Đánh giá hiệu quả kiểm soát đau bằng phương pháp giảm đau dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống tại bệnh viện đa khoa thống nhất đồng nai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

ĐỖ THỊ PHƢƠNG DUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SỐT ĐAU
BẰNG PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DỰ PHỊNG
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÀM CỨNG
CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THỐNG NHẤT - ĐỒNG NAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC


Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỖ THỊ PHƢƠNG DUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SỐT ĐAU
BẰNG PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DỰ PHỊNG

TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÀM CỨNG
CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THỐNG NHẤT - ĐỒNG NAI
Chuyên ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
Mã số: 60720405

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. DS. BÙI THỊ HƢƠNG QUỲNH

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của
tơi. Số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung
thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Đỗ Thị Phƣơng Dung


TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật làm cứng cột sống là phẫu thuật lớn, gây đau nhiều cho
bệnh nhân hậu phẫu. Do đó, cần có chiến lƣợc giảm đau phù hợp cho bệnh nhân.
Giảm đau dự phòng là phƣơng pháp giảm đau đang đƣợc chú ý áp dụng hiện nay.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp giảm đau
dự phòng so với phƣơng pháp giảm đau truyền thống.
Phƣơng pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đƣợc thực hiện tại Khoa Ngoại Thần
Kinh bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 1/8/2016 đến 30/7/2017. Bệnh

nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đƣợc lấy vào 2 nhóm: có và khơng sử dụng phƣơng
pháp giảm đau dự phịng. Các tiêu chí chính của nghiên cứu bao gồm điểm đau
VAS và mức độ đau 3 ngày đầu và ngày 7 hậu phẫu, lƣợng opioid sử dụng, thời
gian tập vận động, tình trạng mất ngủ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật và các biến
cố có hại. Sử dụng hồi quy tuyến tính hoặc hồi quy logistic để đánh giá các yếu tố
ảnh hƣởng đến các tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau.
Kết quả: Có 67 bệnh nhân đƣợc chọn vào nghiên cứu, trong đó 33 bệnh nhân nhóm
giảm đau dự phịng và 34 bệnh nhân nhóm khơng giảm đau dự phịng. Các giá trị
nền trƣớc phẫu thuật đều tƣơng đồng nhau giữa 2 nhóm, trừ yếu tố tuổi (p = 0,025).
Nhóm giảm đau dự phịng có điểm đau VAS trong 3 ngày đầu hậu phẫu, mức độ
đau nặng trong 2 ngày đầu hậu phẫu, tổng lƣợng morphin sử dụng hậu phẫu, thời
gian tập vận động và số ngày dùng thuốc ngủ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm khơng dùng giảm đau dự phịng (p < 0,05). Thời gian nằm viện, tỷ lệ mất
ngủ, tỷ lệ các biến cố có hại khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm
( p > 0,05). Chỉ có biện pháp giảm đau mới ảnh hƣởng đến các tiêu chí đánh giá
hiệu quả giảm đau.
Kết luận: Phƣơng pháp giảm đau dự phòng giúp giảm đau hiệu quả, hạn chế đƣợc
liều lƣợng thuốc giảm đau gây nghiện, đồng thời giúp sớm hồi phục chức năng vận
động và số ngày dùng thuốc ngủ.
Từ khóa: Giảm đau dự phòng, phẫu thuật làm cứng cột sống, VAS


ABSTRACT
Background: Spine fusion surgery is a major surgery, which are generally
associated with intense pain in the postoperative period. Therefore, it is necessary to
have appropriate pain management strategies for patients. Preemptive analgesia has
been recently applied. The purpose of this study was to to evaluate the effectiveness
of preemptive analgesia, compared with conventional regimen.
Methods: A prospective cohort study is conducted at Neurosurgery Department of
Thong Nhat Dong Nai General Hospital from 01/07/2016 to 30/07/2017. Patients

matching inclusion criteria were divided into two groups: preemptive analgesic and
conventional pain control group. Main outcomes measure included: average VAS
and pain intensity at 3 first, 7 postoperative days; opioid consumption; ambulation
days; sleep disturbance; hospital stay and adverse event rates in two groups.
Multiple regression or multiple logistic regression analysis was used to evaluate the
risk factors associated with criteria evaluating the effectiveness of analgesic
regimen.
Results: A total of 67 patients were included. Of those, there were 33 patients in the
preemptive analgesic group and 34 patients in the conventional pain control group.
No baseline variable differences between the groups were observed except average
age (p = 0.025). Patients in preemptive analgesic group had a significantly lower
average VAS in the first 3 days after surgery (p < 0.05), significantly lower rate of
severe pain in the first 2 days after surgery (p < 0.05), a significantly lower average
dose of used opioid (p = 0.019), significantly earlier ambulation (p < 0.001) and a
significantly lower the length of used night sedation (p = 0.01) compared with those
in conventional pain control group. There were no significant differences in hospital
stay, rate of sleep disturbance and adverse event rates (p > 0.05). Only preemptive
analgesic regimen associated with criteria evaluating the effectiveness.
Conclusions: The preemptive analgesic regimen provided an effective pain relief,
decreased opioid consumption, an earlier functional recovery and decreased the
length of used night sedation.
Key words: preemptive analgesic, spinal fusion surgery, VAS


i

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................v

CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................1
CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3
2.1. KHÁI NIỆM PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG ...............................3
2.2. ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG ...................................3
2.2.1. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật làm cứng cột sống .................................3
2.2.2. Đáp ứng của cơ thể với đau ........................................................................5
2.2.3. Ảnh hƣởng tiêu cực của đau sau phẫu thuật đến các cơ quan ....................6
2.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG
CỘT SỐNG..............................................................................................................7
2.3.1. Liệu pháp tâm lý .........................................................................................7
2.3.2. Gây tê vùng ................................................................................................7
2.3.3. Dùng thuốc đƣờng toàn thân ......................................................................8
2.3.4. Thuốc giảm đau thần kinh ........................................................................11
2.3.5. Phƣơng pháp giảm đau đa mô thức ..........................................................12
2.4. PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG .................................................12
2.4.1. Khái niệm về nhạy cảm hóa ngoại biên và trung tâm ..............................12
2.4.2. Khái niệm giảm đau dự phòng .................................................................13
2.4.3. Các chiến lƣợc giảm đau dự phòng ..........................................................15
2.4.4. Các thuốc sử dụng ....................................................................................16
2.4.5. Đƣờng dùng ..............................................................................................17
2.4.6. Thời điểm dùng ........................................................................................17
2.4.7. Ƣu điểm của phƣơng pháp giảm đau dự phòng .......................................17
2.5. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT
SỐNG.....................................................................................................................17
2.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ..........................21
CHƢƠNG 3: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................26


