Stress, lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NỮ MINH HÀ

STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM
Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
CHUYÊN NGÀNH NỘI KHOA

TP. HỒ CHÍ MINH – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NỮ MINH HÀ

STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM
Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS TS. TRẦN KIM TRANG

TP. HỒ CHÍ MINH – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của thầy cô, anh chị và các bạn đồng
nghiệp. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới:
 Ban giám hiệu Đại học Y dược TP.HCM
 Phòng đào tạo Sau đại học Đại học Y dược TP.HCM
 Ban chủ nhiệm Bộ môn Nội Đại học Y dược TP.HCM
 Xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư – Tiến sĩ Trần Kim Trang, người
thầy kính mến đã hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình hồn thành luận văn.
 Xin chân thành gửi lời cảm ơn đến tập thể các bác sĩ, điều dưỡng tại
phịng khám Tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM
 Xin cảm ơn những bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu
 Xin chân thành cảm ơn thầy cô trong hội đồng chấm thi đã cho tôi
những nhận xét quý báu để hoàn chỉnh luận văn
 Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, chia sẻ,
giúp đỡ tơi trong suốt q trình nghiên cứu
 Xin chân thành cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn
bên cạnh động viên, hỗ trợ tôi trong những lúc khó khăn, để tơi có thể
n tâm học tập.
TPHCM, tháng 6 năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào.

Tác giả

NGUYỄN NỮ MINH HÀ


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................. 3
Chƣơng 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ................................................................ 4
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 4
1.1.2. Nguyên nhân ..................................................................................... 4
1.1.3. Giải phẫu bệnh học............................................................................ 5
1.1.4. Sinh lý bệnh của loét dạ dày – tá tràng ............................................. 6
1.2. STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ
TRÀNG ............................................................................................................ 9
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................... 9
1.2.2. Đánh giá tình trạng stress, lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày –
tá tràng ...................................................................................................... 17
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ....................... 21
1.3.1. Một số nghiên cứu trong nƣớc ........................................................ 21

1.3.2. Một số nghiên cứu nƣớc ngoài........................................................ 22
Chƣơng 2 – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 24
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................... 24
2.2.1. Thời gian lấy mẫu ........................................................................... 24
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 24
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................... 24
2.2.4. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu............................................................. 25


2.2.5. Định nghĩa biến số .......................................................................... 26
2.2.6. Cách thức xử lý số liệu.................................................................... 28
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .................................................................... 29
Chƣơng 3 – KẾT QUẢ ................................................................................ 30
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .......................... 30
3.1.1. Đặc điểm dân số học ....................................................................... 30
3.1.2. Đặc điểm xã hội học........................................................................ 32
3.1.3. Đặc điểm yếu tố nguy cơ bệnh loét dạ dày – tá tràng ..................... 34
3.1.4. Đặc điểm bệnh học loét dạ dày – tá tràng ....................................... 35
3.2. ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM Ở BỆNH
NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ........................................................ 38
3.2.1. Điểm trung bình của stress, lo âu, trầm cảm theo DASS – 21 ....... 38
3.2.2. Phân bố độ nặng theo DASS – 21 ................................................... 38
3.2.3. Phân bố các rối loạn phối hợp ......................................................... 42
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM VỚI CÁC
YẾU TỐ DÂN SỐ – XÃ HỘI, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH
HỌC CỦA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG .................................................. 42
3.3.1. Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với yếu tố dân số – xã hội

................................................................................................................... 42
3.3.2. Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với yếu tố nguy cơ ...... 45
3.3.3. Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với đặc điểm bệnh học
của loét dạ dày – tá tràng .......................................................................... 46
3.4. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM VỚI
BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ......................................................... 47
3.4.1. Phân tích đơn biến ........................................................................... 47
3.4.2. Phân tích đa biến ............................................................................. 49


Chƣơng 4 – BÀN LUẬN .............................................................................. 58
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .......................... 58
4.1.1. Đặc điểm dân số – xã hội của bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng ..... 58
4.1.2. Đặc điểm yếu tố nguy cơ bệnh loét dạ dày – tá tràng ..................... 59
4.1.3. Đặc điểm bệnh học loét dạ dày – tá tràng ....................................... 61
4.2. ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM Ở BỆNH
NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ........................................................ 62
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM VỚI CÁC
YẾU TỐ DÂN SỐ – XÃ HỘI, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH
HỌC CỦA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG .................................................. 64
4.3.1. Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với yếu tố dân số – xã hội
................................................................................................................... 64
4.3.2. Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với yếu tố nguy cơ ...... 67
4.3.3. Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với đặc điểm bệnh học
của loét dạ dày – tá tràng .......................................................................... 67
4.4. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM VỚI
BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ......................................................... 68
4.4.1. Mối tƣơng quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với bệnh loét dạ dày –
tá tràng trong phân tích đơn biến .............................................................. 68
4.4.2. Mối tƣơng quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với bệnh loét dạ dày –

tá tràng trong phân tích đa biến................................................................. 73
KẾT LUẬN ................................................................................................... 76
HẠN CHẾ ..................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. i
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU .................................................... xi
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN .............................................. xiv


