Khảo sát việc sử dụng dapagliflozin trong điều trị đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đại học y dược tp hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

-----------------

Phạm Thị Thủy Tiên

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG DAPAGLIFLOZIN
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

Luận văn Thạc sĩ Dược học
Chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng

TP.Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

Phạm Thị Thủy Tiên

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG DAPAGLIFLOZIN
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ

MINH

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
Mã số: 60720405
Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. Trần Mạnh Hùng

TP Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Phạm Thị Thủy Tiên


KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG DAPAGLIFLOZIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HCM
Phạm Thị Thủy Tiên
Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS. Trần Mạnh Hùng
Mở đầu và đặt vấn đề
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính hiện vẫn cịn khó kiểm sốt tốt nên cần thêm
những thuốc mới có cơ chế tác dụng mới như Dapagliflozin để có thể giúp cho bệnh
nhân kiểm sốt đường huyết tốt. Nhưng vì là thuốc mới nên kinh nghiệm sử dụng
chưa nhiều. Nghiên cứu quan sát cắt ngang mô tả được tiến hành để khảo sát hiệu
quả và tính an tồn của dapagliflozin trong điều trị đái tháo đường typ 2 tại phòng
khám nội tiết, Khoa khám dịch vụ bệnh viện Đại học Y Dược Hồ Chí Minh.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sử dụng dapagliflozin tại phòng khám nội tiết khoa
khám Dịch vụ Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại gồm
bệnh nhân khơng tái khám, khơng đủ xét nghiệm, có thay đổi thuốc điều trị khi theo
dõi. Đánh giá hiệu quả của dapagliflozin dựa trên sự giảm glucose huyết, HbA1c so
với ban đầu. Đánh giá an toàn dựa trên những biến cố bất lợi ghi nhận được
Kết quả và bàn luận
Sau 3 tháng khảo sát trên 106 bệnh nhân, thấy rằng phối hợp nhiều nhất với
dapagliflozin là metformin. Glucose huyết giảm trung bình 2,03 ± 2,25 mmol/L và
HbA1c giảm 1,11 ± 1,16 %, 41,5% bệnh nhân đạt mục tiêu glucose huyết và 57,6%
bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c, cân nặng trung bình giảm được 1,68 ± 2,0 kg. Về
tính an tồn, biến cố bất lợi nhiều nhất là đa niệu 5,7%, nhiễm trùng tiểu 1,9%,
AST và ALT giảm so với ban đầu.
Kết luận
Hiệu quả của việc sử dụng thuốc dapagliflozin trên bệnh nhân đái tháo đương typ 2
đã được ghi nhân trong nghiên cứu. Sau 3 tháng điều trị phối hợp với dapagliflozin
kết quả cho thấy glucose huyết và HbA1c, cân nặng đều giảm song tỷ lệ đạt mục
tiêu điều trị glucose huyết đói và HbA1c vẫn chưa cao.


INVESTIGATE THE USE OF DAPAGLIFLOZIN FOR DIABETES TYPE 2
AT DEPARTMENT OF MEDICAL AND PHARMACEUTICAL
UNIVERSITY HOSPITAL
Thi Thuy Tien Pham
Instructors: Manh Hung Tran
Introduction
Diabetes is a chronic disease, difficult to control so it is necessary to use new drugs
such as dapagliflozin to control blood glucose. A new medicine dapagliflozin have
less experience in use. A cross-sectional descriptive study was conducted to
investigate the efficacy and safety of dapagliflozin in use to treat diabetes mellitus

type 2 at the endocrinology department of the Ho Chi Minh City University of
Medicine and Pharmacy.
Methods
Patients with type 2 diabetes (age ≥ 18 years) use dapagliflozin were enrolled in the
study. Exclusion criteria included patients with no follow-up, insufficient tests, and
altered medication for follow-up. Evaluation of dapagliflozin effect was based on
changes in blood glucose and HbA1c compared to baseline. Safety was evaluated
via recordings of adverse events on medical record.
Results
After 3 months follow-up, 106 patients were enrolled in the study. Metformin was
most commonly indicated with dapagliflozin. There was a reduction from baseline
in blood glucose (2.03 ± 2.25 mmol/L) and HbA1c (1.11 ± 1.16%), 41.5% patients
achieved glucose target and 57.6% achieved HbA1c goals, elevation weight loss
was 1.68 ± 2.0 kg. Most adverse events were polyuria (5.7%), INT (1.9%), AST and
ALT also decreased.
Conclusion
After 3 months of treatment in combination with dapagliflozin It is showed that
there was a reduction from baseline in blood glucose, HbA1c, weight, but the rate of
patients achieved blood glucose target and HbA1c goal is still low.


MỤC LỤC
TỔNG QUAN .............................................................................................................3
1.1. Định nghĩa ...........................................................................................................3
1.2. Phân loại..............................................................................................................3
1.2.1.

Đái tháo đường typ 1 ...........................................................................3

1.2.2.

Đái tháo đường typ 2 ...........................................................................3

1.2.3.

Đái tháo đường thai kỳ ........................................................................4

1.2.4.

