Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ XUÂN THÀNH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN
BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐỊN
Chun ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. LÊ CHÍ DŨNG

Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2020

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết

quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận án

Vũ Xuân Thành

.


ii

.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục viết tắt .............................................................................................. v
Danh mục các bảng .......................................................................................... ix
Danh mục các biểu đồ ..................................................................................... xii
Danh mục các hình ......................................................................................... xiii
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 4
1.1. Giải phẫu và cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan ...... 4
1.2. Cơ chế tổn thương ................................................................................ 16
1.3. Phân loại ............................................................................................... 17
1.4. Lâm sàng và X quang ........................................................................... 19
1.5. Điều trị phẫu thuật ................................................................................ 23
1.6. Các biến chứng ..................................................................................... 37

1.7. Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải
phẫu ............................................................................................................. 41
1.8. Giải phẫu gân gấp nông và các cấu trúc liên quan ............................... 45
1.9. Cơ sinh học bàn tay .............................................................................. 49
1.10. Cơ chế, kết quả và tác động lâu dài lên ngón tay hiến gân gấp
nơng ............................................................................................................. 52
1.11. Gân ghép cho trật khớp cùng đòn ...................................................... 52
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 54
2.1. Nghiên cứu chiều dài, đường kính, sức chịu lực tối đa của gân gấp
nơng ngón tay 3 từ vùng III trở lên ............................................................. 54

.


.
iii

2.2. Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây
chằng quạ đòn .............................................................................................. 58
2.3. Y đức .................................................................................................... 73
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 74
3.1. Kết quả nghiên cứu gân gấp nơng ngón tay 3 ...................................... 74
3.1.1. Đặc tính dịch tễ học ....................................................................... 74
3.1.2. Kết quả đo gân ............................................................................... 74
3.2. Kết quả tái tạo dây chằng quạ địn bằng gân gấp nơng ngón 3 ............ 75
3.2.1. Kết quả chung ................................................................................ 75
3.2.2. Kết quả các ca độ III (mổ lần đầu). ............................................... 84
3.2.3. Kết quả các ca cấp tính (< 3 tuần) ................................................. 86
3.2.4. Kết quả các ca đã mổ các phương pháp khác thất bại (mổ lại) ..... 88
3.2.5. Các mối liên quan .......................................................................... 90

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 95
4.1. Mảnh ghép gân gấp nơng ngón tay 3 ................................................... 95
4.1.1. Đủ chiều dài không? ...................................................................... 95
4.1.2. Đường kính gân có phù hợp? ........................................................ 95
4.1.3. Đủ sức mạnh khơng? ..................................................................... 95
4.2. Tái tạo dây chằng quạ địn bằng gân gấp nơng ngón tay 3 .................. 97
4.2.1. Kết quả chung và các mối liên quan .............................................. 97
4.2.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ............................................................. 97
4.2.1.2. Phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng địn
bằng mơ ghép gân .................................................................................... 99
4.2.1.3. Về biến chứng ........................................................................... 109
4.2.2. Các ca trật khớp cùng địn độ III ................................................. 128
4.2.3. Các ca cấp tính ............................................................................. 129
4.2.4. Các ca đã mổ các phương pháp khác thất bại.............................. 135

.


iv

.

4.2.5. So sánh với các tác giả trong nước .............................................. 140
4.2.6. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ....................................... 142
KẾT LUẬN ................................................................................................... 143
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 145
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


v

.

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

Bn/ bn/ BN

Bệnh nhân

CN

Cơng nhân

ĐLC

Độ lệch chuẩn

KCĐ

Khớp cùng địn

LĐTC

Lao động thủ cơng

ND

Nơng dân

NVVP

Nhân viên văn phịng

PT

Phẫu thuật

SCN

Sức cầm nắm

TB

Trung bình

TKCĐ

Trật khớp cùng địn

TNGT

Tai nạn giao thơng

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNTDTT

Tai nạn thể dục thể thao

TV

Trung vị

VĐV

Vận động viên

.


vi

.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
VÀ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
TIẾNG ANH

VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

Acromioclavicular distance

AC

Khoảng cách cùng đòn

Assistant of arthroscopy

A-A

Hỗ trợ của nội soi

Acromioclavicular joint

Trật khớp cùng đòn

dislocation
Acromioclavicular ligament

Dây chằng cùng đòn

Allograft tendon

Gân ghép đồng loại

Anatomy coracoclavicular

ACCR

ligaments reconstruction
American Shoulder and Elbow

Tái tạo theo giải phẫu dây
chằng quạ đòn

ASES

Thang điểm đánh giá ASES

Surgeons
Autograft tendon

Gân ghép tự thân

Check-rein

Dây cương

Closed-kinetic chain exercise

Bài tập chuỗi động đóng

Concentric contraction

Co cơ hướng tâm

Constant Score

CS

Coracoacromial ligament
Coracoclarvicular distance

Thang điểm Constant
Dây chằng quạ cùng

CC

Khoảng cách quạ đòn

Coracoclavicular ligament

Dây chằng quạ đòn

Cortical button

Nút vỏ

Deltotrapezial fascia

Cân thang delta

Disabilities of the Arm, Shoulder
and Hand

DASH

Thang điểm đánh giá sự

giảm chức năng của vai cánh
bàn tay DASH

.


.
vii

TIẾNG ANH

VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

Eccentric contraction

Co cơ ly tâm

Flexor digitorum superficialis

Gân gấp nơng ngón

tendon
Flip button

Nút lật

Isokinetic

Co cơ đẳng động

Isometrics

Co cơ đẳng trường

Isotonics

Co cơ đẳng trương

Loss of reduction

LOR

Mất nắn khớp

Michigan Hand Questionaire

MHQ

Câu hỏi đánh giá chức năng
bàn tay Michigan

Not applicable

NA

Không áp dụng

Not reported

NR

Không báo cáo

Nottingham Clavicle Score

NCS

Thang điểm đánh giá chức
năng NCS

Open-kinetic chain exercise
Oxford Shoulder Score

Bài tập chuỗi động mở
OSS

Thang điểm đánh giá chức
năng OSS

Palmaris longus tendon

Gân gan tay dài

Pendulum exercise

Tập đung đưa kiểu quả lắc

Quick Disabilities of the Arm,

QuickDASH Thang điểm đánh giá nhanh

Shoulder and Hand

sự giảm chức năng của vai
cánh bàn tay QuickDASH

Simple shoulder test

SST

Thang điểm đánh giá chức
năng vai SST

Single Assessment Numeric
Evaluation

SANE

Thang điểm đánh giá chức
năng vai SANE

.


.

TIẾNG ANH

iii

VIẾT TẮT

Stress X ray

TIẾNG VIỆT
X quang với 2 tay mang vật
nặng

12-item Short Form Survey

SF-12 PCS

Physical Component Summary

Thang điểm đánh giá chức
năng SF-12 PCS

scores
Stryker notch

Khe Stryker

Swan neck

Cổ thiên nga

Total Active Motion

TAM

Tổng biên độ vận động

University of California at Los

UCLA

Thang điếm đánh giá chức

Angeles Shoulder Score

năng

vai

của

Đại

học

California, Los Angeles
Vincular artery

Động mạch mạc treo gân
gấp nông và sâu

Visual Analogue Scale
Whipstitch style

.

VAS

Thang điểm đau trực quan
May kiểu xương cá


ix

.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rockwood ................... 17
Bảng 1.2: Các kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật khớp cùng đòn ...................... 24
Bảng 1.3: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ địn bằng mơ ghép gân..................... 33
Bảng 1.4: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả ............... 40
Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm .................................... 55
Bảng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng .......................................... 59
Bảng 3.1: Kết quả đo gân gấp nơng ngón tay 3 .............................................. 74
Bảng 3.2: Phân bố theo độ tuổi ....................................................................... 75
Bảng 3.3: Phân loại theo Rockwood những ca mổ lần đầu và những ca đã
mổ những phương pháp khác thất bại (mổ lại). .............................................. 77
Bảng 3.4: Tay tổn thương ............................................................................... 77
Bảng 3.5: Kỹ thuật phẫu thuật kèm theo và một số thông số phẫu thuật
liên quan .......................................................................................................... 79
Bảng 3.6: Đối chiếu kết quả gân gấp nơng ngón tay 3 trên 2 nhóm ............... 79

Bảng 3.7: Kết quả chức năng vai .................................................................... 80
Bảng 3.8: Kết quả chức năng bàn tay ............................................................. 81
Bảng 3.9: Kết quả X quang ............................................................................. 82
Bảng 3.10: Các biến chứng ............................................................................. 84
Bảng 3.11: Kết quả X quang các ca độ III ...................................................... 85
Bảng 3.11: Kết quả X quang các ca độ III (tiếp theo) .................................... 85
Bảng 3.12: Kết quả chức năng các ca độ III ................................................... 85
Bảng 3.13: Kết quả X quang các ca cấp tính .................................................. 86
Bảng 3.13: Kết quả X quang các ca cấp tính (tiếp theo)................................. 87
Bảng 3.14: Kết quả chức năng các ca cấp tính ............................................... 87

.


x

.

