Đánh giá kết quả điều trị kháng sinh dự phòng trong nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH
---------

LƯƠNG VŨ DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG
SINH DỰ PHÒNG TRONG NỘI SOI TÁN
SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC CHIỀU

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA (NGOẠI – NIỆU)
MÃ SỐ: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN VĂN ÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016
.


.

LỜI CAM ĐOAN
---oOo---

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và

kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Ký tên

LƢƠNG VŨ DŨNG

.


.

MỤC LỤC
---oOo--Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ và biểu đồ
Danh mục các hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1 Sơ lƣợc về giải phẫu học của niệu quản........................................................... 3
1.2. Đặc điểm sỏi niệu quản ................................................................................... 7
1.3. Nội soi tán sỏi ngƣợc chiều ........................................................................... 10
1.4. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu ........................................................................ 13
1.5. Kháng sinh dự phòng .................................................................................... 17
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................... 27

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................... 28

.


.

2.3. Nội dung nghiên cứu ..................................................................................... 28
2.4. Thu thập và phân tích số liệu ........................................................................ 33
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 34
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................. 35
3.2. Đặc điểm của sỏi, thận, niệu quản bên có sỏi và thời gian PT ..................... 38
3.3. Tiểu mủ và khuẩn niệu sau NSTSNC ........................................................... 44
3.4. NKĐTN có triệu chứng sau NSTSNC .......................................................... 49
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 50
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................. 51
4.2. Đặc điểm của sỏi, thận và niệu quản bên có sỏi ........................................... 53
4.3. Lựa chọn và thời điểm dùng KSDP .............................................................. 58
4.4. Tình trạng tiểu mủ, khuẩn niệu sau NSTSNC .............................................. 60
4.5. Tình trạng NKĐTN có triệu chứng sau NSTSNC ........................................ 62
4.6. Tỉ lệ NKĐTN sau mổ của Ceftazidime và các kháng sinh khác .................. 64
4.7. Các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến tỉ lệ NKĐTN sau NSTSNC ..................... 66
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 69
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
Phụ lục 3: QUYẾT ĐỊNH CHO PHÉP THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
Phụ lục 4: CHẤP THUẬN (CHO PHÉP) CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
---oOo---

BN

: Bệnh nhân

BQ

: Bàng quang

KSDP

: Kháng sinh dự phịng

KUB

: X-quang hệ niệu khơng sửa soạn

NKĐTN

: Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

NQ

: Niệu quản

NSTSNC

: Nội soi tán sỏi ngƣợc chiều

PT

: Phẫu thuật

TH

: Trƣờng hợp

TPTNT

: Tổng phân tích nƣớc tiểu

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

.


.

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
---oOo--AUA

: American Urologycal Association
Hội niệu khoa Hoa Kỳ

CDC

: Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm kiểm sốt và phịng bệnh Hoa Kỳ

CFU

: Colony-forming unit
Khóm vi khuẩn

CI

: Confidence Interval
Khoảng tin cậy

EAU

: Uropean Association of Urology
Hội niệu khoa châu Âu

Ho: YAG

: Holmium Yttrium Aluminum Garnet

MSU

: Mid-stream sample of urine

Mẫu nƣớc tiểu giữa dòng

OR

: Odd ratio
Tỉ số chênh

RR

: Relative risk
Tỉ số nguy cơ

VUNA

: Vietnam Urology – Nephrology Association
Hội tiết niệu – thận học Việt Nam

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
---oOo---

Trang
Bảng 1.1: Các loại nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế gặp trong
phẫu thuật tiết niệu .................................................................................. 19
Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ chung của nhiễm trùng sau mổ ........................... 21
Bảng 1.3: Bảng phân loại các quy trình nội soi tiết niệu chẩn đốn và

điều trị dựa theo mức độ nhiễm trùng của phẫu trƣờng ......................... 25
Bảng 2.4: Các biến số phân tích trong nghiên cứu ............................................. 31
Bảng 3.5 : Tiền căn PT đƣờng tiết niệu cùng bên............................................... 36
Bảng 3.6 : Tiền căn phẫu thuật khác và bệnh lý kèm theo ................................. 37
Bảng 3.7 : Tỉ lệ sỏi đƣờng tiết niệu khác kèm theo ............................................ 40
Bảng 3.8: Niệu quản giãn .................................................................................... 43
Bảng 3.9: Tỉ lệ tiểu mủ hậu phẫu ........................................................................ 44
Bảng 3.10: Giới tính và tiểu mủ hậu phẫu .......................................................... 45
Bảng 3.11: Mức độ ứ nƣớc của thận và tiểu mủ hậu phẫu ................................. 45
Bảng 3.12: Độ ngoằn ngoèo của niệu quản và tiểu mủ hậu phẫu ....................... 46
Bảng 3.13: Vị trí sỏi và tiểu mủ hậu phẫu .......................................................... 47
Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật và tiểu mủ hậu phẫu ....................................... 48
Bảng 3.15: Tỉ lệ khuẩn niệu hậu phẫu ................................................................ 48
Bảng 3.16: Các thông tin cơ bản của bệnh nhân NKĐTN hậu phẫu .................. 49

.