Đái tháo đường thứ phát ......................................................................4

1.3. Chẩn đoán đái tháo đường ..................................................................................4
1.4. Biến chứng đái tháo đường .................................................................................5
1.4.1.

Biến chứng cấp tính .............................................................................5

1.4.2.

Biến chứng mạn tính ...........................................................................6

1.4.3.

Biến chứng mạch máu lớn ...................................................................6

1.5. Điều trị ................................................................................................................7
1.5.1.

Mục tiêu điều trị ..................................................................................7

1.5.2.

Phòng ngừa đái tháo đường typ 2 ......................................................10

1.5.3.

Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2................................................10

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................28
2.2. Thời gian và địa diểm nghiên cứu ....................................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................28
2.3.1.

Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................28

2.3.2.

Tiêu chuẩn chọn bệnh........................................................................28

2.3.3.

Cỡ mẫu ..............................................................................................29

2.4. Các thông số nghiên cứu ...................................................................................29
2.4.1.

Thông tin chung .................................................................................29

2.4.2.

Thông số lâm sàng .............................................................................29

2.4.3.

Một số bệnh lý kèm theo ...................................................................29

2.4.4.

Thông số cận lâm sàng ......................................................................30

i


2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ...................................................................................36
2.6. Xử lý số liệu ......................................................................................................36
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .....................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................37
3.1. Khảo sát tình hình sử dụng dapagliflozin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ..38
3.1.1.

Đặc điểm của mẫu dân số nghiên cứu ...............................................38

3.1.2.

Tình hình sử dụng dapagliflozin ở bệnh viện đại học y dược HCM .45

3.2. Khảo sát hiệu quả và tính an tồn của dapagliflozin trong điều trị đái tháo
đường typ 2 ...............................................................................................................47
3.2.1.

Hiệu quả.............................................................................................47

3.2.2.

An tồn ..............................................................................................52

BÀN LUẬN ..............................................................................................................55
4.1. Tình hình sử dụng thuốc dapagliflozin, mức độ kiểm soát mục tiêu glucose
huyết, HbA1c, huyết áp và lipid huyết. .....................................................................55
4.2. Hiệu quả và an toàn ..........................................................................................57
KẾT LUẬN ...............................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................65
PHỤ LỤC .................................................................................................................. iv

ii


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết Tên Tiếng Anh

Tên tiếng Việt

tắt
AACE

American

Association

of

Clinical Hiệp hội các Chuyên

Endocrinologists

gia Nội Tiết lâm sàng Hoa
kỳ

ACEI

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

Thuốc ức chế men chuyển

ADA

American Diabetes Association

Hiệp Hội Đái Tháo Đường
Hoa Kỳ

ALT

Alanine AminoTransferase

ARB

Angiotensin Receptor Blocker

Thuốc đối kháng AT1
receptor

AST

Aspartate AminoTransferase

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CCB

Calcium Channel Blocker

Thuốc chẹn kênh calci

CYP

Cytochrome P450 Enzymes

DDP-4

Dipeptidyl Peptidase-4.

eGFR

Estimated Glomerular Filtration Rate Test

FDA-US Food and Drug Administration

Độ lọc cầu thận ước tính
Cục quản lý Thực phẩm
và Dược phẩm Hoa Kỳ
Glucose huyết đói

FPG

Fasting Plasma Glucose

GIP

Glucose-dependent Insulinotropic Peptide

GLP-1

Glucagon-like Peptide 1

HbA1c

Glycosylated Hemoglobin type A1C

HDL-C

High-density Lipoprotein Cholesterol

Cholesterol tỷ trọng cao

HLA

Histocompatibility Antigen

Kháng nguyên tương hợp
mô

ICA

Islet Cell Antibodies

Kháng thể tế bào tiểu đảo

LDL-c

Low-density Lipoprotein Cholesterol

Cholesterol tỷ trọng thấp

iii


OGTT

Oral Glucose Tolerance Test

Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống

SGLT-2

Sodium Glucose Transporters

Đồng vận chuyển natriglucose

SU

Sulfonylurea

TZD

Thiazolidinedione

ULRR

Upper Limit of the Reference Range

Giới hạn trên

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

HCM

Hồ Chí Minh

NC

Nghiên cứu

iv


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu trong điều trị đái tháo đường typ 2 ............................................7
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường thông qua HbA1c ..................................8
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường cho phụ nữ có thai. ................................9
Bảng 1.4. Mục tiêu HbA1c cho bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi theo ADA 2017 ...............9
Bảng 1.5. Bảng cách phòng ngừa đái tháo đường cho đối tượng có nguy cơ ..........10
Bảng 1.6. Các loại insulin .........................................................................................12
Bảng 1.7. Dược động học của dapagliflozin phối hợp với một số thuốc .................20
Bảng 1.8. Thay đổi glucose huyết, HbA1c, cân nặng với phối hợp dapagliflozin ...25
Bảng 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính .............................39
Bảng 3.2. Bảng phân bố vị trí cư trú đối tượng nghiên cứu .....................................40
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .....................................40
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể trọng ..........................................40
Bảng 3.5. Phân bố thời gian phát hiện bệnh .............................................................43
Bảng 3.6. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có bệnh lý kèm theo.....................................41
Bảng 3.7. Tần suất sử dụng các thuốc dùng kèm .....................................................42

