Đánh giá độ lặp lại của vị trí lồi cầu tại tương quan trung tâm tìm đạt bằng các phương pháp dawson có biến đổi và sử dụng thước lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MINH NGUYỆT

ĐÁNH GIÁ ĐỘ LẶP LẠI CỦA VỊ TRÍ LỒI CẦU TẠI TƢƠNG
QUAN TRUNG TÂM TÌM ĐẠT BẰNG CÁC PHƢƠNG PHÁP
DAWSON CĨ BIẾN ĐỔI VÀ SỬ DỤNG THƢỚC LÁ

Chuyên ngành: RĂNG – HÀM – MẶT
Mã số: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. HỒNG TỬ HÙNG

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào.

Ký tên

.

Xin kính gửi đến Thầy GS.NGND HỒNG TỬ HÙNG lịng kính yêu và biết ơn sâu sắc.

Xin trân trọng cám ơn Q Thầy Cơ trong Hội đồng giám khảo:

PGS.TS NGƠ THỊ QUỲNH LAN

Chủ tịch hội đồng

TS. TRẦN THỊ NGUYÊN NY

Phản biện 1

TS. LÊ NGUYÊN LÂM

Phản biện 2

PGS.TS NGUYỄN THỊ KIM ANH

Ủy viên thƣ ký

TS. LÊ HỒ PHƢƠNG TRANG

Ủy viên

Đã dành thời gian nhận xét và đánh giá luận văn.

Xin chân thành cám ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Nha Khoa Cơ Sở, Bộ mơn Phục hình
thuộc Khoa Răng Hàm Mặt trƣờng Đại học Y Dƣợc Hồ Chí Minh, Khoa Răng Hàm Mặt

trƣờng Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong việc thực
hiện luận văn này.

Cám ơn các bạn sinh viên Răng Hàm Mặt trƣờng Đại học Y Dƣợc Hồ Chí Minh đã hợp
tác tốt để tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu này.

Với những tình cảm tốt đẹp nhất.

.


.


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... i
KÝ HIỆU .................................................................................................................... i
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ................................................................... ii
DANH MỤC HÌNH.................................................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ v
PHẦN MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1 CÁC KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN VỀ TƢƠNG QUAN
TRUNG TÂM, TRỤC BẢN LỀ, VẬN ĐỘNG BẢN LỀ.............................. 4
1.1.1 Tƣơng quan trung tâm ......................................................................... 4
1.1.2 Trục bản lề ........................................................................................... 8
1.1.3 Vận động bản lề ................................................................................... 9
1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƢƠNG PHÁP TÌM ĐẠT VÀ GHI DẤU LIÊN
HÀM Ở TQTT.............................................................................................. 11

1.2.1 Các yếu tố ảnh hƣởng việc ghi dấu liên hàm ở TQTT ...................... 11
1.2.2 Các phƣơng pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT.................... 13
1.3 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ PHƢƠNG PHÁP TÌM ĐẠT TQTT ..... 19
1.3.1 Phƣơng pháp sử dụng bộ ghi đồ hình cung Gothic ........................... 20
1.3.2 Phƣơng pháp sử dụng bộ ghi trục ...................................................... 20
1.3.3 Phƣơng pháp sử dụng thiết bị đánh giá vị trí lồi cầu chuyên dụng ... 21
1.3.4 Một số nghiên cứu đánh giá vị trí lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng các
phƣơng pháp đƣợc lựa chọn sử dụng trong nghiên cứu này ............. 23
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 27
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 27

.


2.2 ƢỚC LƢỢNG CỠ MẪU ............................................................................. 27
2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................... 27
2.4 PHƢƠNG TIỆN, VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ........... 28
2.4.1 Phƣơng tiện và vật liệu ghi dấu liên hàm ở TQTT ............................ 28
2.4.2 Phƣơng tiện ghi dấu vị trí lồi cầu ở TQTT ........................................ 29
2.4.3 Vật liệu, dụng cụ và thiết bị khác ...................................................... 31
2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ...................................................................... 31
2.5.1 Các bƣớc thực hiện của quy trình nghiên cứu ................................... 31
2.5.2 Các biến nghiên cứu .......................................................................... 32
2.5.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................... 35
2.5.4 Tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT................................................ 35
2.5.5 Lên giá khớp mẫu hàm dƣới ở LMTĐ .............................................. 42
2.5.6 Ghi dấu các vị trí lồi cầu ở TQTT và LMTĐ .................................... 45
2.5.7 Phƣơng pháp thu thập dữ liệu............................................................ 46
2.5.8 Phƣơng pháp xử lý thống kê: ............................................................ 52
2.5.9 Kiểm soát sai lệch thông tin: ............................................................. 53

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ...................................................................................... 55
3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tƣợng nghiên cứu ............................. 55
3.2 Tọa độ các vị trí lồi cầu ................................................................................ 55
3.2.1 Số liệu tọa độ vị trí lồi cầu (phải, trái) ở vị trí LMTĐ ...................... 55
3.2.2 Số liệu tọa độ vị trí lồi cầu (phải, trái) ở TQTT tìm đạt theo hai
phƣơng pháp ...................................................................................... 56
3.2.3 Biểu đồ đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo hai phƣơng pháp ........ 59
3.3 Kiểm định dữ liệu trong nghiên cứu ............................................................ 61
3.3.1 Kiểm định các dữ liệu tọa độ lồi cầu ở LMTĐ ................................. 61
3.3.2 Kiểm định tính chuẩn của các dữ liệu tọa độ lồi cầu ở TQTT .......... 62

.