.

Bảng 4.17 : So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân sỏi niệu quản trong
nghiên cứu của các tác giả ...................................................................... 51
Bảng 4.18 : So sánh phân bố của vị trí sỏi niệu quản trong nghiên cứu
của các tác giả ......................................................................................... 54
Bảng 4.19: So sánh tỉ lệ các nhóm thận ứ nƣớc .................................................. 56
Bảng 4.20: So sánh tỉ lệ tiểu mủ sau mổ giữa các nghiên cứu ........................... 60
Bảng 4.21: So sánh tỉ lệ khuẩn niệu sau mổ giữa các nghiên cứu ...................... 62
Bảng 4.22: Tỉ lệ NKĐTN sau mổ giữa các nhóm kháng sinh ............................ 65

.

.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
---oOo---

Trang
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chọn mẫu ................................................................................. 34
Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới tính ........................................................................ 35
Biểu đồ 3.3: Sơ đồ phân bố tuổi theo nhóm........................................................ 36
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ sỏi ở mỗi bên cơ thể ............................................................... 38
Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí của sỏi niệu quản ..................................................... 39
Biểu đồ 3.6: Kích thƣớc sỏi ................................................................................ 39
Biểu đồ 3.7: Phân bố của số lƣợng sỏi ................................................................ 40
Biểu đồ 3.8a: Phân bố của mức độ ứ nƣớc của thận bên có sỏi niệu quản
trên siêu âm bụng .................................................................................... 41
Biểu đồ 3.8b: Phân bố của mức độ ứ nƣớc của thận bên có sỏi niệu quản
trên CT-scan ............................................................................................ 42
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ niệu quản ngoằn ngoèo .......................................................... 43
Biểu đồ 3.10: Thời gian phẫu thuật..................................................................... 44

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
---oOo---

Trang
Hình 1.1: Phân đoạn niệu quản .............................................................................. 5
Hình 1.2: Phân đoạn niệu quản trên KUB ............................................................. 6
Hình 1.3: Liều dùng của KSDP............................................................................ 24

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi tán sỏi ngƣợc chiều (NSTSNC) là một trong những lựa chọn khi
điều trị sỏi niệu quản, nhất là sỏi niệu quản đoạn chậu. Với sự phát triển của ống
soi bán cứng đƣờng kính nhỏ và nguồn năng lƣợng LASER Holmium: YAG,
NSTSNC đã phát triển thành một phƣơng áp an toàn và hiệu quả cao để điều trị
sỏi niệu quản hiện nay [11], [36], [66].
Trong đó, nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu (NKĐTN) là một trong những biến
chứng sau mổ thƣờng gặp của NSTSNC. NKĐTN rất đa dạng về lâm sàng, thay
đổi từ khuẩn niệu không triệu chứng cho đến những nhiễm khuẩn phức tạp của
bàng quang và bể thận [4], [51]. Tỉ lệ NKĐTN sau mổ lên đến 25% ở những
bệnh nhân (BN) đƣợc NSTSNC mà không đƣợc dùng kháng sinh dự phòng
(KSDP) trƣớc mổ [28], [35]. NKĐTN sau mổ làm thời gian nằm viện kéo dài
đồng thời làm tăng chi phí điều trị và hơn thế nữa nó dẫn đến các biến chứng nhƣ
suy giảm chức năng thận, teo thận, nhiễm khuẩn huyết và nặng hơn nữa là
chống nhiễm trùng đƣờng niệu nếu khơng đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp
thời [41] [61].
KSDP trƣớc mổ đóng một vai trị quan trọng trong giảm thiểu NKĐTN sau

mổ cũng nhƣ sẽ có lợi nếu các biến chứng bất ngờ xảy ra trong mổ (ví dụ nhƣ
thủng niệu quản…) [30], [40]. Trong phẫu thuật tiết niệu, hiện nay chỉ duy nhất
sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng và cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua
ngả niệu đạo là có báo cáo rõ ràng [19], [30], [45]. Tuy nhiên, với sự phát triển
về khoa học và kỹ thuật, cùng với sự tăng nhanh của các nghiên cứu mới, nhất là

.


.

