NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG NGƯNG THỞ KHI NGỦ ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN HOÀNG YẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ
KHI NGỦ Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2015
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀNG YẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ
KHI NGỦ Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 62720135

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Dương Quý Sỹ
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy

HÀ NỘI – 2015
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


=========
Phần I
BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh

: NGUYỄN HOÀNG YẾN

Cơ quan công tác

: Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ

Chuyên nghành dự tuyển : Nhi khoa.

Mã số: 62720135

1. LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI, LĨNH VỰC NGHIÊN CỨU
Hen phế quản (HPQ) gọi tắt là hen, là tình trạng viêm mãn tính đường
thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí. Hen gặp ở mọi lứa tuổi,
diễn biến lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động cũng như chất

lượng cuộc sống của người bệnh. Hen trở thành gánh nặng bệnh tật cho gia
đình, y tế và xã hội.
Trong những năm gần đây tỷ lệ hen có xu hướng ngày càng gia tăng,
hậu quả là tỷ lệ tàn phế hô hấp, tử vong và những tổn thất về kinh tế, xã hội
do hen cũng tăng cao. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện
nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn
và 10-12% trẻ ở lứa tuổi học đường. Các con số này còn tiếp tục tăng trong
những năm tới, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người trên thế giới
mắc hen. Ở Việt nam, chưa có số liệu chính xác về số người mắc và tử vong
do hen, theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng 4 triệu người mắc hen và
khoảng 3000 người tử vong mỗi năm.
Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho
điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ
làm, nghỉ học. Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân


số), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỉ đô la mỗi năm, chiếm
tới 1% ngân sách cho y tế Mỹ. Tuy nhiên các chi phí cho hen sẽ giảm đi một
nửa nếu người bệnh được phát hiện sớm, điều trị dự phòng đúng và kiểm soát
hen tốt.
Từ năm 1992 “chiến lược toàn cầu về phòng chống hen” (GINA) đã
được hình thành, và được cập nhập liên tục hàng năm để tăng cường kiểm
soát, điều trị và dự phòng hen. Những phương pháp dự phòng hen có hiệu
quả, an toàn và thuận tiện đã làm giảm tỷ lệ hen nặng cũng như giảm chi phí
cho điều trị cơn hen cấp, đưa người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặc
gần như bình thường.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, ở bệnh nhân hen, một số tình
trạng bệnh lý đi kèm có thể làm cho bệnh nặng hơn, khó kiểm soát hơn và
thường xuyên có những cơn hen kịch phát. Một trong những bệnh đồng mắc
đi kèm thường hay gặp ở trẻ em bị hen là hội chứng ngủ ngáy và ngưng thở

khi ngủ.
Hội chứng ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi toàn bộ hoặc 1 phần
đường hô hấp trên bị tắc nghẽn khi ngủ. Được biết ngưng thở khi ngủ gây
thiếu Oxy, lưu giữ CO2 và làm thay đổi cấu trúc bình thường và các phản ứng
huyết động trong khi ngủ. Hội chứng rối loạn thở khi ngủ đặc biệt là ngừng
thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive sleep apnea syndrome- OSAS), phổ
biến nhất ở bệnh nhân hen, và có liên quan đến mức độ ngày càng nặng của
bệnh. Triệu chứng hen có xu hướng nặng hơn về ban đêm và những trường
hợp tử vong có liên quan đến hen hay xảy vào ban đêm và gần sáng. Các
triệu chứng về đêm xảy ra ở 60-74% bệnh nhân hen với những dấu hiệu của
hen không được kiểm soát đầy đủ. Có rất nhiều nguyên nhân làm cho bệnh
hen nặng nề hơn, OSAS là một trong những yếu tố quan trọng nhất. Ở những


