Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị can thiệp nội mạch bệnh lý bóc tách động mạch chủ stanford type b

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

PHAN SƠN AN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
BỆNH LÝ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
STANFORD TYPE B
Chuyên ngành: Ngoại Lồng ngực
Mã số: NT 62 72 07 05

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2019

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và
chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

PHAN SƠN AN

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
MỤC LỤC ............................................................................................................. ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT ............................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ........................................................................................ ix
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................4
1.1. Sơ lược về bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford type B .....................4
1.1.1. Giải phẫu học động mạch chủ ..............................................................4
1.1.2. Định nghĩa bóc tách động mạch chủ Stanford type B: .........................7

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bóc tách ĐMC ..............................................13
1.1.4. Dịch tể học: .........................................................................................14
1.1.5. Chẩn đoán ...........................................................................................14
1.2. Can thiệp đặt ống ghép nội mạch ..............................................................25
1.2.1. Lịch sử ................................................................................................25
1.2.2. Kĩ thuật đặt ống ghép nội mạch ..........................................................25
1.2.3. Tai biến trong quá trình can thiệp nội mạch: ......................................29
1.2.4. Biến chứng sau can thiệp đặt ống ghép nội mạch: .............................30
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................33
2.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................................33
2.1.1. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................33
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu: ........................................................................33
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ...........................................................................33

.


.

iii

2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh .........................................................................33
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ ..............................................................................33
2.2. Phương pháp thu thập số liệu: ...................................................................33
2.2.1. Đánh giá trước can thiệp .....................................................................33
2.2.2. Đánh giá trong can thiệp .....................................................................34
2.2.3. Đánh giá sau can thiệp đên xuất viện .................................................35
2.2.4. Đánh giá theo dõi tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng ..................35
2.3. Định nghĩa biến số .....................................................................................36
2.4. Xử lý và phân tích số liệu ..........................................................................41

2.4.1. Sự an tồn của phương pháp can thiệp nội mạch: ..............................41
2.4.2. Các biến chứng liên quan đến

thuật và dụng cụ can thiệp: ...........41

2.4.3. Nh ng th ng số hác: .........................................................................41
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá ết quả ......................................................................42
2.5.1. Đánh giá ết quả chu phẫu..................................................................42
2.5.2. Đánh giá ết quả ngắn hạn: ................................................................43
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................44
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu .......................................................................44
3.1.1. Giới tính: .............................................................................................44
3.1.2. Tuổi .....................................................................................................45
3.1.3. Tiền căn bệnh lý..................................................................................45
3.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................46
3.3. Đặc điểm hình ảnh học: .............................................................................47
3.4. Chỉ định điều trị .........................................................................................48
3.5. Đặc điểm can thiệp ....................................................................................49
3.6. Kết quả trong lúc can thiệp nội mạch ........................................................50
3.6.1. Về mặt ĩ thuật: ..................................................................................50
3.6.2. Biến chứng trong lúc can thiệp ...........................................................50

.


.

iv

3.7. Kết quả chu phẫu .......................................................................................51

3.7.1. Biến chứng quan trọng........................................................................51
3.7.2. Biến chứng liên quan đến ĩ thuật can thiệp nội mạch:......................51
3.8. Kết quả ngắn hạn .......................................................................................52
3.8.1. Biến chứng nghiêm trọng: ..................................................................52
3.8.2. Biến chứng liên quan đến ĩ thuật can thiệp: .....................................53
3.8.3. Quá trình tái cấu trúc ĐMC ................................................................54
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .....................................................................................57
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu .......................................................................57
4.1.1. Giới .....................................................................................................57
4.1.2. Tuổi: ....................................................................................................58
4.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo .............................................................59
4.3. Chỉ định can thiệp ......................................................................................61
4.4. Đặc điểm hình thái bóc tách ĐMC Stanford type B ..................................62
4.5. Đánh giá đặc điểm ĩ thuật can thiệp.........................................................63
4.6. Đánh giá ết quả chu phẫu.........................................................................67
4.7. Đánh giá ết quả ngắn hạn.........................................................................71
KẾT LUẬN ..........................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Ký tự viết tắt

Chú thích

BN

Bệnh nhân

ĐKLN

Đường kính lớn nhất

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

NMCT

Nhồi máu cơ tim

TDMP

Tràn dịch màng phổi

.

