Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----

NGUYỄN THỊ HỒNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
TRONG 6 GIỜ ĐẦU THEO HƯỚNG DẪN “CHIẾN DỊCH
HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG
VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN”

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----

NGUYỄN THỊ HỒNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
TRONG 6 GIỜ ĐẦU THEO HƯỚNG DẪN “CHIẾN DỊCH
HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG
VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN”

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. BS Phạm Thị Ngọc Thảo

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016
.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 08 năm 2016

Người cam đoan

Nguyễn Thị Hoàng Anh

.


.

ii

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1 ĐẠI CƯƠNG: ......................................................................................... 3
1.2 DỊCH TỄ HỌC – NGUYÊN NHÂN: ..................................................... 4
1.3 SINH LÝ BỆNH: ................................................................................... 6
1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: .................................................................... 10
1.5 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG: ............................................ 11
1.6 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: ............................................................ 14
1.7 CHƯƠNG TRÌNH TỒN CẦU VỀ HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN
HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN ............................................. 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu: .......................................................................... 24
2.2 Phương pháp nghiên cứu: ..................................................................... 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 31
3.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: ................................................................. 31
3.2 Tỷ lệ đạt mục tiêu sau 6 giờ đầu theo hướng dẫn lâm sàng SSC-2012
của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: ................... 41
3.2.1 Mục tiêu sau 3 giờ: ......................................................................... 41

.


.

iii

3.2.2 Mục tiêu sau 6 giờ: ......................................................................... 42
3.2.3 Các mục tiêu khác: ......................................................................... 43
3.3 Kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn: .......................................................................................................... 44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 53
4.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: ................................................................. 53
4.2 Tỷ lệ đạt mục tiêu sau 6 giờ đầu theo hướng dẫn lâm sàng SSC-2012
của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:............. 63
4.2.1 Mục tiêu sau 3 giờ: ......................................................................... 63
4.2.2 Mục tiêu sau 6 giờ: ......................................................................... 65
4.2.3 Các mục tiêu khác: ......................................................................... 68
4.3 Kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn: .......................................................................................................... 70

4.4 Hạn chế của đề tài: ................................................................................ 75
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN .............................................................................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng câu hỏi nghiên cứu
Phụ lục 2: Thang điểm APACHE II
Phụ lục 3: Thang điểm SOFA
Phụ lục 4: Thang điểm MEDS
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân

.


.

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
NKH

Nhiễm khuẩn huyết

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

TKTƯ

Thần kinh trung ương

TIẾNG ANH
ACCP American College of Chest Physians

Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ

APACHE II Acute Physiology and Chronic

Thang điểm Lượng giá Bệnh Cấp tính

Health Evaluation II

và Mạn tính II

aPTT activated partial thromboplastin time

Thời gian thromboplastin hoạt hóa
từng phần

ARDS Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

ATS American Thoracic Society

Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ

Bilirubin TP, TT, GT

Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp

BUN Blood urea nitrogen
CRP C- Reactive Protein
CVP Central venous pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

ESICM European Society of Intensive Care

Hội Hồi sức Tích cực Châu Âu

Medicine

FiO2 Fraction of inspired oxygen

Nồng độ oxy hít vào

HCO3- Bicarbonate
ICU Intensive Care Unit

Khoa Hồi sức Tích cực

INR International normalized ratio
MEDS Mortality in Emergency Department Sepsis Thang điểm Tử vong do Nhiễm khuẩn
huyết ở khoa Cấp cứu
MODS Multiple Organ Dysfunction Score

.

Thang điểm Suy Đa Cơ quan

.

v

OR Odds ratio

Tỷ suất chênh

PaO2 Arterial oxygen partial pressure

Áp suất riêng phần khí oxy trong
máu động mạch

PaCO2 Arterial cacbon dioxide partial pressure

Áp suất riêng phần khí cacbon đioxit
trong máu động mạch

PEEP Positive end-expiratory pressure

Áp lực dương cuối kỳ thở ra

PiCCO pulse-indicated continuous cardiac output

Đo cung lượng tim qua mạch đập

PT Prothrombin time

Thời gian Prothrombin

SCCM Society of Critical Care Medicine

Hội Hồi sức Tích cực

ScvO2 Saturation of central venous oxygen

Độ bão hịa oxy tĩnh mạch trung tâm

SGOT Aspart transaminase - AST
SGPT Alanin transaminase – ALT
SIS Surgical Infection Society

Hội Nhiễm khuẩn Phẫu thuật

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

Thang điểm Rối loạn Chức năng Cơ
quan theo Thời gian

SSC Surviving Sepsis Campaign

Chương trình Hồi sức Nhiễm khuẩn
huyết nặng và Sốc nhiễm khuẩn

.