bệnh nhân HPQ, OSAS cần được sàng lọc bất cứ khi nào khi sự kiểm soát
hen không đầy đủ , cho dù bệnh nhân vẫn đang được điều trị đúng theo phác
đồ và đã được quản lý.
Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc hen, đặc biệt là hen
ở trẻ em có xu hướng gia tăng. Mặc dù Bộ Y tế đã đưa ra phác đồ hướng dẫn
điều trị và dự phòng HPQ nhưng tình hình trẻ hen phế quản phải nhập viện
vẫn còn cao. Điều này ảnh hưởng đến bản thân trẻ bị bệnh, gia đình và xã hội.
Trẻ nhập viện phải nghỉ học, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị,
tăng gánh nặng cho ngành y tế. Cho đến nay những nghiên cứu và hiểu biết
về các bệnh lý liên quan đến giấc ngủ không có nhiều và đặc biệt là chưa có
nghiên cứu nào về hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ em bị hen phế quản. Vì
vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen phế quản"
làm đề tài nghiên cứu cho luận án NCS của mình. Mặc khác khi chọn đề tài
này tôi nhận được sự giúp đỡ tận tình của các Thầy, Cô trong Bộ môn Nhi,
các bộ môn khác trong trường, sự ủng hộ của lãnh đạo Bệnh viện, Khoa

phòng; điều này giúp tôi có nhiều tự tin khi lựa chọn lĩnh vực nghiên cứu còn
nhiều mới mẻ này.
2. MỤC TIÊU VÀ MONG MUỐN KHI ĐĂNG KÝ HỌC NGHIÊNCỨU SINH
- Thông qua quá trình học tập, nghiên cứu và viết luận án, NCS có thể
hoàn thiện được phương pháp nghiên cứu khoa học, nhất là nắm được cách
đặt giả thuyết nghiên cứu và cách thức thực hiện mục tiêu nghiên cứu một
cách khoa học, hợp lý, đồng thời cũng giúp NCS biết cách viết và trình bày
một bài báo, một đề tài nghiên cứu khoa học theo đúng chuẩn.
- Quá trình học tập và nghiên cứu, NCS được bổ sung thêm về kiến thức
của nhiều chuyên ngành có mối liên quan chặt chẽ với chuyên ngành mà NCS


đang làm việc, học tập và nghiên cứu. Đối với chuyên ngành Nhi NCS được
học hỏi thêm từ các Thầy, Cô và đồng nghiệp những kiến thức mới về các kỹ
năng lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng và các kỹ thuật trong chẩn đoán, điều
trị bệnh hen phế quản, các yếu tố cơ học gây tắc nghẽn đường dẫn khí viêm
mũi dị ứng, viêm VA-Amidal và hội chứng ngưng thở khi ngủ cập nhật nhất;
những chẩn đoán phân biệt cần phải đặt ra, chẩn đoán giai đoạn bệnh bệnh.
Những kiến thức này đặc biệt hữu ích trong công tác điều trị, nghiên cứu khoa
học và tham gia giảng dạy của NCS về sau.
- Tầm nhìn nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên một tầm cao
mới với kỹ thuật hiện đại, cập nhật với y học thế giới, công trình nghiên cứu
này hy vọng có những đóng góp có ý nghĩa thực tiễn, có tính mới (dựa trên
các kỹ thuật mới), tìm ra được một số yếu tố mà các công trình trước đây
chưa hoặc ít đề cập. Những kết quả này sẽ giúp NCS có bản lĩnh hơn khi thực
hiện các đề tài NC chuyên sâu hơn về lĩnh vực, bệnh lý hô hấp sau này.
3. LÝ DO LỰA CHỌN CƠ SỞ ĐÀO TẠO
Trường Đại học Y Hà Nội là Trường Đại học đầu ngành Quốc gia, có lịch
sử , có quy chế đào tạo nghiêm túc. Nơi đây là chiếc nôi của hàng nghìn cán bộ y
tế có học hàm và học vị cao trong cả nước với đầy đủ các chuyên nghành trong

hầu hết các lĩnh vực y học. Môi trường đào tạo với các cán bộ khoa học nghiêm
túc, có trình độ và nhiệt tình trong công tác giảng dạy sẽ giúp NCS không chỉ
nâng cao về mặt kiến thức mà còn cả thái độ ứng xử và phương pháp làm việc
khoa học.
Trường Đại học Y Hà Nội có rất nhiều giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ hiện
đang công tác, giảng dạy tại trường và tại Bộ môn Nhi. Đây là nơi đầu tiên
trong nước đào tạo NCS chuyên ngành Nhi. Với kinh nghiêm đào tạo sau đại
học nói chung và cho NCS nói riêng, trường có thể tạo điệu kiện cho thí sinh
hoàn thành tốt quá trình học tập của mình. Trường Đại học Y Hà Nội là môi


trường mà tôi đã được đào tạo từ khi là Bác sĩ chuyên khoa, sau này là Thạc sĩ
Y học và bây giờ là lựa chọn đầu tiên khi có ý định học NCS.