3.4 Sự khác biệt vị trí lồi cầu ở TQTT bên trái và bên phải theo từng phƣơng
pháp tìm đạt TQTT ....................................................................................... 62
3.5 Sự khác biệt vị trí lồi cầu giữa hai phƣơng pháp tìm đạt TQTT .................. 64
3.6 Độ tin cậy của các phƣơng pháp tìm đạt TQTT ........................................... 65
3.7 So sánh độ lặp lại của vị trí lồi cầu ở TQTT của hai phƣơng pháp ............. 66
3.7.1 Kiểm tra dữ liệu cho bài toán F-test .................................................. 66
3.7.2 Phép kiểm F-test so sánh độ lặp vị trí lồi cầu ở TQTT ..................... 67
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN.................................................................................... 69
4.1 Về tiêu chuẩn chọn mẫu và ƣớc lƣợng cỡ mẫu ............................................ 69
4.2 Về phƣơng pháp nghiên cứu: ....................................................................... 70
4.3 Về kết quả nghiên cứu .................................................................................. 74
4.3.1 Khoảng biến thiên tọa độ lồi cầu ở TQTT ........................................ 75
4.3.2 Về vị trí lồi cầu tại TQTT tìm đạt bằng hai phƣơng pháp ................. 76
4.3.3 Độ tin cậy của các phƣơng pháp tìm đạt TQTT ................................ 81
4.3.4 Về độ lặp lại của vị trí lồi cầu tại TQTT tìm đạt bằng hai phƣơng
pháp ................................................................................................... 82

4.3.5 Tính ứng dụng của hai phƣơng pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở
TQTT ................................................................................................. 85
4.4 Các hạn chế của đề tài: ................................................................................. 86
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................... 88

.


.


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tƣơng quan trung tâm: CR/TQTT
Khớp cắn trung tâm: CO/KCTT
Lồng múi tối đa: MIP/LMTĐ
Tiếp xúc lui sau: TXLS
Thái dƣơng hàm: TDH
Hệ số tƣơng quan nội lớp: ICC
Trung bình bình phƣơng sai số: MSE
Trung bình bình phƣơng sai số theo hàng: MSR
Khoảng tin cậy: KTC
Hệ thống ghi dấu vị trí trục bản lề: API
Hệ thống ghi dấu vị trí lồi cầu: CPI

KÝ HIỆU
Các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc ký hiệu là A, B, C, D, E, F, G, H, I, J.
Mean: giá trị trung bình
p: xác xuất tính đƣợc của bài tốn kiểm định thống kê.

X: trục ngang (hoành)
Y: trục đứng (tung)
α: mức ý nghĩa (xác xuất sai lầm loại 1)
ß: xác xuất sai lầm loại 2.
n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu
k: số lần thực hiện
r: hệ số tƣơng quan

.


ii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Ghi trục: axiograph
Ghi trục cơ: manual axiograph
Ghi trục có máy tính trợ giúp: computer-aided axiograph
Khớp cắn trung tâm: centric occlusion
Lồng múi tối đa: maximum intercuspation
Thƣớc lá: leaf gauge
Thao tác hƣớng dẫn hàm dƣới của Dawson: Dawson’s mandibular manipulation
Tiếp xúc lui sau: retruded contact position
Độ tự do trung tâm: freedom in centric
Điểm dừng trƣớc/ chặn trƣớc: anterior stop
Phía dƣới: inferior
Phía sau: posterior
Phía trên: superior
Phía trƣớc: anterior
Chiều ngang: transversal dimension
Chiều đứng: vertical dimension

Kích thƣớc dọc: vertical dimension
Thuật ngữ phục hình: The Glossary of Prosthodontic Terms- GPT
Hệ số tƣơng quan nội lớp: Intraclass corelation coefficience
Trung bình bình phƣơng sai số: mean square for error
Trung bình bình phƣơng sai số theo hàng: mean square for rows
Hệ thống ghi dấu vị trí trục bản lề: Axis position indicator system
Hệ thống ghi dấu vị trí lồi cầu: Condyle position indicator system

.


iii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hƣớng dịch chuyển của hàm dƣới - lồi cầu trong hõm khớp .................... 7
Hình 1.2: Lồi cầu ở TQTT ......................................................................................... 8
Hình 1.3: Trục bản lề ................................................................................................. 8
Hình 1.4: Vị trí bàn tay hƣớng dẫn của phƣơng pháp Dawson ............................... 15
Hình 1.5: Sử dụng thƣớc lá tìm đạt TQTT .............................................................. 19
Hình 1.6: Thiết bị Buhnergraph ............................................................................... 22
Hình 1.7: Thiết bị API (bên trái) và CPI (bên phải) (Panadent, Hoa Kỳ) ............... 22
Hình 2.1: Bộ Thƣớc lá của Huffman ....................................................................... 28
Hình 2.2: Sáp ghi dấu liên hàm Denar..................................................................... 29
Hình 2.3: Bộ giá khớp, cung mặt và bàn tự ý Kois ................................................. 30
Hình 2.4: Bộ thiết bị ghi dấu trục bản lề (API) ....................................................... 30
Hình 2.5: Dấu cao su ghi dấu hai hàm của đối tƣợng nghiên cứu. .......................... 35
Hình 2.6: Bƣớc 1 của phƣơng pháp Dawson có biến đổi ........................................ 36
Hình 2.7: Bƣớc 2 của phƣơng pháp Dawson có biến đổi ........................................ 38
Hình 2.8: Bƣớc 3 của phƣơng pháp Dawson có biến đổi ........................................ 39
Hình 2.9: Bảo quản dấu sáp ghi ............................................................................... 40

