Đánh giá các yếu tố tiên lượng tháo lồng bằng hơi thất bại trong bệnh lồng ruột ở trẻ em

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
---oOo---

TRẦN TẤN LỘC

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
THÁO LỒNG BẰNG HƠI THẤT BẠI
TRONG BỆNH LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
---oOo---

TRẦN TẤN LỘC

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
THÁO LỒNG BẰNG HƠI THẤT BẠI
TRONG BỆNH LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Ngoại - Nhi
Mã số: NT 62 72 07 35

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS LÊ THANH HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số
liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kì một
cơng trình nào khác.

Ký tên

Trần Tấn Lộc

.

.

ii

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan .................................................................................................. i
Mục lục .......................................................................................................... ii
Danh mục bảng ............................................................................................. iv
Danh mục biểu đồ ......................................................................................... vi
Danh mục hình ............................................................................................. vii
Bảng đối chiếu thuật ngữ chuyên môn Anh - Việt ....................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4
1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 4
1.2. Dịch tễ học ........................................................................................... 4
1.3. Sinh bệnh học ....................................................................................... 5
1.4. Giải phẫu bệnh ..................................................................................... 7
1.5. Phân loại .............................................................................................. 8
1.6. Lâm sàng .............................................................................................. 9
1.7. Cận lâm sàng ...................................................................................... 13
1.8. Yếu tố tiên lượng bệnh ....................................................................... 16
1.9. Tiêu chuẩn chuyển viện ...................................................................... 18
1.10. Điều trị ............................................................................................. 18
1.11. Lồng ruột non ................................................................................... 25
1.12. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới ............................. 26
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................... 29

.


.

iii

2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 29
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 34
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi lồng ruột ............... 34
3.2. Các yếu tố nguy cơ bơm hơi tháo lồng thất bại ................................... 44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 54
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ............................................................... 54
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 57
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 65
KẾT LUẬN ................................................................................................. 78
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lồng ruột ở trẻ em ............................. 12
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng bệnh lồng ruột ở trẻ em........... 17
Bảng 2.1. Các biến số ................................................................................... 30
Bảng 3.1. Tiền căn lồng ruột ........................................................................ 36
Bảng 3.2. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện ........................ 37
Bảng 3.3. Triệu chứng sốt ............................................................................ 39
Bảng 3.4. Dấu hiệu lừ đừ.............................................................................. 40
Bảng 3.5. Dấu hiệu bụng trướng ................................................................... 40
Bảng 3.6. Dấu hiệu sờ thấy khối lồng ........................................................... 40
Bảng 3.7. Dấu hiệu dịch đầu khối lồng trên siêu âm bụng ............................ 41
Bảng 3.8. Dấu hiệu tưới máu ruột trên siêu âm bụng .................................... 42
Bảng 3.9. Dấu hiệu thành ruột dày trên siêu âm bụng ................................... 42
Bảng 3.10. Vị trí khối lồng trên siêu âm bụng .............................................. 43
Bảng 3.11. Các nguyên nhân thực thể được phát hiện lúc mổ tháo lồng ....... 43
Bảng 3.12. Tuổi trung vị .............................................................................. 44
Bảng 3.13. Nhóm tuổi .................................................................................. 44
Bảng 3.14. Giới tính ..................................................................................... 45
Bảng 3.15. Cân nặng .................................................................................... 45
Bảng 3.16. Nơi cư trú ................................................................................... 46
Bảng 3.17. Tiền căn lồng ruột ...................................................................... 46
Bảng 3.18. Thời gian trung vị từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện ......... 47
Bảng 3.19. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện ...................... 47
Bảng 3.20. Triệu chứng đau bụng cơn .......................................................... 48
Bảng 3.21. Triệu chứng ói ............................................................................ 48

.


.