4. NHỮNG DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH ĐẠT ĐƯỢC NHỮNG MỤC TIÊU
MONG MUỐN
4.1. Kế hoạch thời gian
- Tháng 8/2015: Thông qua đề cương nghiên cứu.
- Tháng 9/2015 đến 3/2017: Thu thập số liệu.
- Tháng 6/2017: Thông qua các chuyên đề, tổng quan.
- Tháng 3/2017 đến 5/2017: Xử lý số liệu.
- Tháng 6/2017 đến 10/2017: Viết luận án và bảo vệ cấp Bộ môn.
4.2. Dự định lựa chọn đối tượng và phương pháp nghiên cứu
- Xác định cỡ mẫu với khoảng 100 trường hợp (30 trường hợp nhóm chứng).
- Đối tượng nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
- Địa điểm nghiên cứu: Bộ môn Nhi- Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhi
Trung Ương.
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
- Biến số nghiên cứu chính bao gồm: Một số đặc điểm cá nhân người

bệnh; các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản bị ngưng thở khi
ngủ; các đặc điểm cận lâm sàng: Chức năng hô hấp, tính đáp ứng viêm và
hiệu quả sau 1 năm điều trị của bệnh nhân hen phế quản bị ngưng thở khi ngủ.
5. KIẾN THỨC HIỂU BIẾT, KINH NGHIỆM VÀ SỰ CHUẨN BỊ VỀ
VẤN ĐỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
5.1. Những kiến thức, hiểu biết
5.1.1.Về hen phế quản
+ Hen là một bệnh viêm mạn tính với nhiều kiểu hình liên quan đến yếu tố
di truyền và môi trường tương tác khác nhau, cho đến nay vẫn có một sự khác biệt
lớn trong sự hiểu biết về nhân quả phức tạp của bệnh. Nhờ các tiến bộ trong
nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định nghĩa HPQ thay đổi dần theo thời
gian. Năm 1992, chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen có tên GINA


(Global Initiative For Asthma ) ra đời, từ đó đến nay việc phòng chống hen đã đạt
nhiều tiến bộ đáng kể.
+ Năm 2013 GINA đưa ra định nghĩa : Hen là bệnh lý viêm đường thở man
tính trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính
phối hợp với tăng phản ứng của đường thở làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái đi tái
lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa nhưng hay
thay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tự nhiên hay do điều trị .
+ Năm 2014 GINA đưa ra định nghĩa: Hen là
• Bệnh lý đa dạng, thường có viêm đường thở mạn tính
• Triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, thay đổi theo
thời gian và cường độ
• Giới hạn luồng khí thở ra dao động.
5.1.2. Về Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSAS) ở trẻ em: Hội chứng
ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi toàn bộ hoặc một phần đường hô hấp
trên bị tắc nghẽn khi. Ở trẻ em, OSAS gây giảm oxy về đêm và gây ra các hậu

qủa sinh bệnh học trên huyết động học, chuyễn hóa và tâm thần kinh. Đặc biệt
những hậu qủa của OSAS ở trẻ em trên sự phát triển tâm thần kinh rất nguy
hại vì có thể làm trẻ chậm phát triển về tâm thần kinh, giảm khả năng học tập
và trí nhớ. Ngoài ra trẻ bị OSAS có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động
qúa mức. Do vậy những tác hại của OSAS trên trẻ em cần được chẩn đoán và
điều trị kịp thời, đặc biệt là ở trẻ bị hen vì ở những trẻ này đã có sự tắc nghẽn
thường xuyên của đường dẫn khí nếu bệnh hen không được kiễm soát tốt.
Thêm vào đó là những trường hợp OSAS nặng ở trẻ em và ngay cả ở người
lớn vẫn có thể gây đột tử khi ngủ.
5.1.3. Về đo chức năng hô hấp
- Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: Phương pháp này đòi
hỏi trẻ phối hợp hít vào và thở ra gắng sức. Hen thường biểu hiện bằng rối
loạn thông khí tắc nghẽn, được đánh giá bằng các thông số sau:


+ FEV1<80% so với giá trị dự đoán
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <80% so với giá trị dự đoán
- Các test trong thăm dò chức năng hô hấp
+ Test phục hồi phế quản với Salbutamol
Đo chức năng thông khí trước và sau khi khí dung salbutamol 10 phút
với liều lượng 200µg. Nếu FEV1 tăng lên 12% (hoặc trên 200 ml) thì test
phục hồi phế quản dương tính, điều đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn
có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
+ Test kích thích phế quản:
Sử dụng test methacolin, test gắng sức hoặc liều tăng dần nồng độ dị nguyên
nghi ngờ. Test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với trước khi thử test.
- Đo lưu lượng đỉnh (PEF)
Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp. Trẻ có khả năng lên cơn hen
khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước.
5.1.4. Về đa ký hô hấp (polygraphy) và đa ký giấc ngủ(polysomnographie )

* Đa ký giấc ngủ
Bao gồm đa ký hô hấp (ghi các thông số về hô hấp, tim mạch, ngáy) và ghi
thêm các thông số về thần kinh).
Các thông số ghi nhận có thể chia thành 3 nhóm :
Về thần kinh
Giúp xác định các giai đoạn và chất lượng của giấc ngủ, bao gồm :
−

Điện não đồ (EEG ; ít nhất từ 6 đến 9 kênh).

−

Điện nhãn đồ (EOG).

−

Điện cơ đồ (EMG; cơ tư thế như cơ cằm và cơ cẳng chân).

Về hô hấp
−

Độ bão hòa oxy máu (SpO2): đo bằng máy đo độ bão hòa oxy máu đầu ngón
tay.

−

Lưu lượng khí (qua mũi và miệng): đo bằng bộ phận cảm ứng áp lực và cảm
ứng nhiệt giúp đo áp lực dòng khí thở ra ở mũi miệng.

−

Đo biện độ chuyển động ngực và bụng và tư thế khi ngủ nhở vào bộ phận cảm
ứng gắn ở đai thắt lưng.

−

Cường độ và thời gian ngáy
Về tim mạch
−

Điện tâm đồ (ECG).

5.2.KINH NGHIỆM VÀ SỰ CHUẨN BỊ VỀ VẤN ĐỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
5.2.1. Kinh nghiệm
Dự định thực hiện đề tài nghiên cứu này, bản thân NCS đã có 7 năm
kinh nghiệm làm việc trong chuyên ngành Nhi khoa, thường xuyên chẩn đoán
và điều trị cho các bệnh nhân bị hen phế quản. Mặc dù tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Phú Thọ chưa có các thiết bị đánh giá chức năng hô hấp và máy đa ký hô
hấp, song những bệnh nhân được chuyển điều trị tại bệnh viện Nhi trung ương
đều được chúng tôi tham khảo, học tập cách chẩn đoán, phương pháp điều trị
bệnh của các Thầy, Cô và các anh chị để rút kinh nghiệm cho bản thân.
Những bệnh nhân sau điều trị vẫn được chúng tôi thăm khám theo định kỳ. Về
kinh nghiệm nghiên cứu khoa học, bản thân tôi là thạc sĩ y học chuyên ngành
Nhi khoa năm 2012 , trong quá trình học cao học, tôi đã được học về phương
pháp nghiên cứu khoa học, đã hoàn thành luận văn cao học được đánh giá tốt.
Trong quá trình làm việc, tôi cũng đã có 2 bài báo về bệnh hen phế quản và hội
chứng ngưng thở khi ngủ đăng trên tạp chí y học trong nước và nước ngoài.
5.2.2. Sự chuẩn bị
Để thực hiện tốt luận án và đúng thời gian quy định, tôi đã nhận được sự

đồng ý và tạo điều kiện cho đi học của Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ, Sở y tế
và Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ và sự động viên tạo điều kiện từ gia đình.
Tôi cũng đã chuẩn bị chu đáo, kỹ lưỡng đề cương nghiên cứu để trình Hội
đồng chấm thi và cũng đã liên hệ với các cơ sở lâm sàng, cận lâm sàng, để có
thể tiến hành nghiên cứu một cách thuận lợi nhất.


6. DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NGHIÊN CỨU SAU TỐT NGHIỆP
- Tiếp tục công tác chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em, đặc biệt là chuyên
khoa hô hấp.
- Nghiên cứu các bệnh hô hấp.
- Tham gia các hội nghị khoa học của chuyên ngành và các chuyên
ngành liên quan, đăng các công trình nghiên cứu trên các Tạp chí Y học.
- Mở rộng ứng dụng kết quả công trình nghiên cứu, nhất là việc điều trị
cho bệnh nhân bị hen phế quản và ngừng thở khi ngủ.
7. ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
7.1. Người hướng dẫn 1: PGS.TSKH.BS DƯƠNG QUÝ SỸ
Học hàm: Phó Giáo Sư. Học vị: Tiến sĩ
Chuyên ngành: Hô hấp
Đơn vị công tác: Hiệu trưởng Trường CĐYT Lâm Đồng và Giám Đốc
Trung tâm Nghiên cứu Y học – Sinh học. Thành viên Hội đồng GINA kể từ
năm 2015 ; Đại diện của Việt Nam tại Hội đồng Hô hấp Châu Âu (nhiệm kỳ
2015 -2019).
Kiêm nhiệm: ĐH Y Khoa Paris Descartes; ĐH Y Dược Hải Phòng ; ĐH
Tây Nguyên.
7.2. Người hướng dẫn 2:PGS.TS.NGUYỄN THỊ DIỆU THÚY
Học hàm: Phó giáo sư. Học vị: Tiến sĩ.
Chuyên ngành: Nhi khoa
Chức vụ: Trưởng bộ môn
Đơn vị công tác: Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội.

Phần II
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
HPQ

: Hen phế quản

OSAS

: Obstructive sleep apnea syndrome
(Hội chứng ngừng thở khi ngủ)

GINA

: Global Initiative For Asthma

WHO

: Tổ chức y tế thế giới

AHI

: Apnea-hypopnea index
(Chỉ số ngưng thở - giảm thở khi ngủ)

EDS

: Excessive daytime sleepiness
(Buồn ngủ ban ngày quá mức)

CPAP

: Continuous positive airway pressure
(Áp lực đường thở dương liên tục )

MBI

: Body mass index (chỉ số khối cơ thể )

GER

: Gastroesophageal reflux
(Trào ngược dạ dày- thực quản.)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) gọi tắt là hen, là tình trạng viêm mạn tính đường
thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí. Hen gặp ở mọi lứa tuổi,
diễn biến lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động cũng như chất
lượng cuộc sống của người bệnh. Hen trở thành gánh nặng bệnh tật cho gia
đình, y tế và xã hội.
Trong những năm gần đây tỷ lệ hen có xu hướng ngày càng gia tăng,
hậu quả là tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại về kinh tế, xã hội do hen
cũng tăng cao. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên
thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 1012% trẻ ở lứa tuổi học đường [1], [2]. Các con số này còn tiếp tục tăng trong
những năm tới, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người trên thế giới
mắc hen. Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính xác về số người mắc và tử vong
do hen, theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng 4 triệu người mắc hen và
khoảng 3000 người tử vong mỗi năm.
Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho
điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ
làm, nghỉ học. Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân
số), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỉ đô la mỗi năm, chiếm
tới 1% ngân sách cho y tế Mỹ. Tuy nhiên các chi phí cho hen sẽ giảm đi một
nửa nếu người bệnh được phát hiện sớm, điều trị dự phòng đúng và kiểm soát
hen tốt [1], [3].
Từ năm 1992 “chiến lược toàn cầu về phòng chống hen” (GINA) đã
được hình thành, và được cập nhập liên tục hàng năm để tăng cường kiểm
soát, điều trị và dự phòng hen. Những phương pháp dự phòng hen có hiệu
quả, an toàn và thuận tiện đã làm giảm tỷ lệ hen nặng cũng như giảm chi phí
cho điều trị cơn hen cấp, đưa người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặc
gần như bình thường.