ii

3.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................26
3.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...............................................................................26
3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................26
3.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................26
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................26
3.2.2. Cỡ mẫu .....................................................................................................27
3.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ............................................................................28
3.2.4. Mục tiêu khảo sát và các thông số theo dõi..............................................28
3.2.5. Các bƣớc tiến hành ...................................................................................30
3.2.6. Xử lý số liệu .............................................................................................31
CHƢƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ..............................................................33
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................34
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến BN .....................................................................34
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ..........................................................40
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến đau trƣớc phẫu thuật ..........................................48
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG TRÊN BN PHẪU
THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG ......................................................................51
4.2.1.So sánh điểm đau và mức độ đau giữa hai nhóm BN tại vùng phẫu thuật51
4.2.2. So sánh lƣợng opioid sử dụng giữa 2 nhóm nghiên cứu ..........................56
4.2.3. So sánh thời gian tập vận động giữa 2 nhóm ...........................................59
4.2.4. So sánh tình trạng mất ngủ giữa 2 nhóm ..................................................62
4.2.5. So sánh thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa 2 nhóm .........................64
4.2.6. So sánh biến cố có hại khi dùng thuốc giữa 2 nhóm ................................66
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ................................................................69
KẾT LUẬN............................................................................................................69
ĐỀ NGHỊ ...............................................................................................................70
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ......................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ADE

Adverse Drug Event

Biến cố có hại khi dùng thuốc

APS

American Pain Society

Tổ chức giảm đau Mỹ

ASA

American Society of
Anesthesiologists

BN

Hiệp hội gây mê Mỹ
Bệnh nhân

COX1

Cyclooxygenase 1

COX2

Cyclooxygenase 2

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

GĐDP

Giảm đau dự phịng

NMC

Ngồi màng cứng

NRS
NSAIDs

PCA

PCEA

PCIA
POD

Numerical rating scale
Non-steroidal anti-inflammatory
drugs
Patient-controlled analgesia

Thang điểm cƣờng độ đau dạng số
Thuốc kháng viêm khơng steroid
Tiêm thuốc giảm đau bệnh nhân tự
kiểm sốt

Patient-controlled epidural analgesia

Tiêm thuốc giảm đau bệnh nhân tự
kiểm sốt ngồi màng cứng

Patient-controlled intravenous

Tiêm thuốc giảm đau bệnh nhân tự

analgesia

kiểm soát đƣờng tĩnh mạch

Post Operative Day

Ngày sau phẫu thuật

TĐS

Trƣợt đốt sống

THA

Tăng huyết áp

THK

Thối hóa khớp

TM

Tim mạch

VAS

Visual analogue scale

Thang điểm cƣờng độ đau dạng nhìn

VRS

Verbal rating scale

Thang điểm cƣờng độ đau lời nói


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tỷ lệ chuyển đổi giữa các opioid .............................................................20
Bảng 2.2. Tóm tắt một số nghiên cứu về giảm đau dự phòng trong phẫu thuật làm
cứng cột sống ở nƣớc ngoài ......................................................................................22
Bảng 3.1. Phác đồ giảm đau của 2 nhóm BN ...........................................................27
Bảng 4.1. Đặc điểm về độ tuổi của 2 nhóm BN .......................................................34
Bảng 4.2. Đặc điểm về nhóm tuổi của 2 nhóm BN ..................................................34
Bảng 4.3. Đặc điểm về giới tính của 2 nhóm BN .....................................................35
Bảng 4.4. Đặc điểm về nghề nghiệp của 2 nhóm BN ...............................................37
Bảng 4.5. Đặc điểm về bệnh kèm của 2 nhóm BN ...................................................38
Bảng 4.6. Tỷ lệ bệnh kèm của 2 nhóm BN...............................................................38
Bảng 4.7. Nguyên nhân phẫu thuật của 2 nhóm BN ................................................40
Bảng 4.8. Vị trí phẫu thuật ở 2 nhóm BN .................................................................41
Bảng 4.9. Tỷ lệ vị trí TĐS ở 2 nhóm BN .................................................................42
Bảng 4.10. Số tầng làm cứng của 2 nhóm BN..........................................................44
Bảng 4.11. Phƣơng pháp phẫu thuật ở 2 nhóm BN ..................................................45
Bảng 4.12. Thời gian nằm viện trƣớc phẫu thuật ở 2 nhóm BN ..............................46
Bảng 4.13. Thời gian phẫu thuật của 2 nhóm BN ....................................................46
Bảng 4.14. Thời gian đặt dẫn lƣu của 2 nhóm BN ...................................................47
Bảng 4.15. Điểm Đau VAS trƣớc phẫu thuật ở 2 nhóm BN ....................................48
Bảng 4.16. Tỷ lệ mức độ đau của 2 nhóm BN .........................................................49
Bảng 4.17. Tóm tắt các đặc điểm nền của mẫu trong 2 nhóm BN ...........................50
Bảng 4.18. Điểm đau của BN ở các ngày sau phẫu thuật của 2 nhóm BN ..............51
Bảng 4.19. Mức độ đau của BN ở các ngày sau phẫu thuật của 2 nhóm BN ...........52
Bảng 4.20. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố ảnh hƣởng lên điểm đau của BN
hậu phẫu ....................................................................................................................53
Bảng 4.21. Tổng lƣợng morphin sử dụng sau phẫu thuật của 2 nhóm BN ..............56
Bảng 4.22. Các yếu tố ảnh hƣởng đến việc sự dụng morphin sau phẫu thuật ..........57
Bảng 4.23. Số ngày tập vận động tại giƣờng của 2 nhóm BN .................................59

Bảng 4.24. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến số ngày tập vận động
tại giƣờng ..................................................................................................................60


v

Bảng 4.25. Số ngày tập đi của 2 nhóm BN...............................................................60
Bảng 4.26. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến thời gian tập đi .....60
Bảng 4.27. Tỷ lệ BN bị mất ngủ ở 2 nhóm BN ........................................................62
Bảng 4.28. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan tình trạng mất ngủ .......62
Bảng 4.29. Số ngày dùng thuốc ngủ ở 2 nhóm BN ..................................................63
Bảng 4.30. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến số ngày dùng thuốc ngủ
...................................................................................................................................63
Bảng 4.31. Số ngày nằm viện của 2 nhóm BN .........................................................64
Bảng 4.32. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện .64
Bảng 4.33. Tỷ lệ các ADE xảy ra ở 2 nhóm BN ......................................................66