v

Bảng 3.22. Triêu chứng tiêu máu ................................................................. 49
Bảng 3.23. Triệu chứng sốt .......................................................................... 49
Bảng 3.24. Dấu hiệu lừ đừ ............................................................................ 50
Bảng 3.25. Dấu hiệu bụng trướng ................................................................. 50
Bảng 3.26. Dấu hiệu sờ thấy khối lồng ......................................................... 51
Bảng 3.27. Dấu hiệu dịch đầu khối lồng ....................................................... 51
Bảng 3.28. Dấu hiệu tưới máu ruột ............................................................... 52
Bảng 3.29. Dấu hiệu thành ruột dày ............................................................. 52
Bảng 3.30. Vị trí khối lồng trên siêu âm ....................................................... 53
Bảng 4.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả tháo lồng khơng mổ ..................... 55
Bảng 4.2. Giới tính ....................................................................................... 55
Bảng 4.3. Liên quan giữa thời gian bệnh nhi từ lúc có triệu chứng
đến lúc nhập viện với kết quả tháo lồng không mổ ....................... 58
Bảng 4.4. Liên quan giữa đau bụng và kết quả tháo lồng không mổ ............. 59
Bảng 4.5. Liên quan giữa ói và kết quả tháo lồng không mổ ........................ 60
Bảng 4.6. Liên quan giữa tiêu máu và kết quả tháo lồng không mổ .............. 61
Bảng 4.7. Liên quan giữa sốt và kết quả tháo lồng không mổ ....................... 62
Bảng 4.8. Liên quan giữa lừ đừ và kết quả bơm hơi tháo lồng ...................... 63
Bảng 4.9. Liên quan giữa bụng trướng và kết quả tháo lồng không mổ ........ 64
Bảng 4.10. Liên quan giữa sờ thấy khối lồng và kết quả tháo lồng
không mổ .................................................................................... 65
Bảng 4.11. Liên quan giữa dịch đầu khối lồng và kết quả tháo lồng
không mổ .................................................................................... 69
Bảng 4.12. Liên quan giữa vị trí khối lồng và tháo lồng khơng mổ
thành cơng .................................................................................. 73

.

.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi ....................................................... 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhi theo cân nặng ............................................... 35
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhi theo nơi cư trú .............................................. 36
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhi có triệu chứng đau bụng cơn ........................ 37
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhi có triệu chứng ói .......................................... 38
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhi có triệu chứng tiêu máu ................................ 39

.


.

vii

DANH MỤC HÌNH
Trang
Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh của lồng ruột. ............................................................ 5
Hình 1.1. Cấu trúc khối lồng ruột. .................................................................. 7
Hình 1.2. Dấu hình bia trên siêu âm ở bệnh nhi lồng ruột. ............................ 14
Hình 1.3. Quai ruột non dãn và vắng hơi hố chậu phải. ................................ 15
Hình 1.4. Hình ảnh lồng ruột trên X quang đại tràng cản quang. .................. 20
Hình 1.5. Hình ảnh X quang bụng trong lúc bơm hơi tháo lồng.................... 21

Hình 4.1. Hình ảnh tắc ruột trên X quang bụng khơng sửa soạn ................... 67
Hình 4.2. Dấu ấn ngón tay, nơi khởi điểm lồng ruột. .................................... 75

.


.

viii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ CHUYÊN MÔN
ANH - VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Intussusceptum

Đoạn ruột bị lồng

Intussuscipiens

Đoạn ruột chứa lồng

Intussusception

Lồng ruột

Nonoperative reduction

Tháo lồng không mổ

Hydrostatic pressure by enema

Tháo lồng bằng áp lực nước

Pneumatic pressure by enema

Tháo lồng bằng áp lực hơi

Delayed repeat enema

Tháo lồng trì hỗn

Recurrence of intussusception

Lồng ruột tái phát

Spontaneous reduction of intussusception

Lồng ruột tự tháo

CRP

C - Reactive Protein

Target sign

Dấu hình bia

Point - of - care ultrasound

.

Siêu âm tiếp cận hay siêu âm tại
giường bệnh


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột là tình trạng một đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận,
gây ra tắc ruột cơ học với cơ chế vừa bít nút, vừa thắt nghẽn [7],[26],[115].
Lồng ruột có tần suất khoảng 1/2.000 – 4/2.000 trẻ em và là cấp cứu bụng
ngoại khoa thường gặp ở nhũ nhi và trẻ nhỏ [7],[115]. Hầu hết các báo cáo cho
thấy trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ 2/1 – 3/2 [7]. Chín mươi phần
trăm trường hợp bệnh xảy ra ở trẻ dưới 3 tuổi [7]. Bệnh đạt đỉnh vào mùa đông
- xuân, là thời gian có tỉ lệ trẻ mắc bệnh viêm đường hô hấp cao [5]. Bệnh lồng
ruột được Barbette và Payer báo cáo lần đầu tiên trên thế giới vào cuối thế kỉ
XVII ở Châu Âu. Mãi đến năm 1793, Hunter mới là người đầu tiên mô tả chi
tiết một trường hợp lồng ruột [7]. Từ đó đến nay, dù có nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị, lồng ruột vẫn gây nên những hậu quả nghiêm trọng, nhất là
khi tình trạng tắc ruột cơ học tiến triển dẫn đến hoại tử ruột, thậm chí tử vong
nếu khơng được phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
Tam chứng kinh điển của bệnh là đau bụng cơn, ói và đi tiêu máu [7].
Tuy nhiên chỉ khoảng 30% số bệnh nhi nhập viện có tam chứng này [26]. Phần
lớn trẻ chỉ biểu hiện triệu chứng đau bụng hay quấy khóc từng cơn nên bệnh
thường bị bỏ sót do chẩn đốn nhầm với các bệnh nội tiêu hóa khác. Với sự hỗ

