Khảo sát đặc điểm xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai tại bệnh viện từ dũ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHAN THỊ THƯƠNG THƯƠNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM
XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG
Ở PHỤ NỮ CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHAN THỊ THƯƠNG THƯƠNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM
XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG
Ở PHỤ NỮ CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Ngành: Sản Phụ Khoa.
Mã số: 8720105

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. TRẦN LỆ THỦY.
Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả
trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng có ai cơng bố trong bất kỳ
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Phan Thị Thương Thương

.

.

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................. 3
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. Chu kỳ kinh nguyệt bình thường : ............................................................ 4
1.2. Xuất huyết tử cung bất thường: ................................................................ 9
1.3. Một vài nguyên nhân thường gặp gây AUB: ......................................... 22
1.4. Những vấn đề sau mổ lấy thai: ............................................................... 31
1.5. Xuất huyết tử cung bất thường trên bệnh nhân có vết mổ cũ mổ lấy thai:
34
1.6. Tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường tại khoa khám phụ Từ Dũ ....... 35
CHƯƠNG II. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................... 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................... 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................ 36
2.3. Chọn mẫu: .............................................................................................. 36
2.4. Quá trình thu thập dữ liệu : .................................................................... 37
2.5. Các biến số nghiên cứu: ......................................................................... 38
2.6. Xử lí và phân tích số liệu : ..................................................................... 48

.


.

2.7. Vấn đề y đức :......................................................................................... 49

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ ................................................................................... 50
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................... 50
3.2. Tiền căn sản phụ khoa ............................................................................ 53
3.3. Bệnh cảnh xuất huyết tử cung bất thường .............................................. 60
3.4. Đặc điểm hình ảnh học ........................................................................... 65
3.5. Phân tích mối liên quan của các kiểu hình xuất huyết tử cung bất thường
với các tiền căn sản phụ khoa: .................................................................................... 66
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN................................................................................ 70
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................... 70
4.2. Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa của mẫu nghiên cứu ........................... 71
4.3. Triệu chứng phụ khoa:............................................................................ 76
4.4. Đặc điểm hình ảnh học của mẫu tham gia nghiên cứu: ......................... 79
4.5. Hở khuyết sẹo mổ lấy thai: ..................................................................... 80
4.6. Xuất huyết kinh lượng nhiều và các yếu tố liên quan: ........................... 81
4.7. Hạn chế của đề tài: ................................................................................. 83
4.8. Ứng dụng của đề tài: .............................................................................. 83
CHƯƠNG V. KẾT LUẬN................................................................................. 84
CHƯƠNG VI. KIẾN NGHỊ................................................................................ 86
PHỤ LỤC 1: TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: BẢNG CÂU HỎI

.


.

PHỤ LỤC 4: ƯỚC LƯỢNG MÁU MẤT
PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
ÂĐ

Âm đạo

MLT

Mổ lấy thai
Tiếng Anh:

AUB

Abnormal Uterine Bleeding

Xuất huyết tử cung bất thường.

BMI

Body Mass index

Chỉ số khối cơ thể

COCs Combined Oral Contraceptives

Thuốc ngừa thai phối hợp đường uống

FIGO International Federation of

Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc

Gynaecology and Obstetrics
FSH

Follicle Stimulating Hormone

HB

Hemoglobin

HCG

Human Chorionic Gonadotropin

HCT

Hematocrit

HSG

Hysterosalpingography

tế
Nồng độ hemoglobin máu

Chụp buồng tử cung vịi trứng có cảm
quang

IHH

Idiopathic Hypogonadotropic

Hội chứng suy sinh dục không rõ

Hypogonadism

nguyên nhân

LH

Luteinzing Hormone

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

MCH

Mean corpuscular hemoglobin

Lượng hemoglobin trung bình hồng cầu

MCHC Mean corpuscular hemoglobin

concentration

Nồng độ hemoglobin trung bình hồng
cầu

PCOS Polycystic Ovary Syndrome

Hội chứng buồng trứng đa nang

PCDs Post Cesarean Defects

Hở khuyết sẹo mổ lấy thai

.


.

POPs

Progestin Only Contraceptives Pills

Thuốc ngừa thai đường uống chỉ chứa
progestin

TVS

Transvaginal Sonography

Siêu âm ngả âm đạo.

