theo một đoạn dài, được gọi là tổn thương kiểu “vỏ kiếm” (“scabbard”), vì nhìn
thấy như một thanh kiếm nằm trong bao kiếm. Dấu hiệu nhận biết sớm nhất là cảm

giác của niệu quản bị chặt mà cần đòi hỏi thêm lực để đưa lên hoặc rút máy soi. Ống
soi bán cứng có thân vuốt thon (lớn dần tính từ đầu) và mặc dù đầu máy có vẻ như
đưa qua được niệu quản nhẹ nhàng nhưng đoạn gốc của thân máy có thể quá lớn để
vượt qua đoạn hẹp. Tổn thương “scabbard” dẫn đến mất một đoạn niệu quản lớn mà
thường yêu cầu phải tạo hình bằng ghép tự thân hoặc bằng đoạn ruột. Do đó, cắt đoạn
niệu quản gần và đặt dẫn lưu thận sẽ hữu ích trong trường hợp cấp tính để nhằm chuẩn
bị cho việc điều trị tận gốc về sau [12], [31].
Để giảm nguy cơ biến chứng nhổ bật niệu quản, sỏi nên được lấy ra và các dụng
cụ phải được thao tác cẩn thận dưới quan sát trực tiếp, đảm bảo các mảnh sỏi có kích
thước nhỏ hơn lịng ống niệu quản trước khi đưa ra ngoài. Tăng sức đề kháng của
máy soi khi thao tác là dấu hiệu duy nhất tiên lượng tổn thương sắp xảy ra. Ống nòng
14


niệu quản có thể giúp bảo vệ nhưng phẫu thuật viên nên lưu ý rằng khi một viên sỏi
bị kéo vào ống nịng, niệu mạc có thể bị kẹt vào vỏ bọc và gây ra tổn thương tại vị trí
này. Kỹ thuật “Dusting” [9] nhằm làm cho viên sỏi bị vỡ thành những mảnh sỏi rất nhỏ,
qua đó làm giảm nguy cơ tổn thương niệu quản do nó tránh việc sử dụng rọ lấy sỏi.
2.3.8. Nhổ bật niệu quản không hồn tồn/ lồng niệu quản
Nhổ bật niệu quản khơng hồn toàn xuất hiện giống như với nhổ bật hoàn toàn;
tuy nhiên, chỉ lớp trong (niêm mạc) của niệu quản bị đứt rời và lột ra, để lại lớp cơ
bên ngoài. Nó xuất hiện theo hướng di chuyển của ống soi (hoặc dụng cụ) và có thể
xảy ra trong một trong hai hướng (lên hoặc xuống). Sự lột trần (stripping) niệu mạc
thường phát sinh tại đoạn niệu quản hẹp và thường liên quan đến quá trình lấy ra một
viên sỏi lớn hoặc tổn thương dạng polype lớn [5], [31].
Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng cho thấy sự chứa đựng của thuốc cản
quang bên trong một chỗ rách, lòng ống khơng đều đặn. Với sự khơng có lớp niệu
mạc, hầu hết những đoạn niệu quản này thường bị xơ sẹo với hẹp kéo dài và trở nên
mất chức năng. Hậu quả sớm của biến chứng này là ít nghiêm trọng hơn so với nhổ
bật hoàn toàn.

Điều trị ban đầu là đặt ống thơng JJ ngược dịng (hoặc dẫn lưu thận qua da và
cố gắng đặt ống thông niệu quản xuôi dòng) và theo dõi sát trong 6 tuần. Hiếm khi
niệu quản được lành khi chỉ bằng đặt ống thông JJ. Thơng thường, tái tạo niệu quản
thì hai là cần thiết.
2.4. Tổn thương do máy tán sỏi
Sử dụng máy tán sỏi có thể làm tổn thương cơ học hoặc nhiệt đối với niệu quản
– thận, gây chảy máu, thủng hoặc thiếu máu cục bộ mô. Chảy máu thường nhẹ và tự
giới hạn, nhưng chúng có thể làm mờ thị trường nội soi. Chảy máu mức độ vừa đến
nặng có thể cần phải chấm dứt phẫu thuật.
Nguyên nhân chảy máu được ghi nhận là nguyên nhân thường gặp nhất gây
phẫu thuật thất bại và phải nội soi lại lần sau [5]. Những bệnh nhân đang điều trị bằng
thuốc chống đơng có nguy cơ chảy máu nhiều hơn; tuy nhiên, những bệnh nhân này
không làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu do nội soi niệu quản – thận ngược
dòng với máy tán sỏi laser [35]. Khi tán sỏi ở đoạn niệu quản bắt chéo động mạch