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CDC:

Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm phịng ngừa và kiểm sốt dịch bệnh

CLO test:

Campylobacter – Like Organism test

CRH:

Corticotropin Releasing Hormon
hc – mơn giải phóng corticotropin

DASS – 21:

Depression Anxiety Stress Scale – 21
thang đánh giá stress, lo âu, trầm cảm – 21

DASS – A:

Depression Anxiety Stress Scale - Anxiety (điểm lo âu)

DASS – D:

Depression Anxiety Stress Scale - Depression (điểm trầm cảm)

DASS – S:

Depression Anxiety Stress Scale - Stress (điểm stress)

DD – TT:

dạ dày – tá tràng

H. pylori:

Helicobacter pylori

KTC95%:

khoảng tin cậy 95%

NSAIDs:

Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs
thuốc kháng viêm khơng steroid

OR:

Odds Ratio
tỷ số số chênh

TB (ĐLC):

trung bình (độ lệch chuẩn)

TNFα:

Tumor Necrosis Factor α
yếu tố hoại tử u α

TV [KTPV]: trung vị [khoảng tứ phân vị]


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Nguyên nhân loét dạ dày – tá tràng ................................................. 4
Bảng 1.2: Mức độ stress, lo âu, trầm cảm trong thang DASS – 21 ............... 20
Bảng 3.1: Phân bố tỷ lệ giới tính và tuổi của mẫu nghiên cứu ...................... 30
Bảng 3.2: Phân bố dân số nghiên cứu theo đặc điểm xã hội ......................... 32
Bảng 3.3: Phân bố dân số nghiên cứu theo yếu tố nguy cơ ........................... 34
Bảng 3.4: Phân loại loét dạ dày – tá tràng theo Forrest ................................. 37
Bảng 3.5: Điểm trung bình của stress, lo âu, trầm cảm theo DASS – 21 ...... 38
Bảng 3.6: Mối tƣơng quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với độ tuổi .............. 42
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với giới tính ............... 43
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với nơi cƣ trú ............ 43
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với nghề nghiệp......... 43
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với học vấn .............. 44
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với hôn nhân............ 44
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với số con ................ 44

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với kinh tế ............... 45
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với hút thuốc lá ....... 45
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với uống rƣợu .......... 45
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với việc sử dụng
NSAIDs/corticoids ......................................................................................... 46
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với CLO test ............ 46
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với vị trí loét ............ 47
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với phân độ Forrest . 47
Bảng 3.20: Mối tƣơng quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với bệnh loét dạ dày
– tá tràng ......................................................................................................... 47
Bảng 3.21: Mối tƣơng quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với loét dạ dày ..... 48
Bảng 3.22: Mối tƣơng quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với loét tá tràng .... 48


Bảng 3.23: Mơ hình 1: yếu tố dân số – xã hội, yếu tố nguy cơ, loét dạ dày –
tá tràng và stress, lo âu, trầm cảm .................................................................. 50
Bảng 3.24: Mơ hình 2: yếu tố dân số – xã hội, yếu tố nguy cơ, loét dạ dày và
stress, lo âu, trầm cảm .................................................................................... 51
Bảng 3.25: Mơ hình 3: yếu tố dân số – xã hội, yếu tố nguy cơ, loét tá tràng và
stress, lo âu, trầm cảm .................................................................................... 52
Bảng 3.26: Mơ hình 1: yếu tố nguy cơ, điểm DASS – 21 và bệnh................ 54
Bảng 3.27: Mơ hình 2: yếu tố nguy cơ, sự hiện diện của stress và bệnh ....... 54
Bảng 3.28: Mơ hình 3: yếu tố nguy cơ, sự hiện diện của lo âu và bệnh ........ 56
Bảng 3.29: Mơ hình 4: yếu tố nguy cơ, sự hiện diện của trầm cảm và bệnh 56
Bảng 4.1: So sánh mức độ stress, lo âu, trầm cảm giữa bệnh nhân loét dạ dày
– tá tràng và công nhân nhà máy của 4 quốc gia ........................................... 63
Bảng 4.2: So sánh mức độ stress giữa bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng và
nhân viên y tế Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng ............................................ 63