.

vi

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1-1 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn . 19
Bảng 1-2 So sánh những nghiên cứu gần đây ................................................. 22
Bảng 2-3 Định nghĩa biến ............................................................................... 26
Bảng 2-4 Định nghĩa biến ............................................................................... 26
Bảng 2-5 Định nghĩa biến ............................................................................... 28
Bảng 3-6 Đặc điểm dân số .............................................................................. 31
Bảng 3-7 Thời gian điều trị ............................................................................. 33
Bảng 3-8 Tình trạng bệnh lý ........................................................................... 35
Bảng 3-9 Thành phần thuốc vận mạch............................................................ 37
Bảng 3-10 Các xét nghiệm huyết học ............................................................. 38
Bảng 3-11 Đặc điểm của kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ........................... 39
Bảng 3-12 Đặc điểm của kết quả khí máu động mạch: .................................. 40
Bảng 3-13 Đặc điểm cấy máu trong thời gian nằm bệnh viện: ...................... 40
Bảng 3-14 Mục tiêu sau 3 giờ: ........................................................................ 41
Bảng 3-15 Mục tiêu sau 6 giờ ......................................................................... 42
Bảng 3-16 Các mục tiêu khác ......................................................................... 43
Bảng 3-17 Kết quả tử vong ............................................................................. 44
Bảng 3-18 Kết quả thời gian điều trị ............................................................... 45
Bảng 3-19 Mối tương quan giữa từng yếu tố chung và tử vong ..................... 45
Bảng 3-20 Mối tương quan giữa từng yếu tố lâm sàng và tử vong ................ 47
Bảng 3-21 Mối tương quan giữa từng yếu tố cận lâm sàng và tử vong.......... 48
Bảng 3-22 Mối tương quan giữa yếu tố tuân thủ điều trị và tử vong ............. 50
Bảng 4-23 So sánh với các nghiên cứu khác về nguồn nhiễm khuẩn: ........... 55
Bảng 4-24 So sánh thang điểm APACHE II với các nghiên cứu khác........... 56
Bảng 4-25 So sánh thang điểm SOFA với các nghiên cứu khác .................... 56

.


.

vii

Bảng 4-26 So sánh thang điểm MEDS với các nghiên cứu khác ................... 57
Bảng 4-27 So sánh số cơ quan suy với các nghiên cứu khác ......................... 57
Bảng 4-28 So sánh tỷ lệ nhóm vi khuẩn, nấm phân lập được ........................ 62
Bảng 4-29 So sánh các nhóm vi khuẩn phân lập được ................................... 63
Bảng 4-30 So sánh mục tiêu sau 3 giờ ............................................................ 64
Bảng 4-31 So sánh lượng dịch truyền ............................................................. 65
Bảng 4-32 So sánh mục tiêu sau 6 giờ ............................................................ 65
Bảng 4-33 So sánh các mục tiêu khác............................................................. 68
Bảng 4-34 So sánh mục tiêu lactat máu .......................................................... 69
Bảng 4-35 Tỷ lệ tử vong ................................................................................. 70
Bảng 4-36 So sánh thời gian điều trị với các nghiên cứu khác ...................... 71

.


.

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3-1 Phân bố theo nhóm tuổi............................................................... 32

Biểu đồ 3-2 Phân bố khoa tiếp nhận bệnh nhân từ khoa cấp cứu ................... 33
Biểu đồ 3-3 Phân bố nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát .................................. 34
Biểu đồ 3-4 Phân bố mức độ nhiễm khuẩn ..................................................... 35
Biểu đồ 3-5 Sự sử dụng kháng sinh ở tuyến trước.......................................... 36
Biểu đồ 3-6 Sự sử dụng thuốc vận mạch ở tuyến trước. ................................. 36
Biểu đồ 3-7 Việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ở tuyến trước.................. 38
Biểu đồ 3-8 Kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ............ 41

.