Hình 2.10 Bƣớc 1-3 của phƣơng pháp sử dụng Thƣớc lá ....................................... 42
Hình 2.11: Ghi dấu liên hàm mặt trong ở LMTĐ.................................................... 43
Hình 2.12: Lên giá khớp mẫu hàm với dấu liên hàm ở LMTĐ ............................... 44
Hình: 2.13: Kiểm tra tiếp xúc cắn khớp ở LMTĐ trên mẫu hàm và trong miệng... 45
Hình 2.14: Thiết bị API gắn vào giá khớp PCH ...................................................... 46
Hình 2.15: Vị trí lồi cầu (trái/ phải) tƣơng ứng với dấu ghi liên hàm ở LMTĐ...... 48
Hình 2.16: Ba vị trí lồi cầu (trái/ phải) tƣơng ứng với 03 dấu ghi liên hàm ở TQTT
của phƣơng pháp thƣớc lá ................................................................. 48
Hình 2.17: Ba vị trí lồi cầu (trái/ phải) tƣơng ứng với 03 dấu ghi liên hàm ở TQTT
của phƣơng pháp Dawson có biến đổi .............................................. 49
Hình 2.18: Bố cục bản vẽ Autocad đƣợc lập cho từng đối tƣợng ........................... 50

.


iv
Hình 2.19: Bản vẽ xử lý và hiển thị số đo tọa độ vị trí lồi cầu ................................ 51
Hình 2.20: Quy ƣớc hệ tọa độ trên bản ghi của thiết bị API ................................... 52
Hình 4.1: Quy ƣớc hệ tọa độ với mặt cắt dọc giải phẩu qua vị trí lồi cầu ............... 72
Hình 4.2: Vị trí trung tâm của lồi cầu trong hõm khớp ........................................... 78
Hình 4.3: Hệ trục tọa độ quy chiếu trong nghiên cứu của Alber và cộng sự. ......... 79

.


v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc của nghiên cứu ...................... 32
Bảng 2.2: Các biến số gây nhiễu và các biến số nền ............................................... 33

Bảng 3.1: Số liệu tọa độ lồi cầu ở LMTĐ, dùng để quy đổi gốc tọa độ .................. 55
Bảng 3.2: Số liệu tọa độ lồi cầu trái ở TQTT theo phƣơng pháp Dawson có biến đổi
........................................................................................................... 56
Bảng 3.3: Số liệu tọa độ lồi cầu phải ở TQTT theo phƣơng pháp Dawson có biến
đổi ...................................................................................................... 57
Bảng 3.4: Số liệu tọa độ lồi cầu trái ở TQTT theo phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá 57
Bảng 3.5: Số liệu tọa độ lồi cầu phải ở TQTT theo phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá58
Bảng 3.7: Kiểm định dữ liệu tọa độ lồi cầu ở LMTĐ trên bản ghi ......................... 61
Bảng 3.8: Kiểm định phân phối chuẩn của dữ liệu tọa độ lồi cầu ........................... 62
Bảng 3.9: Sự khác biệt vị trí lồi cầu ở TQTT giữa hai bên trái và phải theo từng
phƣơng pháp ...................................................................................... 63
Bảng 3.10: Sự khác biệt vị trí lồi cầu ở TQTT giữa hai phƣơng pháp .................... 64
Bảng 3.11: Hệ số tƣơng quan nội lớp (ICC) của hai phƣơng pháp tìm đạt TQTT . 65
Bảng 3.12: Kiểm định tính chuẩn của phân phối sai số tọa độ lồi cầu .................... 66
Bảng 3.13: Tính đồng nhất phƣơng sai của sai số tọa độ lồi cầu ............................ 67
Bảng 3.14: So sánh độ lặp lại vị trí lồi cầu ở TQTT ............................................... 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo phƣơng pháp Dawson có biến đổi
........................................................................................................... 59
Biểu đồ 3.2: Đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo phƣơng pháp sử dụng Thƣớc lá 59
Biểu đồ 3.3: Đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo hai phƣơng pháp ...................... 60

.


.


1

PHẦN MỞ ĐẦU
“Cắn khớp học và các thủ thuật điều trị cắn khớp là sợi chỉ xuyên suốt các
thực hành răng hàm mặt”.

[1]

Trong đó, khái niệm và thực hành tìm đạt TQTT có vị

trí then chốt đối với các vấn đề Cắn khớp.
Tƣơng quan trung tâm (TQTT) là một tƣơng quan hàm - sọ, hay gần hơn là
tƣơng quan giữa lồi cầu và h m khớp, là vị trí tƣơng đối giữa hai hàm, trong đó các
lồi cầu xƣơng hàm dƣới ở vị trí tƣơng quan đúng với h m khớp qua trung gian đĩa
khớp.