19

Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, ở bệnh nhân hen, một số tình
tạng bệnh lý đi kèm có thể làm cho bệnh nặng hơn, khó kiểm soát hơn và
thường xuyên có những cơn hen kịch phát. Một trong những bệnh đồng mắc
đi kèm thường hay gặp ở trẻ em bị hen là hội chứng ngủ ngáy và ngưng thở
khi ngủ.
Hội chứng ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi toàn bộ hoặc 1 phần
đường hô hấp trên bị tắc nghẽn khi ngủ. Được biết ngưng thở khi ngủ gây
thiếu Oxy, lưu giữ CO2 và làm thay đổi cấu trúc bình thường và các phản ứng
huyết động trong khi ngủ.Hội chứng ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi
toàn bộ hoặc một phần đường hô hấp trên bị tắc nghẽn khi ngủ. Ở trẻ em,
OSAS gây giảm oxy về đêm và gây ra các hậu qủa sinh bệnh học trên huyết
động học, chuyễn hóa và tâm thần kinh. Đặc biệt những hậu qủa của OSAS ở
trẻ em trên sự phát triển tâm thần kinh rất nguy hại vì có thể làm trẻ chậm
phát triển về tâm thần kinh, giảm khả năng học tập và trí nhớ. Ngoài ra trẻ bị
OSAS có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động qúa mức. Do vậy những tác
hại của OSAS trên trẻ em cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời, Hội chứng
rối loạn thở khi ngủ đặc biệt là ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive
sleep apnea syndrom- OSAS), phổ biến nhất ở bệnh nhân hen, vì ở những trẻ
này đã có sự tắc nghẽn thường xuyên của đường dẫn khí nếu bệnh hen không
được kiễm soát tốt. Thêm vào đó là những trường hợp OSAS nặng ở trẻ em
và ngay cả ở người lớn vẫn có thể gây đột tử khi ngủ. Triệu chứng hen có xu
hướng nặng hơn về ban đêm và những trường hợp tử vong có liên quan đến
hen hay xảy vào ban đêm và gần sáng. Các triệu chứng về đêm xảy ra ở 6074% bệnh nhân hen với những dấu hiệu của hen không được kiểm soát đầy
đủ. Có rất nhiều nguyên nhân làm cho bệnh hen nặng nề hơn, OSAS là một
trong những yếu tố quan trọng nhất. Ở những bệnh nhân HPQ, OSAS cần
được sàng lọc bất cứ khi nào khi sự kiểm soát hen không đầy đủ, cho dù bệnh
nhân vẫn đang được điều trị đúng theo phác đồ và đã được quản lý[4].

20

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc hen, đặc biệt là hen
ở trẻ em có xu hướng gia tăng. Mặc dù bộ Y tế đã đưa ra phác đồ hướng dẫn
điều trị và dự phòng HPQ nhưng tình hình trẻ hen phế quản phải nhập viện
vẫn còn cao. Điều này ảnh hưởng đến bản thân trẻ bị bệnh, gia đình và xã hội.
Trẻ nhập viện phải nghỉ học, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị,
tăng gánh nặng cho ngành y tế. Cho đến nay những nghiên cứu và hiểu biết
về các bệnh lý liên quan đến giấc ngủ không có nhiều và đặc biệt là chưa có
nghiên cứu nào về hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ em bị hen phế quản.Vì
vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen
phế quản" với mục tiêu sau:
1. Khảo sát tỷ lệ mắc ngưng thở khi ngủ ở trẻ bị hen phế quản.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ hen bị ngưng thở khi

ngủ.
3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen sau điều trị can thiệp ở trẻ hen bị
ngưng thở khi ngủ.

Chương 1


21

TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA
+ Hen là một bệnh viêm mạn tính với nhiều kiểu hình liên quan đến
yếu tố di truyền và môi trường tương tác khác nhau, cho đến nay vẫn có một

sự khác biệt lớn trong sự hiểu biết về nhân quả phức tạp của bệnh. Nhờ các
tiến bộ trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định nghĩa HPQ thay đổi
dần theo thời gian [4]. Năm 1992, chương trình khởi động toàn cầu phòng
chống hen có tên GINA (Global Initiative For Asthma ) ra đời, từ đó đến nay
việc phòng chống hen đã đạt nhiều tiến bộ đáng kể.
+ Năm 2006 GINA đưa ra định nghĩa : Hen là bệnh lý viêm đường thở
man tính trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia. Viêm
mạn tính phối hợp với tăng phản ứng của đường thở làm xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt về đêm hay
sáng sớm, tái đi tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng
khí lan tỏa nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tự
nhiên hay do điều trị [5]
+ Năm 2014 GINA đưa ra định nghĩa[6]: Hen là
• Bệnh lý đa dạng, thường có viêm đường thở mạn tính
• Triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, thay đổi