Bảng 3.15: Tần số và % biến chứng các ca cấp tính....................................... 88
Bảng 3.16: Kết quả X quang các ca mổ lại ..................................................... 88
Bảng 3.16: Kết quả X quang các ca mổ lại (tiếp theo) ................................... 89
Bảng 3.17: Kết quả chức năng các ca mổ lại .................................................. 89
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa mức độ nắn sau mổ và mất nắn khớp ........... 90
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa độ (không phân độ các ca mổ lại) và mất
nắn khớp .......................................................................................................... 90
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa độ (có phân độ các ca mổ lại) và mất nắn..... 90
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa biến chứng với kết quả chức năng ................ 91
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa biến chứng với kết quả chức năng (tiếp
theo) ................................................................................................................. 91
Bảng 3.22: Mối liên quan các đặc tính của bệnh nhân và chức năng ............. 92

Bảng 4.1: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ địn bằng mơ ghép sinh học với 1
đường hầm xương địn so với chúng tơi ....................................................... 100
Bảng 4.2: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ địn theo giải phẫu bằng mơ ghép
sinh học với 2 đường hầm xương đòn so với chúng tơi................................ 101
Bảng 4.3: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép
sinh học với 1 đường hầm mỏm quạ và 2 đường hầm xương địn so với
chúng tơi. ....................................................................................................... 104
Bảng 4.4: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ địn theo giải phẫu bằng mơ ghép
sinh học với 2 đường hầm xương đòn và tái tạo dây chằng cùng địn so
với chúng tơi.................................................................................................. 105
Bảng 4.5: Tỷ lệ mất nắn khớp của các phương pháp .................................... 112

.


xi

.

Bảng 4.6: Tỷ lệ mất nắn khớp của phương pháp mô ghép gân theo các tác
giả .................................................................................................................. 113
Bảng 4.7: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả ............. 114
Bảng 4.8: Tỷ lệ mất nắn khớp của các tác giả cùng tiêu chuẩn mất nắn
khớp với chúng tơi ........................................................................................ 115
Bảng 4.9: Biến chứng gãy xương địn của các tác giả .................................. 121
Bảng 4.10: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo

cáo trong điều trị phẫu thuật trật khớp cùng địn cấp tính ............................ 132
Bảng 4.11: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo
cáo cho các trường hợp TKCĐ đã phẫu thuật thất bại .................................. 137
Bảng 4.12: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo
cáo của các tác giả trong nước ...................................................................... 141

.


.
xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Tuổi trung vị ............................................................................... 75
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính................................................................. 76
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp .......................................................... 76
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân tai nạn ............................................. 77
Biểu đồ 3.5: Trung vị thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi được phẫu thuật ..... 78
Biểu đồ 3.6: Phân bố theo thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi được phẫu
thuật ................................................................................................................. 78
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ mức độ CS của bệnh nhân................................................. 80
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân ........................................ 82

.


.

iii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng địn. ............................... 4
Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang .............................. 5
Hình 1.3: Mặt dưới xương địn bên trái. ........................................................... 6
Hình 1.4: Diện bám của dây chằng quạ đòn tại mặt dưới xương địn trái ........ 6
Hình 1.5: Diện bám của dây chằng quạ địn trên mỏm quạ (bên phải) ............ 7
Hình 1.6: Hình chụp vai phải xác tươi cho thấy sự liên quan giữa mỏm
quạ và thần kinh cơ bì, bó ngồi đám rối thần kinh cánh tay và cơ quạ
cánh tay ............................................................................................................. 8
Hình 1.7: Kỹ thuật Weaver-Dunn cải biên. Cắt đầu ngồi xương địn,
chuyển dây chằng quạ cùng chui và cố định vào ống tủy của đầu ngồi
xương địn, tăng cường bằng vịng chỉ quạ địn. ............................................. 10
Hình 1.8: Tái tạo cấu trúc giải phẫu với mảnh ghép gân cơ bán gân 2 bó
gắn vào hốc xương mỏm quạ .......................................................................... 10
Hình 1.9: Kỹ thuật Weaver – Dunn cải biên ................................................... 11
Hình 1.10: Tái tạo giải phẫu cùng địn ............................................................ 12
Hình 1.11: Tái tạo giải phẫu cùng đòn. Khoan 2 đường hầm đường kính
2,5mm tại mỏm cùng từ trong ra ngồi, giữa xương đòn, khoảng cách
giữa 2 đường hầm tối thiểu 1cm. .................................................................... 12
Hình 1.12: Tái tạo giải phẫu cùng địn. Luồn gân ghép .................................. 13
Hình 1.13: Tái tạo giải phẫu cùng địn. Nắn khớp cùng địn .......................... 13
Hình 1.14: Vai phải của mẫu xác tươi với dây chằng quạ địn bình thường .. 14
Hình 1.15: Tái tạo dây chằng quạ địn với gân ghép luồn dưới mỏm quạ
và qua 2 đường hầm xương cho bó nón và bó thang tại 1/3 và đầu ngồi
xương địn........................................................................................................ 15

