Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm các týp helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh phổ biến hiện nay trên thế giới
cũng như ở Việt Nam, trong đó viêm dạ dày (VDD) là bệnh thường gặp nhất. Ở
Việt nam viêm dạ dày chiếm tỷ lệ từ 50% – 60%, trong đó viêm dạ dày mạn
(VDDM) chiếm khoảng 35% - 45% các bệnh lý dạ dày tá tràng [4],[5]. Tương tự
trên thế giới như: Ở Phần lan, viêm dạ dày mạn chiếm khoảng 28% dân số; ở Nhật
Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn; ở Châu Âu có 30% - 50%
người trên 60 tuổi bị viêm dạ dày mạn [13].
Chẩn đốn mơ bệnh học viêm dạ dày mạn [16], [20], [21] được đặc trưng
bởi sự thâm nhiễm ưu thế của bạch cầu đơn nhân vào niêm mạc dạ dày. Bệnh viêm
dạ dày mạn tiến triển tiềm tàng cùng lứa tuổi của bệnh nhân từ viêm dạ dày mạn
nông trở thành viêm teo niêm mạc dạ dày. Theo Tạ Long, nguy cơ xuất hiện viêm
teo niêm mạc dạ dày từ viêm dạ dày mạn không teo ở Việt Nam là khoảng 3% một
năm; viêm teo niêm mạc dạ dày là một bệnh nặng song ít được chú ý vì nó tiềm
tiến và nguy cơ loét dạ dày (LDD), dị sản ruột (DSR), loạn sản (LS), ung thư dạ
dày (UTDD) sẽ xảy ra khi viêm teo nặng [8], [17], [21].
Trước đây, có nhiều học thuyết giải thích về ngun nhân và cơ chế bệnh
sinh của viêm dạ dày mạn, tuy nhiên chưa có một thuyết nào giải thích một cách
đầy đủ thuyết phục. Chỉ tới năm 1983, khi B.Marshall và R. Warren [69] phát hiện
và nuôi cấy thành công vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) người ta mới khẳng định
vai trò số một của vi khuẩn này trong bệnh lý dạ dày tá tràng nói chung và viêm dạ
dày mạn nói riêng. Nhiễm HP mạn sẽ gây viêm dạ dày mạn, dẫn tới viêm teo niêm
mạc, dị sản ruột, loạn sản, là những tổn thương tiền ung thư [19], [21]. viêm dạ dày
mạn có liên quan đên trào ngược dịch mật và trào ngược tá tràng – dạ dày. Theo tác
giả Phạm Quang Cử (1999) thì tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày cao nhất ở những
bệnh nhân có cả nhiễm HP và dịch mật trào ngược với 53%, những bệnh nhân chỉ


nhiễm HP thì tỷ lệ viêm teo dạ dày là 40%, cịn những bệnh nhân chỉ trào ngược
dịch mật khơng nhiễm HP thì tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày là 20,05% [9]. Theo
tác giả Hoàng Thanh Tuyền và Phạm Quang Cử trong “Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HP,

tình trạng viêm dạ dày mạn tính ở bệnh nhân có trào ngược tá tràng - dạ dày” trên
tạp chí Y học Việt Nam số 4/2004 thì tỷ lệ viêm teo dạ dày ở những bệnh nhân
nhiễm HP và trào ngược tá tràng- dạ dày là 90,9% cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ
viêm teo dạ dày ở những bệnh nhân chỉ có trào ngược tá tràng- dạ dày (58,6%) với
p < 0,05 [28].
Khi nghiên cứu về mặt sinh học phân tử của HP, nhiều tác giả đã phát hiện
rằng những chủng HP mang gen CagA(+) gây độc tế bào thường chiếm tỷ lệ rất
cao trong các thể bệnh nặng như loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày (70 - 100%).
Nếu các chủng HP có cả gen CagA(+) và gen VacA(+), gen này gây rỗng tế bào,
thì khả năng gây bệnh cịn cao hơn. Các cơng trình ở Việt Nam nghiên cứu định
týp HP theo kiểu này đã cho biết: tỷ lệ týp I (CagA(+) VacA(+)) trong loét dạ dày,
ung thư dạ dày rất cao 73,3% và 75% [14]. Nguy cơ UTDD ở những người viêm
teo nặng hang vị cao gấp 18 lần so với dạ dày bình thường và nếu viêm teo nặng cả
hang vị và thân vị thì tỷ lệ UTDD cao gấp 90 lần dạ dày bình thường [17], [40].
Vậy các tổn thương viêm teo niêm mạc dạ dày này có thể có mối liên quan
tới sự nhiễm các týp HP hay không hiện nay chưa có nghiên cứu nào trong nước
đề cập đến. Đó là lý do chúng tơi chọn đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm các týp
Helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày”.
Đề tài nhằm hai mục tiêu sau:
1- Phân tích đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của viêm teo
niêm mạc dạ dày.
2- Tìm hiểu đặc điểm nhiễm các týp Helicobacter pylori trong viêm teo
niêm mạc dạ dày.


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC DẠ DÀY

1.1.1 Thành dạ dày
Được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc.
- Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề mặt niêm mạc dược
bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của các tuyến
dạ dày.
- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và
mạch bạch huyết.
- Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn:
+ Lớp trong: các cơ hướng vòng.
+ Lớp giữa: các cơ chéo.
+ Lớp ngoài: các cơ dọc.
- Lớp thanh mạc: là lớp bao ngồi cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các tế
bào mỡ và mạch máu.
1.1.2. Các tuyến niêm mạc
- Tuyến thân vị là những tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, ít chia nhánh.
Thành tuyến gồm hai loại tế bào: té bào chính và tế bào viền.
+ Tế bào chính: hình trụ, ưa kiềm, chế tiết pepsinogen I và II, sẽ được hoạt
hố thành pepsin.
+ Tế bào viền: hình đa diện, chế tiết acid HCl, Kaliclorua và yếu tố nội. Tế
bào viền bị kích thích bởi histamine, gastrin và thần kinh X.
- Tuyến hang vị: là tuyến ống chia nhánh nhiều, chế tiết nhày, pepsinogen
và một số yếu tố nội như: gastrin, histamine…


1.2. VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính thường nghèo nàn và đa
phần là khơng có triệu chứng. Triệu chứng hay gặp nhất là đau âm ỉ vùng thượng vị
khơng có tính chất chu kỳ chiếm 51% và khơng đặc hiệu [28]. Ngoài đau âm ỉ
vùng thượng vị người bệnh cịn có một số triệu chứng khác như: Đầy bụng, cảm

giác ăn không tiêu, ợ hơi ợ chua, buồn nơn…
Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn.
1.2.2. Chẩn đoán
- Nội soi: Chẩn đốn viêm VDD mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi và được
nhận định theo phân loại của hệ thống Sydney (2000).
- Mô bệnh học: Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định viêm dạ dày
mạn tính. Các thương tổn viêm dạ dày theo mô bệnh học được phân loại theo
Whitehead.
- Xét nghiệm dịch vị: Trong viêm dạ dày mạn tính nhất là thể teo lượng
acid tối đa giảm khơng q 3- 5 mEq/l. Trong khi dó ở người bình thường đậm độ
acid dịch vị là 22- 25 mEq/l. Phương pháp này hiện nay ở nước ta ít dùng trong
chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính.
- Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang: Ngày nay ít dùng và ít có giá trị
chẩn đốn viêm dạ dày mạn tính.
- Xét nghiệm huyết thanh: Chẩn đốn huyết thanh trong viên dạ dày mạn
tính được làm bằng cách xác định nồng độ pepsinogen và gastrin huyết thanh. Mức
pepsinogen I huyết thanh thấp dưới 20 microgam/l và tỷ lệ pepsinogen I /
pepsinogen II thấp dưới 1,0 với mức Gastrin huyết thanh cao (trên 100 pmol/l) cho
thấy bệnh nhân đó bị viêm teo dạ dày vùng thân nặng với độ nhạy trên 90% và độ