2

các nghiên cứu về KSDP trong NSTSNC đã cho những kết quả rất khả thi [35],
[40].
Trên thế giới, đã có một vài nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng có nhóm
chứng (Randomized Controlled Trial – RCT) so sánh sự hiệu quả của KSDP
trong phòng ngừa NKĐTN sau NSTSNC [21], [35], [40]. Những nghiên cứu này
cho thấy KSDP trƣớc mổ làm giảm NKĐTN sau NSTSNC rất hiệu quả [21],
[35], [40], [45]. Tuy vậy, tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng có
thể dẫn đến sự thất bại của việc điều trị với KSDP, do đó tỉ lệ NKĐTN hậu phẫu
có thể khác so với các nghiên cứu trƣớc đây [4].
Ở Việt Nam, việc ứng dụng NSTSNC trong điều trị sỏi NQ ngày càng phổ
biến, tuy nhiên, chƣa có một nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả của KSDP
trong NSTSNC để từ đó có thể áp dụng vào lâm sàng, giúp giảm chi phí điều trị,
giảm số ngày nằm viện cũng nhƣ giảm tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia
tăng hiện nay [4].
Xuất phát từ những yêu cầu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị kháng sinh dự phòng trong nội soi tán sỏi niệu
quản ngược chiều”.

Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỉ lệ tiểu mủ và khuẩn niệu sau NSTSNC.
2. Xác định tỉ lệ NKĐTN có triệu chứng sau NSTSNC.
3. Đánh giá hiệu quả của KSDP trong NSTSNC.

.


.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA NIỆU QUẢN
1.1.1. Kích thƣớc và các chỗ hẹp của niệu quản (Hình 1.1)
Niệu quản (NQ) nối liền bể thận với bàng quang, là con đƣờng bài tiết duy
nhất của thận. Tùy vào chủng tộc, giới tính, chiều cao của cơ thể, vị trí của thận
và bàng quang (BQ) mà chiều dài của niệu quản có thể khác nhau.
Chiều dài của NQ ở ngƣời lớn, từ khúc nối bể thận đến khúc nối với bàng
quang, dao động từ 25 – 30 cm. Tùy theo vị trí của 2 thận và do thận phải nằm
thấp hơn thận trái 1 đốt sống nên NQ phải thƣờng ngắn hơn so với NQ trái 1 cm.
Đƣờng kính ngồi của NQ là 4 – 5 mm, đƣờng kính trong thay đổi từ 2 – 3 mm
tùy từng đoạn, với 3 vị trí hẹp tự nhiên giữ vai trò chủ yếu trong tắc nghẽn do
sỏi: (a) phần trên cùng của NQ tiếp nối với bể thận gọi là khúc nối bể thận – niệu
quản, (b) nơi NQ bắt chéo bó mạch chậu, (c) phần dƣới cùng của NQ cắm vào
bàng quang qua “khúc nối niệu quản – bàng quang”, đảm nhiệm chức năng
chống ngƣợc dòng [7], [9].
Quan điểm về 3 chỗ hẹp tự nhiên ở trên cũng chính là quan điểm đƣợc bày

tỏ trên y văn [63]. Ngoài ra, Anson & McVay nhấn mạnh đoạn NQ nội thành BQ
dài 5 – 10 mm với đƣờng kính từ 3 – 4 mm là vị trí thƣờng xảy ra tắc nghẽn do
sỏi [46].

.


.

4

1.1.2. Phân đoạn niệu quản
. Theo giải phẫu học (Hình 1.1)
Về mặt giải phẫu học, Nguyễn Quang Quyền chia NQ thành hai đoạn: đoạn
bụng và đoạn chậu [9].
- NQ đoạn bụng: kéo dài từ khúc nối bể thận – niệu quản đến đƣờng cung
xƣơng chậu. Đƣờng cung này liên tục ra phía sau đến ngang nền xƣơng cùng
(S1), đối chiếu trên phim KUB là ngang đốt sống thắt lƣng cùng (L5 – S1).
- NQ đoạn chậu: đi từ cung xƣơng chậu đến miệng niệu quản.
Trong thực hành lâm sàng, theo Segura thì vị trí NQ bắt chéo bó mạch chậu
chia NQ ra làm hai đoạn: phía trên thuộc NQ đoạn bụng, phía dƣới thuộc NQ
đoạn chậu. Nơi NQ bắt chéo bó mạch chậu chính là nơi cản trở việc đƣa ống soi
lên cao [62].

.


.