.

.

iv

Hình 1.16: Tái tạo dây chằng quạ địn với mảnh ghép luồn qua thêm
đường hầm xương ở mỏm quạ ........................................................................ 15
Hình 1.17: Tư thế chấn thương điển hình ....................................................... 16
Hình 1.18: Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rookwood ................. 18
Hình 1.19: X quang thẳng khớp cùng địn 2 bên ............................................ 20
Hình 1.20: Cách chụp phim theo Zanca.......................................................... 20
Hình 1.21: Cách chụp phim nghiêng tư thế nách và Sơ đồ phim X quang
tư thế nách ....................................................................................................... 21
Hình 1.22: Tư thế chụp khe Stryker để thấy rõ mỏm quạ.............................. 22
Hình 1.23: Cố định khớp cùng đòn bằng 2 kim Kirschner ............................. 26
Hình 1.24: X quang thẳng sau mổ kỹ thuật Bosworth .................................... 27
Hình 1.25: Phương pháp vịng chỉ quạ địn..................................................... 28
Hình 1.26: Biến chứng sau khi điều trị TCĐ bằng vịng chỉ hoặc vịng
mảnh ghép quạ địn ......................................................................................... 28
Hình 1.27: Hình ảnh lâm sàng và X quang trật khớp cùng địn độ V trên
phim thẳng của 1 bệnh nhân............................................................................ 29
Hình 1.28: Kỹ thuật Weaver – Dunn cải biên. Dây chằng quạ cùng .............. 31
Hình 1.29: Phương pháp Ko Adachi ............................................................... 32
Hình 1.30: Tái tạo dây chằng quạ địn theo giải phẫu theo Carofino. ............ 36
Hình 1.31: Hình minh hoạ vị trí điểm vào và điểm ra đường hầm xương
trên đáy mỏm quạ vai phải .............................................................................. 39
Hình 1.32: Đai Lerman ................................................................................... 43
Hình 1.33: Trượt bàn nghiêng tăng dần theo sau bởi trượt tường trong mặt
phẳng xương bả vai ......................................................................................... 43
Hình 1.34: Xoay trong vai với khăn................................................................ 44

Hình 1.35: Bài tập chèo thuyền thấp đẳng trường được theo sau bởi bài
tập đẳng trường. .............................................................................................. 44

.


.
xv

Hinh 1.36: Chèo thuyền đẳng trương 3 mức độ.............................................. 45
Hình 1.37: Các cơ gấp nơng các ngón và liên quan với thần kinh giữa ......... 46
Hình 1.38: Thiết đồ ngang 1/3 trên và 1/3 dưới cẳng tay ............................... 46
Hình 1.39: Hệ thống rịng rọc ......................................................................... 47
Hình 1.40: Bao hoạt dịch gân gấp ................................................................... 47
Hình 1.41: Sư ni dưỡng gân từ điểm nối gân cơ đến rịng rọc A1.............. 48
Hình 1.42: Sự ni dưỡng gân trong bao gân. ................................................ 48
Hình 1.43: Phân lập vùng gân gấp .................................................................. 49
Hình 1.44: Cầm tinh vi và cầm đối chiếu. ..................................................... 50
Hình 1.45: Cầm chìa khố và cầm và kẹp....................................................... 50
Hình 1.46: Cầm móc và cầm chặt. .................................................................. 51
Hình 1.47: Cầm và bóp. .................................................................................. 51
Hình 2.1: Dụng cụ lấy gân và dụng cụ đo gân ................................................ 56
Hình 2.2: Gân sau khi lấy và được may bện 2 đầu để đo chiều dài hữu
dụng và đường kính gân .................................................................................. 56
Hình 2.3: Gân gắn vào giá kẹp để đo .............................................................. 56
Hình 2.4: Kết quả đo bằng máy Testometric, hiển thị kết quả theo đồ thị. .... 57
Hình 2.5: Các dụng cụ phẫu thuật thiết yếu .................................................... 61
Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân............................................................................. 62
Hình 2.7: Lấy gân gấp nơng ngón tay 3 từ vùng III cùng bên tổn thương
và lấy gân gấp ngón tay 3 từ cổ tay bằng dụng cụ lấy gân ............................. 63