Bảng 3.8. Tình hình kiểm sốt huyết áp trước thời điểm nghiên cứu ......................43
Bảng 3. 9. Phân bố bệnh nhân theo loại statin cần sử dụng theo ADA ....................44
Bảng 3.10. Tình hình chức năng gan trước thời điểm nghiên cứu ...........................44
Bảng 3.11. Tình hình chức năng thận trước thời điểm nghiên cứu ..........................44
Bảng 3.12. Phối hợp sử dụng thuốc dapagliflozin ở đối tượng nghiên cứu .............45
Bảng 3.13. Các kiểu sử dụng dapagliflozin ..............................................................45
Bảng 3.14. Glucose huyết, HbA1c, cân nặng theo các thời điểm đánh giá..............47
Bảng 3.15. Số lượng phối hợp thuốc và độ kiểm soát mục tiêu glucose huyết ........48
Bảng 3.16. Cách sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát mục tiêu HbA1c ..................48
Bảng 3.17. Sự thay đổi glucose huyết đói khi phối hợp thêm dapagliflozin............50
Bảng 3.18. Mức độ cải thiện HbA1c khi phối hợp thêm dapagliflozin. ..................50
Bảng 3.19. Sự giảm cân nặng (kg) theo số thuốc phối hợp ......................................51
Bảng 3.20. Tình hình kiểm sốt huyết áp .................................................................51

v


Bảng 3.21. Phân bố BN theo loại statin sử dụng khi phối hợp với dapagliflozin ....52
Bảng 3.22. Bảng tỷ lệ các tác dụng không mong muốn được ghi nhận ...................52
Bảng 3.23. Tỷ lệ tác dụng phụ có thể liên quan đến dapagliflozin được ghi nhận ..53
Bảng 3.24. Tình trạng chức năng gan .......................................................................53
Bảng 3.25. Phân bố độ lọc cầu thận của bệnh nhân nghiên cứu ..............................54
Bảng 3.26. Thay đổi tình trạng chức năng thận........................................................54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường theo ADA 2017 .................................10
Biểu đồ 1.2. Vị trí tác động của SGLT-1 và SGLT-2 ..............................................18
Biểu đồ 3.1. Sơ đồ dân số nghiên cứu ......................................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố dân số nghiên cứu theo tuổi ...................................................38
Biểu đồ 3.3. Phân bố dân số theo giới ......................................................................39

vi


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đang ngày càng phổ biến hơn trong các
cộng đồng. Bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của
người bệnh.
Số lượng bệnh nhân đái tháo đường đã tăng gấp đơi trong vịng ba thập niên qua
[16]. Năm 2010 trên thế giới ước tính có khoảng 285 triệu người bị đái tháo đường,
trong đó số bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2 lên đến 90% [15]. Theo dự tính số
lượng người bị đái tháo đường sẽ tăng lên đến 439 triệu người trong độ tuổi từ 20
đến 79 vào năm 2030 [42].
Để kiểm soát đái tháo đường các biện pháp có thể áp dụng là thay đổi lối sống như
chế độ ăn uống, tập thể dục, tăng vận động và sử dụng thuốc để giữ mức glucose
huyết và ngăn chặn các biến chứng có thể xảy ra [40].
Hiện nay có nhiều nhóm thuốc được sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường bên
cạnh những thuốc trị đái tháo đường cổ điển như metformin, các thuốc thế hệ mới
ra đời sau theo những cơ chế mới giúp mang lại nhiều hy vọng cho nhà điều trị và
bệnh nhân cơ hội để kiểm soát tốt glucose huyết tránh những biến chứng do đái tháo
đường gây ra cũng như có nhiều sự lựa chọn hơn trong điều trị. Thế hệ thuốc điều
trị đái tháo đường mới nhất hiện nay trên thị trường là nhóm thuốc ức chế đồng vận
chuyển natri-glucose (SGLT2 – sodium glucose transporters) có khả năng gây ức
chế tái hấp thu glucose ở ống thận và tăng cường bài tiết glucose theo nước tiểu để
hạ glucose trong huyết tương. Theo cơ chế này thì nhóm SGLT2 có khả năng giảm
glucose huyết khơng phụ thuộc vào tình trạng nhạy cảm với insulin và khả năng tiết
insulin của bệnh nhân nên có khả năng mở ra tiềm năng sử dụng cho nhiều đối
tượng bệnh nhân. [3], [40]
Hiện tại ở Việt Nam chỉ có một thuốc thuộc nhóm này là dapagliflozin mới được
đưa ra thị trường. Để cập nhật tình hình sử dụng thuốc, đánh giá hiệu quả và tác

động bất lợi xảy ra sau khi dùng dapagliflozin trong điều trị đái tháo đường typ 2,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát sử dụng dapagliflozin trong điều
trị đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh”.