[1]

Tƣơng quan trung tâm là vị trí chức năng sau nhất của hàm dƣới, và là vị trí
có thể lặp lại đƣợc. Vì vậy, vị trí TQTT đƣợc xem là vị trí điều trị trong thực hành
Nha khoa

[22]

và là vị trí duy nhất đƣợc chọn để xác lập khớp cắn cho ngƣời mất

răng toàn phần hoặc những trƣờng hợp cần xác lập LMTĐ mới trong điều trị nhƣ
các trƣờng hợp m n răng trầm trọng.
Trong thực hành, khi đƣa hàm dƣới về TQTT, một trục bản lề của hàm dƣới
đƣợc xác định trục bản lề của bệnh nhân). Ngƣời ta có thể ghi nhận đƣợc trục này
bằng phƣơng pháp ghi trục bản lề đúng hoặc gần đúng trục bản lề tự ý). Từ đó, có

thể tái lập TQTT của hai mẫu hàm trên trục bản lề của giá khớp. Một nhà thực hành
lâm sàng có kinh nghiệm có thể tìm đạt TQTT với sai sót nh khoảng 0,5mm
Điều này càng khẳng định mạnh mẽ hơn khi Piehslinger 1993)

[2]

[1]

.

cũng chứng minh

TQTT không phải là một điểm mà là “vùng tham chiếu”, vùng này khoảng dƣới
2mm. Campos và cộng sự (1996)

[11]

đề nghị là vùng trung tâm chức năng chứ

không phải là một điểm.
Nhiều phƣơng pháp đã đƣợc đƣa ra với mục đích giúp tìm đạt TQTT đúng
của bệnh nhân, trong đó, những phƣơng pháp đƣợc các nhà lâm sàng sử dụng phổ
[43]

biến có thể kể đến là: Phƣơng pháp một tay

; Phƣơng pháp hai tay của

[17],[18],[19]

; Các phƣơng pháp hƣớng dẫn trƣớc có sử dụng khí cụ nhƣ:

Dawson

miếng trƣợt trƣớc (Lucia Jig)

.

[41]

, hay thƣớc lá (Leaf gauge)[40]. Qua thực tiễn ứng


2
dụng lâm sàng cũng nhƣ qua kết quả nghiên cứu đánh giá của nhiều tác giả, mỗi
phƣơng pháp tìm đạt TQTT đều có những ƣu nhƣợc điểm riêng và khơng có một
phƣơng pháp nào có thể thích ứng với tất cả các điều kiện khác nhau mà nha sĩ sẽ
phải đối mặt. Swenson và cộng sự cho rằng, đến nay vẫn chƣa có phƣơng pháp tìm
[58]

đạt TQTT nào đƣợc xem là chuẩn vàng.

Theo Dawson,

[18]

một phƣơng pháp lý

tƣởng cho một tình huống lâm sàng là phƣơng pháp có thể giúp cho nha sĩ ghi dấu
TQTT chính xác theo một cách dễ dàng nhất. Các tiến trình phức tạp chỉ nên đƣợc

sử dụng khi mà độ chính xác sẽ khơng thể đạt đƣợc với một kỹ thuật đơn giản hơn.
Đối với các phƣơng pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT, một trong
những tiêu chí quan trọng đƣợc các nhà nghiên cứu quan tâm đánh giá là tính kiên
định của chúng, tức là khả năng và độ chính xác mà các phƣơng pháp có thể tái lập
vị trí lồi cầu ở TQTT. Trên tiêu chí này, các nhà nghiên cứu đã đƣa ra những kết
luận đồng thuận, và cũng có cả những kết luận trái chiều đối với một vài phƣơng
[7], [10], [11], [24], [32], [49]

pháp.

Phƣơng pháp hƣớng dẫn hai tay để tìm đạt TQTT đƣợc Dawson giới thiệu
đầu tiên vào năm 1973

[17]

. Sau đó, phƣơng pháp Dawson đã đƣợc chính tác giả đề

xuất cải tiến với việc sử dụng thêm miếng nhựa chặn trƣớc (jig)
của Keshvad và Winstanley (2003)
(2007)

[49]

[32]

[18]

. Các nghiên cứu

và nghiên cứu của Paixao và cộng sự

đã cho thấy việc sử dụng miếng nhựa chặn trƣớc (jig) giúp gia tăng tính

kiên định của phƣơng pháp Dawson.
Phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá đƣợc Long J.H giới thiệu lần đầu năm
1973[39] , là một trong những phƣơng pháp tìm đạt TQTT có sử dụng khí cụ hỗ trợ.
Phƣơng pháp này sau đó đƣợc các Nha sĩ trên thế giới sử dụng phổ biến trong thực
hành tìm đạt TQTT và đã đƣợc Hội đồng thẩm định khoa học của Hội hàn lâm nha
khoa phục hồi Hoa kỳ khuyến khích sử dụng từ năm 1985.

[51]

Tại Việt Nam,

phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá để tìm đạt TQTT đã đƣợc Giáo sƣ Hồng Tử Hùng
báo cáo đầu tiên tại các Hội nghị Khoa học trong nƣớc năm 2012, bài giảng sử

.


3
dụng thƣớc lá cũng đƣợc thực hiện cho đối tƣợng học viên Sau đại học. Những bài
về sử dụng thƣớc lá để làm phục hình có thay đổi tăng kích thƣớc dọc) đƣợc báo
[4]

cáo rộng rãi và đăng tải trên website của Giáo sƣ.

Phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá

để tìm đạt TQTT đã đƣa vào chƣơng trình giảng dạy cho sinh viên Răng Hàm Mặt

theo khuyến nghị của GS Hoàng Tử Hùng, nhƣng hiện nay số Nha sĩ ứng dụng
phƣơng pháp này trong thực hành lâm sàng cịn rất ít.
Để tìm hiểu sâu hơn về giá trị của Thƣớc lá trong thực hành tìm đạt TQTT,
chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá độ lặp lại của vị trí lồi cầu tại Tƣơng
quan trung tâm tìm đạt bằng các phƣơng pháp Dawson có biến đổi và sử dụng
thƣớc lá” với mục tiêu sau đây:
 Mục tiêu chung:
-

Đánh giá vị trí lồi cầu ở TQTT và độ lặp lại của vị trí lồi cầu ở TQTT khi
tìm đạt bằng hai phƣơng pháp: Dawson có biến đổi và sử dụng thƣớc lá theo
chiều trƣớc-sau và trên-dƣới.

 Mục tiêu chuyên biệt:
(1) Đánh giá vị trí lồi cầu ở LMTĐ trên bản ghi.
(2) Đánh giá và so sánh vị trí lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng hai phƣơng
pháp theo chiều trƣớc-sau và trên-dƣới.
(3) Đánh giá vị trí lồi cầu ở TQTT giữa bên trái và bên phải tìm đạt theo
từng phƣơng pháp theo chiều trƣớc-sau và trên-dƣới
(4) Đánh giá độ tin cậy và so sánh độ lặp lại của vị trí lồi cầu ở TQTT tìm
đạt bằng hai phƣơng pháp theo chiều trƣớc-sau và trên-dƣới.

.


4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

CÁC KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN VỀ TƢƠNG QUAN
TRUNG TÂM, TRỤC BẢN LỀ, VẬN ĐỘNG BẢN LỀ

1.1.1 Tƣơng quan trung tâm
Tƣơng quan trung tâm (TQTT) là một tƣơng quan hàm sọ, liên quan trực
tiếp đến lồi cầu xƣơng hàm dƣới và hõm khớp xƣơng thái dƣơng qua trung gian đĩa
khớp. TQTT không liên quan đến răng, và khi hàm dƣới ở vị trí lui sau, cho phép
hàm dƣới thực hiện vận động bản lề. Trục quay của vận động bản lề là một trục
ngang cố định qua hai lồi cầu.
Ở vị trí tƣơng quan trung tâm, kết thúc vận động đóng hàm, các răng trên và
dƣới có tiếp xúc nhau ở một số điểm, tập trung hoặc phân tán trên bản nhai, đó là vị
trí tiếp xúc lui sau (TXLS).
Vị trí TXLS cũng đƣợc biết đến nhƣ là sự tiếp xúc hai hàm khi lồi cầu ở
tƣơng quan trung tâm, khớp cắn trung tâm, vị trí bản lề tận cùng, vị trí dây chằng.
Do đó, vị trí này là tƣơng quan hàm trên và hàm dƣới quan trọng trong nha khoa
phục hồi, đƣợc sử dụng trong điều trị nha khoa phục hồi ở bệnh nhân có răng và
khơng có răng.
Cho đến nay, khái niệm về TQTT là điều gây tranh cãi và đối lập nhau nhiều
nhất trong nghiên cứu và thực hành. Các nhà lâm sàng vẫn tiếp tục tìm cách ghi
nhận TQTT “chính xác” hơn, và định nghĩa lại vị trí của hàm dƣới, chứng t vẫn
tồn tại những vấn đề chƣa thống nhất về phạm trù TQTT.
Định nghĩa về TQTT đã qua nhiều lần thay đổi. Hội hàn lâm phục hình Hoa
kỳ đã cho ra đời cuốn Giải nghĩa thuật ngữ phục hình (GPT) xuất bản lần đầu năm
1956, đƣợc cập nhật mỗi 6 năm, nêu nhiều định nghĩa về TQTT. Sau đây là những
định nghĩa khác nhau qua một số lần xuất bản:

[50], [59], [60], [61]

 GPT-1 (1956): TQTT/CR là Tƣơng quan lui sau nhất của hàm dƣới so với
hàm trên, khi lồi cầu ở vị trí sau nhất khơng gƣợng ép trong hõm khớp mà từ

đó, có thể vận động sang bên tại một độ mở cho trƣớc của hàm dƣới.

.


5
 GPT-3 (1968): Tƣơng quan hàm dƣới trung tâm:
-

Tƣơng quan sinh lý lui sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên mà một ngƣời
có thể thực hiện vận động sang bên với điểm xuất phát và trở về (vị trí) đó.
Điều này có thể thực hiện đƣợc tại nhiều độ mở hàm khác nhau. Nó diễn ra
quanh trục bản lề tận cùng

-

Tƣơng quan sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên tại một tƣơng quan theo
chiều dọc đƣợc xác lập.

-

Khớp cắn trung tâm: Vị trí tiếp xúc trung tâm của mặt nhai răng hàm dƣới
với răng hàm trên; một vị trí tham chiếu mà từ đó, mọi vị trí khác theo chiều
ngang là ngoại tâm.

