Nghiên cứu Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạchnhiễm tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ KIM HUỆ

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH-NHIỄM
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HCM

Chuyên ngành : Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

Thầy hƣớng dẫn: TS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh - 2017


ii

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT
NGỮ...................................................................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ viii
LỜI CÁM ƠN ....................................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1

MỤC TIÊU CỤ THỂ ..............................................................................................2
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................3
1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ.............................................................................3
1.2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT ...............................12
1.3. ĐẶC ĐIỂM CÁC PHẪU THUẬT THƢỜNG GẶP TRONG NGHIÊN CỨU
[25] ........................................................................................................................16
1.4. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NƢỚC VÀ
TRÊN THẾ GIỚI ..................................................................................................21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................23
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................23
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................23
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH .........................................................................24
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ..........................................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƢỢC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
SẠCH, SẠCH-NHIỄM.........................................................................................32
3.2. KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PT SẠCH, SẠCHNHIỄM VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH 38


iii

3.3. XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NKVM VÀ ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
NKVM ..................................................................................................................46
CHƢƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ............................................................53
4.1. KẾT LUẬN....................................................................................................53
4.2. ĐỀ NGHỊ .......................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................56


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU
THUẬT NGỮ

Tiếng Việt/ Nghĩa tiếng việt

Tiếng Anh
ASA

America society of Anesthesiologists

Hội Gây mê Hoa Kỳ

ASHP

American Society of Health-System

Hội Dƣợc sĩ Hoa Kì

Pharmacists
BMI

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ y tế

CDC

Centers for disease control and

Cơ quan kiểm soát dịch bệnh

prevention

Hoa Kỳ

CTCH

Chấn thƣơng chỉnh hình

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

ECDC

European

Centre

for

Disease Trung tâm kiểm soát và phòng

Prevention and Control
GMT

HAI

ngừa bệnh châu Âu
Gan mật tụy

Health care-associated infection

Nhiễm khuẩn liên quan đến
chăm sóc sức khỏe

HCM

Hồ Chí Minh

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

LNMM

Lồng ngực mạch máu

MRSA

Methicillin-resistant Staphylococcus

Staphylococcus aureus đề

aureus

kháng methicillin

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS

National nosocomial infections

Hệ thống giám sát nhiễm

surveillance

khuẩn quốc gia Hoa Kỳ


v

PT
SSI

Phẫu thuật
Surgical site infection

Nhiễm khuẩn vết mổ

TH

Tiêu hóa

THA

Tăng huyết áp

TK

Thần kinh

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của NKVM theo hƣớng dẫn bộ y tế .......................6
Bảng 1.2. Thang điểm ASA ....................................................................................8
Bảng 1.3. T point của một số phẫu thuật ................................................................9
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật theo Altermeier .....................................................9
Bảng 1.5. Tỷ lệ NVVM theo chỉ số nguy cơ NNIS và loại phẫu thuật ................11
Bảng 1.6. Một số kháng sinh dự phòng đƣợc bộ y tế khuyến cáo ........................13
Bảng 1.7. Liều kháng sinh dự phòng theo khuyến cáo của Bộ y tế .....................15
Bảng 2.1. Các tiêu chí khảo sát.............................................................................24
Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP .............................30
Bảng 3.1: Phân bố theo BMI ................................................................................33
Bảng 3.2: Phân bố theo tỷ lệ hút thuốc lá .............................................................34
Bảng 3.3: Phân bố BN theo bệnh đi kèm..............................................................34
Bảng 3.4: Phân bố theo số bệnh kèm ....................................................................34
Bảng 3.5: Phân bố theo điểm số ASA ..................................................................35
Bảng 3.8: Phân bố phân loại phẫu thuật theo khoa...............................................37
Bảng 3.9: Phân bố theo loại phẫu thuật ................................................................37
Bảng 3.10: Phân bố theo thời gian phẫu thuật ......................................................38
Bảng 3.11: Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng .............................................................38
Bảng 3.11: Tần suất sử dụng kháng sinh theo khoa .............................................40
Bảng 3.12: Kháng sinh phối hợp trƣớc PT ...........................................................41
Bảng 3.13: Liều kháng sinh dự phòng đƣợc sử dụng ...........................................42
Bảng 3.14 : Các tiêu chí đánh giá trong sử dụng kháng sinh dự phòng ...............45
Bảng 3.15 : Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo phân loại PT ...................................46
Bảng 3.16 : Các vi khuẩn phân lập đƣợc ..............................................................46


vii

Bảng 3.17 : Các yếu tố nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................48

Bảng 3.18: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố NKVM ....................................52


viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại NVVM ..........................................................................5
Hình 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................................32
Hình 3.2: Phân bố theo giới ..................................................................................33
Hình 3.3: Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng .............................................43
Hình 3.4: Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng ..............................................44


ix

LỜI CÁM ƠN

Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý thầy cô Bộ môn Dƣợc lý –
Dƣợc lâm sàng cùng quý thầy cô Đại học Y Dƣợc TPHCM đã tận tình giảng dạy
và truyền đạt những kiến thức quý giá cho em trong thời gian vừa qua.
Em xin chân thành cảm ơn cô TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang đã nhiệt tình hƣớng
dẫn, chia sẻ kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành khóa
luận tốt nghiệp này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Hội đồng nghiên cứu khoa học cùng các
anh chị bác sĩ, dƣợc sĩ lâm sàng và điều dƣỡng tại các khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại
niệu, Phụ sản, Ngoại gan mật tụy, Chấn thƣơng chỉnh hình và Ngoại thần kinh,
bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP HCM đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá
trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, các anh chị và bạn bè, đặc biệt là cử
nhân Phạm Thị Hải Yến và dƣợc sĩ Nguyễn Thị Minh Hạnh (Dƣợc 2012-2017) đã

luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ em trong suốt quá trình làm đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn.
Phạm Thị Kim Huệ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ
biến, đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 25% NKBV. NKVM gây
ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân, có thể dẫn tới tử vong và tăng
gánh nặng cho y tế, tăng chi phí điều trị và kéo dài số ngày nằm viện. Theo thống kê
hằng năm tại Hoa Kì, có khoảng 27 triệu phẫu thuật, trong đó có khoảng 300.000 ca
NKVM, 8.000 bệnh nhân tử vong do NKVM. Theo ƣớc tính, NKVM kéo dài thời
gian nằm viện 7 - 10 ngày, tăng chi phí điều trị khoảng 3.000 – 29.000 USD mỗi ca
[24], [44].
Tỷ lệ NKVM thay đổi ở các khu vực kinh tế. Ở các nƣớc phát triển, tỷ lệ NKVM
thấp hơn hẳn ở các nƣớc đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng. Tại khoa
ngoại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh (2000-2004), tỷ lệ NKVM tƣơng
đối cao. Tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm hay nhiễm bẩn
lần lƣợt là 5%, 10%, và 20%[19]. Chính vì vậy, kháng sinh dự phòng (KSDP) đƣợc
khuyến cáo sử dụng để giảm thiểu tỷ lệ NKVM. Ở các nƣớc Âu Mỹ có khoảng 3040% các bệnh nhân vào viện đƣợc sử dụng kháng sinh, trong đó khoảng 1/3-1/2 là
KSDP [7]. Alexiou và cộng sự [63] đã khảo sát hơn 1000 bác sĩ phẫu thuật thuộc
các chuyên khoa khác nhau, kết quả cho thấy 74,2% các bác sĩ phẫu thuật ở châu
Âu, 86% ở Bắc Mỹ sử dụng KSDP và không sử dụng sau 24 giờ. Tuy nhiên, tại
Việt Nam, nghiên cứu trên hầu hết các loại phẫu thuật tại các bệnh viện cho thấy
trên 96,7% bệnh nhân phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh cả trƣớc và sau phẫu
thuật (trung bình từ 6-7 ngày sau phẫu thuật), các hƣớng dẫn sử dụng KSDP ít đƣợc
tuân thủ tại các cơ sở điều trị [13]. Việc lạm dụng kháng sinh trong phẫu thuật có
thể đƣa đến việc tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ, tăng độc tính, tăng nguy cơ đề

kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị.
Bệnh viện Đại học Y dƣợc là một trong những cơ sở y tế hiện đại có lƣợng bệnh
nhân phẫu thuật lớn tại thành phố Hồ Chí Minh (HCM). Trong năm 2016, bệnh viện
đã tiến hành hơn 25.500 ca phẫu thuật. Những ca phẫu thuật này đều tiềm ẩn nguy
cơ NKVM. Theo nghiên cứu năm 2010, tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật sạch, sạch –
nhiễm tại 5 khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y dƣợc HCM là 3% [17]. Hiện nay, bệnh


2

viện đang mở rộng quy mô để đáp ứng số lƣợng bệnh nhân ngày càng gia tăng.
Việc kiểm soát nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh đƣợc chú trọng nhiều hơn để
giảm thiểu tỷ lệ NKVM nhƣng chƣa có nhiều nghiên cứu đầy đủ để tìm hiểu sâu
hơn về việc sử dụng kháng sinh và mối liên quan với tỷ lệ NKVM. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch,
sạch – nhiễm tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh” để hiểu rõ
hơn thực trạng sử dụng kháng sinh ở các khoa ngoại tại bệnh viện, từ đó đề ra các
hƣớng giải quyết giúp tăng sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và giảm đề kháng,
giảm tỷ lệ NKVM.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật sạch, sạch –
nhiễm.
2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm và
đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh.
3. Xác định tỷ lệ NVVM, các vi sinh vật phân lập đƣợc trong các trƣờng hợp
NVVM và đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến NVVM.


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới
Quốc gia, năm

Thiết kế nghiên cứu

Tỷ lệ NKVM %

Hoa Kì, 2014 [49],

Dữ liệu từ mạng lƣới

0,9

[68]

an toàn y tế quốc gia
(National

Healthcare

Safety Network)
Liên minh châu Âu,

ECDC

2010-2011[69]

protocol

HAI

SSI

Phẫu thuật ruột: 9,5
PT lấy thai: 2,9
Cắt túi mật: 1,4

Anh,

2008-

Giám sát NKVM

2013[56]
Nhật

Bản,

2010

PT đại tràng: 8,3
PT ruột non: 4,9

2008-

Hệ thống giám sát NK

PT ruột: 15

quốc gia - thiết kế tần

PT trực tràng: 17,8

suất
Uruguay

Hệ thống giám sát NK
quốc gia

PT cắt bao quy đầu: 3,2
PT cắt túi mật: 6,2
PT ruột: 15,4

Trong các nghiên cứu, tỷ lệ NKVM cao hơn ở phẫu thuật (PT) ung thƣ là
17,2%, chỉnh hình là 15,1%, tổng quát là 14,1% và phẫu thuật nhi khoa 12,7%. Tỷ
lệ NKVM là 6,1% cho các nghiên cứu ngẫu nhiên /hoặc nghiên cứu tiền cứu [65].
Một số nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ NKVM ở các nƣớc thu nhập trung bình
và thấp sau phẫu thuật lấy thai tại các nƣớc Nigeria, Kenya, Tanzania và Việt Nam
lần lƣợt là: 16,2%, 19%, 10,9% và 9,7% [65].


4

Trong 2 nghiên cứu từ Braxin, một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ là 9,6%, nghiên
cứu còn lại có tỷ lệ cao hơn là 23,5%. So với một tỷ lệ NKVM thấp hơn nhiều là
2,9% đƣợc báo cáo ở châu Âu [65]. Một báo cáo khác ở Châu Âu có tỷ lệ NKVM
thấp hơn nhiều là 2,9%.
1.1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
Tình hình NKVM tại Việt Nam có nhiều thay đổi qua các năm, tỷ lệ NKVM

cũng thay đổi giữa các bệnh viện (BV). Năm 1999, tỷ lệ NKVM tại khoa ngoại
bệnh viện Chợ Rẫy rất cao (14,3%) trong đó NKVM nông, sâu và NKVM cơ quan
lần lƣợt là 30%, 43% và 27% [8]. Tỷ lệ NKVM có xu hƣớng giảm do các bệnh viện
đã triển khai sử dụng KSDP. Năm 2010, tỷ lệ NKVM tại các khoa ngoại bệnh viện
tỉnh Ninh Bình là 6,3% [16], tại các khoa ngoại BV ĐHYD HCM là 3% (chỉ xét PT
sạch, sạch – nhiễm) [17] . Năm 2012, tại bệnh viện đa khoa Sa Đéc (2012), tỷ lệ
NKVM cho tất cả các loại PT tại khoa ngoại, sản là 6,3% [6].
Tỷ lệ NKVM tƣơng đối thấp ở các khoa thuộc các bệnh viện lớn, ví dụ nhƣ
tại khoa gan mật tụy (GMT) bệnh viện ĐHYD HCM, tỷ lệ NKVM PT sạch, sạch –
nhiễm năm 2011 chỉ là 2%[11], tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri
Phƣơng năm 2014 là 2,2%[70]
1.1.1.3. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ [65]
Tại châu Âu, chi phí điều trị dao động từ 1,47-19,1 tỷ Euro, nằm viện khoảng
6,5 ngày và tăng gấp 3 lần chi phí để điều trị nhiễm khuẩn (2004). Tại Pháp, ƣớc
tính khoảng 3% thủ thuật nhiễm trùng, tiêu tốn khoảng 58 triệu Euro, bệnh nhân
NKVM tăng nguy cơ tử vong từ 4-15 lần và tăng thời gian nằm viện gấp 3 lần . Tại
Anh (2012-2012), số ngày nằm viện trung bình của BN NKVM là 10 ngày và tốn
4694 ngày chăm sóc để điều trị NKVM.
Tại Hoa Kì (2014), có 20.916 ca NKVM trong số 2.417.944 ca phẫu thuật
[68]. Điều trị NKVM rất tốn kém, làm tăng thêm 9,7 ngày nằm viện, tốn thêm 900
triệu đô la Mỹ. Hơn 90.000 bệnh nhân tái nhập viện để điều trị NKVM, tiêu tốn hết
521.933 ngày chăm sóc và gần 700 triệu đô la [32].
Mặc dù chƣa có báo cáo gánh nặng kinh tế ở các nƣớc đang phát triển nhƣng
kết quả trên cho thấy NKVM là một gánh nặng rất lớn không chỉ ở các nƣớc phát


5

triển mà còn là gánh nặng chung cho toàn cầu, đặc biệt là các nƣớc đang phát triển
có tỷ lệ NKVM tƣơng đối cao nên việc giám sát nhiễm khuẩn và sử dụng KSDP để

giảm thiểu tỷ lệ NKVM ngày càng đƣợc chú trọng.

1.1.2. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi phẫu
thuật cho đến 30 ngày sau phẫu thuật và một năm sau với phẫu thuật có cấy ghép bộ
phận giả (phẫu thuật implant) [1]. NVVM đƣợc chia thành 3 loại:
-

NVVM nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dƣới da tại vị trí

rạch da
-

NVVM sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.

NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong lớp cân cơ
-

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể ( hình 1.1)

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại NVVM

1.1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.3.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông
NNKVM nông là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, chỉ
xuất hiện ở vùng da hay vùng dƣới da tại đƣờng mổ và có ít nhất một trong các triệu
chứng sau [1]


6

-

Chảy mủ từ vết mổ nông

-

Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng từ vết mổ

-

Có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sƣng, nóng, đỏ

và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính
1.1.3.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
NKVM sâu là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm
đối với đặt implant, xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đƣờng mổ và có ít nhất một
trong các triệu chứng sau [1].
-

Chảy mủ từ vết mổ sâu nhƣng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

-

Vết thƣơng hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thƣơng khi

bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau,
sƣng, nóng, đỏ trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính
-

Áp xe hay bằng chứng NVVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang

hay giải phẫu bệnh
1.1.3.3. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật
NKVM tại cơ quan/khoang PT là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau
phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant, xảy ra ở bất kì nội tạng, loại trừ da,
cân/cơ, đã xử lý trong phẫu thuật và có ít nhất một trong các triệu chứng sau [1]:
-

Chảy mủ từ vết mổ từ dẫn lƣu nội tạng,

-

Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng ở cơ quan hay

khoang nơi phẫu thuật,
-

Áp xe hay bằng chứng khác qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải

phẫu bệnh,

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ của NKVM bao gồm: bệnh nhân, môi trƣờng, phẫu
thuật và tác nhân gây bệnh (bảng 1.1) [1], [45].
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của NKVM theo hƣớng dẫn bộ y tế
STT Yếu tố nguy cơ
1

Cơ địa bệnh nhân

Cụ thể
- Tuổi


7

- Thời gian nằm viện
- Bệnh đi kèm
- Béo phì
- Suy dinh dƣỡng
- Hút thuốc lá
- Điểm ASA
2

Yếu tố môi trƣờng

- Vệ sinh tay ngoại khoa
- Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu
thuật
- Dụng cụ y tế
- Buồng phẫu thuật

3

Yếu tố phẫu thuật

- Loại phẫu thuật
- Thời gian rửa tay
- Chuẩn bị da trƣớc phẫu thuật

- Kháng sinh dự phòng
- Kỹ năng phẫu thuật của phẫu thuật
viên
- Tình trạng mất máu trong phẫu
thuật
- Dẫn lƣu
- Thông khí phòng phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật

4

Tác nhân gây bệnh (vi

- Độc tố của vi khuẩn

khuẩn)

- Số lƣợng vi khuẩn
- Độc lực

1.1.4.1. Yếu tố bệnh nhân
Những yếu tố liên quan đến bệnh nhân làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Bệnh nhân phẫu thuật đang có nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí
khác ở xa vị trí rạch da nhƣ ở phổi, ở tai mũi họng, đƣờng tiết niệu hay trên da.
- Bệnh nhân đa chấn thƣơng, vết thƣơng dập nát.


8

- Bệnh nhân đái tháo đƣờng: do lƣợng đƣờng cao trong máu tạo thuận lợi để vi

khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Ngƣời nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dƣỡng
tại chỗ.
- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế
miễn dịch.
- Bệnh nhân béo phì hoặc suy dinh dƣỡng.
- Bệnh nhân nằm lâu trong bệnh viện trƣớc phẫu thuật làm tăng lƣợng vi sinh vật
định cƣ trên bệnh nhân.
- Tình trạng bệnh nhân trƣớc phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.2), bệnh nhân phẫu thuật có điểm
ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM
cao nhất.
Bảng 1.2. Thang điểm ASA
ASA

THỂ TRẠNG BỆNH NHÂN

1

Bệnh nhân sức khỏe bình thƣờng

2

Bệnh nhân có tình trạng bệnh toàn thân nhẹ

3

Tình trạng toàn thân nặng

4

Tình trạng toàn thân không còn sức chống đỡ và đe dọa tử vong

5

Tình trạng toàn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24h

1.1.4.2. Yếu tố môi trƣờng
Những yếu tố môi trƣờng dƣới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu thuật không tốt: Bệnh nhân không đƣợc tắm
hoặc không đƣợc tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da
không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.


9

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nƣớc cho vệ
sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trƣờng buồng phẫu thuật bị ô nhiễm
hoặc không đƣợc kiểm soát chất lƣợng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lƣợng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lƣu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng phẫu thuật làm tăng lƣợng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật
không đúng quy định, không mang hoặc mang phƣơng tiện che chắn cá nhân không
đúng quy định, không vệ sinh tay/ không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào
bề mặt môi trƣờng…
1.1.4.3. Yếu tố phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật quy chuẩn (T point) càng dài thì nguy
cơ NKVM càng cao (bảng 1.3) [60].
Bảng 1.3. T point của một số phẫu thuật
Phẫu thuật

T point (giờ)

Đƣờng mật, gan, tụy

4

Đầu, cổ

4

Đại tràng

3

Mạch máu

3

Ruột thừa

1

Thoát vị

2

Phẫu thuật bắt con

1

- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ
NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác (Bảng 1.4)
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật theo Altermeier
Phân

Loại can thiệp

Không KSDP Có KSDP

loại PT
Loại I

Tỷ lệ nhiễm khuẩn

- Phẫu thuật chƣơng trình, khâu da từ

1 – 5%

<1%


10

Sạch

đầu, không dẫn lƣu
- Không nhiễm khuẩn
- Phẫu thuật không viêm, kỹ thuật vô
trùng tốt
- Không mở vào ống tiêu hóa, hô
hấp, tiết niệu, sinh dục hay hầu họng

Loại II

- Có nguy cơ nhiễm khuẩn nhƣ phẫu

Sạch –

thuật vào ống tiêu hóa, đƣờng mật,

nhiễm

hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hầu họng,

5 – 15%

<7%

>15%

<15%

>30%

Giảm

âm đạo nhƣng không nhiễm khuẩn
- Kỹ thuật vô trùng khá tốt, có dẫn
lƣu
Loại III

- Vết thƣơng hở dƣới 6 giờ

Nhiễm

- Phẫu thuật vào ống tiêu hóa có rò
dịch tiêu hóa, phẫu thuật vào hệ tiết
niệu, đƣờng mật có nhiễm khuẩn
- Kỹ thuật vô trùng không tốt
- Rạch da qua vùng niêm chƣa có mủ

Loại IV

- Chấn thƣơng có mô hoại tử, vật lạ,

Bẩn

phân, vết thƣơng hở trên 6 giờ, thủng
tạng rỗng, phẫu thuật muộn.
- Phẫu thuật vào vùng viêm có mủ

- Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thƣơng, bầm dập nhiều mô tổ chức,
mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ
mắc NKVM.
Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên

quan tới phẫu thuật gồm: phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật
bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.


11

1.1.4.4. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao
xảy ra ở bệnh nhân đƣợc phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc
NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở bệnh nhân phẫu thuật
là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng
nguy cơ mắc NKVM.
Tác nhân gây NKVM thƣờng gặp nhất:
 Vi khuẩn bệnh viện: thƣờng gặp ở khoa chăm sóc tích cực, các vi khuẩn này
thƣờng kháng với nhiều loại kháng sinh
 Vi khuẩn thƣờng trú trên bề mặt của phẫu trƣờng: 95% gram dƣơng, chủ yếu
Staphylococcus aureus (S. aureus) và Staphylococcus epidermidis [29].
 Vi khuẩn lây nhiễm từ ngoài vào: thân nhân bệnh nhân, dụng cụ y tế, nguồn
nƣớc cung cấp...
Chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật thƣờng phải có phổ kháng khuẩn
cho các loại vi khuẩn sau:
 Nhóm gram dƣơng hiếu khí: thƣờng gặp S.aureus, Staphylococcus
epidermidis...
 Entorococcus faecalis: thƣờng trú ở đƣờng tiêu hóa
 Nhóm gram âm: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella spp, Enterobacter spp,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, và Acinetobacter.
 Nhóm vi khuẩn kị khí: Bacteroides fragilis (B. fragilis) , Clostridium spp...

1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Nguy cơ NVVM phụ thuộc vào ba nhóm yếu tố chính: loại phẫu thuật, thời gian

phẫu thuật và điểm số nguy cơ ASA (liên quan đến thể trạng bệnh nhân) [28], [58].


1 điểm nếu phẫu thuật xếp loại nhiễm hoặc bẩn (bảng 1.4)



1 điểm nếu thời gian phẫu thuật lớn hơn 75% T point (bảng 1.3)



1 điểm nếu điểm ASA của bệnh nhân là 3,4,5 (bảng 1.2)

Bảng 1.5. Tỷ lệ NVVM theo chỉ số nguy cơ NNIS và loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật

Điểm số nguy cơ NNIS


12

0

1

2

3

Ruột già

3,2

8,5

16,0

22,0

Mạch máu

1,6

2,1

6,1

14,8

Cắt túi mật

1,4

2,0

7,1

11,5

Ghép tạng

0

4,1

6,7

18,0

1.2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT
1.2.1. Định nghĩa
Kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là kháng sinh sử dụng cho
bệnh nhân ở thời điểm cận hay trong thời gian phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ
nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật.

1.2.2. Tiêu chuẩn của một kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng lý tƣởng phải [21]:

- Ngăn ngừa NVVM
- Giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan đến NVVM
- Giảm chi phí y tế và thời gian nằm viện
- Không tạo ra phản ứng phụ
- Không thay đổi vi khuẩn thƣờng trú của bệnh nhân và của bệnh viện
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh
Những tiêu chuẩn lựa chọn KSDP trong phẫu thuật nhƣ sau:

- Tác dụng tốt với vi khuẩn thƣờng gặp ở cơ sở phẫu thuật, nồng độ ức chế tối
thiểu thấp, phổ hoạt động đủ diệt khuẩn.

- Khuếch tán vào mô, tế bào tốt.

- Sử dụng dễ dàng, thƣờng là kháng sinh tiêm tĩnh mạch và ít gây dị ứng với
bệnh nhân.

- Giá thành vừa phải.
Lƣu ý: Kháng sinh dự phòng có thể làm thay đổi chủng vi khuẩn thƣờng trú trên
từng cá nhân hay của bệnh viện dẫn đến việc tăng đề kháng. Những nhân tố nguy cơ
làm tăng đề kháng bao gồm: kéo dài thời gian sử dụng KSDP hay sử dụng nhiều


13

kháng sinh kết hợp. Nên tránh dùng rifampicine hay quinolon vì vi khuẩn nhanh tạo
đột biến, dẫn đến đề kháng kháng sinh [7]. Một số kháng sinh đƣợc bộ y tế khuyến
cáo đƣợc trình bày ở bảng 1.6[3]:
Bảng 1.6. Một số kháng sinh dự phòng đƣợc bộ y tế khuyến cáo
Các loại phẫu thuật – thủ thuật

Khuyến cáo

Kháng sinh thay thế

dự phòng

nếu dị ứng Penicillin

Các loại phẫu thuật-thủ thuật tiết niệu
Tán sỏi

Cefazolin

Cắt thận hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt Cefazolin

Gentamicin
Clindamycin

triệt căn
Phẫu thuật thần kinh
Mở hộp sọ, đặt dẫn lƣu dịch não Cefazolin

Clindamycin

tủy, cấy bơm dƣới mạc tủy
Gắn đốt sống

Cefazolin

Clindamycin

Phẫu thuật chỉnh hình
Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, Không khuyến

Không khuyến cáo dự

gối hoặc bàn chân, nội soi khớp

phòng

cáo dự phòng

Nắn xƣơng gãy bên ngoài hoặc cố Cefazolin

Clindamycin hoặc

định bên trong

vancomycin

Gắn đốt sống

Cefazolin

Clindamycin hoặc
vancomycin

Cắt cụt chi dƣới

Cefotetan

Clindamycin và
gentamicin

Phẫu thuật chung
Thủ thuật xâm nhập vào đƣờng Cefotetan

Clindamycin ±

tiêu hóa trên, cầu nối dạ dày, cắt

gentamicin

tụy tá tràng, cắt thần kinh phế vị
chọn lọc cao, nội soi cuộn đáy vị
Nissen


14

Thủ thuật đƣờng mật ví dụ: cắt túi Cefotetan

Clindamycin ±

mật

gentamicin

Cắt gan

Cefotetan

Clindamycin ±
gentamicin

Phẫu thuật Whipple hoặc cắt tụy

Cefotetan

Clindamycin và
ciprofloxacin

Cắt ruột thừa

Cefotetan

Clindamycin và
gentamicin

Phẫu thuật thoát vị bẹn

Cefazolin

Clindamycin

1.2.4. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
Để có hiệu quả, nồng độ kháng sinh ở tổ chức phải cao hơn mức ức chế tối thiểu
kháng sinh đối với những chủng vi khuẩn thƣờng gặp, tại thời điểm bắt đầu phẫu
thuật và kéo dài trong suốt cuộc phẫu thuật.
Hiện nay, một số nghiên cứu cho thấy sử dụng KSDP trong vòng 30 phút trƣớc
khi rạch da thì tỷ lệ NKVM thấp nhất[35]. Tuy nhiên theo ASHP (Hội Dƣợc sĩ Hoa
Kỳ) năm 2013, KSDP nên đƣợc sử dụng trong vòng 60 phút trƣớc phẫu thuật. Nếu
sử dụng vancomycin và fluoroquinolon nên bắt đầu trong vòng 120 phút trƣớc thời
điểm rạch da, phải hoàn tất trƣớc phẫu thuật 30 phút.

1.2.5. Đƣờng dùng
Đƣờng tĩnh mạch: thuốc nhanh chóng đạt nồng độ cao trong máu và mô. KSDP
sử dụng tốt nhất là đƣờng tiêm tĩnh mạch.
Đƣờng tiêm bắp: có thể sử dụng nhƣng hấp thu tƣơng đối chậm và không chắc
chắn.
Đƣờng uống: chỉ dùng đƣờng này trong chuẩn bị phẫu thuật trực tràng – đại
tràng, thƣờng kết hợp giữa đƣờng uống và đƣờng tiêm tĩnh mạch.
Đƣờng tại chỗ: hiệu quả tùy loại phẫu thuật: trong phẫu thuật chỉnh hình sử dụng

xi măng tẩm kháng sinh…


15

1.2.6. Liều lƣợng kháng sinh dự phòng
Liều lƣợng kháng sinh không bao giờ dƣới liều điều trị thông thƣờng. Liều lƣợng
dùng ở mức cao hơn nhiều liều đơn hằng ngày.
Nếu phẫu thuật kéo dài và kháng sinh có đời sống bán hủy ngắn, có thể cho liều
thứ 2 để duy trì nồng độ kháng sinh ở tổ chức có hiệu quả trong suốt quá trình phẫu
thuật cho tới lúc đóng da. Thời gian lặp lại phải tính từ lúc dùng liều thứ nhất,
không phải tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật.
Cần chú ý đến những yếu tố có thể làm giảm hoặc làm tăng thời gian bán hủy của
thuốc nhƣ lƣợng máu mất, suy thận [2]...
Bảng 1.7. Liều kháng sinh dự phòng theo khuyến cáo của Bộ y tế
Kháng sinh

Liều thƣờng dùng

Điều chỉnh liều trong thủ thuật

Cefazolin

<120 kg: 2g

Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ đối với phẫu

≥ 120 kg: 3g

thuật tim)

<120 kg: 2g

Mỗi 6 giờ

Cefotetan

≥ 120 kg: 3g
Clindamycin

600 mg

Mỗi 6 giờ

Ciprofloxacin

400 mg

Mỗi 8 giờ

Gentamicin

5 mg/kg

Không

Metronidazol

500 mg

Mỗi 12 giờ

Vancomycin

<70 kg: 1g

Mỗi 12 giờ

71-99 kg: 1,25 g
>100 kg: 1,5 g

1.2.7. Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng KSDP giới hạn trong thời gian tiến hành phẫu thuật. Nguyên
tắc này có giá trị với các phẫu thuật đƣờng mật, dạ dày, đại tràng, cắt tử cung.
Nhiều hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cho thấy KSDP giới hạn trong
phẫu thuật với KSDP tiếp tục ở giai đoạn sau phẫu thuật không khác nhau về tỷ lệ
nhiễm khuẩn[4], [13].


16

Thời gian sử dụng KSDP phải ngắn, nếu có thể giới hạn trong khi phẫu thuật,
nhƣng không quá 24 giờ, ngay cả khi đặt các dẫn lƣu hay các catheter, trừ trƣờng
hợp ngoại lệ. Phải tôn trọng nguyên tắc này để giới hạn các vi khuẩn kháng kháng
sinh và giảm độc tố.

1.2.8. Các hƣớng dẫn kháng sinh dự phòng sử dụng trong nghiên cứu
-

Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh đƣợc Bộ Y tế ban hành ngày 02/03/2015

[2],[3]
-

Hƣớng dẫn sử dụng KSDP do ASHP ban hành vào năm 2013[25]

-

Hƣớng dẫn sử dụng KSDP theo từng khoa của bệnh viện Đại học Y dƣợc TP

HCM (phụ lục 3)

1.3. ĐẶC ĐIỂM CÁC PHẪU THUẬT THƢỜNG GẶP TRONG
NGHIÊN CỨU [25]
1.3.1. Phẫu thuật dạ dày – tá tràng
Tỷ lệ NKVM ở những bệnh nhân không đƣợc điều trị dự phòng kháng sinh
là 13% sau phẫu thuật loét dạ dày, 6,8-17% sau phẫu thuật ung thƣ dạ dày, 8% cho
phẫu thuật cắt tụy và 23,9-26% sau khi chích PEG.
Đối với thủ thuật dạ dày- tá tràng không đi vào đƣờng tiêu hóa (các thủ thuật
chống trào ngƣợc) nên hạn chế sử dụng KSDP ở những bệnh nhân có nguy cơ cao
do thiếu dữ liệu hỗ trợ sử dụng chung ở tất cả các bệnh nhân. Hơn nữa, các thủ thuật
trên bằng nội soi có tỷ lệ NKVM rất thấp (0,3%) so với các thủ thuật chống tràn
(1,4%), cũng tƣơng tự nhƣ các quy trình cắt bỏ dạ dày bằng nội soi so với các thủ
thuật mở (0,4% so với 1,2%)
Các vi sinh vật thƣờng gặp nhất trong NKVM sau phẫu thuật dạ dày – tá
tràng là E. coli, các chủng Proteus, các chủng Klebsiella, tụ cầu khuẩn, liên cầu
khuẩn, cầu khuẩn đƣờng ruột và thỉnh thoảng có thể gặp các chủng Bacteroides.
Khuyến cáo: Sử dụng KSDP trên các bệnh nhân có nguy cơ NKVM cao:
tăng pH dạ dày (bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiết acid), thủng dạ dày – tá tràng,
giảm nhu động dạ dày, hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, béo phì, điểm số ASA ≥ 3

và ung thƣ. Trong phẫu thuật sạch nên sử dụng liều duy nhất cefazolin. Nếu dị ứng