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Đáp ứng đau bình thƣờng và đáp ứng đau khi có sự nhạy cảm hóa với đau...13
Hình 2.2. Sơ đồ nhạy cảm đau với các thời điểm dùng thuốc khác nhau ................15
Hình 4.1. Sơ đồ quá trình nghiên cứu.......................................................................33
Hình 4.2. Tỷ lệ nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu ....................................................37
Hình 4.3. Tỷ lệ vị trí TĐS trong tồn mẫu nghiên cứu ............................................42
Hình 4.4. Tỷ lệ số tầng làm cứng trong mẫu nghiên cứu .........................................44


1

CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật làm cứng cột sống là phẫu thuật đƣợc thực hiện nhằm mục đích ngăn

chặn sự chuyển động tại vị trí đốt sống bị tổn thƣơng gây đau đớn, là phƣơng pháp
trị liệu vàng cho phần lớn các bệnh liên quan đến cột sống. Kể từ khi đƣợc mô tả
lần đầu tiên vào năm 1911 bởi Hibbs và Albee, phẫu thuật làm cứng cột sống ngày
càng trở nên phổ biến, đặc biệt trên bệnh nhân (BN) lớn tuổi [79]. Theo nghiên cứu
tại Mỹ, từ năm 1998 đến 2008 số ca phẫu thuật làm cứng cột sống tăng gấp 2,4 lần,
từ 175000 lên 413000 ca với tổng số ca phẫu thuật trong 10 năm này là gần 1,3 triệu
ca [77] [79].
Phẫu thuật làm cứng cột sống trải qua các giai đoạn nhƣ: cắt bỏ các tổ chức gây
chèn ép, giải phóng rễ thần kinh và ống tủy, ghép xƣơng hoặc các mảnh ghép nhân
tạo vào giữa các đốt sống, cố định hệ thống các vít, các thanh dọc và thanh ngang
vào cột sống để tạo độ vững chắc cho tồn bộ cột sống. Do đó, phẫu thuật này đƣợc
xếp vào loại phẫu thuật lớn, gây đau nhiều cho BN sau phẫu thuật [20] [83].
Đau ảnh hƣởng tiêu cực đến vận động của BN, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi
phí điều trị, giảm chất lƣợng cuộc sống, trầm trọng hơn, đau sau phẫu thuật có thể
dẫn đến hội chứng đau mạn tính.Vì vậy, cần phải có chiến lƣợc giảm đau phù hợp
cho BN.
Đau sau phẫu thuật là sự kết hợp của nhiều cơ chế khác nhau, gồm nhiều giai đoạn
và nhiều yếu tố ảnh hƣởng trên các giai đoạn đó, do đó muốn kiểm sốt đau hiệu
quả cần phải dùng các thuốc tác động lên các giai đoạn, các cơ chế đau.
Hiện nay, phƣơng pháp giảm đau dự phòng (GĐDP) ở giai đoạn trƣớc phẫu thuật
đang đƣợc chú ý áp dụng. Phƣơng pháp giảm đau này đƣợc Hiệp hội gây mê Mỹ
(ASA), tổ chức giảm đau Mỹ (APS), tổ chức kiểm soát đau Mỹ (ASPMN) khuyến
cáo dùng trong phác đồ điều trị đau sau phẫu thuật bên cạnh phƣơng pháp giảm đau
đa mô thức. Đồng thời, trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả
của phƣơng pháp này trên các BN phẫu thuật làm cứng cột sống [61] [65] [82] [87]
[89].


2

Tại Việt Nam, giảm đau dự phòng trƣớc phẫu thuật là phƣơng pháp còn khá mới
mẻ. Tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất – Đồng Nai, phƣơng pháp giảm đau giảm
đau dự phòng cho BN phẫu thuật làm cứng cột sống mới đƣợc bƣớc đầu thực hiện
trong 1 năm trở lại đây. Vì vậy, rất cần có nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của
phƣơng pháp này so với phƣơng pháp giảm đau cổ điển trƣớc đây.
Chúng tôi tiến hành đề tài: ―Đánh giá hiệu quả kiểm soát đau bằng phƣơng pháp
giảm đau dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống tại bệnh viện đa
khoa Thống Nhất- Đồng Nai‖ với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đƣợc phẫu thuật làm cứng cột sống tại khoa
Ngoại Thần Kinh, bệnh viện đa khoa Thống Nhất – Đồng Nai.
2. Đánh giá hiệu quả giảm đau dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột
sống.


3

CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. KHÁI NIỆM PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG
Phẫu thuật làm cứng cột sống là phẫu thuật đƣợc thực hiện nhằm mục đích làm
vững cột sống, ngăn chặn sự chuyển động tại vị trí đốt sống bị tổn thƣơng gây đau
đớn, điều trị cho các trƣờng hợp mất vững cột sống hoặc chấn thƣơng gãy cột sống.
Tùy theo các phƣơng pháp phẫu thuật mà quá trình phẫu thuật đƣợc tiến hành qua
các giai đoạn khác nhau nhƣng nhìn chung trải qua các bƣớc nhƣ: rạch da bộc lộ
các đốt sống tổn thƣơng, bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ bản sống và cung đốt
sống 2 bên, các tổ chức gây chèn ép đƣợc cắt bỏ, giải phóng rễ thần kinh và ống
tủy, nắn chỉnh lại các đốt sống, đặt khung xƣơng hoặc xƣơng ghép lên đốt sống, cố
định lại bằng các dụng cụ để tạo độ vững chắc cho toàn bộ cột sống [3].
Phẫu thuật này đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp BN bị trƣợt đốt sống (TĐS) do
sự phát triển bất thƣờng của đốt sống, do khuyết eo hoặc do thối hóa, chấn thƣơng
[3] [7].

Ngồi ra phẫu thuật này cịn đƣợc thực hiện khi BN bị chấn thƣơng gãy cột sống.
Một số trƣờng hợp khác nhƣ nhiễm trùng, lao cột sống, khối u…làm cho cột sống
yếu, mất vững cũng chỉ định phẫu thuật này.
Để cố định cột sống, có nhiều phƣơng pháp đƣợc thực hiện nhƣ: hàn sau, hàn sau
bên, hàn liên thân đốt lối trƣớc, hàn liên thân đốt lối sau, hàn liên thân đốt qua lỗ
liên hợp…Mỗi phƣơng pháp đều có những ƣu nhƣợc điểm riêng. Tuy nhiên,
phƣơng pháp đƣợc áp dụng rộng rãi nhất hiện nay là hàn xƣơng liên thân đốt lối sau
do phù hợp với cơ chế liền xƣơng [24].