5

NQ đoạn bụng

NQ đoạn chậu

Hình 1.1: Phân đoạn niệu quản
“Nguồn: Campbell Walsh Urology 10th edition, 2012” [14]
. Theo mục đích lâm sàng
Trƣớc thập niên 1980, Hội niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) chia NQ thành 3 đoạn
nhằm mục đích xác định đƣờng mổ trong phẫu thuật [62] (Hình 1.2):
- NQ đoạn trên (đoạn gần): từ khúc nối bể thận – niệu quản đến bờ trên
xƣơng cùng.
- NQ đoạn giữa: từ bờ trên xƣơng cùng đến eo chậu.
- NQ đoạn dƣới (đoạn xa): từ eo chậu đến miệng niệu quản.

.


.

6

NQ đoạn trên

NQ đoạn giữa

NQ đoạn dưới

Hình 1.2: Phân đoạn niệu quản trên KUB
“Nguồn: Campbell Walsh Urology 10th edition, 2012” [14]

Cũng theo AUA, việc phân đoạn NQ đƣợc xác định sao cho phù hợp với
các phác đồ điều trị, với phác đồ tán sỏi là NQ đoạn trên hay NQ đoạn gần và
NQ đoạn thấp hay NQ đoạn xa. Mốc phân chia là mốc lâm sàng của Segura, nơi
NQ bắt chéo bó mạch chậu [62]. Nhƣ vậy, vị trí sỏi giữ vai trò quan trọng trong
việc chọn lựa phƣơng pháp điều trị và ảnh hƣởng đến tỉ lệ sạch sỏi.

.


.

7

1.2. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN
1.2.1 Tần suất bệnh sỏi NQ
Theo Ngô Gia Hy, sỏi NQ chiếm khoảng 28% trong bệnh sỏi đƣờng tiết
niệu [6]. Khoảng 80% các trƣờng hợp sỏi NQ đƣợc hình thành từ thận và rơi
xuống NQ [8]. Bệnh thƣờng xảy ra ở nhóm tuổi 30 – 40 [58], nam gấp 2 – 3 lần
so với nữ [53]. Tình trạng kinh tế - xã hội, mơi trƣờng, yếu tố gien, rối loạn
chuyển hóa là những yếu tố góp phần gây ra bệnh [24]. Liên quan đến đặc điểm
của sỏi, số liệu cho thấy sỏi bên phải chiếm 51,9%, bên trái là 40,7%, và 7,2%
trƣờng hợp xuất hiện sỏi cả hai bên và phần lớn là sỏi NQ đoạn thấp chiếm
39,6%, sỏi NQ đoạn trên chỉ chiếm 6,6% [25].
1.2.2. Diễn tiến của sỏi NQ
Vị trí và kích thƣớc của sỏi là 2 yếu tố quyết định khả năng di chuyển của
sỏi từ thận xuống bàng quang.
Nếu không xét những trƣờng hợp đè ép NQ từ bên ngoài hay hẹp NQ từ
bên trong, chiều ngang của viên sỏi là chỉ số quan trọng nhất ảnh hƣởng đến sự
di chuyển của sỏi [68]. Theo Miller và Kane, khoảng 95% sỏi có kích thƣớc dƣới
4 mm có khả năng di chuyển xuống bàng quang trong vòng 31 – 40 ngày [47].

Đối với sỏi NQ có kích thƣớc từ 4 – 5 mm, khả năng di chuyển xuống bàng
quang mà không cần can thiệp là 40 – 50 %. Trong khi đó, sỏi NQ có kích thƣớc
trên 6 mm thì khả năng di chuyển xuống bàng quang khoảng 15% [67].
Sỏi NQ nằm ở NQ đoạn dƣới có khả năng tự ra ngồi là 50%, ngƣợc lại sỏi
NQ ở đoạn giữa chỉ khoảng 25% và sỏi NQ đoạn trên thì chỉ cịn 10% [67]. Theo

.


.

8

Morse và Resnich, tỉ lệ sỏi xuống bàng quang tự nhiên phụ thuộc nhiều vào vị trí
sỏi, lần lƣợt là 71%, 40%, 22% cho NQ đoạn dƣới, đoạn giữa và đoạn trên [48].
Năm 1997, Segura và cộng sự qua nghiên cứu nhận xét: với hịn sỏi có kích
thƣớc nhỏ hơn 5 mm, khả năng tự ra ngoài của sỏi NQ đoạn gần và đoạn xa lần
lƣợt là 29 – 98%, 71 – 98%; cịn đối với hịn sỏi có kích thƣớc trên 5 mm, khả
năng tự ra ngoài của sỏi NQ đoạn gần và đoạn xa sẽ thấp hơn theo thứ tự là 10 –
53% và 25 – 53% [62].
Các vị trí sỏi dễ bị kẹt nhất là khúc nối bể thận – niệu quản (10%), chỗ NQ
bắt chéo bó mạch chậu (20%), đoạn NQ nội thành bàng quang (70%). Trong khi
di chuyển, sỏi gây ra tổn thƣơng cho niêm mạc NQ, làm niêm mạc NQ phù nề
tạo điều kiện cho sỏi bám vào niệu mạc, khó di chuyển tiếp đƣợc. Sỏi kẹt có thể
gây ra tắc nghẽn một phần hoặc hồn tồn, gây giãn nở NQ phía trên sỏi, nặng
hơn có thể gây giãn đài bể thận, thận ứ nƣớc, ứ mủ, dần dần phá hủy nhu mô
thận, dẫn đến suy thận rất nhanh [10]. Những bệnh nhân bị sỏi NQ đƣợc can
thiệp lấy sỏi trƣớc 7 ngày, chức năng thận ít bị hủy hoại hơn nhóm cịn lại [37].
1.2.3. Ảnh hƣởng của sỏi NQ đối với đƣờng tiết niệu:
1.2.3.1. Giai đoạn chống đối:

Ở giai đoạn này, đƣờng tiết niệu phía trên hịn sỏi sẽ tăng cƣờng sức co bóp
để đẩy hịn sỏi ra ngồi. NQ và bể thận phía trên hịn sỏi chƣa bị giãn nở, nhu
động NQ cịn tốt, nƣớc tiểu có thể lách qua hịn sỏi để đi xuống bàng quang.
Nhƣng nếu hòn sỏi cọ xát lâu vào thành NQ, có thể đƣa đến hai biến chứng:

.


.

9

- Sự phù nề của niêm mạc NQ, làm cho hòn sỏi bám chặt vào thành NQ và
bị vƣớng lại [10]. Gurbuz nhận thấy hiện tƣợng phù nề niêm mạc NQ khơng chỉ
xảy ra ở phía dƣới hịn sỏi mà cịn xuất hiện cả phía trên nó [33].
- Sự kích thích tại chỗ khi hịn sỏi cọ xát với NQ làm cho NQ co thắt, NQ
sẽ bóp chặt trên hịn sỏi làm cho sự bế tắc trở nên hoàn toàn cho đến khi hết hiện
tƣợng co thắt. Nhƣ vậy sẽ có sự tăng áp lực đột ngột ở đài bể thận và sự tăng áp
lực đột ngột này sẽ gây ra cơn đau bão thận [10]. Ở giai đoạn này thì lớp cơ NQ
phì đại, nhu động NQ gia tăng để đẩy nƣớc tiểu xuống bên dƣới hòn sỏi [67].
Đây là biểu hiện nổi bật trong giai đoạn còn bù của sỏi NQ.
1.2.3.2. Giai đoạn giãn nở:
Thông thƣờng sau 3 tháng nếu hịn sỏi khơng di chuyển đƣợc, thì có sự giãn
nở của bể thận, đài thận và niệu quản phía trên hịn sỏi. Ở giai đoạn này, nhu
động của NQ bị giảm sút, và hịn sỏi ít có khả năng tự ra đƣợc, và nếu để lâu sẽ
ảnh hƣởng không tốt đến chức năng thận. Nhƣ vậy, điều trị bảo tồn nội khoa sẽ
khơng có kết quả và phải giải quyết bằng phẫu thuật hay tán sỏi [10].
Để gây giãn nở đƣờng tiết niệu ở trên hịn sỏi thì hịn sỏi phải cố định tại
một vị trí trong NQ một khoảng thời gian dài. Trong giai đoạn mất bù do áp lực
phía trên NQ ngày càng tăng, thành NQ mỏng đi, lớp cơ NQ khơng cịn co bóp

có hiệu quả để đẩy nƣớc tiểu xuống dƣới đƣa đến hiện tƣợng ứ đọng nƣớc tiểu
[67].
1.2.3.3. Giai đoạn biến chứng
Biểu hiện bằng các thay đổi ở thận và NQ phía trên sỏi.

.


.