DANH MỤC BIỂU
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm loét DD-TT theo nhóm tuổi và giới .................. 31
Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm khơng lt DD-TT theo nhóm tuổi và giới ....... 32
Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí loét ...................................................................... 35
Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí loét dạ dày ........................................................... 36
Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí loét tá tràng ......................................................... 37
Biểu đồ 3.6: Phân độ stress theo thang DASS – 21 ....................................... 39
Biểu đồ 3.7: Phân độ lo âu theo thang DASS – 21 ........................................ 40
Biểu đồ 3.8: Phân độ trầm cảm theo thang DASS – 21 ................................. 41
Biểu đồ 3.9: Phân bố các rối loạn phối hợp ................................................... 42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Những con đƣờng của hệ cảm xúc – vận động ................... 12
Hình 2.1: Các bƣớc thực hiện nghiên cứu ........................................... 25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét tiêu hóa trên (bao gồm loét dạ dày và loét tá tràng) là một trong
những mối quan tâm lớn của y khoa trong vòng hai thập kỷ qua. Bệnh có tần
suất biến chứng và tử vong cao. Các nghiên cứu dịch tễ học cho các kết quả
tần suất hiện mắc cũng nhƣ mới mắc dao động cao tùy theo vị trí địa lý. Hai
biến chứng quan trọng nhất có khả năng gây tử vong của bệnh là xuất huyết
tiêu hóa do loét và thủng loét: tần suất xuất huyết tiêu hóa trên do loét dao
động từ 19,4 – 57 trên 100.000 ngƣời mỗi năm, tần suất của thủng loét là 3,77
– 14 trên 100.000 ngƣời mỗi năm [35]. Việc điều trị tốt loét làm giảm đƣợc
các biến chứng này. Tuy nhiên, điều đó địi hỏi phải kiểm soát đƣợc các yếu
tố nguy cơ gây loét.

Loét dạ dày – tá tràng đƣợc xem là một bệnh do nhiều yếu tố tác động.
Trƣớc đây, vai trò của các yếu tố stress tâm lý và yếu tố tăng tiết acid dịch vị
đƣợc nhấn mạnh, cho đến khi tìm ra vi khuẩn Campylobacter pyloridis năm
1982 bởi Warren và Marshall, sau đó đổi tên thành Helicobacter pylori vào
năm 1989. Helicobacter pylori đƣợc xem là yếu tố nguy cơ chủ yếu và quan
trọng nhất của bệnh, bên cạnh đó là các thuốc kháng viêm không chứa steroid
(NSAIDs) [47]. Việc điều trị ức chế toan hiệu quả đi đơi với việc tầm sốt và
điều trị Helicobacter pylori cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc giảm biến
chứng thủng loét và xuất huyết tiêu hóa, cũng nhƣ giảm tỷ lệ tử vong [19]. Dù
vậy, ngày càng có nhiều báo cáo cho thấy có khoảng 4 – 5% bệnh nhân loét
dạ dày – tá tràng không do Helicobacter pylori, và kể cả không do NSAIDs
[13],[53]. Điều này đặt ra vấn đề là cần xem xét lại sinh bệnh học của loét dạ
dày – tá tràng, qua đó kiểm sốt đa yếu tố gây lt, để mang lại lợi ích lớn
hơn cho bệnh nhân. Đáng quan tâm nhất gần đây là nghiên cứu của
Levenstein công bố năm 2015. Tác giả phân tích dân số của nghiên cứu
MONICA của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, theo dõi 3.379 ngƣời Đan Mạch trong


2

10 năm. Kết quả cho thấy các stress tâm lý làm tăng đáng kể tần suất loét dạ
dày – tá tràng mới mắc [43]. Điều này cho thấy ngoài Helicobacter pylori và
NSAIDs, các yếu tố tâm lý nhƣ stress, lo âu, trầm cảm cũng góp một phần
trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày – tá tràng. Levenstein và cộng sự nhấn
mạnh còn thiếu các nghiên cứu về tác động của vấn đề tâm lý và cách tiếp cận
loét dạ dày – tá tràng nhƣ một bệnh tâm thể với nhiều yếu tố liên quan phức
tạp [40]. Hiện tại ở nƣớc ta, chúng tơi chƣa tìm đƣợc nghiên cứu khảo sát tác
động của các nhân tố gây stress này nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Stress,
lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng” .

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Mục tiêu chung:
Khảo sát tình trạng stress, lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng.
• Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỷ lệ stress, lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng.
2. Khảo sát mối liên quan của stress, lo âu, trầm cảm với các yếu tố dân số
(tuổi, giới), các yếu tố xã hội (nơi cƣ trú, nghề nghiệp, học vấn, hôn nhân,
số con, mức kinh tế), yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, uống rƣợu, thuốc đang
dùng, kết quả CLO test) và đặc điểm bệnh học (vị trí loét, phân độ Forrest)
của bệnh loét dạ dày – tá tràng.
3. Đánh giá mối tương quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với bệnh loét dạ dày
– tá tràng.


