Đặc điê ̉ m viêm phô ̉ i tràn mủ màng phô ̉ i ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồ ng 2 từ 01 2014 đế n 06 2016

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC HIỆP


ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI TRÀ N MỦ MÀ NG PHỔI
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
TỪ 01/2014 ĐẾN 06/2016

CHUYÊN NGÀNH NHI
MÃ SỐ: 60.72.01.35
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. BS. PHẠM THỊ MINH HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu lên trong luận văn là trung thực và chưa được cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả

Phạm Ngọc Hiệp

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắc
Danh mục các hình ảnh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
PHẦN MỞ ĐẦU
Đặt vấn đề ..................................................................................................................................... 1
Mục tiêu nghiên cứu ..................................................................................................................... 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................................... 5
1.1. Đă ̣c điể m giải phẫu và sinh lý bô ̣ máy hô hấ p trẻ em ............................................................ 5
1.2. Dich
̣ tễ ho ̣c ............................................................................................................................. 6
1.3. Đinh

̣ nghiã và cơ chế viêm phổ i tràn mủ màng phổ i ............................................................. 7
1.4. Tác nhân gây viêm phổ i tràn mủ màng phổ i ......................................................................... 9
1.5. Chẩ n đoán viêm phổ i tràn mủ màng phổ i .............................................................................. 10
1.6. Điều tri ̣viêm phổ i tràn mủ màng phổ i ................................................................................... 19
1.7. Theo dõi ................................................................................................................................. 22
1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến viêm phổi tràn mủ màng phổi .............. 23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................... 27
2.1. Thiế t kế nghiên cứu ............................................................................................................... 27
2.2. Đố i tươ ̣ng nghiên cứu ............................................................................................................ 27
2.3. Các biến số thu thập ............................................................................................................... 28
2.4. Cách tiến hành ....................................................................................................................... 32
2.5. Xử lý số liệu ........................................................................................................................... 33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................. 35
3.1. Đặc điểm dịch tễ .................................................................................................................... 35
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................................................. 38
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................................... 43
3.4. Điều trị ................................................................................................................................... 56
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................................... 65
4.1. Đặc điểm dịch tễ .................................................................................................................... 65
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................................................. 66
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................................... 71
4.4. Điều trị ................................................................................................................................... 78
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

.

.

.


.

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt

Tiếng việt

Cepha3

Cephalosporin thế hệ 3

CTM

Công thức máu

DMP

Dịch Màng Phổi

MT

Mục Tiêu

ODLMP

Ống dẫn lưu màng phổi

SDD

Suy Dinh Dưỡng

STT

Số Thứ Tự

TDMP

Tràn Dịch Màng Phổi

TD-TKMP

Tràn Dịch-Tràn Khí Màng Phổi

TKMP

Tràn Khí Màng Phổi

TMMP

Tràn Mủ Màng Phổi

TMMT

Tràn Mủ Màng Tim

VP

Viêm Phổi

VP-TDMP
VP-TD-TKMP

Viêm Phổi - Tràn Dịch Màng
Phổi
Viêm Phổi-Tràn Dịch-Tràn Khí
Màng Phổi
Viêm Phổi-Tràn Mủ Màng Phổi

VP-TMMP

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng việt

CPAP

Continuous Positive Airway
Thơng khí áp lực dương liên tục
Pressure

CRP

C-Reactive Protein

Protein phản ứng C

CT scan

Computed Tomography scan

Chụp cắt lớp vi tính

Hpc

Hydrostatic pressure capillary

Áp lực thủy tĩnh của mao mạch

Hydrostatic pressure in the Áp lực thủy tĩnh trong khoang
pleural space
màng phổi

Integrated Management of
Xử trí lồng ghép trẻ bệnh
Childhood Illness

Hpip
IMCI
LDH

Lactate dehydrogenase

NTA

Nasotracheal aspiration

Hút dịch phế quản qua mũi

COP

Capillary Oncotic pressure

Áp lực keo mao mạch

Opip

Oncotic pressure in the pleural Áp lực keo trong khoang màng
space
phổi

PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi trùng phân

PTNSLN (VATS)

Video-Assisted-Thoracoscopic
Sugery

Phẩu Thuật Nội Soi Lồng Ngực

PTMN

Mini-Thorascotomy

Phẩu Thuật Mở Ngực

TNFα

Tumor necrosis factor alpha

Yếu tố hoại tử khối u-alpha

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

.

.