Hình 2.8: Gân gấp nơng ngón tay 3 được may bện ở 2 đầu, kèm với 2 sợi
chỉ bện không tan Fiberwire số 2. ................................................................... 63
Hình 2.9: Đường mổ theo đường Langer bắt đầu ở bờ sau xương địn và
phía trong khớp cùng địn khoảng 3,5 cm ....................................................... 64
Hình 2.10: Khoan 3 đường hầm xương tại vị trí giải phẫu 2 bó dây chằng
quạ đòn tại xương đòn và mỏm quạ ................................................................ 65

.


.

vi

Hình 2.11: Luồn dây chằng tái tạo và 2 sợi chỉ Fiber số 2 qua 3 đường
hầm. ................................................................................................................. 65
Hình 2.12: Luồn dây chằng tái tạo và 2 hoặc 3 sợi chỉ Fiber số 2 qua 3
đường hầm. ...................................................................................................... 66
Hình 2.13: Nắn, xuyên đinh, cột 2 sợi chỉ Fiber, cột và may dây chằng tái
tạo trên 1/3 ngồi xương địn .......................................................................... 67
Hình 2.14: Khâu lại cân thang-delta ............................................................... 67
Hình 2.15: Bệnh nhân mang đai vai chi trên sau mổ ...................................... 68
Hình 2.16: Bệnh nhân trước mổ được chụp X quang khớp cùng đòn 2
bên và phim nghiêng tư thế nách 2 khớp cùng địn ........................................ 70
Hình 2.17: Bệnh nhân ở lần thăm khám sau 6 tháng trở đi được chụp X
quang thẳng khớp cùng địn 2 bên có xách tạ 5kg ở mỗi tay .......................... 71
Hình 2.18: Hình X quang bệnh nhân khớp cùng đòn 2 bên và nghiêng tư
thế nách 2 bên.................................................................................................. 71
Hình 2.19: Bệnh nhân được đo sức cầm nắm bàn 2 tay tại lần khám cuối
cùng bằng thước đo Jamar .............................................................................. 72

Hình 4.1: X quang sau 48 tháng, khớp cùng địn được duy trì nắn tốt, có
hiện tượng vơi hóa dây chằng ....................................................................... 110
Hình 4.2: Hình ảnh X quang trước mổ: Trật khớp cùng đòn trái độ V ........ 111
Hình 4.3: Hình ảnh X quang sau mổ ............................................................. 112
Hình 4.4: X quang sau mổ 60 tháng. Mất nắn khớp ..................................... 112
Hình 4.5: Kiểm tra lâm sàng mất vững theo hướng trước sau KCĐ ............ 117
Hình 4.6: X quang sau mổ 11 tuần bị gãy xương đòn ngay đường hầm bó
thang và trật lại khớp cùng địn. .................................................................... 119
Hình 4.7: X quang sau mổ nắn, xuyên kim, tái tạo lại dây chằng quạ địn .. 119
Hình 4.8: X quang sau mổ 48 tháng, khớp duy trì nắn tốt, xương lành ....... 119

.


vii

.

Hình 4.9: X quang sau mổ 13 tháng bị gãy xương địn ngay đường hầm bó
nón ................................................................................................................. 120
Hình 4.10: X quang 20 tháng sau gãy lần 1 lại bị gãy lại lần 2 cũng ngay
đường hầm bó nón. ........................................................................................ 120
Hình 4.11: X quang sau 49 tháng khx lần 2 xương lành và khớp duy trì
nắn tốt. ........................................................................................................... 121
Hình 4.12: CT tái tạo 3 chiều, chúng tôi khoan đường hầm mỏm quạ từ
bên trong ra trung tâm đáy mỏm quạ ............................................................ 124
Hình 4.13: BN sau mổ 70 tháng có hình ảnh thối hóa khớp cùng địn ....... 125
Hình 4.14: Chức năng bàn tay phải sau mổ 85 tháng bình thường............... 127
Hình 4.15: Chức năng bàn tay trái sau mổ 60 tháng: chỉ có khớp liên đốt
gần ngón III bàn tay trái bị gấp nhẹ .............................................................. 127

.