.

vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ESC

European Society of Cardiology

Hiệp hội Tim mạch châu Âu

EUROSTAR

European Collaborators on Stent

Nghiên cứu về

Graft Techniques for Thoracic

gh p nội mạch điều trị phình

Aortic Aneurysm and Dissection

và bóc tách động mạch chủ ở

Repair

Châu u

Statistical Package for the Social

Ph n mềm thống ê xử lý số

Sciences

liệu

Society of Vasclar Surgery

Hiệp hội phẫu thuật mạch

SPSS

SVS

thuật ống

máu
European Collaborators on Stent

Nghiên cứu về

Graft Techniques for Thoracic

gh p nội mạch điều trị phình

Aortic Aneurysm and Dissection

và bóc tách động mạch chủ ở

Repair

Châu u

Statistical Package for the Social

Ph n mềm thống ê xử lý số

Sciences

liệu

ESC

European Society of Cardiology

Hiệp hội Tim mạch châu Âu

SVS

Society of Vasclar Surgery

Hiệp hội phẫu thuật mạch

EUROSTAR

SPSS

máu

.

thuật ống


.

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số dịch tễ và nguy cơ .................................................................36
Bảng 2.2.Các biến số hình thái động mạch chủ ........................................................37
Bảng 2.3. Các biến số về phương pháp can thiệp .....................................................38
Bảng 2.4. Các biến số tử vong và biến chứng nghiêm trọng ....................................39
Bảng 2.5. Các biến số liên quan đến dụng cụ và diễn tiến của ĐMC .......................40
Bảng 3.1. Đặc điểm tiền căn của nhóm nghiên cứu ..................................................45
Bảng 3.2. Đặc điểm hình thái động mạch chủ bóc tách ............................................47
Bảng 3.3. Chỉ định điều trị ngoại khoa .....................................................................48
Bảng 3.4. Đặc điểm phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch........................49
Bảng 3.5. Các th ng số phẫu thuật và hậu phẫu .......................................................49
Bảng 3.6. So sánh thời gian phẫu thuật gi a các nhóm ............................................50
Bảng 3.7. Kết quả biến chứng trong lúc can thiệp ....................................................50
Bảng 3.8. Tỉ lệ tử vong và các biến chứng quan trọng trong vòng 30 ngày .............51

Bảng 3.9. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến ĩ thuật can thiệp trong 30 ngày .......51
Bảng 3.10. Tỉ lệ tử vong và các biến chứng nghiêm trọng sau hơn 30 ngày ............52
Bảng 3.11. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến ĩ thuật can thiệp sau hơn 30 ngày .53
Bảng 3.12. Thay đối đường kính lịng thật và lịng giả sau can thiệp nội mạch .......54
Bảng 3.13. So sánh đường kính lịng thật trước và sau can thiệp .............................55
Bảng 3.14.So sánh đường kính lớn nhất lịng giả trước và sau can thiệp .................55
Bảng 4.1. Sự phân bố về giới qua các nghiên cứu ....................................................57
Bảng 4.2. Tuổi trung bình qua các nghiên cứu trên thế giới .....................................58
Bảng 4.3. So sánh đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo..........................59
Bảng 4.4. So sánh triệu chứng đau gi a các nghiên cứu ..........................................60
Bảng 4.5. So sánh chỉ định can thiệp ........................................................................61
Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ chuyển vị các ĐM trên quai ĐMC trước can thiệp ..............64

.


.

viii

Bảng 4.7. So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và số lượng ống ghép .66
Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ thành công và biến chứng về mặt ĩ thuật ...........................67
Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ tử vong và biến chứng nghiêm trọng ...................................68
Bảng 4.10. So sánh tỉ lệ các biến chứng nghiêm trọng sau 30 ngày .........................71
Bảng 4.11. So sánh tỉ lệ biến chứng liên quan đến ống ghép nội mạch sau 30 ngày73

.


.

ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ..............................................................................44
Biểu đồ 3.2.Phân bố theo tuổi ...............................................................................45
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm HATT lúc vào viện của nhóm nghiên cứu ......................46
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ...............................................46
Biểu đồ 3.5. Phân loại bóc tách ĐMC ..................................................................47
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ huyết khối bán ph n và toàn ph n lòng giả .............................54
Biểu đồ 3.7. Sự thay đổi ĐK lớn nhất lòng thật trước và sau can thiệp ...............55
Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi ĐK lớn nhất lòng giả trước và sau can thiệp ................56

.