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

STT

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Tràn dịch lượng ít……….. ..................................................................... 13
Hình 1.2. Tràn dịch lượng trung bình với đường cong Damoiseau ....................... 14
Hình 1.3. Tràn dịch lượng nhiều, một bên phổi trái .............................................. 14
Hình 1.4. Dày dính màng phổi bên trái, kéo cơ hồnh lên trên ............................. 15
Hình 1.5. Tràn dịch màng phổi bên trái ................................................................. 15
Hình 1.6. Tư thế nằm nghiêng trái, tràn dịch tự do lượng trung bình .................... 16
Hình 1.7. Sự lắng đọng fibrin trong dịch màng phổi trên siêu âm ngực................ 17
Hình 1.8. CT scan ngực, dịch màng phổi chia nhiều ngăn bên trái ....................... 18
Hình 1.9. CT scan ngực có cản quang ................................................................... 18
Hình 1.10. CT scan ngực cản quang sau phẫu thuật và sử dụng tiêu sợi huyết…..19
Hình 3.1. Viêm phổi – Tràn dịch màng phổi trái ít – trung bình ........................... 47
Hình 3.2. Tràn dịch màng phổi trái lượng nhiều.................................................... 48
Hình 3.3. Dịch màng phổi có hồi âm, vách hóa ..................................................... 48
Hình 3.4. Tràn dịch màng phổi phải lượng nhiều, theo dõi vách hóa .................... 49
Hình 3.5. Tràn dịch – tràn khí màng phổi trái........................................................ 49
Hình 3.6. Tràn khí màng phổi phải – theo dõi tràn dịch khu trú ........................... 50
Hình 3.7. Viêm phổi……………….. ..................................................................... 50
Hình 3.8. Viêm phổi – tràn dịch màng phổi trái lượng trung bình ........................ 51

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng

STT

Trang

Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập ...................................................................... 28
Bảng 3.1. Thời gian bệnh trước nhập viện ........................................................... 38
Bảng 3.2. Lý do nhập viện ................................................................................... 39
Bảng 3.3. Bệnh đi kèm ........................................................................................ 41
Bảng 3.4. Bệnh nền……. ..................................................................................... 41
Bảng 3.5. Thời gian sốt ........................................................................................ 41
Bảng 3.6. Thời điểm phát hiện biến chứng tràn mủ màng phổi........................... 42
Bảng 3.7. Cơng thức máu và CRP ....................................................................... 43
Bảng 3.8. Hình ảnh tổn thương trên X-quang ...................................................... 44
Bảng 3.9. Đặc điểm tràn dịch màng phổi trên X-quang ...................................... 45
Bảng 3.10. Siêu âm ngực ..................................................................................... 46
Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thương trên CT Scan ngực ........................................... 46
Bảng 3.12. Sinh hóa dịch màng phổi ................................................................... 52
Bảng 3.13. Tế bào dịch màng phổi ...................................................................... 53
Bảng 3.14. Kết quả cấy bệnh phẩm...................................................................... 53
Bảng 3.15. Tổng hợp các kết quả vi sinh trên cùng bệnh nhân ........................... 54
Bảng 3.16. Staphylococcus aureus ...................................................................... 55

Bảng 3.17. Streptococcus pneumonia .................................................................. 55
Bảng 3.18. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp .............................................................. 56
Bảng 3.19. Kháng sinh khởi đầu .......................................................................... 56
Bảng 3.20. Kháng sinh dùng trong thời gian nằm viện ....................................... 57
Bảng 3.21. Thời gian dùng kháng sinh ................................................................ 57

.


.

Bảng 3.22. Dẫn lưu màng phổi ............................................................................ 59
Bảng 3.23. Thời gian dẫn lưu ............................................................................... 59
Bảng 3.24. Biến chứng dẫn lưu ............................................................................ 60
Bảng 3.25. Phương pháp phẫu thuật .................................................................... 60
Bảng 3.26. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến phẫu thuật ........................................ 61
Bảng 3.27. Biến chứng phẫu thuật ....................................................................... 62
Bảng 3.28. Thời gian nằm viện ............................................................................ 62
Bảng 3.29. Tổng hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biện pháp
điều trị 3 trường hợp nặng xin về ......................................................................... 64

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

STT

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi .............................................................................. 35
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới .............................................................................. 36
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tuổi và giới .................................................................. 36
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nơi cư trú ..................................................................... 37
Biểu đồ 3.5 Thời điểm nhập viện ......................................................................... 37
Biểu đồ 3.6 Lý do nhập viện ................................................................................ 39
Biểu đồ 3.7 Triệu chứng lâm sàng thường gặp .................................................... 40
Biểu đồ 3.8 Thời gian phát hiện biến chứng tràn mủ màng phổi......................... 42
Biểu đồ 3.9 Kết quả điều trị ................................................................................. 63