đặc hiệu 100%. Pepsinogen I huyết thanh thấp kèm theo mức gastrin huyết thanh
thấp hoặc bình thường cho thấy bệnh nhân bị viêm teo dạ dày toàn bộ nặng. Những
cá nhân đó có nguy cơ cao phát triển thành ung thư dạ dày. Phương pháp này chưa
phổ biến và hiện chưa áp dụng ở nước ta.
1.2.3. Nguyên nhân
Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân gây
viêm dạ dày mạn tính. Tuy nhiên có nhiều yếu tố được coi là có tác động gây bệnh
và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân để gây ra
viêm dạ dày mạn tính. Một số yếu tố được nhiều tác giả cơng nhận đó là:

- Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạ dày
mạn. Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ.
- Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc lá trong
viêm, loét dạ dày. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng.
- Nhiễm khuẩn:
+ Các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như: viêm xoang, viêm amidan…
có thể thể dẫn đến viêm dạ dày mạn tính.
+ Helicobacter Pylori: Việc phát hiện H. Pylori như một tác nhân gây
nhiễm khuẩn khu trú trong niêm mạc dạ dày đã cho thấy vi khuẩn này có khả năng
gây ra phản ứng tế bào viêm điển hình của dạ dày. H. Pylori đã được khẳng định là
yếu tố ngun nhân chính gây viêm dạ dày mạn vì nó xuất hiện ở gần 80% các
trường hợp có phản ứng viêm mạn của niêm mạc dạ dày [28].
- Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi.
- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer.
- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto, thiểu
giáp, đái đường, bệnh Addison. Viêm teo dạ dày thường gặp trong các bệnh nội tiết
dù khơng có thiếu máu ác tính.


- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn trong viêm đa khớp dạng thấp, luput
ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes.
- Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày.
- Các yếu tố miễn dịch - tế bào
- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùng NSAID,
các thuốc hại dạ dày.
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh
Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu để giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm
dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng. Bình thường, hàng rào niêm
mạc dạ dày có khả năng hạn chế sự khuếch tán ngược của các ion H + từ lòng dạ
dày tới niêm mạc dạ dày và của các ion Na + từ niêm mạc tới lòng dạ dày. Một số

thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật… có khả năng phá vỡ hàng rào
niêm mạc dạ dày làm tăng khuếch tán ngược của ion H + vào niêm mạc dạ dày gây
nên một loạt các phản ứng dây chuyền đưa đến hậu quả cuối cùng là tổn thương
hoại tử hoặc chảy máu của niêm mạc. Tổn thương như vậy kéo dài sẽ đưa đến
viêm dạy dày mạn tính.
1.2.5. Phân loại viêm dạ dày mạn
1.2.5.1. Phân loại viêm dạ dày mạn theo mô bệnh học
- Viêm dạ dày mạn nông.
- Viêm dạ dày mạn teo, trong đó chia theo mức độ: teo nhẹ, vừa, nặng.
- Viêm dạ dày hoạt động, chia theo mức độ: hoạt động nhẹ, vừa, nặng.
Trong VDD mạn thường kèm theo polip, DSR.
1.2.5.2. Phân loại viêm dạ dày mạn theo nội soi
Nội soi có thể thấy VDD khu trú hoặc lan tỏa, phân ra:
- Viêm dạ dày typ A: Tổn thương chỉ ở thân vị, khơng có ở hang vị, tiết axit
giảm ít gặp.


- Viêm dạ dày typ B: Tổn thương ở hang vị, lan toả, tỷ lệ nhiều hơn typ A
hơn 4 lần, hay gặp trong nhiễm HP - và chiếm đa số trong VDD các thể.
- Viêm dạ dày typ AB: Cả thân vị và hang vị đều có viêm.
- Các tổn thương có thể phối hợp với VDDM là UTDD, LDD, U tuyến lành
tính, DSR.
1.2.5.3. Phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney
Từ việc công nhận và chứng minh được vai trò quan trọng của HP trong cơ
chế bệnh sinh của bệnh lý DDTT, người ta nhận thấy các phân loại VDD trước đây
chưa thực sự đầy đủ, chưa tính đến những yếu tố quan trọng như mức độ nhiễm
HP, và sự có mặt cuả bạch cầu đa nhân biểu hiện mức độ hoạt động của VDD mạn
tính. Năm 1990 tại hội nghị tiêu hoá Sydney, phân loại VDD mạn tính mới đã được
đưa ra dựa trên mơ bệnh học, vị trí và hình ảnh nội soi. Những tiến bộ của phân
loại mới này được thể hiện trong việc sử dụng các thang cho từng tiêu chuẩn mô

bệnh học (MBH) và hình ảnh nội soi. Do đó phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ
thống Sydney đã được nhiều nước áp dụng [66]:
- Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính bóng, hơi lần sần, có
từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm máy soi.
- Viêm dạ dày dạng trợt phẳng: niêm mạc có nhiều trợt nơng, trên có giả
mạc bám hoặc có những trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
- Viêm dạ dày dạng trợt lồi: khi có nhiều trợt lồii (trợt dạng đậu mùa) các
nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh lõm xuống (nặng, nhẹ tính theo số
lượng trợt lồi).
- Viêm dạ dày dạng teo: nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc mỏng
khi khơng bơm căng lên. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dưới dạng những mảng
trắng.
- Viêm dạ dày xuất huyết: có những đốm xuất huyết, hoặc những đám bầm
tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày.