trợ của các phương tiện cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm, bệnh ngày càng được
phát hiện sớm, hạn chế bỏ sót và làm giảm đáng kể số trường hợp được nhập
viện trong tình trạng nặng. Siêu âm có thể giúp chẩn đốn chính xác các trường
hợp lồng ruột với độ nhạy 96,6% – 100% và độ đặc hiệu 88% – 100% [92].
Bác sĩ siêu âm nhiều kinh nghiệm có thể chẩn đốn chính xác 100% trường hợp
lồng ruột [7]. Ngồi ra, siêu âm ưu thế hơn trong việc đánh giá được sự tưới
máu khối lồng, phát hiện nguyên nhân thực thể qua đó tiên lượng khả năng tháo
lồng khơng mổ thành công hay thất bại.

.


.

2

Điều trị lồng ruột gồm tháo lồng không mổ và phẫu thuật. Tháo lồng
không mổ là phương pháp điều trị chủ yếu, được Harald Hirschsprung thực
hiện đầu tiên, sử dụng áp lực nước để tháo lồng [122]. Bơm hơi tháo lồng sau
đó được sử dụng điều trị lồng ruột do tỉ lệ thành công lên đến hơn 90% các
trường hợp [36] và giảm tỉ lệ biến chứng vỡ ruột trong lúc thực hiện [54]. Bơm
hơi tháo lồng được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam và trên thế giới với ưu điểm
an tồn, nhanh, sạch và khơng tiếp xúc tia X. Phẫu thuật được đặt ra khi bệnh
nhi có tổng trạng kém, biểu hiện sốc, viêm phúc mạc hoặc khi tháo lồng không
mổ thất bại [54]. Đánh giá thời điểm phẫu thuật là một thách thức lớn với bác
sĩ ngoại nhi trong trường hợp bệnh nhi lồng ruột nhập viện muộn. Phẫu thuật
sớm khi bệnh chưa diễn tiến nặng giúp hạn chế tử vong cũng như các biến
chứng của bệnh.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ tháo
lồng thất bại nhằm can thiệp sớm, tránh biến chứng cho bệnh nhi [38],[40],[46].

Nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2013 [35] về yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và cận
lâm sàng các bệnh nhi bị lồng ruột có liên quan đến mổ tháo lồng. Qua đó, tác
giả phân tầng mức độ nặng của bệnh, nhằm có hướng can thiệp phẫu thuật kịp
thời hay chuyển đến cơ sở có khả năng phẫu thuật để hạn chế nguy cơ hoại tử
ruột. Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Nhi Đồng 1 nói riêng, hiện chưa có
nghiên cứu nào bàn luận sâu về các yếu tố nguy cơ tiên đoán tháo lồng thất bại
dẫn đến mổ tháo lồng trong bệnh lồng ruột ở trẻ em. Vì thế, chúng tơi thực hiện
nghiên cứu này với mục đích trả lời câu hỏi: “Các yếu tố nào tiên đoán được
khả năng tháo lồng thất bại trên bệnh nhi lồng ruột?”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát các yếu tố nguy cơ tháo lồng bằng hơi thất bại trong bệnh lồng
ruột ở trẻ em.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp tháo lồng bằng
hơi thất bại.
2. Khảo sát các yếu tố nguy cơ tháo lồng bằng hơi thất bại của các bệnh nhi
lồng ruột.

.

.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Lồng ruột là tình trạng một đoạn ruột phía gần chui vào lịng đoạn ruột
phía xa gây nên tắc ruột cơ học [6],[7],[26],[115]. Bên cạnh đó, mạch máu mạc
treo cũng bị kéo vào trong khối lồng gây nên tình trạng tắc nghẽn mạch máu.
Đây là một cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ
hơn 2 tuổi. Lồng ruột hiếm gặp ở người lớn và bệnh thường bị bỏ sót trong chẩn
đốn. Đa số lồng ruột ở người lớn có nguyên nhân thực thể [33], trong khi đó
ở trẻ em thường khơng có ngun nhân.
1.2. DỊCH TỄ HỌC
Lồng ruột là nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp nhất ở trẻ có độ tuổi từ
6 – 36 tháng tuổi với tỉ lệ 50/100.000 trẻ nhỏ hơn 1 tuổi [54]. Khoảng 60% bệnh
xảy ra ở trẻ dưới 1 tuổi, 80 – 90% xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi [74]. Lồng ruột
hiếm khi xảy ra ở trẻ dưới 3 tháng và trên 6 tuổi. Khi bệnh xảy ra trong độ tuổi
này, thường có nguyên nhân thực thể gây ra tình trạng lồng ruột. Một cuộc khảo
sát dân số tại Thụy Sỹ cho thấy tỉ lệ lồng ruột lần lượt là 38/100.000 trẻ lúc 1
tuổi, 31/100.000 trẻ lúc 2 tuổi và 26/100.000 trẻ lúc 3 tuổi. Sau 3 tuổi, tỉ lệ này
giảm xuống còn một nửa [24].
Hầu hết lồng ruột xảy ra ở trẻ khỏe mạnh và dinh dưỡng tốt, trẻ nam gặp
nhiều hơn trẻ nữ với tỉ số nam:nữ mắc bệnh là 3:2.
Bệnh lồng ruột xảy ra liên tiếp trong một khoảng thời gian cụ thể trong
năm, thường vào mùa nóng ẩm [41] nhưng Serayssol [99] kết luận khơng có
mối liên hệ giữa bệnh lồng ruột và mùa.

.

.

5

1.3. SINH BỆNH HỌC
Lồng ruột thường xảy ra ở vị trí hồi - manh tràng. Lồng hồi - hồi - đại
tràng, hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi tràng hay đại - đại tràng cũng đã được mô
tả. Đoạn ruột bị lồng di chuyển và kéo theo mạc treo vào trong đoạn ruột chứa
lồng, điều này dẫn đến hệ bạch mạch và tĩnh mạch bị tắc nghẽn, gây ra tình
trạng phù nề thành ruột, thiếu máu nuôi và nghiêm trọng hơn là hoại tử đoạn
ruột bị lồng [7].
- Xanh xao, lạnh lẽo do co thắt mạch
ngoại vi
- Nôn sớm

Các dấu hiệu
khởi bệnh
Đau bụng

Thần kinh thực vật
Bạch mạch

Thiếu máu
cục bộ

Động mạch

Chèn ép mạc treo

Trong lòng ruột

Phù nề
Tĩnh mạch

Mao mạch

Hoại tử ruột

Xuất huyết và
xuất tiết nhầy
Tiêu máu nhầy

Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh của lồng ruột
“Nguồn: Trương Nguyễn Uy Linh, 2018” [7]
1.3.1. Lồng ruột tự phát
Khoảng 75% lồng ruột ở trẻ em là tự phát, khơng có ngun nhân thực
thể. Dạng lồng ruột này thường gặp nhất ở trẻ trong độ tuổi từ 3 tháng đến 5
tuổi [54].
Ảnh hưởng của tác nhân siêu vi
Sự tác động của siêu vi đóng vai trị quan trọng trong một số trường hợp
bệnh, sự tác động này được mô tả:

.


.

6



Tỉ lệ lồng ruột khác nhau theo mùa, đỉnh của bệnh trùng với mùa
nhiễm siêu vi đường tiêu hóa [24].



Khoảng 30% bệnh nhi bị nhiễm siêu vi (viêm đường hô hấp trên, viêm
tai, triệu chứng giống bệnh cúm) trước khi lồng ruột xảy ra [60].



Sự liên quan mạnh giữa bệnh lồng ruột và nhiễm Adenovirus được
thấy ở nhiều nơi, khoảng 30% – 40% số trường hợp lồng ruột có bằng
chứng nhiễm Adenovirus đường tiêu hóa hay ngồi đường tiêu hóa
[21],[43].



Nhiễm siêu vi, bao gồm Adenovirus đường ruột, kích thích các mơ
lymphơ trong đường tiêu hóa, dẫn đến phì đại các mảng Peyer ở đoạn
cuối hồi tràng, trở thành khởi điểm của lồng hồi - đại tràng
[16],[21],[43]. Điều trị với Glucocorticoids được gợi ý trong trường
hợp ngăn ngừa lồng ruột tái phát do nguyên nhân phì đại các mảng
Peyer. Tuy nhiên một nghiên cứu cho thấy Glucocorticoids không làm
giảm tỉ lệ lồng ruột tái phát ở trẻ em [31].

Tác nhân nhiễm khuẩn khác
Nhiễm một số vi khuẩn đường ruột như Salmonella, E.coli, Shigella hay
Campylobacter cũng có liên quan đến lồng ruột [85].

1.3.2. Lồng ruột thứ phát
Lồng ruột thứ phát hay lồng ruột có khởi điểm lồng, là tình trạng rối loạn
cục bộ nhu động ruột tại sang thương của thành ruột, gây nên tình trạng lồng
ruột với khởi điểm lồng ngay tại vị trí của sang thương đó. Túi thừa Meckel
[106], polýp ruột [52], lymphoma ruột non [13],[44], nang ruột đôi, bướu máu
hay dị dạng mạch máu đều có thể là khởi điểm lồng trong bệnh lồng ruột.
Lồng ruột có khởi điểm lồng chiếm khoảng 5% ở trẻ dưới 1 tuổi và có xu
hướng gặp nhiều hơn ở trẻ lớn. Có đến 60% trẻ trên 5 tuổi lồng ruột có nguyên
nhân thực thể [54]. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải luôn cảnh giác nguyên

.


.

7

nhân thực thể trên tất cả bệnh nhi lồng ruột. Khởi điểm lồng phổ biến nhất là
túi thừa Meckel, kế đến là polýp ruột và nang ruột đôi [81]. Một số nguyên
nhân khác gồm ruột thừa, bướu máu, bướu carcinoid, bướu mỡ, dị vật, mô tụy
lạc chỗ hoặc niêm mạc dạ dày lạc chỗ ở vùng hỗng - hồi tràng. Nhóm khởi điểm
lồng ruột ác tính gồm u lymphơ và bướu ác ở ruột non. Bệnh toàn thân gồm
ban Henoch - Scholein và bệnh xơ nang.
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH

Đầu lồng
Túi cùng thanh mạc

Cổ lồng

Ống vỏ ngoài
Ống vỏ giữa
Ống vỏ trong
Túi cùng niêm mạc

Hình 1.1. Cấu trúc khối lồng ruột
“Nguồn: Feltis B. A., 2014”[37]
Khối lồng gồm ba ống vỏ: ống vỏ ngoài của đoạn ruột chứa lồng, ống vỏ
trong của đoạn ruột bị lồng và ống vỏ giữa, có đầu lồng và cổ lồng. Đầu lồng
là nơi tiếp giáp giữa ống vỏ trong và ống vỏ giữa, giữa ống vỏ trong và ống vỏ
giữa có túi cùng thanh mạc. Cổ lồng là nơi tiếp giáp giữa ống vỏ giữa và ống
vỏ ngồi, giữa ống vỏ giữa và ống vỏ ngồi có túi cùng niêm mạc [7].
Tên gọi của khối lồng được đọc theo thứ tự: đoạn ruột bị lồng - đoạn ruột
trung gian - đoạn ruột chứa lồng. Thường gặp nhất là lồng đoạn cuối hồi tràng
vào manh tràng hay đại tràng (85%). Điểm khởi đầu lồng ruột là van hồi - manh
tràng hay đoạn cuối hồi tràng, di chuyển theo chiều nhu động ruột trên khung

.


.

8

đại tràng đi về phía hậu mơn. Lồng hồi - đại tràng xảy ra khi hồi tràng sa xuyên
qua van hồi - manh tràng đi vào lòng đại tràng lên nên ruột thừa nằm ở vị trí
bình thường, bên ngồi khối lồng. Ngược lại, kiểu lồng hồi - manh - đại tràng,
ruột thừa bị cuốn vào trong khối lồng. Lồng hồi - hồi - đại tràng khi phần hồi hồi tràng bị lồng vào manh tràng và đại tràng (10%), đây là kiểu lồng phức tạp,
khó tháo với khoảng 40% trường hợp có khởi điểm lồng. Các kiểu lồng ruột
thừa - đại tràng, manh - đại tràng, đại - đại tràng (2,5%), lồng hỗng - hỗng tràng

và lồng hồi - hồi tràng cũng là những thể lồng ruột hiếm gặp (2,5%) và thường
có khởi điểm lồng.
1.5. PHÂN LOẠI
Theo tác giả Yasuo Ito, lồng ruột được phân thành 5 loại [54]: Lồng hồi đại tràng, lồng hồi - hồi - đại tràng, lồng hỗng - hỗng tràng, lồng hồi - hồi tràng
và lồng đại - đại tràng.
Trong đó, lồng hồi - đại tràng là thể thường gặp nhất và khơng có nguyên
nhân thực thể gây lồng ruột. Bên cạnh đó, trên lâm sàng còn gặp thể lồng hồi manh - đại tràng.
Ngồi ra, lồng ruột cịn được phân loại dựa trên bệnh cảnh lâm sàng [7]:
1.5.1. Lồng ruột cấp tự phát ở nhũ nhi
Bệnh cảnh lâm sàng kinh điển xảy ra ở trẻ nam, bụ bẫm, tuổi từ 3 – 9 tháng
với triệu chứng khóc thét từng cơn, nơn và tiêu máu.
1.5.2. Lồng ruột thứ phát
1.5.2.1. Lồng ruột thứ phát ở trẻ sơ sinh
Lồng ruột thứ phát ở trẻ sơ sinh chiếm tỉ lệ 0,3% trường hợp lồng ruột có
nguyên nhân thực thể. Bệnh thường được chẩn đốn muộn, trung bình 7 – 10
ngày từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được phẫu thuật nên tỉ lệ tử vong
có thể lên đến 20% các trường hợp [7].

.


.

9

1.5.2.2. Lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi
Nguyên nhân tại chỗ

Túi thừa Meckel, nang ruột đôi, lạc sản mô tụy hay dạ dày ở ruột non là
những nguyên nhân thường gặp gây lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi. Ngoài ra, những

khối u lành như polýp đơn độc, đa polýp thiếu niên, u loạn sản phôi, hội chứng
Peutz -Jeghers hay u máu cũng là những nguyên nhân gây lồng ruột. Những
trường hợp này thường gây lồng hồi - hồi tràng nên khó chẩn đốn qua siêu âm
bụng [7].
Ngun nhân tồn thân

Lồng ruột sau mổ: chiếm tỉ lệ 1% trường hợp lồng ruột, khơng có ngun
nhân thực thể gây lồng. Bệnh thường xảy ra sau các phẫu thuật vùng sau phúc
mạc như mổ bướu Wilms, bướu nguyên bào thần kinh hoặc các phẫu thuật lớn
trong phúc mạc. Nguyên nhân gây lồng có thể do nhu động ruột bất thường, là
hậu quả của rối loạn điện giải, gây mê, thuốc và những yếu tố thần kinh [7].
Lồng ruột trên bệnh nhi ban xuất huyết dạng thấp: do máu tụ thành ruột
trở thành khởi điểm lồng [7].
Lồng ruột ở trẻ đang hóa trị: thường gặp khi dùng Methotrexate, gây rối
loạn nhu động ruột, dày thành ruột nên dễ gây lồng ruột [7].
Lồng ruột quanh ống thông: gặp với tỉ lệ 16% trường hợp đặt ống thông
dạ dày - hỗng tràng, xảy ra ở đầu ống thơng. Hướng xử trí là rút bỏ hoặc thay
ống thông và hiếm khi cần can thiệp phẫu thuật [7].
1.6. LÂM SÀNG
Bệnh nhi lồng ruột thường có các triệu chứng như đau quặn bụng từng
cơn, dữ dội xảy ra đột ngột, đi kèm với tình trạng trẻ quấy khóc nhiều và gập
chân về phía bụng [74]. Những triệu chứng này xuất hiện mỗi 15 – 20 phút,
tăng dần về cường độ và tần suất. Nơn ói có thể theo sau tình trạng đau bụng
cơn. Ban đầu trẻ nơn dịch trong, về sau trẻ nơn ra dịch vàng do tình trạng tắc

.


.

10

ruột. Giữa hai cơn đau, trẻ chơi và sinh hoạt bình thường. Những triệu chứng
trên rất dễ nhầm lẫn với tình trạng viêm dạ dày - ruột [112].
Khám bụng thấy một khối hình xúc xích vùng bụng phải với tỉ lệ 30% –
85%, dấu hiệu này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm và kĩ năng của bác sĩ lâm
sàng [54]. Dấu hiệu “vùng hồi - manh tràng trống” (dấu hiệu Dance) thấy trong
khoảng 5% số trường hợp [54]. Bảy mươi phần trăm bệnh nhi có máu ẩn trong
phân hay phân lẫn máu và chất nhầy của ruột giống thạch nho [72].
Tuy nhiên tam chứng đau bụng từng cơn, khám bụng sờ thấy khối hình
xúc xích và tiêu phân giống thạch nho chỉ gặp ở 15% số trường hợp nhập viện
[112], [118]. Có 20% trường hợp bệnh nhi đau bụng khơng rõ ràng, 1/3 số bệnh
nhi không tiêu nhầy máu và không sờ thấy khối ở bụng.
Thỉnh thoảng bệnh nhi không đau bụng, khơng tiêu máu, khơng có những
dấu hiệu khác để gợi ý tình trạng bất thường trong ổ bụng nhưng bệnh nhi lại
có biểu hiện lơ mơ hay thay đổi ý thức. Tình trạng này thường xảy ra ở trẻ sơ
sinh và hay bị nhầm lẫn với bệnh cảnh nhiễm trùng huyết [61],[91],[97].
Lồng ruột cũng có thể được phát hiện ngẫu nhiên trong khi thực hiện
phương pháp chẩn đoán hình ảnh về một bệnh khác. Trường hợp này khơng
cần can thiệp do khối lồng thường ngắn và bệnh nhi thường khơng có triệu
chứng.
1.6.1. Chẩn đốn
Chẩn đốn sớm lồng ruột giúp bệnh nhi tránh được can thiệp phẫu thuật.
Khi có tình trạng kích thích và khóc cơn khơng giải thích được ở một bệnh nhi
đau bụng thì phải nghĩ ngay đến bệnh lồng ruột cho đến khi có bằng chứng loại
trừ [111].
Tam chứng của bệnh chỉ gặp trong khoảng 21 – 36% số bệnh nhi nhập
viện [54]. Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất, kế đến là nơn ói. Tiêu máu là
triệu chứng đặc thù của bệnh lồng ruột nhưng chỉ xuất hiện trong giai đoạn trễ

.


.

11

[54]. Bệnh nhi một khi có tam chứng kinh điển đồng nghĩa với việc trẻ đã mắc
bệnh trong khoảng thời gian dài. Bụng trướng và sốt thường xuất hiện sau 24
giờ kể từ khi khởi phát bệnh [54]. Vì thế, khi bệnh nhi có những biểu hiện đặc
trưng của bệnh lồng ruột, việc tháo lồng không mổ bằng áp lực nước (cản quang
hay nước muối sinh lý) hay tháo lồng bằng áp lực hơi có thể tiến hành ngay và
được thực hiện dưới màng tăng sáng. Trong các trường hợp này, thủ thuật trên
vừa mang tính chẩn đốn, vừa mang tính điều trị [60].
Triệu chứng tiêu máu thường xuất hiện ở giai đoạn trễ của bệnh. Phải thăm
khám hậu môn trực tràng trong trường hợp nghi ngờ bệnh nhi bị lồng ruột [54].
Việc thăm khám sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện triệu chứng này từ 53% lên đến
71%. Tuy nhiên, nếu thăm khám không thấy máu trong phân cũng khơng loại
trừ được trẻ bị lồng ruột [54].
Để chẩn đốn xác định lồng ruột cấp ở trẻ em có thể dựa vào các công
thức kinh điển sau đây: [7]
 Hội chứng tắc ruột (khóc thét từng cơn, ói) + phân nhầy máu = lồng ruột.
 Hội chứng tắc ruột + khối u lồng = lồng ruột.
 Hội chứng tắc ruột + hình ảnh lồng ruột trên siêu âm = lồng ruột.
 Hội chứng tắc ruột + hình ảnh lồng ruột trên X quang = lồng ruột.
Trên thực tế lâm sàng, khi bệnh nhi có 1 trong 3 triệu chứng của lồng ruột
và sờ thấy u lồng thì có thể đưa ra chẩn đoán xác định lồng ruột cấp. Tuy nhiên,
nếu khơng sờ thấy u lồng thì dù có đầy đủ 3 triệu chứng này cũng cần phải xác
định chẩn đoán bằng siêu âm bụng hay X quang đại tràng cản quang [2],[6],[7].

.


.

12

Ngoài ra, tác giả người Nhật Yasuo Ito [54] cũng đưa ra một bảng tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh lồng ruột (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lồng ruột ở trẻ em [54]
 Đau bụng cơn hay kích thích.
 Tiêu phân máu (gồm trường hợp phân máu được phát hiện

Tiêu chuẩn A

lúc tháo lồng)
 Sờ thấy khối ở bụng hay bụng trướng.
 Nơn ói
 Xanh xao
 Hơn mê

Tiêu chuẩn B

 Sốc
 Hơi bất thường trong ruột trên phim X quang bụng khơng
sửa soạn.
 Hình ảnh đặc hiệu của khối lồng trên X quang đại tràng cản

Tiêu chuẩn C

quang, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ.

Chẩn đoán nghi ngờ khi [54]:
 Một yếu tố trong tiêu chuẩn A, phải là đau bụng cơn hay kích thích.
 Hai yếu tố trong tiêu chuẩn A.
 Một yếu tố tiêu chuẩn A + một yếu tố tiêu chuẩn B.
 Ba yếu tố tiêu chuẩn B.
Chẩn đoán chắc chắn khi [54]:
 Các yếu tố trong chẩn đoán nghi ngờ kèm theo một trong các yếu tố tiêu
chuẩn C.

.


.