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1- LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
1.1.1- Định nghĩa
Loét đƣợc định nghĩa là tình trạng tổn thƣơng mất niêm mạc sâu vƣợt
quá lớp cơ niêm xảy ra ở dạ dày và/ hoặc tá tràng [70]. Loét thƣờng kéo dài
và phụ thuộc vào hoạt động của acid peptic dịch dạ dày.
Nhƣ vậy trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán loét dạ dày – tá
tràng đƣợc xác định thơng qua nội soi tiêu hóa trên, hoặc chụp hình dạ dày –
tá tràng cản quang.
1.1.2- Nguyên nhân
Nhiều nguyên nhân đƣa đến loét dạ dày – tá tràng có thể kể đến nhƣ [62]

Bảng 1.1: Nguyên nhân loét dạ dày – tá tràng
Loét do tác nhân đã đƣợc xác định
Nhiễm trùng
Helicobacter pylori
Herpes simplex virus
Cytomegalo virus
Helicobacter heilmannii
Các nguyên nhân nhiễm trùng hiếm gặp: lao, giang mai…
Do thuốc
NSAIDs và aspirin
Corticosteroids (khi phối hợp với NSAIDs)
Bisphosphonate
Clopidogrel
Mycophenolate mofetil


5

Kali clorua
Hóa trị liệu
Do nguyên nhân nội tiết
U gastrin (hội chứng Zollinger Ellison)
Nhiễm tƣơng bào hệ thống
Bệnh tủy tăng sinh basophile
Tăng hoạt tế bào G hang vị
Thiếu máu cục bộ do hút cocaine
Cơ học: tắc nghẽn tá tràng (ví dụ: tụy vòng nhẫn)
Xạ trị
Bệnh thâm nhiễm: sarcoidosis, Crohn’s
Loét do nguyên nhân không rõ

Loét tá tràng do tăng tiết acid vô căn (H. pylori âm tính)
Loét dạ dày – tá tràng khơng do H. pylori khơng do NSAIDs
Bệnh kèm theo tình trạng mất bù của một bệnh mạn tính hoặc suy đa
tạng cấp
Bệnh nặng trong hồi sức tích cực
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Xơ gan
Suy thận
Ghép tạng
Các bệnh kèm theo khác nhƣ bệnh tim mạch…
Nhƣ vậy rõ ràng là stress tâm lý chƣa đƣợc xem là một nguyên nhân
của loét dạ dày – tá tràng.
1.1.3- Giải phẫu bệnh học
Loét tá tràng thƣờng xảy ra ở đoạn đầu của tá tràng, 90% trong 3 cm
tính từ lỗ mơn vị. Thơng thƣờng các ổ loét nhỏ hơn 1 cm, nhƣng cũng có


6

những trƣờng hợp ổ loét to 3 – 6 cm (lt khổng lồ). Lt có bờ rõ, đơi khi
sâu xuống đến lớp cơ riêng niêm mạc (muscularis propria). Đáy ổ loét thƣờng
gồm một lớp tế bào ái toan hoại tử. Hiếm khi gặp loét ác tính ở tá tràng.
Ngƣợc với loét tá tràng, loét dạ dày thƣờng ác tính. Loét lành tính ở dạ
dày thƣờng nằm ở vùng tiếp giáp hang vị và vùng tiết acid ở thân vị. Loét
lành tính thƣờng hiếm khi xuất hiện ở đáy vị, và có hình ảnh giải phẫu bệnh
nhƣ lt tá tràng. Lt lành tính thƣờng liên quan với H. pylori và kèm viêm
niêm mạc hang vị. Ngƣợc lại, loét do NSAIDs thƣờng khơng kèm viêm dạ
dày mạn hoạt động, mà có biểu hiện bệnh dạ dày do hóa chất, có hình ảnh
tăng sinh niêm mạc dạng hố, tăng sinh lớp mô đệm (lamina propria), có hiện
tƣợng tái tạo biểu mơ và khơng có bằng chứng của H. pylori.