10

1.2.3.3.1. Thay đổi ở thận
Chức năng thận suy giảm dần, và xảy ra tình trạng ứ nƣớc. Nếu có nhiễm
khuẩn đƣờng tiết niệu (NKĐTN) thì sẽ gây ra thận ứ mủ, chủ mô thận sẽ bị phá
hủy dần cho đến hết (thận chết) [10]. Thận ứ nƣớc vẫn tiếp tục bài tiết nƣớc tiểu,
áp lực trong đài bể thận, NQ có ảnh hƣởng quyết định đến sự bài tiết này. Sỏi
NQ kẹt gây bế tắc kéo dài sinh ra phản xạ tự điều chỉnh và có sự di chuyển nƣớc
tiểu từ bể thận vào hệ bạch huyết trong thận, từ bể thận vào tĩnh mạch trong thận,
điều này giúp xẹp bớt đài bể thận, giảm áp lực trong lòng NQ và giảm đau [67].
1.2.3.3.2. Thay đổi ở niệu quản
Hòn sỏi cố định lâu trong NQ sẽ bám dính vào niêm mạc NQ, sau đó NQ bị
xơ dày, và có khả năng bị hẹp lại sau khi giải quyết lấy sỏi [10]. Theo Ngơ Gia
Hy, khi hịn sỏi cố định lâu dài ở một vị trí nào đó trong NQ sẽ làm biến thể và
gây hỗn loạn sinh lý của NQ. Do sự giãn nở và gia tăng áp suất của NQ, sớm
muộn gì cũng làm cho bể thận và các đài thận bị nở lớn để đƣa đến thận ứ nƣớc.
Nếu có nhiễm khuẩn kèm theo thì sẽ có viêm thận kẽ [6]. Các thay đổi của NQ
bao gồm tình trạn giãn nở mất trƣơng lực, NQ dài thêm và gập góc. Sự thay đổi
này phụ thuộc vào mức độ, thời gian bế tắc và có hiện tƣợng nhiễm khuẩn kèm
theo hay không [27].

1.3. NỘI SOI TÁN SỎI NGƢỢC CHIỀU
Trong quá khứ, ngƣời ta đã sáng tạo ra nhiều phƣơng pháp để điều trị sỏi.
NSTSNC là một thủ thuật đƣợc thực hiện trong những thập kỉ gần đây nhƣng nó
có vai trò rất quan trọng. Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của khoa học
và kĩ thuật, các máy soi NQ cứng và mềm với các kích cỡ từ 6-12Fr, các dụng cụ

.


.

11

gắp và lấy sỏi cùng các nguồn năng lƣợng khác nhau (siêu âm, xung hơi, thủy
điện lực, LASER) lần lƣợt ra đời, bổ sung cho nhau làm cho kỹ thuật NSTSNC
ngày càng hoàn chỉnh và trở thành một phƣơng pháp không thể thiếu trong điều
trị sỏi NQ và sỏi thận [66]. Tùy theo vị trí, kích thƣớc và tính chất của sỏi sẽ ảnh
hƣởng đến kết quả điều trị: đối với sỏi NQ đoạn dƣới tỉ lệ thành công cao trên
90%, nhƣng đối với sỏi NQ đoạn giữa và trên, tỉ lệ thấp hơn [11].
- Tán sỏi xung hơi: máy tán sỏi nội soi bằng xung hơi dùng cần tán sỏi cứng
(probe) tiếp xúc với hòn sỏi để tán vỡ nó, lực tác động liên tục lên sỏi có tác
dụng tƣơng tự nhƣ một cái búa để đập nát sỏi. Sỏi bàng quang, sỏi niệu quản và
sỏi thận đều có thể đƣợc tán bằng xung hơi thông qua một máy nội soi cứng
[15]. Với các ƣu điểm nhƣ dễ sử dụng, hiệu quả cao và ít tai biến, chiếc máy tán
sỏi xung hơi loại Lithiclast đã đƣợc nhiều trung tâm tiết niệu trang bị [12].
- Tán sỏi bằng siêu âm: Sóng âm thanh tần số cao (23000 – 25000 Hz) tác
động lên que tán kim loại tạo thành những xung động để tán vỡ sỏi. Dụng cụ tán
sỏi siêu âm là hệ thống kết hợp 2 chức năng: phá sỏi bằng năng lƣợng siêu âm và
hút rửa dịch, mảnh sỏi vụn đƣợc hút qua lỗ rỗng trong lòng của que tán. Nƣớc
lƣu thơng bên trong có tác dụng làm giảm nhiệt que tán và do đó hạn chế làm tổn

thƣơng thành niệu quản. Tuy nhiên do đầu dò cứng nên tán sỏi bằng siêu âm chỉ
có thể áp dụng cho máy nội soi cứng [15].
- Tán sỏi bằng thủy điện lực: là phƣơng pháp sử dụng nguồn năng lƣợng
phát ra từ 2 điện cực. Điện cực phát ra tia lửa điện làm nóng và bốc hơi phần
nƣớc xung quanh sỏi, các bóng hơi vỡ ra tạo năng lƣợng làm tan sỏi. Tán sỏi
bằng thủy điện lực có thể đƣợc sử dụng với cả máy soi mềm cũng nhƣ máy soi

.


.