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổ i là mô ̣t bê ̣nh thường gă ̣p ở trẻ em, nhấ t là trẻ dưới 5 tuổ i. Tỷ lê ̣
mắ c hàng năm của viêm phổ i trẻ em khoảng 36-40 trường hơ ̣p / 1000 trẻ khoẻ
ma ̣nh / năm ở Châu Âu và Bắ c Mỹ [5].
Năm 1990, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO – World Health Organization)
ước tính hàng năm có khoảng 15 triêụ trẻ em dưới 5 tuổ i tử vong trên toàn thế
giới với các nguyên nhân đươ ̣c sắ p xế p như sau: viêm phổ i 35%, tiêu chảy 22%,
liên quan sanh đẻ 17%, sau đó đế n các bênh
̣ tâ ̣t khác [8].
Năm 2006, WHO ước tính 20% số trẻ tử vong là do nhiễm trùng hô hấ p

cấ p tính trong đó 90% là viêm phổ i [5], [36].
Ở Viê ̣t Nam, viêm phổ i là nguyên nhân gây tử vong cao nhấ t, theo GS
Nguyễn Đình Hường tử vong do viêm phổ i là 2,8‰, chiế m 33% trong tổ ng số
tử vong do mo ̣i nguyên nhân ở nước ta [5].
Như vâ ̣y viêm phổ i là mô ̣t bênh
̣ thường gă ̣p ở trẻ em gây ra nhiề u biế n
chứng nguy hiể m dẫn đế n tỷ lê ̣ nhâ ̣p viê ̣n và tỷ lê ̣ tử vong cao. Trong các biế n
chứng của viêm phổ i, tràn dich
̣ - tràn mủ màng phổ i là mô ̣t biế n chứng khá
nghiêm tro ̣ng.
Tràn mủ màng phổi là sự hiêṇ diê ̣n của mủ trong khoang màng phổ i [1],
[20], [34], thường gă ̣p ở trẻ em hơn là ở người lớn với tầ n suấ t 1/150 trường
hơ ̣p viêm phổ i nằ m trong bê ̣nh viêṇ [34].
Mô ̣t nghiên cứu hồ i cứu từ 8 bênh
̣ viê ̣n khác nhau ở Canada, Langley và
các trường Đại Học đã mô tả đă ̣c điể m chiń h của những trẻ TMMP: 78% trẻ
khoẻ ma ̣nh trước đó, 57% trẻ dưới 5 tuổ i, trung biǹ h là 6 tuổ i và hầ u hế t là xảy
ra vào mùa đông [34].

.


.

2

Nghiên cứu từ Vương Quố c Anh cho thấy tràn dịch - tràn mủ màng phổ i
câ ̣n viêm phổ i thường là mô ̣t bên, xảy ra ở trẻ trai nhiề u hơn trẻ gái và hầ u hế t
cũng xảy ra vào mùa đông và mùa xuân. Các tác nhân gây viêm phổ i TMMP
thường gă ̣p là Streptococcus species, Staphylococcus aureus, Haemophillus

influenzae, Mycobacterium species, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma
pneumoniae và fungi [20], [36]. Trong những năm gầ n đây, tỉ lê ̣ tu ̣ cầ u kháng
Methicillin đang có chiề u hướng gia tăng, đă ̣c biêṭ là ở các nước đang phát triể n
[20].
Năm 1995-2005, mô ̣t nghiên cứu đươ ̣c thực hiêṇ ta ̣i 4 nước Châu Á: Trung
Quố c, Hàn Quố c, Taiwan và Viêṭ Nam, có 1379 trẻ đươ ̣c chẩ n đoán là tràn dich
̣
- tràn mủ màng phổ i, trong đó 665 trẻ ở Viê ̣t Nam, 461 trẻ ở Trung Quố c, 134
ở Hàn Quố c và 119 ở Taiwan. Trong nghiên cứu này ở Viê ̣t Nam, bê ̣nh tâ ̣p
trung vào tháng 6-9 của năm, 1/2 trường hơ ̣p là trẻ dưới 2 tuổ i với các tác nhân
nuôi cấ y đươ ̣c theo thứ tự từ nhiều đến ít: Staphylococcus aureus (29%),
Klebsiella (17%), Pseudomonas (8%), Streptococcus pneumoniae (3%). Tỉ lê ̣
mắ c bê ̣nh ở Viêṭ Nam cao hơn các nước trong khu vực [32].
Năm 2005, mô ̣t nghiên cứu ta ̣i Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng I, cho thấ y tỷ lê ̣ viêm
phổ i có biế n chứng tràn dich
̣ - tràn mủ màng phổ i là 9,2% [8].
Theo y văn, TMMP 70% dưới 2 tuổ i, yế u tố thuâ ̣n lơ ̣i là nhiễm trùng hâ ̣u
sởi, suy dinh dưỡng, với tác nhân thường gă ̣p: tu ̣ cầ u, phế cầ u, liên cầ u…[1].
Trong nghiên cứu của tác giả Krenk 2013 tỉ lệ viêm phổi cộng đồng có
biến chứng tràn dịch màng phổi cận viêm đang có xu hướng tăng, từ 5,4% năm
2002 lên 18,8% năm 2013 và tác nhân phổ biến là phế cầu [24].
Như vậy, ở nước ta viêm phổ i biế n chứng TMMP hiện nay có thường gă ̣p
không? Đặc điểm dịch tễ, tác nhân gây bệnh, diễn biế n lâm sàng, kết quả cận
lâm sàng, các phương pháp điều trị có khác biêṭ gì so với trước đây không? Để
trả lời những vấ n đề trên, chúng tôi thực hiêṇ đề tài này nhằ m khảo sát đă ̣c điể m

.


.

3

dich
phổ i biế n chứng tràn mủ màng
̣ tễ, lâm sàng, câ ̣n lâm sàng và điề u tri viêm
̣
phổ i, góp phầ n vào việc chẩ n đoán và điề u tri bệnh
lý này cho trẻ em.
̣

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mu ̣c tiêu tổ ng quát:
Khảo sát đă ̣c điể m dich
̣ tễ học, lâm sàng, câ ̣n lâm sàng và điề u tri ̣ viêm
phổ i biến chứng tràn mủ màng phổ i ở trẻ em nhâ ̣p Bênh
̣ viê ̣n Nhi Đồ ng 2 từ
01/2014 đế n 06/2016.
Mu ̣c tiêu cu ̣ thể :
1. Xác đinh
̣ tỉ lê ̣ các đă ̣c điể m dich
̣ tễ của bênh
̣ nhi viêm phổ i biến chứng tràn

mủ màng phổ i.
2. Xác đinh
̣ tỉ lê ̣ các đă ̣c điể m lâm sàng của bênh
̣ nhi viêm phổ i biến chứng
tràn mủ màng phổ i.
3. Xác đinh
̣ tỉ lê ̣các đă ̣c điể m cận lâm sàng của bênh
̣ nhi viêm phổ i biến chứng
tràn mủ màng phổ i.
4. Xác đinh
phổ i tràn mủ màng phổ i ở trẻ em.
̣ tỉ lê ̣ các biêṇ pháp điề u tri viêm
̣

.


.

5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀ I LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM
[5]
Đươ ̣c hin
̀ h thành trong thời kì bào thai, bô ̣ máy hô hấ p vẫn tiế p tu ̣c phát
triể n sau sinh và chỉ trưởng thành ở người lớn. Do đó, bênh
̣ lý hô hấ p ở trẻ em
thay đổ i theo tuổ i và rấ t khác so với người lớn.

1.1.1. Sơ sinh và nhũ nhi
Đường hô hấ p ngắ n và hep̣ nên dễ bi tắ
̣ c và viêm lan toả.
Niêm ma ̣c hô hấ p có nhiề u mao ma ̣ch nên khi viêm dễ bi ̣phù nề và xuấ t
tiế t nhiề u gây chích he ̣p đường thở.
Số lươ ̣ng phế nang ít.
Kích thước phế nang nhỏ.
Thông khí bàng hê ̣ kém nên dễ bi xe
̣ p̣ phổ i.
Lồ ng ngực mề m, các xương sườn nằ m ngang, dañ nở kém và dễ bi ̣ biế n
da ̣ng.
Các cơ hô hấ p hoa ̣t đô ̣ng chưa tố t, trẻ thở chủ yế u bằ ng bu ̣ng.
Naõ chưa điề u hoà nhip̣ thở tố t, dễ có cơn ngưng thở và thở không đề u.
Vì vâ ̣y trẻ dễ suy hô hấ p, ngưng thở và kiêṭ sức khi bi ̣nhiễm trùng phổ i.
1.1.2. Trẻ lớn
Bô ̣ máy hô hấ p phát triể n nhanh.
Các tiể u phế quản tăng về chiề u dài và đường kính. Lúc sinh, các tiể u phế
quản ở thế hê ̣ 16 tiế p tu ̣c phân chia đế n thế hê ̣ 25-30 lúc 20 tuổ i. Đường kiń h
tiể u phế quản tăng lên gấ p 4 lầ n từ 0,05mm lên 0,2mm.
Số lươ ̣ng phế nang tăng từ 24 triêụ lúc sinh lên 300 triê ̣u lúc 8 tuổ i, 400600 ở người lớn, làm tăng diêṇ tích trao đổ i khí từ 3m2 lên 50m2.

.


.

6

Kích thước phế nang phát triể n từ 2-3 tuổ i đế n tuổ i dâ ̣y thì.
Thông khí bàng hê ̣ qua lỗ Kohn và kênh Lambert xuấ t hiêṇ 2-8 tuổ i.

Lồ ng ngực phát triể n tố t, cơ hô hấ p ma ̣nh hơn và hoa ̣t đô ̣ng võ naõ hoàn
chỉnh.
Vì vâ ̣y trẻ lớn ít bi ̣nhiễm trùng phổ i. Nế u có ít lan toả, thường khu trú ở
mô ̣t thuỳ hoă ̣c phân thuỳ nên ít gă ̣p suy hô hấ p, ngưng thở và kiê ̣t sức.
1.2. DICH
TỄ HỌC
̣
Viêm phổ i là mô ̣t bênh
̣ phổ biế n ở trẻ em trên khắ p thế giới, ở Viê ̣t Nam
viêm phổ i là mô ̣t trong ba nguyên nhân tử vong hàng đầ u ở trẻ em [5], [8].
Ta ̣i Bắ c My,̃ tỉ lê ̣ mắ c viêm phổ i ở trẻ em hàng năm 34-40/1000 trẻ trong
năm, ở trẻ 5-9 tuổ i là 22/1000, trẻ từ 9-12 tuổ i là 11/1000, trẻ 12-15 tuổ i là
7/1000. Ở Châu Âu, tỉ lê ̣ mắ c hàng năm của viêm phổ i ở trẻ em dưới 5 tuổ i là
36 trường hơ ̣p/1000/năm, trên 5 tuổ i là 16,2 trường hơ ̣p/1000/năm. Riêng ở
Anh Quố c, nơi có tầ n suấ t mới mắ c của viêm phổ i rấ t thấ p 1,44 trường
hơ ̣p/1000/năm ở trẻ trên 1 tuổ i [8].
Ở các nước đang phát triể n như Thái Lan tỉ suấ t mới mắ c hàng năm của
nhiễm khuẩ n hô hấ p cấ p ở trẻ em là 143/1000/năm. Ở Viê ̣t Nam, theo Pha ̣m
Thi ̣Minh Hồ ng, viêm phổ i chiế m 53,64% các trẻ bi ̣nhiễm khuẩ n hô hấ p cấ p.
Theo số liêụ Bê ̣nh viêṇ Nhi Đồ ng 2 năm 2000, nhiễm khuẩ n hô hấ p cấ p chiế m
43,5% và viêm phổ i chiế m 24,29% trong tổ ng số bê ̣nh nhi nhâ ̣p viên.
̣ Theo Tô
Văn Hải năm 2001, trẻ bi ̣nhiễm khuẩ n hô hấ p cấ p chiế m 77,2% các bênh
̣ nhi
đươ ̣c nhâ ̣p vào bênh
̣ viêṇ Thanh Nhàn, trong đó 7,78% là viêm phế quản phổ i
[8].
Theo ước tin
́ h của WHO năm 1990, hàng năm có khoảng 15 triê ̣u trẻ em
tử vong trên thế giới, trong đó viêm phổ i chiế m 35% và năm 2005 WHO ước

tiń h có khoảng 3 triê ̣u trẻ em tử vong do viêm phổ i chiế m 29% các nguyên nhân
tử vong trẻ dưới 5 tuổ i [5], [36].

.


.

7

Ở Viê ̣t Nam theo GS Nguyễn Đình Hường tử vong do viêm phổ i là 2,8‰,
chiế m 33% tổ ng số các nguyên nhân tử vong trẻ em [5].
Tử vong trong viêm phổ i chủ yế u là do các biế n chứng của nó, trong các
biế n chứng đó thì tràn mủ màng phổ i gă ̣p với tầ n suấ t 1/150 trường hơ ̣p viêm
phổ i nằ m viên.
̣ Bê ̣nh cảnh của nó là viêm phổ i với số t cao và dai dẳ ng mă ̣c dù
đã đươ ̣c điề u tri ̣bằ ng kháng sinh thích hơ ̣p [34].
Tràn mủ màng phổ i thường xảy ra ở trẻ trai hơn là trẻ gái, thường gă ̣p ở
tuổ i nhũ nhi và tiề n ho ̣c đường, thời gian mắ c bê ̣nh thường vào mùa đông và
mùa xuân [20], [34].
1.3. ĐINH
NGHĨA VÀ CƠ CHẾ VIÊM PHỞI TRÀ N MỦ MÀ NG PHỞI
̣
Viêm phở i tràn mủ màng phổ i là sự tích tu ̣ mủ trong khoang màng phổ i
thứ phát sau viêm phổ i do vi trùng [1], [11], [34].
1.3.1. Dich
̣ màng phổ i bin
̀ h thường [30]
Thể tić h: 0,1-0,2 ml/kg, không màu, chứa khoảng 15mg/l protein và pH
kiềm (PH = 7,60), có khoảng 1700 tế bào/mm3 trong đó

Tế bào biể u mô: 2%
Tế bào lymphocytes: 23%
Tế bào Macrophages: 75%
1.3.2. Cơ chế tràn mủ màng phổ i trong viêm phổ i
Bình thường khoang màng phổ i là mô ̣t khoang ảo chứa khoảng 2ml dich,
̣
giúp cho lá thành và lá ta ̣ng của màng phổ i trươ ̣t lên nhau dễ dàng. Lươ ̣ng dich
̣
này luôn đươ ̣c cố đinh
̣ nhờ vào sự cân bằ ng áp lực theo đinh
̣ luâ ̣t Starling [30].
Áp lực vâ ̣n chuyể n dich
̣ = K [(áp lực thuỷ tiñ h trung biǹ h trong mao ma ̣ch
+ áp lực keo trong khoang màng phổ i) – (áp lực thuỷ tiñ h trung biǹ h trong
khoang màng phổ i + áp lực keo của huyế t tương)] [1].
Áp lực vâ ̣n chuyể n dịch = K [(Hpc + Opip) – (Hpip +Opc)]
K: Hê ̣ số khuế ch tán hay tính thấ m mao ma ̣ch

.


.

8

Hpc: Áp lực thuỷ tiñ h mao ma ̣ch
Hpip: Áp lực thuỷ tiñ h khoang màng phổ i
Opc: Áp lực keo mao mạch
Opip: Áp lực keo trong khoang màng phổ i
Thay đổ i mô ̣t trong các yế u tố trên sẽ gây ra tràn dich

̣ màng phổ i [30].
Trong viêm phổ i gây tràn dich-tra
̣
̀ n mủ màng phổ i là do: [30], [34]
Tăng tính thấ m mao ma ̣ch phổ i do phản ứng viêm.
Tắ c ngheñ ma ̣ch ba ̣ch huyế t.
Tính thấ m màng phổ i thay đổ i.
Khi có tình tra ̣ng viêm nhiễm ta ̣i nhu mô phổ i sẽ làm tăng tính thấ m mao
ma ̣ch phổ i và tính thấ m của màng phổ i cũng thay đổ i, điề u này dẫn đế n sự xuấ t
hiêṇ và tích tu ̣ dich
̣ trong khoang màng phổ i [34].
Sự tăng tính thấ m mao ma ̣ch ở những vùng phổ i bi ̣ viêm làm cho các tế
bào viêm (neutrophil, lymphocyte và eosinophil) dễ dàng thâm nhâ ̣p vào trong
khoang màng phổ i [34].
Sự thay đổ i tin
́ h thấ m màng phổ i đă ̣c biêṭ là các tế bào trung biể u mô của
màng phổ i tăng tiế t các cystokines: interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, TNFα, yế u tố
hoa ̣t hoá tiể u cầ u [34].
Khi tác nhân xâm nhâ ̣p vào khoang màng phổ i thì mủ sẽ xuấ t hiêṇ và tiǹ h
tra ̣ng đó go ̣i là viêm mủ màng phổ i [34].
1.3.3. Các giai đoa ̣n của tràn mủ màng phổ i
Tràn dich-tra
̣
̀ n mủ màng phổ i câ ̣n viêm phổ i có 3 giai đoa ̣n: [40], [21], [34]
Giai đoa ̣n xuấ t tiế t (exudative): từ ngày 3-5. Trong giai đoa ̣n này dich
̣ đơn
thuầ n và vô trùng [21],[34].
Giai đoa ̣n tơ huyế t mủ (fibrinopurulent): từ ngày 7-10. Sự lắ ng đo ̣ng của
các cu ̣c fibrin và màng fibrin trong khoang màng phổ i, dẫn tới sự ta ̣o thành các
vách làm gia tăng các ổ dich

̣ khu trú. Những sơ ̣i fibrin và những mảnh vu ̣n của

.


.

9

tế bào có thể là nguyên nhân làm tắ c ngheñ các ma ̣ch ba ̣ch huyế t làm cho dich
̣
tích tu ̣ ngày càng nhiề u. Tình tra ̣ng này thường đi kèm với sự xâm nhâ ̣p của vi
khuẩ n từ nhu mô phổ i. Dich
̣ trở nên nhiễm trùng và kế t quả là mủ xuấ t hiê ̣n
[21], [34].
Giai đoa ̣n tổ chức hoá (organizational): tuầ n thứ 2-tuầ n thứ 3. Trong giai
đoa ̣n này có sự xuấ t hiêṇ của các nguyên bào sơ ̣i, dẫn tới sự chuyể n da ̣ng của
các màng fibrin giữa các lá màng phổ i làm cho màng phổ i dày hơn và không
chun dañ , dẫn đế n chức năng của phổ i bi gia
̣ ̉ m [21], [34].
1.4. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI TRÀ N MỦ MÀ NG PHỔI
Tác nhân gây viêm mủ màng phổi cũng là những tác nhân thường gặp
trong viêm phổi cộng đồng [40].
Vi trùng hiế u khí:
Streptococcus pneumoniae: là tác nhân thường gặp [39], [40].
Staphylococcus aureus: là tác nhân phổ biến nhấ t ở trẻ em dưới 2 tuổ i, vi
trùng thường có ở sang thương da và xương, xơ nang liên quan đến viêm mủ
màng phổi do tụ cầu [15], [22], [36].
Strepstococcus pyogenes: thường ở trẻ lớn và thanh thiế u niên [36].
Haemophillus influenzae type B: hiện nay hiếm gặp do chủng ngừa [36].

Escherichia coli [36].
Klebsiela species [36].
Pseudomonas aeruginosa: cần quan tâm đến ở những bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện [40].
Vi trùng ki khi
̣ ́:
Nhiễm trùng kị khí thì ít gặp ở trẻ em. Hơn 90% bệnh nhân có nhiễm trùng
vùng răng miệng, thay đổi tri giác, khó nuốt [36]. Những vi trùng kị khí thường
gặp là:
Microaephilic streptococci.

.


.

10

Fusobacterium nucleatum.
Bacteroides melaninogenicus.
Ba tác nhân trên gây ra những tổn thương phổi nguyên phát thường là áp xe
phổi, viêm phổi hoại tử [36].
Bacterioides fragilus.
Peptococcus.
Peptostreptococcus.
Những tổn thương vùng trung thất, bụng cũng có thể gây tràn mủ màng phổi
[40].
1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI TRÀ N MỦ MÀ NG PHỔI
Bê ̣nh cảnh của nó là viêm phổ i với số t cao và dai dẳ ng, lâm sàng xấ u đi
và có thể có suy hô hấ p mă ̣c dù đã đươ ̣c điề u tri bằ

̣ ng kháng sinh thích hơ ̣p [13].
Dich
̣ màng phổ i đươ ̣c phát hiêṇ bằ ng X-quang phổ i và số lươ ̣ng dich
̣ đươ ̣c đánh
giá tố t bằ ng siêu âm [13].
1.5.1. Lâm sàng [5]
Biể u hiêṇ lâm sàng thay đổ i theo tuổ i, đô ̣ nă ̣ng của bê ̣nh và tác nhân gây
bênh.
̣
Viêm phổ i ở trẻ em thường diễn tiế n qua hai giai đoa ̣n
Giai đoa ̣n khởi phát
Nhiễm siêu vi hô hấ p trên: số t nhe ̣, ho, sổ mũi hoă ̣c
Triê ̣u chứng nhiễm trùng: số t, la ̣nh run, nhức đầ u hoă ̣c quấ y khóc ở trẻ
nhỏ.
Triê ̣u chứng tiêu hoá: o ̣c, ói, biế ng ăn, đau bu ̣ng, chướng bu ̣ng, tiêu chảy
thường nổ i bâ ̣c ở trẻ nhỏ.
Khám thực thể : chưa thấ y triêụ chứng đă ̣c hiêụ ở phổ i.
Giai đoa ̣n toàn phát:
Biể u hiêṇ đầ y đủ các triêụ chứng của viêm phổ i. Có thể gồ m 4 nhóm sau:

.


.

11

Triê ̣u chứng không đă ̣c hiê ̣u
Số t nhe ̣ đế n cao.
Mê ̣t mỏi, quấ y khóc, nhức đầ u, ớn la ̣nh.

Rố i loa ̣n tiêu hoá: nôn ói, tiêu chảy, chướng bu ̣ng và đau bu ̣ng.
Triê ̣u chứng ta ̣i phổ i
Ho: lúc đầ u ho khan sau đó ho có đàm có thể không ho ở trẻ nhỏ.
Suy hô hấ p: thở nhanh, khó thở, rên, co kéo cơ bu ̣ng và cơ liên sườn, phâ ̣p
phồ ng cánh mũi, tím tái.
Nghe phế âm thô, ran ẩ m nhỏ ha ̣t, ran nổ hoă ̣c giảm phế âm thường ở trẻ
lớn và không có ở nhũ nhi, vì đường dẫn truyề n ngắ n, lồ ng ngực nhỏ và lớp
dich
̣ mỏng nên phế âm không phải luôn luôn giảm ở nhũ nhi.
Triê ̣u chứng màng phổ i
Đau ngực khó thở.
Tiế ng co ̣ màng phổ i.
Hô ̣i chứng ba giảm.
Triê ̣u chứng ngoài phổ i
Nho ̣t da, viêm cơ đi kèm với viêm phổ i do liên cầ u nhóm A hoă ̣c tu ̣ cầ u.
Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng naõ đi kèm với viêm phổ i do phế
cầ u hoă ̣c Haemophillus influenzae type B.
Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim đi kèm viêm phổi do
Haemophillus influenzae type B.
1.5.2. Câ ̣n lâm sàng
1.5.2.1. Xét nghiêm
̣
Công thức máu, CRP: trong viêm phổ i tràn mủ màng phổ i ba ̣ch cầ u, CRP
thường tăng cao với đa nhân chiế m ưu thế . Trong giai đoa ̣n cấ p nó không giúp
chẩ n đoán tràn dich
̣ màng phổ i câ ̣n viêm phổ i hay phân biêṭ nó với tràn mủ
màng phổ i [40].

.

.

12

Cấ y máu: là phương pháp đă ̣c hiêụ giúp phát hiê ̣n chính xác tác nhân 1022% dương tính [20]. Một nghiên cứu ở Mỹ, cấy máu 10% dương tính với bênh
̣
nhân viêm mủ màng phổi, 6.4% dương tính với viêm phổ i đơn độc. Một số liệu
khác cho thấy trong viêm phổi tràn dịch màng phổi 22% cấy máu dương tính
so với cấy dịch màng phổi là 33% [13].
NTA chấ t lươ ̣ng tố t khi: hiêṇ diê ̣n tế bào tru ̣, < 10 tế bào biể u mô, >25
ba ̣ch cầ u đa nhân trên mô ̣t quang trường [2].
Xét nghiê ̣m dich
̣ màng phổ i:
Dich
̣ màng phổ i rút ra có thể đu ̣c, mủ hoă ̣c loañ g hoă ̣c mủ thố i nế u có
nhiễm khuẩ n hiế m khí.
Dich
̣ màng phổ i đươ ̣c làm:
Xét nghiê ̣m vi trùng ho ̣c
Nhuô ̣m gram soi trực tiế p.
Nuôi cấ y trên môi trường hiế u khí, ki khi
̣ ́ phân lâ ̣p vi khuẩ n và làm kháng
sinh đồ .
Xét nghiê ̣m tế bào: ≥ 10000tb/mm3 [34]
Đa số là ba ̣ch cầ u đa nhân, biế n da ̣ng méo mó, có ha ̣t đô ̣c.
Nế u tỉ lê ̣ lymphocyte chiế m ưu thế : lao, ung thư.
Xét nghiê ̣m sinh hoá [1]
Tỉ tro ̣ng: > 1.018
Protein: > 30g/l

Glucose: < 40mg%
LDH: cao > 200đv/l
Tỉ lê ̣ LDH dich
̣ màng phổ i/LDH huyế t tương: > 0,6
PCR (Polymerase Chain Reaction): Gầ n đây kỹ thuâ ̣t PCR đươ ̣c sử du ̣ng nhiề u
hơn để chẩ n đoán tác nhân gây TMMP, trên 70% cho chẩ n đoán dương tiń h
thay vì cấ y chỉ cho từ kế t quả dương tính 8%-76% [20].

.


.

13

1.5.2.2. Chẩ n đoán hin
̀ h ảnh
Xquang: Là phương tiê ̣n chẩ n đoán ban đầ u [1], [3], [13].
Giúp xác đinh:
̣
Có tràn dich
̣ màng phổ i.
Lươ ̣ng dich
̣ trong khoang màng phổ i.
Giúp phát hiên:
̣
Tổ n thương nhu mô phổ i.
Dày dính màng phổ i và xe ̣p phổ i.
Hình ảnh:
Ít: mấ t góc sườn hoành, hình ảnh bóc tách màng phở i.

Trung bình: mờ đờ ng nhấ t 1/2 dưới và có đường cong Damoiseau trên
phim đứng hoă ̣c mờ đồ ng nhấ t 1/3 ngoài phổ i trên phim nằ m.
Nhiều: mờ đồ ng nhấ t toàn bô ̣ mô ̣t bên phổ i, đẩ y lê ̣ch trung thấ t.

Hình 1.1. Tràn dịch lượng ít, tù góc sườn hồnh trái.
“Nguồn: , 9/8/2012” [10]

.


.

14

Hình 1.2. Tràn dịch lượng trung bình với đường cong Damoiseau.
“Nguồn: , 9/8/2012” [10]

Hình 1.3. Tràn dịch lượng nhiều, mờ đồng nhất một bên phổi trái.
“Nguồn: , 9/8/2012” [10]

.