Bước đầu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền của bệnh lý viêm dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
--------------------

Nguyễn Thị Hồng Mỹ

BƢỚC ĐẦU XÁC ĐỊNH
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN
CỦA BỆNH LÝ VIÊM DẠ DÀY

Luận văn Thạc sĩ:
Y học cổ truyền

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
--------------------

Nguyễn Thị Hồng Mỹ

BƢỚC ĐẦU XÁC ĐỊNH
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN
CỦA BỆNH LÝ VIÊM DẠ DÀY

Ngành: Y học cổ truyền
Mã số: 8720115
Luận văn Thạc sĩ Y học cổ truyền

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. NGUYỄN THỊ SƠN

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Ngƣời thực hiện

Nguyễn Thị Hoàng Mỹ

.


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT.................................................... i
DANH MỤC CÁC BẢNG .............................................................................................. ii

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ .......................................................................... iii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................................ 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 4
1.1. Quan niệm về VDD theo YHHĐ .............................................................................. 4
1.2. Quan niệm về viêm dạ dày theo YHCT .................................................................... 9
1.3. Tổng quan về mơ hình cây tiềm ẩn LTMs .............................................................. 15
1.4. Tình hình nghiên cứu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đốn trong và ngồi nƣớc .......... 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 22
2.1. Giai đoạn 1: khảo sát thống kê tài liệu y học cổ truyền .......................................... 22
2.2. Giai đoạn 2: khảo sát trên lâm sàng ........................................................................ 23
2.3. Định nghĩa biến số .................................................................................................. 27
2.4. Vấn đề y đức ........................................................................................................... 32
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 33
3.1. Kết quả nghiên cứu trên y văn ................................................................................ 33
3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng ........................................................................... 36
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 50
4.1. Kết quả nghiên cứu trên y văn ................................................................................ 50
4.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng ........................................................................... 53
4.3. Bàn về phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................. 61
4.4. Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ......................................................... 62
4.5. Những hạn chế của đề tài ........................................................................................ 63
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ ..................................................................... 64
5.1. Kết luận ................................................................................................................... 64
5.2. Kiến nghị ................................................................................................................. 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.

i

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Việt

Tiếng Anh

BMI

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

LTMs

Mơ hình cây tiềm ẩn

VDD

Viêm dạ dày

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

.

Laten tree models


ii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Định nghĩa biến nền ...............................................................................26
Bảng 2.2: Định nghĩa triệu chứng trong các bệnh cảnh YHCT trên y văn ............28
Bảng 3.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh theo y văn ..................................34
Bảng 3.2: Phân bố tuổi trung bình, trung vị ...........................................................37
Bảng 3.3: Phân bố tính chất nghề nghiệp ...............................................................38
Bảng 3.4: Đặc điểm chỉ số khối cơ thể ..................................................................38
Bảng 3.5: Phân bố tiền sử liên quan đến bệnh VDD .............................................38
Bảng 3.6: Thói quen ăn uống của BN tại 3 địa điểm nghiên cứu ..........................39
Bảng 3.7: Phân bố kết quả nội soi dạ dày ..............................................................40
Bảng 3.8: Quy tắc chẩn đoán của bệnh cảnh Tỳ Vị hƣ hàn ...................................44
Bảng 3.9: Quy tắc chẩn đốn của bệnh cảnh Khí uất ............................................47
Bảng 3.10: Quy tắc chẩn đoán của bệnh cảnh Hỏa uất ..........................................48

Bảng 3.11: Quy tắc chẩn đoán của bệnh cảnh Huyết ứ .........................................49

.


iii

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Một số hình ảnh nội soi dạ dày ................................................................8
Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh VDD theo YHCT .............................................12
Hình 1.3: Mơ hình phân nhóm tiềm ẩn .................................................................16
Hình 1.4: Mơ hình cây tiềm ẩn...............................................................................18
Hình 3.1: Mơ hình phân tích cây tiềm ẩn cho 60 triệu chứng khảo sát .................41
Hình 3.2: Sơ đồ phân bố xác suất có điều kiện của biến tiềm ẩn Y13...................42
Hình 3.3: Sơ đồ phân bố xác suất có điều kiện của biến tiềm ẩn Y3.....................43
Hình 3.4: Mơ hình phân tích cây tiềm ẩn của bệnh cảnh Tỳ Vị hƣ hàn ................44
Hình 3.5: Mơ hình phân tích cây tiềm ẩn của bệnh cảnh Khí uất ..........................46
Hình 3.6: Mơ hình phân tích cây tiềm ẩn của bệnh cảnh Hỏa uất .........................47
Hình 3.7: Mơ hình phân tích cây tiềm ẩn của bệnh cảnh Huyết ứ .........................49

.


iv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo địa điểm ....................................36
Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính. ...................................36
Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi .................................37