RBC

Red blood cells

Số lượng hồng cầu

SIS

Saline Infusion Sonohysterography

Siêu âm tử cung phần phụ có bơm nước
lịng tử cung

Amenorrhea

Vô kinh

Heavy menstrual bleeding

Xuất huyết kinh lượng nhiều

Irregular menstrual bleeding

Xuất huyết kinh không theo chu kỳ

Irregular nonmenstrual bleeding

Xuất huyết không đều, không liên quan
chu kỳ kinh

Menometrorrhagia

Rong kinh

Menorrhagia

Cường kinh

Metrorrhagia

Xuất huyết giữa chu kỳ

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ
Bảng:
Bảng 1.1. Giới hạn bình thường của các đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ tuổi
sinh sản
Bảng 1.2. Định nghĩa mô tả xuất huyết tử cung bất thường
Bảng 1.3. Nguyên nhân của vơ kinh thứ phát
Bảng 1.4. Ngun nhân rối loạn phóng noãn
Bảng 2.1. Liệt kê các biến số và cách thu thập.
Bảng 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn phụ khoa
Bảng 3.3. Đặc điểm tiền căn sản khoa
Bảng 3.4. Đặc điểm xuất huyết tử cung bất thường

Bảng 3.5. Đặc điểm hình ảnh học
Bảng 3.6. Mối liên quan của đặc điểm sản phụ khoa với xuất huyết kinh lượng nhiều.
Bảng 3.7. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan của đặc điểm sản phụ khoa với xuất
huyết kinh lượng nhiều
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ xuất huyết kinh lượng nhiều và xuất huyết tử cung không theo
chu kỳ giữa các nghiên cứu.
Bảng 4.2. Phân bố kiểu hình xuất huyết của mẫu nghiên cứu

.


.

Hình:
Hình 1.1. Hình ảnh u xơ tử cung trên siêu âm thang xám.
Hình 1.2. Hình ảnh hở khuyết sẹo mổ lấy thai trên siêu âm thang xám bằng đầu dò âm
đạo.
Hình 1.3. Hình ảnh hở khuyết sẹo mổ lấy thai.
Sơ đồ:
Sơ đồ 1.1. Tiếp cận ban đầu với xuất huyết tử cung bất thường.
Sơ đồ 1.2. Khám, đánh giá tử cung với xuất huyết tử cung bất thường.
Sơ đồ 1.3. Tiếp cận xuất huyết âm đạo bất thường tại Phòng Khám Phụ khoa.

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tử cung bất thường ở độ tuổi sinh sản rất thường gặp, chiếm tới một
phần ba các trường hợp đi khám phụ khoa [20]. Triệu chứng nặng và kéo dài có thể gây
mệt mỏi, suy nhược, thiếu máu, giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và tăng gánh
nặng y tế lên cộng đồng. Xuất huyết tử cung bất thường có nhiều kiểu hình đa dạng, ví
dụ xuất huyết kinh lượng nhiều, xuất huyết khơng theo chu kỳ, xuất huyết sau giao hợp,
xuất huyết lượng ít sau hành kinh… Mỗi kiểu hình xuất huyết gợi ý nhóm ngun nhân
khác nhau. Vì vậy, tỷ lệ các kiểu hình này khác nhau giữa các nhóm tuổi, các nhóm phụ
nữ có tiền căn sản phụ khoa khác nhau.
Ở người có tiền căn mổ lấy thai, hở khuyết sẹo mổ lấy thai là một trong những
nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường thường bị bỏ sót. Bệnh lý xuất hiện trong
0.6 – 6.9% ở nhóm này, bệnh thường khơng có triệu chứng hoặc triệu chứng khơng rầm
rộ như xuất huyết âm đạo bất thường, đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu
mạn, hiếm muộn thứ phát. Bệnh cảnh thường gặp nhất là bệnh nhân chỉ than phiền xuất
huyết âm đạo lượng ít sau hành kinh. Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng đưa đến
tình trạng xuất huyết tử cung bất thường do hở khuyết sẹo mổ càng thường gặp.
Về xuất huyết tử cung bất thường, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu với cỡ
mẫu lớn như nghiên cứu của Shapley (2004), Dasharathy (2011)… tìm hiểu về kiểu hình
xuất huyết tử cung bất thường ở đối tượng phụ nữ trong cộng đồng hoặc nhóm đi khám
phụ khoa vì bất kì ngun nhân. Tuy nhiên, nhóm phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai chưa
được quan tâm. Tương tự, tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê nào về xuất huyết tử cung
bất thường trên nhóm phụ nữ từng mổ lấy thai. Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu này
với mong muốn xác định sự phân bố kiểu hình xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ
đến khám vì xuất huyết tử cung bất thường và có tiền căn mổ lấy thai; mơ tả những

.


.

2

trường hợp có xuất huyết tử cung bất thường ở nhóm có bệnh lý hở khuyết sẹo mổ lấy
thai.
Câu hỏi nghiên cứu : “Xác định tỷ lệ các kiểu hình xuất huyết tử cung bất thường
và các yếu tố liên quan ở phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định tỷ lệ các kiểu hình xuất huyết tử cung bất thường theo

1.