1.1.4- Sinh lý bệnh của loét dạ dày – tá tràng
Để hiểu rõ hơn vai trò của các nhân tố gây stress trong sinh bệnh học
của loét dạ dày – tá tràng, chúng tôi xin trình bày dƣới đây các cơ chế bệnh
học chung của hiện tƣợng loét dạ dày – tá tràng, và sau đó sẽ đi sâu vào tác
động của các nhân tố này lên hiện tƣợng loét.
1.1.4.1- Cơ chế bảo vệ của niêm mạc dạ dày [70]
Loét tiêu hóa trên thƣờng đƣợc xem là hậu quả của sự mất cân bằng cán
cân bảo vệ – phá hủy niêm mạc dạ dày. Có một hệ thống sinh học hoàn chỉnh
giúp bảo vệ cũng nhƣ sửa chữa niêm mạc dạ dày khỏi những tác hại do nhiều
yếu tố nhƣ acid peptic, pepsin, dịch mật và các yếu tố từ mơi trƣờng bên
ngồi. Thơng thƣờng, hệ thống bảo vệ niêm mạc này đƣợc chia làm 3 lớp: lớp
tiền niêm mạc, lớp niêm mạc và lớp dƣới niêm. Ba lớp này hoạt động nhƣ
một thể thống nhất và liên tục.
Lớp tiền niêm mạc đƣợc cấu tạo từ một lớp nhày chứa bicarbonate,
đóng vai trị là một lớp đệm vật lý – hóa học chống lại nhiều phân tử, trong đó
có H+.


7

Lớp bảo vệ thứ hai là lớp niêm mạc. Lớp này có nhiều vai trị, gồm tiết
chất nhày, bicarbonate và khả năng tu sửa lớp tiền niêm mạc. Nếu có hiện
tƣợng đứt gãy lớp tiền niêm mạc, các tế bào niêm mạc sẽ vây quanh vùng đứt
gãy, tăng tiết nhày và bicarbonate để tái tạo lại lớp này.
Lớp thứ ba là lớp dưới niêm, có nhiệm vụ cung cấp một lƣợng máu
nuôi phong phú thông qua hệ thống vi mạch dƣới niêm đến các tế bào niêm
mạc để tiết nhày và bicarbonate. Lớp này cịn đóng vai trị cung cấp vi dinh
dƣỡng cho lớp niêm mạc, cung cấp bạch cầu và các đại thực bào chống lại các
tác nhân có hại và vận chuyển các chất độc ra khỏi vùng bị tổn thƣơng.
1.1.4.2- Quá trình tiết dịch vị [62]

Acid hydrochloric và pepsin là hai chất chính có khả năng gây tổn
thƣơng lớp nhày. Hiện tƣợng tiết acid nên đƣợc xem xét ở hai trạng thái là
trạng thái nền và trạng thái kích thích.
Hiện tƣợng tiết acid ở trạng thái nền là một hiện tƣợng sinh lý, xảy ra
mạnh nhất vào ban đêm và yếu nhất vào buổi sáng. Tín hiệu cholinergic từ
dây thần kinh X và histaminergic nội tại từ tế bào dạ dày là các yếu tố chính
điều hịa hiện tƣợng này.
Hiện tƣợng tiết acid do kích thích xảy ra theo các pha khác nhau tùy
theo vị trí kích thích. Có thể chia vị trí kích thích làm 3 nơi: não, dạ dày và
ruột. Nhìn thấy, ngửi và nếm thức ăn là các thành phần thuộc pha não, kích
thích tiết dịch vị thông qua dây thần kinh phế vị. Pha dạ dày, đƣợc tính từ khi
thức ăn đi vào dạ dày, đƣợc điều hịa bởi chính các thành phần của thức ăn
(các acid amin). Các thành phần này kích thích tế bào G của dạ dày tiết
gastrin, gastrin hoạt hóa các tế bào thành tăng tiết acid. Sự căng dãn dạ dày
cũng làm tăng tiết gastrin. Pha cuối cùng là pha ruột, khi thức ăn đi vào ruột
non, lúc này các thành phần của thức ăn cũng nhƣ sự căng dãn ruột non sẽ
điều hịa q trình tiết dịch vị.


8

Một loạt các con đƣờng đƣợc kích hoạt nhằm ức chế sự tiết acid dạ
dày. Các tế bào D ở dạ dày sẽ tiết somatostatin, là một chất ức chế tiết acid
hydrochloric và gastrin. Ngoài ra nhiều cơ chế thần kinh – thể dịch khác cũng
đƣợc kích hoạt để ức chế tiết dịch vị.
1.1.4.3- Cơ chế gây loét
Mặc dù niêm mạc dạ dày tồn tại trong mơi trƣờng acid, ngồi ra cịn
nhiều tác nhân có hại mà chúng ta ăn vào hàng ngày, nhƣng điều đáng ngạc
nhiên là loét dạ dày – tá tràng lại không phải là một bệnh thƣờng gặp. Thật
vậy, ngay cả ở những ngƣời có nguy cơ loét cao nhƣ nhiễm H. pylori, tần suất

