PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2(ADA 2019)PGS.TS.BS. Vũ Thị Thanh Huyền Trưởng Khoa Nội tiết – Cơ xương khớp Bệnh viện Lão khoa Trung ương

MAT-VN-2000651-1.0-07/20

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
(ADA 2019)

PGS.TS.BS. Vũ Thị Thanh Huyền
Trưởng Khoa Nội tiết – Cơ xương khớp
Bệnh viện Lão khoa Trung ương
Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

1


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Mục tiêu bài giảng

✓ Nắm được khuyến cáo điều trị đái tháo đường típ 2 trong nước (VADE)

✓ Nắm được khuyến cáo điều trị đái tháo đường típ 2 trên thế giới, tham
khảo theo Guideline 2019-2020 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(ADA)
✓ Hiểu được các cơ sở chứng cứ quan trọng của các khuyến cáo liên
quan đến điều trị thuốc không-phải-insulin trong lưu đồ của ADA 20192020
✓ Hiểu được khuyến cáo về việc tăng cường điều trị đến thuốc tiêm trong
lưu đồ ADA 2019-2020 và các cơ sở chứng cứ quan trọng của các
khuyến cáo này.

2

MAT-VN-2000651-1.0-07/20

NỘI DUNG
• Tóm tắt khuyến cáo điều trị ĐTĐ típ 2
bằng thuốc
• Cơ sở chứng cứ của lưu đồ ADA 2019

3


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

NỘI DUNG
• Tóm tắt khuyến cáo điều trị ĐTĐ típ 2
bằng thuốc
• Cơ sở chứng cứ của lưu đồ ADA 2019

4


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Các khuyến cáo thực hành lâm sàng
Hệ thống thang điểm chứng cứ

A

B

• Chứng cứ rõ ràng từ các thử nghiệm lâm sàng đối chứng,
ngẫu nhiên (RCT) có thể khái quát hóa, được thực hiện tốt và
đủ mạnh, bao gồm bằng chứng từ một thử nghiệm đa trung
tâm được thực hiện tốt hoặc một phân tích-tổng hợp có phân
loại chất lượng trong các phân tích;
• Chứng cứ khơng thuộc dạng thử nghiệm nhưng rất thuyết
phục
• Chứng cứ hỗ trợ từ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
được thực hiện tốt và đủ mạnh
• Chứng cứ hỗ trợ từ các nghiên cứu thuần tập được thực hiện
tốt
• Chứng cứ hỗ trợ từ một nghiên cứu bệnh chứng được thực
hiện tốt
5


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Các khuyến cáo thực hành lâm sàng
Hệ thống thang điểm chứng cứ

• Chứng cứ hỗ trợ từ các nghiên cứu khơng có nhóm đối
chứng hoặc có nhóm đối chứng kém:
- từ các RCT có ≥ 1 lỗi thiết kế quan trọng hoặc có ≥ 3 lỗi
thiết kế nh mà có thể ảnh hưởng kết quả
- hoặc từ các nghiên cứu quan sát có nguy cơ sai lệch
C
cao
- từ các báo cáo hàng loạt ca lâm sàng hoặc các báo cáo

từng ca lâm sàng
• Chứng cứ mâu thuẩn nhau, với chứng cứ mạnh hơn hỗ
trợ cho khuyến cáo

E • Đồng thuận của chuyên gia hoặc kinh nghiệm lâm sàng
6


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Tóm tắt các khuyến cáo (1/3)
• Metformin là thuốc khởi trị được khun dùng trong ĐTĐ típ
2. A
• Nên tiếp tục duy trì metformin cho đến khi nào thuốc cịn
dung nạp và khơng có chống chỉ định; các thuốc điều trị ĐTĐ
khác, bao gồm insulin, nên được kết hợp với metformin. A
• Nên cân nhắc kết hợp thuốc sớm ở một số bệnh nhân khi bắt
đầu điều trị để giảm thất bại điều trị thứ phát. A
• Sử dụng lâu dài metformin có thể liên quan suy giảm vitamin
B12 sinh hóa, nên xem xét định kỳ đo vitamin B12 ở BN dùng
metformin, đặc biệt những BN bị thiếu máu hoặc có bệnh
thần kinh ngoại biên. B
• Nên cân nhắc khởi trị sớm insulin nếu có bằng chứng dị hóa
tiến triển (sụt cân), nếu có triệu chứng tăng đường huyết,
hoặc khi đường huyết rất cao (A1C >10% hoặc glucose máu
≥ 300 mg/dL. E