.

ix

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1-1 Đáp ứng của ký chủ trong nhiễm khuẩn huyết nặng ......................... 7
Hình 1-2 Suy cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng và rối loạn chức năng
của nội mạc mạch máu và ty thể. ...................................................................... 8
Hình 1-3 Mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
và nhiễm khuẩn huyết ..................................................................................... 16

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ lâu, nhiễm khuẩn huyết là một trong những thách thức của y học.
Tại Hoa Kỳ, đây là 1 trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu, tỷ lệ
từ 23% đến 46% tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh [15], trong đó, tỷ lệ
tử vong trong thời gian ngắn nhiều hơn 20% [16], [143]. Với 500 trường
hợp tử vong mỗi ngày, tương đương tỷ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim
cấp [104]. Mỗi năm có thêm khoảng 750.000 trường hợp nhiễm khuẩn
huyết nặng [15], nhiều hơn tổng của các bệnh suy tim sung huyết, ung thư
vú, ung thư đại tràng và AIDS [104] và ngày càng tăng dần [71]. Ước tính
tại Châu Âu và Châu Úc có khoảng 51-206 trường hợp/100.000 người dân
[104]. Riêng tại khoa Hồi sức tích cực, tỷ lệ này chiếm hơn 30% [154].
Tại khoa Cấp cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn nhập khoa là 20,5% , ngày càng tăng dần [56], [121]. Do đó, nhiễm
khuẩn huyết nặng là một vấn đề sức khỏe toàn cầu cần giải quyết.
Năm 2003, sự ra đời của hướng dẫn lâm sàng “Chương trình tồn cầu
về kiểm sốt nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC)”
bao gồm 2 gói điều trị: hồi sức ban đầu theo mục tiêu trong 6 giờ đầu
tại khoa Cấp cứu và điều trị nâng cao tại khoa Hồi sức tích cực; cùng với
những tiến bộ trong chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu những năm sau đó
đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh [98], [16], [120], [119],
[145], [33], [53].
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Phua, J. thực hiện năm 2009 ở các
nước Châu Á (trong đó có 3 bệnh viện của Việt Nam), cho thấy tỷ lệ
tử vong của bệnh vẫn còn cao (44.5%) và sự tuân thủ hướng dẫn lâm sàng
này thấp (7.6% ) [115]. Năm 2014, tại Bệnh viện Chợ Rẫy có báo cáo
sơ bộ của T. T. Trà [6] ghi nhận tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả điều trị này
vẫn cịn thấp tại khoa Cấp cứu, nhưng khơng có số liệu cụ thể.

.

.

2

Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định sâu sát hơn
tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị của Chương trình tồn cầu về hồi sức nhiễm
khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC-2012)”, đánh giá kết quả
điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu.
Câu hỏi nghiên cứu:
Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa
Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trình
tồn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ
đầu (SSC – 2012)”.
Mục tiêu tổng quát:
Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa
Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trình
tồn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ
đầu (SSC – 2012)”.
Mục tiêu chuyên biệt:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện
Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.

2.

Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị theo hướng dẫn lâm sàng
SSC–2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.

3.

Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy.

.


.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG:
Nhiễm khuẩn huyết là một trong những hội chứng lâu đời nhất và
khó chẩn đoán nhất của y học. Hippocrates cho rằng nhiễm khuẩn huyết
là q trình tạo mùi hơi của thịt thối, đầm lầy, vết thương mưng mủ [82].
Với sự tìm ra vi trùng của Semmelweis, Pasteur, nhiễm khuẩn huyết được
định nghĩa là nhiễm khuẩn tồn thân, được mơ tả như là "nhiễm khuẩn máu",
là kết quả của quá trình vi sinh vật xâm nhập và phát triển trong máu.
Tuy nhiên, với sự ra đời của thuốc kháng sinh, giả thuyết vi trùng khơng
giải thích đầy đủ sinh bệnh học của nhiễm khuẩn huyết: nhiều bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết qua đời mặc dù vi trùng đã được diệt trừ thành cơng.
Vì vậy, các nhà nghiên cứu cho rằng đáp ứng của cơ thể ký chủ mới là yếu tố
chính của q trình sinh lý bệnh [29].
Năm 1992, hội nghị đồng thuận thế giới SCCM/ACCP định nghĩa
nhiễm khuẩn huyết là tình trạng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể với
nhiễm khuẩn, lưu ý rằng nhiễm khuẩn huyết có thể phát sinh để đáp ứng

với nhiều nguyên nhân truyền nhiễm khác nhau. Sự hiện diện của vi sinh vật
và độc tố của nó trong máu không phải là một điều kiện cần thiết [21].
Hội nghị đã đề nghị thuật ngữ "nhiễm khuẩn huyết nặng" để mơ tả tình trạng
nhiễm khuẩn huyết phức tạp do rối loạn chức năng cơ quan cấp tính, và sốc
nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng có huyết áp tụt
khơng đáp ứng với bù dịch hoặc có kèm tăng lactat.
Năm 2003, hội nghị đồng thuận thứ hai quốc tế về định nghĩa nhiễm
khuẩn huyết bao gồm các hội: SCCM, ESICM, ACCP, ATS và SIS: đưa ra
các khái niệm mới, những triệu chứng sớm của phản ứng viêm toàn thân như:
nhịp tim nhanh hoặc tăng bạch cầu, xảy ra khi nhiễm khuẩn hoặc

.