.

x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ ...........................................................................4
Hình 1.2. Mười một phân vùng trong can thiệp ĐMC ...............................................7
Hình 1.3. Cấu tạo thành ĐM ......................................................................................8
Hình 1.4. Lớp mạch ni mạch ..................................................................................9
Hình 1.5. Hình ảnh ĐMC bình thường và ĐMC bị bóc tách ...................................10
Hình 1.6. Phân loại De Bakey và Stanford ..............................................................12
Hình 1.7. Phân loại Svensson ...................................................................................12
Hình 1.8. Hình chụp CLVT bóc tách ĐMC thể inh điển .......................................17
Hình 1.9. Dấu hiệu phân biệt lịng thật và lịng giả .................................................18

Hình 1.10. Bóc tách ĐMC dạng máu tụ trong thành ...............................................19
Hình 1.11. Hình ảnh bóc tách ĐMC trên siêu âm ....................................................20
Hình 1.12. Chụp ĐMC ..............................................................................................21
Hình 1.13. Can thiệp nội mạch trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford type B .......24
Hình 1.14. Chuyển vị ĐM dưới đòn trái vào ĐM cảnh chung trái ..........................26
Hình 1.15. Chuyển vị ĐM cảnh chung trái - cảnh chung phải - dưới địn phải .......27
Hình 1.16. Hình chuyển vị các nhánh động mạch trên quai động mạch chủ ngực vào
động mạch chủ ngực lên ..........................................................................27
Hình 1.17. Tiếp cận ĐM đùi bằng chọc im xuyên da và đưa ống dẫn vào ĐM đùi
.................................................................................................................28
Hình 1.18. Chụp xác định ĐM dưới địn trái ............................................................29
Hình 1.19. Các loại rị ống ghép ...............................................................................31
Hình 4.1. Hình ảnh cắt lớp vi tính điện tốn trước can thiệp ....................................78
Hình 4.2. Hình ảnh chụp động mạch chủ kiểm tra sau khi kết thúc can thiệp: cho
thấy không còn dòng chảy vào lòng giả. .................................................78

.


.

xi

Hình 4.3. Hình ảnh chụp vi tính cắt lớp điện tốn sau 6 tháng cho thấy hình ảnh tăng
đường kính lịng thật, giảm g n như hồn tồn đường kính lịng giả,
huyết khối mỏng hồn tồn lịng giả .......................................................79

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý bóc tách động mạch chủ (ĐMC) được định nghĩa là sự nứt, gãy của
lớp áo trong thành động mạch chủ dẫn đến chảy máu nội thành, đưa đến kết quả
phân chia các lớp của thành động mạch chủ và sau đó hình thành nên lịng thật và
lòng giả[27]. Trong h u hết các trường hợp, 1 vết rách của lớp áo trong là tình trạng
khởi đ u cho q trình bóc tách. Bóc tách có thề xi dịng hoặc ngược
dịng[37],[45],[35]. Có nhiều phân loại trong bệnh lý bóc tách ĐMC nhưng phân
loại Stanford được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng. Bóc tách ĐMC Stanford
type B được tính từ bóc tách ĐMC ngực xuống.
Bóc tách ĐMC Stanford type B là 1 bệnh lý mạch máu thường gặp đe doạ
tính mạng, với tỉ lệ tử vong trong 5 năm lên đến 30 – 40% [4],[31],[75]. Tỉ lệ mắc
bệnh vào khoảng 3/100.000 người mỗi năm. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của bệnh lý
bóc tách ĐMC Stanford type B còn phức tạp, nhưng dường như nguyên nhân chính
là do các yếu tố làm giảm sức bền thành mạch máu và tăng huyết động học lên
thành ĐMC. Các nghiên cứu lớn đều cho thấy rằng tăng huyết áp (THA) hệ thống là
1 trong nh ng yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, hiện diện trên 80% số bệnh nhân bóc
tách ĐMC Stanford type B[37]. Trên lâm sàng, dựa trên tiên lượng khác biệt đáng
kể, bóc tác ĐMC Stanford type B được chia thành có biến chứng và khơng có biến
chứng. Có biến chứng được xác định khi xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
vỡ ĐMC, sốc, hội chứng tưới máu sai lòng, dãn ĐMC với tốc độ nhanh và
đau/huyết áp khó kiểm sốt dù đã điều trị nội khoa tối ưu. Tỉ lệ sống sót trong viện
là 90% đối với bóc tách khơng biến chứng, trong hi đó tỉ lệ nảy chỉ là 50% đối với
bóc tách có biến chứng[31],[64].
Điều trị bóc tách ĐMC Stanford type B bao gồm: điều trị nội khoa, mổ mở
và can thiệp nội mạch. Điều trị nội hoa thường được áp dụng cho nh ng trường
hợp khơng có biến chứng. Tuy vậy một số nghiên cứu g n đây cho thấy điều trị can