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm dạ dày (VDD) là một bệnh thƣờng gặp và rất phổ biến, bệnh hay tái
phát, điều trị thƣờng khơng khỏi hồn tồn làm ảnh hƣởng chất lƣợng cuộc sống,
khả năng lao động của ngƣời bệnh. Nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì
có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm nhƣ: loét, chảy máu, thủng ổ loét, ung
thƣ dạ dày,…[8], [20]. Tần suất và tỷ lệ bệnh VDD ngày càng tăng và có khuynh
hƣớng tăng dần cùng với sự đơ thị hóa và sự thay đổi lối sống, cũng nhƣ những yếu
tố về xã hội khác. Bên cạnh đó, nguyên nhân gây bệnh ngày càng phức tạp, tỷ lệ
kháng thuốc điều trị Tây Y ngày càng tăng trong điều trị VDD do Helycobacter
Pylori (HP) [14] và đây chính là vấn đề trăn trở của giới Y khoa.
Y học cổ truyền (YHCT) đƣợc sử dụng nhƣ một phƣơng pháp điều trị hiệu
quả trong hệ thống chăm sóc y tế. YHCT đang dần đƣợc chấp nhận và phổ biến
rộng rãi trên toàn thế giới. Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, thị trƣờng
toàn cầu của các loại thuốc thảo dƣợc đã đạt hơn 60 tỷ USD mỗi năm và đang tăng
trƣởng đều đặn. Trên thực tế, 80% ngƣời châu Phi sử dụng YHCT; 70% ngƣời
Canada, 75% ngƣời Pháp, 48% ngƣời Úc, 42% ngƣời Hoa Kỳ, và 38% ngƣời Bỉ đã
điều trị bằng YHCT ít nhất một lần trong đời [43]. Và YHCT ngày càng khẳng định
vai trị của mình trong điều trị kết hợp với Tây y trong bệnh VDD.
Tuy nhiên, vẫn cịn nhiều hồi nghi về tầm quan trọng của YHCT vì những
khiếm khuyết của hệ thống lý luận này. Một trong những khiếm khuyết đó là trong
bƣớc chẩn đốn. Chẩn đoán YHCT gồm 2 bƣớc: bƣớc 1 bác sĩ thu thập thông tin
BN thông qua vọng, văn, vấn, thiết; bƣớc 2 bác sĩ đi đến các kết luận chẩn đốn
bằng cách phân tích thơng tin BN dựa trên các lý thuyết YHCT cùng với kinh
nghiệm bản thân. Tính chủ quan là một vấn đề trong cả 2 bƣớc thu thập thông tin
BN và phân biệt bệnh cảnh YHCT. Trong thực tế, điều này dẫn đến sự không thống

nhất của các kết luận chẩn đoán giữa các bác sĩ YHCT, làm tăng nghi ngờ về hiệu
quả điều trị trong tâm trí của nhiều ngƣời.
Với mục tiêu góp phần tạo ra nền tảng thống nhất cho các bác sĩ, các nhà
nghiên cứu, các học viên trong ngành YHCT, để có đƣợc niềm tin của giới Y khoa

.


2

nói riêng và BN trên tồn thế giới nói chung, thúc đẩy xu hƣớng điều trị Đông Tây
Y kết hợp nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị bệnh. Chúng tôi tiến hành bƣớc đầu
nghiên cứu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán cho các bệnh cảnh của VDD theo YHCT
bằng cách sử dụng các kỹ thuật tính tốn khoa học để đƣa ra sự thống nhất khách
quan hơn trong việc tiêu chuẩn hóa các hội chứng YHCT.
Nhƣ vậy câu hỏi nghiên cứu đƣợc đặt ra là: “Có thể xác định tiêu chuẩn
chẩn đoán các bệnh cảnh YHCT của bệnh lý viêm dạ dày một cách khách
quan và định lƣợng?”.

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chung: “Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ
truyền của bệnh lý viêm dạ dày.”
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền của bệnh lý
viêm dạ dày theo y văn.

2. Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền của bệnh lý
viêm dạ dày theo triệu chứng lâm sàng.

.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quan niệm về VDD theo YHHĐ
1.1.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh lý VDD
VDD là bệnh mà triệu chứng lâm sàng có khi rầm rộ nhƣng có khi rất nhẹ nhàng,
âm thầm. Chẩn đốn xác định cần có nội soi, sinh thiết. Điều trị có khi đơn giản
nhƣng có khi khó khăn và phức tạp.
Ngƣời ta chia VDD làm 2 thể: VDD cấp và VDD mạn.
1.1.1.1.

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh VDD rất nhiều loại, có loại gây hoạt hóa yếu tố phá hủy
niêm mạc dạ dày, có loại làm suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, có loại thuộc
cả hai nhóm trên [8], [19], [20]:
Vi khuẩn, virus và độc tố của chúng nhƣ Helicobacter Pylori (HP), liên cầu
alpha tan máu, Clostridium septicum, E.coli,…
Thức ăn nóng quá, lạnh quá, cay q, chua q, khó tiêu, nhai khơng kỹ, rƣợu,
chè, cà phê, mù tạc,…
Thuốc: Aspirin, thuốc kháng viêm khơng steroid,…
Hóa chất: trào ngƣợc dịch mật, kiềm mạnh, axit sulfuric, axit Chlohydric,…
Các yếu tố nội sinh gặp trong các bệnh:
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thốt vị hồnh.

- U rê máu cao, tăng Thyroxin, tăng đƣờng máu.
- Các stress: yếu tố tâm lý, thần kinh thể dịch, sau bỏng, chấn thƣơng sọ não, u
não, sau phẫu thuật thần kinh, tim, shock, bệnh tim phổi cấp, suy thận, suy gan,…
- Dị ứng thức ăn: tơm, sị, ốc, hến…
Yếu tố miễn dịch: mới đây phát hiện thấy có các kháng thể kháng tế bào thành,
kháng yếu tố nội tại.
Yếu tố di truyền: thấy rõ hơn cả trong bệnh Biermer (hấp thụ B12 kém).
1.1.1.2.

Cơ chế bệnh sinh

VDD là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ [8],
[19], [20]:

.