- Viêm dạ dày dạng phì đại: khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, và các
nếp niêm mạc nổi to, khơng xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên có các đám giả mạc
bám.
- Viêm dạ dày do trào ngược dạ dày tá tràng: niêm mạc phù nề, xung huyết,
các nếp niêm mạc phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
1.2.5.4. Phân loại theo Whitehead và cộng sự (1985)
Đây là phân loại hình thái học được sử dụng phổ biến nhiều nhất bao gồm
hai loại chính [64].
- Viêm mạn nông: Trong viêm mạn nông thâm nhiễm nhiều các bào tương
đơn nhân và bạch cầu mono, chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc dạ
dày, các tuyến dạ dày phía dưới bình thường.
- Viêm mạn teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mơ tuyến và các tuyến .
Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích và số lượng
các tuyến. dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia thành: Viêm teo nhẹ, vừa,

nặng.
+ Viêm teo nhẹ: Số lượng các tuyến giảm ít. Khơng có dị sản ruột hoặc dị
sản ruột nhẹ. Xâm nhập tế bào viêm loại lympho.
+ Viêm teo vừa: Số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều nhưng chưa mất
hồn tồn. Mơ liên kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm nhập nhiều tế
bào lympho, tương bào, dị sản ruột.
+ Viêm teo nặng: số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều hoặc mất hồn
tồn. Mơ liên kết tăng sinh xơ, các tuyến cịn lại phân bbố thành từng nhóm, chiều cao
niêm mạc giảm rõ rệt. Xâm nhập ít rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng.
+ Dị sản ruột: Viêm dạ dày mạn teo thường đi kèm với dị sản. Các tế bào dị
sản là các tế bào chưa trưởng thành, và có một số hình ảnh giống với niêm mạc bào
thai. Trong quá trình tiến triển của viêm teo các tế bào dạ dày bình thường biến mất


và được thay thế bằng các tế bào dị sản. Có hai loại dị sản thường thấy ở viêm
niêm mạc dạ dày teo.
* Dị sản ruột: Là sự thay thế niêm mạc dạ dày bằng niêm mạc ruột. Các tế
bào ở tuyến ruột dị sản có những thành phần bắt màu giống như các tế bào niêm
mạc ruột bình thường. Các tuyến ruột dị sản có thể xuất hiện ở niêm mạc viêm teo
vùng hang vị hoặc thân dạ dày. Trong giai đoạn sớm của viêm teo dạ dày mạn chỉ
có một đám nhỏ các tuyến kiểu ruột đựoc tìm thấy giữa các niêm mạc dạ dày bình
thường. Trong viêm teo dạ dày nặng hơn hoặc giai đoạn muộn toàn bộ niêm mạc
dạ dày có thể bị “ruột hóa” hồn toàn., bề mặt niêm mạc dạ dày bị thay thế hoàn
toàn bởi bề mặt niêm mạc kiểu ruột với các tế bào ly có chân (goblet).
* Dị sản giả mơn vị: Là sự thay thế các tuyến ở thândạ dày bằng các tế bào
sáng là đặc trưng của tuyến niêm mạc môn vị. Những tế bào sáng trong vùng dị sản
giả môn vị không chỉ giống các tế bào vùng hang vị bình thường về mặ cấu trúc
mà cịn giống cả về chức năng. Chúng sản xuất các chất nhày là đặc trưng của
tuyến hang vị bình thường và sản xuất cả pepsinogen II.
1.2.5.5. Dị sản ruột

Dị sản ruột là hình ảnh thường thấy trong viêm dạ dày mạn tính đặc biệt là
viêm teo niêm mạc dạ dày. Đây là tình trạng tổn thương mà niêm mạc dạ dày được
thay thế bằng những tế bào biểu mô kiểu ruột (các tế bào có chân chứa nhày, các
tuyến hốc kiêu ruột, có tế bào Paneth), đơi khi thấy các nhung mao giống như ở
ruột. Bình thường các tế bào nằm ở màng đáy của các tuyến dạ dày, nay tập trung
lại đáy của các hốc tuyến như ở ruột non. Dị sản ruột được chia thành ba loại như
sau.
+ Týp I (dị sản ruột hoàn toàn): Bao gồm các tế bào ruột non với bờ bàn chải
và các tế bào hình chén tiết sialomucin. Các khe tuyến thẳng, cấu trúc đều đặn.
+ Týp II (dị sản ruột khơng hồn tồn): Các tế bào hấp thu khơng có hoặc có
rất ít. Có mặt các tế bào hình trụ “trung gian” ở các giai đoạn biệt hóa, tiết chất


nhày trung tính và siamulocin acid. Các tế bào hình ly có chân tiết siamulocin hoặc
đơi khi sulfomucin. Cấu trúc tuyến khơng cịn thẳng, đều.
+ týp III (dị sản ruột khơng hồn tồn): Các tế bào khơng biệt hóa nhiều hơn
týp II, các tế bào “trung gian” chủ yếu tiết sulfomucin, các tế bào hình ly có chân
tiết siamulocin hoặc đôi khi sulfomucin. Không gặp các tế bào hập thu, cấu trúc
tuyến bị thay đổi nhiều.
1.2.5.6. Loạn sản
Loạn sản là hình ảnh quá sản tế bào, thay đổi cấu trúc, hình dạng nhân, chất
nguyên sinh, thay đổi tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh. Theo tổ chức y tế thế giới
lọa sản được chia làm ba mức độ:
+ Loạn sản nhẹ: trên mơ học thấy thây đổi ít, tế bào biểu mơ phủ và tuyến
hình trụ tăng ưa kiềm nhưng nhân tế bào còn tương đối đồng dạng, thon dài và sắp
xếp ở phía màng đáy. Tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh tăng nhẹ.
+ Loạn sản vừa: Biểu hiện bằng tính mất biệt hóa hồn tồn của tế bào biểu
mơ. nhân tế bào lớn trở lên trịn hơn, tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh tăng rõ, tăng
chỉ số nhân chia. Cấu trúc của tuyến khơng cịn bình thường.
+ Loạn sản nặng: Có những biến đổi khơng điển hình về tế bào và cấu trúc

của tuyến. đa hình thái tế bào và nhân, tế bào sắp xếp giả hàng hoặc nhiều hàng ở
các tuyến khơng bình thường. xuất hiện nhiều nhân chia và co nhân chia khơng
điển hình.
1.3. HELICOBACTER PYLORI
Năm 1982, Warren JR và Marshall BJ đã phân lập được chủng vi khuẩn mới
từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét hành tá tràng và đặt tên là
Campylobacter pyloridis [62].
Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành cơng chủng vi khuẩn này và cơng trình
nghiên cứu này được đăng trên tạp chí Lancet [63]. Những nghiên cứu tiếp theo cho


thấy Campylobacter pyloridis khác hẳn với những Campylobacter về đặc điểm sinh
hóa học, do đó Goodwin và CS đề nghị xếp vào giống Helicobacter.
Tháng 6 năm 1989 Thompson phát hiện ra thành phần 16s RNA nhiễm sắc
thể đặc trưng cho Campylobacter pylori, mà khơng có ở Campylobacter. Từ đó
Campylobacter pylori có tên là Helicobacter pylori. Theo Jean Louis Fauchere thì
có ít nhất 9 loại Helicobacter được phát hiện, tuy nhiên chỉ có 3 loại H. pylori, H.
cinaedi, H. heilmanni có ở trong dạ dày người, trong đó chủ yếu là H. pylori, còn
H.heilmanni chỉ chiếm khoảng 1-8%.
Việc phát hiện vi khuẩn HP đã làm thay đổi cơ bản những hiểu biết về bệnh
sinh của loét và viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày. Tại hội thảo quốc tế ở Dublin,
Irland (7/ 1992 ) đã kết luận: HP có vai trò chủ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh
VDD, loét DDTT và cịn được xếp vào nhóm I trong các tác nhân gây UTDD.
1.3.1. Dịch tễ học Helicobacter pylori
Helicobacter pylori có lẽ là vi khuẩn có tỷ lệ lây nhiễm phổ biến nhất trên
thế giới. Ở các nước công nghiệp phát triển, trung bình có khoảng 20-30% dân số
bị nhiễm khuẩn này và tăng nhanh tới trên 50% ở tuổi 60. Tỷ lệ nhiễm cao và kéo
dài dẫn đến VDD mạn tính trong đó có những người bị chuyển thành lt DDTT,
một số chuyển thành UTDD [20]. Tỷ lệ nhiễm HP của trẻ em ở miền Tây Virginia
(Mỹ) được coi là rất cao với 35% trước 15 tuổi; ở Mexico là 1 tuổi là 20% và 10

tuổi là 50% và trong cùng một thành phố tỷ lệ nhiễm ở người có độ tuổi về hưu
(80-85 tuổi) chiếm 34,8%. Tỷ lệ nhiễm HP trong nhân dân Mỹ khoảng 45% [37].
Ở các nước Đông Nam Á (bao gồm Việt Nam), tỷ lệ nhiễm trong quần thể khoảng
55-60%. Mitchell và Bohane thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP tăng cao trong những gia
đình đã có người bị nhiễm HP trước đó.
Graham và CS [42] đã xét nghiệm HP cho 485 người tình nguyện ở Mỹ
bằng xét nghiệm huyết thanh và test thở, thấy rằng tỷ lệ nhiệm HP trong nhóm
người da đen rất cao 70% so với 34% ở nhóm người da trắng. Nhiễm HP ở trẻ em


da đen cũng cao gần gấp đôi so với trẻ em da trắng, tỷ lệ tương ứng là 80% và
43%.
Các nghiên cứu về dịch tễ học cũng cho thấy tình hình nhiễm HP ở trẻ em
như sau: Bardhan khảo sát ở 14 nước đang phát triển thấy tỷ lệ nhiễm HP ở tuổi 15
là 80%. Ở Bangladesh tỷ lệ HP(+) là 61% ở trẻ 1-3 tháng, 33% ở trẻ 1 tuổi, > 80%
ở trẻ > 5 tuổi. Ở Nicaragua, 63% ở trẻ > 2 tuổi có HP(+). Nghiên cứu ở Châu Âu
như Đức chỉ có 40/647 trẻ ở lứa tuổi 5 - 8 tuổi có HP(+) chiếm tỷ lệ 6,1%; 27.6%
trẻ em ở các nước khác có HP(+).
Ở Việt Nam (2001), Vương Tuyết Mai và cộng sự [16] sử dụng kỹ thuật
ELISA phát hiện tỷ lệ nhiễm HP ở 528 người khỏe mạnh cho thấy: Tỷ lệ nhiễm HP
trong quần thể nghiên cứu là 75,2%. Tỷ lệ nhiễm giữa nam và nữ là như nhau. Trẻ
nhỏ nhiễm HP thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1- 2 tuổi. Tỷ lệ nhiễm HP ở các
địa phương cũng khác nhau.
Tỷ lệ nhiễm tăng theo tuổi qua nghiên cứu xét nghiệm huyết thanh của
những nhóm người cùng hồn cảnh kinh tế - xã hội ở các nước phát triển cũng
giống như ở các nước đang phát triển. Trong một nghiên cứu gồm 3000 người
khơng có triệu chứng thuộc 17 quần thể, tỷ lệ nhiễm chung ở những người từ 5564 tuổi là 62%, ở những người độ tuổi 25- 34 là 35%. Ở những nước đang phát
triển hơn một nửa số trẻ em 10 tuổi bị nhiễm HP. Những người có điều kiện kinh tế
- xã hội thấp thường có tỷ lệ nhiễm cao [19].
Nhiễm khuẩn HP chủ yếu bị mắc từ tuổi nhỏ, và sự khác nhau về tỷ lệ hiện

nhiễm quan sát qua các thế hệ nối tiếp đã phản ánh những điều kiện kinh tế - xã hội
và môi trường họ sống trong suốt thế kỷ 20. Phần lớn các nghiên cứu về tỷ lệ hiện
nhiễm theo phương pháp cắt ngang. Chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mới nhiễm
và theo dõi lâu dài. Banatvala và CS (1993) trong một số nghiên cứu quần thể cho
biết: ở miền tây châu Úc và Canada, trẻ em thường sớm bị nhiễm HP. Những trẻ đẻ
sớm hơn có tỷ lệ nhiễm cao hơn những trẻ đẻ muộn hơn.


Một nghiên cứu quần thể đáng chú ý của Malaty và CS (1999) về diễn biến tự
nhiên của nhiễm HP ở trẻ nhỏ tại một cộng đồng có 2 chủng tộc theo dõi 12 năm. Kết
quả cho biết: ở tuổi 7- 9, có 19% số trẻ bị nhiễm HP (40% trẻ da đen so với 11% trẻ
da trắng với p = 0,001). 12 năm sau, 33% số trẻ có test huyết thanh dương tính (64%
trẻ da đen so với 20% trẻ da trắng). Sự tăng tỷ lệ lên 9% ở trẻ da trắng và 24% ở trẻ da
đen không phải chỉ do nhiễm khuẩn mới. Phân tích từng trường hợp cho thấy thực ra
ở trẻ da trắng có 22 trẻ (16% số không bị nhiễm lúc đầu) đã bị nhiễm trong q trình
theo dõi nhưng có 8 trẻ (50% số nhiễm lúc đầu) đã trở nên âm tính. Ở trẻ da đen, có
16 trẻ (43% số trẻ chưa bị nhiễm HP lúc đầu) mới bị nhiễm khuẩn trong quá trình
theo dõi, song chỉ có 1 trở nên âm tính (4% số đã bị nhiễm). Sự chuyển đổi huyết
thanh ở 38 trẻ đã xảy ra trước lúc 10- 12 tuổi; 22 ca (58%), vào giữa độ tuổi 10 - 12
và 15 - 17: 8 ca (21%) và vào độ tuổi 15- 17 đến 19- 21 : 8 ca (21%).
Nghiên cứu này cho thấy tính chất diễn biến của nhiễm khuẩn ở trẻ cùng lứa
tuổi, và có khác nhau giữa các chủng tộc, tuy cùng những điều kiện kinh tế xã hội
giống nhau, song tập quán xã hội ở những người da đen có thể giải thích sự truyền
bệnh trong gia đình họ. Như vậy sự tăng theo tuổi có lẽ phản ánh tác động của
quần thể hơn là xu hướng bị nhiễm trong q trình sống suốt cuộc đời.
1.3.2. Đặc tính sinh học của Helicobacter pylori
Helicobacter pylori là một vi khuẩn gram âm vi ái khí, dạng dấu phẩy, chữ S
hoặc C [22], [32], [43]. Dưới kính hiển vi điện tử, HP dài 1,5- 5 µm, có đường kính
0,3 - 1 µm, có 1 - 6 lơng mảnh ở một đầu [32],[43]. Trong điều kiện không thuận
lợi hoặc sau điều trị bằng một số kháng sinh, HP có thể chuyển thành dạng hình

cầu [54]. HP thường nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám
trên mặt ngọn hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mơ dạ dày, có khi thấy
HP trong lịng các khe tuyến nông trên gần bề mặt niêm mạc [22].


Các lông của HP ở một đầu, tận cùng bởi các đĩa, cấu trúc này không gặp ở
bất kỳ loại Campylobacter nào khác. Nhờ vào các lông này mà HP có thể di
chuyển nhanh chóng trong lớp chất nhầy đặc bằng những động tác quẫy và quay
đặc biệt. Phần còn lại của bề mặt HP nhẵn.
Trong môi trường nuôi cấy, HP có thể có dạng hình cầu với nhiều kích thước
khác nhau. Các tác giả cho đó là thể thối hóa, một số lại cho rằng đó là thể đề
kháng, nhất là sau khi điều trị bằng một số kháng sinh [22]. Với thể hình cầu HP có
thể tồn tại lâu hơn trong các môi trường không thuận lợi. Goodwin gọi đây là thể
ngủ của HP [41]. Giacosa và cộng sự thấy rằng nếu các mảnh sinh thiết niêm mạc
dạ dày để lâu mà không được bảo quản tốt trong các môi trường phù hợp, HP rất
dễ chuyển thành dạng cầu và khó mọc khi ni cấy.
Có nhiều phương pháp nhuộm khác nhau để phát hiện HP. Helicobacter
pylori bắt mầu gram (-) trên tiêu bản nhuộm Gram, màu tím đỏ khi nhuộm
Hematoxylin-Eosin (HE), màu đen đậm trên tiêu bản nhuộm Warthin-Starry, màu
xanh sẫm khi nhuộm Giemsa hoặc Diff- Quik, màu da cam ánh vàng khi nhuộm
huỳnh quang [22], [43], [67].
Helicobacter pylori là loại vi khuẩn khó ni cấy, phát triển yếu trên các mơi
trường thơng thường và trong khí trường bình thường, khó cấy chuyển và lưu giữ
[66]. Mơi trường nuôi cấy tối ưu cho sự phát triển của HP là điều kiện vi ái khí
(với O2 5%, CO2 7%, H2 8%, N2 70%, 10% khí khác) và ở nhiệt độ 37 0C [43].
Thời gian để HP mọc thành khuẩn lạc điển hình là sau 48 giờ. Theo Sauerbaun
[57], trong khi hầu hết những vi sinh vật khác bị chết trong mơi trường toan thì HP
lại phát triển tốt nhờ hệ men Urease cực mạnh. Men này là một trong những
protein có tính kháng ngun cao nhất của HP đối với người bệnh. Urease có trọng
lượng phân tử 500- 600 Kda. Urease có ở rất nhiều loại vi khuẩn, nhất là vi khuẩn

đường ruột, nhưng ở HP có một lượng Urease lớn gấp hàng trăm lần các vi khuẩn
khác [52]. Men Urease xúc tác thủy phân Urea thành amoniac và cacbamate. Sau


đó cacbamate lại được thủy phân tiếp thành amoniac và acid cacbonic (H2CO3).
Chính amoniac làm kiềm hóa mơi trường và làm chuyển màu chất chỉ thị pH từ đỏ
phenol sang màu hồng. Đó chính là cơ sở để Marshall đề xuất phương pháp phát
hiện HP bằng xét nghiệm urease từ các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày (CLOtest).
Màng ngoài của HP hoạt động như lớp ngụy trang, giúp vi khuẩn tránh
những tế bào miễn dịch và cho phép kéo dài hiện tượng nhiễm trùng dai dẳng.
Những bí mật về "sự ngụy trang" nằm trong việc bắt chước kháng nguyên tế bào
người [57].

HP dạng hình cầu

HP dạng hình cong

Ảnh 1.1: Hình ảnh siêu cấu trúc của HP (theo Trịnh Tuấn Dũng 2000) [11]
Đến nay người ta đã xác định được rằng có ít nhất 9 gen trong cụm gen đảm
nhiệm việc tổng hợp urease của HP. Đó là các gen ure A, B, C, D, E, F, G, H và I.
Trong đó các gen A, B là gen cấu trúc, còn các gen ure F, G, H là gen điều hoà
[52].
- Cấu trúc gen của Helicobacter pylori.


Ngoài cụm gen tổng hợp urease, trong số 1590 gen đã biết của HP có một số
gen quan trọng khác có liên quan nhiều tới các bệnh VDD, loét DDTT và UTDD
đó là CagA và VagA.
+ CagA (Cytotoxin Associated Gene): CagA là một protein có trọng
lượng phân tử 120- 140 Kda là biểu hiện của gen CagA. Gen này được định vị

trong các chuỗi AND của hệ gen HP, vị trí của nó ở vùng tiểu đảo sinh bệnh (PAI,
pathogenicity island). Ở vi khuẩn HP, tiểu đảo PAI mã hoá cho một bộ máy tiết có
thể chuyển vận protein CagA vào trong tế bào, khi vi khuẩn tiếp xúc với tế bào
biểu mô hoặc thực bào. Sự tương tác giữa một chủng HP (có tiểu đảo Cag hồn
tồn hoạt động) với tế bào dạ dày người sẽ dẫn đến:
- Kích thích tiết IL- 8, IL- 10, IL- 12 do hoạt hoá yếu tố NFkB (nuclear
factor kappa B)
- Tiết và chuyển vận protein CagA vào trong tế bào, rồi protein này được
phosphoryl hoá.
- Sắp xếp lại khung các tế bào tiếp xúc, kết hợp tạo thành cấu trúc hình đế và
với phenotyp kiểu colibri (hình các tế bào kéo dài).
- Tín hiệu hoá tế bào và tạo ra các yếu tố sao chép như AP- 1 (Proteine
activatrice 1)
- Sau cùng tạo ra các sản phẩm tiền ung thư c-fos, c-jun.
Các chủng có PAI có đặc tính gây các yếu tố tiền viêm cao và khởi động đáp
ứng viêm. Sự hiện diện của các protein này sẽ hoạt hoá các yếu tố sao chép MAPkinase và AP- 1 trong các tế bào biểu mô dẫn đến sản sinh ra IL- 8 tạo nên sự thốt
mạch các bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào lympho trong lớp đệm.
Trong các nghiên cứu lâm sàng ở châu âu, sự hiện diện của CagA thường kết
hợp với các thể bệnh lý nặng như loét DDTT, UTDD.