.

4

không nhiễm khuẩn, trong nhiều điều kiện: truyền nhiễm và không truyền
nhiễm [75].
Trên lâm sàng, "nhiễm khuẩn huyết nặng" và "nhiễm khuẩn huyết"
đôi khi được sử dụng thay thế cho nhau để mô tả hội chứng nhiễm khuẩn
phức tạp do rối loạn chức năng cơ quan cấp tính.
1.2 DỊCH TỄ HỌC – NGUYÊN NHÂN:
Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết nặng phụ thuộc vào rối loạn chức năng
cơ quan cấp tính do nhiễm khuẩn tiềm ẩn. Rối loạn chức năng cơ quan thường
được định nghĩa bằng việc cung cấp các liệu pháp hỗ trợ (ví dụ: thơng khí
cơ học) và nghiên cứu dịch tễ học. Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn huyết nặng
chiếm 2% bệnh nhân nhập viện. Trong số những bệnh nhân này, 50% được
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, chiếm 10% tỷ lệ nhập viện tại khoa [118],

[15]. Mỗi năm có hơn 750.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng [15]
và ngày càng tăng dần [71]. Các nghiên cứu từ các nước thu nhập cao cho
thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tương tự như nhiễm khuẩn trong khoa
hồi sức tích cực [78]. Tỉ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn huyết nặng bên ngồi khoa
Hồi sức tích cực, đặc biệt là ở các nơi khan hiếm khoa Hồi sức tích cực còn
chưa được biết đến. Từ tỷ lệ bệnh được điều trị ở Hoa Kỳ, Adhikari
và cộng sự, ước tính có hơn 19 triệu trường hợp trên toàn thế giới mỗi năm
[9].
Nhiễm khuẩn huyết nặng xảy ra do nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm
khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế. Trong đó, viêm phổi là nguyên nhân
phổ biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp, kế đến là nhiễm khuẩn
đường tiêu hóa và đường tiết niệu [15], [71], [117], [140]. Cấy máu thường
dương tính điển hình chỉ có 1/3 các trường hợp; cấy máu tất cả vùng nhiễm
khuẩn nghi ngờ âm tính [15], [117], [7], [103] 1/3 số trường hợp.
Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae là những chủng

.


.

5

vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất cùng với Escherichia coli, Klebsiella sp,
và Pseudomonas aeruginosa chiếm ưu thế trong số các chủng vi khuẩn
Gram âm [117], [103]. Một nghiên cứu dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết
cho thấy trong khoảng thời gian từ năm 1979 đến 2000, nhiễm khuẩn
Gram dương đã vượt qua nhiễm khuẩn Gram âm [87]. Tuy nhiên, trong một
nghiên cứu ở 14.000 bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực tại 75 quốc gia,
vi khuẩn Gram âm được phân lập ở 62% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng

cấy máu dương tính, vi khuẩn Gram dương chiếm 47%, và nấm chiếm 19%
[140].
Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nặng liên quan đến khuynh hướng
nhiễm khuẩn của bệnh nhân và khả năng rối loạn chức năng cơ quan khi
nhiễm khuẩn xảy ra. Có nhiều nguy cơ phổ biến cho nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn, bao gồm: sử dụng thuốc suy giảm miễn dịch, bệnh
mạn tính như: hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải AIDS, bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính, ung thư [15]. Trong số bệnh nhân nhiễm khuẩn như vậy,
các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan ít được nghiên cứu
nhưng có thể bao gồm các vi sinh vật gây bệnh và các thành phần di truyền,
tình trạng sức khỏe cơ bản của bệnh nhân, chức năng cơ quan trước đó, cùng
với các can thiệp kịp thời [16]. Tuổi, giới tính, chủng tộc hay dân tộc đều
ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm khuẩn nặng, cao hơn ở trẻ sơ sinh và người lớn
tuổi, nam nhiều hơn nữ, và ở người da đen cao hơn so với người da trắng
[15], [88].
Các đặc tính di truyền có ảnh hưởng đến tỷ lệ và kết quả của nhiễm khuẩn
huyết [128]. Nhiều nghiên cứu đã tập trung vào tính đa hình của gen mã hóa
protein liên quan đến sinh bệnh học nhiễm khuẩn, bao gồm các cytokine
và chất trung gian khác liên quan đến miễn dịch bẩm sinh, đông máu

.