.


.

2

thiệp nội mạch có tiên lượng dài hạn tốt hơn ở nh ng trường hợp này. Nh ng
trường có biến chứng c n được điều trị mổ mở hoặc can thiệp nội mạch.
Mổ mở là phương pháp điều trị inh điển bệnh lý bóc tách ĐMC Stanford
type B. Mục đích của phương pháp mổ mở là thay thế đoạn ĐMC ngực xuống bằng
ống ghép nhân tạo nhằm loại bỏ lỗ vào chính, phục hồi tưới máu tạng, tưới máu
ngoại vi và ngăn ngừa phình ĐMC. Mặc dù kết quả mổ mở đã được cái thiện rất
nhiều trong nh ng thật niên g n đây, nhưng phương pháp này vẫn chưa tối ưu và
chưa mang đến sự hài lòng cho các nhà lâm sàng, với tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử
vong cao. Theo các nghiên cứu lớn, tỉ lệ tử vong ghi nhận từ 25 – 50%; tỉ lệ này lên
đến 63% nếu đồng thời có cả biến chứng tưới máu sai lòng và vỡ ĐMC [88],[32].
Suy thận cấp (19%), đột quị (9%) và thiếu máu nuôi tủy sống (9%) là nh ng biến
chứng quan trọng thường gặp trong mổ mở inh điển.
Năm 1999, can thiệp nội mạch l n đ u tiên được báo cáo dùng để điều trị bóc
tách ĐMC Stanford type B bởi 2 tác giả Dake và Nienaber[17],[68]. Trong nhiều
năm qua, can thiệp nội mạch đã có nh ng bước phát triển đáng kể và d n trở thành
phương pháp điều trị ưu thế trong bệnh lý bóc tách ĐMC Stanford type B. Can thiệp
nội mạch cho thấy tỉ lệ thành cơng cao và ít biến chứng. Một nghiên cứu đa trung
tâm tại châu u vào năm 2012 cho thấy rõ ưu thế của can thiệp nội mạch với tỉ lệ tử
vong chu phẫu là 8%, tỉ lệ đột quị và thiếu máu nuôi tủy sống l n lượt là 8% và
2%[39]. Theo hướng dẫn điều trị mới nhất của Hiệp hội Tim mạch châu Âu, can
thiệp nội mạch được khuyến cáo loại I trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford type B
có biến chứng[27].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch có kết quả
ngắn hạn rất khả quan trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford type B. Tại Việt Nam,
đã có nhiều trung tâm bắt đ u áp dụng phương pháp can thiệp nội mạch trong điều
trị bóc tách ĐMC, nhưng các c ng trình nghiên cứu đánh giá ết quả điều trị thì
khơng nhiều. Năm 2015, tác giả Tr n Quyết Tiến báo cáo điều trị can thiệp nội
mạch cho 20 bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford type B với tỉ lệ thành công chu
phẫu là 100%, tỉ lệ tử vong ngắn hạn là 10%[2]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, kĩ thuật

.


.

3

can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị bóc tách ĐMC Stanford type B đã thực
hiện được nhiều năm và ngày càng được đẩy mạnh trở thành 1 chọn lựa hàng đ u
trong điều trị bệnh lý bóc tách ĐMC Stanford type B. Do đó chúng t i đặt ra câu hỏi
nghiên cứu: “Kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị bóc tách ĐMC
Stanford type B như thế nào?”
Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả ngắn hạn can
thiệp nội mạch bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford type B” nhằm các mục
tiêu:
 M tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu.
 Đánh giá ết quả chu phẫu và ngắn hạn của phương pháp can thiệp nội
mạch điều trị bóc tách ĐMC Stanford type B.

.