Một số nghiên cứu thấy ở bệnh nhân VDD có từ 40- 60% các chủng HP
phân lập được có CagA (+), với loét tá tràng tỷ lệ này là 80- 100%. Hơn nữa,
nhiễm các chủng CagA (+) thường có nguy cơ tăng DSR, viêm mạn teo và UTDD.
Bommelaer và CS [65], trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp trên 652
bệnh nhân được nội soi, sinh thiết và làm PCR, cho biết những người có HP với
CagA (+) thường có những tổn thương mơ bệnh học rất nặng như VDD hoạt động
rõ, mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày cao hơn ở hang vị, thân vị và DSR ở hang vị
kết hợp với viêm teo nhiều hơn so với những người có HP CagA (-).
Theo Anthory P (1998) xấp xỉ 60% các chủng HP phân lập được có gen

CagA . Người ta thấy kháng thể CagA có ở 100% bệnh nhân loét DDTT và 76.5%
ở bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý dạ dày tá tràng nhưng không có loét. Theo Colm
O'Morain (1996), ở các nước phát triển, bệnh lý về DDTT có liên quan với chủng
HP có CagA (+) hơn các chủng CagA (-). Một nghiên cứu của Hidekazu Suzuki và
cộng sự cho thấy [44] ở Nhật Bản qua 30 bệnh nhân LDD cho thấy 22/30 (73%) có
CagA (+) và 8/30 (27%) Cag A(-) [19].
+ VacA (Vacuolating Cytotoxin): là độc tố gây rỗng tế bào do gene VacA
của HP sản xuất ra. Đó là một protein có trọng lượng phân tử 87 KDa. Chất độc
này được sản xuất bởi khoảng 60% các chủng HP và gần 100% các chủng HP ở
bệnh nhân loét tá tràng. Người ta thấy rằng mặc dù các chủng đều có gene vacA,
nhưng chỉ có khoảng 40% sản xuất độc tố tế bào làm tổn thương tế bào biểu mơ.
Kháng thể VacA tìm thấy ở 69.2% bệnh nhân loét và ở 64,75% bệnh nhân
khơng có lt. Người ta thấy rằng những chủng HP sản xuất VacA có quan hệ với
rất nhiều bệnh ở Mỹ và Châu Âu, trong đó có bệnh loét. Theo Atherton J. (1996)
[31], khoảng 70% các chủng có gen A kết hợp với độc tố tế bào được gọi là CagA.
Việc tìm kiếm những đầu mối để khám phá những bí mật về độc lực sẽ giúp thầy
thuốc xác định bệnh nhân nào đang bị đe dọa loét hoặc ung thư biểu mô [30]. Rudi


J.K thấy rằng HP tăng tính độc lên rất nhiều khi có cả CagA (+) và VacA (+). Gần
đây nhiều tác giả đã quan tâm đến độc tính của VacA và các phân typ của nó trong
các thể bệnh loét DDTT. Trong gen VacA có vùng tín hiệu s (signal) và vùng giữa
m (middle). Trong VacA s lại chia ra 2 typ s1 và s2. Các phân typ của VacA s1 là
s1a, s1b, s1c. Vùng m cũng có các phân typ là m1 và m2. Các phân typ của m1 là
m1a, m1b. Gen iceA (gây ra khi tiếp xúc với niêm mạc) có 2 phân typ là iceA1 và
iceA2. Sự khác nhau giữa các khu vực địa lý trên thế giới cũng được nói đến khi
phân tích các typ HP. Theo một số tác giả, những chủng HP với allen s1a thường
có trong VDD, loét tá tràng hơn là allen s1b và s2. Người ta cũng nhận thấy rằng
phân typ allen m1 có liên quan với mức độ cao của độc tố hoạt động và nhiều loại
tổn thương biểu mô hơn allen m2. Như vậy, qua phân tích dấu ấn về kiểu gen có

thể giúp tiên đốn được độc tính của HP [2].
1.3.3. Các phương pháp phát hiện Helicobacter pylori
1.3.3.1. Các phương pháp xâm phạm
Qua nội soi dạ dày và lấy các mảnh sinh thiết để xét nghiệm. Phương pháp
này cho phép kiểm tra được hình thái tế bào, xác định được typ HP nuôi cấy và làm
được kháng sinh đồ.
- Nội soi dạ dày: Qua nội soi phun lên bề mặt niêm mạc dạ dày một hỗn hợp
urea và đỏ phenol (chất chỉ thị pH), sau khoảng 5 phút, nếu thấy vùng niêm mạc
chuyển màu đỏ là có nhiễm HP. Ngồi ra, có một số dấu hiệu gợi ý là có nhiễm HP
gián tiếp qua các tổn thương của niêm mạc dạ dày như: các vết trợt, những nốt nhỏ
nổi lên trên niêm mạc hoặc có những ban đỏ không đồng nhất xen kẽ những vùng
xám nhạt ở niêm mạc hang vị [67].
Theo Giacosa A. và CS. 1995 [67], phương pháp nội soi cho tỷ lệ dự báo âm
tính cao (96,8%) nếu bệnh nhân khơng có bất kỳ một dấu hiệu nào đã nêu trên. Tuy
nhiên, do giá trị dự báo dương tính thấp nên sức thuyết phục khơng cao.


- Phết bệnh phẩm lên lam kính: Nhuộm màu bằng giemsa hoặc gram. Thường
hay nhuộm bằng gram vì đơn giản, nhanh chóng, độ nhạy 41- 100%. Kết quả: Quan
sát trên kính hiển vi thấy HP có hình xoắn, khơng bắt màu gram.
- Mẫu thử urease: Dựa trên cơ sở HP tiết ra nhiều men urease đã phân huỷ
urea thành amoniac và làm cho mơi trường trở nên kiềm tính, từ đó làm dung dịch
Ure-Indol màu vàng chuyển sang màu hồng tím trong mơi trường kiềm. Nhưng
hạn chế của phưong pháp này là độ nhạy thấp, cần phải có ít nhất 10 5 vi khuẩn
trong mảnh sinh thiết mới đủ để làm dung dịch đổi màu, ngoài ra cuối đợt điều trị,
khơng thể dùng test này để chẩn đốn vì có thể vi khuẩn vẫn cịn, nhưng số lượng
cịn ít, khơng đủ để làm dung dịch đổi màu. Đọc kết quả sau 24 giờ đặt ra một vấn
đề: Lúc này độ nhạy có thể cao, nhưng khơng cịn có giá trị của một xét nghiệm
nhanh, ngoài ra độ đặc hiệu giảm do một số vi khuẩn urease- positives có ở miệng
như S. staphylococus có thể là nguyên nhân của kết quả dương tính giả. Một loại vi

khuẩn khơng ni cấy được rất hiếm gặp, có thể là nguyên nhân của viêm dạ dày.
Gastrospirillum Hominis, cũng có thể gây ra phản ứng dương tính.
- Phương pháp xét nghiệm mơ học: Bệnh phẩm được cố định bằng Formol
10% hoặc dung dịch Bouin, được xử lý theo phương pháp thông thường, cắt mảnh
4- 6 àm. Nhuộm màu bằng nhiều phương pháp như: Hematixyline-Eosine(H.E),
Warthin-Starry, Giemsa, nhuộm Acridine- Orange và nhuộm hố mơ miễn dịch với
kháng thể không đánh dấu, nhuộm Peroxydase- Antiperoxydase [67]. Các phương
pháp này cho thấy được số lượng, hình thể HP, nhưng muốn chính xác phải lấy 3- 4
mẫu ở nhiều nơi khác nhau do vậy nhược điểm của nó là phụ thuộc vào kết quả xử
lý bệnh phẩm. Trong các phương pháp trên, nhuộm Giemsa thường được áp dụng
hơn cả vì đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh. Quan sát dưới kính hiển vi ở độ
phóng đại lớn thấy HP thường nằm trong các khe và trên bề mặt của niêm mạc. Ưu
điểm của phương pháp này là có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ sở y tế.