FIGO ở phụ nữ xuất huyết tử cung bất thường, đã từng mổ lấy thai: xuất huyết
kinh lượng nhiều, xuất huyết không theo chu kì và xuất huyết trong chu kì kinh.
Xác định tỷ lệ hình ảnh bất thường ghi nhận được trên siêu âm ngả

2.

âm đạo ở các trường hợp xuất huyết tử cung bất thường, đã từng mổ lấy thai.
Xác định các yếu tố liên quan của xuất huyết tử cung lượng nhiều

3.

ở người từng mổ lấy thai.

.


.

4

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Chu kỳ kinh nguyệt bình thường :

Chu kỳ kinh nguyệt bình thường là kết quả của hoạt động điều hòa trục hạ đồi –
tuyến yên – buồng trứng, làm thay đổi hình thái, sản xuất nội tiết ở buồng trứng một cách
có chu kỳ, dẫn đến sự đáp ứng của nội mạc tử cung (quá trình tăng sinh, chế tiết, hành
kinh) và các cơ quan đích có nguồn gốc từ ống Muller và khơng có nguồn gốc từ ống
Muller theo chu kỳ buồng trứng.

1.1.1. Chu kỳ buồng trứng
Từ khi sinh ra, bé gái đã có một triệu noãn trên cả 2 buồng trứng. Tất cả các nỗn
này đều là nỗn ngun thủy, bị khóa ở kỳ đầu giảm phân I và chứa bộ nhiễm sắc thể 2n
kép.
Đến giai đoạn dậy thì, nỗn ngun thủy bắt đầu được chiêu mộ. Mỗi chu kỳ
buồng trứng thường kéo dài từ 90 – 120 ngày. Ở mỗi khoảng 30 ngày một lần, một đồn
hệ nỗn ngun thủy khoảng 400 noãn được chiêu mộ vào chu kỳ buồng trứng. Trong

hơn 60 ngày đầu, hiện tượng chiêu mộ chỉ chịu ảnh hưởng của các yếu tố tự tiết
(autocrine) hay cận tiết (paracrine), mà không chịu tác động của các hormone lưu hành
trong máu ngoại vi. Trong quá trình chiêu mộ này, nang nguyên thủy phát triển thành
nang sơ cấp rồi trở thành nang thứ cấp. Phần lớn các nang noãn sơ cấp sẽ thối triển. Sau
60 ngày, chỉ cịn lại khoảng 10 trong số chúng là đến được giai đoạn kế tiếp.
Lúc này, các noãn bào vẫn tiếp tục phân bào giảm nhiễm, và được bao bọc bởi,
từ ngoài vào trong, là các tế bào vỏ và các tế bào hạt. Các nang noãn ở giai đoạn này gọi
là nang thứ cấp. Trên bề mặt của tế bào vỏ có thụ thể với LH, và trên bề mặt của tế bào
hạt có thụ thể với FSH. Theo thuyết 2 tế bào, tế bào vỏ dưới sự tác động của LH sẽ sản
xuất androstenedione từ cholesterol, tế bào hạt thơm hóa androstenedione bởi men

.


.

5

aromatase P450 để tạo thành estrone dưới tác động của FSH. Estrone sẽ chuyển thành
estradiol (E2) theo phản ứng thuận nghịch 2 chiều, estradiol vào máu và đi đến các cơ
quan đích.
Khi nang nỗn càng phát triển dẫn đến estradiol tăng dần. Estradiol tăng gây phản
hồi âm lên tuyến yên làm giảm tiết FSH, dẫn tới sự thiếu hụt FSH tại nang noãn đang
phát triển. Những nang noãn trong cùng một đồn hệ sẽ có số lượng thụ thể với
gonadotropin khác nhau, vì vậy, vào giai đoạn thiếu hụt FSH, chỉ những nang nỗn có
số lượng thụ thể FSH nhiều nhất mới bắt được FSH để phát triển. Nang noãn càng phát
triển, estradiol càng tăng càng làm sự thiếu FSH trở nên trầm trọng. Cuối cùng, chỉ có 1
nang nỗn có nhiều tế bào tùy hành nhất, với nhiều thụ thể FSH nhất mới phát triển vượt
trội, trở thành nang de Graaf. Nang de Graaf tiếp tục phát triển, tạo ra càng nhiều
estradiol, đưa nồng độ estradiol vượt ngưỡng đủ dài, sẽ dẫn đến phản hồi dương lên hạ