2.2. ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG
2.2.1. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật làm cứng cột sống
Đau sau phẫu thuật làm cứng cột sống có thể đến từ nhiều nguyên nhân khác nhau
nhƣ: kích hoạt thụ thể cảm đau, đau do phản ứng viêm hoặc đau do thần kinh [67].
Nguyên nhân gây đau đầu tiên đó là sự rạch da ở phần lƣng tƣơng ứng với phần cột
sống phẫu thuật, banh rộng vết mổ gây co kéo các dây chằng bao quanh cột sống,
cũng nhƣ các cơ ở cột sống, đồng thời việc bóc tách dƣới màng xƣơng, bộc lộ bản


4

sống, các mấu khớp, mấu ngang của đốt sống đã kích hoạt các thụ thể nhận cảm đau
(nociceptor) đƣợc phân bố nhiều ở da, màng xƣơng, xung quanh thành các mạch
máu. Các nociceptor này sẽ chuyển những kích thích thành những điện thế động và
đƣợc truyền từ đầu tận cùng của thần kinh ngoại biên đến sừng sau tủy sống trong
sợi thần kinh C và A với chất dẫn truyền thần kinh là chất P và glutamat, nhờ
neuron thứ cấp tín hiệu này đƣợc truyền từ sừng sau tủy sống đến đồi não và cuối
cùng đƣợc dẫn truyền đến vùng vỏ não cảm giác tạo ra cảm nhận đau. Đƣờng rạch
càng dài, càng banh rộng vết mổ càng gây đau sau mổ.
Thêm nữa, phẫu thuật làm cứng cột sống có phần gắn giàn nắn và nắn trƣợt để điều
chỉnh lại phần cột sống bị trƣợt của BN về trạng thái khơng trƣợt nữa, sau đó là

ghép xƣơng vào giữa các đốt sống, các xƣơng ghép này có thể cắt từ bản sống của
đốt sống, hoặc có thể lấy từ mào chậu. Đồng thời, việc tiến hành đặt hệ thống các
vít, các thanh dọc và thanh ngang vào cột sống cũng có thể gây ra các cơn đau trầm
trọng cho BN. BN càng làm cứng trên nhiều đốt sống, các dụng cụ sử dụng càng
nhiều, càng gây đau sau phẫu thuật.
Mặt khác, phẫu thuật xâm lấn vào cơ thể, làm tổn thƣơng tế bào, gây ra phản ứng
viêm, qua đó thúc đẩy việc phóng thích ra các chất trung gian hóa học nhƣ
bradykinin, prostaglandin, serotonin, NGF, chất P, CGRP. Các chất trung gian hóa
học này tác động lên thụ thể nhận cảm đau gây ra xung động dẫn truyền cảm giác
đau [54] [86].
Ngồi việc kích thích nociceptor, bradykinin và prostaglandin đặc biệt PGE2 làm
tăng độ nhạy cảm của nociceptor [86] bằng cách tăng tính hƣng phấn và tần số phát
ra của chúng, kết quả là làm giảm ngƣỡng đau của nociceptor tại vị trí phẫu thuật và
ở vị trí mơ khơng bị tổn thƣơng xung quanh, gây tăng cảm giác đau cho BN [78].
Ngoài các nguyên nhân gây đau nhƣ nêu trên, phẫu thuật làm cứng cột sống cịn có
thể gây ra các cơn đau thần kinh do phù nề rễ thần kinh tại vị trí phẫu thuật. Rễ thần
kinh sau khi đƣợc giải phóng chèn ép sẽ tiếp tục sƣng nề và gây đau. Điều này có
nghĩa là ngay cả khi đã đƣợc giải phóng chèn ép thì BN vẫn còn đau do phù nề rễ
thần kinh. Đi kèm với việc đau do phù nề rễ thần kinh, BN còn bị rối loạn cảm giác


5

với triệu chứng tê chân, dị cảm chân, yếu chân, hoặc rối loạn sinh dục sau phẫu
thuật. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Hanh, có đến 32% BN có cảm giác tê chân
sau phẫu thuật làm cứng cột sống [3].
Tóm lại, phẫu thuật làm cứng cột sống đƣợc xếp vào cơn đau cấp (cơn đau xảy ra
ngay sau phẫu thuật hoặc kéo dài vài ngày đến vài tuần hậu phẫu, tối đa là sau 3
tháng hậu phẫu), thƣờng gây ra các cơn đau trầm trọng trong ít nhất 3 ngày sau
phẫu thuật [20] do có sự phối hợp của nhiều ngun nhân khác nhau. Vì vậy việc

kiểm sốt đau hiệu quả có ý nghĩa rất lớn trong việc hồi phục của BN.

2.2.2. Đáp ứng của cơ thể với đau
Khi tín hiệu đau đƣợc truyền tới vỏ não, vỏ não sẽ có sự điều chỉnh những tín hiệu
này, hoặc kìm hãm hoặc tạo thuận lợi để điều chỉnh bộ phận nhận cảm. Đây chủ yếu
là kết quả của khả năng tự thân kiểm sốt tín hiệu đau trong hệ thần kinh bằng cách
hoạt hóa hệ thống ức chế đau. Cụ thể những sợi thần kinh ly tâm phóng thích ra
amino acid ức chế: GABA, peptid thần kinh (morphin nội sinh), những chất này gắn
lên những thụ thể trên những tế bào thần kinh của đƣờng dẫn truyền cảm giác đau
vào tủy sống, khi đó chúng ức chế sự dẫn truyền cảm giác đau, kết quả là không tạo
ra cảm giác đau trên BN. Tuy nhiên những chất này lại bị suy giảm rất nhanh nên
hiệu quả kiểm sốt đau khơng đƣợc duy trì.
Việc đáp ứng của cơ thể với các kích thích gây đau cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố
nhƣ:
Yếu tố phẫu thuật:
 Vị trí và thời gian phẫu thuật
 Trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Yếu tố thuộc BN:
 Tâm lý lo lắng trƣớc khi phẫu thuật [30]
 Tuổi, giới tính, tính cách, trải nghiệm đau, ngƣỡng đau, bệnh kèm [23].
Ảnh hƣởng khác:
 Nền văn hóa, mơi trƣờng và xã hội
 Phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật


6

 Cơng tác chăm sóc BN sau phẫu thuật
 Cơng tác chuẩn bị tâm lý cho BN trƣớc phẫu thuật
 Sự hiện diện của các ống dẫn lƣu, thay băng, vận động, tập vật lý trị liệu

Vậy nên cùng một loại phẫu thuật nhƣ nhau nhƣng có thể tạo ra sự khác biệt lớn ở
mỗi cá nhân trong cảm nhận đau.