7

MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Tóm tắt các khuyến cáo (2/3)
• Xem xét bắt đầu điều trị bộ đơi ở BN ĐTĐ típ 2 mới chẩn
đốn có A1C cao hơn mục tiêu ≥ 1.5%. E
• Nên sử dụng tiếp cận đặt BN làm trung tâm để định
hướng chọn lựa thuốc. Xem xét bệnh đồng mắc (bệnh
tim mạch do xơ vữa, suy tim, bệnh thận mạn), nguy cơ
hạ đường huyết, tác động lên cân nặng, chi phí, nguy cơ
tác dụng phụ, và nguyện vọng của bệnh nhân. E
• Ở BN ĐTĐ típ 2 có sẵn bệnh tim mạch do xơ vữa:
SGLT-2i hoặc GLP-1 RA với lợi ích leen bệnh tim mạch
đã được kiểm chứng được khuyên dùng như một phần
trong phác đồ điều trị tăng đường huyết. A
• Ở BN có bệnh tim mạch xơ vữa có nguy cơ suy tim cao
hoặc có suy tim đồng mắc, khuyên dùng SGLT-2i. C
8


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Tóm tắt các khuyến cáo (3/3)
• Ở BN ĐTĐ típ 2 có bệnh thận mạn, xem xét dùng SGLT2i hoặc GLP-1 RA đã chứng minh giảm nguy cơ tiến
triển bệnh thận mạn, biến cố tim mạch, hoặc cả hai. C
• Ở hầu hết BN cần hiệu quả kiểm soát đường huyết
mạnh mẽ hơn bởi thuốc tiêm, GLP-1 RA được khuyên
dùng hơn insulin. B
• Khơng nên trì hỗn điều trị tăng cường cho BN ĐTĐ típ
2 khơng đạt mục tiêu đường huyết. B
• Nên đánh giá lại phác đồ thuốc đều đặn mỗi 3-6 tháng

và điều chỉnh nếu cần thiết để phù hợp với các yếu tố
mới từ bệnh nhân E

9


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

NỘI DUNG
• Tóm tắt khuyến cáo điều trị ĐTĐ típ 2
bằng thuốc
• Cơ sở chứng cứ của lưu đồ ADA 2019

10


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Điều trị BƯỚC 1 là metformin và điều chỉnh lối sống tồn diện
(gồm kiểm sốt cân nặng và vận động thể lực).
Nếu HbA1c trên mục tiêu, xem bên dưới:
KHƠNG

ĐÃ CĨ ASCVD HOẶC CKD

CHƯA CÓ ASCVD HOẶC CKD

ASCV CHIẾM ƯU THẾ

GLP-1

RA
với lợi
ích trên
CVD đã
kiểm
chứng1

HOẶC

SGLT-2i
với lợi
ích trên
CVD đã
kiểm
chứng1 ,
nếu
eGFR
đủ2

Nếu HbA1c trên mục tiêu
Nếu cần tăng cường thêm,
hoặc BN lúc này không dung
nạp với GLP-1 RA và/hoặc
SGLT-2i, chọn các thuốc thể
hiện an toàn tim mạch:
▪

▪
▪
▪

▪

Xem xét thêm nhóm
thuốc khác (GLP-1 RA
hoặc SGLT-2i) với lợi ích
trên bệnh tim mạch đã
kiểm chứng
DPP-4i nếu đang khơng
dùng GLP-1 RA
Insulin nền4
TZD5
SU6

ĐỂ TRÁNH
TRÌ HỖN TRÊN
LÂM SÀNG, CẦN
ĐÁNH GIÁ LẠI VÀ
ĐIỀU CHỈNH PHÁC
ĐỒ ĐỊNH KỲ
(3-6 THÁNG)

HF HOẶC CKD
CHIẾM ƯU THẾ

Nếu HbA1c
trên mục tiêu

Nếu HbA1c trên mục tiêu

HOẶC

▪
▪
▪

Nếu HbA1c
trên mục tiêu

Nếu HbA1c
trên mục tiêu

Nếu HbA1c
trên mục tiêu

GLP-1 RA
với hiệu quả
giảm cân
tốt8

Nếu HbA1c trên mục tiêu
Nếu HbA1c trên mục tiêu

HOẶC

HOẶC

HOẶC

HOẶC

HOẶC

Tránh dùng TZD ở bệnh
nhân suy tim

GLP-1 RA
với hiệu quả
giảm cân
tốt8

Nếu HbA1c trên mục tiêu

Nếu HbA1c trên mục tiêu

Chọn các thuốc thể hiện
an tồn tim mạch:
▪

KHI CHI PHÍ
LÀ VẤN ĐỀ LỚN9-10

HOẶC

HOẶC
Nếu SGLT-2i khơng dung
nạp hoặc CCĐ hoặc nếu
eGFR không đủ2, thêm
GLP-1 RA với lợi ích CVD
đã được chứng minh