đồi, làm thay đổi xung GnRH, kích thích tuyến yên tăng tiết FSH và LH. Ở thời điểm
này, LH được tiết ra nhiều hơn hẳn FSH. Nồng độ LH rất cao, được gọi là đỉnh LH. Đỉnh
LH làm nang de Graaf trưởng thành và phóng nỗn.
Sau khi phóng nỗn, phần cịn lại của noãn nang co cụm. Các mạch máu xâm
nhập vào các tế bào bên trong của cấu trúc nang noãn trước đây, cung cấp cholesterol
cho chúng và biến chúng thành hồng thể. Hồng thể được tạo lập và duy trì nhờ LH của
tuyến yên. Hoàng thể tiếp tục tiết estradiol và quan trọng hơn là progesterone (P4) –
hormon đóng vai trò quan trọng trong việc chuẩn bị nội mạc làm tổ, tiếp nhận phơi và
duy trì thai kỳ.
Progesterone từ hồng thể sẽ gây phản hồi âm lên hạ đồi, làm thay đổi xung
GnRH, đưa đến giảm LH, làm hoàng thể thối triển. Khi hồng thể thối triển, estradiol
và progesterone đều giảm, làm giải phóng trục hạ đồi – tuyến yên, và bắt đầu 1 chu kỳ
buồng trứng mới [3].

.


.

6

1.1.2. Chu kỳ kinh nguyệt
Dưới tác động của hạ đồi – tuyến yên, buồng trứng sản xuất estrogen và
progesterone thay đổi theo chu kỳ. Hai hormone sinh dục này tác động đến các cơ quan
đích là các cơ quan có nguồn gốc từ ống Muller (phần trên của âm đạo, tuyến cổ tử cung,
nội mạc tử cung, cơ trơn của tử cung và của ống dẫn trứng), các cơ quan khơng có nguồn
gốc ống Muller (tuyến vú, các nhân xám hạ đồi, xương) hay q trình chuyển hóa lipid
hay carbohydrate. Trong những cơ quan này, nội mạc tử cung được chú trọng nhất vì nó
đóng vai trị quan trọng trong tạo cửa sổ làm tổ, đảm bảo chức năng sinh sản. Vì estrogen
và progesterone thay đổi theo chu kỳ đưa đến sự thay đổi nội mạc tử cung theo chu kỳ.

Nội mạc tử cung dưới tác động của estrogen và progesterone trải qua 3 giai đoạn.
-

Giai đoạn hành kinh : thường kéo dài 3 đến 5 ngày, tương ứng với giai

đoạn đầu pha nang nỗn. Lúc này, hồng thể thối hóa, estrogen và progesterone sụt
giảm, nội mạc bị bong tróc, xuất huyết dẫn đến hiện tượng hành kinh.
-

Giai đoạn tăng sinh nội mạc : tương ứng từ ngày thứ 3 – 5 của pha phát

triển nang noãn. Lúc này, estrogen được tạo từ các nang thứ cấp tăng dần. Estrogen làm
tế bào nền nội mạc tử cung phân chia trở thành các tế bào tuyến nội mạc tử cung, tổng
hợp nên các thụ thể với estrogen và progestogen, để chuẩn bị cho giai đoạn chế tiết.
Đồng thời, estrogen cũng làm mạch máu tử cung phát triển, dài và thẳng.
-

Giai đoạn chế tiết nội mạc tử cung: tương ứng với pha hoàng thể. Lúc này,

hoàng thể tiết ra cả estrogen và progesterone, trong đó, vai trị của progestetone là chính
yếu. Progesterone làm chuyển dạng nội mạc tử cung từ giai đoạn tăng sinh sang giai
đoạn chế tiết. Nó làm tuyến nội mạc bắt đầu tích lũy glycogen, các mạch máu xoắn ốc,
cung cấp máu tối đa cho nội mạc, giúp chuẩn bị nội mạc cho quá trình làm tổ.
Để tìm hiểu về chu kỳ kinh nguyệt, ta cần hiểu rõ một vài khái niệm cơ bản.
-

Độ dài chu kỳ kinh nguyệt : là khoảng thời gian từ ngày đầu thấy chảy máu

đến ngày trước khi chảy máu lại, thường từ 24 – 38 ngày. Độ dài chu kỳ kinh nguyệt có
thể thay đổi trong thời gian dậy thì hay tiền mãn kinh, giảm theo tuổi[34].

.


.

7

-

Thời gian hành kinh là số ngày thấy ra máu, thường từ 4.5 – 8 ngày.

-

Lượng máu kinh là thể tích máu mất, bình thường từ 5 – 80 ml.