2.2.3. Ảnh hƣởng tiêu cực của đau sau phẫu thuật đến các cơ quan
Chấn thƣơng do phẫu thuật gây đáp ứng thần kinh – nội tiết, một sự kết hợp của
phản ứng viêm tại chỗ và yếu tố chuyển hóa thần kinh – nội tiết gây ra tăng chuyển
hóa, tăng dị hóa, tăng trao đổi chất, cuối cùng là làm tăng sử dụng oxy, gây giữ
natri, nƣớc, tăng đƣờng huyết, tăng acid béo tự do, tăng thể ceton và lactat. Trên
đƣờng đi đến vỏ não, xung động đau qua vùng dƣới đồi, các kích thích này gây nên
các biểu hiện hành vi, cảm xúc, thay đổi tính tình và cảm giác chung nhƣ lo lắng,
rối loạn giấc ngủ. Khi đau kéo dài dễ gây trầm cảm, suy sụp tinh thần BN. Đau sau
phẫu thuật khơng đƣợc điều trị tốt có nguy cơ gây đau mạn, ảnh hƣởng tới chất
lƣợng cuộc sống [23].
Hoạt hóa thần kinh giao cảm do đáp ứng stress hoặc giảm đau khơng đủ có thể gây
ảnh hƣởng trên tuần hoàn nhƣ tăng tần số tim, tăng co bóp cơ tim và tăng huyết áp
(THA) dẫn đến tăng sử dụng oxy của cơ tim, mất cân bằng cung – cầu oxy dẫn đến
tăng nguy cơ thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim mà hiện tƣợng này đạt đỉnh ở giai
đoạn sau phẫu thuật.
Đau gây nên tình trạng chậm vận động, nằm lâu ở BN dẫn đến giảm nhu động ruột,
bàng quang [99], gia tăng nguy cơ huyết khối và tắc mạch [47].
Nhƣ vậy đau sau phẫu thuật có nhiều ảnh hƣởng xấu đến cơ thể, do đó cần có biện
pháp để kiểm sốt tốt, giúp BN tránh đƣợc các nguy cơ trên, rút ngắn giai đoạn
phục hồi chức năng, giảm thời gian nằm viện, giảm gánh nặng cho gia đình, bệnh
viện, xã hội, đƣa BN trở về cuộc sống bình thƣờng.


7

2.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM
CỨNG CỘT SỐNG

Có đến hơn 80% BN trải qua các cơn đau sau phẫu thuật, và gần 75% BN bị đau
với các mức độ trung bình, nặng và rất nặng [17]. Phẫu thuật làm cứng cột sống là
một trong các phẫu thuật gây đau nhất trên BN, có thể gây ra các cơn đau nặng ít
nhất 3 ngày sau phẫu thuật [20], vì vậy kiểm sốt các cơn đau sau phẫu thuật một
cách phù hợp và đầy đủ có ý nghĩa rất lớn trong việc hồi phục của BN.

2.3.1. Liệu pháp tâm lý
Munfano và Stevenson chỉ ra có mối liên quan giữa lo lắng trƣớc phẫu thuật và đau
sau phẫu thuật [69]. Peters và cộng sự nghiên cứu về mối liên quan giữa yếu tố tâm
lý và các kết cục xấu sau phẫu thuật, kết quả cho thấy rằng nỗi sợ phẫu thuật liên
quan đến các cơn đau cấp tính và mãn tính sau phẫu thuật [75]. Một số nghiên cứu
khác cũng cho thấy lo lắng trƣớc phẫu thuật là yếu tố ảnh hƣởng đến cảm nhận đau
sau phẫu thuật, cụ thể điểm đau VAS ở nhóm có lo lắng trƣớc phẫu thuật cao hơn
nhóm khơng lo lắng, thời gian nằm viện cũng dài hơn [30] [37] [49]. Do đó, cần có
các biện pháp giải thích, trấn an BN để họ cảm thấy bớt lo lắng, nhằm giảm thiểu sự
tăng nhận cảm đau sau phẫu thuật, kéo theo hàng loạt các hậu quả xấu khác.

2.3.2. Gây tê vùng
Gây tê kiểm soát đau bằng cách ngăn chặn sự dẫn truyền xung động đau từ ngoại vi
về hệ thần kinh trung ƣơng. Những xung động đau hƣớng tâm này là nguyên nhân
gây co cơ sau mổ và trong lúc vận động.
Gây tê tại chỗ là phƣơng pháp giảm đau hiệu quả nhƣ giảm đƣợc tổng lƣợng opioid
sử dụng, giảm điểm đau VAS, giảm thời gian bất động tại giƣờng [20] [59], đơn
giản, dễ thực hiện; tuy nhiên lại có biến chứng là viêm da hoại tử và nhiễm trùng
vết mổ.
Gây tê ngoài màng cứng (NMC) là phƣơng pháp giảm đau an toàn, mang lại hiệu
quả giảm đau kéo dài, giảm tỷ lệ các biến chứng liên quan đến hơ hấp, huyết khối,
ngồi ra giảm đau ngồi màng cứng cịn giảm đáng kể điểm số đau cũng nhƣ lƣợng
opioid sử dụng [18]. Phƣơng pháp giảm đau này có thể đƣợc thực hiện với nhiều kỹ

8

thuật khác nhau nhƣ đặt ống thơng ngồi màng cứng, tiêm truyền liên tục, BN tự
điều chỉnh lƣợng thuốc giảm đau (Patient-controlled epidural analgesia, PCEA),
trong đó kỹ thuật PCEA đƣợc chứng minh là mang lại hiệu quả giảm đau hơn hẳn
kỹ thuật BN tự điều chỉnh lƣợng thuốc giảm đau qua đƣờng tĩnh mạch (Patientcontrolled intravenous analgesia, PCIA) [66].
Giảm đau bằng gây tê tủy sống với thuốc tê, opioid hoặc steroid. Nếu sử dụng thuốc
tê để gây tê tủy sống có thể gây ra tình trạng ức chế vận động và cảm giác, điều này
dẫn đến việc khó đánh giá đúng chức năng thần kinh sau phẫu thuật. Tiêm hỗn hợp
morphin – fentanyl trƣớc phẫu thuật giúp giảm lƣợng opioid sử dụng sau phẫu
thuật, tuy nhiên khi tiêm opioid đặc biệt là morphin có thể gây ức chế hơ hấp muộn
do thuốc khuếch tán vào dịch não tủy. Kết hợp opioid và thuốc tê có thể giảm đƣợc
lƣợng opioid sử dụng và tác dụng phụ [18].