15


chậu thì phải cực kỳ cẩn thận. Chảy máu nội soi liên quan đến mạch máu chậu là rất
hiếm gặp những nó sẽ là một biến chứng thảm khốc nếu xảy ra.
Tổn thương nhiệt do tán sỏi có thể gây ra nhiều mức độ khác nhau từ vùng
khuyết niêm mạc nhỏ cho đến hoại tử lan rộng. Tỷ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa
đối với tán sỏi bằng xung hơi so với bằng laser. Holmium YAG laser xuyên qua 56mm khi tiếp xúc với niệu mạc. Tuy nhiên, sự tiếp xúc laser này tạo ra năng lượng
và được hấp thu bởi nước; do đó, tổn thương nhiệt được tạo ra với độ sâu giảm xuống
chỉ còn 0,5-1mm [29], [35].
Việc cài đặt năng lượng cao hơn ở các máy laser thế hệ mới (> 1J) có thể gây ra
tổn thương nhiệt lớn hơn. Tổn thương được tránh bằng cách hạn chế sự tiếp xúc với
niệu mạc. Đề đạt được điều này, cần phải quan sát liên tục đầu của dây laser, duy trì
khoảng cách thao tác ngắn và giữ sợi laser song song với thành niệu quản hoặc hệ
thống thu thập trong thận. Nếu chủ ý tiếp xúc với niệu mạc (để kiểm soát chảy máu,

cắt u đường niệu trên, đốt polype, cắt hẹp, …) thì phẫu thuật viên cần thận trọng về
mức độ tổn thương do nhiệt gây ra, đảm bảo rằng nó khơng vượt q mức độ cho
phép trong điều trị. Những bệnh nhân này cũng cần được theo dõi sát với các xét
nghiệm hình ảnh để loại trừ sự hình thành và phát triển biến chứng hẹp về sau [29],
[35].
2.5. Tổn thương do kẹt rọ lấy sỏi (Stone basket entrapment)
Theo nghiên cứu của Geavlete P. và cộng sự [13] thì kẹt rọ lấy sỏi trên viên sỏi
xuất hiện trong khoảng 0,5% các trường hợp sử dụng rọ. Điều này là do việc giữ viên
sỏi hoặc mảnh sỏi quá lớn để lấy ra qua niệu quản, dẫn đến viên sỏi bị vướng vào rọ.
Sau đó, sự kéo mạnh rọ lấy sỏi bị kẹt ra ngoài thường nguy cơ cao dẫn đễn tổn thương
niệu quản mức độ nặng.
Nếu rọ bị kẹt sỏi hoặc khó khăn trong việc vượt qua niệu quản thì thao tác đầu
tiên là nhẹ nhàng tiến lên đến gần viên sỏi. Tiếp theo nên cắt dây của rọ bằng kéo
ngay bên ngoài tay cầm hoặc tháo gỡ rọ ra nếu cần giữ lại nó. Sau khi cắt hoặc tháo
gỡ được rọ, ống soi có thể kéo lui và lấy rọ ra khỏi kênh thao tác. Điều này cho phép
đưa ống soi vào lại với kênh thao tác cịn trống và có thể thực hiện tán sỏi laser. Một
hoặc hai dây nitinol có thể được phá vỡ bằng laser để giải phóng viên sỏi bị kẹt. Cần