12

cứng. Nhƣợc điểm quan trọng nhất của phƣơng tiện này là tia điện sinh ra ở đầu
tán có thể gây thủng NQ, tổn thƣơng các mô xung quanh [36].
- Tán sỏi bằng LASER: đƣợc sử dụng lần đầu tiên vào những năm 1980 với
loại LASER có bƣớc sóng 504 nm. Đầu tán sỏi LASER nhỏ, có thể sử dụng với
máy nội soi mềm hoặc máy nội soi bán cứng. Có nhiều loại LASER đƣợc ứng
dụng trong niệu khoa, mỗi loại có tính năng khác nhau tùy thuộc vào bƣớc sóng
và nhịp phát xung của nguồn phát. Hiện nay, nguồn LASER Holmium với các
ƣu điểm nhƣ phát xung theo từng nhịp, giúp sỏi hấp thu hết năng lƣợng phát ra,
làm tan sỏi một cách triệt để, đồng thời công năng máy cao giúp cắt đốt cầm máu
nếu cần phải cắt qua các mô, nhất là các polyp niệu mạc quanh và dƣới sỏi [62].
Tuy nhiên, do tán sỏi bằng LASER là một kỹ thuật cao nên không thể tránh khỏi
nhƣợc điểm về giá thành cho mỗi lần tán.
Với các cải tiến nêu trên, tỉ lệ biến chứng trong NSTSNC đƣợc hạn chế
đáng kể. Theo y văn, tỉ lệ biến chứng sau NSTSNC chiếm 9 – 25%, hầu hết là
các biến chứng nhẹ, không cần can thiệp. Hẹp NQ chỉ < 1%. Đứt NQ chỉ còn
0,11% [55].

Một số chỉ định của phƣơng pháp NSTSNC nhƣ: các trƣờng hợp sỏi NQ
đoạn dƣới, sỏi NQ đoạn trên, nghẹt NQ do chuỗi sỏi vụn (streinstrasse) sau tán
sỏi ngồi cơ thể khơng đáp ứng điều trị nội khoa. Bên cạnh đó, với các BN có
NKĐTN chƣa điều trị ổn định, rối loạn đông máu, sản phụ, dị tật đƣờng tiết niệu
thì NSTSNC khơng đƣợc khuyến cáo.
NSTSNC cho tỉ lệ sạch sỏi từ 66% đến 100% tùy thuộc vào kích thƣớc sỏi,
vị trí sỏi, khảm hay khơng khảm, có phẫu thuật sau phúc mạc trƣớc đó hay

.


.

13

không và kinh nghiệm của thầy thuốc. Theo Huffman, khoảng 22 – 60% sỏi NQ
đoạn trên, 36 – 83% sỏi NQ đoạn giữa và 84 – 98% sỏi NQ đoạn dƣới đƣợc giải
quyết bằng NSTSNC [36]. Tại Việt Nam, hiệu quả của NSTSNC đối với sỏi NQ
đoạn lƣng bằng xung hơi là 96,84% theo Phan Trƣờng Bảo [1]. Đối với sỏi NQ
đoạn chậu, tác giả Đỗ Lệnh Hùng báo cáo tỉ lệ thành công với NSTSNT bằng
LASER là 100% và tỉ lệ sạch sỏi là 96% [5].
1.4. NHIỄM KHUẨN ĐƢỜNG TIẾT NIỆU
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu (NKĐTN) là một thuật ngữ dùng để chỉ nhiều
tình trạng lâm sàng khác nhau, thay đổi từ sự hiện diện không triệu chứng của vi
khuẩn trong nƣớc tiểu đến tình trạng nhiễm khuẩn nặng của thận với kết quả là
nhiễm khuẩn huyết [51]. Đây là một trong những vấn đề y khoa thƣờng gặp, ƣớc
tính khoảng 150 triệu ngƣời đƣợc chẩn đốn NKĐTN mỗi năm, kết quả là ít nhất
6 tỉ đơ-la tiêu tốn trong chăm sóc sức khỏe [51]. NKĐTN đại diện cho ít nhất
40% của tất cả các nhiễm khuẩn bệnh viện, và trong đa số các trƣờng hợp có liên
quan tới ống thông [4].

1.4.1. Các định nghĩa
- NKĐTN [61]: là đáp ứng viêm của biểu mô đƣờng tiết niệu với sự xâm
nhập của vi khuẩn, thƣờng đi kèm với khuẩn niệu và tiểu mủ.
- Khuẩn niệu: là sự hiện diện của vi khuẩn trong nƣớc tiểu (bình thƣờng
nƣớc tiểu vơ khuẩn). Khuẩn niệu có thể có hoặc khơng có triệu chứng.
- Tiểu mủ: là sự hiện diện của những tế bào bạch cầu trong nƣớc tiểu. Nó
thƣờng thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với vi
khuẩn.

.


.

14

- Khuẩn niệu mà khơng có tiểu mủ thƣờng biểu thị tình trạng phân lập đƣợc
khúm vi khuẩn nhƣng khơng có tình trạng NKĐTN. Tiểu mủ mà khơng có khuẩn
niệu cần lƣu ý các tình trạng nhiễm lao, sỏi, ung thƣ.
- Nếu thông NĐ – BQ hiện diện lúc thu thập nƣớc tiểu, hoặc nƣớc tiểu đƣợc
thu thập trong vòng 48 tiếng sau khi rút thông NĐ – BQ , thì sự nhiễm khuẩn
đƣợc gọi là NKĐTN liên quan đến ống thơng [22].
1.4.2. Sinh bệnh học
Vi khuẩn có thể xâm nhập đƣờng tiết niệu bằng đƣờng máu hoặc bạch
huyết, nhƣng có nhiều chứng cứ lâm sàng và chứng cứ thực nghiệm cho thấy
rằng có sự đi lên của vi khuẩn từ niệu đạo và là con đƣờng phổ biến nhất dẫn đến
NKĐTN, đặc biệt là các sinh vật có nguồn gốc từ đƣờng ruột (nhƣ E. coli và các
Enterobacteriaceae). Điều này giải thích hợp lý tại sao các tần số NKĐTN ở phụ
nữ cao hơn ở nam giới, và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau đặt thông NĐ-BQ hoặc
đặt dụng cụ tiết niệu[4]. Đặt thông NĐ - BQ tại chỗ có vi khuẩn trong gần nhƣ

100% các trƣờng hợp trong vòng 3-4 ngày. Việc sử dụng một hệ thống dẫn lƣu
nƣớc tiểu kín, bao gồm một van để ngăn chặn dịng chảy ngƣợc, có thể trì hỗn
sự nhiễm khuẩn, nhƣng cũng khơng hồn tồn ngăn ngừa đƣợc. Ngƣời ta cho
rằng vi khuẩn di chuyển trong khoang chất nhầy giữa niệu đạo và ống thông, và
điều này dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn trong hầu nhƣ tất cả các bệnh nhân
trong vòng khoảng 4 tuần [4], [22].
NKĐTN từ đƣờng máu chỉ hạn chế trong một số vi khuẩn tƣơng đối phổ
biến,

nhƣ

Staphylococcus

aureus,

Candida

sp.,

Salmonella

sp.

và

Mycobacterium tuberculosis vốn đã gây nhiễm khuẩn ở những nơi khác trong cơ

.

.

15

thể. Candida albicans dễ dàng gây NKĐTN lâm sàng thông qua đƣờng máu,
nhƣng cũng là một nguyên nhân không thƣờng xun nhiễm khuẩn ngƣợc dịng
khi đặt ống thơng, hoặc sau kháng sinh điều trị [4].
1.4.3. Vi sinh và các xét nghiệm lâm sàng
Số lƣợng vi khuẩn sau đây có liên quan đến NKĐTN trên lâm sàng [4]:
- ≥ 103 cfu/mL trong một mẫu nƣớc tiểu giữa dòng (mid-stream sample of
urine: MSU) trong viêm bàng quang đơn thuần cấp tính ở phụ nữ.
- ≥ 104 cfu/mL trong mẫu MSU trong viêm thận bể thận cấp tính đơn thuần
ở phụ nữ.
- ≥ 105 cfu/mL trong mẫu MSU ở phụ nữ, hoặc ≥ 104 cfu/mL trong mẫu
MSU ở nam giới, hoặc trong nƣớc tiểu lấy qua ống thông thẳng ở phụ nữ, trong
NKĐTN phức tạp.
Bất kỳ số lƣợng vi khuẩn nào tìm thấy khi chọc hút bàng quang trên xƣơng
mu đều có liên quan đến NKĐTN. Nếu một mẫu bệnh là 0,1 ml nƣớc tiểu và 10
khuẩn lạc giống hệt nhau là đủ kết luận, số lƣợng thấp nhất có thể đếm đƣợc là
100 cfu/mL. NKĐTN khơng triệu chứng đƣợc chẩn đốn nếu hai mẫu cấy cách
nhau ≥ 24 giờ cho thấy cùng một loại vi khuẩn với số lƣợng ≥ 105 cfu/mL [4].
1.4.4. NKĐTN trong NSTSNC
Ngày nay, NSTSNC là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn hàng đầu trong việc
điều trị sỏi niệu quản cũng nhƣ sỏi thận. Do đó có thể nói, NSTSNC đã trở thành
một quy trình điều trị niệu khoa phổ biến, đƣợc thực hiện hàng ngày ở các trung
tâm y khoa [26]. NKĐTN sau NSTSNC là một trong những biến chứng sớm của

.