2.3.3. Dùng thuốc đƣờng toàn thân
2.3.3.1. Opioid đƣờng toàn thân
Đây là phƣơng pháp giảm đau cổ điển và đƣợc sử dụng nhiều nhất. Nhóm thuốc này
đóng vai trị rất quan trọng trong điều trị đau sau phẫu thuật với mức độ đau trung
bình đến trầm trọng. Opioid tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ƣơng, làm
thay đổi nhận cảm đau và làm tăng ngƣỡng đau [90].
Trong phẫu thuật làm cứng cột sống, dùng thuốc nhóm opioid phải đƣợc theo dõi
chặt chẽ trong những giờ đầu sau khi dùng thuốc hoặc khi thay đổi liều vì biến
chứng suy hơ hấp và an thần q mức dễ xảy ra [28]. Hơn nữa, hiệu quả và liều
lƣợng thuốc thay đổi giữa các BN và theo từng thời điểm sau phẫu thuật. Thơng
thƣờng, nhóm thuốc này đƣợc chỉ định dùng trong quá trình phẫu thuật cho BN
hoặc khi BN đau nặng, cầu cứu thuốc giảm đau. Tuy nhiên, có thể gây ảnh hƣởng
trên hệ tiêu hóa (nơn, buồn nơn, táo bón), hệ thần kinh trung ƣơng (gây nghiện,
ngầy ngật, buồn ngủ, thay đổi tâm trạng), làm bí tiểu, ngứa [96] do đó có thể gây ra
hệ quả là kéo dài thời gian hồi phục cũng nhƣ thời gian nằm viện của BN.

Đƣờng dùng của nhóm thuốc này có thể là uống, tiêm bắp, tiêm dƣới da, tiêm tĩnh
mạch ngắt quãng hay liên tục, PCIA.


9

Theo Hiệp hội đau Mỹ (APS), opioid đƣờng tiêm không vƣợt trội hơn opioid đƣờng
uống trong giảm đau sau phẫu thuật, vì vậy opioid đƣờng uống thích hợp trong
kiểm sốt đau sau phẫu thuật đối với BN có thể uống đƣợc. APS cũng khuyến cáo
đƣờng tiêm bắp nên tránh sử dụng vì có thể gây đau tại chỗ tiêm, đồng thời sự hấp
thu không ổn định, dẫn đến hiệu quả giảm đau khơng thể đốn trƣớc đƣợc. Đối với
BN bắt buộc phải dùng đƣờng tiêm thì tiêm tĩnh mạch PCA nên đƣợc ƣu tiên sử
dụng [28]. PCA đƣợc cho là có tác dụng nhanh, khơng bị q liều, khơng gây tai
biến ức chế hơ hấp nhƣng cần có thiết bị bơm PCA và BN cần phải hoàn toàn tỉnh
táo mới có thể thực hiện đƣợc [1]. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu trên BN sử dụng
giảm đau bằng morphin PCA các tác dụng phụ vẫn xảy ra và với tỷ lệ tƣơng đƣơng
với các đƣờng dùng khác, cụ thể tác dụng phụ trên đƣờng tiêu hóa là 37,1%, trên hệ
thần kinh trung ƣơng 33,9%, bí tiểu 16,4%, ngứa 14,7%, suy hơ hấp 1,8% [28]. Vì
thế, mục tiêu quan trọng của giảm đau sau phẫu thuật là giảm tỷ lệ BN dùng opioid
cũng nhƣ giảm liều opioid nhằm giảm các tác dụng phụ và giảm các chi phí phát
sinh để điều trị các biến chứng do các tác dụng phụ này gây ra.

2.3.3.2. Paracetamol
Cơ chế tác dụng của paracetamol vẫn chƣa đƣợc biết rõ. Nhiều giả thuyết cho rằng
paracetamol ngăn sự tổng hợp prostaglandin [43] thông qua việc ức chế enzym
COX ở trung ƣơng thần kinh nhƣng khơng tác động gì đến q trình viêm ở mơ
ngoại biên, kết quả là ngăn sự kích hoạt những thụ thể prostaglandin ở tế bào sừng
lƣng của tủy sống gây tăng khử cực tế bào thần kinh cảm giác thứ phát. Đồng thời
paracetamol có tác dụng ngăn sự dẫn truyền xung động đau ở ngoại biên, do đó tín
hiệu đau sẽ khơng đƣợc truyền về vỏ não, không gây ra cảm giác đau cho BN.

Ngồi ra, paracetamol cịn điều chỉnh hệ cannabinoid nội sinh, hệ này có tác động
hoạt hóa thụ thể cảm nhận đau nociceptor. Cơ chế cụ thể là paracetamol có thể bị
chuyển hóa thành AM404, chất này tác động đồng vận lên TRPV1, một phân nhóm
receptor của cannabinoid (CB) receptor, khi đó, AM404 ức chế sự hấp thu của
cannabinoid nội sinh làm giảm nồng độ của cannabinoid [16], lúc này nociceptor
không bị kích hoạt nữa, cắt đứt con đƣờng dẫn truyền đau về trung ƣơng thần kinh.


10

Một số cơ chế khác nhƣ paracetamol có tác dụng giảm đau thông qua hệ
serotonergic, hệ thống opioid nội sinh trong cơ thể [42].
Paracetamol đƣợc chú ý là thuốc giảm đau sau phẫu thuật cột sống bởi vì một trong
những ƣu điểm quan trọng của paracetamol là đặc tính an tồn và hiệu quả [64].
Khác với nhóm thuốc NSAIDs khơng chọn lọc, paracetamol không ảnh hƣởng đến
sự kết tập tiểu cầu, lt hoặc xuất huyết đƣờng tiêu hóa, ít tác dụng phụ trên thận
[41]. Ở liều điều trị, paracetamol đƣợc cho là an toàn, tuy nhiên nếu dùng liều cao
sẽ gây độc cho gan và đƣờng tiêu hóa [71].
Tuy có tính giảm đau yếu nhƣng nó sẽ tạo ra hiệu quả giảm đau cộng hƣởng khi sử
dụng với các thuốc giảm đau khác và giúp giảm nhu cầu sử dụng opioid. Do đó,
dùng paracetamol sẽ cải thiện đƣợc điểm đau của BN, đồng thời tăng sự hài lòng
của BN sau phẫu thuật [21].