16


chú ý dự phịng khơng để các dây hoặc mảnh của rọ (là dị vật cơ thể) chạy vào trong
đường niệu trên. Các rọ nitinol có bản chất là mềm nên dễ dàng được rút ra sau khi
bị tán bằng laser. Rọ bằng thép có khả năng gây tổn thương niệu quản trong suốt q
trình loại bỏ và có thể cần phải trì hỗn, lấy ra thì hai hoặc thậm chí là phải mổ mở
để lấy ra an tồn.
2.6. Tổn thương liên quan đến áp lực (Pressure‐related injury)
Áp lực cao bên trong bể thận do chụp niệu quản – bể thận ngược dòng hoặc do
nội soi niệu quản – thận ngược dịng có thể dẫn đến tổn thương thận liên quan đến áp
lực. Áp lực do dịch có thể tạo ra sự thoát nước tiểu, nang niệu và nhiễm khuẩn huyết

(nếu có hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu) [28].
Sự thoát nước tiểu thường xuyên ra khỏi rốn thận và nằm trong khoang sau phúc
mạc, được thấy với thuốc cản quang nằm xung quanh niệu quản, giống như vỡ niệu
quản, và có thể tích tụ lại bên ngồi đường viền của thận. Sự thoát nước tiểu giảm
ngay sau khi giải quyết ngun nhân. Thốt nước tiểu tái phát có thể dẫn đến nang
giả cạnh bể thận hoặc ít gặp hơn là nang giả quanh niệu quản. Để tránh biến chứng
này thì cần giảm áp lực tưới rửa hoặc khuyến cáo là sử dụng ống nòng niệu quản
(UAS).
3. BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN –
THẬN NGƯỢC DỊNG
3.1. Sót sỏi sau phẫu thuật
Mặc dù sạch sỏi hồn toàn sau tán sỏi là kết quả tối ưu nhưng sót sỏi sau phẫu
thuật lại khá phổ biến. Tư vấn cho bệnh nhân về phương pháp trước phẫu thuật là rất
quan trọng. Bệnh nhân phải luôn biết về khả năng sẽ thực hiện nhiều phẫu thuật khác
nhau để mang lại kết quả sạch sỏi.
Điều trị thêm thuốc chẹn alpha có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc các mảnh
sỏi tồn dư được tống ra ngoài. Tắc nghẽn sau tán sỏi nội soi do các mảnh sỏi có thể
được phịng ngừa bằng cách đặt ống thông JJ. Nếu tắc nghẽn xảy ra, nên đặt ống
thông JJ hoặc dẫn lưu thận đối với những bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng

17


hoặc chức năng thận bị ảnh hưởng. Lặp lại nội soi tán sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể
sẽ giúp điều trị dứt điểm [5], [19].
3.2. Thoát nước tiểu/ nang niệu (Urinary extravasation/urinoma)
Thoát nước tiểu xuất hiện trong khoảng 0,6-1% các trường hợp [28]. Biến chứng
này có thể xảy ra sau khi bị thủng thành niệu quản hoặc hệ thống thu thập với khả
năng cao hình thành nang niệu sau phúc mạc [15]. Các yếu tố nguy cơ là sỏi dạng
khảm, thủng niệu quản và tổn thương do laser [28]. Thốt dịch tưới rửa trong q

trình nội soi có thể chảy vào khoang sau phúc mạc và trải qua quá trình tái hấp thu
dẫn đến tình trạng quá tải dịch, hạ natri máu và tan máu (hemolysis); do đó, dung
dịch nước muối sinh lý được khuyến cáo sử dụng hơn so với các loại dịch khác.
Nang niệu có thể bị nhiễm trùng, cần dẫn lưu và dùng kháng sinh, với biểu hiện
là đau, sốt hoặc tắc ruột. Nếu nghi ngờ có sự thốt nước tiểu, các xét nghiệm để chẩn
đốn (ví dụ: chụp niệu quản – bể thận ngược dịng (UPR), niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
hoặc cắt lớp vi tính hệ tiết niệu) cần phải làm để có chiến lược điều trị đúng đắn.
Điều trị có thể bằng dẫn lưu đường tiểu với ống thông JJ và/ hoặc dẫn lưu thận.
Thốt nước tiểu lượng nhiều (hình 14) có thể cần phải đặt ống thông JJ và dẫn lưu
thận nhằm chuyển lưu đường tiểu tối đa. Ống thông tiểu đôi lúc cũng cần thiết để hỗ
trợ thêm. Thông thường với dẫn lưu đầy đủ của niệu quản và hệ thống thu thập, dịch
sẽ tự hấp thu mà không để lại di chứng về sau.
Nếu nang niệu có triệu chứng, nghi ngờ bội nhiễm hoặc vẫn tồn tại mặc dù đã
dẫn lưu thận/ niệu quản đầy đủ thì nên đặt dẫn lưu nang qua da dưới hướng dẫn của
XQ can thiệp và phải cấy dịch trong nang. Kháng sinh nên được chỉ định nhằm làm
giảm nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu và hình thành áp xe. Ống thơng JJ nên
được đặt trong 2-6 tuần kèm theo dõi hình ảnh định kỳ để đảm bảo quá trình lành tổn
thương và dẫn lưu đầy đủ [13], [19].