▪

CẦN GIẢM THIỂU TĂNG
CÂN HOẶC KHUYẾN
KHÍCH GIẢM CÂN

CẦN GIẢM THIỂU
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

KHUYÊN DÙNG
SGLT-2i với bằng chứng
giảm HF và/hoặc tiến triển
CKD trong các thử nghiệm
CVOT nếu eGFR đủ3

Nếu HbA1c trên mục tiêu

Xem xét thêm nhóm
thuốc khác có lợi ích trên
bệnh tim mạch đã kiểm
chứng1
DPP-4i (trừ saxagliptin) ở
bệnh nhân suy tim (nếu
đang ko dùng GLP-1 RA)
Insulin nền4
SU5

▪

Tiếp tục thêm nhóm thuốc khác như mơ tả bên trên

▪
▪

Nếu HbA1c trên mục tiêu

Nếu cần phối hợp 3 thuốc,
hoặc SGLT-2i và/hoặc GLP-1 RA
khơng dung nạp hoặc CCĐ,
dùng phác đồ có nguy cơ tăng
cân thấp nhất

Xem xét thêm SU6 HOẶC insulin nền:

KHUYÊN DÙNG

Chọn SU thế hệ sau với nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn
Xem xét insulin nền có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn7

1.

Lợi ích trên bệnh tim mạch đã kiểm chứng: có chỉ định trên thơng tin kê đơn
về việc giảm biến cố tim mạch. Đối với GLP-1 RA, bằng chứng mạnh nhất là
liraglutide > semaglutide > exenatide XR. Đối với SGLT-2i, bằng chứng mạnh
hơn vừa phải với empagliflozin > canagliflozin.

6.

Chọn SU thế hệ sau có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn

2.

Lưu ý rằng SGLT-2i thay đổi theo vùng và từng thuốc cụ thể về mức độ eGFR
được chỉ định cho khởi trị và tiếp tục sử dụng

7.

Degludec / glargine U300 < glargine U100 / detemir < insulin NPH

8.

Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide

3.

Cả empagliflozin và canagliflozin đều cho thấy giảm suy tim và giảm tiến triển
bệnh thận mạn trong các thử nghiệm CVOT

9.

4.

Degludec hoặc Glargine U100 đã chứng minh an toàn trên tim mạch

Nếu khơng có những tình trạng đi kèm đã đề cập (tức là khơng có bệnh
tim mạch, nguy cơ hạ đường huyết thấp, tránh tăng cân ít được ưu tiên,
hoặc khơng có các tình trạng đi kèm liên quan cân nặng)

5.

Liều thấp có thể được dung nạp tốt hơn mặc dù ít được nghiên cứu về tác
động trên tim mạch

10.

Xem xét chi phí của thuốc theo từng quốc gia và từng khu vực cụ thể.
Ở một số nước, TZD khá mắc hơn và DPP-4i khá rẻ hơn

DPP-4i (nếu ko dùng GLP-1 RA)
do trung tính trên cân nặng

▪

Điều trị insulin
chọn insulin nền có
chi phí thấp nhất
HOẶC
Xem xét DPP-4i
HOẶC SGLT-2i có chi
phí thấp nhất10

Nếu DPP-4i không dung nạp
hoặc CCĐ, hoặc bệnh nhân
đã dùng GLP-1 RA, thận
trọng thêm các thuốc sau:
● SU6 ● TZD5 ● Insulin nền

Hình 9.1 – Thuốc giảm đường huyết trong đái tháo đường típ 2: tổng quan về cách tiếp cận. Xem Hình 4.1 để hiểu rõ bối cảnh. ASCVD, bệnh tim mạch xơ vữa; CKD, bệnh thận mạn;
CV, tim mạch; CVD, bệnh tim mạch; CVOT, thử nghiệm về kết cục tim mạch; DPP-4i, ức chế men dipeptidyl peptidase 4; eGFR, độ lọc cầu thận ước tính; GLP-1 RA, đồng vận thụ thể
peptid giống glucagon 1; HF, suy tim; SGLT-2i, ức chế kênh đồng vận chuyển Na-glucose 2; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione. Trích dẫn từ Davies et al. (39).