1


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát tình hình sử dụng dapagliflozin trên các bệnh nhân đái tháo đường
typ 2.
2. Phân tích hiệu quả cải thiện kiểm sốt glucose huyết và HbA1c cũng như
tính an tồn của các phối hợp có sử dụng dapagliflozin.

2


Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
“Đái tháo đường là hội chứng của chuyển hóa mỡ, carbohydrat và protein. Các rối
loạn chuyển hóa này - đặc biệt sự tăng glucose huyết - sẽ dẫn đến các biến chứng
mạch máu lớn, mạch máu nhó và bệnh thần kinh. Trung tâm của các rối loạn trong
bệnh tiểu đường bắt nguồn từ sự giảm sản sinh insulin hay sự giảm nhạy cảm của
receptor insulin (sự đề kháng insulin) hoặc cả hai.” [4]

1.2. Phân loại
1.2.1. Đái tháo đường typ 1
Đái tháo đường typ 1 còn được gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin, chiếm tỉ lệ
khoảng 10% và thường gặp ở những người trẻ như trẻ em và thanh thiếu niên nên

còn được gọi là đái tháo đường vị thành niên. Đái tháo đường typ 1 là do tế bào beta
của tuyến tụy bị phá hủy trên 90% hay có thể do tự miễn (typ 1A) hoặc do tự phát
(typ 1B) nên không sản xuất được insulin, một hormon cần thiết để chuyển hóa
đường. Đái tháo đường typ 1 liên quan đến các kháng nguyên tương hợp mô
(histocompatibility antigen - HLA), kháng thể tế bào tiểu đảo (islet cell antibodiesICA) và kháng thể insulin trong máu. [4]
Biểu hiện của bệnh nhân như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhanh và
khởi phát rất đột ngột và thường kèm theo tình trạng ceton huyết và ceton niệu.
Nồng độ insulin trong máu người bệnh thường rất thấp hoặc không đo được và bệnh
nhân bắt buộc phải dùng insulin để điều trị. [2]

1.2.2. Đái tháo đường typ 2
Đái tháo đường typ 2 còn gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin chiếm tỉ lệ
khoảng 90%, thường gặp ở người trên 40 tuổi và nhiều nhất là ở khoảng 60–70 tuổi
và đang trẻ hóa dần dần [2].
Đái tháo đường typ 2 có thể do tổn thương giảm bài tiết insulin, đề kháng insulin
tức là cần một lượng insulin lớn hơn bình thường mới có thể vận chuyển glucose
3


vào tế bào làm giảm sử dụng glucose ở mô ngoại biên và làm tăng sản xuất glucose
tại gan và hệ quả là tăng glucose máu, chính điều này lại kích thích tụy tiết nhiều
insulin hơn. Các yếu tố di truyền và yếu tố mơi trường như sự béo phì, cuộc sống ít
vận động, ăn nhiều thức ăn giàu calo, xơ vữa thành mạch, tăng lipid huyết và tăng
huyết áp là những yếu tố góp phần gây đề kháng insulin [4].
Bệnh thường khởi đầu và tiến triển chậm, tăng nhẹ tiểu tiện, mệt mỏi, khơng nhiễm
acid-ceton, cấp tính có thể bị hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu.

1.2.3. Đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ chiếm khoảng 3-5%, thường xảy ra khi có thai những tháng
cuối từ tháng thứ 6 trở đi, lúc này nhau thai sản xuất ra một số loại hormon gây đề

kháng insulin. Đồng thời trong 3 tháng cuối thai nhi phát triển nhanh nên nhu cầu
năng lượng cũng tăng theo nên nhu cầu insulin phải tăng 3-4 lần bình thường để đưa
đường từ máu vào tế bào. Hầu hết tuyến tụy của phụ nữ có thai lúc này đều tăng
cường làm việc, tạo ra nhiều insulin hơn để bù trừ. Tuy nhiên trong một số trường
hợp không đủ bù đắp dẫn đến tình trạng thiếu hụt insulin và xuất hiện đái tháo
đường thai kỳ [2]. Theo ADA 2017 thì yếu tố khi sinh con trẻ nặng hơn 4,08 kg
khơng cịn là yếu tố nguy cơ tiến triển tiền đái tháo đường hay đái tháo đường typ 2
sau này.

1.2.4. Đái tháo đường thứ phát
Một số bệnh lý nội tiết như Cushing, to đầu chi, Basedow, u tủy thượng thận, u tế
bào tiết glucagon, u tế bào tiết aldosterol… hoặc do nhiễm virus Rubella bẩm sinh,
Cytomegalovirus…. cũng làm tăng glucose huyết.
Ngoài ra các thuốc corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu (furosemid,
hydrochlorothiazid), hormon tuyến giáp cũng có thể dẫn đến tình trạng đái tháo
đường.

1.3. Chẩn đoán đái tháo đường
Để chẩn đoán đái tháo đường có thể dựa trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Theo WHO năm 1999, được xác định lại năm 2006 và ADA 2017 chẩn đoán đái
tháo đường xác định nếu bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

4


 Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dl (≥ 7mmol/l), kèm ba
triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân khơng giải thích
được.
 Glucose huyết lúc đói trong vịng 8 giờ khơng nạp đường ≥ 126 mg/dl
(7mmol/l).

 Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1
mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT)
 Những bệnh nhân có HbA1C ≥ 6,5%.
Glucose huyết đo ở tĩnh mạch hay có thể ở mao mạch nhưng cần lưu ý tính chính
xác khi đo ở mao mạch.
Các xét nghiệm cần thực hiện hai lần vào hai ngày khác nhau để đảm bảo tính chính
xác. Đặc biệt đối với kết quả glucose huyết và HbA1C không thống nhất cần kiểm
tra lại để chẩn đốn chính xác cho bệnh nhân.
Xét nghiệm HbA1c giúp cho việc hiệu chỉnh liệu pháp điều trị hiệu quả hơn và nên
được thực hiện cứ 3 tháng 1 lần cho bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị hoặc chưa
đạt mục tiêu điều trị và ít nhất 2 lần mỗi năm ở bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị và
mức kiểm soát glucose huyết ổn định. [24]

1.4. Biến chứng đái tháo đường
Đái tháo đường có thể kéo theo hàng loạt nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính
khác nhau cho nhiều cơ quan. Mức độ của biến chứng có thể từ nhẹ đến nặng và có
thể gây tử vong.

1.4.1. Biến chứng cấp tính
Nhiễm ceton
Nhiễm toan ceton thường gặp ở đái tháo đường typ 1 nhưng vẫn có thể gặp ở đái
tháo đường typ 2 khi có stress nặng như chấn thương, nhiễm trùng….
Bệnh nhân hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có biểu hiện mất nước và tăng áp lực
thẩm thấu nhưng khơng có thể ceton trong máu và nước tiểu. Tình trạng này dễ để
lại nhiều di chứng về sau như tổn thương chức năng thận hay suy tim sung huyết.
[2]
5


Hạ đường huyết

Nguyên nhân gây hạ glucose huyết có thể do sử dụng thuốc hạ glucose huyết, thuốc
dùng đồng thời như chẹn beta giao cảm hay không do thuốc như bỏ bữa, rượu bia
nên ăn ít hoặc luyện tập nhiều mà không cung cấp đủ năng lượng.
Nhiễm toan acid lactic
Biến chứng này hiếm gặp nhưng nặng, đặc biệt là ở người cao tuổi, được đặc trưng
bởi nhiễm toan chuyển hóa do tăng acid lactic trong máu. Biguanid có thể làm
nhiễm toan lactic vì làm giảm oxy ở mơ [2].

1.4.2. Biến chứng mạn tính
Biến chứng ở mắt
Bệnh ở võng mạc là nguyên nhân thường gặp gây mù lòa ở người đái tháo đường
dưới 60 tuổi. Tỉ lệ bị mù lòa sau hai mươi năm bị đái tháo đường từ 60-90%. Do đó
glucose huyết cần được kiểm sốt nghiêm ngặt, đặc biệt đối với phụ nữ có thai. [2]
Biến chứng ở thận
Bệnh nhân đái tháo đường ở thận được xác định khi xuất hiện albumin trong nước
tiểu. Biến chứng tim mạch có thể tăng 2-4 lần nguy cơ ở bệnh nhân có
microalbumin niệu và có thể lên đến 50 lần ở bệnh nhân có macroalbumin niệu. Để
hạn chế biến chứng này cần kiểm soát chặt chẽ glucose huyết và huyết áp. [2]
Biến chứng thần kinh
Biến chứng thần kinh ngoại biên gây bất lực (ở nam), mất trương lực bàng quang
dẫn đến dãn bàng quang, giảm trương lực co bóp ở dạ dày làm chậm tháo rỗng dạ
dày, rối loạn thần kinh thực vật có thể gây giảm bài tiết mồ hơi, gây teo da, khơ da,
rối loạn hoạt động hệ tuần hồn và hô hấp. [2]

1.4.3. Biến chứng mạch máu lớn
Biến chứng mạch máu lớn gồm bệnh ở tim mạch, não, mạch ngoại vi. Về tim, có
thể gây bệnh thiếu máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp.
Ở mạch máu lớn có thể gây đột quỵ do thiếu máu não, xuất huyết não, cơn thiếu
máu não thoáng qua. Ở mạch máu ngoại vi gây tắc mạch và hoại tử chi. Khoảng

6


20% bệnh nhân có bệnh lý mạch ngoại vi sẽ tử vong do nhồi máu cơ tim trong vòng
2 năm kể từ khi bắt đầu có triệu chứng [2], [4].

1.5. Điều trị
1.5.1. Mục tiêu điều trị
Bảng 1.1. Mục tiêu trong điều trị đái tháo đường typ 2
Chỉ tiêu

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2017)
HbA1c < 7,0%
Glucose máu mao mạch lúc đói: 4,4-7,2 mmol/L (80-130

Glucose máu

mg/dL)
Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn: < 10,0 mmol/L
(180 mg/dL)

Huyết áp

< 140/90 mmHg

BMI

< 23 kg/m2

 Kiểm soát glucose huyết tốt

 Tránh nguy cơ hạ đường huyết
 Chế độ ăn uống, vận động phù hợp, giảm cân nếu béo phì
 Kiểm sốt tình trạng tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
 Phòng ngừa và điều trị kịp thời biến chứng
Mục tiêu điều trị đái tháo đường có thể thay đổi theo: [9], [20]
 Tuổi
 Trình độ văn hóa và hiểu biết
 Bệnh mắc kèm
 Nguy cơ hạ đường huyết
 Tuân thủ của bệnh nhân
 Thời gian mắc bệnh
 Biến chứng đái tháo đường

7


Mục tiêu kiểm soát huyết áp ở mức 130/80 mmHg có thể áp dụng cho những đối
tượng bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao nếu họ có thể đạt được mức này mà
khơng có gánh nặng điều trị q mức. Đối với bệnh nhân đái tháo đường bị tăng
huyết áp mạn tính và đang mang thai, huyết áp mục tiêu là 120-160/80-105 mmHg
để tối ưu sức khỏe cho mẹ cũng như giảm thiểu nguy cơ bào thai bị giảm phát triển.
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường thông qua HbA1c [23], [24]
HbA1c mục tiêu (%)

AACE 2017

ADA 2017

≤ 6,5%

< 7%

Chặt chẽ

6,0-6,5%

< 6,5%

Bớt chặt chẽ

7,0-8,0%

< 8%

Khuyến cáo

Các đối tượng bệnh nhân cần kiểm soát chặt chẽ gồm những người trẻ, thời gian
bệnh ngắn, kì vọng sống dài, khơng bệnh tim mạch, không bị hạ đường huyết và
tuân thủ điều trị tốt. Những bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi, thời gian bệnh dài,
kì vọng sống ngắn hơn, có biến chứng tim mạch, bệnh kèm, tiền sử bị hạ đường
huyết, khơng tn thủ điều trị có thể đặt mục tiêu HbA1c điều trị ít chặt chẽ hơn.
Đối với bệnh nhân đái tháo đường, việc kiểm soát lipid huyết cũng quan trọng. Hiện
nay việc kiểm soát lipid huyết cho bệnh nhân theo ADA 2017 đã có nhiều thay đổi
so với trước đây. Hiện nay, quan điểm điều trị chung trên thế giới là không nhất
thiết phải đưa chỉ số LDL-c về mục tiêu và việc đánh giá nguy cơ tim mạch theo
Framingham đã sử dụng thay bằng bảng đánh giá Pooled cohort equation. ADA
2017 cũng thống nhất có 4 nhóm bệnh nhân có lợi khi sử dụng statin:
 Bệnh nhân bị bệnh tim mạch do xơ vữa dưới 75 có thể dùng statin tác động
mạnh, trên 75 tuổi dùng statin tác động trung bình.
 Bệnh nhân có LDL-c ≥ 190 mg/dL dùng statin tác động mạnh, nếu bệnh

nhân không dung nạp được chuyển sang dùng loại tác động trung bình.
 Bệnh nhân đái tháo đường 40-75 tuổi nếu có nguy cơ tim mạch 10 năm từ
7,5% trở lên thì dùng statin tác động mạnh, nếu nguy cơ tim mạch 10 năm nhỏ
hơn 7,5% thì dùng statin tác động trung bình.

8


 Bệnh nhân có LDL-c 70-189 mg/dL nếu có nếu có nguy cơ tim mạch 10 năm
từ 7,5% trở lên thì dùng statin tác động mạnh, nếu nguy cơ tim mạch 10 năm
nhỏ hơn 7,5% thì dùng statin tác động trung bình.
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường cho phụ nữ có thai.
< 6%

HbA1c
Glucose huyết lúc đói

≤ 5,3 mmol/L

Glucose huyết sau ăn 1 giờ

≤ 7,8 mmol/L

Glucose huyết sau ăn 2 giờ

≤ 6,7 mmol/L

Trên đối tượng phụ nữ có thai có nguy cơ hạ đường huyết cao, mục tiêu HbA1c có
thể nới lỏng < 7%.
Để cá thể hóa trong điều trị, hướng dẫn mới cho phép đối với người khó tuân thủ

điều trị và phương tiện y tế thiếu do ở xa, có thể mức kiểm sốt ít nghiêm ngặt hơn.
Bảng 1.4. Mục tiêu HbA1c cho bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi theo ADA 2017. [12]
Đối tượng

Lý do

Có triển vọng
sống dài
Có triển vọng
Bệnh phức tạp kèm theo (nhiều
sống
trung
bệnh mạn hoặc 2 bệnh nặng ảnh
bình, nguy cơ
hưởng đến cuộc sống hằng ngày)
hạ đường huyết
Bệnh rất phức tạp kèm theo (cần
chăm sóc lâu dài hoặc bệnh thận
Có triển vọng
mạn giai đoạn cuối hoặc bệnh ảnh
sống hạn chế
hưởng đến chất lượng cuộc sống
nặng.
Khỏe (ít bệnh lý mạn tính)

Mục tiêu
HbA1c

Glucose lúc
đói

< 7,5 %

5,0-7,2 mmol/L

< 8,0%

5,0-10 mmol/L

< 8,5 %

6,1-11 mmol/L

Để cá thể hóa trong điều trị, hướng dẫn mới cho phép đối với người khó tuân thủ
điều trị và phương tiện y tế thiếu do ở xa, có thể mức kiểm sốt ít nghiêm ngặt hơn.