- Phương pháp nuôi cấy: Mảnh sinh thiết được nghiền trong 0,5 ml nước
cấy trong vài giây, sau đó được cấy vào mơi trường cấy . HP là một lồi vi khuẩn
yếu và khó ni cấy. Nhiệt độ mơi trường phải luôn ở 37 0C. Quan sát hàng ngày sẽ
thấy các khuẩn lạc trịn, sáng sau 3 ngày. Ni cấy từ dịch dạ dày cho kết quả thấp
(độ nhạy 30-50%). Phương pháp này có độ đặc hiệu và độ nhạy cao và đặc biệt cần
thiết trong các trường hợp cần phải thử độ nhạy của kháng sinh trong điều trị HP
[30].
- Kỹ thuật khuếch đại gen PCR (Polymerase Chain Reaction):
Kỹ thuật này thực hiện dựa trên cơ sở đã biết các đoạn gen đặc hiệu của HP,
người ta sử dụng các chuỗi mồi (primer) tương ứng để nhận dạng các gen HP và
suy ra sự có mặt của HP ở mảnh sinh thiết. PCR cịn xác định được chính xác các
typ của HP, thông qua các gen CagA, VacA, iceA và các chủng HP kháng thuốc
thông qua việc xác định những đột biến trong ADN của HP. Phương pháp PCR có
độ nhạy, độ đặc hiệu cao, khơng cần điều kiện vận chuyển đặc biệt. Nếu sử dụng
hai bộ primer thì cho độ đặc hiệu tối đa [52], cho kết quả nhanh. Phương pháp PCR

khơng nhất thiết phải có HP cịn sống, người ta có thể giữ mảnh sinh thiết ở nhiệt
độ thấp (-70 đến -90oC) trong thời gian dài cho đến khi sử dụng để xét nghiệm.
- Phương pháp siêu cấu trúc: Đây là phương pháp có tính chính xác cao,
cho phép nghiên cứu cấu trúc chi tiết của vi khuẩn, vị trí khu trú cũng như các tổn
thương ở mức dưới tế bào của niêm mạc dạ dày. Phương pháp được thực hiện ở
những trung tâm có trang bị kính hiển vị điện tử, máy siêu cắt, sử dụng nhiều hoá
chất đắt tiền, đội ngũ chuyên viên kỹ thuật chuyên sâu. Phương pháp có độ nhạy
thấp do lát cắt siêu mỏng (60- 100Ao) [22],[32].
1.3.3.2. Các phương pháp không xâm phạm
- Phương pháp thở urease bằng sử dụng phóng xạ 13C hoặc 14C: là phương
pháp tương đối chíng xác. Dựa trên khả năng của HP phân huỷ ure thành amoniac
và CO2. Cho bệnh nhân uống một dung dịch ure phóng xạ 13C hoặc 14C, khi có mặt


Helicobacter Pylori thì ure phóng xạ này sẽ bị phân huỷ và giải phóng ra CO 2
phóng xạ, chất này được hấp thụ vào máu và được thải ra qua phổi trong khí thở
ra, sau đó người ta đo CO2 phóng xạ trong vịng 1 giờ . Các mẫu khí thở ra được
phân tích tìm phóng xạ bằng một máy đếm nhấp nháy. Phương pháp này nhạy và
đặc hiệu nhưng đắt tiền, hay dùng cho các nghiên cứu điều tra dịch tễ học và loại
bỏ chỉ định nội soi cho những bệnh nhân trẻ tuổi có test huyết thanh (-). Phương
pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao 90 - 98%.
- Phương pháp miễn dịch học: là phương pháp phát hiện kháng thể kháng
HP từ máu, nước bọt, phân, nước tiểu.
+ Test huyết thanh: Dựa trên cơ sở tìm thấy kháng thể HP trong huyết
thanh. Người ta sử dụng phương pháp sắc ký miễn dịch để phát hiện các kháng thể
IgG đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân có nhiễm HP, phương pháp cho kết quả
nhanh, khơng phức tạp [67]. Thường dùng để chẩn đoán một bệnh nhân mới, hay
nghiên cứu dịch tễ học. Xét nghiệm này có giá trị trong lần chẩn đốn đầu tiên với
độ chính xác khoảng 90% [49]. Không dùng để theo dõi điều trị vì kháng thể HP
vẫn tồn tại trong máu trong nhiều tháng. Test huyết thanh còn giúp phát hiện HP

trong những trường hợp các xét nghiệm khác bị âm tính giả.
+ Phương pháp phân tích nước bọt và nước tiểu: Xác định nhiễm HP
qua phát hiện kháng thể IgA trong nước bọt và nước tiểu của bệnh nhân [67]. Một
số tác giả cho rằng có mối liên quan giữa các IgA đặc hiệu của huyết thanh và nước
bọt.
- Phương pháp xét nghiệm phân:
+ Tìm kháng nguyên của HP trong phân: Phương pháp này nhằm phát
hiện kháng nguyên HP trong phân, với độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 96%, rất có giá
trị trong chẩn đoán nhiễm HP ở trẻ em, và có thể sử dụng trong đánh giá kết quả
điều trị [30].


+ Cấy phân : là phương pháp ít chính xác do đó chỉ áp dụng cho nghiên
cứu ở trẻ em khi cần xét nghiệm HP mà không lấy được mẫu sinh thiết dạ dày.
+ Phản ứng PCR của HP ở phân: là phương pháp tương đối hiện đại, tuy
nhiên đòi hỏi kỹ thuật cao, phương tiện đắt tiền.
- Định lượng pepsinogen trong huyết thanh: Thông qua định lượng
pepsinogen A trong huyết thanh nhằm gián tiếp xác định hiện tại bệnh nhân có bị
nhiễm HP hay khơng [52]. Dựa trên cơ sở cho rằng bệnh nhân nhiễm HP thường có
tăng cao hàm lượng pepsinogen A trong huyết thanh, sau khi điều trị diệt trừ HP thì
trở lại bình thường. Tuy nhiên do pepsinogen A không chỉ tăng cao do nên độ nhạy
và độ đặc hiệu không rõ ràng.
1.3.4. Phân loại týp Helicobacter pylori
Hiện nay đã xác định được những kháng nguyên của HP như sau [10], [39],
[54]:
- Polypeptid 61 Kda, polypeptid 28 KDa: tiểu đơn vị urease A,B,C
- Protein 120 Kda
- Protein 53 Kda: flagellin A
- Polypeptid 54 Kda: tiểu đơn vị của men catalase
- Heat shock protein 62 Kda (protein gây sốc nhiệt)

- Cytotoxin VacA 87 Kda (độc tố gây rỗng tế bào)
- Protein CagA 128 Kda (độc tố gây độc tế bào)
- Protein IceA.
Dựa vào các độc tố CagA và VacA trong vi khuẩn người ta phân ra 4 chủng
HP:
- Týp I: CagA (+) VacA (+)
- Týp II: CagA (-) VacA (-)
- Týp III: CagA (+) VacA (-)
- Týp IV: CagA (-) VacA (+)