18


Hình 11. Thốt nước tiểu lượng lớn được thấy trên chụp cắt lớp vi tính khơng thuốc
được thực hiện sau một xét nghiệm có thuốc cản quang trước đó [19]
3.3. Tắc nghẽn đường tiểu
Trong nội soi ngược dòng, các thao tác do việc sử dụng ống soi và dụng cụ hỗ
trợ cùng sự mỏng manh của niệu quản thì nguy cơ chấn thương do phẫu thuật viên là
khá cao, từ đó dẫn đến phù khu trú, co thắt niệu quản và chảy máu với hình thành cục
máu đơng. Điều này có thể dẫn đến tắc nghẽn niệu quản và gây ra đau bụng sau phẫu
thuật và ứ nước thận, với tỷ lệ mắc dao động từ 4-9% [13], [15].

Sự tắc nghẽn thường tự giới hạn và được điều trị bảo tồn. Thơng thường, bệnh
nhân có thể được xử trí bằng thuốc ức chế alpha và thuốc chống viêm steroid hoặc
không steroid, với triệu chứng có thể hết trong vịng vài ngày. Đau dai dẳng hoặc khó
điều trị yêu cầu các xét nghiệm hình ảnh đầy đủ để xác định các chẩn đoán nghi ngờ
khác hoặc để xác nhận sự tắc nghẽn, xác định mức độ và vị trí chính xác của nó. Điều
trị là đặt ống thơng JJ niệu quản. Sự cần thiết để đặt lại ống thông JJ niệu quản sau
khi rút ống được báo cáo cao tới 2,6% [13], [15].
3.4. Những biến chứng liên quan đến thần kinh – cơ – xương
(Neuromusculoskeletal complications)
Đặt bệnh nhân ở tư thế đúng và sử dụng các tấm đệm thích hợp ở các điểm có
áp lực là bắt buộc nhằm giảm thiểu tổn thương thần kinh cơ. Tổn thương thường gặp
19


nhất là thần kinh mác chung (the common peroneal nerve) với biểu hiện lâm sàng là
bàn chân rớt (foot drop). Yếu tố nguy cơ bao gồm duy trì vị trí lâu > 4 giờ, chỉ số
khối cơ thể (BMI) > 20 kg/m2 và hút thuốc.
Các thương tổn thần kinh liên quan đến tư thế phẫu thuật ít gặp hơn bao gồm
thần kinh bịt, thần kinh chày sau và thần kinh thẹn. Các tổn thương này cần điều trị
bằng vật lý trị liệu hoặc chuyên khoa thần kinh [5].
3.5. Chảy máu
Biến chứng chảy máu do nội soi niệu quản – thận ngược dòng phần lớn là nhẹ
và tự giới hạn, hiếm khi phải hồi sức hoặc can thiệp. Chảy máu mức độ nhẹ được báo
cáo là một trong các biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật với tỷ lệ là 1,4%
và là nguyên nhân phổ biến nhất gây phẫu thuật thất bại [25].
Nguy cơ chảy máu bẩm sinh nên được sàng lọc thông qua thăm khám tiền sử,
bệnh sử của bệnh nhân và cận lâm sàng để xác định rối loạn đơng chảy máu tiềm ẩn
hoặc có sử dụng thuốc chống đông máu. Những trường hợp này cần được tư vấn trước
phẫu thuật và các biện pháp nên được thực hiện để làm giảm nguy cơ, chẳng hạn như
dừng thuốc chống đông máu trước phẫu thuật, sử dụng thuốc để tăng khả năng cầm