.

4

Chƣơng 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lƣợc về bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford type B
1.1.1. Giải phẫu học động mạch chủ

H nh 1.1. Giải phẫu động mạch chủ[27]
Động mạch chủ (ĐMC) là thân động mạch chính của hệ tu n hoàn. Các
nhánh bên và nhánh tận xuất phát từ ĐMC đem máu đi nu i hắp cơ thể. Bắt đ u từ
tâm thất trái, chạy lên trên, ngang mức đốt sống ngực 4 vòng sang trái rồi quặt
xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng và tận hết
ngang mức đốt sống thắt lưng 4 bằng cách chia thành hai nhánh tận là động mạch
chậu chung phải và trái. Cơ hoành chia ĐMC thành 2 ph n: ĐMC ngực và ĐMC
bụng. ĐMC ngực bao gồm 3 đoạn: ĐMC ngực lên, ĐMC đoạn quai và ĐMC ngực
xuống.

.


.

5

 Động mạch chủ ngực đoạn lên
ĐMC ngực lên xuất phát từ tâm thất trái, đi lên hướng sang phải, đến ngang

mức góc xương ức (tương ứng đốt sống ngực 4), nằm trong trung thất gi a và được
màng tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi. Ở người Việt Nam, ĐMC lên dài
khoảng 4 – 5 cm và đường kính trung bình 21,7 mm. Ph n đ u ĐMC ngực lên
phình lên tạo thành xoang ĐMC liên quan đến van ĐMC. Liên quan: ph n đ u nằm
sau thân ĐM phổi, trước tiểu nhĩ trái; ph n cuối nằm trước ĐM phổi phải, phế quản
chính phải. Động mạch chủ lên có hai nhánh bên là động mạch vành phải và trái[1].
 Động mạch chủ ngực đoạn quai
ĐMC ngực đoạn quai nối tiếp với ĐMC ngực lên, quai ĐMC chạy cong sang
trái và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản gốc trái.
ĐMC ngực đoạn quai nằm ở trong trung thất trên, ngang mức đốt sống ngực 4. Phía
trước có dây th n kinh hoành trái, th n kinh lang thang trái và nh ng nhánh tim cuả
th n kinh lang thang trái. Phía sau: là khí quản và thực quản. Phía dưới: liên quan
với chỗ chia đ i của thân động mạch phổi, có dây chằng động mạch; phế quản gốc
trái và th n kinh quặt ngược thanh quản trái. Phía trên: là các nhánh bên của nó và
trước các nhánh bên này là tĩnh mạch tay đ u trái. Có ba nhánh bên lớn: thân động
mạch cánh tay đ u, động mạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái. Các
nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đ u mặt cổ và chi trên. Ở người Việt Nam,
ĐMC ngực đoạn quai có đường kính trung bình là 24 mm [1].
 Động mạch chủ ngực đoạn xuống:
ĐMC ngực xuống từ quai ĐMC (ngang mức đốt sống ngực 4) chạy xuống
đến lỗ động mạch chủ của cơ hoành (ngang mức đốt sống ngực 12). Động mạch chủ
ngực xuống chạy trong trung thất sau, lúc đ u nằm sát ở bên trái thân các đốt sống
ngực, d n d n động mạch chủ ngực xuống chạy ngay trước cột sống. Sau khi chui
qua lỗ động mạch chủ của cơ hồnh thì đổi tên thành động mạch chủ bụng. Đường
kính trung bình của động mạch chủ ngực ở người Việt Nam là 22 mm [1]. Phía
trước: liên quan với cuống phổi trái (ph n trên) và với thực quản (ph n dưới). Phía

.

.

6

sau: với cột sống ngực. Bên phải: với ống ngực và tĩnh mạch đơn. Bên trái: với tĩnh
mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ.
 Động mạch chủ bụng:
Động mạch chủ bụng bắt đ u từ lỗ động mạch chủ của cơ hoành (ngang mức
đốt sống ngực 12) chạy xuống dưới dọc phía trước cột sống thắt lưng, nằm sau phúc
mạc, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4 thì chia thành hai động mạch chậu chung
phải và trái. Phía trước: là phúc mạc thành sau của ổ bụng, và qua phúc mạc liên
quan từ trên xuống với hậu cung mạc nối, tuỵ, tĩnh mạch thận trái, ph n ngang tá
tràng và rễ mạc treo ruột non. Phía sau với cột sống thắt lưng. Bên phải với tĩnh
mạch chủ dưới. Bên trái với thận và tuyến thượng thận trái, chuỗi hạch giao cảm
thắt lưng trái.
Nhánh bên quan trọng:


Động mạch thân tạng: xuất phát từ mặt trước của động mạch chủ bụng,
ngang mức đốt sống ngực 12, ngay dưới vị trí xuất phát của động mạch
hồnh dưới. Động mạch thân tạng cho 3 nhánh cùng là động mạch gan
chung, động mạch lách và động mạch vị trái.