.

6

và hủy fibrin. Tuy nhiên, phát hiện này thường không phù hợp, do
không đồng nhất của các quần thể bệnh nhân nghiên cứu [36], [18].
1.3 SINH LÝ BỆNH: [16], [44]

1.3.1 Đáp ứng của ký chủ
Theo lý thuyết ký chủ, các đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
là kết quả của hiện tượng viêm quá mức. Sau đó, Bone và cộng sự cho rằng
đáp ứng của phản ứng viêm ban đầu khởi đầu cho hội chứng kháng viêm
còn bù [22]. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn khởi đầu cho phản ứng của ký chủ
đa dạng, phức tạp và kéo dài. Trong đó, cả 2 q trình tiền viêm và kháng
viêm góp phần giải quyết ổ nhiễm khuẩn, phục hồi mô tổn thương và nhiễm
khuẩn thứ phát [137]. Các đáp ứng cụ thể phụ thuộc vào mầm bệnh (số lượng
và độc lực) và bản thân ký chủ (đặc điểm di truyền và các bệnh đồng mắc) với
các mức độ đáp ứng khác nhau: tại chỗ, khu vực và tồn thân (Hình 1-2).
Các phản ứng của ký chủ thường thay đổi theo thời gian tương ứng với các
biểu hiện lâm sàng. Nói chung, phản ứng tiền viêm (nhằm loại bỏ tác nhân
xâm nhập) làm tổn thương mơ trong nhiễm khuẩn huyết nặng, cịn phản ứng
kháng viêm (hạn chế tổn thương mô tại chỗ và hệ thống) đều liên quan đến
sự nhạy cảm quá mức với nhiễm khuẩn thứ phát.
1.3.2 Miễn dịch tự nhiên:
Trong nhiều thập kỷ qua, kiến thức về sinh bệnh học đã phát triển
nhanh chóng. Tác nhân gây bệnh kích hoạt các tế bào miễn dịch thông qua
sự tương tác với thụ thể. Thụ thể này có bốn nhóm chính ở bề mặt tế bào
và tế bào chất (Hình 1-2) [132]. Các thụ thể này nhận ra các cấu trúc bảo tồn
giữa các loài vi sinh vật, được gọi là tác nhân gây bệnh, kết quả của quá trình
tăng sao chép của gen viêm và khởi đầu quá trình miễn dịch tự nhiên.
Các thụ thể này cảm nhận được các phân tử nội sinh, giải phóng từ các tế bào

.


.

7

bị tổn thương - hoặc alarmin, protein và vật liệu di truyền ngoại bào [32].
Alarmin cũng được giải phóng trong tổn thương vô trùng như chấn thương,
dẫn đến khái niệm cho rằng sinh lý bệnh của suy đa cơ quan trong
nhiễm khuẩn huyết không khác nhau cơ bản với bệnh nặng khơng nhiễm
khuẩn [32]. Hậu quả của sự phóng đại q trình viêm là tổn thương mơ
và tế bào hoại tử, phóng thích ra các phân tử bất lợi, tác động trở lại
các thụ thể tương tự như các tác nhân gây bệnh.

Hình 1-1 Đáp ứng của ký chủ trong nhiễm khuẩn huyết nặng

1.3.3 Bất thường đông máu
Nhiễm khuẩn huyết nặng hầu như luôn gắn liền với rối loạn đông máu,
thường dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa [73]. Lắng đọng fibrin q mức
do: q trình đơng máu thơng qua yếu tố mô, màng glycoprotein ở các loại
tế bào khác nhau; cơ chế chống đông máu bị suy giảm, bao gồm hệ thống
protein C và antithrombin; và bằng cách loại bỏ fibrin bị tổn thương làm giảm
hệ thống tiêu sợi huyết (Hình 1-2) [73]. Thụ thể kích hoạt protease
tạo thành liên kết phân tử đông máu và viêm. Trong số bốn phân nhóm

.


.

8

đã được xác định, thụ thể kích hoạt protease 1 đặc biệt liên quan đến
nhiễm khuẩn huyết [73]. Chúng ảnh hưởng q trình tự bảo vệ tế bào
khi bị kích thích bởi protein C hoạt hóa hay số lượng huyết khối thấp. Nhưng,

với số lượng huyết khối nhiều sẽ gây mất chức năng hàng rào bảo vệ tế bào
nội mô [123]. Hiệu quả bảo vệ của protein C hoạt hóa trong nhiễm khuẩn
huyết phụ thuộc vào khả năng khởi động thụ thể kích hoạt protease chứ khơng
phải trên đặc tính chống đơng máu [123].