Nguyễn Duy Thắng và CS [24] bước đầu làm PCR trực tiếp trên các mảnh
sinh thiết của 30 bệnh nhân LDD và 30 bệnh nhân VDD để định týp HP theo
Yamaoka và cộng sự [61] thấy:
- Tỷ lệ CagA (+) ở LDD là 76,7% và ở VDD là 46,7%.
- Tỷ lệ VacA (+) ở LDD là 80% và ở VDD là 56,7%.
Theo cách định týp như trên thì:
- Týp I trong LDD là 73,3%, trong VDD là 46,7%
- Týp II trong LDD là 16,7%, trong VDD là 43,3%
- Týp III và IV trong LDD là 3,3% và 6,7%, và VDD là 0% và 10%.
1.4. VAI TRÒ CỦA HP TRONG BỆNH LÝ DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Hiện nay, HP được coi là nguyên nhân quan trọng nhất gây VDD, loét
DDTT và UTDD. Bằng chứng là tỷ lệ nhiễm HP rất cao: 90- 100% trong LTT,
khoảng 70 - 90% trong LDD, VDD [14],và 60 - 70% trong UTDD [19]. Theo
Tytgat GNJ. và cộng sự [66] và một số tác giả khác, nếu loại trừ hết các trường hợp
dùng thuống kháng viêm không steroid thì hầu như 100% số bệnh nhân LDD có
nhiễm HP. Trong điều trị loét DDTT nếu diệt được HP thì tỷ lệ liền sẹo rất cao, thời
gian liền sẹo nhanh, ít tái phát và ngược lại. Theo Lechago J. 1996; Moran AP.
1998 [55], và một số tác giả khác, có ít nhất bốn khả năng và thường phối hợp với
nhau trong cơ chế gây tổn thương niêm mạc dạ dày do HP là:

- Nhờ có hình xoắn và các lơng ở một đầu, HP vận động vào trong lớp nhầy
dạ dày và bằng việc tiết ra nhiều urease, phân huỷ urea trong dạ dày thành
amoniac, gây kiềm hố vi mơi trường xung quanh nó đã giúp HP tránh được sự tấn
cơng của acid-pepsin trong dịch vị. Rồi chính chất amoniac, cùng với nhiều sản
phẩm khác của HP như protease, lipase, catalase… sẽ phân huỷ các thành phần của
chất nhầy dạ dày, làm giảm tính kị nước của chất nhầy. Mặt khác, sau khi bám
được vào thành tế bào thông qua các thụ thể sẽ tiết ra các nội độc tố (endotoxin),
gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hoá, hoại tử, long


tróc tế bào, tạo điều kiện để acid-pepsin thấm vào, tiêu huỷ, gây viêm trợt NMDD
và sau đó là loét.
- Helicobacter pylori gây tổn thương NMDD, trong đó có các tế bào D sản
xuất ra somatostatin, lượng somatostatin giảm sẽ gây giải phóng nhiều gastrin từ tế
bào G mà hậu quả là làm tăng khối lượng tế bào thành ở thân vị, tăng tiết acid
clohydric, hoạt hoá pepsinogen thành pepsin. Đó là hai yếu tố tấn cơng quan trọng
nhất trong cơ chế bệnh sinh của viêm loét DDTT [34].
- Cùng với việc gây tổn thương các tế bào NMDD, HP cịn sản xuất ra nhiều
yếu tố có tác dụng hoạt hố bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại
thực bào…, giải phóng ra các chất trung gian hoá học trong viêm như: các
interleukin (IL-1, IL-6, IL-8), yếu tố hoại tử khối u (TNF-(), interferon (INF), các
lipopolisaccharid làm cho q trình viêm ngày càng nặng hơn. Biểu mơ phù nề,
hoại tử, long tróc, tiếp đến là sự tác động của acid-pepsin, gây viêm, trợt rồi loét.
- Khi nhiễm HP, cơ thể sản xuất ra các kháng thể chống lại HP, nhưng chính
các kháng thể này lại có phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các tế bào
NMDD của cơ thể chủ, gây tổn thương tế bào.
Mặt khác, bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy (flow cytometry) qua
các mảnh NMDD sinh thiết từ vùng rìa ổ LDD hoặc hang vị (với loét tá tràng),
Kohda K. và CS. 1999 thấy rằng tốc độ chết tế bào theo chương trình (apoptosis) ở
NMDD của bệnh nhân loét DDTT có nhiễm HP tăng gấp 20 lần so với những

người bình thường và điều này có liên quan tới số lượng HP trên mảnh sinh thiết,
hoạt tính của enzym urease và các yếu tố độc do HP sản xuất ra. Điều này chứng tỏ
HP với các yếu tố đó đã thúc đẩy, làm tăng tốc độ của quá trình chết tế bào ở bệnh
nhân loét DDTT. Hội nghị tiêu hoá tại Mỹ năm 1995 đã thống nhất đánh giá rằng
HP là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây viêm loét dạ dày ở người. HP gây
VDD mạn, dẫn tới LDD hay loét tá tràng hoặc cả hai. Cho đến nay có nhiều cơng
trình trong và ngồi nước nghiên cứu về vai trò gây bệnh và biện pháp tiệt trừ vi


khuẩn này. Điều trị diệt sạch thì tỷ lệ liền sẹo cao và giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát [18],
[38].
Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa UTDD
với nhiễm . Tỷ lệ UTDD ở người nhiễm cao hơn người không nhiễm 3,6 lần. là
yếu tố sinh UTDD qua VDD mạn. được xếp vào nhóm I trong danh sách các tác
nhân gây bệnh UTDD. Theo Buruk F và Kuipers E.J. [47], thì cả UTDD týp ruột
và týp lan toả đều có sự liên quan đến nhiễm , Craamen cũng có kết quả tương tự
khi nghiên cứu trên UTDD sớm [35].
Tuy nhiên, tại sao có nhiều người tuy cũng có nhiễm lại khơng bị lt? Một
số tác giả cho rằng đó là do các yếu tố độc lực và khả nặng gây bệnh của các chủng
có thể khơng giống nhau [53].
- Tổn thương NMDD dưới tác động (dưới kính hiển vi điện tử):
Giai đoạn 0: Hình ảnh bình thường , các tế bào dính liền với nhau.
Giai đoạn 1: các tế bào phồng to, cầu nối giữa các tế bào biểu mô của bề mặt
bị lỏng lẻo.
Giai đoạn 2: Trợt nông của niêm mạc đặc trưng bằng sự thay đổi bề mặt của
các tế bào biểu mô và các cầu nối giữa các tế bào bị gãy.
Giai đoạn 3: Các tế bào bị đẩy ra, mất nhiều chất nhày, có thể có mặt hồng
cầu và tập kết tiểu cầu, các phản ứng viêm và có hình ảnh rỗ tổ ong.
Giai đoạn 4: Mơ đệm bị trơ ra một phần, phản ứng viêm nặng và tiết nhày
đặc từ các tuyến.

Giai đoạn 5: Mô đệm bị trơ hoàn toàn và bắt đầu hoại tử. Các tuyến đẩy các
tế bào ra, tăng tiết nhày và phản ứng viêm nặng.