Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại bệnh viện đại học y dược tp hcm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ KIM HUỆ

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH - NHIỄM
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

Chuyên ngành : Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số: 60720405

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Thầy hướng dẫn: TS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh - 2017


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng trình khác.

PHẠM THỊ KIM HUỆ


iii

Luận văn Thạc sĩ Dược học – Năm 2017
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH - NHIỄM
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM
Phạm Thị Kim Huệ
Thầy hướng dẫn: TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang
Mở đầu: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ
biến, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân, có thể dẫn tới tử vong.
Bệnh viện Đại học Y Dược HCM có số lượng bệnh nhân PT lớn, việc kiểm soát
nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh được chú trọng nhiều hơn để giảm thiểu tỷ lệ
NKVM. Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh ở các
khoa ngoại tại bệnh viện, tìm các mối liên quan với NKVM, từ đó đề ra các hướng
giải quyết giúp tăng sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và giảm tỷ lệ NKVM.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả được thực
hiện trên 297 HSBA có chỉ định PT sạch, sạch – nhiễm tại các khoa ngoại BV
ĐHYD Tp HCM từ tháng 9/2016 – 5/2017. Tính hợp lý của việc sử dụng KS dựa
trên hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (2015), ASHP (2013) và các khoa ngoại
BVĐHYD Tp HCM.
Kết quả: KSDP được sử dụng trong tất cả các PT. Amoxicillin – clavuclanat là
KSDP được sử dụng nhiều nhất (30,9%). BN được sử dụng KS hợp lý trên tất cả
các tiêu chí chỉ chiếm 5,4%, trong đó thời điểm sử dụng KSDP hợp lý đạt cao nhất
(91,9%), chọn KSDP và thời gian sử dụng tỷ lệ hợp lý đạt 54,5%, liều KSDP có tỷ
lệ hợp lý thấp nhất (46,8%). Tỷ lệ NKVM trong nghiên cứu là 2,7%. Đường huyết
trước PT và thời gian nằm viện sau PT là 2 yếu tố có liên quan đến nguy cơ NKVM.
Kết luận: Các hướng dẫn sử dụng KSDP chưa được tuân thủ tốt. BV nên áp dụng
chương trình quản lý KSDP để đảm bảo KSDP được sử dụng hợp lý về loại, liều,
thời gian và thời điểm. BV nên ưu tiên sử dụng cefazolin làm KSDP.

iv

ANTIBIOTICS IN CLEAN AND CLEAN – CONTAMINATED WOUNDS: A
DESCRIPTIVE STUDY AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HCM CITY
Pham Thi Kim Hue
Instructor: Dang Nguyen Doan Trang
Introduction: Surgical site infections (SSIs) is a common healthcare – associated
infections. University Medical Center HCMC has a large number of patients,
infection control and antibiotic use are more focused to reduce SSIs rate. The
objective of the study was to investigate the current status of antibiotic use in
hospital, to find out the relationship with SSIs, and to propose solutions to increase
antibiotic use safely, reduce SSIs rate.
Materials and methods: A cross - sectional descriptive study was conducted on
297 medical records of patients who indicated in clean and clean – contaminated
wounds at University Medical Center HCMC from September 2016 to May 2017.
The rationale for using antibiotics is based on guidelines from the Ministry of
Health of Vietnam (2015), ASHP (2013) and University Medical Center Ho Chi
Minh City.
Results: antibiotic prophylaxis is used in all cases. Amoxicillin - clavulanat is the
most commonly used antibiotic prophylaxis (30.9%). Patients used antibiotics
reasonable on all criteria only 5.4%, in which the time of using antibiotic
prophylaxis reasonable highest (91.9%), choose antibiotic prophylaxis and
reasonable time usage reaching 54.5%, the dose of antibiotic prophylaxis has the
lowest reasonable rate (46.8%). The incidence of SSIS in the study was 2.7%.
Hypertension and glucose are two factors associated with SSIS risk.
Conclusion: The antibiotic prophylaxis guidelines have not been followed well.
Hospital should apply antibiotic prophylaxis management program to ensure that
antibiotic prophylaxis is used appropriately for type, dose, time and date. Hospital
should prioritize the use of cefazolin as antibiotic prophylaxis.

v

LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý thầy cô Bộ môn Dược lý –
Dược lâm sàng cùng quý thầy cô Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã tận
tình giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý giá cho em trong thời gian vừa
qua.
Em xin chân thành cảm ơn cô TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang đã nhiệt tình hướng
dẫn, chia sẻ kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện tốt nhất để em hồn thành khóa
luận tốt nghiệp này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Hội đồng nghiên cứu khoa học cùng các
anh chị bác sĩ, dược sĩ lâm sàng và điều dưỡng tại các khoa Ngoại Tiêu hóa, Ngoại
niệu, Phụ sản, Ngoại Gan mật tụy, Chấn thương chỉnh hình, Ngoại Thần kinh và
Lồng ngực mạch máu bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã tạo điều kiện tốt nhất
cho em trong quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, các anh chị và bạn bè, đặc biệt là cử
nhân Phạm Thị Hải Yến và dược sĩ Nguyễn Thị Minh Hạnh (Dược 2012-2017) đã
luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ em trong suốt quá trình làm đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn.
Phạm Thị Kim Huệ


vi

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................... ii
LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... v
MỤC LỤC ......................................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................... viii

DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ .......................................................................... 3
1.2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT .............................. 12
1.3. ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH – NHIỄM THƯỜNG
GẶP TRONG NGHIÊN CỨU........................................................................... 16
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ
PHÒNG TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI ............................................... 20
CHƯƠNG 2. ..................................................................................................... 23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................... 23
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH ....................................................................... 24
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ........................................................ 30
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
SẠCH, SẠCH-NHIỄM. .................................................................................... 30
3.2. VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PT SẠCH, SẠCH - NHIỄM VÀ
TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ........................................ 36
3.3. TỶ LỆ NKVM VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NKVM.............................. 44
CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ.......................................................... 50
4.1. KẾT LUẬN ................................................................................................ 50


vii

4.2. ĐỀ NGHỊ ................................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 53

viii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA
ASHP
BMI
BN
BV
BYT
CDC
CTCH
ĐTĐ
ECDC

Tiếng Anh
Tiếng Việt/ Nghĩa tiếng việt
American Society of
Hội Gây mê Hoa Kỳ
Anesthesiologists
American Society of Health - System Hội Dược sĩ của Hệ thống Y
Pharmacists
tế Hoa Kỳ
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Bệnh viện
Bộ Y tế
Centers for Disease Control and Cơ quan kiểm sốt dịch bệnh
prevention
Hoa Kỳ

Chấn thương chỉnh hình
Đái tháo đường
European Centre for Disease Trung tâm kiểm sốt và phịng
Prevention and Control
ngừa bệnh châu Âu

GMT
HCM
HSBA
KS
KSDP
LNMM
MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus
NKBV
NKVM
NNIS
National
nosocomial
infections
surveillance
PT
SSI
Surgical site infection

Gan mật tụy
Hồ Chí Minh
Hồ sơ bệnh án
Kháng sinh
Kháng sinh dự phịng

Lồng ngực mạch máu
Staphylococcus aureus đề
kháng methicillin
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn vết mổ
Hệ thống giám sát nhiễm
khuẩn quốc gia Hoa Kỳ
Phẫu thuật
Nhiễm khuẩn vết mổ

TH
THA
TK
TP
VK
WHO

Tiêu hóa
Tăng huyết áp
Thần kinh
Thành phố
Vi khuẩn
Tổ chức Y tế thế giới

World Health Organization


ix

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tình hình NKVM tại một số nước ....................................................... 4
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ của NKVM ........................................................... 7
Bảng 1.3. Điểm số nguy cơ ASA theo Hội Gây mê Hoa Kỳ [3]........................... 8
Bảng 1.4. T point của một số phẫu thuật.............................................................. 9
Bảng 1.5. Phân loại phẫu thuật theo Altermeier [74] ......................................... 10
Bảng 1.6. Nguy cơ NKVM của một số loại PT dựa trên chỉ số NNIS ................ 12
Bảng 1.7. KSDP khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng KS của BYT ................ 13
Bảng 1.8. Liều KSDP khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng KS của Bộ Y tế ... 15
Bảng 1.9. Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng KSDP trong nước và thế giới 21
Bảng 2.1. Các tiêu chí khảo sát trong nghiên cứu .............................................. 25
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP ............................ 29
Bảng 3.1. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI............................................... 31
Bảng 3.2. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ hút thuốc lá ............................ 32
Bảng 3.3. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh mạn tính mắc kèm ................ 32
Bảng 3.4. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số bệnh mạn tính mắc kèm ............ 32
Bảng 3.5. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo điểm số nguy cơ ASA.................... 33
Bảng 3.6. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian nằm viện ......................... 34
Bảng 3.7. Sự phân bố các loại PT trong mẫu nghiên cứu theo phân loại sạch/ sạch
– nhiễm và theo khoa lâm sàng .......................................................................... 35
Bảng 3.8. Tỷ lệ PT mở/ nội soi theo khoa lâm sàng ........................................... 35
Bảng 3.9. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian phẫu thuật ....................... 36
Bảng 3.10. Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng........................................................... 37
Bảng 3.11. Tần suất sử dụng kháng sinh theo khoa ........................................... 38
Bảng 3.12. Kháng sinh phối hợp trước phẫu thuật ............................................. 39
Bảng 3.13. Liều kháng sinh dự phòng được sử dụng ........................................ 40
Bảng 3.14. Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh dự phòng .............................. 42
Bảng 3.15. Các vi khuẩn phân lập được............................................................. 44
Bảng 3.16. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ................... 46

x

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát với nguy cơ NKVM phân tích
bởi phương trình hồi quy logistic....................................................................... 49


xi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại NKVM ....................................................................... 3
Hình 3.1. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ...................................... 30
Hình 3.2. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ......................................... 31
Hình 3.3. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phịng ........................................... 41
Hình 3.4. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng............................................. 42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ
biến, đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu. NKVM gây ảnh hưởng nghiêm
trọng đến sức khỏe bệnh nhân, có thể dẫn tới tử vong và tăng gánh nặng cho y tế,
tăng chi phí điều trị và kéo dài số ngày nằm viện. Theo thống kê hằng năm tại Hoa
Kỳ, có khoảng 27 triệu phẫu thuật, trong đó có khoảng 300.000 ca NKVM, 8.000
bệnh nhân tử vong do NKVM. Theo ước tính, NKVM kéo dài thời gian nằm viện 7
- 10 ngày, tăng chi phí điều trị khoảng 3.000 – 29.000 USD mỗi ca. [25], [42]
Tỷ lệ NKVM thay đổi ở các khu vực kinh tế. Tỷ lệ NKVM tại các nước phát triển
thường thấp hơn ở các nước đang phát triển. [60] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu
của Nguyễn Việt Hùng (2009), tỷ lệ NKVM tại 7 bệnh viện khắp cả nước là 5,5%.
[47] Số ngày nằm viện để điều trị NKVM lên đến 9,9 ngày và chi phí điều trị hơn 6

triệu đồng mỗi ca. [9] Để giảm thiểu tỷ lệ NKVM, kháng sinh dự phòng (KSDP)
được khuyến cáo sử dụng. Alexiou và cộng sự đã khảo sát hơn 1.000 bác sĩ phẫu
thuật thuộc các chuyên khoa khác nhau, kết quả cho thấy 74,2% các bác sĩ phẫu
thuật ở châu Âu, 86% ở Bắc Mỹ sử dụng KSDP và không sử dụng sau 24 giờ. [59]
Tuy nhiên, tại Việt Nam, nghiên cứu trên hầu hết các loại phẫu thuật tại các bệnh
viện cho thấy trên 96,7% bệnh nhân phẫu thuật được chỉ định kháng sinh cả trước
và sau phẫu thuật (trung bình từ 6 - 7 ngày sau phẫu thuật), các hướng dẫn sử dụng
KSDP ít được tuân thủ tại các cơ sở điều trị. [19] Việc lạm dụng kháng sinh trong
phẫu thuật có thể đưa đến việc tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ, tăng độc tính, tăng
nguy cơ đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị.
Bệnh viện Đại học Y Dược là một trong những cơ sở y tế hiện đại có lượng bệnh
nhân phẫu thuật lớn tại thành phố Hồ Chí Minh (HCM). Trong năm 2016, bệnh viện
đã tiến hành hơn 25.500 ca phẫu thuật. Theo nghiên cứu năm 2010, tỷ lệ NKVM
trong phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm tại 5 khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y dược
HCM là 3%. [20] Hiện nay, bệnh viện đang mở rộng quy mô để đáp ứng số lượng
bệnh nhân ngày càng gia tăng, việc kiểm soát nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh
được chú trọng nhiều hơn để giảm thiểu tỷ lệ NKVM. Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều
nghiên cứu đầy đủ để tìm hiểu sâu hơn về việc sử dụng kháng sinh và mối liên quan


2

với tỷ lệ NKVM. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát việc sử dụng
kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm tại bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh” để hiểu rõ hơn thực trạng sử dụng kháng sinh ở các khoa
ngoại tại bệnh viện, từ đó đề ra các hướng giải quyết giúp tăng sử dụng kháng sinh
an toàn, hợp lý và giảm đề kháng, giảm tỷ lệ NKVM.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm tại
bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm và đánh
giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh.
3. Xác định tỷ lệ NKVM, vi khuẩn phân lập được trong các trường hợp NKVM và
đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật (PT) trong thời gian từ khi PT
cho đến 30 ngày sau PT và một năm sau với PT có cấy ghép bộ phận giả (PT
implant). [3] NKVM được chia thành 3 loại (hình 1.1).
-NKVM nơng gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da.
-NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM
sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong lớp cân cơ.
-Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại NKVM. [3]

1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.2.1. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới
NKVM là một loại NKBV phổ biến, đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu,
chiếm 25% NKBV. Tỷ lệ NKVM tại một số nước trên thế giới được trình bày trong
bảng 1.1. [60]
.


4

Bảng 1.1. Tình hình NKVM tại một số nước
Quốc gia, năm

Cơ sở dữ liệu

Tỷ lệ NKVM (%)

Các nước thu nhập

Dữ liệu từ WHO

PT ung thư: 17,2

thấp và trung bình,

PT chỉnh hình: 15

1995 - 2015

PT tổng quát: 14,1
PT nhi khoa: 12,7

Singapore , 2008

Tổng quan hệ thống

PT tổng quát, thần kinh
và chỉnh hình: 8,3

Nhật, 2008 - 2010

Anh, 2008 - 2013

Hệ thống giám sát NK

PT ruột: 15

quốc gia

PT trực tràng: 17,8

Giám sát NKVM

PT đại tràng: 8,3
PT ruột non: 4,9

Liên minh châu Âu,

Dữ liệu từ trung tâm

PT ruột: 9,5

2010 - 2011

kiểm sốt và phịng

PT lấy thai: 2,9

ngừa bệnh châu Âu

PT cắt túi mật: 1,4

(ECDC)
Uruguay, 2014

Hệ thống giám sát NK

PT cắt bao quy đầu: 3,2

quốc gia

PT cắt túi mật: 6,2
PT ruột: 15,4

Hoa Kỳ, 2014

Dữ liệu từ mạng lưới

Tỷ lệ NKVM chung:

an toàn y tế quốc gia

0,9

1.1.2.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
Tình hình NKVM tại Việt Nam có nhiều thay đổi qua các năm, tỷ lệ NKVM cũng
thay đổi giữa các bệnh viện (BV). Năm 1999, tỷ lệ NKVM tại khoa ngoại bệnh viện
Chợ Rẫy rất cao (14,3%) trong đó NKVM nơng, sâu và NKVM cơ quan lần lượt là
30%, 43% và 27%. [8] Tỷ lệ NKVM có xu hướng giảm do các bệnh viện đã triển

khai sử dụng KSDP. Năm 2010, tỷ lệ NKVM tại các khoa ngoại bệnh viện tỉnh
Ninh Bình là 6,3%, tại các khoa ngoại BV ĐHYD HCM là 3% (chỉ xét PT sạch,


5

sạch – nhiễm). [12], [20] Năm 2012, tại bệnh viện đa khoa Sa Đéc, tỷ lệ NKVM
cho tất cả các loại PT tại khoa ngoại, sản là 6,3%. [16]. Năm 2014, tỷ lệ NKVM tại
bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai lần lượt là 4,1%
và 6,1%. [9], [21]

1.1.2.3. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ
Tại châu Âu, chi phí điều trị NKVM dao động từ 1,47 - 19,1 tỷ Euro, NKVM kéo
dài thời gian nằm viện khoảng 6,5 ngày và tăng chi phí y tế gấp 3 lần (2004). Tại
Pháp, tỷ lệ NKVM khoảng 3%, chi phí điều trị khoảng 58 triệu Euro, tăng nguy cơ
tử vong từ 4 - 15 lần và tăng thời gian nằm viện gấp 3 lần. Tại Anh (2010-2012),
BN bị NKVM nằm viện trung bình khoảng 10 ngày và cần 4.694 ngày chăm sóc để
điều trị NKVM. [60]
Tại Hoa Kỳ (2014), trong số 2.417.944 ca PT có 20.916 ca NKVM. [60] Việc điều
trị NKVM rất tốn kém, chi phí điều trị khoảng 900 triệu đô la Mỹ và thời gian nằm
viện khoảng 9,7 ngày mỗi ca. [31]
Nhìn chung, NKVM gây thiệt hại rất lớn về sức khỏe lẫn kinh tế của bệnh nhân
cũng như tồn xã hội. Vì vậy, việc kiểm soát NK nhằm giảm tỷ lệ NKVM đang
được tất cả các quốc gia quan tâm.

1.1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.3.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông
NNKVM nông là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, chỉ xuất
hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ và có ít nhất một trong các triệu
chứng sau. [3]

-Chảy mủ từ vết mổ nông.
-Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
-Có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng như đau, sưng, nóng, đỏ và cần
mở bung vết mổ, trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính.


6

1.1.3.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
NKVM sâu là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau PT hay 1 năm đối với
đặt implant, xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ và có ít nhất một trong
các triệu chứng sau. [3]
-Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
-Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh
nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng như sốt > 380C, đau, sưng,
nóng, đỏ trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính.
-Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X - quang hay
giải phẫu bệnh.

1.1.3.3. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật
NKVM tại cơ quan/khoang PT là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau PT
hay 1 năm đối với đặt implant, xảy ra ở bất kì nội tạng, loại trừ da, cân/cơ, đã xử lý
trong PT và có ít nhất một trong các triệu chứng sau. [3]
-Chảy mủ từ vết mổ từ dẫn lưu nội tạng.
-Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi
phẫu thuật.
-Áp xe hay bằng chứng khác qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu
bệnh.

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ của NKVM bao gồm bệnh nhân, môi trường, phẫu thuật
và tác nhân gây bệnh (bảng 1.2). [3], [51]


7

Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ của NKVM
STT Yếu tố nguy cơ
1

Cơ địa bệnh nhân

Cụ thể
- Tuổi
- Thời gian nằm viện
- Bệnh đi kèm
- Béo phì
- Suy dinh dưỡng
- Hút thuốc lá
- Điểm ASA

2

Yếu tố môi trường

- Vệ sinh tay ngoại khoa
- Chuẩn bị bệnh nhân trước PT
- Dụng cụ y tế
- Buồng PT

3

Yếu tố phẫu thuật

- Loại PT
- Thời gian rửa tay
- Chuẩn bị da trước PT
- Kháng sinh dự phòng
- Kỹ năng PT của phẫu thuật viên
- Tình trạng mất máu trong PT
- Dẫn lưu
- Thơng khí phòng PT
- Thời gian PT

4

Tác nhân gây bệnh

- Độc tố của vi khuẩn

(vi khuẩn)

- Số lượng vi khuẩn
- Độc lực


8

1.1.4.1. Yếu tố bệnh nhân
Những yếu tố liên quan đến bệnh nhân làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

- Bệnh nhân PT đang có nhiễm khuẩn tại vùng PT hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí
rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
- Bệnh nhân đa chấn thương, vết thương dập nát.
- Bệnh nhân đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu là điều kiện thuận lợi
để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại
chỗ.
- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch.
- Bệnh nhân béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Bệnh nhân nằm lâu trong bệnh viện trước PT làm tăng lượng vi khuẩn định cư trên
bệnh nhân.
- Tình trạng bệnh nhân trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo
phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (1992) (bảng 1.3), bệnh nhân PT có điểm ASA
(American Society of Anesthegiologists) 4 điểm hoặc 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao
nhất.
Bảng 1.3. Điểm số nguy cơ ASA theo Hội Gây mê Hoa Kỳ [3]
ASA

THỂ TRẠNG BỆNH NHÂN

1

Bệnh nhân sức khỏe bình thường

2

Bệnh nhân có tình trạng bệnh tồn thân nhẹ

3

Tình trạng tồn thân nặng

4

Tình trạng tồn thân khơng cịn sức chống đỡ và đe dọa tử vong

5

Tình trạng tồn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24h


9

1.1.4.2. Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, khơng dùng
hố chất khử khuẩn, đặc biệt là khơng dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước PT không tốt: Bệnh nhân không được tắm hoặc khơng
được tắm bằng xà phịng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng đúng
quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng PT không bảo đảm nguyên tắc kiểm sốt nhiễm khuẩn.
- Điều kiện khu PT khơng đảm bảo vơ khuẩn: khơng khí, nước cho vệ sinh tay
ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng PT bị ơ nhiễm hoặc khơng
được kiểm sốt chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc
lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia PT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng PT làm
tăng lượng vi khuẩn ô nhiễm: ra vào buồng PT không đúng quy định, không mang
hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/

không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường…

1.1.4.3. Yếu tố phẫu thuật
Thời gian PT: Thời gian PT quy chuẩn (T point) càng dài thì nguy cơ NKVM càng
cao (bảng 1.4). [56]
Bảng 1.4. T point của một số phẫu thuật
Phẫu thuật

T point (giờ)

Đường mật, gan, tụy

4

Đầu, cổ

4

Đại tràng

3

Mạch máu

3

Ruột thừa

1

Thoát vị

2

PT bắt con

1


10

- Loại phẫu thuật: PT cấp cứu, PT nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các
loại PT khác (Bảng 1.5)
Bảng 1.5. Phân loại phẫu thuật theo Altermeier [66]
Phân loại

Loại can thiệp

PT
Loại I

- PT chương trình, khâu da từ đầu,

Sạch

khơng dẫn lưu

Tỷ lệ nhiễm khuẩn

Khơng KSDP

Có KSDP

1 – 2%

<1%

- Không nhiễm khuẩn
- PT không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt
- Khơng mở vào ống tiêu hóa, hơ hấp,
tiết niệu, sinh dục hay hầu họng
Loại II

- Có nguy cơ nhiễm khuẩn như PT vào 10 – 20%

Sạch –

ống tiêu hóa, đường mật, hô hấp, tiết

nhiễm

niệu, sinh dục, hầu họng, âm đạo

≤ 7%

nhưng không nhiễm khuẩn
- Kỹ thuật vô trùng khá tốt, có dẫn lưu
Loại III

- Vết thương hở dưới 6 giờ

Nhiễm

- PT vào ống tiêu hóa có rị dịch tiêu

20%

<15%

hóa, PT vào hệ tiết niệu, đường mật có
nhiễm khuẩn
- Kỹ thuật vô trùng không tốt
- Rạch da qua vùng niêm chưa có mủ
Loại IV

- Chấn thương có mơ hoại tử, vật lạ, >30%

Bẩn

phân, vết thương hở trên 6 giờ, thủng

Giảm

tạng rỗng, PT muộn.
- PT vào vùng viêm có mủ
- Thao tác phẫu thuật: PT làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức, mất máu
nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong PT làm tăng nguy cơ mắc NKVM.


11

1.1.4.4. Yếu tố vi khuẩn
Ở những bệnh nhân được PT có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM
càng lớn đặc biệt nếu BN mắc phải những VK có độc lực cao và đã kháng nhiều
loại kháng sinh. Ngoài ra, sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở bệnh nhân PT
cũng làm tăng nguy cơ mắc NKVM do tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc.
Tác nhân gây NKVM thường gặp nhất:
-Vi khuẩn bệnh viện: thường gặp ở khoa chăm sóc tích cực, các vi khuẩn này
thường kháng với nhiều loại kháng sinh.
-Vi khuẩn thường trú trên bề mặt của phẫu trường: 95% gram dương, chủ yếu
Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis. [60]
-Vi khuẩn lây nhiễm từ ngoài vào: thân nhân bệnh nhân, dụng cụ y tế, nguồn nước
cung cấp...
Chọn kháng sinh dự phòng trong PT thường phải có phổ kháng khuẩn cho các loại
vi khuẩn nhóm gram dương hiếu khí (S.aureus, Staphylococcus epidermidis...),
nhóm

gram

âm

(Escherichia

coli,

Klebsiella

spp,

Enterobacter

spp,

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter) và nhóm vi khuẩn
kỵ khí (Bacteroides fragilis, Clostridium spp...).

1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Chỉ số nguy cơ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) được xây
dựng bởi cơ quan kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and
prevention, CDC). Theo đó, 3 yếu tố liên quan đến NKVM là loại phẫu thuật, thời
gian PT và điểm số nguy cơ ASA (liên quan đến thể trạng bệnh nhân). [29], [54]
-1 điểm nếu PT xếp loại nhiễm hoặc bẩn (bảng 1.5).
-1 điểm nếu thời gian PT lớn hơn 75% T point (bảng 1.4).
-1 điểm nếu điểm ASA của bệnh nhân là 3, 4, 5 (bảng 1.3).
Dựa vào 3 yếu tố trên, có thể dự đốn được tỷ lệ NKVM theo từng loại PT. Chỉ số
NNIS càng cao thì nguy cơ NKVM càng cao. [41] Nguy cơ NKVM của một số loại
phẫu thuật dựa trên chỉ số NNIS được trình bày trong bảng 1.6. [30]


12

Bảng 1.6. Nguy cơ NKVM của một số loại PT dựa trên chỉ số NNIS
Loại phẫu thuật
Ruột già
Mạch máu
Cắt túi mật
Ghép tạng

0
3,2

1,6
1,4
0

Điểm số nguy cơ NNIS
1
2
8,5
16,0
2,1
6,1
2,0
7,1
4,1
6,7

3
22,0
14,8
11,5
18,0

1.2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT
1.2.1. Định nghĩa
Kháng sinh dự phòng (KSDP) trong PT là kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân ở thời
điểm cận hay trong thời gian PT nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến
phẫu thuật.

1.2.2. Tiêu chuẩn của một kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng lý tưởng phải ngăn ngừa được NKVM, giảm tỷ lệ bệnh, tỷ lệ

tử vong liên quan đến NKVM, giảm chi phí y tế và thời gian nằm viện, không tạo ra
phản ứng phụ và không thay đổi vi khuẩn thường trú của bệnh nhân, bệnh viện. [22]

1.2.3. Lựa chọn kháng sinh
Những tiêu chuẩn lựa chọn KSDP trong PT như sau:
-Tác dụng tốt với vi khuẩn thường gặp ở cơ sở phẫu thuật, nồng độ ức chế tối thiểu
thấp, phổ hoạt động đủ diệt khuẩn.
-Khuếch tán vào mô, tế bào tốt.
-Sử dụng dễ dàng, thường là kháng sinh tiêm tĩnh mạch và ít gây dị ứng với bệnh
nhân.
-Giá thành vừa phải.
Lưu ý: Kháng sinh dự phịng có thể làm thay đổi chủng vi khuẩn thường trú trên
từng cá nhân hay của bệnh viện dẫn đến việc tăng đề kháng. Những nhân tố nguy cơ
làm tăng đề kháng bao gồm kéo dài thời gian sử dụng KSDP hay sử dụng nhiều
kháng sinh kết hợp. Nên tránh dùng rifampicin hay quinolon vì vi khuẩn nhanh tạo
đột biến, dẫn đến đề kháng kháng sinh. [17] Một số KSDP được khuyến cáo trong
hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế trình bày ở bảng 1.7. [4]


13

Bảng 1.7. KSDP khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng KS của BYT
Các loại phẫu thuật – thủ thuật

Khuyến cáo dự Kháng sinh thay
phòng
thế nếu dị ứng
Penicillin
Các loại phẫu thuật - thủ thuật tiết niệu
Tán sỏi

Cefazolin
Gentamicin
Cắt thận hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt Cefazolin
Clindamycin
triệt căn
Phẫu thuật thần kinh
Mở hộp sọ, đặt dẫn lưu dịch não tủy, Cefazolin
Clindamycin
cấy bơm dưới mạc tủy
Gắn đốt sống
Cefazolin
Clindamycin
Phẫu thuật chỉnh hình
Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay,
gối hoặc bàn chân, nội soi khớp
Nắn xương gãy bên ngoài hoặc cố
định bên trong
Gắn đốt sống
Cắt cụt chi dưới

Khơng khuyến Khơng khuyến cáo
cáo dự phịng
dự phịng
Cefazolin
Clindamycin hoặc
vancomycin
Cefazolin
Clindamycin hoặc
vancomycin
Cefotetan

Clindamycin và
gentamicin

Phẫu thuật chung
Thủ thuật xâm nhập vào đường tiêu
hóa trên, cầu nối dạ dày, cắt tụy tá Cefotetan
tràng, cắt thần kinh phế vị chọn lọc
cao, nội soi cuộn đáy vị Nissen
Thủ thuật đường mật ví dụ: cắt túi Cefotetan
mật
Cắt gan
Cefotetan
Phẫu thuật Whipple hoặc cắt tụy

Cefotetan

Cắt ruột thừa

Cefotetan

Phẫu thuật thoát vị bẹn

Cefazolin

Clindamycin ±
gentamicin
Clindamycin ±
gentamicin
Clindamycin ±
gentamicin

Clindamycin và
ciprofloxacin
Clindamycin và
gentamicin
Clindamycin


14

1.2.4. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phịng
Để có hiệu quả, nồng độ kháng sinh ở tổ chức phải cao hơn mức ức chế tối thiểu
kháng sinh đối với những chủng vi khuẩn thường gặp tại thời điểm bắt đầu PT và
kéo dài trong suốt cuộc phẫu thuật.
Hiện nay, một số nghiên cứu cho thấy sử dụng KSDP trong vịng 30 phút trước khi
rạch da thì tỷ lệ NKVM thấp nhất . [34] Tuy nhiên, theo Hội Dược sĩ của hệ thống
Y tế Hoa Kỳ năm 2013 (American Society of Health - System Pharmacists, ASHP),
KSDP nên được sử dụng trong vòng 60 phút trước phẫu thuật. Nếu sử dụng
vancomycin và fluoroquinolon nên bắt đầu trong vòng 120 phút trước thời điểm
rạch da, phải hoàn tất trước PT 30 phút.

1.2.5. Đường dùng
Đường tĩnh mạch: thuốc nhanh chóng đạt nồng độ cao trong máu và mô. KSDP sử
dụng tốt nhất là đường tiêm tĩnh mạch.
Đường tiêm bắp: hấp thu tương đối chậm và không chắc chắn.
Đường uống: chỉ dùng đường này trong chuẩn bị PT trực tràng – đại tràng, thường
kết hợp giữa đường uống và đường tiêm tĩnh mạch.
Đường tại chỗ: hiệu quả tùy loại phẫu thuật, trong PT chỉnh hình sử dụng xi măng
tẩm kháng sinh…

1.2.6. Liều lượng kháng sinh dự phịng

Liều lượng kháng sinh khơng bao giờ dưới liều điều trị thông thường. Liều lượng
dùng ở mức cao hơn nhiều liều đơn hằng ngày.
Nếu PT kéo dài và kháng sinh có đời sống bán hủy ngắn, có thể cho liều thứ 2 để
duy trì nồng độ kháng sinh ở tổ chức có hiệu quả trong suốt q trình PT cho tới lúc
đóng da. Thời gian lặp lại phải tính từ lúc dùng liều thứ nhất, khơng phải tính từ lúc
bắt đầu phẫu thuật. Cần chú ý đến những yếu tố có thể làm giảm hoặc làm tăng thời
gian bán hủy của thuốc như lượng máu mất, suy thận. [4]