Hình 1-2 Suy cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng và rối loạn chức năng
của nội mạc mạch máu và ty thể.

Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến huyết khối vi mạch gây ra do kích hoạt
đồng thời q trình đơng máu (qua trung gian của yếu tố mô) và suy giảm các
cơ chế kháng đông máu là hậu quả của giảm hoạt động của đường đông máu
nội sinh (qua trung gian kích hoạt protein C, antithrombin và ức chế

.


.

9

con đường yếu tố mô) cùng với sự giảm hủy fibrin do giải phóng ức chế
hoạt hóa plasminogen loại 1. Khả năng kích hoạt protein C bị suy giảm ít nhất
một phần bởi giảm biểu hiện của hai thụ thể nội mô: thrombomodulin
và các thụ thể protein C. Huyết khối tiếp tục tạo ra do sự tạo thành mạng lưới
từ các bạch cầu trung tính đã chết. Huyết khối, giãn mạch, hạ huyết áp
và biến dạng hồng cầu làm giảm tưới máu mô nghiêm trọng. Giảm oxy mô
càng nhiều hơn nữa do mất chức năng hàng rào nội mô mạch máu, thay đổi
liên kết trong tế bào nội mô, mất cân bằng giữa thụ thể trong các thành mạch
máu, kết quả là giảm tỷ lệ kích hoạt protein C để tạo huyết khối.
Giảm sử dụng oxy ở mức dưới tế bào do tổn thương ty thể từ stress oxy hóa.

1.3.4 Cơ chế kháng viêm và ức chế miễn dịch
Hệ thống miễn dịch qua trung gian kháng thể bao gồm cơ chế tế bào
và thần kinh có khả năng làm giảm các phản ứng tiền viêm (Hình 1-1) [137].
Đại thực bào có thể chuyển dạng thành kiểu kháng viêm thúc đẩy sửa chữa
mô; tế bào T điều khiển và tế bào dịng tủy ức chế các tế bào làm giảm viêm.
Ngồi ra, cơ chế thần kinh có thể ức chế viêm [12]. Trong phản xạ viêm,
tín hiệu cảm giác dẫn truyền qua các dây thần kinh phế vị hướng tâm đến não,
từ đó ly tâm qua thần kinh phế vị kích hoạt các dây thần kinh trong đám rối
thân

tạng,

kết

quả

làm

phóng

thích

noradrenalin

trong

lách

và tiết acetylcholin bởi các tế bào T CD4+. Việc phóng thích acetylcholin
nhằm vào thụ thể α7 cholinergic trên đại thực bào, ức chế việc phóng thích

các cytokine tiền viêm [122]. Ở động vật nhiễm khuẩn [12], phá hủy
hệ thống thần kinh này bằng cách phong bế thần kinh phế vị làm tăng tính
nhạy cảm với nội độc tố gây sốc, trong khi kích thích dây ly tâm của
thần kinh phế vị hoặc thụ thể cholinergic α7 thì làm giảm viêm hệ thống.
Bệnh nhân sống sót sau nhiễm khuẩn huyết (vẫn cịn nằm khoa chăm sóc
đặc biệt) có bằng chứng suy giảm miễn dịch, phản ánh qua giảm biểu hiện

.


.

10

của hệ thống kháng nguyên bạch cầu trên tế bào dòng tủy [23]. Những bệnh
nhân này nhiễm khuẩn thường xuyên, mặc dù đã dùng kháng sinh,
hay kích hoạt lại nhiễm khuẩn do vi rút tiềm ẩn [77], [134]. Nhiều nghiên cứu
ghi nhận tình trạng giảm đáp ứng của bạch cầu với tác nhân gây bệnh ở những
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [137], gần đây nhất là những bằng chứng
khi thực hiện giải phẫu tử thi cho thấy chức năng suy yếu tế bào lách
ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn trong khoa chăm sóc tích cực [23]. Bên cạnh
lách, phổi cũng có bằng chứng của ức chế miễn dịch; cả hai cơ quan này
có thụ thể ức chế tế bào T trên nhu mơ [23]. Q trình chết tế bào được
lập trình đặc biệt là các tế bào B, tế bào T CD4+, và các tế bào đi gai nang,
có liên quan đến suy giảm miễn dịch và tử vong trong nhiễm khuẩn huyết
[59], [60]. Quy định về gen, biểu hiện suy giảm miễn dịch có thể có tác động
đến nhiễm khuẩn huyết [28].
1.3.5 Suy cơ quan
Giảm oxy mơ có vai trị chính tổn thương suy cơ quan trong nhiễm khuẩn
huyết (Hình 1-2). Một số yếu tố như: hạ huyết áp, hồng cầu biến dạng