2.3.3.3. NSAIDs
Các NSAIDs khơng chọn lọc có cơ chế là ức chế enzym cyclooxygenase (COX1 và
COX2). Sự ức chế COX2 làm giảm sự nhạy cảm của các thụ thể đau, giảm đáp ứng
viêm, giúp giảm đau sau phẫu thuật. Trong khi đó, sự ức chế COX1 sẽ gây ra các
phản ứng có hại nhƣ ức chế kết tập tiểu cầu, kích thích và gây lt đƣờng tiêu hóa,
suy giảm chức năng thận, co thắt phế quản.
Các thuốc ức chế chọn lọc COX2 có hiệu quả giảm đau tƣơng tự nhƣ NSAIDs

khơng chọn lọc, ƣu điểm chính là ít ảnh hƣởng lên hệ tiêu hóa (giảm nguy cơ gây
loét). Tuy nhiên, nó khơng đƣợc khuyến cáo sử dụng thƣờng quy do nguy cơ đột
quỵ, nhồi máu cơ tim.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội giảm đau Mỹ, paracetamol và NSAIDs nên đƣợc
dùng cùng với opioid để kiểm soát đau sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng
việc phối hợp paracetamol hoặc NSAIDs với oipiod có thể làm giảm các cơn đau
sau phẫu thuật cho BN hơn và lƣợng opioid sử dụng cũng ít hơn so với dùng opioid
đơn độc [28]. Các chuyên gia của Hiệp hội cũng khuyến cáo, celecoxib 200 mg đến
400 mg nên đƣợc xem xét sử dụng 30 phút đến 1 giờ trƣớc khi phẫu thuật để giảm
lƣợng opioid sử dụng sau phẫu thuật, giảm điểm đau cho BN.


11

Ketamin
Ketamin là chất đối kháng thụ thể N-methyl D-aspartat (NMDA) ở tế bào thần kinh
sừng sau tủy sống. Các tín hiệu thần kinh kích thích qua thụ thể NMDA đƣợc cho là
nguyên nhân dẫn đến hiện tƣợng tăng đau, đau dị thƣờng và đau mạn tính sau phẫu
thuật [98]. Do đó, ketamin đƣợc sử dụng riêng rẽ hoặc phối hợp với các thuốc giảm
đau khác để giảm đau sau phẫu thuật, giúp tăng hiệu quả giảm đau, giảm việc sử
dụng opioid để hạn chế tác dụng phụ do opioid gây ra.
Theo nghiên cứu của Kim và cộng sự [60], việc truyền ketamin ở liều 2 μg/kg/phút
sau khi dùng liều bolus 0,5mg/kg làm giảm có ý nghĩa việc sử dụng fentanyl sau
phẫu thuật làm cứng cột sống mà không làm gia tăng tác dụng phụ.
Theo nghiên cứu của Hadi và cộng sự [45], việc sử dụng ketamin trong và sau phẫu
thuật giúp gia tăng thời gian yêu cầu thuốc giảm đau hơn so với việc chỉ dùng
ketamin trong phẫu thuật, đồng thời tổng lƣợng morphin sử dụng, điểm đau VAS,
tỷ lệ BN bị nôn và buồn nôn thấp hơn.

2.3.4. Thuốc giảm đau thần kinh

Một điểm đặc biệt của đau sau phẫu thuật cột sống khác với các phẫu thuật khác đó
là triệu chứng đau thần kinh với các triệu chứng nhƣ: rối loạn cảm giác, ngứa ran, tê
chân, yếu chân, dị cảm đem lại cảm giác rất khó chịu cho BN, làm rối loạn giấc ngủ
và các rối loạn tâm thần khác. Do đó, việc sử dụng các thuốc giảm đau thần kinh là
điều tất yếu.
Gabapentin và pregabalin là 2 thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị các triệu chứng
đau thần kinh [91]. Về cơ chế, pregabalin và gabapentin gắn trên tiểu đơn vị α2δ
của kênh calci loại N của những tế bào thần kinh dọc theo sừng sau của tủy sống, ức
chế sự tiết ra những chất dẫn truyền thần kinh và giảm kích thích tế bào thần kinh.
Hai thuốc này cịn có thể tác động lên thụ thể NMDA, kênh natri, con đƣờng
monoaminergic, hệ thống opioid của cơ thể [25].
Ngồi ra, gabapentin và pregabalin cịn đƣợc chứng minh là làm giảm đau nói
chung sau phẫu thuật cột sống với hiệu quả giảm đau tốt, giảm đƣợc lƣợng opioid
sử dụng [100], qua đó rút ngắn đƣợc thời gian hồi phục trên BN.


12

Corticoid
Corticoid cũng là một thuốc thƣờng đƣợc dùng trong giảm đau thần kinh với cơ chế
ức chế sự phát xung tự phát của những tế bào thần kinh bị tổn thƣơng, đồng thời
làm giảm tính thấm mao mạch, do đó nó có vai trị quan trọng trong việc làm giảm
sự phù nề của rễ thần kinh sau phẫu thuật. Thêm vào đó, corticoid cịn ức chế q
trình tổng hợp prostaglandin, làm giảm phù nề và sƣng tấy nơi vết thƣơng, do đó nó
làm giảm đƣợc các cơn đau tại vết mổ [84]. Theo Aminmansour và cộng sự việc
tiêm tĩnh mạch 40 mg dexamethason trong lúc phẫu thuật giúp giảm đau ở rễ thần
kinh và giảm nhu cầu sử dụng opioid ở BN phẫu thuật thoát vị đĩa đệm [14]. Theo
Watters và cộng sự, dùng corticoid uống hoặc tiêm làm giảm điểm đau, giảm lƣợng
oipiod sử dụng và thời gian nằm viện [95].