1

.

MỞ ĐẦU
Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) xảy ra do lực đập trực tiếp lên vai với
cánh tay khép hoặc do gián tiếp té ngã trên cánh tay duỗi vì vậy TKCĐ là loại
chấn thương thường gặp, đặc biệt ở người trẻ do va chạm trong thể thao
[32],[75],[156]. Tổn thương khớp cùng địn chiếm khoảng 40% tới 50% tồn
bộ tổn thương vai do thể thao [46],[156]. Hiện nay tại Việt Nam do tình hình
tai nạn giao thơng tăng lên đặc biệt là xe gắn máy 2 bánh gây té đập vai gây ra
nhiều tổn thương khớp cùng đòn. Một thời gian dài trước đây tổn thương
khớp cùng đòn được phân làm 3 độ theo Tossy và cộng sự [159] và Allman
[12] từ thập niên 60, rồi sau đó Rockwood (1989) [171] mở rộng thành 6 độ,
trong đó từ độ III trở lên, khớp cùng địn bị trật hồn tồn, đứt cả dây chằng
quạ đòn (QĐ) và dây chằng cùng đòn (CĐ) được xem như đúng nghĩa là
TKCĐ. TKCĐ dẫn tới mất thẩm mỹ vùng vai do đầu ngồi xương địn nhơ
cao lên, đau, mỏi, yếu cơ, giảm chức năng vùng vai [75]. Chức năng của khớp
cùng đòn là treo vai lên xương đòn và nâng đỡ trọng lượng của chi trên, vì
vậy khi dây chằng bị đứt, sự vững của khớp chỉ được duy trì bởi cơ [17],[86].
Vì lý do này nhiều bệnh nhân có nhiều mức độ mất vững khác nhau sau khi
mất cấu trúc giải phẫu cùng địn bình thường.
Do đó nguyên tắc điều trị là phục hồi giải phẫu bình thường mang lại
cho bệnh nhân khả năng lấy lại chức năng bình thường của vai. Điều trị bảo
tồn cũng được ủng hộ [60] tuy nhiên với trật cùng địn độ III-VI thì kết quả
kém, thường dẫn tới mất vững mãn tính.

Điều trị phẫu thuật trật khớp cùng địn được báo cáo đầu tiên của
Cooper năm 1861 nắn và cố định khớp bằng chỉ bạc [36]. Đến nay có hơn 60
phương pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ. Nhiều phương pháp ban đầu là nắn
và cố định bằng kim loại. Năm 1940 Murray xuyên cố định khớp cùng đòn
bằng kim Kirschner [115]. Những năm sau đó Bosworth sử dụng phương

.


2

.

pháp bắt vít quạ địn qua da [22]. Những kỹ thuật này thường có biến chứng
do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ và kết quả chức năng không cao và
tỷ lệ thất bại trên X quang cao.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật mơ mềm được báo cáo với mục đích
tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị
đứt. Những phương pháp này bao gồm tạo hình dây chằng [116],[167],
chuyển cơ [14],[46],[57],[81],[162] và tái tạo dây chằng từ mô tự thân, đồng
loại hoặc nhân tạo [25],[66],[80],[178]. Tạo hình dây chằng là chuyển vị trí
của một dây chằng phổ biến là phương pháp Weaver-Dunn và những cải biên,
chuyển vị trí bám của dây chằng quạ cùng tại mỏm cùng lên trên xương địn.
Sự khó khăn của các phương pháp này là duy trì sự nắn khớp bởi vì dây
chằng được chuyển thì khơng mạnh bằng và khơng tái tạo giải phẫu bình
thường như dây chằng quạ địn tự nhiên. Điều này dẫn tới sự phát triển của
phương pháp tái tạo dây chằng quạ địn như giải phẫu với mục đích tái tạo
giải phẫu dây chằng quạ địn sử dụng mơ ghép đủ mạnh [25].
Tại Việt Nam điều trị trật cùng đòn thường là xuyên kim và néo chỉ
thép, hoặc cố định quạ địn bằng vít hoặc chỉ thép hoặc chỉ khơng tan và chưa