và huyết khối vi mạch góp phần giảm cung cấp oxy trong sốc nhiễm khuẩn.
Quá trình viêm có thể gây ra rối loạn chức năng của lớp nội mạc mạch máu,
đi kèm với chết tế bào và mất chức năng hàng rào bảo vệ tạo ra phù mơ kẽ
và khoang cơ thể [52]. Ngồi ra, tổn thương ti thể gây ra do giảm oxy
và cơ chế khác làm suy giảm việc sử dụng oxy ở tế bào [49]. Hơn nữa,
tổn thương ty thể giải phóng alarmin vào ngoại bào có thể kích hoạt bạch cầu
trung tính và gây ra tổn thương mô hơn nữa [152].
1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất thay đổi, đa dạng
tùy thuộc vào vị trí ban đầu của nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh, rối loạn
chức năng cơ quan, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và thời gian

.


.

11

nhiễm bệnh. Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan
rất khó nhận biết, do đó hướng dẫn đồng thuận quốc tế gần đây cung cấp các
dấu hiệu cảnh báo biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết [75]. Rối loạn
chức năng cơ quan cấp tính thường ảnh hưởng đến hô hấp và tim mạch.
Về hô hấp, biểu hiện cổ điển như hội chứng suy kịch hô hấp cấp (ARDS),
được định nghĩa là thiếu oxy với thâm nhiễm hai phế trường có nguồn gốc
khơng do tim [46]. Về tim mạch, thể hiện chủ yếu là hạ huyết áp
hoặc tăng lactate máu. Sau khi bù dịch đủ, tình trạng hạ huyết áp vẫn kéo dài,
đòi hỏi sử dụng các thuốc vận mạch, có thể xảy ra rối loạn chức năng cơ tim
[38].
Não và thận cũng thường bị ảnh hưởng. Rối loạn chức năng thần kinh

trung ương thường biểu hiện như thay đổi ý thức hoặc mê sảng. Hình ảnh học
cho thấy khơng có tổn thương khu trú, và điện não đồ thường phù hợp
với bệnh não lan tỏa, không khu trú. Phổ biến là bệnh đa dây thần kinh và cơ,
đặc biệt là ở những bệnh nhân nằm lâu ở khoa hồi sức tích cực [37].
Tổn thương thận cấp được thể hiện: giảm lượng nước tiểu và tăng creatinin
máu và cần điều trị bằng phương pháp thay thế thận. Liệt ruột, men gan tăng
cao, thay đổi đường huyết, giảm tiểu cầu và đông máu nội mạch rải rác,
rối loạn chức năng tuyến thượng thận, và hội chứng bệnh

tuyến giáp

đều thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng [75].
1.5 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG:
1.5.1 Thang điểm APACHE II:
Thang điểm APACHE được hình thành đầu tiên năm 1981 để phân nhóm
bệnh nhân dựa theo độ nặng của bệnh.
Thang điểm được chia theo ba phần: độ nặng của bệnh lý cấp tính đánh giá
bằng sự thay đổi của 12 yếu tố sinh lý học; độ tuổi và tình trạng bệnh lý
mạn tính sẵn có của bệnh nhân. Năm 1985, APACHE được sửa chữa

.


.

12

và đơn giản hóa tạo thành APACHE II mà hiện nay được sử dụng rộng rãi
trên khắp thế giới. APACHE II chỉ có 12 biến số sinh lý học, so với
34 biến số trong phiên bản đầu (APACHE I). Tuổi và bệnh mạn tính tác động