loét mới mắc hàng năm chỉ vào khoảng 1% [35]. Cho tới hiện tại, chƣa có cơ
chế nào giải thích chắc chắn tại sao loét xuất hiện ở ngƣời này mà không xuất
hiện ở ngƣời khác, cũng nhƣ tại sao loét phân bố ở vị trí này mà khơng phải ở
vị trí khác, và tại sao loét lại hay tái phát ở một số ngƣời hơn là những ngƣời
còn lại.
Trƣớc đây, các nhà ngoại khoa cho rằng loét có nguyên nhân do lƣợng
acid trong dịch dạ dày quá nhiều, đƣa đến quan điểm “không acid – không
loét” của tác giả Schwarz [26], và quan điểm cắt dây thần kinh phế vị nhằm
triệt tiêu sự tiết acid dạ dày trong việc điều trị loét dạ dày – tá tràng [17]. Tuy
nhiên, hiện tƣợng tăng tiết acid chỉ liên quan với loét tá tràng chứ không liên
quan với loét dạ dày. Trong loét tá tràng có hiện tƣợng tăng tiết acid nền và
acid về đêm, tuy nhiên sự khác biệt về mức độ tiết acid giữa bệnh nhân loét
và ngƣời thƣờng không quá lớn [18]. Bên cạnh đó, trong lt tá tràng, cịn có
vai trò của hiện tƣợng làm trống dạ dày quá nhanh, dù vai trò của hiện tƣợng
này cũng chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng. Ngoài ra, ngƣời ta cũng quan sát
thấy có sự suy giảm đáng kể hiện tƣợng tiết bicarbonate của hành tá tràng
trong loét tá tràng.


9

Ngƣợc lại, trong loét dạ dày, sự tiết dịch vị ở trạng thái nền và do kích
thích ở mức bình thƣờng hoặc giảm. Nếu loét xuất hiện ở nồng độ acid tối
thiểu, có thể là do bất thƣờng cơ chế tự vệ của dạ dày. Một số bất thƣờng khác
đƣợc quan sát thấy trong loét dạ dày gồm có bất thƣờng áp lực cơ vịng mơn
vị, sự trào ngƣợc dịch vị tá tràng, quá trình làm trống dạ dày với thức ăn rắn
xảy ra chậm… Tuy nhiên, những cơ chế này chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng.
Bên cạnh đó, các yếu tố mơi trƣờng cũng góp phần khơng nhỏ, trong đó
vai trị của H. pylori và NSAIDs đƣợc tìm hiểu kỹ nhất. Nhiều yếu tố khác
trong sinh bệnh học của loét gây tổn thƣơng cơ chế tự bảo vệ của dạ dày – tá

tràng nhƣ stress tâm lý mà chúng tơi sẽ tập trung trình bày sau đây.
1.2- STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY –
TÁ TRÀNG
1.2.1- Cơ chế bệnh sinh
1.2.1.1- Đáp ứng với stress: cán cân của hệ điều hịa nội mơi
Stress, đƣợc định nghĩa là những đe dọa đối với cân bằng nội môi của
cơ thể, hiện tƣợng này có thể là thực thể hoặc tâm lý, đƣợc khởi phát bởi các
sự kiện của thế giới bên ngoài hoặc bên trong, tạo nên đáp ứng thích nghi
giúp ổn định mơi trƣờng nội tại nhằm đảm bảo cho sự sống còn của sinh vật
[60], [59]. Đáng ngạc nhiên là, dẫu cho các nguyên nhân gây stress rất đa
dạng, các cơ chế nền tảng hình thành đáp ứng với stress trong các trƣờng hợp
khác nhau vẫn có điểm tƣơng đồng. Trong khi con đƣờng hoạt hóa các nơ –
ron vùng hạ đồi do các stress nội sinh (nhiễm trùng tiêu hóa, tổn thƣơng niêm
mạc, xuất huyết nội…) chỉ gây các đáp ứng phản hồi đơn giản, đƣợc điều hòa
ở tầng dƣới vỏ bởi hệ dẫn truyền nội tạng; con đƣờng đáp ứng với stress ngoại
sinh (stress tâm lý) có phần phức tạp hơn, đa phần hoạt động diễn ra ở hệ viền
não trƣớc, gồm hồi trƣớc trung tâm thùy trán, hồi hải mã và các hạch hạnh
nhân [58]. Các hệ thống này đóng vai trị quan trọng trong việc điều chỉnh sự