theo thời gian và cường độ
• Giới hạn luồng khí thở ra dao động.
1.2. DỊCH TỄ HỌC HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM
1.2.1. Tỷ lệ mắc HPQ
Song song với sự phát triển của khoa học công nghệ, nạn ô nhiễm môi
trường, thay đổi khí hậu, thói quen hút thuốc lá… không chỉ tác động đến đời
sống kinh tế, xã hội mà càng làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấp
đặc biệt là hen.
Tỷ lệ mắc hen ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam, làm
ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và


22

xã hội. Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, dao động
từ 4-12% dân số ở các nước phát triển và đang phát triển [1].
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắc
hen tăng lên 20-50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ ngày càng tăng nhanh hơn.
Tỷ lệ mắc hen ở mỗi vùng, mỗi lứa tuổi rất khác nhau, hay gặp ở những nước
công nghiệp có nền kinh tế phát triển, có tốc độ đô thị hóa cao, ít gặp hơn ở
các nước kém phát triển.
Các nước như: Anh, Australia, Newzeland có tỷ lệ mắc hen cao trong
khi đó Uzơbekistan là nước có tỷ lệ mắc hen thấp nhất thế giới là 1,4%.
Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số), chi
phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỷ đô la mỗi năm, chiếm tới 1%
ngân sách cho y tế Mỹ, trong đó chi phí cho nằm viện khoảng 4,5 tỷ đô la.[7]
Tại Việt nam, theo điều tra trước năm 1985 tỷ lệ mắc HPQ là 1-2%. Tỷ
lệ HPQ tại một số vùng dân cư nội thành Hà nội năm 1997 là 3,15%, trong đó
tỷ lệ mắc hen ở học sinh dưới 13 tuổi: 3,3%. Năm 2001 ước tính có 4 triệu
người mắc HPQ [8].
Những nghiên cứu của trung tâm miễn dịch dị ứng – miễn dịch lâm sàng
bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 6-7%. Tỷ lệ hen ở học
sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà nội năm 2006 là 8,74% [9]
Những nghiên cứu gần đây của Nguyễn Văn Đoàn - trung tâm miễn
dịch dị ứng – miễn dịch lâm sàng bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ
ở nước ta là 3,9%, trong đó tỷ lệ hen ở trẻ em là 3,1%[10].
1.2.2. Tử vong do HPQ
Tỷ lệ tử vong do HPQ là rất nhỏ. Tuy nhiên những năm gần đây số
người tử vong do HPQ có xu hướng tăng lên, trung bình trên thế giới có 4060 người trong 1 triệu dân chết vì HPQ. Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp
tử vong vì HPQ, đến năm 1998 đã có trên 6000 trường hợp tử vong vì HPQ
[3], [7].
Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen
trong cả nước, nhưng ngày càng có nhiều người tử vong do hen. Tuy nhiên

23

điều đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu
gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới điều trị dự phòng
HPQ. Việc quản lý và điều trị dự phòng hen nhằm đáp ứng các yêu cầu của
chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen GINA [1], [11].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH HPQ
1.3.1. Nguyên nhân gây HPQ
1.3.1.1. Yếu tố gia đình
Gia đình có tiền sử dị ứng hoặc HPQ thì trẻ có nguy cơ mắc HPQ rất
cao. Tiền sử gia đình dị ứng gặp ở 90% trẻ HPQ. Mẹ bị dị ứng là nguy cao
làm trẻ mắc HPQ và các bệnh dị ứng. Nguy cơ mắc HPQ ở trẻ em nếu tiền sử
gia đình có người bị dị ứng dao động từ 2 - 27 lần so với trẻ không có tiền sử
gia đình có người bị dị ứng [12], [13], [14].
Bố mẹ, anh chị em ruột có tiền sử hen, dị ứng thì trẻ thường mắc hen
dai dẳng, khởi phát sớm. Nguy cơ mắc hen dai dẳng khởi phát sớm, hen
không thường xuyên khởi phát sớm và hen khởi phát muộn ở trẻ mà cả hai bố
mẹ đều bị HPQ là 12,1 (95% CI = 7,91-18,7); 7,51 (95% CI = 2,62-21,5) và
5,38 (95% CI = 3,40-8,50) [15]. Điều này chứng tỏ yếu tố gen đóng vai trò
quan trọng trong nguy cơ khởi phát HPQ.
Gen đóng vai trò quan trọng trong HPQ ở trẻ em. Vai trò của nhiễm
sắc thể và gen liên quan đến HPQ đang được nghiên cứu. Sự mất cân bằng
trong hệ đáp ứng miễn dịch giữa Th1/Th2 ở trẻ có yếu tố nguy cơ làm tăng
đáp ứng với dị nguyên đường hô hấp là cơ chế bệnh học chính trong hen và
các bệnh dị ứng.
Có rất nhiều nhóm gen tham gia vào quá trình phát triển HPQ, bao
gồm nhóm gen kích hoạt cytokine, và gen mã hoá IL-3, IL-4, IL-5, IL-9,
IL-13, yếu tố kích thích sự thâm nhiễm đại thực bào (GMCSF) và beta
của IL-12 [16] .