Động mạch mạc treo tràng trên: xuất phát từ mặt trước của động mạch chủ
bụng, dưới vị trí xuất phát của động mạch thân tạng khoảng 1 cm, ngang
mức đốt sống thắt lưng 1. 2 động mạch thượng thận gi a: tách ra từ mặt bên
của động mạch chủ bụng, g n như cùng mức với động mạch mạc treo tràng
trên.



2 động mạch thận: xuất phát từ mặt bên của động mạch chủ bụng, thấp hơn
vị trí xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên, ngang mức đốt sống thắt
lưng 1.



ĐM mạc treo tràng dưới: xuất pháy thấp hơn vị trí xuất phát 2 ĐM thận,
ngang
Theo tiêu chuẩn can thiệp nội mạch được Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu

công bố năm 2010 thổng nhất chia ĐMC được chia làm 12 vùng được đánh số từ 0
đến 11, [33]. Điều này nhằm hỗ trợ tiêu chuẩn hoá giải phẫu giúp xác định vị đặt

.


.

7

ống ghép nội mạch, nh ng biến chứng liên quan và độ dài ĐMC được che phủ.
Vùng 0 là ph n ĐMC ngực từ đoạn lên đến ngay phía sau ĐM thân tay đ u. Vùng 1
từ ngay sau ĐM thân tay đ u đến ngay sau ĐM cảnh chung trái. Vùng 2 từ ngay sau
ĐM cảnh chung trái đến ngay sau ĐM dưới đòn trái. Vùng 3 là ph n ĐMC ngực
đoạn xuống dài 2 cm từ ngay sau ĐM dưới đòn trái. Vùng 4 từ 2cm sau ĐM dưới
đòn trái đến điểm gi a của ĐMC ngực đoạn xuống (đốt sống ngực 6). Vùng 5 là
gi a ĐMC ngực đoạn xuống đến ĐM thân tạng. Vùng 6 từ ĐM thân tạng đến đỉnh

của ĐM mạc treo tràng trên. Vùng 7 từ ĐM mạc treo tràng trên đến trên ĐM thận.
Vùng 8 đoạn ĐMC quanh ĐM thận. Vùng 9 đoạn ĐMC dưới ĐM thận. Vùng 10
ĐM chậu chung. Vùng 11 ĐM chậu ngoài.

H nh 1.2. Mười một phân vùng trong can thiệp ĐMC[102]

1.1.2. Định nghĩa bóc tách động mạch chủ Stanford type B:
1.1.2.1. Cấu trúc thành ĐMC:
Thành ĐM nói chung bao gồm mô liên kết tạo thành từ nh ng tế bào và các
sợi chất nền được sắp xếp thành 3 lớp áo: áo trong, áo gi a và áo ngoài

.


.

8

H nh 1.3. Cấu tạo thành ĐM[102]
a) Lớp áo trong:
Đây là lớp trong cùng của ĐMC được cấu tạo bởi 4 lớp từ trong ra ngoài: nội
mạc, dưới nội mạc, màng đáy và màng chun trong. Bề mặt của lòng mạch được phủ
bởi tế bào nội mạc. Thực tế, lớp áo trong của thành ĐM rất mỏng, bao gồm chủ yếu
vài tế bào bạch c u rải rác, các tế bào cơ trơn và các sợi đàn hồi[102].
b) Lớp áo giữa:
Kéo dài từ màng chun trong đến lớp áo ngoài, là 1 lớp xốp h ng đồng nhất
được cấu thành từ chất nền ngoại bào được gắn vào tế bào cơ trơn của mạch máu.
Tại mức huyết áp thấp và sinh lý, lớp áo gi a là yếu tố quyết định chính tính chất
thành ĐM. Độ đàn hồi của lớp áo gi a đóng vai trị quan trọng trong việc phình lên
và chịu lực của thành ĐM. Ngồi ra, sự chuyển hố trạng thái của lớp áo gi a cũng