có báo cáo nào về kết quả của các phương pháp này. Tuy nhiên trong thực tế
tại khoa Chi trên bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình (CTCH) và các khoa
CTCH tại các bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh thì tỷ lệ thất bại rất cao. Năm
2009 Nguyễn Ngọc Tuấn [8] báo cáo kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng
tái tạo dây chằng quạ đòn từ dây chằng quạ cùng (phương pháp Weaver-Dunn
cải biên), có tỷ lệ thất bại mất nắn khớp tới 30%. Chưa có cơng trình nghiên
cứu tổng kết của tác giả khác về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây
chằng quạ địn 2 bó theo giải phẫu bằng gân ghép. Vì vậy nghiên cứu này
được thực hiện về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ địn
2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng địn bằng mơ ghép gân.

.


3

.

Các tác giả thường lấy nguồn gân ghép tự thân cho tái tạo dây chằng
khớp cùng đòn là gân cơ bán gân hoặc gân gan tay dài. Mỗi gân ghép vẫn còn
tồn tại một số khuyết điểm. Gân cơ bán gân bị lấy đi sẽ làm yếu cơ chế gấp
gối [9]. Đối với những trường hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc
hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển khơng sử dụng được (khơng đáp ứng về
kích thước hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những
trường hợp phải tái tạo lại dây chằng đã tái tạo trước đó bị hỏng thì địi hỏi
thêm nguồn lấy ghép [9]. Gân gan tay dài thì sức chịu tải tối đa không đủ làm
mảnh ghép [69].
Mảnh ghép lý tưởng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn
cần đáp ứng các yêu cầu như phải đủ chiều dài, đường kính khơng q to
(<5mm) [48], sự tiện dụng và dễ dàng lấy mảnh ghép, đủ độ bền chắc, thương

tổn tại vị trí lấy ghép khơng đáng kể. Gân gấp nơng ngón tay 3,4 thường được
lấy làm mảnh ghép trong chuyển gân và ghép gân và chức năng của gân gấp
nơng ngón 3,4 có thể bù trừ bằng gân gấp sâu cùng ngón [23].
Với các lý do trên gân gấp nơng ngón tay 3 được chọn làm nguồn mảnh
ghép trong nghiên cứu.
Do đó chúng tơi thực hiện đề tài điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo
dây chằng quạ địn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng địn bằng mơ
ghép là gân gấp nơng ngón tay 3 với mục tiêu nghiên cứu là:
1. Khảo sát trên thực nghiệm một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học:
chiều dài, đường kính và độ bền chắc của gân gấp nơng ngón tay 3.
2. Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng mổ nắn trật, tái tạo
dây chằng quạ địn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn từ gân
gấp nơng ngón tay 3 về: phục hồi chức năng, X quang, các biến chứng và các
yếu tố ảnh hưởng đến kết quả X quang và phục hồi chức năng.

.


4

.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CƠ SINH HỌC KHỚP CÙNG ĐỊN VÀ CÁC CẤU
TRÚC LIÊN QUAN
Khớp cùng địn là một khớp động giữa đầu ngồi xương địn và đầu
trong của mỏm cùng vai. Trong mặt phẳng trán, trục của khớp cùng đòn gần
như thẳng đứng hoặc nghiêng theo hướng xuống dưới, vào trong; với góc
nghiêng có thay đổi, có thể lên đến 50° (hình 1.1) [96].

Hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn.
“Nguồn: Leesa, 2010” [96]
Khớp cùng địn có một đĩa sụn sợi và bắt đầu thối hóa sau 40 tuổi
[42]. Khớp cùng địn chi phối bởi thần kinh ngực ngoài, thần kinh nách và
thần kinh trên vai. Nhiều nghiên cứu xác nhận rằng xương đòn xoay khoảng
400-450 khi vai dạng hoặc đưa ra trước hồn tồn [83]. Tuy nhiên xương địn
thực sự chỉ xoay 50-80 so với mỏm cùng bởi vì sự chuyển động đồng bộ của
xương bả vai và xương đòn [58].

.


5

.

1.1.1. Các yếu tố giữ vững tĩnh khớp cùng đòn
1.1.1.1. Dây chằng cùng địn (bó trước, sau, trên và dưới) và bao khớp
Các cấu trúc này chủ yếu giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang
(chuyển động trước sau). Klimkiewicz và cộng sự khi thực nghiệm trên xác chứng
tỏ rằng bó trên và sau đóng vai trị chủ yếu, bó trên góp phần 56%, bó sau góp phần
25% cho sự vững phía sau [87]. Sự mất vững trước sau có thể gây ra sự va chạm
giữa xương địn và gai vai phía sau.
1.1.1.2. Dây chằng quạ địn (hình 1.2)
Giải phẫu: dây chằng quạ địn gồm 2 bó nón ở trong và thang ở ngồi

Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang
“Nguồn: Simovitch, 2009” [137]
Katsumi Takase nghiên cứu chi tiết giải phẫu của dây chằng quạ đòn trên
40 vai của 20 xác rút ra kết luận sau [149] (hình 1.3, 1.4, 1.5):

Bó thang bắt đầu tại vị trí cách giữa đỉnh mỏm quạ khoảng 2cm và hướng
thẳng bám vào mặt dưới xương đòn và diện bám: 13-26mm x 13-15mm (chiều dọc
x chiều ngang).
Bó nón bắt đầu tại vị trí bờ sau trong của mỏm quạ hướng bám vào củ nón
xương địn và diện bám: 15-30mm x 3-6mm (chiều dọc x chiều ngang).
Harris cũng nghiên cứu giải phẫu trên xác thấy rằng: chiều dài trung bình
lớn nhất của dây chằng nón, dây chằng thang và khoảng cánh trung bình giữa 2 dây
chằng lần lượt là: 1,94cm; 1,93cm và 2,06cm [72].

.


6

.

Sau

Trước

Hình 1.3: Mặt dưới xương địn bên trái.
(mũi tên đen: đầu ngồi xương địn, mũi tên đen rời: diện bám bó
thang, mũi tên trắng rời: diện bám bó nón, mũi tên trắng: củ nón)
“Nguồn: Takase, 2010” [149]
Diện bám bó nón

Diện bám bó thang

Hình 1.4: Diện bám của dây chằng quạ đòn tại mặt dưới xương đòn trái
“Nguồn: Takase, 2010” [149].

A,B: chiều dọc và chiều ngang của bó thang
C,D: chiều dọc và chiều ngang của bó nón
i: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó nón (củ nón) tới bờ ngồi
xương địn, 25-43mm, trung bình 38mm
g: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó thang tới bờ ngồi xương
địn, 12-21mm, trung bình 17,4mm

.


7

.

Hình 1.5: Diện bám của dây chằng quạ địn trên mỏm quạ (bên phải)
“Nguồn: Takase, 2010” [149]
(a) Mặt trên mỏm quạ: mũi tên trắng: điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ, mũi tên
đen: dây chằng quạ cùng, mũi tên trắng rời: bó nón, mũi tên đen rời: bó thang.
(b) Biểu đồ của mỏm quạ: 1: diện bám của dây chằng quạ cùng; 2: khoảng cách
giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trước của diện bám bó thang; 3: khoảng
cách giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trước của diện bám bó nón; 4,5:
chiều ngang và chiều dọc của diện bám bó thang; 6,7: chiều ngang và chiều dọc của
diện bám bó nón.

Cơ sinh học: dây chằng quạ địn đóng vai trị chủ yếu trong việc giữ vững
trên dưới của khớp cùng đòn, ngăn sự di chuyển xuống dưới của phức hợp vai cánh
tay hoặc di chuyển lên trên của xương địn. Bó nón cung cấp 60% cho sự vững này
[37]. Dây chằng quạ đòn cũng đóng vai trị giữ vững trước sau. Debski và cơng sự
chứng tỏ rằng khi dây chằng cùng đòn bị tổn thương, dây chằng quạ đòn tăng lực
giữ trên xương khi đáp ứng với lực tác động trước sau [42].

1.1.2. Các yếu tố giữ vững động khớp cùng đòn: Cơ thang và cơ Delta bám ở 1/3
ngoài, mặt trước, mặt sau của xương địn và bờ trước ngồi mỏm cùng vai [6]. Hai
cơ này có hướng tác dụng lực ngược nhau, cùng với các dây chằng CĐ và QĐ giúp
củng cố thêm độ vững chắc cho khớp cùng đòn. Vai trò của các cơ này trong sự
vững khớp cùng đòn cần phải được lưu ý trong bất cứ phẫu thuật tái tạo khớp cùng

.