 GPT-5 1987): định nghĩa về CR có sự thay đổi lớn, từ vị trí trên sau nhất
thành trƣớc trên nhất.
TQTT/CR: là một tƣơng quan hàm trên-hàm dƣới mà ở đó các lồi cầu khớp
với phần vô mạch m ng nhất của các đĩa khớp, phức hợp lồi cầu-đĩa khớp ở vị trí
trƣớc trên so với sƣờn nghiêng của các lồi khớp. Vị trí này không liên quan đến sự

tiếp xúc giữa các răng. Vị trí này có thể nhận biết r trên lâm sàng khi hàm dƣới
đƣợc dẫn hƣớng về phía trên và phía trƣớc, và bị giới hạn trong vận động xoay
thuần túy xung quanh một trục ngang trong mặt phẳng nằm ngang.
 GPT-7 (1999), GPT-8 2005) đƣa ra đến 7 định nghĩa cho TQTT/CR

[59], [60]

nhƣ sau:
-

Tƣơng quan hàm trên-hàm dƣới trong đó các lồi cầu khớp với phần vơ mạch
m ng nhất của các đĩa khớp tƣơng ứng, với phức hợp lồi cầu-đĩa khớp ở vị
trí trƣớc-trên ứng với hình dạng của các lồi khớp. Vị trí này độc lập với sự
tiếp xúc răng. Về mặt lâm sàng, vị trí này có thể thấy đƣợc khi hàm dƣới
đƣợc hƣớng về phía trên và ra trƣớc. Nó chỉ cho phép một vận động xoay
thuần túy quanh một trục bản lề ngang (GPT-5)

-

Tƣơng quan sinh lý lui sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên mà một ngƣời
có thể thực hiện vận động sang bên với điểm xuất phát và trở về (vị trí) đó.

.


6
Điều này có thể thực hiện đƣợc tại nhiều độ mở hàm khác nhau. Nó diễn ra
quanh trục bản lề tận cùng (GPT-3)
-

Tƣơng quan lui sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên, khi lồi cầu ở vị trí
sau nhất khơng gƣợng ép trong hõm khớp mà từ đó, có thể vận động sang
bên tại một độ mở cho trƣớc của hàm dƣới. (GPT-1)

-

Tƣơng quan sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên mà từ đó, các vận động
sang bên có thể thực hiện tại một kích thƣớc dọc cho trƣớc (Boucher)

-

Một tƣơng quan giữa hai hàm, trong đó, các lồi cầu và đĩa khớp đƣợc cho là
ở vị trí giữa nhất và cao nhất. Vị trí này khó định nghĩa về giải phẫu học
nhƣng đƣợc xác định về mặt lâm sàng bằng cách lƣợng giá khi hàm dƣới có
thể xoay quanh một trục tận cùng cố định đến 25 mm). Đó là một tƣơng
quan đƣợc xác định về lâm sàng giữa hàm trên và hàm dƣới khi phức hợp lồi
cầu-đĩa khớp đƣợc đặt ở vị trí cao nhất trong hõm khớp và ứng với sƣờn sau
của lồi khớp (Ash)

-

Mối liên hệ giữa hàm dƣới với hàm trên khi các lồi cầu ở vị trí trên nhất và
sau nhất trong hõm khớp. Vị trí này khơng thể ghi nhận đƣợc khi có sự hiện
diện của loạn năng hệ thống nhai

-

Một vị trí của hàm dƣới đƣợc xác định về lâm sàng khi cả hai lồi cầu ở vị trí
trên trƣớc nhất của chúng. Điều này có thể đƣợc xác định trên ngƣời bệnh
khơng có đau hoặc xáo trộn ở khớp thái dƣơng hàm Ramsfjord)

 GPT-9 (2017)

[61]

đã đƣa ra định nghĩa về TQTT nhƣ sau: là tƣơng quan hàm

trên-hàm dƣới, độc lập về tiếp xúc răng, mà tại đó các lồi cầu khớp ở vị trí
trƣớc nhất và cao nhất tựa vào sƣờn sau của lồi khớp; ở vị trí này, hàm dƣới
đƣợc giới hạn trong một vận động quay thuần túy; từ tƣơng hai hàm sinh lý,
không bị căng, bệnh nhân có thể thực hiện vận động theo chiều đứng, sang
bên và ra trƣớc. Đây là một vị trí tham chiếu hữu ích, có thể lặp lại đƣợc về
mặt lâm sàng.
Jasinevicius (2000)

.

[29]

kết luận rằng: “kết quả điều tra cho thấy những tranh


7
cãi sẽ cịn tiếp diễn, vì đến nay, khơng có sự thống nhất về định nghĩa TQTT trong
bảy trƣờng khảo sát”. Lee (2012)

[38]

nhận định rằng: “cần có sự chuẩn hóa các

quan niệm trong chƣơng trình cắn khớp, do bản chất đa yếu tố và tầm ảnh hƣởng
lớn của các chuyên gia gắn liền với các chu kỳ đào tạo, hơn cả nha khoa dựa vào
bằng chứng”.
R ràng, TQTT đã trở thành một thuật ngữ cơ bản, một khái niệm phổ biến,
thƣờng xuyên đƣợc nhắc đến trong nghiên cứu, giảng dạy và thực hành nha khoa.
Các khái niệm về TQTT, KCTT, vị trí LMTĐ, vị trí TXLS đã có nhiều thay
đổi trong những năm vừa qua. Việc có quá nhiều khái niệm đƣa ra cho cùng mục
đích giúp chúng ta xác định phƣơng pháp nào là tốt nhất để ghi liên hàm ở TQTT.
Tuy nhiên, chúng ta nhận thấy một điều rằng các phƣơng pháp tìm đạt TQTT vẫn
có giá trị, đang đƣợc áp dụng và phù hợp với định nghĩa gần đây. Cần phân biệt vị
trí hàm dƣới với vị trí của lồi cầu rằng hàm dƣới có thể đƣợc hƣớng dẫn khi các cơ
thƣ giãn) hoặc giữ ra sau, nhƣng lồi cầu không ra sau mà hƣớng tới trƣớc do bó sợi
của dây chằng (hình 1.1).
Vị trí lồi cầu ở TQTT trong hõm khớp không thay đổi, thay đổi cách mơ tả
từ sau trên thành trƣớc trên (hình 1.2).

Hình 1.1: Hƣớng dịch chuyển của hàm dƣới - lồi cầu trong hõm khớp
(Nguồn: Dawson,1973

.

[17]

)


8

Hình 1.2: Lồi cầu ở TQTT
(Nguồn: Dawson,2007

[19]

)

1.1.2 Trục bản lề
Tại TQTT, khi hƣớng dẫn cho hàm dƣới thực hiện vận động bản lề, các lồi
cầu chỉ xoay mà không dịch chuyển. Trục xoay là trục ngang đi qua hai lồi cầu. Do
đặc điểm và cấu trúc của lồi cầu và tƣơng quan của lồi cầu đối với hõm khớp, các
cực trong của lồi cầu là các tâm xoay duy nhất, cho phép có đƣợc một trục xoay
thực sự.

[18]

(Hình 1.3)

Hình 1.3: Trục bản lề
(Nguồn: Dawson, 1989

[18]

)

Tại vị trí TQTT, các cơ ở trạng thái thƣ giãn. Trong điều kiện sinh lý của hệ
thống nhai, trục xoay và vận động quanh trục bản lề của hàm dƣới là khơng thay
đổi và có thể lặp lại đƣợc. Mc Collum và Stuart (1955) nhận định, và Beard và

.

9
Clayton (1981) sau đó đã dẫn lại và xác nhận đồng quan điểm rằng: “…chỉ có một
trục bản lề có thể tái lặp đƣợc và trục đó đúng ngay vị trí TQTT. Trục này là một
đƣờng tƣởng tƣợng giữa hai tâm xoay của lồi cầu”.
Bauer và Gutowski (1976)

[6]

[8]

nhận định: “Trục bản lề là một vị trí biên, có

thể tái lập đƣợc và là điểm khởi phát của tất cả vận động hàm dƣới”.
Trục bản lề để lên mẫu hàm trên thơng qua sử dụng cung mặt. Cung mởđóng hàm dùng để xác định độ nghiêng của lồi cầu để chuyển lên giá khớp (góc
hƣớng dẫn lồi cầu). Trong khi đó TQTT là quan hệ hai hàm trong không gian (bất
kể định nghĩa), đƣợc dùng để lên mẫu hàm dƣới. Nhƣ vậy TQTT và trục bản lề là
hoàn toàn độc lập nhau, có định nghĩa khác nhau và ứng dụng khác nhau.
Đa số tác giả Brader (1949)

[9]

, Ricketts (1950)

[52]

[33]

, Williamson (1977)

[65]

thì cho rằng trục bản lề và TQTT là một. Vị trí trục bản lề xuất hiện khi hàm dƣới ở
TQTT. Khi đó vận động quay đơn thuần đƣợc thực hiện trơn tru trên mặt phẳng
đứng dọc. Christensen và Slabbert (1978) [13]: trục bản lề tận cùng là trục ngang qua
hai lồi cầu khi hàm dƣới vận động quay đơn thuần.
1.1.3 Vận động bản lề
Vận động bản lề là vận động của hàm dƣới đƣợc thực hiện chỉ khi có sự
hƣớng dẫn: hàm dƣới đƣợc giữ ra sau, các cơ hàm ở trạng thái thƣ giãn, nghĩa là
một vận động mở-đóng hàm dƣới do hƣớng dẫn, khơng có sự tham gia của các cơ,
biên độ đƣợc quyết định bởi dây chằng khớp thái dƣơng hàm. Vận động này thực
hiện nhƣ một vận động bị động, phải có hƣớng dẫn. Tuy nhiên, sau luyện tập, vận
động bản lề cũng có thể thực hiện nhƣ một vận động chủ động. Theo Fischer
(1935)

[6]

, dây chằng bên co thắt lại khi khoảng cách răng cửa xấp xỉ 20 mm và làm

cho lồi cầu chuyển ra trƣớc. Tác giả cho rằng vận động há ngậm tại TQTT này có
thể lặp lại một cách bị động lẫn chủ động (sau luyện tập).
Theo Hoàng Tử Hùng và Nguyễn Phúc Diên Thảo (1997)

[5]

, đoạn vận động

bản lề của ngƣời Việt là: 19,98 ± 2,34 mm 18 đến 23 mm).
Từ vị trí mà lồi cầu thực hiện đƣợc vận động bản lề, hàm dƣới có thể thực

.