11


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Vì sao Metformin nên là lựa chọn bước 1
trong điều trị ĐTĐ típ 2
- Liệu pháp hiệu quả và lâu dài
- Chứng minh giảm nguy cơ biến cố tim mạch (UKPDS)
- Trung tính với cân nặng, cải thiện nhẹ mỡ máu
- Nhiều kinh nghiệm sử dụng
- Giá thành thấp hơn
- Hiệu quả trong các liệu pháp kết hợp: nhiều dạng thuốc
viên kết hợp sẵn có
▪ Có thể giảm nguy cơ ung thư
Kahn et al., NEJM 2006; 355:2427‐2443
UKPDS Study Group, The Laancet 1998; 352:854‐865 Currie et al. Diabetologia. 2009;52:1766–1777.

12


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Nghiên cứu UKPDS- Kết quả
Metformin trên bệnh nhân thừa cân
So sánh Metformin vs Điều trị thường quy:

▪Giảm 32% nguy cơ các kết cục liên quan đến ĐTĐ p=0.002

▪Giảm 42% nguy cơ tử vong liên quan đến ĐTĐ

p=0.017

▪Giảm 36% nguy cơ tử vong chung

p=0.011

▪Giảm 39% nguy cơ nhồi máu cơ tim

p=0.01

UKPDS 34 Lancet. 1998; 352:854‐865.

13


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Nghiên cứu UKPDS- Kết quả 10 năm theo dõi
▪ Giảm ĐH tương đương sau

1 năm theo dõi

Nhồi máu cơ tim

▪ Giảm 33% nguy cơ tương

Kết thúc NC

đối (RRR) nhồi máu cơ tim*
▪ Giảm 27% nguy cơ tử vong
chung*
▪ Ký ức chuyển hóa của

Tần suất
Điều trị thường quy
Metformin

Metformin

Holman et al NEJM 2008; 359:1577‐1589.

14


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

ĐÃ CÓ ASCVD HOẶC CKD
ASCVD CHIẾM ƯU THẾ
HF HOẶC CKD CHIẾM ƯU THẾ
HOẶC
GLP-1 RA
với lợi ích trên CVD
đã kiểm chứng1

SGLT-2i
với lợi ích trên
CVD đã kiểm
chứng1 , nếu

eGFR đủ2

Nếu HbA1c trên mục tiêu
Nếu cần tăng cường thêm, hoặc BN lúc này
không dung nạp với GLP-1 RA và/hoặc SGLT2i, chọn các thuốc thể hiện an tồn tim
mạch:

▪ Xem xét thêm nhóm thuốc khác (GLP-1 RA
hoặc SGLT-2i) với lợi ích trên bệnh tim mạch
đã kiểm chứng
▪ DPP-4i nếu đang không dùng GLP-1 RA
▪ Insulin nền 4
▪ TZD5
▪ SU6

KHUYÊN DÙNG
SGLT-2i với bằng chứng giảm suy tim và/hoặc
tiến triển bệnh thận mạn trong các thử nghiệm
CVOT nếu eGFR đủ3
Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc CCĐ hoặc
nếu eGFR khơng đủ2, thêm GLP-1 RA với lợi ích
CVD đã được chứng minh

Nếu HbA1c trên mục tiêu
▪ Tránh dùng TZD ở bệnh nhân suy tim
Chọn các thuốc thể hiện an tồn tim mạch:
▪ Xem xét thêm nhóm thuốc khác có lợi ích
trên bệnh tim mạch đã kiểm chứng1
▪ DPP-4i (trừ saxagliptin) ở bệnh nhân suy tim
(nếu đang ko dùng GLP-1 RA)

▪ Insulin nền 4
▪ SU5
15


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

BN có bệnh lý tim mạch xơ vữa hoặc
bệnh thận mạn
BỆNH NHÂN ĐÃ CÓ ASCVD HOẶC CKD

ASCVD CHIẾM ƯU THẾ
HOẶC

GLP-1 RA
với lợi ích
trên CVD
đã kiểm
chứng1

SGLT-2i
với lợi ích
trên CVD
đã kiểm
chứng1 ,
nếu eGFR
đủ2

HF HOẶC CKD CHIẾM ƯU THẾ
KHUYÊN DÙNG

SGLT-2i với bằng chứng giảm suy tim
và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn trong
các thử nghiệm CVOT nếu eGFR đủ3
HOẶC

Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc
CCĐ hoặc nếu eGFR khơng đủ2, thêm
GLP-1 RA với lợi ích CVD đã được
chứng minh

1. Lợi ích trên bệnh tim mạch đã kiểm chứng: có chỉ định trên thơng tin
kê đơn về việc giảm biến cố tim mạch. Đối với GLP-1 RA, bằng
chứng mạnh nhất là liraglutide > semaglutide > exenatide XR.