-

Sự đều đặn là sự thay đổi về độ dài giữa 2 chu kỳ kinh, bình thường trong

khoảng 2 – 20 ngày (tính trong khoảng thời gian 90 ngày).
Bảng 1.1. Giới hạn bình thường của các đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ
tuổi sinh sản [34].
Đặc điểm kinh nguyệt

Chu kỳ kinh

Định nghĩa

Giới hạn bình thường

( 5th – 95th percentiles)

Ngắn

<24 ngày.

Bình thường

24-38 ngày.

Thưa

>38 ngày.

Mất kinh
Sự đều đặn của kinh

Số ngày hành kinh

Đều

Chênh lệch trong khoảng 2 – 20
ngày.

Không đều

Chênh lệch hơn 20 ngày.

Kéo dài

>8 ngày.

Bình thường

4.5 – 8 ngày.

Ngắn

<3 ngày.

Lượng máu kinh/thể tích Nhiều
Bình thường
máu mất
Ít

>80 ml.
5 – 80 ml.
<5 ml.

Phụ nữ lớn tuổi có thể giảm số ngày hành kinh và giảm lượng máu kinh hơn so
với nữ trẻ. Ở phụ nữ tuổi dậy thì và tiền mãn kinh, số ngày hành kinh thay đổi.
Ngồi ra, cịn có sự thay đổi khác trong chu kỳ kinh như thay đổi chất nhầy cổ tử
cung, thay đổi ở âm đạo, thay đổi về nhiệt độ cơ thể, đau bụng liên quan chu kỳ, và thay
đổi ở vú.

.


.

8

1.1.3. Sự thay đổi chu kỳ kinh nguyệt qua từng giai đoạn
Trước dậy thì, trục hạ đồi – tuyến yên hầu như không hoạt động, dẫn đến nồng độ
FSH, LH, estradiol rất thấp.
Tuổi dậy thì rất thay đổi, tùy thuộc vào chế độ dinh dưỡng, tình trạng sức khỏe,
di truyền, yếu tố xã hội. Trước thời điểm dậy thì, hạ đồi bắt đầu phát xung GnRH, ban
đầu thưa thớt, chỉ đủ tạo ra đáp ứng tiết FSH ở tuyến yên. FSH được tiết ra ổn định dần,
kích thích nang nỗn phát triển tiết estradiol, cơ thể bé gái bắt đầu có estradiol. Estradiol
tác động lên cơ quan đích, tạo thành các đặc điểm sinh dục thứ phát. Nhưng vào lúc này
estradiol chưa đủ để tạo 1 phản hồi dương có hiệu quả lên hạ đồi, đưa đến tuyến yên
chưa tiết LH hoặc tiết LH thấp, không tạo được đỉnh LH hiệu quả. Vì vậy, phóng nỗn
khơng xảy ra. Bé gái sẽ thể hiện các đặc điểm có phát triển cơ quan sinh dục thứ phát
như vú, lông mu… nhưng chưa có kinh. Dần dần, xung GnRH phát ra đều đặn và ổn
định, estradiol được tiết ra nhiều hơn, tạo phản hồi dương có hiệu quả lên hạ đồi làm
thay đổi xung GnRH cả biên độ và tần số, gây kích thích tuyến n tạo đỉnh LH để phóng
nỗn, gây hành kinh, đánh dấu mốc dậy thì. Giai đoạn đầu của dậy thì, do trục hạ đồi –
tuyến yên chưa ổn định, thể hiện ra ngoài bằng kinh nguyệt bất thường, thường là chu
kỳ kinh không đều, xuất huyết giữa chu kỳ kinh, chảy máu kinh lượng nhiều, kinh thưa…
thường xảy ra trong 2 năm đầu, sau đó, kinh nguyệt ổn định hơn.
Thai kỳ : duy trì nồng độ progesterone cao lúc đầu và sau đó là nồng độ estradiol
tăng cao. Các nội tiết này ức chế sự phóng nỗn và gây vô kinh.
Hậu sản: ban đầu, trục nội tiết sinh sản vẫn còn bị ức chế do thai kỳ. Nếu không
cho con bú, kinh nguyệt sẽ trở lại trong 45 – 64 ngày, và phóng nỗn trở lại trong 45 –
94 ngày [35]. Ở phụ nữ cho con bú, prolactin luôn ở mức cao do tác động mút vú và kích
thích núm vú, làm chậm hồi phục xung GnRH, FSH và LH. Mức độ cho bú ảnh hưởng
tới sự hoạt động trở lại của buồng trứng và khả năng thụ thai.
Quanh mãn kinh: tình trạng mãn kinh được xác lập vào thời điểm 12 tháng sau
khi không thấy kinh, và không do các bất thường sinh lý, bệnh học được ghi nhận. Mãn

.