máu. Nội soi niệu quản – thận ngược dòng là lựa chọn hàng đầu ở những bệnh nhân
có nguy cơ chảy máu cao. Nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện ở những bệnh nhân này
mà thậm chí không cần ngưng sử dụng thuốc chống đông máu trước mổ [5].
Về điều trị, chảy máu trong mổ nên chấm dứt phẫu thuật, đặt ống thông JJ. Chảy
máu dữ dội trong phẫu thuật và theo nhịp đập có thể là tổn thương mạch chậu. Chảy
máu lượng nhiều sau phẫu thuật, đặc biệt là gây giảm hematocrit, cần phải được tập
trung để chẩn đoán ngay lập tức với các xét nghiệm hình ảnh có thuốc cản quang hoặc
chụp mạch can thiệp. Chèn niệu quản bằng bóng có thể được thực hiện ở niệu quản
đoạn xa trong điều trị chảy máu tạm thời.
Tụ máu quanh thận (dưới bao) nghi ngờ khi có đau sườn hơng và cần được chẩn
đốn rõ với các xét nghiệm hình ảnh. Đây là một biến chứng hiếm gặp do sự sai lệch
của tia laser, dây dẫn đường gây thủng, tưới rửa áp lực cao, chụp niệu quản - bể thận
ngược dòng với áp lực mạnh. Điều trị thường là theo dõi, động viên tinh thần và giảm
đau. Đơi khi, có thể cần đặt ống thơng JJ và hiếm khi phải truyền máu.

20


3.6. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism)
Huyết khối tĩnh mạch sâu là một biến chứng phẫu thuật hiếm gặp. Khả năng gây
tử vong do thuyên tắc huyết khối mạch phổi thứ phát là cực kỳ hiếm (0,02%) [25].
Thuyên tắc huyết khối là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong
không do phẫu thuật ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tiết niệu và liên quan đến
di chứng nặng nề về lâu dài [11].
3.7. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm thận bể thận sau nội soi niệu
quản – thận ngược dòng được báo cáo với tỷ lệ dao động 1-3,7% [19], [25]. Những
nguy cơ thường gặp của biến chứng này bao gồm: tuổi lớn, béo phì, giới nữ, suy dinh
dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, hút thuốc, nhiễm trùng kết hợp [14].
Những bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn đường niệu dục phải nhập viện trước hoặc

gần đây, tắc nghẽn đường tiểu, sỏi lớn đường tiết niệu hoặc đặt ống dẫn lưu đường
tiểu kéo dài cũng là các yếu tố nguy cơ gây dễ của biến chứng này [14].
Theo khuyến cáo của Hội tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) thì điều trị kháng sinh dự
phịng cho tất cả những bệnh nhân được chỉ định thực hiện nội soi niệu quản – thận
ngược dòng; tuy nhiên, Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) thì chỉ khuyến cáo sử
dụng dự phòng cho những trường hợp nội soi niệu quản – thận ngược dịng có chọn
lọc đó là sỏi dạng khảm hoặc đoạn niệu quản gần/ tại thận và những bệnh nhân có
những yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn [14], [19].
Martov A. và cộng sự [20] đã xem xét lại cơ sở dữ liệu của Văn phòng nghiên
cứu lâm sàng thuộc Hiệp hội nội soi niệu (the Clinical Research Office of the
Endourological Society: CROES) và xác định rằng ở những bệnh nhân có cấy nước
tiểu âm tính thì tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau nội soi niệu quản – thận ngược
dòng và sốt không được giảm khi được dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.
Hơn nữa, những bệnh nhân nữ hoặc những người có suy giảm khả năng miễn dịch
(như bệnh Crohn) và phân độ gây mê trước phẫu thuật (ASA) cao hơn thì có nguy cơ
bị sốt hoặc nhiễm khuẩn sau nội soi niệu quản – thận ngược dòng là cao nhất. Bên
cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh khơng được kiểm soát là một điều cần lưu ý.

21