2.3.5. Phƣơng pháp giảm đau đa mô thức
Một phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật trong đó có phẫu thuật cột sống đang
đƣợc chú ý gần đây là giảm đau đa mô thức. Phƣơng pháp giảm đau này bao gồm
việc sử dụng đồng thời nhiều tác nhân hay nhiều phƣơng thức giảm đau khác nhau
(gồm sử dụng thuốc và không sử dụng thuốc) để tác động lên những thụ thể đau
hoặc những quá trình đau khác nhau nhằm kiểm sốt đau hiệu quả [94], đồng thời
giảm tác dụng khơng mong muốn của mỗi phƣơng pháp, mỗi thuốc, rút ngắn thời
gian hồi phục, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí và giúp BN hài lịng hơn.

2.4. PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DỰ PHỊNG
2.4.1. Khái niệm về nhạy cảm hóa ngoại biên và trung tâm
Sự nhạy cảm hóa ngoại biên
Các thụ thể đau ngoại biên bị kích thích bởi các chất trung gian hóa học khi mơ bị
tổn thƣơng, nếu việc kích thích các thụ thể đau này kéo dài hoặc lặp lại, hệ thần
kinh trung ƣơng nhận các tín hiệu hƣớng tâm từ tủy sống, trải qua quá trình điều
biến, kết quả là có thể xảy ra tình trạng loạn cảm đau (giảm ngƣỡng đau, đau gây ra
bởi kích thích bình thƣờng khơng gây đau) hoặc tăng đau (tăng tính nhạy cảm của
bộ phận nhận cảm, làm tăng đáp ứng với kích thích đau). Q trình này gọi là sự
nhạy cảm hóa ngoại biên. Khi nhạy cảm hóa ngoại biên xảy ra, thụ thể đau tăng tỷ


13

lệ phát xung, tăng đáp ứng với các kích thích, khuếch đại tín hiệu dẫn truyền vào và
do đó góp phần đƣa tín hiệu đến nhạy cảm hóa trung tâm [22].
Nhạy cảm hóa trung tâm [93]
Sự nhạy cảm hóa trung tâm liên quan đến tình trạng tăng kích thích thần kinh của tế
bào sừng sau tủy sống gây kéo dài tính hƣng phấn và đáp ứng nhanh của tế bào
sừng sau tủy sống, làm tế bào này phóng thích ra các chất P, CGRP, glutamat,
aspartat và các chất này kích hoạt thụ thể NMDA, gây hiện tƣợng tăng cảm giác đau

trong q trình kích thích lặp lại. Nhƣ vậy, sự nhạy cảm hóa trung tâm làm kích
hoạt tính tự phát của tế bào thần kinh sừng sau tủy sống, tăng cƣờng đáp ứng từ
những tế bào mà bình thƣờng chỉ đáp ứng với những kích thích có cƣờng độ cao.
Kết quả của sự nhạy cảm trung tâm là làm tăng đáp ứng đối với các kích thích có
hại (tăng cảm giác đau), loạn cảm đau, kéo dài cảm giác đau sau một kích thích nhẹ,
thống qua.

Cƣờng độ đau

Tăng đau
Đáp ứng đau
bình thƣờng

Thƣơng tổn

Loạn cảm
đau

Cƣờng độ kích thích
Hình 2.1. Đáp ứng đau bình thƣờng và đáp ứng đau khi có sự nhạy cảm hóa với đau [40]

2.4.2. Khái niệm giảm đau dự phòng
Một trong những vấn đề ngƣời bệnh thƣờng gặp phải ở giai đoạn sau phẫu thuật đó
là họ ln cảm thấy đau dữ dội hơn mức độ thực tế của kích thích gây đau, ngƣời ta


14

gọi đó là hiện tƣợng tăng cảm giác đau sau phẫu thuật. Cơ chế của hiện tƣợng này
là do xảy ra hiện tƣợng nhạy cảm ngoại vi và nhạy cảm cảm trung tâm nhƣ đã phân

tích ở trên. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh đƣợc rằng việc điều trị đau trƣớc khi
có kích thích gây đau có tác dụng ức chế q trình nhạy cảm hố của hệ thần kinh
trung ƣơng, giúp kiểm soát đƣợc hiện tƣợng tăng cảm giác đau sau phẫu thuật, đây
chính là cơ sở sinh lý của phƣơng pháp giảm đau dự phòng (pre-emptive analgesia)
[55] [62] [99].
Vào những năm 1900, George Washington Crile đã mô tả về mối quan hệ giữa tổn
thƣơng mô trong khi phẫu thuật với sự gia tăng việc xuất hiện các cơn đau cấp tính
và mạn tính sau phẫu thuật, cái mà hiện nay chúng ta gọi là sự nhạy cảm hóa trung
tâm. Crile ủng hộ các thủ thuật gây tê tại chỗ trƣớc và trong khi phẫu thuật bên cạnh
gây mê. Bằng cách này, các kích thích có hại có thể ngăn cản khơng cho đến não,
do đó, cảm giác đau sẽ ít hơn.
Tuy nhiên, mãi đến 1988, khái niệm GĐDP mới đƣợc đƣa ra bới Wall, đây là
phƣơng pháp dùng các biện pháp giảm đau trƣớc khi rạch da phẫu thuật, liên quan
đến việc sử dụng các thuốc hay các chiến lƣợc giảm đau trƣớc khi có các kích thích
gây đau nhằm mục đích ức chế thụ thể cảm giác đau trƣớc khi chúng bị kích hoạt,
việc ức chế này cần phải đƣợc duy trì trong suốt quá trình phẫu thuật cũng nhƣ hậu
phẫu.
Việc sử dụng phƣơng pháp GĐDP nhằm 3 mục tiêu chính: Giảm cảm giác đau là
kết quả của của việc kích hoạt cơ chế gây viêm do vết rạch da lúc phẫu thuật, cản
trở sự hình thành đáp ứng của hệ thần kinh trung ƣơng với các kích thích đau, đảm
bảo kiểm sốt tốt các cơn đau sau phẫu thuật để tránh phát triển thành cơn đau mạn
[22].
Nhƣ vậy, việc sử dụng phƣơng pháp GĐDP có thể tạo đƣợc hiệu quả giảm đau kéo
dài, do ngăn chặn đƣợc các xung động thần kinh ban đầu làm loại bỏ tính nhạy cảm
hóa hệ thần kinh trung ƣơng. Hiệu quả giảm đau tốt nhất nếu bắt đầu dùng giảm đau
trƣớc phẫu thuật và tiếp tục trong suốt giai đoạn sau phẫu thuật [31] [40].