trực tiếp, độc lập và lượng giá dựa trên hệ quả tác động tương đối, tạo thành
thang điểm thống nhất.
Cách tính thang điểm APACHE II:
Thang điểm được tính từ tổng các giá trị độ nặng của bệnh cấp tính, độ tuổi,
độ nặng của bệnh mạn tính kèm theo.
Giá trị thang điểm APACHE II:
Thang điểm được phân bố từ 0 đến 71. Chỉ số này có ích trong việc
tiên lượng bệnh nhân trong 48 giờ đầu nhập viện. Ở những bệnh nhân có điểm
APACHE II dưới 9 điểm trong vòng 48 giờ đầu tiên lượng thường tốt.
Ngược lại, những bệnh nhân có từ 13 điểm trở lên thường tiên lượng khơng
tốt. Với những bệnh nhân có >10 điểm, cần phải theo dõi và đánh giá
tình trạng bệnh liên tục. Tỷ lệ phân tầng đúng cho 50% dự đoán nguy cơ
tử vong là 85% [148].
1.5.2 Thang điểm SOFA:
Thang điểm SOFA được hình thành từ hội nghị Hồi sức Cấp cứu Châu Âu
tại Paris năm 1994. Ban đầu, SOFA được viết tắt từ Sepsis related Organ
Failure Assessment (thang điểm đánh giá suy cơ quan do nhiễm khuẩn huyết)
nhằm mô tả một các khách quan và định lượng mức độ suy cơ quan
theo thời gian và đánh giá tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Sau đó, các nhà lâm sàng nhận ra rằng thang điểm này có thể ứng dụng tốt
cho bệnh nhân nằm khoa ICU mà khơng nhiễm khuẩn huyết nên từ đó, SOFA
được hiểu như là thang điểm đánh giá rối loạn chức năng cơ quan
theo thời gian.

.


.

13

Thang điểm dự đoán tử vong dựa vào bằng chứng của rối loạn 6 hệ thống
cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, thần kinh trung ương, gan, thận, huyết học.
Thang điểm được tính lúc nhập viện và mỗi 24 giờ cho đến khi xuất viện
bằng cách sử dụng các tham số xấu nhất đo lường trong 24 giờ.
Thang điểm có thể sử dụng theo một số cách:
-Thang điểm cá nhân cho mỗi cơ quan để xác định quá trình suy cơ quan.
-Tổng số điểm vào một ngày nhập khoa ICU.
-Tổng số điểm xấu nhất trong thời gian nằm khoa ICU.
Cách tính thang điểm SOFA:
Thang điểm được tính từ tổng các giá trị biểu hiện chức năng của 6 hệ thống
cơ quan.
Giá trị của thang điểm SOFA:
Thang điểm được phân bố từ 0 đến 24. Điểm càng cao biểu hiện tình trạng
suy cơ quan càng nặng. việc tăng điểm SOFA sau 48 giờ nhập khoa ICU
dự đốn tỷ lệ tử vong ít nhất 50% [42], [2].
1.5.3 Thang điểm MEDS:
Thang điểm MEDS dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết ở khoa Cấp cứu.
Thang điểm MEDS được Shapiro phát triển từ năm 2003 sau khi ông nhận
thấy các thang điểm ở thời điểm đó đều thích hợp đánh giá bệnh nhân sau 24,
48 giờ; không phù hợp áp dụng ở khoa Cấp cứu [127].
Thang điểm bao gồm 9 yếu tố: tình trạng bệnh, tuổi, hơ hấp, sốc nhiễm
khuẩn, số lượng tiểu cầu, bạch cầu, nhiễm khuẩn hô hấp dưới, tri giác,
nơi cư trú.
Cách tính thang điểm MEDS:
Thang điểm được tính từ tổng các giá trị của 9 yếu tố trên.

.

.

14

Giá trị thang điểm MEDS:
Thang điểm được phân bố từ 0 đến 33. Giá trị tiên lượng tử vong cao,
lần lượt từ 13-15 điểm và >15 điểm là: 40% và 77,8% [57].
1.6 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN [75], [38]:
1.6.1 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:
Là kết quả của hệ thống kích hoạt các phản ứng miễn dịch bẩm sinh
do nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân, chấn thương, tổn thương nhiệt,
q trình viêm vơ trùng (viêm tụy cấp).
Khi bệnh nhân có nhiều hơn 1 dấu hiệu lâm sàng:
 Thân nhiệt > 38OC hoặc < 36OC
 Nhịp tim > 90 lần/phút
 Giảm thơng khí: nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg
 Bạch cầu > 12,000/uL hoặc < 4,000/uL
1.6.2 Nhiễm khuẩn huyết
Là sự hiện diện (nghi ngờ hoặc có bằng chứng) của nhiễm khuẩn cùng với
hội chứng đáp ứng viêm tồn thân. Cấy máu có thể giúp chẩn đốn có giá trị
hơn nhưng khơng nhất thiết cần có cho chẩn đốn.
Có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn ≥ 2 yếu tố sau:
1.6.2.1 Triệu chứng toàn thân:
 Sốt (T > 38,3°C)
 Hạ thân nhiệt (T< 36°C)
 Nhịp tim nhanh (> 90 lần/phút hoặc > 2 SD giới hạn trên của mức
bình thường so với tuổi)
 Thở nhanh
 Thay đổi trạng thái tâm thần

 Phù hoặc cân bằng dịch dương tính (> 20 ml/kg hơn 24 giờ)

.