1.3.1.2. Yếu tố môi trường


24

Môi trường sống đóng vai trò rất quan trọng trong khởi phát bệnh hen.
Một nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ hen ở các nước đang phát triển thấp hơn ở
các nước đã phát triển. Tỷ lệ hen của trẻ em Trung Quốc thấp hơn tỷ lệ hen ở
trẻ em các nước phương tây. Tuy nhiên điều đáng ngạc nhiên là tỷ lệ hen của
trẻ em gốc Trung Quốc di cư sang Mỹ lại tương tự tỷ lệ hen của trẻ em tại
nước bản địa[17]. Tương tự, nghiên cứu năm 1991 tại Melbourne, Australia
cho thấy tỷ lệ hen phế quản ở trẻ châu Á nhập cư tăng dần theo thời gian sống
tại Australia[18]. Sự thay đổi này chứng tỏ môi trường sống đóng vai trò quan
trọng trong hình thành bệnh hen ở trẻ em.
1.3.2. Yếu tố thuận lợi gây HPQ
 Tuổi
HPQ có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, khoảng 30% xuất hiện ở trẻ
lúc 1 tuổi, trẻ dưới 6 tháng ít gặp HPQ. Thông thường hay gặp ở trẻ trên 1
tuổi và 80-90% số trẻ em xuất hiện triệu chứng hen trước 5 tuổi. HPQ có thể
khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì. Theo Hodek có 10,3% trẻ HPQ khỏi hẳn ở
tuổi dậy thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2%-10,8% HPQ xuất hiện ở
tuổi dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất hiện ở tuổi trên 60


Giới

Ở trẻ em dới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Năm 2000,
Cagney và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ từ 5-14 tuổi tại Western Sydney
– Australia và thấy rằng yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lần
trẻ gái [19]

Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái, đến tuổi thanh
niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới. Ở trẻ em tùy theo tác
giả, tỷ lệ mắc hen giữa nam/nữ dao động từ 1,3 đến 1,7 lần.


Yếu tố cơ địa

Có mối liên quan giữa HPQ và cơ địa dị ứng. Những trẻ có cơ địa dị ứng
hoặc có những bệnh dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, mày đay,
viêm xoang dị ứng... dễ bị HPQ hơn những trẻ không có cơ địa dị ứng hoặc
bệnh dị ứng .[20]


25

Hagy và cộng sự nghiên cứu những cá nhân có tiền sử bị viêm mũi dị
ứng theo dõi trong thời gian 7 năm cho thấy 6% có nguy cơ bị HPQ, trong khi
nếu không có tiền sử dị ứng này thì nguy cơ chỉ là 1,3%.
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH HPQ
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất đa dạng và phức tạp, nhưng được thể
hiện bằng 3 đặc tính:
* Viêm đường thở.
* Tăng tính phản ứng của đường thở.
* Tái tạo lại đường thở.

Yếu tố nguy cơ gây hen
(yếu tố bản thân và môi trường)

Tăng tính đáp ứng đường thở
Viêm mạn tính đường thởCo thắt, phù nề, xuất tiết

Yếu tố kích phát hen
Triệu chứng HEN

Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
1.4.1. Viêm đường thở [7], [21]
- Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản.