Xây dựng phác đồ sử dụng kháng sinh cho phẫu thuật sỏi tiết niệu tại bệnh viện đa khoa việt tiệp hải phòng

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

ĐẶNG THÀNH ĐÔNG

XÂY DỰNG PHÁC Đồ s ử DỤNG KHÁNG SINH
CHO PHẪU THUẬT SỎI TIế T NIỆU
•

TẠI
VIỆN
■ BỆNH
■
■ ĐA KHOA VIỆT-TIỆP
■
■ HẢI PHÒNG
L u ậ n v ă n th ạ c s ĩ d ư ợ c h ọ c

Chuyên ngành : Dược lý - Dược L âm sàng
Mã sô

: 03.02.02

Q lq tio i ln ió tU ị d ẫ n :
1. PGS.TS. HOÀNG KIM HUYỀN
2. TS. BS. NGUYỄN CÔNG BÌNH

( l i f t Ị-j

í

Mầ-ĩì
1■y ■■';» *

HÀ NỘI 2002


JQj ờ ì e ẩ m

ổn.

£ 7 iổ ì je it t e h â t i t h à n h k à ụ , tf) ỉò tH Ị l ù ỉ t ớ n i â u

iắ íi t ố i:

- rf)£ịẴ. &&. '3ÔỬỈUUỊ, 3£ùn '3€>uụềti -(ihủ tihiêni (Bà tnồtt

rf)uđe

s à n (Ị ^ĩvtí(itt(f Đ ạ i h ọ e n ^ iiổa '3ÔỈL Q tâ i.
- c7 c £ . (Z ỈA . Q ùụnỊẦ n @ê4UỊ, (B ìn h - p iư í tr ú iítư ị Ldnui eừ níỊ, (tòa ríjó ( í i ff , ìíị
tá , D C ltt ìa f ) ( j ị ó a i \ J ie i. n iê u

(B ê tiÍL ữ lê tt đ a - ItlttH i ( U ì ĩt - ^ ĩ i t p

'3 Ô Ỏ Ì rp h ồ n f f .

- rB a n {Ặ ìẩ H L ^ ĩ)ố ít O iê u lt o ìê n (T ít U Ik u i rỉ) ì ê t - v ỹ Ỉê-P ^ ìỗ ấ ì rp lt ò t U ị

- (ỉá ít B á (í ỉẠ , 3C ậ. t l u i ậ t OỈỀH UỉưìíL (JJL s in h ỬẨỊÌ B ên lt ứ/ên ĩta , l-dtoa

7) i i t

' ĩ i ệ p ~ỉf)ái rp h ò ịư ^ .
-

JƠI(HL a)úđ
O ’iifL l ỗ á i rp h ồ n (^ .
(dùtUỊ, tữĩuL th ê aáe. tliả iị eâ h à n ú h t n^ươe. lâ m sàtiẨỊ, lù í p ltò tiạ rĐ àú
fit ú u m fỊ)ạL h o e ^ ĩm ò n iỊ Ó ttì h o e ri)tí(íe, '3t)ĨL Q ỉậ i (Tã tậtL tìn h ạ iú fi itữ tỗ ì
tr tìn tị qjuá tr ìn h tim e íù ê n ĩtễ t à i n à if .

^ ô à Q lò i, tK ịàụ 3 0 th á n ạ 10 n ă m 2 0 0 2
O â n ạ (d l t à n ỉ t rO ô n (Ị


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
PĐ

:

phác đồ

PT

:

phẫu thuật

BN

:

bệnh nhân

NKTN

:

nhiễm khuẩn tiết niệu

N K VM

:

nhiễm khuẩn vết mổ

KS

:

kháng sinh

STN

:

sỏi tiết niệu

BCĐNTT

:

bạch cầu đa nhân trung tính
Ampicillin

Amp
Amp + sulb

:

Ampicillin + sulbactam

Amo + a.clav

:

Amoxicillin + acid clavulanic

CIG

:

cephalosporin thế hê I

CIIG

:

cephalosporin thế hệ II

CIIIG

:

cephalosporin thế hệ III

Ceph

:

Cephradin

Cefu

:

Cefuroxim

Cefo

:

Cefotaxim

Cipr

:

Ciprofloxacin

Gen

:

Gentamicin

Pef

:

Pefloxacin

Peni

:

Penicillin

Ofl

:

Ofloxacin

Lin

:

Lincomycin


MỤC LỤC
Trang
Đ ặ t vấn đề

1

Chương 1: Tổng quan

3

1.1-

Bệnh học về sỏi tiết niệu

3

1.2-

Nhiễm khuẩn tiết niệu

7

1.3-

M ột số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu và khả năng kháng

kháng sinh của chúng

1.4-

Nguyên tắc chung của việc lựa chọn kháng sinh cho phẫu thuật
tiết niệu nói chung và sỏi tiết niệu nói riêng

1.5-

12

20

Một số phác đổ sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
tiết niệu ở bệnh viện

23

Chương 2: Đ ối tượng và phương pháp nghiên cứu

24

2.1-

Đối tượng nghiên cứu

24

2.2-

Phương pháp nghiên cứu

24

2.3-

Cách đánh giá kết quả

28

Chươìig 3: K ết quả nghiên cứu

29

3.1-

Xây dựng các phác đổ sử dụng kháng sinh cho phẫu thuật sỏi tiết
niệu

3.2-

Kết quả áp dụng các phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm
khuẩn sau phẫu thuật sỏi tiết niệu

3.3-

4.1-

29
34

Đánh giá hiệu quả sử dụng của các phác đồ kháng sinh đã được
xây dựng

37

Chươĩìg 4: Bàn luận

50

Một số nhận xét về cơ sở của việc xây dựng các phác đồ sử dung
kháng sinh cho phẫu thuật sỏi tiết niệu

50

4.2-

v ề một số đặc điểm của bệnh nhân trong phẫu thuật sỏi tiết niệu.

55

4.3-

Đánh giá bước đầu về hiệu quả của các phác đồ sử dụng kháng
sinh dã đề suất trong phẫu thuật sỏi tiết niệu

58

K ết luận

64

Đ ề nghị

65

Tài liệu tham khảo

66


ĐẶT VÂN ĐỂ

Sỏi tiết niệu là m ột bệnh phổ biến trên thế giới và ở nước ta. Khoảng 30
đến 40% bệnh nhân được điểu trị tại các khoa ngoại tiết niệu là do sỏi tiết niệu
[9].
Trong vòng vài thập kỷ gần đây, phương pháp điều trị sỏi tiết niệu trên
thế giới có nhiều biến đổi to lớn nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực quang học,
siêu âm và laser. Tuy nhiên, ở nước ta hiện nay, phẫu thuật vẫn còn là phương
pháp chủ yếu được áp dụng để giải quyết bệnh này.
Tại các khoa ngoại tiết niệu, phẫu thuật sỏi tiết niệu đứng hàng đầu trong
các phẫu thuật cơ quan tiết niệu (chiếm từ 50% đến 60%) [23].
Một trong những vấn đề được các nhà phẫu thuật đặc biệt quan tâm và lo
lắng, đó là nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
Nguyên nhân chủ yếu là:
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu từ trước khi nhập viện do sỏi gây
cản trở và ứ đọng nước tiểu.
- Quá trình phẫu thuật và các thủ thuật trước, sau phẫu thuật (đặt ốns
thông bàn s quang - niệu đạo, ốns dẫn lưu thận, niệu quản, bàng quans. soi
bàng quang,...) làm tăng nơuy cơ lây nhiễm.

Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tiết niệu thường nặng, diễn biến phức tạp, vi
khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh cao, thâm trí gây tử vong cho bênh nhân.
Chính vì mức độ nguv hiểm đó, đã có rất nhiều tác giả (tron 2 và ngoài
nước) nghiên cứu về vấn đề này [7].
Bệnh viện đa khoa Việt Tiệp Hái Phòng hàng năm điều trị cho gần 1000
bệnh nhân ngoại tiết niệu, tro nơ đó phẫu thuật sỏi tiết niệu có khoảng trên 200
bệnh nhân. Do vậy việc điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu nói chung và nhiễm
khuẩn trên bệnh nhàn phẫu thuật sỏi tiết niệu luôn được bệnh viện quan tâm.


Những năm qua, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình hình nhiễu
khuẩn sau phẫu thuật tiết niệu và các biện pháp khắc phục đã được tiến hành
tại bệnh viện.
Tuy nhiên, do tính chất phức tạp của nhiễm khuẩn tiết niệu và tình trạng
vi khuẩn kháng kháng sinh cao, nên số bệnh nhân phải thay đổi phác đồ kháng
sinh sau phẫu thuật vẫn chiếm một tỉ lệ đáng kể (45%) so với tổng số bệnh
nhân phẫu thuật tiết niệu [28]. Trong đó nguyên nhân chủ yếu thuộc về việc
lựa chọn các phác đổ kháng sinh chưa phù hợp với đặc điểm của loại phẫu
thuật này.
Vì vậy, trong thời gian từ tháng 11/2001 đến tháng 7/2002 chúng tôi tiến
hành '‘X ây dụng ph ác đổ sử dụng kháng sinh cho phẫu thuật sỏi tiết niệu tại
B ệ n h viện đa khoa V iệt - Tiệp H ải P hòng ’ với ba nội dung nghiên cứu cụ thể
là:
- Xây dựng m ột s ố phác đồ sử dụng kháng sinh cho phẫu thuật sỏi tiết
niệu.
- Đ ánh giá hiệu quả cúc phác đồ sử dụng kháng sinh đã xảy dựng được.
- Đ ỏ xuất việc lựa chọn phác đ ồ nhằm góp phần n â n g cao hiệu quả, an

toàn trom> việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. B Ệ N H HỌC VỂ SỎI TIẾT NIỆU
Sỏi tiết niệu bao gồm: sỏi thận chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 40 đến 50%,
sỏi niệu quản khoảng 25 đến 35%, sỏi bàng quang 15 đến 25% và sỏi niệu đạo
thường gặp từ 5 đến 10% [23].
1.1.1. SỎI THẬN:
Là một bệnh khá phổ biến trên thế giới nhất là ở các vùng nhiệt đới.
ở Việt Nam sỏi thận chiếm một tỷ lệ đáng kể.
Về tuổi, hay gặp ở lứa tuổi trung niên từ 30- 50.
Chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều đạm, hydrat carbon, natri,
oxalat), do nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc do sống ở những vùng khô, vùng nhiệt
đới, là những yếu tố thuận lợi để sỏi dễ phát sinh.
+ NíỊuyên nhân sinh bệnh:
Tất cả các tnrờng hợp sỏi thận đều do nguyên nhân toàn thân (rối loạn
chuyển hoá) và nguyên nhân tại chỗ (tổn thương ở thận) gây nên.
+ Hình th ể của sỏ i:
Tuỳ theo vị trí của sỏi nằm ở chỗ nào mà có hình thể khác nhau:
Sỏi nằm ỏ' bể thận thì có hình tam giác, đa siác.
Nếu nằm ở các đài thận thì có hình bầu dục.
Sỏi đóng khuôn trong đài và bể thận thì có hình san hô nhiều cạnh góc.
+ Vị trí của sỏi:
- Sỏi nằm trong nhu mồ thận thường bé cố định và ít phát triển.
- Sỏi nằm trons đài thận hay ơặp thường khu trú vào đài dưới, cố định,
chỉ gây tổn thương một vùns thân.

- Sỏi ở bể thận hay gặp nhất và nguy hiểm nhất, đặc biệt sỏi san hô nằm
choán hết các đài và bể thận chức nâng thận bị phá hoại nghiêm trọng.
+ Thành phần Ììũá học của sỏi:
M ột số nghiên cứu trên bệnh nhân sỏi thận cho biết thành phần hoá học
của sỏi phổ biến nhất là calci oxalat (chiếm 81,39%), calci phosphat (chiếm
79,06%), đây là những sỏi rắn, gây khó khăn khi sử dụng các phương pháp
mới để điều trị sỏi thận [23].
Trong khi đó sỏi cystin ít gặp chỉ chiếm 4,6%. Đồng thời có sự liên quan
giữa thành phần hoá học của sỏi với sự có mật của vi khuẩn gâv bệnh, trong
đó E.coli chiếm chủ yếu (75%) trong nhóm bệnh nhân có sỏi calci khôns có
m agne amoni phosphat [19], [26],
+ Đ iêu trị sỏi tỉìận bằng nội khoa:
- Uống nước đầy đủ để đảm bảo bài tiết 1,5 lít nước tiểu trong 24 giò.
- Hạn chế nguồn thức ăn sinh ra những tinh thể gây sỏi (như calci, purin)
hoặc thay đổi chuyển hoá thiazid và orthophosphat đối với sỏi calci. D
penicillamin đối vói sỏi cystin, allopurinoỉ đối với sỏi acid uric.
- Nâng cao thể trạng và dùng kháng sinh trong trường hợp nhiễm khuẩn,
đặc biệt đối với loại vi khuẩn tác động trên ure niệu (proteus).
- Thay đổi pH (kiềm cho loại uric và cystin, toan cho loại sỏi nhiễm
khuẩn và loại phosphat calci).
- Giải quyết nguvên nhân: cắt bỏ u tuyến càn giáp trạng, loại bỏ các
nguyên nhân 2 ây ứ đọng và nhiễm khuẩn (dị tật bẩm sinh, bàng quang thẩn
kinh).
+ Điêu trị sỏi tỉìậìi hằng phương pháp phẫu thuật:
- Mở bể thận lấv sỏi bò' dưới hay mặt sau bể thận đối với sỏi bể thận
thông thường. Nhung đối với sỏi bể thận san hô hav trong xoang, phải mò' bể
thận trong xoang hocặc mở rộng đường rạch vào nhu mô thận.


- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi ở các đài thận. Đối với sỏi san hô, có thể

rạch nhu mô thận mở rộng theo đường dọc bò' ngoài thận.
- Cắt một phần thận để lấv sỏi ở đài và bể thận, đổng thời loại bỏ phần
nhu m ô bệnh lý [23].

1.1.2. SỎI NIỆU QUẢN :
Phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận

rơixuống (80% các trường hợp).

Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (độ80%)

xuống bàng

quang ra ngoài.
+ Vị trí, hình thể'.
-75% sỏi niệu quản nằm ở 1/3 dưới, 25% nằm ở 1/3 trên và 1/3 aiữa.
Đa số sỏi có hình bầu dục nhẩn hoặc xù xì, đường kính trên dưới lcm.
Sỏi oxalat có màu đen, rắn, sỏi phosphat calci có mầu trắng ngà.
+ Sỏi niệu quản thường chỉ có 1 viên, có khi có 2 viên, có trường hợp xếp
thành chuỗi gọi là “ chuỗi sỏi niệu quản
+ Điêu tri sỏi niệu quản bằng nội kỉioa:
- Chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn bé, đường kính dưới 4mm, sỏi nhẩn,
bờ rõ nét, chức năng thận tương đối bình thường, niệu quản bình thưòng. Điều
trị nội khoa có mục đích tạo điều kiện đẩy sỏi ra ngoài.
- Trong con đau: giảm đau, chons co thắt niệu quản.
- Uống nhiều nước.
- Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh.
+ Điêu tri sói niệu quản bẳtỉí’ hươnv pháp phẫu thuật:
- Rạch niệu quản lấy sỏi là phương pháp thông dụng nhất. Mổ xong kiểm
tra sự lưu thông niệu quản, bể thận.

- Nếu thận ứ đọng nước do sỏi niệu quản: mổ lấy sỏi niệu quản kết họp
dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn [23],


1.1.3. SỎI BÀN G QUANG:
Sỏi bàng quang ngoài những đặc điểm chung của sỏi hệ tiết niệu, còn có
đặc điểm riêng VI thường gặp ở nam giới và liên quan đến sự ứ đọng nước tiểu
do chướng ngại vật ở cổ bàng quang hay niệu đạo. Việc chẩn đoán và điều trị
cũng đơn giản hơn so vói sỏi ở nhũng phần trên của hệ tiết niệu.
+ N guyên nhản sinh bệnỉi:
Chủ yếu là do hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.
Có 2 loại sỏi bàng quang:
- Sỏi có tính chất địa phương: là sỏi ở trẻ em ở các nước đang phát triển.
Thành phần chủ yếu là urat amoni.calci oxalat.
Nguyên nhân do thức ăn thiếu chất đạm và tình trạng mất nước kéo dài.
- Sỏi thứ phát: hay gặp nhất, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn trong
các bệnh của nam giới: u tuyến tiền liệt, hẹp niêu đạo, bàng quang thần kinh.
ở nữ giới ứ đọng do sa tử cung, túi thừa niệu đạo.
+ Tỉìànỉì phần ìioá học của sỏi bàng quang:
Giống như sỏi thận nhưng có thêm calci phosphat nếu sỏi bị siữ lại lâu ở
bàng quang.
+ Đ iều trị sỏi bàng quan- Mổ bàng quang lấy sỏi khi sỏi to, có nhiễm khuẩn.
Đây là phẫu thuật đơn ơiản nhưng thời gian hậu phẫu thường kéo dài.
- Trong các tnròng họp khác như sỏi không to quá, không rắn quá, niệu
đạo không hẹp, cổ bàng quang không bị biến dans rõ rệt, duns tích bàng
quang bình thường thì tán sỏi bằng phương pháp cơ học hay thuỷ điện lực
[23].

1.1.4. SỎI NIỆU ĐẠO

+ Đ ại cương, vị trí, thành phần ỉìoá hoe:


Phần lớn sỏi niệu đạo là từ bàng quang và phần tiết niệu trên chạy xuống
rồi dừng lại ở niệu đạo.
Sỏi niệu đạo hay gặp ở nam giới, 1/3 nằm kẹt ở niệu đạo sau còn 2/3 nàm
ở niệu đạo trước với những vị trí sau: xoang tuyến tiền liệt, hành niệu đạo gốc
dương vật, hố thuyền niệu đạo.
Sỏi ở đây có thành phần hoá học như ở sỏi thận, ở bàng quang, chủ yếu là
oxalat, urat, phosphat.
Sỏi có thể được hình thành tại niệu đạo do túi thừa ở gốc dươns vật hoặc
do chít hẹp. Trong trường hợp này thì thành phần hoá học của sỏi là phosphat
và m agne amoni phosphat (struvit).
ơ nữ giới thì sỏi niệu đạo chủ yếu là do túi thừa.
+ Đ iêu trị sỏi. niệu đạo:
Nếu sỏi ket lại ở niệu đạo gây bí đái thì phải mổ cấp cứu.
Nếu sỏi ở hố thuyền hav gần đấy thì rạch lỗ sáo lấy sỏi trực tiếp.
Các loại sỏi khác, nhất là từ gốc dương vật trở lên thì nên đẩy sỏi vào
trong bàng quang dưới áp lực nước, rồi tán sỏi bàng quang. Nếu không có máy
tán sỏi thì mổ bàng quang lấy sỏi [23], [48], [49].

1.2. N H IỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh thường gặp ở các bệnh nhân có bệnh lý
tiết niệu.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu thay đổi tuỳ từng quần thể. Tai phòng khám
bệnh tỷ lệ này là 3,5% đối với người lớn, 1,6% đối với trẻ em và tại khoa
ngoại tiết niệu tỷ lệ này là 78% [12].
Nhiễm khuẩn tiết niêu nói chung gồm 2 loai khác biệt nhau:
-

Nhiễm khuẩn tiết niệu đặc hiệu (specific infection) do các loại vi khuẩn

đặc biệt gây nên như vi khuẩn lao, lậu, hoặc nấm.


- Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu (non specific infection) là loại
nhiễm khuẩn thường gặp trong đường tiết niệu do các loại trực khuẩn Gram (-)
hoặc các loại cầu khuẩn Gram (+) gây nên. Sau đây chúng tôi chỉ đề cập đến
loại nhiễm khuẩn không đặc hiệu [23].
Các loại trực khuẩn hay gặp là E.coli, các Enterobacter, các Proteus,
Pseudomonas aeruginosa v.v...
Loại

cầu

khuẩn

hay

gặp

là

các

Staphylococcus.

Trong

đó

S.saprophytycus trong nhiễm khuẩn tiết niệu do sỏi có thể chiếm tới 41,5% so
với các cẩu khuẩn Gram (+) khác [20], [44],
Nhiễm khuẩn có thể xảy ra bất cứ nơi nào trên đường tiết niệu (hoăc trên
cơ quan sinh dục của nam giới). Nhiễm khuẩn có thể là thứ phát từ một ổ
nhiễm khuẩn nào của cơ thể hoặc do đường máu lan tới [23].
1.2.1. NG UYÊN NHÂN SINH BỆNH.
Nhìn chung có 4 đường chính dãn vi khuẩn tới các cơ quan đườns: tiết
niệu:
- N ììiễm khuẩn ngiíợc dòng (ascending infection)
Hầu hết nhiễm khuẩn tiết niệu đi theo con đường ngược lên trên sau khi
vi khuẩn xâm nhập qua lỗ miệng sáo. Vi khuẩn còn có thể xâm nhập do đưa
các dụng cụ vào bàng quang như các trường hợp thăm dò hav soi đường tiết
niệu, hoặc do những chuyên động Brown đơn giản đưa vi khuẩn lên thận do có
rối loạn dòng chảy của nước tiểu.
ơ nữ giói nhiễm khuẩn tiết niệu tỷ lệ thuận với hoạt động tình dục và
điều kiện vê sinh kém vì vi khuẩn có thể từ tầns sinh môn lan tới tiền đình âm
đạo rồi rơi vào niệu đạo, lên bàng quang.
Đối với nam giới ngoài 60 tuổi, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu cao lên vì
nước tiểu ứ đọng trong bàng quang do bệnh u xơ tuyến tiền liệt, xơ cứng cổ
bàng quang,v.v...


- N hiễm kì Mẩn theo đường máu.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo đường máu thấp hơn theo đường nhiễm khuẩn
ngưọ'c dòng nhưng lại rất quan trọng nếu trong máu có vi khuẩn xuất phát từ
bất cứ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận, nhất là
khi trên đường niệu lại có ứ tắc hoặc khi thận bị thương tổn.
Loại cầu khuẩn tới thận gây nhiễm khuẩn tạo thành những ổ áp xe ở vỏ
thận và có thể lan rộng ra tổ chức quanh thận gây áp xe quanh thận.

Đôi khi nhiễm khuẩn theo đường máu lại phát sinh ngay từ thận. Trong
trường hợp này các vi khuẩn Gram (-) có sẵn ở thận, vào máu rồi lại trở lại gây
tái nhiễm khuẩn ở thận bằng những ổ áp xe nhỏ trong thận.
- N hiễm khuẩn tìieo đường bạch huyết.
Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể do từ đưòng bạch huyết tuy ít gặp hơn.
- N hiễm khuẩn lan truyền trưc tiếp từ các cơ quan phụ cận.
Áp xe trong ổ bụng như áp xe một thừa, viêm túi thừa ở đại tràng
sigma.v..v.. có thể gây nhiễm khuẩn ở bàng quang [12], [23].

1.2.2. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NHIẺM KHUAN

t ế t n iệ u

+ Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu:
Khi trên đường tiết niệu có sự tắc nghẽn (do sỏi, khối u...) hoặc có hiện
tượng trào ngược nước tiểu, làm cho nước tiểu ứ đọng ỏ' phía trên niệu đạo,
bàng quang, niệu quản, đài bể thận v.v... vi khuẩn sẽ ứ đọng, tập trung và từ
đó có thể gây viêm, nhiễm khuẩn tại chỗ và ngược dòng lên phía trên.
+ D ị vật đường niệu:
- Sỏi thận dễ gây nhiễm khuẩn niệu, ngay cả khi sỏi không gây ứ tắc
đường niệu.
Trong đó sỏi san hô có tỷ lệ kết họp nhiễm khuẩn tiết niệu cao nhất: 7895% [12]


- DỊ vật ở bàng quang như đặt ống thông, hoặc chỉ khâu v.v... đều tăng
khả năng nhiễm khuẩn bans quang và đường tiết niệu nói chung. Thông bàng
quang m ột lần gây nhiễm khuẩn từ 10% (bệnh nhân khoẻ mạnh) tới 28% ở
phụ nữ m ang thai hay mới sinh khó [30].
Vi khuẩn thường gặp trong loại nhiễm khuẩn này là: các Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella, Serratia và E.coli [31], [46],

+ Sự đ ề kháng của cơ thể:
Khi cơ thể sức đề kháng kém do ốm yếu hoặc mắc bệnh m ạn tính, nhiễm
khuẩn tiết niệu dễ xẩy ra [13].

1.2.3.CHẨN ĐO ÁN NHIEM K H ư Ẩ N t i ế t n i ệ u
1.2.3.1.. Chân đoán lâm sàng
-Viêm đường tiết niệu dưới làm đái buốt, đái nhiều lần, đái máu, đái mủ.
-Viêm đường tiết niệu trên và thận gây đau lưng, đái mủ, protein niệu.
Trên thực tế những triệu chứng trên chỉ có giá trị tương đối. Triệu chứng
cơ năng không phản ánh trung thực mức độ nặng nhẹ của nhiễm trùng.
1.2.3.2.

Chân đoán cận lãm sàng

+ Đo pH nước tiểu
Vi khuẩn E.coli và các Proteus thường kiềm hoá nước tiểu. Trong viêm
thận nặng, tiểu quản mất chức năng đào thải các ion acid, nên nước tiểu có pH
càng kiềm và có hiên tươne tăn 2 chlor huyết.
+ Đ ịnh IưỢỉìiỊ protein niệu.
Protein niệu do nhiễm khuẩn thường nhẹ (0,5 - lg/1).
Protein niệu trên ls/1 có nguyên nhân khác không phải nhiễm khuẩn
niệu.
+ Xác định trực tiếp các vi khuẩn và mủ trong nước tiểu
- Lấy nước tiểu giữa dòng


- Xét nghiệm mô học nước tiểu: gọi là đái mủ khi số lượng bạch cầu trên
5 trong mỗi thị trường.
Nước tiểu không có nhiễm khuẩn tiết niệu cho phép bạch cầu dưới 10///1
và hổng cầu dưới 5/ JJ1.

- Cấy vi khuẩn trên nước tiểu pha loãng và đếm khuẩn lạc sau 24h để

tính

ra lượng vi khuẩn có trong lm l nước tiểu.
Nước tiểu bình thường có 10.000 vi khuẩn /lm l khi có nhiễm

khuẩn tiết

niệu thì số lượng này sẽ cao hơn 105/lm l.
Số lượng vi khuẩn ở vào khoảng giữa 104 - 105/lm l là nshi ngờ nhiễm
khuẩn tiết niệu. Chẩn đoán sẽ dựa vào triệu chứng lâm sàng hoặc làm xét
nghiệm lại [12], [47],
- Xác định loại vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu trong môi trường
bệnh viện như đã trình bày ở trên.
Thưòng chỉ thấy một chủng vi khuẩn, còn đa khuẩn có nghĩa là:
Nhiễm khuẩn tiết niệu có gốc từ phân.
Nhiễm khuẩn do sỏi thận nhất là sỏi san hô, do viêm tuyến tiền liêt. viêm
bàng quang mãn tính.
Nhiễm khuẩn khó trị vì khồng biết chủnơ nào gây nhiễm khuẩn và
thường phải sử dụng kháng sinh phối hợp.
Nhiễm khuẩn do ống thông niệu đạo tại chỗ như đã nói ở trên [12].
+ Xét nghiêm máu:
- Hồng cầu thấp nếu bệnh nhân đái máu nhiều, thiếu máu
- Bạch cầu tăng, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính
- Tốc độ lắng máu cao
- u rè máu cao, creatinin máu cao khi chức năng thận bị ánh hường [12],

1.3. M Ộ T SỐ VI KHUẨN GẦY NHIỄM

k h u â n t iế t n iệ u và k h ả

N Ả N G KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CHÚNG.
1.3.1. M Ộ T SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIẺM KH ư ẨN
TIẾT NIỆU .
Đã có nhiều công trình nghiên cứu có hệ thống về căn nsuyên gây nhiễm
khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân sỏi tiết niệu.
Chúng tôi tham khảo một số kết quả phân lập vi khuẩn trong nước tiểu
của bệnh nhân sỏi tiết niệu.

B ả n g 1.1: Tỷ lệ các loài vi khuân gãy nhiêm k h u ẩ n tiết niệu p h à n lập được
ở bệnh nhàn sỏi tiết niêu (tính theo %) [6], [10]
Vi khuẩn

BV Viêt Tiệp

B V T W Q D 108

(1998)

(2001)

E.coli

24,7

39,3

Enterobacter spp.

20,8

9,3

P.aeruginosa

16,9

26,0

Proteus spp.

5.2

2,4

Citrobacter spp.

3,8

0,0

19,5

19,0

Staphylococcus spp.

Số liệu trong Bảng 1.1 cho thấy:
Căn

nguyên

gây nhiễm khuẩn

tiết

niệu chủ yếu

là:

Vi khuẩn Gram (-), trong đó thường ơặp cầu khuẩn E.coli, Enterobacter
spp. và tnrc khuẩn mủ xanh p.aeruginosa. It gặp hon là các Proteus spp. và các
Citrobacter spp.
Vi khuẩn Gram (+) thường gặp là các tụ cầu Staphylococcus spp.


1.3.2. M Ộ T SỐ TÍNH CHAT CHÍNH CỦA VI KHUAN

thường

gây

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
Kết quả phân lập vi khuẩn trong nước tiểu của bệnh nhân sỏi tiết niệu
cho thấy căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp là: E.coli, các
Enterobacter spp., p.aeruginosa, các Proteus spp., các Staphylococcus spp. và
các Proteus spp.

Chúng tôi trình bàv về một số tính chất chính của các vi khuẩn này [5]:
+ E scherichia coli (E.coli)
- K hả năng gây bệnh: E.coli là thành phần cơ bản trons phàn vật chủ.
Chííns chỉ gây bệnh khi lạc vào vị trí cơ thể bị suy siảm miễn dịch hoặc có vật
cản như sỏi mật, u tuyến tiền liệt v.v...
E.coli có thể gây nên bất cứ nhiễm khuẩn nào như nhiễm khuẩn tiết niệu,
nhiễm khuẩn huyết, viêm ruột thừa, nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ, viêm
màns; bụns, m àng phổi v.v...
- M ức độ nhạy cảm với kháng sinh:
E.coli thưòng sinh ra men P-lactamase thônơ thưòng và một số chủn°;
sinh ra ị3-lactamase phổ rộng (Expending Spectrum P-lactamase: ESBL). Các
kháng sinh thường dùng trong điều trị là cephalosporin thế hệ III hoặc
aminosid hoặc fluoro-quinolon, nhimg cũns phải theo kết quả kháng sinh đồ.
+ E n terobacter spp.
- Kìiả năng gây bệnh: Enterobacter bình thường cũng sống ở đưòna; tiêu
hoá, ngoài da và ngoại cảnh. Chúng chỉ gây bệnh khi xuất hiện ỏ' những nơi
bất thườnơ như máu (sây nhiễm khuẩn huvết), nước tiểu (gây viêm đường tiết
niệu), màng bụng (gây viêm phúc mạc),v.v...
- M ức độ nhạy cảm với kìiáiiíỊ sinh:
Các kháng sinh thông thường đều bị kháng cao như P-lactam, aminosid,
phenicol, cyclin và quinolon. Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủns có men


ESBL, nên việc điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacter phải dựa vào kết quả
kháng sinh đồ.
+ P seudom onas aeruginosa (P.aeruginosa)
- K hả năng yây bệnh: p.aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) bình thường ít
có ở ngoại cảnh. Chúng thường cộng sính trên da hoặc niêm mạc vật chủ. Đôi
khi tìm thấy trong môi trường bệnh viện (nước, giường bệnh v.v...). Chuns chỉ
gây bệnh khi có điều kiện như gây nhiễm khuẩn huyết viêm đường tiết niệu,

viêm phúc mạc, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết thương khi điều kiện vệ sinh kém
hoặc sử dụng các dụng cụ trong điều kiện không vô trùng; v.v...
- M ức độ nỉiạy cảm với kháng sinh:
Trực khuẩn mủ xanh đề kháng cao với ngoại cảnh, hoá chất và các kháng
sinh. Chúng kháng tự nhiên với nhóm penicillin thông thường, macrolid.
phenicol và co-trimoxazol. Hiện nay chỉ còn amikacin và các kháns sinh đặc
trị có tác duns (như ticarcillin, carbenicillin v.v...). Khánẹ sinh mới có độ
nhạy cảm cao nhất là imipenem.
+ Proteus spp.
- K hả năng gây bệnh: Proteus bình thường cũng sống ở đườns tiêu hoá,
ngoài da và nsoại cảnh. Chúng chỉ sây bệnh khi xuất hiện ở những nơi bất
thường như máu (gâv nhiễm khuẩn huyết), nước tiểu (gây viêm đườns tiết
niệu), mans; bụng (viêm phúc mạc),v.v...
- M ức đô nhay cảm với kháng sinh:
Đề kháng cao với ngoại cảnh và kháng sinh. Hiện nay đề kháns rất cao
với tất cả các kháng sinh trong điều trị, nên phải dưa vào khánu sinh đổ để kết
hợp kháng sinh.
+ Staphylococcus spp. (Tụ cẩu)
- K hả năng gây bệnh: Staphylococcus aureus (S.aureus) thông thường
khu trú ở họng miệng hoặc trên da người khoẻ mạnh. Nó có thể gày nên một


số bệnh cảnh chính như: viêm chân lông (nhọt), viêm tắc tĩnh mạch xoang
hang, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi tụ cầu, viêm nội tâm mạc (Osler), viêm
m àng não mủ, viêm xương khớp v.v... Bất cứ loại bệnh phẩm nào cũng phân
lập được tụ cầu vàng.
Tụ cầu có thể chia thành 3 loài chính là: s.aureus, S.epidermidis,
S.saprophytycus.
- M ức độ nhạy cảm với kháng sinh:
Phần lớn các chủng đều sinh ra men (3-lactamase. Một số chủng đề

kháng với nhóm penicillin M: để tìm ra chủng nàv (kháng meticillin) nsười ta
thườns dùng khoanh oxacillin để xác định (vì oxacillin thường ít bị thuỷ phân
hơn meticillin).
Nếu các chủng đã kháns meticillin thì chúng đều k háns chéo với
cephalosporin thế hệ I (như cephalothin, cephalexin) trong lâm sàns:, mặc dù
trên in-vitro vẫn nhạy cám.
Các

kháng

sinh

thường

dùng

điều

trị

trong

nhiễm

khuẩn

do

Staphylococcus spp. là các cephalosporin thế hệ III, các aminosid (gentamicin,
amikacin) và các fluoroquinolon [33],

+ C itrobacter spp.
- K hả /lăng oây bệnh: Citrobacter bình thường cũng sống ở đường tiêu
hoá, ngoài da và nsoại cảnh. Chúng chỉ sây bệnh khi xuất hiện ở những nơi
bất thường như máu (gây nhiễm khuẩn huyết), nước tiểu (gây viêm đườns tiết
niêu), màng bunơ (viêm phúc mac),v.v...
- M ức đô nhạy cảm với kháng sinh:
Citrobacter có mức độ đề kháng cao vói các hoá chất sát khuẩn và khans
sinh.
Hiện nay Citrobacter còn nhạy cảm với các kháng sinh thườn2 dims là
cephalosporin thế hệ III (ceftriaxon, ceftazidim) và fluoroquinolon [5], [34],


1.3.3. Đ Ộ NH ẠY CẢM CỦA M ỘT s ố VI KHƯAN

K H ư ẨN

g â y n h iê m

T Ế T NIỆU VỚI CÁC KLHÁNG SINH VÀ CÁC CHAT KHÁNG KHUAN
Đ ể có một cách nhìn tổng thể giúp cho việc lựa chọn kháng sinh, chúng
tôi tham khảo một số công trình nghiên cứu vể độ nhạy của một số vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn tiết niệu với các kháng sinh tại bệnh viện Việt-Tiệp Hải
Phòng và trên toàn quốc.
1.3.3.1. Đ ộ nhạy cảm của m ột sỏ vi khuẩn gày nhiễm khuẩn tiết niệu vói
các kháng sinh tại bệnh viện Việt-Tiệp H ải Phồng
Kết quả nghiên cứu về

độ nhạy

cảm của p.aeaiginosa, E.coli, và

s.aureus

với các kháng sinh tại bệnh viên Việt-Tiệp Hải Phòng như sau:
B ản g 1.2: Độ nhạy cảm của p.aeruginosa vói m ột sỏ kháng sinh
(tính theo %) [16]
TT

Số mẫu

Nhạy cảm

Trung d a n

Kháng

Ampicillin

84

23,8

4,7

71,5

9

Cefotaxim

82

77,1

3,3

19,6

3

Ceftriaxon

42

76,6

5,7

17,6

4

Ceftazidim

20

100

0,0

0,0

5

Gentamicin

94

62,1

0,0

37,8

6

Tobramycin

73

53.9

9,5

36,6

7

Amikacin

76

96.0

0,0

4,0

8

Netilmicin

38

60,5

2,6

36,8

9

Doxycyclin

16

6,2

0,0

93,7

10

Nofloxacin

75

66,6

0,0

33,3

11

Ciprofloxacin

12

83,3

8,3

8,3

12

Ofloxacin

35

82,0

12,5

5,5

13

Pefloxacin

38

64,2

8,4

27,3

14

Lmipenem

5

100

0,0

0,0

1

Kháng sinh


B ản g 1.3: Độ nhạy cảm của E.coli vói một sỏ kháng sinh (tính theo %) [16]
TT

Kháng sinh

Số mẫu

Nhay cảm

Trung 2 Ìan

Kháns

1

Ampicillin

117

12,8

4,2

82,9

2

Amo + a.clav

74

68,9

10,8

20,2

3

Cephradin

84

65,9

20,4

13,6

4

Cefuroxim

85

88,2

7,0

4,7

5

Cefotaxim

138

90,5

5,0

4,5

6

Ceftriaxon

104

89,4

3,8

6,7

7

Ceftazidim

23

86,9

0,0

13,1

8

Gentamicin

144

69,4

2,7

27,9

9

Tobramycin

194

79,8

3,9

16,3

10

Amikacin

107

94,3

2,8

2,9

11

Netilmicin

61

88,5

3,2

8,3

12

Doxycyclin

155

34,8

° w5
—

62,5

13

Ciprofloxacin

32

87,5

0,0

12,5

14

Ofloxacin

194

88,5

0,0

11,5

15

Pefloxacin

92

75,0

3,2

21,8

16

Chloramphenicol

141

39,0

0,7

60,2

17

Co-trimoxazol

121

28,0

0,8

71.2

1

I

Số liệu trong Bảnơ 1.2 và 1.3 cho thấy: E.coli đã khána; với các khánơ
sinh như: Ampicillin, Doxycyclin, Chloramphenicol, Co-trimoxazol...
P.aeruginosa và E.coli

còn nhạy

cảm

với:

Amoxicillin +

acid

claviilanic, các cephalosporin thế hệ I (Cephradin); cephalosporin thế hệ II
(Cefuroxim); cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim. Ceftriaxon, Ceftazidim...);
các aminosid (Gentamicin, Amikacin) và các fluoroquinolon (Ciprofloxacin,
Peửổxạci-H, ơĩloxacin ...)
/

Ị

ị

! / :<%

L [ ể 'í 4 OQS


B ảng 1.4: Độ nhạy cấm của s . aureus vói m ột sỏ kháng sinh (tính theo %)
[16]
TT

Kháng sinh

Số mẫu

Nhạy cảm

Trung gian

Kháng

1

Ampicillin

30

30,0

40,0

30,0

2

Amo + a.clav

20

85,0

0,0

15,0

3

Cefuroxim

29

68,9

10,3

20,8

4

Cefotaxim

42

76,6

15,0

8,4

5

Ceftriaxon

23

82,6

8,6

8,8

6

Gentamicin

38

97,3

0,0

2,7

7

Tobramycin

44

77,2

00

20,6

8

Amikacin

41

92,6

2,4

5,0

9

Netilmicin

14

92,8

7,2

0,0

10

Nofloxacin

39

70,4

10,0

20,6

11

Ciprofloxacin

39

82,2

6,0

11,8

12

Ofloxacin

41

86,2

0,0

3,8

13

Pefloxacin

29

84,8

17,6

2,4

14

Lmipenem

on

96,0

4,0

0,0

15

Vancomycin

61

96,7

0,0

3,3

16

Chloramphenicol

44

36.6

0,0

63,4

17

Co-trimoxazol

20

60,0

0,0

40,0

Số liệu trong các Bảng 1.4 cho thấy

s.aureus

đã kháng vói: Ampicillin,

Chloramphenicol, Co-trimoxazol...
S.aureus còn nhạy cảm vói: Amoxicillin + acid claviilanic, cephalosporin
thế hệ II (Cefuroxim); cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim, Ceftriaxon,...); các
aminosid (Gentamicin, Amikacin ...) và các fluoroquinolon (Ciprofloxacin,
Pefloxacin, Ofloxacin ...)


1.3.3.2. K hả năng kháng kháng sinh và các chất kháng khuẩn của mót vài
vi khuẩn thường gãy nhiễm khuẩn tiết niệu trên toàn quốc.
Theo kết quả giám sát kháng thuốc của các chủng vi khuẩn £ây bệnh ở
Việt Nam năm 2001 cho thấy: E.coli chiếm 17,93%; S.aureus 17,70%;
p.aeruginosa 8,65%; Enterobacter spp. 4,83% trong tổng số các chủng vi
khuẩn gây bệnh phân lập được [4],
Khả năng kháng kháng sinh và các chất kháng khuẩn của 4 chủng vi
khuẩn gây bệnh này được nêu trong Bảng 1.5:
B ản g 1.5: K hả năng kháng kháng sinh và các chất kháng khuẩn của E.coli,
P.aeruginosa, Enterobacter spp. và s . aureus (tính theo %) [4]
K háng sinh

E.coli trong

P.aeruginosa

Enterobacter

S.aureus

nước tiểu

spp.

Ampicillin

81,7

93,0

Cephalothin

52,4

70,7

20.1

Cefuroxim

20,7

70,3

45.6

Cefotaxim

p 0

61,0

46.2

8,1

13,2

49,8

59,5

39,4

Ceftazidim

5,6

14,5

43.3

36.0

Gentamicin

40,1

37,9

60.1

28.8

Tobramycin

25,2

43,4

50.0

Amikacin

7,5

33,0

24,4

28.8

Netilmicin

9,9

29,4

42.6

13.9

Ceftriaxon

.

Chloramphenicol

7° 2

56,4

50.4

Co-trimoxazol

68.6

56,4

21.0

Nofloxacin

25,2

29,8

32,1

46,3

Ciprofloxacin

34,8

31,5

31,6

48,9

Vancomycin

1,0


Số liệu trong Bảng 1.5 cho thấy:
E.coli, p.aeruginosa, Enterobacter spp. và S.aureus là các chủng vi khuẩn
thường gặp trong nhiễm khuẩn tiết niệu đã kháng với một số kháng sinh thông
thường như: Ampicillin, Chloramphenicol, Co-trimoxazol...

1.4. N G U Y ÊN TẮC CHƯNG CỦA VIỆC L ự A CHỌN K H ÁNG SINH
CHO PHẪU T H U Ậ T TIẾT NIỆU NÓI CHƯNG VÀ SỎI TIẾT NIỆU
N Ó I RIÊNG.
Trong phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn, có thể đặt phẫu
thuật sỏi tiết niêu vào một trong hai loại phẫu thuật:
Phẫu thuật loại II: phẫu thuật sạch bị nhiễm (Clean Contaminated
Surgery) khi hệ tiết niệu chưa có nhiễm khuẩn.
Phẫu thuật loại III: phẫu thuật đã bị nhiễm khuẩn (Contaminated Sursery)
khi hệ tiết niệu đã có nhiễm khuẩn.

Chính vì vậy,việc đánh giá mức độ nhiễm khuẩn hệ tiết niệu trước khi
phẫu thuật để sử dụng; kháng sinh dự phòng hoặc điều trị kháng sinh sớm có
tính dự phòng là việc làm rất có V nghĩa trong điều trị với mục đích không
phải để tránh nhiễm khuẩn mà tránh lây lan và diễn biến năng thêm [25], [32].
Nguyên tắc chung của việc lựa chọn kháng sinh cho phẫu thuật tiết niệu
không nằm ngoài các nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh.
Tuy nhiên do tính chất đặc biệt của phẫu thuật sỏi tiết niệu là can thiệp
trưc tiếp vào cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu nên có một vài điểm cẩn chú V
khi lựa chọn kháns sinh cho loại phẫu thuật này:
+ Lựa chọn kháng sinh nào có hiệu lực nhất
-

Nếu vi khuẩn nhạy cảm với nhiều kháng sinh, sẽ lựa chọn kháng sinh

nào có tác dụng cao nhất.


- Nếu vi khuẩn chỉ nhạy cám vói những kết hợp kháng sinh, cũng sẽ lựa
chọn kết hợp nào có hiệu lực nhất.
+ M ộ t sỏ tác giả cho rằng:
Nên sử dụng phác đồ điều trị không kéo dài nếu không có bế tắc đường
tiểu trên, viêm thận- bể thận.
Thực nghiệm bằng cách lấy nước tiểu mỗi 4 dờ, cho thấy là điều trị đúng
phương pháp, nước tiểu sẽ sạch vi khuẩn sau 12-24 giờ.
Nếu tiếp tục cho kháng sinh quá dài ngày khi nước tiểu sạch vi khuẩn sẽ
làm phát sinh nhĩms chủns mới kháng kháng sinh.
Một số tác giả cho rằng: sau khi dùng kháns sinh đặc hiệu sẽ cho thèm
kháng sinh có phạm vi tác dụng rộng hoặc thuốc sát khuẩn khôns phải là
kháng sinh để tránh tái phát.
Có tác giả lại cho rằng: sử dụng phác đồ kháng sinh có thời gian điều trị

ít nhất 14 ngày mới hy vọng khỏi hẳn, sau đó phải kiểm tra bằng cấy nước tiểu
và tìm vi khuẩn trong 1, 4 và 8 tuần sau. Nếu còn vi khuẩn trong nước tiểu

sẽ

dùng sulfam id (0,5? X 2 lần/ nsàv), hay nitrofuratoin (5 0 m s X 2 lần/ nsàv)

hàng tháng [12], [35].
+ D ị úng có th ể xẩy ra cho m ọi thuốc kháng sinh và các chất kháng
khuân k ể cả loại suựam id và thuốc kháng nấm.
+ Chức năng thận phải dược đánh giá đúng mức:
Với mục đích để tránh những kháns sinh có độc tính vói thận nếu có suv
thận như: cephaloridin, kanamycin, polymycin, bacitracin.
Trong suy thận cũng khôns nên dùng nitrofurantoin (làm tổn thương thần
kinh ngoại biên), acid nalidixic (độc hại cho gan và thần kinh trung ương).
+ N ên dùng nhũng kháng sinh do thận đào thải như:
- Kháng sinh do siêu lọc tiếu cầu thận đào thài: cephazolin, streptomycin,
kanamycin, gentamicin, ...