13

Trong một số trường hợp, khi chẩn đốn khơng rõ ràng tại thời điểm nhập
viện, siêu âm bụng được thực hiện đầu tiên. Nếu siêu âm xác định bệnh nhi bị
lồng ruột, tháo lồng không mổ sẽ được thực hiện ngay sau đó.
1.6.2. Chẩn đốn phân biệt
Chẩn đốn phân biệt phụ thuộc vào triệu chứng lúc bệnh nhi nhập viện,
bệnh sử và khám lâm sàng [60]:
Tiêu máu và ói:
 Túi thừa Meckel
 Viêm đại tràng
 Xoắn ruột do ruột xoay bất tồn.
Lơ mơ, hơn mê:
 Chấn thương đầu

 Nhiễm trùng huyết
 Rối loạn chuyển hóa
 Nhiễm độc
1.7. CẬN LÂM SÀNG
1.7.1. Cơng thức máu
Khi bệnh nhi nhập viện trong tình trạng nặng do hoại tử ruột, công thức
máu được thực hiện. Bên cạnh đó, CRP cũng hữu ích trong việc đánh giá tình
trạng nhiễm trùng và mức độ nặng của bệnh [54].
1.7.2. Siêu âm
Trong đại đa số các trường hợp, siêu âm là phương tiện được lựa chọn đầu
tiên để phát hiện bệnh lồng ruột [62]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm có
thể đạt đến 100% nếu được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm
[19],[50]. Hơn nữa, phương tiện này có thể giúp phát hiện nguyên nhân gây
lồng ruột, giúp theo dõi được quá trình tháo lồng và bệnh nhi không bị nhiễm
tia X [45],[50],[81]. Tại khoa cấp cứu của một số bệnh viện, siêu âm được sử

.


.

14

dụng tại giường để tầm soát những bệnh nhi nghi ngờ lồng ruột. Qua đó, bác sĩ
lâm sàng có thể đánh giá nhanh chóng các thể lồng ruột và có hướng xử trí thích
hợp, nhanh nhất cho bệnh nhi [88].
Dấu hiệu kinh điển trên siêu âm là dấu hình bia (Hình 1.2). Ngồi ra siêu
âm cịn phát hiện tình trạng giảm tưới máu thành ruột. Bên cạnh đó, phương
tiện này có thể khảo sát được các trường hợp lồng hồi - hồi tràng và xác định
có nguyên nhân thực thể gây lồng ruột hay khơng [82].

Hình 1.2. Dấu hình bia trên siêu âm ở bệnh nhi lồng ruột
“Nguồn: Kitagawa S., 2017”[60].
Những đặc điểm trên siêu âm giúp nghi ngờ lồng ruột non gồm vị trí khối
lồng nằm cạnh rốn hay phần bụng bên trái hay kích thước khối lồng nhỏ hơn
hay bằng 3cm [64]. Trong trường hợp này, chụp cắt lớp điện tốn giúp xác định
đúng vị trí của khối lồng và nguyên nhân thực thể gây lồng ruột. Trong lồng
ruột non, chiều dài của đoạn ruột bị lồng đo được trên siêu âm hay trên phim
cắt lớp điện toán giúp cho việc tiên lượng và điều trị [64].
1.7.3. X quang bụng không sửa soạn
X quang bụng không sửa soạn có giá trị giới hạn trong chẩn đốn lồng
ruột, có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với siêu âm. Tuy nhiên X quang có

.


.

15

thể phát hiện được hơi tự do trong ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột [54] và nên
được thực hiện trên những bệnh nhi có biểu hiện nghi ngờ tắc ruột hay thủng
ruột [79],[98]. X quang có thể cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một số đặc điểm
hữu ích:
 Dấu tắc ruột: quai ruột dãn lớn và vắng hơi trong đại tràng.
 Dấu hình bia: hai vịng trịn thấu quang đồng tâm chồng lên thận phải, hiện
diện của lớp mỡ quanh phúc mạc và lớp mỡ trong khối lồng. Dấu hiệu này
thấy ở 26% bệnh nhi lồng ruột [93].
 Bờ gan bị che khuất [98].
 Vắng hơi trong manh tràng [98].

 Hơi tự do trong ổ bụng [98].

Hình 1.3. Quai ruột non dãn và vắng hơi hố chậu phải
“Nguồn: Hiorns M., 2013”[48].
Hiện diện khí trong manh tràng hay đoạn cuối hồi tràng cho phép loại trừ
lồng ruột ở những bệnh nhi có biểu hiện lâm sàng khơng điển hình [95]. Giá trị
của dấu hiệu này được đánh giá bởi nghiên cứu của Roskind [95] bằng cách

.