góp ph n quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tổn thương xơ v a ĐM[102].
Thương tổn giải phẫu bệnh cơ bản trong bóc tách ĐMC là thối hóa áo gi a,
bao gồm các dấu hiệu: đứt gãy và thoái hóa của các sợi chun, mất các tế bào cơ trơn
và lắng đọng nhày ở khoảng kẻ[40]. Thương tổn này thường đi èm với sự lão hóa
của ĐMC nhưng cũng có thể được thúc đẩy bởi tăng huyết áp (THA).
c) Lớp áo ngồi:
Là ph n cịn lại của thành ĐM, khác nhau về độ dày và cấu tạo tuỳ vào vị trí
mạch máu. Đối với ĐMC có m liên ết sợi nhỏ, các tế bào cơ mạch máu lớn chứa

.


.

9

các sợi đàn hồi và sợi collagen. Nhìn chung, tế bào của lớp áo ngoài thưa thớt và
bao gồm chủ yếu là nguyên bào sợi.
Lớp áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và th n kinh, là cung cấp chất dinh
dưỡng cho lớp áo gi a – ngoài, là nơi điều hoà chức năng của tế bào cơ trơn ở lớp
gi a. Các sợi th n kinh vận mạch gây ra sự co mạch hay dãn mạch thông qua các
thụ thể adrenergic. Lớp mạch ni mạch chỉ có ở nh ng ĐM có đường kính từ 200
µm trở lên, từ ngồi lịng mạch xun qua áo ngồi đi vào áo gi a. Khi đó, sự ni
dưỡng mạch máu được cung cấp theo hai con đường, các lớp phía bên trong áo gi a
được ni dưỡng bởi dịng máu trong lịng mạch, các lớp phía bên ngồi áo gi a
được ni dưỡng bởi lớp mạch nuôi mạch[40]. Lớp mạch nuôi mạch bao gồm mạch
máu nhỏ, tiểu ĐM, mao mạch và hệ thống tĩnh mạch. Tăng huyết áp có thể làm
giảm dịng máu trong lớp mạch nuôi mạch. Thương tổn lớp mạch ni mạch được
cho ngun nhân dẫn tới bóc tách ĐMC dạng tụ máu trong thành.

H nh 1.4. Lớp mạch nuôi mạch[97]
1.1.2.2. Định nghĩa bóc tách động mạch chủ:
Bóc tách ĐMC được định nghĩa là sự đứt gãy của lớp áo trong động mạch
chủ làm chảy máu vào bên trong và dọc thành ĐMC ết quả dẫn đến sự phân lớp

.


.

10

của động mạch chủ, hình thành nên lịng giả và lịng thật (có hoặc khơng có thơng
thương). Trong h u hết các trường hợp, một vết rách lớp nội mạc ĐMC là tình trạng
khởi đ u, dẫn đến dịng máu chảy vào lớp áo gi a gây nên tình trạng bóc tách. Theo
sau q trình đó, có thể dẫn đến tình trạng vỡ động mạch chủ hoặc quay lại vào
trong lòng thật ĐMC qua lỗ rách thứ 2 của nội mạc. Bóc tách động mạch chủ có thể
tiến triển xi dịng hoặc ngược dịng[27].

H nh 1.5. Hình ảnh ĐMC bình thường và ĐMC bị bóc tách[95]
1.1.2.3. Phân loại bóc tách động mạch chủ
a) Theo thời gian:
Bóc tách ĐMC cấp tính khi chẩn đốn được xác định trong vịng 14 ngày từ
khi xuất hiện triệu chứng đ u tiên.
Bóc tách ĐMC bán cấp là nh ng trường hợp được chẩn đoán trong 15 – 90
ngày từ khi xuất hiện triệu chứng.
Bóc tách ĐMC mạn tính hi được chẩn đốn sau 90 ngày ể từ khi có triệu
chứng.

.

.

11

b) Theo giải phẫu:
Có 2 phân loại thường được sử dụng trong thực tiễn lâm sàng là phân loại
của DeBakey và của Stanford.
Phân loại của DeBakey
Đưa ra từ năm 1965, dựa vào vị trí của vết rách áo trong (lỗ vào) và mức độ
lan rộng của thương tổn bóc tách ĐMC phân thành 3 loại tới nay vẫn được áp dụng
một cách rộng rãi[21]:
 Type I: Bóc tách xuất phát từ động mạch chủ lên và lan rộng ra toàn bộ
động mạchchủ ngực và bụng.
 Type II: Bóc tách xuất phát tư động mạch chủ lên và khu trú ở động mạch
chủ ngực lên,
 Type III: Bóc tách xuất phát từ động mạch chủ xuống.
 Type IIIa: Khi chỉ khu trú tại động mạch chủ ngực xuống.
 Type IIIb: Khi lan tới động mạch chủ bụng.
Phân loại của Stanford
Được đưa ra vào năm 1970, tác giả Daily tại Đại học Stanford dựa vào mức
độ lan xa của thương tổn bóc tách dọc theo chiều dài ĐMC, chia bóc tách ĐMC
thành 2 loại[16],[78].


Type A: Bóc tách động mạch chủ lên bao gồm Type I và II của
DeBakey. Tất cả bóc tách liên quan tới động mạch chủ ngực đoạn lên, bất
kể lỗ vào của bóc tách.



Type B: Bóc tách động mạch chủ xuống bao gồm type IIIa và IIIb
DeBakey. Tất cả bóc tách từ sau động mạch dưới địn trái.

.


.

12

H nh 1

Phân loại De Bakey và Stanford[27]

c) Phân loại Svensson [81],[85]:
 Loại 1: Bóc tách cổ điển với lịng thật và lịng giả có hoặc khơng có sự thơng
thương gi a 2 lòng.
 Loại 2: Tụ máu trong thành.
 Loại 3: Bóc tách ín đáo hoặc riêng biệt với chỗ phình lên của ĐMC.
 Loại 4: Lo t thành động mạch chủ.
 Loại 5: Bóc tách do chấn thương hoặc do thủ thuật.

H nh 1.7. Phân loại Svensson[27]

.


.

13

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bóc tách ĐMC
1.1.3.1. Giới tính và tuổi
Với t n suất mắc bệnh 5/100.000 người mỗi năm, nam giới có nguy cơ mắc
bệnh cao hơn n giới[13]. Th ng thường, phụ n mắc bệnh là người lớn tuổi, triệu
chứng nhập viện thường nặng hơn so với nam giới. Độ tuổi trung bình mắc bệnh
khoảng 65 tuổi[13],[37].
1.1.3.2. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho bóc tách động mạch
chủ, hiện diện khoảng 80% bệnh nhân mắc bệnh[37]. Trong dân số chung, tăng
huyết áp góp ph n 54% nguy cơ bóc tách ĐMC cấp tính và làm tăng tỉ lệ mắc bệnh
lên 21/100.000 mỗi năm so với 5/100.000 mỗi năm ở nh ng người có huyết áp bình
thường[37],[52]. Bệnh nhân có tăng huyết áp trong 5 năm trước khi bị bóc tách
ĐMC chết trước hi đến bệnh viện nhiều hơn so với nh ng bệnh nhân có huyết áp
thấp hoặc kiểm soát huyết áp tốt[42].
1.1.3.3. Thuốc lá
Hút thuốc lá là một trong nh ng yếu tố nguy cơ làm đẩy nhanh phình và bóc
tách ĐMC. Người hút thuốc lá có tỉ lệ mắc bệnh phình và bóc tách ĐMC ngực cao
gấp 2 l n, và thậm chí gấp 5 l n đối với phình ĐMC bụng so với người khơng hút
thuốc[42].
1.1.3.4. Thai kỳ
Phụ n có thai nguy cơ bóc tách và vỡ ĐMC tăng gấp 4 l n so với phụ n
h ng có thai trong độ tuổi sinh sản[48]. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh vẫn hiếm, tỉ lệ
này vào khoảng 5,5/1.000.000 phụ n mang thai.
1.1.3.5. Bệnh mô liên kết
Bệnh lý mô liên kết rất da dạng là yếu tố thúc đẩy làm yếu thành động mạch
và gây bóc tách, nh ng bệnh nhân này hay gặp đặc biệt trên bệnh nhân dưới 40 tuổi
bao gồm: hội chứng Marfan với khiếm khuyết fibrillin tìm thấy ở 15-50 bệnh nhân

.