.

9

kinh xảy ra ở độ tuổi trung bình là 51.4 tuổi, khi buồng trứng gần như hoặc hoàn toàn
cạn kiệt. Trước mãn kinh 4 – 5 năm, gọi là thời kỳ tiền mãn kinh. Sự suy giảm trữ lượng
buồng trứng làm AMH, inhibin B giảm, gây mất ức chế lên tuyến yên, làm tăng FSH.
LH cũng tăng đồng thời với FSH, làm nồng độ LH cơ bản cao dần. FSH tăng cao làm
nang noãn thứ cấp phát triển sớm, làm thu hẹp chu kỳ kinh, người phụ nữ sẽ có vịng
kinh mau. Kế đó, trữ lượng buồng trứng giảm dần, FSH tăng dần tới mức đã có trứng
trưởng thành ngay thời điểm ly giải hoàng thể, làm tăng steroid sinh dục, làm nội mạc
khơng thể bong tróc. Đồng thời,nồng độ LH căn bản cao, và estrogen giảm, gây phản
hồi dương lên hạ đồi không hiệu quả dẫn đến giảm hay mất đỉnh LH. Lúc này, người
phụ nữ sẽ có chu kỳ kinh dài có phóng nỗn khơng dự đốn được. Người phụ nữ mãn
kinh có estrogen giảm rất thấp, gây ra các triệu chứng do thiếu estrogen như các rối loạn
vận mạch (bốc hỏa,ra mồ hơi đêm, khó ngủ), triệu chứng niệu dục (tử cung, buồng trứng,
âm đạo teo,…), tăng nguy cơ các bệnh lý tim mạch, tăng tốc độ hủy cốt bào dẫn đến
loãng xương…[58].

1.2.

Xuất huyết tử cung bất thường:

Xuất huyết tử cung bất thường được định nghĩa là xuất huyết từ tử cung thay đổi
so với chu kỳ kinh sinh lý ở bất kỳ một trong các hình thức sau: thay đổi về tính chu kỳ,
số ngày hành kinh, lượng máu kinh và triệu chứng đi kèm.
Từ trước đến nay, có nhiều cách phân loại xuất huyết tử cung bất thường, nhưng

trong phạm vi bài này, chúng tôi xin chọn phân loại theo các kiểu hình xuất huyết và
phân loại theo bệnh học PALM – COEIN.

1.2.1.

Phân loại theo kiểu hình xuất huyết:

Phân loại theo kiểu hình xuất huyết có từ lâu đời, tuy nhiên, sau một thời gian dài sử
dụng, những thuật ngữ được ghép từ gốc Latinh và tiếng Anh dễ gây nhầm lẫn (như
menorrhagia – cường kinh, metrorrhagia – xuất huyết giữa chu kỳ, menometrorrhagia

.


.

10

– rong kinh …). Vì vậy, FIGO đưa ra các khái niệm được đồng thuận giữa các nhà
phụ khoa về kiểu hình xuất huyết bất thường dựa trên đặc điểm kinh nguyệt đã được
tóm tắt ở bảng 1.1 [1], [32].
Bảng 1.2. Định nghĩa mô tả xuất huyết tử cung bất thường [1], [32].
Đặc điểm

Thuật ngữ

Mơ tả
Trong q trình hành kinh, lượng
máu mất nhiều hơn 80 ml,
hoặc ảnh hưởng đến thể chất,

Thể tích máu mất

Xuất huyết kinh lượng

tinh thần, xã hội, chất lượng

nhiều

cuộc sống của người phụ nữ. Có
thể xảy ra đơn độc hay đi kèm
với triệu chứng khác.
Sự thay đổi về độ dài giữa 2 chu

Sự đều đặn (bình

Xuất huyết kinh không

kỳ kinh trên 20 ngày (trong một

theo chu kỳ

khoảng thời gian quan sát là 90

thường dao động

ngày).

trong khoảng ± 2 –
20 ngày)

Khơng có xuất huyết từ tử cung
Vơ kinh

(thường lấy mốc thời gian quan
sát là 90 ngày).

Tần suất

Xuất huyết kinh

2 chu kỳ kinh cách nhau hơn 38

thưa

ngày (1 đến 2 lần hành kinh
trong 90 ngày).

.


.

11

Đặc điểm

Thuật ngữ

Mô tả

Tần suất

Xuất huyết kinh

2 chu kỳ kinh cách nhau dưới 24

dày

ngày (hơn 4 lần hành kinh trong
90 ngày).