5

Yếu tố bảo vệ
Lớp nhầy: phủ trên bề mặt niêm mạc. Do tồn tại ở dạng gel và do mất tính kiềm,
nó khơng thích hợp cho sự tiêu hủy của pepsin, đồng thời không cho phép axit từ dịch
vị tự do khuyếch tán sâu vào trong.
Tế bào biểu mô niêm mạc: tái sinh rất nhanh mỗi khi tổn thƣơng, đồng thời sản
xuất ra một số ion bicarbonate (trung hòa H+ của axit nếu nó qua đƣợc lớp gel).
Sự tƣới máu phong phú: mang đi ion H+ và cung cấp vật liệu hàn gắn tổn thƣơng.
Prostaglandin: đƣợc sản xuất tại chỗ. Prostaglandin có tác dụng khuyếch đại và
điều phối các yếu tố bảo vệ nói trên, giúp q trình tái tạo xảy ra ngay lập tức.
Sự tái tạo và hàn gắn: những tổn thƣơng do yếu tố tấn công gây ra cho niêm mạc
dạ dày đƣợc hàn gắn ngay tức khắc, kể cả khi nồng độ H+ tăng gấp 5 lần. Khi các yếu

tố bảo vệ nói trên tỏ ra bất cập khiến thƣơng tổn vƣợt qua lớp màng đáy của biểu mơ
xuống lớp dƣới niêm mạc thì sự tái tạo của biểu mơ khơng thực hiện đƣợc lúc này có
vai trò của Prostaglandin và yếu tố tăng trƣởng Chlorella, đƣợc bài tiết trong nƣớc bọt
và tá tràng làm giảm tiết axit, kích thích sự xâm nhập và tăng sinh tế bào ở vùng tổn
thƣơng.
Yếu tố tấn cơng
Pepsinogen: vai trị thực sự của pepsin là chủ lực trong tiêu hóa protein ở dạ dày,
nhƣng nó chỉ là yếu tố hỗ trợ axit trong gây loét. Trong loét, pepsin tạo điều kiện cho
H+ của axit khuyếch tán sâu vào lớp gel để tiếp cận lớp biểu mô niêm mạc dạ dày.
Một khi lớp nhầy bị phá vỡ và niêm mạc bị H+ làm tổn thƣơng thì pepsin có điều kiện
phối hợp làm nặng thêm các tổn thƣơng ở ổ loét.
Axit Chlorhidric:
Các cấu trúc bị tổn thƣơng do H+ gây ra: biểu mô niêm mạc, các noron, mạch
máu, kết hợp với sự xâm nhiễm các tế bào viêm để gây một chuỗi hậu quả:
- Giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (càng gây tiết dịch).
- Xâm nhập các thành phần máu vào nơi tổn thƣơng, tạo ra hỗn hợp peptid và axit
amin gây kích thích tiết thêm axit chlohidric.

.


6

- Hoạt hóa các tế bào viêm (có cả vai trị của Histamin) trực tiếp kích thích tế bào
thành tiết axit chlohidric. Cuối cùng hình thành một vịng bệnh lý tự duy trì.
Cơ chế gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori (HP)
HP gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày, đồng thời sản xuất amoniac làm môi
trƣờng tại chỗ bị axit để gây ra ổ loét. HP sản xuất men urease làm tổn thƣơng niêm
mạc dạ dày; nó cũng sản xuất ra protein bề mặt, có hóa ứng động (+) với bạch cầu đa
nhân trung tính và monocyte, nó cịn tiết ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, các chất tiền

viêm, các chất superoxyd, interleukin 1 và TNF là những chất gây viêm và hoại tử tế
bào. HP còn sản xuất ra các men protease, phospholipase làm phá hủy chất nhầy niêm
mạc dạ dày.
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý viêm dạ dày
Ngƣời ta chia VDD thành hai thể VDD cấp và VDD mạn với biểu hiện triệu
chứng lâm sàng nhƣ sau [8], [20]:
1.1.2.1.

VDD cấp

VDD cấp là phản ứng viêm xảy ra ở niêm mạc dạ dày, do tác dụng mạnh của các
tác nhân hoặc nhiễm khuẩn, có đặc tính là khởi phát, diễn biến nhanh chóng và ít khi
để lại di chứng.
Có thể hồn tồn khơng có triệu chứng hoặc có biểu hiện rầm rộ với những triệu
chứng:
- Đau vùng thƣợng vị dữ dội, cồn cào nóng rát, có khi âm ỉ, ậm ạch, khó tiêu.
- Buồn nơn hoặc nôn nhiều, ăn xong nôn ngay, thƣờng nôn xong giảm đau. Nơn
hết thức ăn thì nơn ra dịch chua, có khi nơn ra cả máu.
- Có thể đi cầu lỏng.
- Miệng hơi, có thể sốt 39 – 40℃.
1.1.2.2.

VDD mạn

BN khơng có những dấu hiệu lâm sàng đặc trƣng của VDD mạn.
Triệu chứng hay gặp nhất là đau âm ỉ vùng thƣợng vị khơng có tính chất chu kỳ
và khơng đặc hiệu. Triệu chứng lâm sàng của VDD mạn tính thƣờng kín đáo, có thể là
khơng có triệu chứng hoặc có nhƣng không đặc hiệu.

.

7

Ngồi đau âm ỉ thƣợng vị ngƣời bệnh cịn có một số triệu chứng khác nhƣ: đầy
bụng, chậm tiêu, ợ hơi, ợ chua, tăng tiết nƣớc bọt, buồn nôn, nôn khan, ăn kém, mệt
mỏi, đại tiện có thể nát, lỏng hoặc táo bón,…
Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đốn VDD mạn tính.
Chẩn đốn VDD mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi và mơ bệnh học. Trong đó
mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định VDD mạn tính.
1.1.3. Hình ảnh nội soi VDD
Những hình ảnh của viêm niêm mạc dạ dày: có thể thấy một hình ảnh tổn
thƣơng hoặc nhiều hình ảnh tổn thƣơng kết hợp với nhau. Tổn thƣơng có thể khu trú
hay lan tỏa. Hình ảnh tổn thƣơng nổi bật nhất có thể ở mức độ nhẹ vừa hay nặng.
Phân loại VDD theo hệ thống Sydney System:
Theo phân loại Sydney khi nội soi cần xác định vị trí tổn thƣơng (Hang vị, thân
vị, toàn bộ dạ dày), đánh giá các tổn thƣơng cơ bản với các mức độ (nhẹ, vừa, nặng),
xác định các dạng tổn thƣơng dựa trên các tổn thƣơng quan sát đƣợc trong khi soi trên
cơ sở đó ngƣời ta phân biệt 7 type VDD sau [34]:
- VDD xung huyết: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần sần, có từng
mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn.
+ Loại xung huyết nhẹ: đám xung huyết đỏ nhƣng thay đổi màu sắc rõ.
+ Loại xung huyết trung bình: đám xung huyết lớn hơn màu đỏ rực.
+ Loại xung huyết nặng: đám xung huyết rộng, màu đỏ rực.
- VDD trợt phẳng: trên niêm mạc dạ dày có nhiều trợt nơng trên có giả mạc bám,
hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
- VDD trợt lồi: khi có các nếp nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh hơi lõm
xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có trợt nơng.
+ Mức độ nhẹ: có một hoặc vài nốt trợt
+ Mức độ vừa: có nhiều hạt

+ Mức độ nặng: có rất nhiều hạt
- VDD teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch máu khi bơm hơi căng.
Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột dƣới dạng những đốm trắng.

.


8

+ Mức độ nhẹ: nhìn thấy mạch máu nhỏ
+ Mức độ vừa: nhìn thấy mạng lƣới mạch máu
+ Mức độ nặng: mạng lƣới mạch máu nổi rõ, cong veo
- VDD xuất huyết: có những đốm xuất huyết hoặc những đám bầm tím do chảy
máu trong niêm mạc hoặc có thể chảy máu vào lịng dạ dày.
- VDD phì đại: niêm mạc mất tính nhẵn bóng và các nếp niêm mạc nổi to, không
xẹp khi bơm căng hơi (nếp niêm mạc dày > 5mm) trên có các đốm giả mạc bám.
- VDD trào ngƣợc dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp niêm mạc phù
nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.

a) Phù nề

b) Xung huyết

c) Trợt phẳng

e) Viêm teo niêm mạc f) Trào ngƣợc dịch mật

g) Xuất huyết

Hình 1.1: Một số hình ảnh nội soi dạ dày

(Nguồn: internet)

.

d) Trợt lồi


9

1.2. Quan niệm về viêm dạ dày theo YHCT
1.2.1. Đại cƣơng
VDD triệu chứng chính là đau vùng thƣợng vị, dƣới mũi ức tƣơng ứng với
phạm vi chứng “ Vị quản thống” trong YHCT; ngoài ra thƣờng kèm theo chứng bụng
đầy tức, căng trƣớng, ợ hơi, ợ chua, ăn kém,… Bệnh hay tái phát, điều trị lâu dài và
khó khỏi, có thể xuất hiện chứng nôn ra máu, đại tiện phân đen, đau bụng đột
ngột,…[3], [5], [6], [24], [27].
“Vị quản thống” có thể gặp trong rất nhiều bệnh lý. Tuy nhiên, đề tài chỉ nghiên
cứu trên BN có tổn thƣơng viêm trên hình ảnh nội soi tại dạ dày và loại trừ các bệnh
nhân có các bệnh lý kèm theo làm ảnh hƣởng đến triệu chứng bệnh nhƣ: trào ngƣợc
dạ dày thực quản, ung thƣ dạ dày, viêm tuỵ cấp, viêm túi mật cấp hoặc sỏi túi mật,
rách thực quản, xoắn dạ dày, vở phình động mạch chủ, bệnh lý ống mật và lt dạ
dày tá tràng. BN có hình ảnh tổn thƣơng trên các vị trí khác trong nội soi nhƣ tổn
thƣơng viêm tại thực quản, tá tràng,… không đƣợc chọn để tham gia nghiên cứu. Và
những bệnh nhân có hình ảnh tổn thƣơng khác ngồi tổn thƣơng viêm tại dạ dày cũng
không đƣa vào đề tài nghiên cứu nhƣ: tổn thƣơng lt, polyp,… Chính vì vậy, chứng
“Vị quản thống” trong đề tài là nói đến bệnh lý viêm tại dạ dày.
Vị quản thống hay còn gọi là Vị thống, đƣợc mô tả trong sách nội kinh (Linh
Khu, đoạn 2 - Trƣớng luận) nhƣ sau: “Vị trƣớng thì phúc mãn, vị quản thống, ảnh
hƣởng đến ăn uống, đại tiện khó”. Trong các thời kỳ lịch sử của y thuật nó còn đƣợc
gọi là “Tâm thống”, “Chân tâm thống”, “Tâm hạ kiên”, “Tâm hạ mãn thống”… cho

đến đời Kim Nguyên thì có sự phân biệt giữa Vị quản thống và Tâm thống thành hai
loại khác nhau. Bệnh danh Vị quản thống đƣợc thống nhất cho đến ngày nay [11].
Trong Tuệ Tĩnh tồn tập: “Nếu ăn uống khơng đều mà bệnh trở lại thì khó chữa
đƣợc, hễ đau ở vùng thƣợng vị đau ran ran cả 2 bên sƣờn, 2 bên vú, đau đến cả xƣơng
lƣng là thực nhiệt, nếu đau ở bụng dƣới liền bên và trên dƣới rốn đều nhau, chân tay
quyết lạnh là hƣ hàn, đau bụng mà tay ấn xuống thì bớt đau là chứng hƣ, đau mà mặt
trắng môi đỏ, sau cơn đau ăn đƣợc, khi đau khi khơng là do trùng. Các tình trạng đau

.


10

nhƣ vậy, nên xét chứng mà chữa, nhƣng không nên dùng thuốc bổ khí, vì khí vƣợng
lên mà khơng thơng thì đau càng dữ hơn.” [26].
Trung y học khái luận: “Vị quản thống (mà y học hiện đại gọi là đau dạ dày) còn
gọi là Tâm khẩu thống. Bệnh này phát ra ở trung tiêu và đau ở dƣới tim (chỗ lõm dƣới
xƣơng ức), đau có khi cấp có khi hỗn. Thời gian mắc bệnh cũng có dài ngắn khác
nhau. Nguyên nhân của bệnh này phần nhiều do ăn uống bừa bãi, thích ăn những vị
cay chua, uống rƣợu nhiều, ăn đồ lạnh hoặc vì lo nghĩ uất kết lại lâu ngày làm cho khí
xung hồ của Tỳ Vị lên xuống khơng đƣợc bình thƣờng. Tỳ Vị bị Can mộc hại đến,
khí cơ bị uất trệ mà thành.” [31].
1.2.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Có nhiều nguyên nhân gây nên chứng Vị quản thống. Chủ yếu do các nguyên
nhân và cơ chế bệnh sinh nhƣ sau [3], [5], [6], [24], [27], [48], [49], [50]:
Cơ chế bệnh sinh chứng Vị quản thống do tƣơng quan giữa tà khí và chính khí
của cơ thể. Giai đoạn Vị quản thống cấp phần nhiều do lục dâm, ẩm thực, tình chí
xâm phạm Vị quản, gây tổn thƣơng chức năng nạp và vận hóa của Tỳ Vị dẫn đến khí
cơ bị trở ngại và Vị mất hịa giáng; bệnh thuộc thực, tà khí mạnh và chính khí cịn
vƣợng, tổn thƣơng cịn ở mức độ nhẹ. Nếu bệnh lâu dài, tổn thƣơng nghiêm trọng

chức năng của Tỳ Vị, chính khí hƣ chuyển thành mạn tính và xuất hiện Tỳ Vị hƣ
nhƣợc, chứng hƣ hàn hoặc chứng âm hƣ.
Vị quản thống hay tái phát, khí cơ đình trệ lâu ngày làm tổn thƣơng đến vận
hành bình thƣờng của huyết dịch: vận chuyển chậm, trở ngƣng trong lạc mạch Vị
quản thành huyết ứ. Đa phần bệnh thƣờng kiêm đàm, uất, hàn thấp, thấp nhiệt, huyết
ứ hình thành hƣ trung hiệp thực hàn nhiệt thác tạp. Khi Vị quản thống mạn tính tái
phát thuộc bản hƣ tiêu thực.
Theo YHCT bệnh lý về dạ dày thƣờng có liên quan với các tạng phủ: Can, Tỳ,
Vị là chủ yếu, Các tạng Can, Tỳ, có liên quan chặt chẽ với nhau. Tỳ Vị có liên quan
biểu lý với nhau. Can chủ sơ tiết làm cho sự thăng thanh giáng trọc của Tỳ và Vị đƣợc
điều hòa.

.


11

1.2.2.1.

Ngun nhân gây bệnh bên ngồi (ngoại nhân)

Lục khí từ bên ngoài xâm nhập vào cơ thể trở thành tác nhân gây bệnh gọi là
lục dâm, trong đó những yếu tố thƣờng gặp nhƣ: hàn, thấp, nhiệt,… Những yếu tố
gây bệnh bên ngồi này có thể đơn độc hay kết hợp với nhau xâm phạm vào cơ thể
gây bệnh và có thể xâm nhập qua con đƣờng miệng mũi xâm nhập vào bên trong Vị
quản hoặc có thể qua bì mao, tấu lý, kinh lạc để vào vùng Vị quản. Bệnh càng dễ tái
phát khi bản thân ngƣời bệnh đã có sẵn sự suy giảm chức năng vận hóa của Tỳ, sự
suy giảm khả năng dung nạp thức ăn của Vị, kết hợp với phần ngoại vệ bất cố cho
nên tà khí của lục dâm dễ dàng từ ngồi xâm nhập vào cơ thể. Ngoại tà theo đƣờng
kinh mạch, truyền vào bên trong đình ngƣng ở trung tiêu, làm cho lƣu chuyển của Tỳ

khí và Vị khí bị trở ngƣng. Khí là động lực cho huyết vận hành, khí ngƣng thì huyết
trệ, nên khí huyết vận hành bất thơng sẽ dẫn đến Vị quản thống.
1.2.2.2.

Nguyên nhân gây bệnh bên trong (nội nhân)

Trong điều kiện sinh lý bình thƣờng, các cơ quan tạng phủ trong cơ thể có liên
quan chặt chẽ với nhau, thúc đẩy nhau để vận động không ngừng bằng cách tƣơng
sinh hoặc chế ƣớc lẫn nhau để đƣợc thế quân bình bằng cách tƣơng khắc.
Khi lo lắng quá độ, tinh thần khơng thoải mái, tình chí bị tổn thƣơng khiến cho
Tỳ khí bị uất kết lại, Vị khí không thông. Suy nghĩ tức giận quá độ kéo dài làm tổn
thƣơng đến Can, khơng sơ thơng, hồnh nghịch phạm Vị, Vị khí mất chức năng hịa
giáng, khí cơ trở trệ lâu ngày gây ra bệnh. Can uất hóa hỏa phạm Vị, làm tổn thƣơng
Vị âm. Đồng thời Khí uất lâu ngày gây huyết ứ và hỏa uất có thể làm tổn thƣơng lạc
mạch của Vị, nhiệt bức huyết vọng hành. Can uất không giải, ảnh hƣởng tới công
năng vận hóa của Tỳ Vị, làm cho thấp trọc đình tụ lại. Bệnh lâu ngày ảnh hƣởng tới
Tỳ dƣơng, trung khí khơng đủ vận hóa mà thành chứng Tỳ Vị hƣ hàn.
Đối chiếu sang YHHĐ là các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ nhƣ: thần kinh,
các stress tâm lý,...)
1.2.2.3.

Do bất nội ngoại nhân

Ăn uống không điều độ, lúc no, lúc đói thất thƣờng hoặc ăn nhiều thức ăn đồ
uống chua, cay, béo, ngọt, nóng lạnh làm tổn thƣơng tới Tỳ Vị, làm Tỳ mất kiện vận,

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

12

Vị mất hịa giáng, khí cơ trở trệ đều có thể gây đau thƣợng vị, bệnh tình lâu dài sẽ
gây tổn thƣơng tới dƣơng khí ở trung tiêu mà dẫn đến Tỳ Vị hƣ hàn.
Đối chiếu sang YHHĐ là các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ nhƣ: do bia
rƣợu, các thuốc chống viêm không steroid và steroid, các yếu tố cơ học, vi khuẩn
HP,…
1.2.2.4.

Do tiên thiên bất túc

Ngƣời bệnh khi sinh ra, Thận dƣơng đã không đủ, không nuôi dƣỡng đƣợc Tỳ
dƣơng làm Tỳ dƣơng hƣ, gây Vị khí ứ trệ và hƣ, gây bệnh Tỳ Vị hƣ hàn.
Bẩm sinh Tỳ Vị ngƣời bệnh đã hƣ nhƣợc, trung khí khơng đầy đủ, kèm theo
bệnh tật lâu ngày hoặc do làm việc khó nhọc vất vả hoặc dùng thuốc tính hàn lƣơng
kéo dài hàn thấp nội sinh làm cho Tỳ Vị càng thêm thƣơng tổn mà sinh bệnh.
Đối chiếu sang YHHĐ là nguyên nhân do yếu tố di truyền.

Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh VDD theo YHCT
(Nguồn: BenhHoc.Com)

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

13

1.2.3. Bệnh cảnh và chẩn đốn

1.2.3.1.

Chẩn đoán viêm dạ dày theo YHCT

Bệnh thƣờng xuất hiện ở tuổi trung niên, hay tái phát. Có các biểu hiện ở vùng
thƣợng vị đau, đầy chƣớng, khó tiêu,…
Những yếu tố liên quan nhƣ: tinh thần căng thẳng, ăn uống thất thƣờng, mệt mỏi
quá độ, cảm lạnh,...
Chẩn đoán xác định Vị quản thống ngoài tứ chẩn và biện chứng luận trị cần kết
hợp với các xét nghiệm nhƣ: nội soi dạ dày, mô bệnh học,... để phân loại giai đoạn và
nguyên nhân gây bệnh theo YHHĐ. Thông qua tứ chẩn và dựa vào biện chứng luận
trị để biết đƣợc bệnh hƣ, thực, hàn, nhiệt, âm, dƣơng, bệnh ở biểu, lý. Việc đánh giá
tình trạng bệnh tật qua vấn chẩn theo ý kiến chủ quan của ngƣời bệnh và qua vọng,
văn, thiết chẩn theo đánh giá của ngƣời thầy thuốc nên cần kết hợp các máy móc
chẩn đốn của YHHĐ để làm sáng tỏ việc chẩn đoán bệnh.
1.2.3.2.

Phân loại bệnh cảnh theo YHCT

Chứng Vị quản thống trong YHCT đƣợc căn cứ vào chứng trạng biểu hiện và
thông qua tứ chẩn để phân ra các thể bệnh. Ở Việt Nam hiện nay vẫn thống nhất phân
Vị quản thống trong bệnh VDD thành hai thể lớn Can khí phạm Vị và Tỳ Vị hƣ hàn.
Trong đó Can khí phạm Vị chia thành 3 loại: Khí uất, Hỏa uất và Huyết ứ. Triệu
chứng lâm sàng của từng bệnh cảnh nhƣ sau [3], [5], [6], [24], [27], [48], [49], [50]:
 Can khí phạm Vị
- Vị Khí uất: đầy bụng, đau thƣợng vị từng cơn, cự án, lan ra hai mạn sƣờn, lan ra
sau lƣng, hay thở dài, dễ cáu gắt, ợ hơi, giảm đau sau ợ hơi, rêu lƣỡi trắng mỏng,
mạch huyền, hữu lực.
Phân tích: Can khí uất kết khơng đƣợc sơ tiết, hồnh nghịch phạm Vị nên gây
đau và đầy bụng, ợ hơi, giảm đau sau ợ hơi, đau từng cơn. Can uất không thƣ thái

nên tinh thần uất ức, hay thở dài, dễ cáu gắt, đau lan hai bên mạng sƣờn, lan sau lƣng.
Mạch huyền là của Can khí uất trệ.
- Hỏa uất: đau thƣợng vị dữ dội, cảm giác nóng rát thƣợng vị, cự án, kèm theo ợ
chua, miệng khô và đắng, đau tăng khi gặp nóng, giảm đau khi gặp lạnh, dễ cáu gắt,

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

14

phiền táo, táo bón, nƣớc tiểu vàng, sắc mặt đỏ, chất lƣỡi đỏ, rêu lƣỡi vàng, mạch
huyền sác.
Phân tích: Can Vị bất hịa, khí cơ trở trệ lâu ngày hóa nhiệt. Nhiệt tích trệ trung
tiêu nên bụng đau dữ dội. Can uất hóa hỏa phạm Vị, hỏa khí khắc phạm Tỳ thổ và
làm tổn thƣơng Vị âm gây thêm các triệu chứng: nóng rát thƣợng vị, ợ chua, miệng
khơ đắng, phiền táo, tăng khi gặp nóng, giảm khi gặp lạnh, táo bón, tiểu vàng sậm,
sắc mặt đỏ, lƣỡi đỏ, rêu lƣỡi vàng, mạch sác.
- Huyết ứ: bụng đau nhƣ kim châm, đau cố định, đau dữ dội, cự án, mơi tím, nơn
ra máu, đại tiện phân đen, lƣỡi có điểm ứ huyết, mạch sáp.
Phân tích: Khí là sối của huyết, khí hành thì huyết hành, khí trệ lâu ngày sẽ gây
nên chứng huyết ứ. Do huyết ứ ở vị nên thấy đau nhƣ kim châm, đau cố định, cự án,
lƣỡi có điểm ứ huyết, mạch sáp. Và tiến thêm bƣớc nữa có thể làm tổn thƣơng lạc
mạch của Vị gây ra các triệu chứng: nôn ra máu, đại tiện phân đen.
 Tỳ vị hƣ hàn
Triệu chứng: đau thƣợng vị âm ỉ, liên tục, thiện án, gặp lạnh đau tăng, giảm khi
gặp ấm nóng, sợ lạnh, tay chân lạnh, sắc mặt nhợt, mỏi mệt, gầy, chán ăn, đại tiện
phân nát, nôn dịch trong, chất lƣỡi nhợt bệu, rêu lƣỡi trắng dày nhớt, sờ lòng bàn tay
chân lạnh, mạch trầm trì vơ lực.

Phân tích: Tỳ Vị hƣ hàn nên bụng đau liên tục, gặp lạnh thì đau tăng, ăn ấm
nóng, hoặc ăn xong thì đỡ đau, sợ lạnh, tay chân lạnh, mạch trầm trì. Tỳ là nguồn
sinh khí huyết, nếu rối loạn chức năng làm cho khí huyết suy yếu, cơ thể không đƣợc
nuôi dƣỡng nên sắc mặt nhợt, mệt mỏi, gầy, chất lƣỡi nhợt, Tỳ hƣ rối loạn vận hóa
gây chán ăn, đại tiện phân nát. Nếu Tỳ dƣơng hƣ, hàn thấp nội sinh, thủy ẩm ứ đọng
ở trong và thƣợng nghịch cùng với Vị hƣ hàn gây nên buồn nôn, nôn ra dịch trong,
rêu lƣỡi nhớt. Bệnh tổn thƣơng phần lý nên rêu lƣỡi dày, mạch trầm; chứng hƣ nên
đau thiện án, vô lực.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

15

1.3. Tổng quan về mơ hình cây tiềm ẩn LTMs
Những năm đầu của thế kỷ 21, YHCT Trung Hoa bắt đầu sử dụng những thuật
toán thống kê vào phân tích dữ liệu: phân tích nhân tố (factor analysis) để xây dựng
tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh lý đau thắt ngực không ổn định, hội chứng thận hƣ
[38], [40]; phân tích cụm (cluster analysis) để xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán cho
bệnh lý xơ gan [47]; RAD (relative associated density) để xây dựng tiêu chuẩn chẩn
đoán cho bệnh mạch vành [36];… và gần đây là phân tích cây tiềm ẩn (Latent tree
analysis - LTA) [41], [42], [44].
Nghiên cứu “Mơ hình cây tiềm ẩn và chẩn đốn Y học cổ truyền Trung Hoa”
năm 2007 của Trƣờng Đại học Khoa học kỹ thuật Hồng Kông và Đại học YHCT Bắc
Kinh nghiên cứu một khía cạnh của chẩn đốn YHCT là Thận hƣ trên 2600 BN.
Nghiên cứu này cho thấy các trạng thái triệu chứng trong dữ liệu đƣợc phân tích
tƣơng thích với các hội chứng YHCT. Điều đó chỉ ra rằng phƣơng pháp cấu trúc tiềm
ẩn là thực sự khả thi. Đây là một phát hiện quan trọng vì nó cung cấp một phƣơng

pháp thống kê khoa học để phân loại các hội chứng YHCT và cho thấy khả năng
thành lập tiêu chuẩn chẩn đoán khách quan và định lƣợng để phân biệt các hội chứng
[41].
Phƣơng pháp phân tích mơ hình cây tiềm ẩn trong chẩn đốn YHCT
Latent tree models (LTMs) là mơ hình đồ họa theo xác suất với cấu trúc là mạng
Bayesian dạng cây, trong đó các nút lá đại diện cho các biến biểu hiện đƣợc quan sát
(manifest variables), trong khi các nút nội bộ đại diện cho các biến tiềm ẩn, trƣớc đây
đƣợc gọi là mơ hình lớp tiềm ẩn phân cấp [44].
Pearl (1988) là ngƣời đầu tiên đề xuất sử dụng LTMs nhƣ một cấu trúc có khả
năng hữu ích của mơ hình chẩn đốn YHCT [41].
Trong thực tế, có rất nhiều biến khơng thể quan sát hay đo lƣờng đƣợc một cách
trực tiếp mà phải thơng qua các biến biểu hiện khác. Ví dụ nhƣ trí thơng minh, sự hài
lịng của khách hàng, kỹ năng làm việc,… Để đo lƣờng các biến tiềm ẩn này ta phải
sử dụng một phƣơng pháp phân nhóm các biến biểu hiện để làm cơ sở cho việc đo
lƣờng một cách chính xác nhất.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

16

Mục đích của mơ hình: tìm ra các mẫu (pattern) hoặc cụm (cluster) xuất hiện tự
nhiên trên các dữ liệu thực.
Một LTM mô tả mối quan hệ giữa các biến ở hai cấp độ. Ở cấp độ định tính:
gồm các biến tiềm ẩn và các biến biểu hiện (Hình 1.3). Ở cấp độ định lƣợng: nó mô tả
mối quan hệ giữa mỗi cặp các biến lân cận bằng phân bố xác suất có điều kiện.
Mơ hình này đƣợc xây dựng trên định lý Bayes và mạng Bayes. Định lý Bayes
sử dụng số liệu theo kiểu tích lũy [29]. Chẩn đoán YHCT dựa trên chứng cứ thực tế là

các dấu hiệu và triệu chứng thu đƣợc qua 4 phƣơng pháp vọng, văn, vấn, thiết rồi
dùng kinh nghiệm có đƣợc qua tích lũy để quy chúng về các hội chứng của YHCT. Vì
vậy, nó rất thích hợp với nghiên cứu về YHCT.
Mơ hình phân nhóm tiềm ẩn là một mơ hình đồ họa theo xác suất bao gồm một
biến tiềm ẩn Y và một số biến biểu hiện X1; X2;…; Xn. Để có một mơ hình phân
nhóm tiềm ẩn (Hình 1.3) cần xác định biến biểu hiện X và các trạng thái của biến tiềm
ẩn Y bằng cách tính P(Y) và P(X/Y).
Ví dụ trong nghiên cứu trên 396 BN ngoài cơn hen phế quản sử dụng bộ câu hỏi
các hội chứng YHCT trên BN hen phế quản, các triệu chứng: “ho khan”, “phù toàn
thân”, “hồi hộp”, “đau lưng gối”, “mu bàn chân sưng” gọi là các biến quan sát X1,
X2, X3, X4, X5 đƣợc gom chung vào 1 nhóm và kết nối trực tiếp với biến tiềm ẩn Y3,
nhƣ vậy biến tiềm ẩn Y3 tƣơng ứng với bệnh cảnhThận hƣ theo YHCT [10]. Biến
tiềm ẩn Y3 có 2 trạng thái s0 và s1, mỗi trạng thái có tất cả các triệu chứng trên nhƣng
xuất hiện với tần suất khác nhau.

Hình 1.3: Mơ hình phân nhóm tiềm ẩn
(Nguồn: kết quả đề tài của Nguyễn Thị Hƣớng Dƣơng [10])

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

17

Mơ hình cây tiềm ẩn là một mạng Bayes là một cây đa rễ gồm biến tiềm ẩn
(bệnh cảnh YHCT) và các biến biểu hiện (triệu chứng YHCT) của biến tiềm ẩn. Sự
tƣơng quan của biến biểu hiện với biến tiềm ẩn đƣợc miêu tả trực quan bằng độ rộng
của các thanh liên kết, độ tƣơng quan càng lớn thì độ rộng càng lớn và ngƣợc lại [44]
(Hình 1.4).

Để đo lƣờng mức độ tƣơng quan này, mơ hình cây tiềm ẩn sử dụng một thơng số
gọi là thông tin tƣơng hỗ (mutual information).
Thông tin tƣơng hỗ giúp chúng ta xác định mức độ phụ thuộc về thông tin của 2
phần tử X, Y. Thông tin tƣơng hỗ phản ánh khá tốt mối tƣơng quan giữa 2 biến, giá trị
thông tin tƣơng hỗ tiệm cận 0 chứng tỏ 2 biến độc lập, nhƣng giá trị thông tin tƣơng
hỗ lớn hơn 0 không thực sự phản ánh đƣợc quan hệ phụ thuộc giữa 2 biến vì cịn phụ
thuộc rất nhiều vào tần suất xuất hiện 2 biến. Tần số xuất hiện của 2 biến càng nhiều
thì độ đo mức độ phụ thuộc của 2 biến càng chính xác. Vì vậy khái niệm thơng tin
tƣơng hỗ tích lũy CMI (Culmulative mutual information) giúp xác định mức độ tƣơng
quan giữa biến X và Y, CMI càng lớn thì mức độ phụ thuộc của X và Y càng lớn.
Nhƣ vậy trong nghiên cứu tiêu chuẩn YHCT, để tìm hiểu sự phụ thuộc của các triệu
chứng lâm sàng vào hội chứng YHCT thì cần có thơng tin tƣơng hỗ, tần suất xuất hiện
của các triệu chứng lâm sàng càng nhiều thì độ đo mức độ phụ thuộc càng chính xác.
Thơng tin tƣơng hỗ tích lũy giúp mơ hình đạt đƣợc 2 điều kiện: điều kiện khả năng và
điều kiện giới hạn. Điều kiện khả năng u cầu mơ hình phải phù hợp với dữ liệu
càng nhiều càng tốt và điều kiện giới hạn đảm bảo rằng mơ hình này khơng q phức
tạp [36], [41], [44][46].
Phân tích cây tiềm ẩn chính là một mơ hình dựa trên phân tích theo nhóm. Gồm
các loại nhóm:
+ Các triệu chứng có khuynh hƣớng cùng xảy ra (đồng hiện).
+ Các triệu chứng có khuynh hƣớng loại trừ nhau.
+ Kết hợp cả hai khuynh hƣớng đồng hiện và loại trừ.

.