10
hiện các động tác chủ động há, ngậm, sang trƣớc bên, ra trƣớc; nhƣ vậy đây là tƣ
thế chức năng sau nhất của hàm dƣới

[1]

. Vận động bản lề tận cùng là vận động

xoay đơn thuần duy nhất của hàm dƣới. Vì vậy, vận động há ngậm khi lồi cầu ở vị
trí trục bản lề là vận động hàm dƣới duy nhất mà giá khớp có thể sao lại một cách
chính xác. Thực hiện vận động bản lề của hàm dƣới là điều kiện cần thiết để phát
hiện vị trí trục bản lề. Vị trí trục bản lề giúp xác định vị trí tham chiếu quan trọng
của hàm dƣới - Tƣơng quan trung tâm.
Schuyler (1932)
(1968)

[23]

[53]

đã đƣa ra khái niệm “độ tự do trung tâm”. Grasso

nghiên cứu tính lặp lại điểm mũi tên cung Gothic thì thấy rằng có sự

thay đổi giữa bốn lần đo, ủng hộ quan niệm độ tự do trung tâm, và phát biểu rằng
TQTT là một vùng chứ khơng phải một điểm.
Celenza (1984)

[2]

đã đề xuất vị trí “trƣớc trên” của lồi cầu ở TQTT. Ông

chứng minh TQTT là một vùng chứ không phải một điểm. Piehslinger (1993)

[2]

cũng chứng minh TQTT không phải là một điểm mà là “vùng tham chiếu”, vùng
này khoảng dƣới 2mm. Campos (1996)

[11]

đề nghị là vùng trung tâm chức năng

chứ không phải là một điểm.
 Qua các định nghĩa, quan niệm và đặc điểm của TQTT nêu trên, về cơ bản,
TQTT và vị trí lồi cầu ở TQTT có thể tóm tắt nhƣ sau:
-

TQTT là một tƣơng quan hàm sọ (không liên quan đến các răng), hay gần
hơn là tƣơng quan giữa lồi cầu xƣơng hàm dƣới và hõm khớp qua trung gian
đĩa khớp. Khi hàm dƣới ở vị trí lui sau và cho phép hàm dƣới vận động bản
lề.

-

Khi hàm dƣới ở TQTT phức hợp lồi cầu-đĩa khớp ở vị trí trƣớc trên so với
sƣờn nghiêng của lồi khớp (lồi cầu liên hệ với sƣờn sau của lồi khớp thông
qua vùng nh nhất của đĩa khớp). Đa số ý kiến gần đây cho rằng TQTT là

một vùng nh chứ không phải là một điểm.

-

Một vị trí chức năng sau nhất của hàm dƣới. Từ vị trí này, hàm dƣới có thể

.


11
thực hiện các động tác há, ngậm, sang bên. Một vị trí quyết định bởi dây
chằng và các cấu trúc khác của khớp thái dƣơng hàm, c n gọi là vị trí dây
chằng, hay tƣ thế dây chằng hƣớng dẫn.
-

Tại vị trí này, có thể hƣớng dẫn hàm dƣới thực hiện một vận động bản lề,
gọi là vận động bản lề tận cùng. Tuy nhiên, nếu có sự luyện tập, vận động
bản lề này có thể đƣợc thực hiện một cách chủ động.

-

Trục quay của vận động bản lề là trục đi ngang qua hai lồi cầu. Chỉ có một
trục bản lề đƣợc tái lập đƣợc và trục đó đúng ngay vị trí TQTT, là điểm khởi
phát của tất cả vận động của hàm dƣới.

1.2

TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƢƠNG PHÁP TÌM ĐẠT VÀ GHI DẤU
LIÊN HÀM Ở TQTT

1.2.1 Các yếu tố ảnh hƣởng việc ghi dấu liên hàm ở TQTT
Việc ghi dấu liên hàm ở TQTT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: bệnh nhân, kinh
nghiệm và thành thạo của ngƣời thực hiện, vật liệu ghi dấu, phƣơng pháp ghi dấu
đƣợc sử dụng, thời gian ghi dấu, sự hƣớng dẫn hàm dƣới, tình trạng cơ thần kinh và
cách bảo quản và lƣu trữ dấu ghi.

[67]

Sự khác nhau trong ngày của việc ghi dấu tƣơng quan hai hàm đƣợc nghiên
cứu bởi Shafagh và cộng sự (1975)

[56]

, nhiều khía cạnh về sinh học nghiên cứu

cho thấy con ngƣời bị chi phối bởi nhịp sinh học trong ngày, thể tích mơ mềm, thể
tích khoang khớp, huyết áp, sự nhạy cảm của răng, chức năng tuyến nƣớc bọt, sự
tiết dịch rãnh nƣớu, và tƣ thế của cơ thể. Shafagh và cộng sự đã thấy rằng những
dấu liên hàm ở TQTT đƣợc lấy vào buổi tối có vị trí lồi cầu ở sau-trên hơn những
dấu lấy vào buổi sáng. Một phần từ sự thay đổi của mơ, sự khác biệt này có thể do
tình trạng của bệnh nhân, sự thƣ giãn cơ nhai.
Có nhiều phƣơng tiện lấy dấu có thể đƣợc sử dụng, chúng có những thuận
lợi và không thuận lợi. Phƣơng tiện bao gồm sáp, bột nhão oxit kẽm, nhựa acrylic,
các vật liệu lấy dấu nhựa đàn hồi. Rất nhiều tác giả

[36], [37], [48]

đã khuyến cáo rằng

vật liệu lấy dấu lý tƣởng phải chứng minh độ nhớt ban đầu thấp, đông đặc một cách

.