Thời gian hành kinh

Hành kinh kéo dài

(Bình thường từ 3-8

Chảy máu kinh kéo dài trên 8
ngày.

ngày)
Hành kinh ngắn

Chảy máu kinh ngắn hơn 3 ngày.

Xuất huyết không theo chu kỳ,
Không đều, không

Giữa 2 chu kỳ

thường nhẹ và ngắn, xảy ra

liên quan đến chu

trong thời gian giữa 2 chu kỳ

kỳ kinh

kinh.

Không đều, không

Sau giao hợp

Xuất huyết sau giao hợp.

liên quan đến chu
kỳ kinh

Xuất huyết có thể đều đặn
Xuất huyết điểm trước

nhưng xuất hiện một hay nhiều

và sau hành kinh

ngày trước hay sau chu kỳ kinh
được nhận biết.

Xuất huyết ngoài độ
tuổi sinh sản

Xuất huyết xảy ra ở thời điểm
Xuất huyết sau mãn kinh

một hay nhiều năm sau khi
người phụ nữ đã mãn kinh.

.


.

12

Xuất huyết ngoài độ
tuổi sinh sản

Xuất huyết xảy ra khi bé gái bé
Dậy thì sớm

hơn 9 tuổi.

Xuất huyết ở phụ nữ trong
Xuất huyết tử cung bất

độ tuổi sinh sản, không có thai,

thường cấp

lượng nhiều đến mức cần thiết có
can thiệp ngay lập tức để giảm
máu mất tiếp tục.

Xuất huyết tử cung
bất thường cấp hay

Xuất huyết bất thường về số

mạn
Xuất huyết tử cung bất

ngày hành kinh, thể tích và/hoặc

thường mạn

tần suất và thường xảy ra trong
hầu hết 6 tháng liên tục.

Cụ thể, FIGO phân loại xuất huyết tử cung bất thường thành xuất huyết kinh
lượng nhiều (heavy menstrual bleeding), xuất huyết kinh không theo chu kỳ (irregular
menstrual bleeding), vô kinh (amenorrhea) và xuất huyết không đều, không liên quan
chu kỳ kinh (irregular nonmenstrual bleeding) bao gồm xuất huyết sau giao hợp, giữa 2
chu kỳ, và xuất huyết trước, sau hành kinh, hành kinh kéo dài … Phân loại này được
khuyến cáo dùng kèm theo phân loại PALM-COIEN, nhằm tiếp cận và đánh giá xuất
huyết, gợi ý những nguyên nhân thường gặp [32]. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng
tôi xin đề cập đến những kiểu hình xuất huyết thường gặp, gồm có :
-

Xuất huyết kinh lượng nhiều: được định nghĩa là sự chảy máu lượng

nhiều (hơn 80 ml/chu kỳ) hoặc kéo dài quá mức ở những phụ nữ có rụng trứng và hành

.


.

13

kinh, làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người nữ về sinh lý, cảm xúc, xã
hội [32], [56]. Nguyên nhân của chảy máu kinh nặng thường gặp là u xơ tử cung, lạc
nội mạc tử cung trong cơ tử cung, hở khuyết sẹo mổ lấy thai, các bất thường đơng cầm
máu. Những ngun nhân ít gặp hơn như xuất huyết do tăng sinh nội mạc tử cung hay
bệnh lý ác tính tại nội mạc tử cung hay cơ tử cung, suy giáp, vòng tránh thai chứa
đồng, cường estrogen, bất thường mạch máu bẩm sinh hay mắc phải (như bệnh lý
thông động tĩnh mạch tử cung), các bất thường đông máu.
-

Xuất huyết không theo chu kỳ kinh : khái niệm này được hiểu như các

đặc điểm xuất huyết không theo bất kỳ quy luật nào, không giống nhau ở các lần xuất
huyết. Xuất huyết tử cung không theo chu kỳ thường liên quan đến rối loạn phóng
nỗn, và những ngun nhân gây rối loạn phóng nỗn rất đa dạng, sẽ được phân tích ở
phần rối loạn phóng nỗn trong phân loại PALM – COEIN sau.
-

Vô kinh : được định nghĩa là tình trạng khơng hành kinh ở phụ nữ trong

độ tuổi sinh sản. Vơ kinh gồm 2 nhóm vơ kinh nguyên phát và thứ phát. Vô kinh nguyên
phát chưa có tiêu chuẩn chẩn đốn, nhưng nên được nghĩ tới ở những bé gái hơn 13 tuổi
mà chưa có kinh hay chưa phát triển các đặc điểm sinh dục thứ phát, hoặc những bé gái
đã xuất hiện đặt điểm sinh dục thứ phát nhưng khơng có kinh nguyệt sau 15 tuổi hoặc
sau 3 năm từ khi vú bắt đầu phát triển [10]. Vơ kinh thứ phát được chẩn đốn khi mất
kinh 3 tháng với phụ nữ có kinh nguyệt đều, hoặc có ít hơn 9 chu kỳ/ năm với phụ nữ
kinh thưa [11], [32]. Tình trạng vơ kinh ngun phát thường do bất thường nhiễm sắc
thể (43%), bất thường giải phẫu đường sinh dục nữ như bất sản cơ quan Mullerian, vách
ngăn âm đạo,… hay dậy thì muộn. Trong khi đó, vơ kinh thứ phát thường do rối loạn
trục hạ đồi yên buồng trứng (bảng 1.3).