9


1.5.2. Phòng ngừa đái tháo đường typ 2
Đái tháo đường ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống nên cần được phịng
ngừa ngay từ đầu. ADA cũng đã có khuyến cáo về phòng ngừa cho bệnh đái tháo
đường.
Bảng 1.5. Bảng cách phịng ngừa đái tháo đường cho đối tượng có nguy cơ
Đối tượng
Rối loạn dung nạp glucose, rối loạn glucose huyết đói,
HbA1C 5,7-6,4%
Tiền đái tháo đường
Yếu tố nguy cơ (béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid
huyết)

Cách phịng ngừa
Giảm cân
Tăng cường vận động
(≥ 150 phút/tuần)
Theo dõi hằng năm
Sàng lọc và điều trị

1.5.3. Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2
Theo ADA 2017 ưu tiên lựa chọn ban đầu trong điều trị đái tháo đường typ 2 vẫn
là Metformin nếu bệnh nhân dung nạp và khơng có chống chỉ định.

Biểu đồ 1.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường theo ADA 2017

10


Đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường có triệu chứng điển hình
hoặc mức glucose huyết và HbA1c cao có thể cân nhắc sử dụng insulin có hay
khơng có kết hợp với thuốc khác. Nếu đơn trị liệu thuốc uống ở liều tối đa dung nạp
mà không hiệu quả hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị thì phối hợp thêm một thuốc nữa
nếu sau ba tháng vẫn không đạt mục tiêu điều trị phối hợp điều trị ba thuốc. Nếu sau
ba tháng vẫn không đạt mục tiêu có thể cân nhắc sử dụng insulin có thể kèm theo
đồng vận GLP-1.
Khi lựa chọn phác đồ điều trị nên dựa trên những yếu tố hiệu quả, chi phí, tác dụng
phụ, các bệnh kèm theo, nguy cơ hạ đường huyết, sự lựa chọn của bệnh nhân để có
một phác đồ điều trị phù hợp cho từng người.
Ngoài việc điều trị bằng thuốc thì việc có chế độ ăn hợp lý và hoạt động thể lực phù
hợp cũng rất quan trọng.
Thuốc điều trị đái tháo đường

1.5.3.1. Insulin
Insulin có tác dụng làm giảm glucose huyết thông qua việc tăng sử dụng glucose
của các tế bào ở mơ.
Insulin là chuỗi peptid được trích từ tụy tạng của động vật như từ bò, lợn hay tái tổ
hợp theo cấu trúc gen người nhờ vi khuẩn E. coli đang được dùng rộng rãi hiện nay.
Đường dùng insulin chủ yếu là đường tiêm và ưu tiên tiêm dưới da giúp kéo dài tác
dụng và thuận tiện cho bệnh nhân. Hiện nay có thể sử dụng bơm tiêm hay dạng bút
tiêm, dạng bút tiêm dễ sử dụng nhưng đắt hơn. Vùng tiêm thường là bụng, cánh tay,
đùi và nên luân phiên thay đổi chỗ tiêm để tránh ảnh hưởng nơi tiêm.
Nếu lặp lại tiêm cùng một vị trí nhiều lần nơi tiêm có thể bị dày cứng, u mỡ và có
thể gây giảm tác dụng của thuốc. Đường tiêm tĩnh mạch dùng khi cần hạ glucose
máu khẩn cấp (nhiễm toan ceton hay tăng áp lực thẩm thấu máu), lúc này chỉ sử
dụng dạng hòa tan.
Insulin rất dễ bị phân hủy nên phải bảo quản ở ngăn mát (2-5 oC), tránh ánh sáng,
không được để ngăn đá. Khi tiêm cho bệnh nhân nên để ở nhiệt độ phòng để giảm
đau và tăng khả năng hấp thu cho bệnh nhân. [2], [31]

11


Bảng 1.6. Các loại insulin
Loại insulin

Dạng

Bắt đầu tác dụng

Đỉnh (giờ)

Hiệu quả

(giờ)

Tác dụng nhanh
Lispro

Trong 5-15 phút

0,5-0,75

3-5

Aspart

Trong 5-15 phút

0,5-0,75

3-5

Glulisine

Trong 5-15 phút

0,5-0,75

3-5

Trong 30 phút -1 giờ

2-3

5-8

Tác dụng ngắn
Regular (R)
Tác dụng trung bình
NPH (N)

Đục

2-4 giờ

4-10

10-16

Lente

Đục

3-4 giờ

4-12

12-18

Đục

6-10 giờ

10-16 giờ

18-24

Không đỉnh

20-24

Tác dụng chậm
Ultralente
Glargine

Trong 2-4 giờ
Đục

2-4 giờ

6-14

16-20

70/30 NPH/Regular

Đục

30-60 phút

Biến đổi

10-16

50/50 NPH/Regular

Đục

30-60 phút

Biến đổi

10-16

75/25 hay 50/50
Lispro protamin/ Lispro

Đục

5-15 phút

Biến đổi

10-16

70/30
Aspart protamin/ Aspart

Đục

5-15 phút

Biến đổi

10-16

Detemir
Hỗn hợp *

*Insulin hỗn hợp trộn sẵn là sự kết hợp các liều lượng đặc biệt của loại có tác dụng
trung bình và tác dụng ngắn
Insulin có bản chất là polypeptid có trọng lượng phân tử lớn nên có thể gây phản
ứng tự miễn, có thể tạo kháng thể kháng insulin. Việc này thường gặp ở những
người sử dụng insulin có nguồn gốc từ động vật và thường khơng có biểu hiện lâm

12


sàng nên khó chẩn đốn. Do đó, bệnh nhân nên được sử dụng insulin người để hạn
chế việc này.
Insulin được chỉ định trong các trường hợp
 Đái tháo đường typ 1 hay đái tháo đường thai kỳ
 HbA1c > 9,0% và glucose huyết lúc đói > 15,9 mmol/L
 Người bệnh đái tháo đường đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm
trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ
 Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan bị chống chỉ định thuốc đái tháo đường
dạng uống
 Thuốc đái tháo đường dạng uống khơng có hiệu quả hoặc bị dị ứng.
1.5.3.2. Sulfonylurea
Sulfonylurea kích thích tuỵ tiết insulin. Tác động làm giảm glucose trung bình là 50
– 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 2%. Sulfonylurea được dùng thận trọng với người già,
người bị bệnh thận (creatinin máu > 200 mol/L) hoặc rối loạn chức năng gan, khi
đó liều thuốc cần được giảm đi. Thuốc qua được nhau thai nên thận trọng cho phụ

nữ có thai.
 Thế hệ 1: tolbutamid, chlorpropamid ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ.
 Thế hệ 2: glibenclamid; gliclazid; glipizid; glyburid;… Thuốc thuộc thế hệ này
có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít tác dụng phụ hơn thuốc nhóm thế hệ 1. Gliclazid
có tác dụng đặc hiệu lên kênh K+- ATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin gần
giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn các thuốc
sulfonylurea khác. Gliclazid MR dùng một lần trong ngày.
 Thế hệ 3: glimepirid, tác dụng hạ glucose máu tốt, ngồi tác dụng kích thích tế
bào beta của tuỵ bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý. Thuốc cịn có
tác dụng làm tăng nhạy cảm của mơ ngoại vi với insulin. Thuốc có ít tác dụng phụ
và ít gây tăng cân ở người bệnh đái tháo đường thừa cân. Chỉ uống một lần trong
ngày nên thuận tiện cho người sử dụng.

13


Các thuốc sulfonylurea được sử dụng rộng rãi dưới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp
với các thuốc nhóm biguanid, glitazon, thuốc ức chế alpha-glucosidase, ức chế
DPP-4, insulin. [1], [4]
Tác dụng phụ chủ yếu của nhóm này là hạ đường huyết quá mức, thuốc có tác dụng
càng dài nguy cơ càng cao đặc biệt với đối tượng người cao tuổi, ăn không đủ lượng
carbonhydrat, uống rượu; tăng cân; hạ natri huyết; chlorpropamid có hiệu ứng
antabuse.
1.5.3.3. Glinid
Cấu trúc phân tử có chứa nhóm benzamido nên có khả năng kích thích tiết insulin
sau ăn thích hợp cho bệnh nhân bị tăng glucose huyết sau ăn, ăn không đúng giờ
hay bỏ bữa,... tác dụng mạnh nhưng ngắn hơn sulfonylurea. Nhóm gồm repaglitinid
và nategliglitinid. Repaglitinid có thể sử dụng đơn trị khi kiểm sốt glucose huyết
bằng chế độ ăn, giảm cân và tập thể dục thất bại hoặc kết hợp với metformin,
insulin. Hiện vẫn chưa có đủ bằng chứng nhóm này tốt hơn SU, hơn nữa nhóm này

lại đắt hơn nên ít được dùng. [2]
1.5.3.4. Biguanid
Metformin thường được sử dụng nhất trong khởi đầu điều trị cho bệnh nhân đái
tháo đường do làm tăng nhạy cảm của mô ngoại biên với insulin, ức chế tân tạo
glucose tại gan, cải thiện chuyển hóa lipid, khơng gây tăng cân nên thích hợp cho
bệnh nhân béo phì.
Tác động hạ glucose trong khoảng 2-4 mmol/l và có thể giảm HbA1c đến 2%. Vì
nó khơng kích thích tuỵ chế tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng
đơn độc.
Liều khởi đầu là 500 mg hoặc 850 mg. Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là 2000
mg/ngày hoặc 850mg x 3 lần/ngày. Tăng liều hơn nữa không tăng thêm hiệu quả
nhưng sẽ tăng tác dụng phụ.
Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hố, do đó nên
dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày).

14