16


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

GLP-1- Nghiên cứu LEADER
Liraglutide sv. giả dược ở BN đã có CVD
hoặc có nguy cơ cao

Số BN cần điều trị
để giảm 1 ca biến
cố mạch vành
trong 3 năm =66

BN gặp biến cố

Kết cục chính: NMCT khơng tử vong, Đột
quỵ khơng tử vong, tử vong do biến chứng
tim mạch

Thời gian sau phân nhóm (tháng)

17


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

GLP-1- Nghiên cứu SUSTAIN 6
Semaglutide sv. giả dược ở BN đã có CVD hoặc có
nguy cơ cao

BN gặp biến cố

Kết cục chính: NMCT khơng tử vong, Đột quỵ khơng tử
vong, tử vong do biến chứng tim mạch

Thời gian sau phân nhóm (tuần)

18


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

BN có bệnh lý tim mạch xơ vữa hoặc
bệnh thận mạn
BỆNH NHÂN ĐÃ CÓ ASCVD HOẶC CKD

ASCVD CHIẾM ƯU THẾ
HOẶC

GLP-1 RA
với lợi ích
trên CVD
đã kiểm
chứng1

SGLT-2i
với lợi ích
trên CVD
đã kiểm
chứng1 ,
nếu eGFR
đủ2

HF HOẶC CKD CHIẾM ƯU THẾ
KHUYÊN DÙNG
SGLT-2i với bằng chứng giảm suy tim
và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn trong
các thử nghiệm CVOT nếu eGFR đủ3
HOẶC

Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc
CCĐ hoặc nếu eGFR khơng đủ2, thêm
GLP-1 RA với lợi ích CVD đã được
chứng minh

1. Bằng chứng trong nhóm ức chế SGLT2 mạnh hơn vừa phải đối với
empagliflozin > canagliflozin

19


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

SGLT2i- Nghiên cứu EMPA-REG
Empagliflozin vs Placebo (biến chứng Tim mạch)
Kết cục chính: Tử vong do biến chứng tim mạch

BN gặp biến cố

Ngồi ra, nhóm
Empagliflozin
giúp giảm 35%
nguy cơ nhập
viện do suy tim

Tháng

20


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

SGLT2i- Nghiên cứu CANVAS
Canagliflozin vs Placebo (biến chứng Tim mạch)

BN gặp biến cố

Kết cục chính: NMCT khơng tử vong, Đột quỵ không tử
vong, tử vong do biến chứng tim mạch

Neal B et al. N Engl J Med.. 2017; Online

21


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Lợi ích trên tim mạch đã được chứng minh nghĩa là thuốc đã có chỉ định làm giảm các
biến cố tim mạch. Đối với các đồng vận GLP1, bằng chứng rõ ràng nhất và giảm dần
theo thứ tự sau liraglutide>semaglutide>exenatide XR (dạng phóng thích kéo dài). Đối
với SGLT2, bằng chứng của empagliflozin mạnh hơn canagliflozin

FDA thay đổi thông tin kê toa cho SGLT2 inhibitor
Empagliflozin ( Jardiance)

Chỉ định:
Empagliflozin được chỉ định làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch ở bệnh
nhân đái tháo đường típ 2 người lớn có bệnh tim mạch.
Canagliflozin (Invokana)
Chỉ định:
Canagliflozin được chỉ định làm giảm nguy cơ các biến chứng tim mạch
chính ( tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ khơng
tử vong) ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 người lớn có bệnh tim mạch.

22

MAT-VN-2000651-1.0-07/20

23


SGLT2i- Nghiên cứu CANVAS và EMPA
Canagliflozin và Empagliflozin (đánh giá biến
cố suy tim và bệnh thận )

MAT-VN-2000651-1.0-07/20

Nhập viện do suy tim

Có phải là
tác dụng
chung của
nhóm
SGLT2?

24


MAT-VN-2000651-1.0-07/20

SGLT2i- Nghiên cứu DECLARE
Dapagliflozin CVOT (đánh giá biến cố suy tim và thận)

25