10

trả lời kích thích phù hợp với ngoại cảnh, trạng thái sinh lý của sinh vật, trí
nhớ sự kiện và niềm tin về ý nghĩa chủ quan của tình huống.
Cần đến cả một hệ thống sinh học thần kinh hoàn chỉnh mới tổng hịa
thành một đáp ứng tồn vẹn hợp lý đối với một tác nhân gây stress cụ thể.
Mục đích của q trình này nhằm bảo vệ sự cân bằng nội môi, nghĩa là sự ổn
định qua các biến cố thay đổi. Trong mỗi cơ thể khỏe mạnh, hệ thống đáp ứng
sinh lý nhanh chóng chuyển đổi giữa hai trạng thái on và off nhằm đồng bộ
hóa sự trả lời kích thích với thời gian xảy ra kích thích, và giảm sự phơi

nhiễm với các yếu tố có hại xuất hiện trong q trình trả lời kích thích ấy. Tuy
nhiên, trong một số tình huống, mức độ hoặc thời gian tiếp xúc với nhân tố
gây stress và sự hoạt hóa hệ thống sinh lý nhằm trả lời kích thích có thể gây
hại hơn là có lợi, làm nặng hơn các bệnh lý đang diễn tiến hoặc làm cơ thể dễ
bị tổn thƣơng hơn. Điều này đặc biệt đúng trong những tình huống khi mà sự
trả lời kích thích của hệ thống đáp ứng sinh lý đối với stress và khả năng thích
nghi đã thay đổi từ trƣớc do một sự kiện nào đó hoặc do hệ di truyền quy
định, vì vậy đã gây ra sự lệch hƣớng trong quá trình tiếp nhận các tác động
tiêu cực của stress trong đời sống của sinh vật từ mốc sự kiện đó về sau. Các
ảnh hƣởng này về lâu dài sẽ tạo ra những thay đổi nhằm thích nghi với một số
dạng stress nhất định, đƣợc đề cập đến nhƣ gánh nặng nội mơi (allostatic
load), hoặc q trình “wear and tear” do sự hoạt động quá mức hoặc kém hoạt
động trong một thời gian dài của hệ thống sinh lý trả lời kích thích. Các nhân
tố gây stress cấp hoặc mạn tính liên quan đến quá trình đáp ứng sai lệch này
đƣợc đề cập đến trong bài nhƣ các stress bệnh lý. Kết cuộc của dạng stress
này đƣợc quyết định không chỉ bởi trƣờng độ, mức độ và sự phân loại nhân tố
gây ra mà còn do những yếu tố di truyền, kinh nghiệm quá khứ, vốn hiểu biết
và sự giúp đỡ từ môi trƣờng xung quanh.


11

1.2.1.2- Stress thể chất và stress tâm lý
Các nhân tố stress hệ thống (hoặc nội tại) ở những rối loạn tiêu hóa
mạn tính xảy ra do kích thích mơ bởi quá tải dịch vị (bệnh trào ngƣợc dạ dày
– thực quản), hoặc tổn thƣơng niêm mạc (hội chứng ruột kích thích, loét dạ
dày – tá tràng). Các cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử mô TNFα,
interleukin 1 và 6, gây kích thích trục hạ đồi – tuyến yên – thƣợng thận đơn
độc hoặc kết hợp. Các cytokine này đƣợc điều hịa bởi hc – mơn giải phóng
corticotropin CRH hoặc CRF và arginine vasopressin từ các nơ – ron vùng hạ

đồi, tác động lên tuyến yên và tuyến thƣợng thận. Một cơ chế khác đƣợc đề
cập nhiều trong y văn là các cytokine đƣợc phóng thích từ đầu tận của dây
thần kinh lang thang đi qua hàng rào máu não, trực tiếp hoạt hóa trục hạ đồi –
tuyến yên – thƣợng thận, làm thay đổi mức cortisol huyết tƣơng; trong đó
cortisol là hóa chất trung gian chính của q trình điều hịa ngƣợc âm tính
giữa đáp ứng viêm và sự hoạt hóa trục hạ đồi – tuyến yên – thƣợng thận [32].
Trái với tác động của quá trình viêm cấp, dữ liệu từ những bệnh nhân mắc
một tình trạng viêm mạn cho thấy có sự hao mịn (blunting) trong đáp ứng của
hệ trục hạ đồi – tuyến yên – thƣợng thận [20]. Sự hao mòn này đƣợc xem là
thứ phát sau sự điều hòa giảm gene biểu hiện CRH làm giảm tiết CRH bởi các
hóa chất trung gian của quá trình viêm mạn gây ra.
Các nhân tố stress tâm lý (hoặc ngoại sinh) rất khó để phân loại, phụ
thuộc nhiều vào tuổi khởi phát, độ nặng, thời gian xảy ra biến cố và đáp ứng
của chủ thể. Ví dụ, một vài dạng stress tâm lý gây tác động vĩnh viễn đến khả
năng trả lời kích thích đối với tình trạng bệnh mạn tính về lâu dài nhƣ: (1)
Stress thuở nhỏ dƣới hình thức tƣơng tác mẹ – con đƣợc chuyển đổi trong giai
đoạn cửa sổ đặc hiệu của sự phát triển cho thấy có tình trạng tăng tiết CRF
kéo dài kèm theo sự tăng hoạt nhân locus coeruleus. (2) Việc phơi nhiễm với
một nhân tố mà cá nhân xem là nguy hiểm đến mức đe dọa tính mạng (thiên