.


.

14

Bảng 1.3. Nguyên nhân của vô kinh thứ phát [31].
Nguyên nhân

Tỷ lệ (%)

Nồng độ FSH thấp hay bình thường :
Rối loạn ăn uống, stress, tập thể thao quá mức.
Suy hạ đồi khơng đặc hiệu
Tình trạng khơng phóng nỗn mạn (PCOS)
Suy giáp
Hội chứng Cushing
U tuyến yên/ hội chứng hố yên rỗng

Hội chứng Sheehan

67.5
15.5
18
28
1.5
1
2
1.5

Nồng độ FSH cao: suy sinh dục
46,XX
Karyotype bất thường

10.5
10
0.5

Nồng độ Prolactin cao

13

Giải phẫu
Hội chứng Asherman

7
7

Cường Androgen

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH)
U buồng trứng
Chưa rõ nguyên nhân
-

2
0.5
1
0.5

Xuất huyết trong chu kỳ kinh : là tình trạng xuất huyết ngồi thời gian

hành kinh ở người phụ nữ có hành kinh bình thường, thường gặp dạng xuất huyết giữa
chu kỳ kinh, xuất huyết sau giao hợp. Xuất huyết trong chu kỳ kinh thường là những
xuất huyết tử cung lượng ít, ngắn ngày, tự giới hạn. Tình trạng này thường liên quan
đến bệnh lý ác tính ở nội mạc tử cung hay cơ tử cung, polyp nội mạc tử cung, hay
những bất thường giải phẫu ở cơ quan sinh dục. Trong 1 – 2% trường hợp, xuất huyết
trong chu kỳ kinh là sinh lý, là tình trạng xuất huyết liên quan đến rụng trứng, do làm
giảm đột ngột nồng độ estrogen gây sụp đổ nội mạc tử cung, gây ra huyết [32].

.


.

1.2.2.

15

Phân loại xuất huyết tử cung bất thường theo PALM-

COEIN:
FIGO đồng thời phân loại xuất huyết tử cung bất thường thành 2 nhóm, là nhóm
bất thường cấu trúc và nhóm khơng có bất thường cấu trúc (hay là ngun nhân cơ
năng) bắt đầu bằng các chữ cái PALM – COEIN [47]. Đây là kiểu phân loại nhằm giúp
người thực hành lâm sàng khơng bỏ sót bệnh lý:
Nhóm bất thường cấu trúc:
P – Polyps
A – Adenomyosis – lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung, hay bệnh tuyến cơ tử
cung.
L – Leiomyoma – nhân xơ tử cung (được chia thành 2 nhóm là nhóm u xơ tử
cung dưới niêm hoặc các nhóm u xơ ở các vị trí khác).
M – Malignancy and hyperplasia – bệnh lý ác tính và tiền ác tính (ví dụ như
tăng sinh nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư cơ tử cung).
Nhóm khơng có bất thường cấu trúc:
C – Coagulopathy – bệnh lý đông máu.
O – Ovulatory dysfuntion – các rối loạn phóng nỗn.
E – Endometrial – các bệnh lý nội mạc như viêm nhiễm.
I – Iatrogenic – bệnh do thầy thuốc gây ra.
N – Not yet classified – nhóm nguyên nhân chưa xếp loại được.
-

AUB-P : Polyps



Polyp ở đây có thể bao gồm polyp nội mạc và polyp cổ trong cổ tử cung.

Polyp là khối tân sinh của nội mạc tử cung, bên trong là mạch máu và mô liên kết.
Polyp thường khơng có triệu chứng, khi có triệu chứng, nó có biểu hiện như xuất huyết

tử cung bất thường khơng liên quan đến hành kinh, có thể là do, polyp chảy máu khi có
1 mạch máu trên polyp tình cờ bị vỡ, hay khối polyp to, máu nuôi vùng xa kém nên 1
phần bị hoại tử và xuất huyết. Tần suất mắc phải của polyp tăng theo tuổi, ở tuổi dậy

.