12

tai, chiến tranh…) có thể gây hội chứng stress sau chấn thƣơng, làm thay đổi
đáp ứng của hệ giao cảm và trục hạ đồi – tuyến yên – thƣợng thận, dẫn đến
việc khuếch đại sự nhớ lại quá trình chấn thƣơng đó. Những tác nhân gây
stress dai dẳng trong cuộc đời một ngƣời trƣởng thành (nhƣ mất mát, gánh
nặng tài chính…), đặc biệt khi tác nhân này đƣợc ghi nhận là có tính chất đe
dọa, có thể dẫn đến những thay đổi sâu sắc ở hệ ổn định phân phối (allostatic
systems). Chính những stress ngoại sinh này là nhân tố làm tiền đề cho nhiều

nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân gây ra các bệnh tâm lý thực tổn nhƣ loét
dạ dày – tá tràng…

Sự kiện
trong đời

Stress
ngoại sinh

Đáp ứng
tự động

Đáp ứng
có ý thức

Hệ cảm xúc
– vận động

Điều hịa
cảm giác

Đáp ứng
cảm xúc

Stress
nội sinh

Đáp ứng
thần kinh – nội tiết

Triệu chứng của
hệ tiêu hóa

Hình 1.1: Những con đường của hệ cảm xúc – vận động [54]


13

1.2.1.3- Sự điều hòa đáp ứng stress sinh lý bởi hệ ổn định phân phối
Sự đáp ứng của hệ thần kinh thực vật [54]
Các mô tả cổ điển về hệ thần kinh thực vật trong đáp ứng với stress
đƣợc đề cập trong cơ chế “chống trả hoặc trốn chạy” (fight and flight) của
Cannon, tập trung vào sự hoạt hóa tồn thể đa chiều của hệ giao cảm. Tuy
nhiên, dù cho đáp ứng với các nhân tố stress khác nhau có bản chất tƣơng
đồng, vẫn có một cơ số các biến tấu trong mỗi xung thần kinh truyền ra ngoại
biên (peripheral output). Tại mức nhân cạnh não thất vùng hạ đồi, có sự sắp
xếp các tế bào chuyên biệt phân hóa thành những lớp chính của hệ thống vận
động nội tạng, cho thấy chúng khơng nhất thiết phải đƣợc hoạt hóa toàn thể
cùng một lúc, mà những tế bào khác nhau sẽ có đáp ứng với các dạng stress
khác nhau. Ở ngoại biên, các nơ – ron giao cảm tập hợp thành 12 nhóm chức
năng, một vài con đƣờng có nhiệm vụ điều hòa sự bài tiết mucin tại các tế bào
có chân ở niêm mạc đại tràng, điều hịa khả năng thẩm thấu nƣớc của các tế
bào biểu mô ruột, sự bài tiết nhày, quá trình tiêu hạt của dƣỡng bào, và sự
phóng thích peptid từ các tế bào chromaffin.
Quan trọng hơn, một số con đƣờng giao cảm có chức năng điều hòa
miễn dịch trực tiếp. Nhiều chứng cứ cho thấy có những nhánh xa của hệ thần
kinh thực vật chuyên làm nhiệm vụ điều hòa miễn dịch. Các sợi giao cảm
noradrenergic khởi kích hoạt động của các giƣờng mao mạch và mô lympho,
bao gồm biểu mô ruột. Các sợi thần kinh giao cảm này cùng với chất dẫn
truyền chính của nó là noradrenaline tác động lên: (a) chức năng căn bản của

tế bào miễn dịch: tăng sinh, biệt hóa, kết tập tế bào và sản xuất cytokine; (b)
đáp ứng miễn dịch thụ tập; và (c) quá trình tái hoạt tự miễn. Lấy ví dụ nhƣ sự
hoạt hóa hệ giao cảm gây chế tiết IL-6 một cách hệ thống từ các tế bào miễn
dịch. IL-6 ức chế TNFα và IL-1β, hoạt hóa trục hạ đồi – tuyến yên – thƣợng
thận, góp phần vào q trình ức chế phản ứng viêm tự miễn do stress. Ảnh